Psychiatry Humanity

Платить за отказ от курения? Работает!

Проблема курения крайне актуальна в современном мире. По той простой причине, что люди стали жить дольше и реже умирать в раннем возрасте, а значит есть время для развития негативных последствий от воздействия дыма. По данным GBD 2024, в год из-за курения преждевременно умирают 7,7 миллиона человек, и это количество будет расти. Если посмотреть на карту, то видно, курение является значимым фактором потерянных лет жизни во всех частях света, а Беларусь, например, по негативному влиянию курения обгоняет всех своих соседей.

В этом разрезе крайне важно знать и применять эффективные методы помощи в отказе от курения.

Последний Кокрейновский обзор методов фармакотерапии для отказа от курения показал, что наиболее эффективны в этом Вейпы, Варениклин и Цитизин – они помогают прекратить курить 14 человекам из 100 начавших терапию (против 6 человек из 100 получающих плацебо).
Менее эффективны оказались: комбинация из короткодействующего и длительнодействующего никотина (12 из 100 отказались от курения против 6 из 100 на плацебо), одна из форм никотина (9 из 100 человек) и Бупропион (9 из 100).


Но медикаментозным методам есть и альтернатива, причем сопоставимая по эффективности.

Свежий (опубликован 13 января 2025) Кокрейновский обзор позитивных стимулов в качестве метода отказа от курения (преимущественно это было вознаграждение деньгами) показал, что это работающий метод. Изюминкой обзора стала часть, посвященная беременным – отказ от курения при беременности очень важен, потому что позволяет убрать вредное влияние на плод, а фармакотерапия тоже может нести в себе некоторые риски.
Оказалось, что если предложить людям вознаграждение за отказ от курения, то они с большей вероятностью перестанут курить и эффект сохраняется по крайней мере 6 месяцев. А у беременных – до конца беременности и дальше. Эффективными были как выдача денег, так и выдача «депозита», который участники сами себе откладывали.
В результате позитивной поддержки изменений отказывались от курения 10 человек из 100 (против 7 из 100 без поддержки). При этом размер вознаграждения (а он варьировался от 45 до 1185 долларов) не влиял на эффективность.
У беременных женщин эффективность такого рода вмешательств оказалась еще выше: 13 из 100 участников, против 6 из 100 в группе сравнения. То есть эффективность очень близка к лидерам в фармакотерапии.


Какой вывод?

На данный момент нет однозначно превосходящего других метода помощи в отказе от курения, но у нас уже есть довольно большой арсенал способов, которые доказанно работают. Можно предположить (думаю, что с большой вероятностью так и будет), что люди, которым помог вейп, цитизин, варениклин, никотиновый пластырь, бупропион или денежное вознаграждение – это разные люди. Значит если не помог один метод, то надо пробовать другой. А еще же может быть комбинация методов и применение психотерапии.

Поэтому и важно не останавливаться в поиске того способа, который поможет пациенту.

Ссылки:
1. Распространенность и влияние курения: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01169-7/fulltext
2. Карта потерянных лет жизни из-за курения: http://ihmeuw.org/6tc6
3. Систематический обзор фармакотерапии курения: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD015226.pub2/full
4. Систематический обзор вознаграждение за отказ от курения: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004307.pub7/full


#Курение #CochraneReview #Фармакотерапия #Психотерапия #Беременность #Вейп #Варениклин #Цитизин #НЗТ #ПозитивноеПодкрепление

Психотическая депрессия.

Среди разных вариантов депрессивных расстройств одним из наиболее тяжелых является психотический депрессивный эпизод. Это такой эпизод, при котором присутствуют достаточные критерии для постановки депрессии и вместе с ними появляются еще и психотические симптомы, такие как бред и галлюцинации.

Из самого определения понятно, что такое состояние более тяжелое и, соответственно, связано с повышенными рисками как для самого пациента, так и для окружающих. Систематический обзор, опубликованный в 2017 году показал, что встречается психотический депрессивный эпизод на протяжении жизни у 0,35-1% людей, то есть это приблизительно в 30-80 раз реже, чем обычный депрессивный эпизод на протяжении жизни; есть тенденция к повышению частоты в позднем возрасте. По данным этой же статьи исходы психотической депрессии хуже, чем у непсихотической, однако, в среднем, лучше, чем при шизофрении или шизоаффективном расстройстве и сопоставимы с биполярным расстройством.

В 2023 году было опубликовано исследование, где на протяжении 18 лет отслеживали пациентов, перенесших депрессивный психотический эпизод. Исходя из него, риск смертности от всех причин в течение 5 лет после эпизода у таких людей в 1,59 раза выше, чем у людей, перенесших непсихотический депрессивный эпизод; риск суицида выше в 2,36 раза, и в 1,63 раза выше риск смертельных происшествий (могу предположить, что часть этой смертности тоже можно отнести к суицидальной, условно можно это назвать пассивным суицидом, например, когда человек не предпринимает активных усилий для избегания автоаварии).

Несмотря на выраженные негативные последствия и распространенность, сопоставимую с другими тяжелыми психическими расстройствами, такими как шизофрения или биполярное расстройство 1 типа, данных по эффективному лечению психотической депрессии крайне мало.

Авторы кокрейновского систематического обзора «Фармакотерапия психотической депрессии», опубликованного в 2021 году смогли с 1950 по февраль 2020 года найти лишь 12 РКИ, соответствующих критериям качественных клинических исследований, чтобы их можно было включить в обзор: в них приняло участие 929 человек. Этот обзор показал довольно неожиданные для меня результаты. Ни антидепрессанты (АД), ни антипсихотики (АП) не превосходили плацебо по частоте ответов на лечение. Не было найдено отличий в частоте ответа на лечение и при прямом сравнении антипсихотиков и антидепрессантов. Превосходство над плацебо показала только комбинация АД+АП, эта комбинация показала и превосходство над монотерапией АД или АП.

Продолжение в комментариях

#депрессия #лечение #психоз #антидепрессанты #антипсихотики

Засилие кодировок в наркологии. Продолжение.

Это сокращенный ответ на некоторые комментарии коллег к посту про непозволительное доминирование шарлатанских методов лечения зависимостей в Беларуси.
Полный вариант очень рекомендую прочитать по ссылке

Об эффективности «кодировок»

Аргумент «кому-то помогает, значит работает» игнорирует необходимость научного подтверждения. Кодировки и прочие псевдометоды никогда не проходили качественных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Обман пациентов, включая применение плацебо-препаратов вместо заявленных веществ, неприемлем. Даже если у части пациентов наблюдается ремиссия благодаря эффекту плацебо, это не оправдывает методы, основанные на манипуляции и ложной информации.

Пациенты виноваты, потому что ищут «быстрое решение»

Желание пациентов избавиться от болезни быстро — нормально. Однако задача специалиста — объяснить, какие методы действительно работают, минимизируют риски и соответствуют современным медицинским стандартам. В других областях медицины подобного подхода не встречается: эндокринологи не «кодируют» от диабета, а хирурги не предлагают «магические» вмешательства от рожистого воспаления, хоть спрос на них и есть.

«Спрос порождает предложение»

Медицинский рынок регулируется не как коммерческий, а как социально значимый сектор. Одна из важных целей – защита пациента от шарлатанства. Сравнение с магическими "лечениями" рожистого воспаления иллюстрирует проблему: ни один инфекционист не предложит подобные методы, даже зная о запросе на них в обществе. То же должно касаться наркологии.

«Критикуешь – предлагай»
Указывать на недостатки важно, даже без готовых решений. Однако еще раз напомню доказанные подходы к лечению алкогольной зависимости: препараты налтрексон и акампросат, а также психотерапевтические методы, включая КПТ и 12-шаговые программы, мотивационное интервью и ряд других подходов.


Задача профессионального сообщества – добиваться внедрения доказательных методов и исключения псевдолечения, а не оправдывать сложившийся порядок вещей.

Увы, налтрексон и акампросат, рекомендованные ВОЗ, отсутствуют в Беларуси. Механизмы их завоза есть, но они не используются. Это свидетельствует не о недостатке ресурсов, а о нехватке желания лечить качественно.
Псевдомедицина размывает стандарты и дискредитирует профессию. Преодоление этой ситуации требует системных действий, профессиональной дискуссии и формирования устойчивых этических норм.

#наркология #лечение #шарлатанство #зависимость #алкоголь

Обман в наркологии.

К сожалению, в арсенале психиатров и наркологов есть не так много лечебных воздействий, обладающих доказательной базой в отношении зависимостей. Но все-таки они есть:
• Систематическая психотерапия (начиная с когнитивно-поведенческой психотерапии и заканчивая психодинамическими методами);
• Лекарственные средства от алкогольной зависимости: налтрексон, акампросат, налмефен, тетурам (таблетки самостоятельно и ежедневно принимаемые), есть первые данные о возможной эффективности антагонистов ГПП-1 (семаглутид и подобные);
• Лекарственные средства от опиоидной зависимости: метадон, бупренорфин, другие опиоиды с контролируемой дозой, налтрексон;
• От никотиновой зависимости: варениклин, бупропион, цитизин, никотин-заместительная терапия (пластыри, жевачки, вейпы, паучи и т.д.).

А вот услуги, видя которые можно сразу сказать, что это, по Остапу Бендеру, «сравнительно честные способы отъёма (увода) денег» и избегать тех, кто их предлагает.

Основные особенности этих методов хорошо описаны в нескольких уже ставших классическими статьях: М. Зобин «Плацебо-технологии в терапии химических аддикций» и рефлексии на этот материал Е. Крупицкого «Наукообразно декорированное шаманство в российской наркологии».

Попробую перечислить основные варианты псевдолечения.

Кодировка – метод с недоказанной эффективностью; в процессе «кодировки» пациенту внушают, что если он выпьет, то умрет. Ну а если не умрет, то покалечится.

Подшивка – введение в вену/мышцу препарата, часто это раствор сульфата магния или никотиновой кислоты. Вещества, естественно, быстро выводятся из организма и ни от чего не помогают.

Подшивка таблетками или ампулами – иногда таблетки действительно могут имплантировать в мышцу, что почти в половине случаев вызывает отторжение в виде абсцессов. Ампулы никто не имплантирует просто потому, что такой медицинской формы препаратов не существует.

«Двойной блок» – смешивают в одной процедуре «кодировку» и «подшивку»: если дать два плацебо вместе, то это сразу сделает их действенными, заодно и денег можно больше взять.

ТЭС-терапия – пропускание слабого переменного тока по коже головы. Никаких эффектов, естественно, нет, кроме ощущения покалывания.


Прочие методы «лечения» которые встретились:

«Медикаментозная Блокада» - «10 мощных уколов под местной анестезией»: не работает и работать не может.

«Лазеротерапия» - светят лазерной указкой на вены от этого «эритроциты, тромбоциты и лейкоциты поглощают лазерное излучение, что приводит к изменению их функций», наверное под действием лазера эритроциты превращаются в нейроны, тромбоциты в эпителий, а лейкоциты в еще что-нибудь.

«Магнитотерапия» - прикладывание к телу электромагнитов (аналог проезда на троллейбусе или трамвае - там тоже электромагниты), не путать с ТМС (транскраниальная магнитная стимуляция), ни на что, конечно же не влияет.

«Трезвость «ПОД КЛЮЧ» - приватное 4-уровневое кодирование с модными электронными танцами с бубном в виде «Системы Рободоктор» и прочим. Сколько ни сочетай неработающие методы между собой, работать они не станут.

«Восстанавливающие и витаминные капельницы» - капельницы эти, конечно же, ничего не восстанавливают, но создают риски, от внутривенного введения различных субстанций. Витамины помогают, если их принимать курсом тогда, когда достоверно установлен их дефицит, профилактические массивные вливания витаминов могут вызвать только гипервитаминоз и аллергию.


Если врач предлагает такие методы лечения, то у этого могут быть две причины, и обе не очень приятные.
1. Доктор некомпетентен и не может понять, какой из методов работает, а какой нет. Думаю, что не надо пояснять, почему к такому врачу лучше не обращаться.
2. Врач осознанно обманывает пациента с целью заработать легким путем, используя неграмотность или внушаемость пациента. Такое поведение не соответствует этическим принципам работы врача и обычно порицается как на уровне законодательства, так и на уровне этических кодексов.

#наркология #лечение #шарлатанство #зависимость #алкоголь #никотин #опиоиды

Беларусь. Деменцией при болезни Альцгеймера пожилые люди болеют в три раза реже, чем сосудистой деменцией (хотя во всем мире наоборот), не бывает у пожилых в Беларуси легких когнитивных расстройств, отсутствуют рекуррентные депрессивные расстройства и биполярные, тревожатся пенсионеры минимально, поэтому нет ГТР, ОКР, и тревожно-депрессивных расстройств, нет и ПТСР. Синдром зависимости от алкоголя по распространенности опережает деменции. Беларусь – единственная страна, где есть пожилые пациенты с шизофренией. Во всех остальных (из рассматриваемых), похоже, такие пациенты до пожилого возраста не доживают.

Казахстан. Людей с деменцией, вызванной болезнью Альцгеймера в 10 раз меньше, чем с сосудистой. Не бывает у пожилых людей в Казахстане биполярного расстройства. Лидирующей проблемой в стране у людей старше 65 лет является зависимость от алкоголя: любые другие расстройства встречаются в разы и на порядки реже. А вероятнее всего – сбор данных от наркологической службы идет активнее, чем от психиатрической.
Кыргызстан. По количеству прочерков в таблице расстройств очень напоминает Азербайджан, но с существенным отличием: здесь пожилым людям разрешено болеть алкогольной зависимостью, иметь разовый депрессивный эпизод и генерализованное тревожное расстройство.

Россия. Деменцией при болезни Альцгеймера пожилые здесь не болеют, но зато количество сосудистых деменций и органических расстройств самое высокое. Критерии установки таких расстройств прямым образом обязывают устанавливать причинно-следственную связь с нарушениями гемодинамики, ЧМТ или другими видимыми глазу нарушениями работы мозга. Является ли такая частота органических расстройств у пожилых поводом предположить драматично высокий уровень насилия с ЧМТ в отношении пенсионеров? Могут пожилые в России болеть аффективными расстройствами, но не БАР, и не депрессией, остается циклотимия?

Узбекистан. Популяция пожилых людей в стране по уровню своего здоровья уступает лишь Азербайджану. Старости достойны только самые здоровые из граждан. Но чтобы не писать прочерки, в строках напротив диагнозов вписаны какие-то совсем небольшие цифры. То есть вроде как пациенты старше 65 лет существуют, но всех их знают в лицо.

Итого. Авторы сделали вывод, что «распространенность психических расстройств в пожилом возрасте значимо варьируется в странах региона». Конечно, это очень дипломатичный вывод, потому что даже невооруженным глазом видно, что основная проблема не в распространенности, а в практически полной неадекватности полученных от стран цифр. Их предложение перевести сбор данных на МКБ-11 не следует из результатов публикации, ведь не классификация виновата в том абсурде, который есть в страновых статистиках психических расстройств.

Статья, увы, в очередной раз показала, что сбор данных в психиатрии в странах региона Восточной Европы и Центральной Азии ведется крайне формально и отражает уровень интереса системы здравоохранения к развитию психиатрической помощи. Остается надеяться, что с течением времени это изменится.

#WorldMentalHealthDay #Статистика #Пожилые #Психиатрия

Ко дню психического здоровья.

О важности психического здоровья знают многие и, как мне кажется, в последнее время стали уделять ему гораздо больше внимания. И это очень хорошая тенденция. Потому что чем раньше проблема выявлена, тем эффективнее и полноценнее может быть оказанная помощь.
Еще одним положительным явлением, которое я заметил (по крайней мере у себя в ленте), стало более частое упоминание сложностей в психическом здоровье и в ряде случаев рассказы о своем жизненном опыте, связанном с какими-либо ментальными проблемами. Это очень нужная и важная тенденция, она позволяет многим людям понять, что они не одни, а проблемы бывают у многих, и что нормально искать поддержки и обращаться за помощью.

Но сегодня я бы хотел обратить внимание на другой важный аспект поддержания психического здоровья большого количества людей – это государственная политика в отношении психического здоровья.
Сложно переоценить важность государства в создании условий, поддерживающих здоровье, а в случае появления расстройств – организации системы помощи.
Как все знают, создание чего-то масштабного (а настройка государственной политики, безусловно, является масштабным мероприятием) требует тщательной подготовки и планирования. Что входит в это планирование? В первую очередь получение максимально точных данных о состоянии общества. В контексте психических расстройств – это понимание их распространенности и, следующим шагом, оценка необходимого количества профильных специалистов.
Как раз недавно вышла статья (https://doi.org/10.12809/eaap2415) с попыткой оценить распространенность психических расстройств у пожилых людей в странах десятой зоны Всемирной психиатрической ассоциации (собрать данные получилось у Азербайджана, Беларуси, Казахстана, Кыргызстана, России и Узбекистана).
Посмотрим на особенности статистики каждой из стран.

Азербайджан. Пожилые люди в этой стране не болеют деменцией, у них нет шизофрении, биполярных расстройств, депрессивных эпизодов, ГТР и ОКР. Изредка появляются неясные органические непсихотические расстройства, невротические и связанные со стрессом, хронические бредовые расстройства и несколько человек с алкогольной зависимостью. Можно предположить несколько причин, почему так: 1) пожилые люди в Азербайджане необычайно здоровые, 2) люди не доживают до 65 лет, 3) данные не собираются и 4) людей не лечат. Мне кажется, что кандидатами на наиболее вероятные являются варианты 3 и 4.

Продолжение ниже.

#WorldMentalHealthDay #Статистика #Пожилые #Психиатрия

Новые препараты в лечении депрессии

Последние два десятка лет наблюдался явный застой в повышении эффективности лечения депрессии и появлении новых препаратов. Со временем стало ясно, что группа ингибиторов обратного захвата моноаминов (в первую очередь серотонина) исчерпала себя. Так, первый СИОЗС – Флуоксетин – появился на рынке в 1987 году и дальше, в 90х новые препараты появились у нескольких крупных фармацевтических компаний. Последним антидепрессантом из этой группы стал Эсциталопрам, который запустили в использование в 2002 году. С того времени появилось еще несколько препаратов, Дулоксетин в 2004, Милнаципран в 2009. Последним, на данный момент, антидепрессантом, реализующим свой эффект через серотонин стал Вортиоксетин, но и с его появления прошло уже больше 10 лет (начал применяться в 2013 году).
Сложилась несколько противоречива картина: за время изобретения антидепрессантов частота отклика на лечение практически не изменилась, она как была 55% в 80е годы, такой и осталась.

Застой вынудил пересмотреть взгляды на этиологию и течение депрессивных расстройств. И взгляды исследователей обратились к другим системам передачи сигналов в синапсах. На данный момент есть достаточно подтверждений, что кроме снижения уровня серотонина, дофамина и норадреналина депрессивное состояние может вызываться снижением уровня ГАМК, повышением уровня глутамата и снижение уровня нейроактивных стероидов. Закрепляется депрессивное состояние снижением нейропластичности, воспалительными процессами и дисфункцией нейрональных сетей.

На практике это означает появление препаратов для лечения депрессии с новыми механизмами действия. Попутно разработчики пытаются решить еще одну проблему «традиционных» антидепрессантов – медленное наступление эффекта.
Эти новые препараты можно условно разделить на три группы: 1) глутаматные, 2) ГАМК-ергические и 3) блокирующие серотониновые рецепторы (галлюциногены).

Что из этого уже прошло проверку и показало эффективность?

Кетамин (эскетамин) – неселективный антагонист NMDA глутаматных рецепторов, агонист BDNF. Доказано эффективен при депрессии. Сейчас его показания включают терапевтически резистентную депрессию, а также депрессию с суицидальными мыслями. Показал эффективность Кетамин и при лечении депрессии у подростков. Оказалось, также, что применение кетамина в качестве анестезии при кесаревом сечении снижало риск послеродовой депрессии. Важным преимуществом Кетамина является скорость наступления эффекта: уже через несколько часов состояние улучшается и эффект сохраняется длительное время. И сейчас уже опубликованы результаты 2 фазы клинических испытаний пролонгированного Кетамина, с оптимистичными результатами.

Декстрометорфан/бупропион – комбинированный препарат с похожим на Кетамин механизмом. Декстрометорфан действует как антагонист NMDA рецепторов, а Бупропион блокирует его метаболизм, повышая концентрацию. Ну и бупропион сам обладает антидепрессивным эффектом. Этот препарат успешно завершил третью фазу клинических испытаний, где была показана его эффективность и хорошая переносимость, разрешен FDA к применению с 2022 года.

Брексанолон и Зуранолон – модуляторы ГАМК рецепторов, действуют преимущественно на ГАМК-А. Сейчас эти препараты показали эффективность при послеродовой депрессии, в то время как при рекуррентном депрессивном расстройстве результаты сомнительны. Недостатком Брексанолона является способ применения – непрерывная внутривенная инфузия на протяжении 60 часов, в течение которых пациентка, как правило, спит. Зуранолон такого недостатка не имеет – принимается по 40-50 мг в день, курс терапии составляет 14 дней.

#лечение #депрессия #антидепрессанты #фармакотерапия

Продолжение следует...

Дорогие друзья, сегодня год как появился этот канал.

За год было опубликовано 66 постов о психическом здоровье. В среднем получалось по одному материалу в неделю-две.

Как раз недавно нас с вами стало больше тысячи, и сейчас канал находится на третьем месте среди медицинских психиатрических каналов возрастом до 24 месяцев по количеству подписчиков, на третьем – по индексу цитирования и на втором – по среднему охвату одного поста (по данным tgstat).

Я очень рад этим результатам, потому что когда заводил канал, то надеялся делиться с аудиторией своим наработанным опытом, новостями и исследованиями из мира психиатрии.

Канал полностью некоммерческий, здесь нет и не будет оплаченной рекламы или репостов, если я кого-то рекомендую или делюсь материалом, то потому что считаю это важным.

Спасибо вам, мои дорогие, буду стараться и дальше писать интересные вам тексты, касаясь разных сторон психиатрии!

Может у вас есть пожелания и интересы, про что хотелось бы почитать и что обсудить? Буду рад отзывам в комментариях :)

Инструментальное тестирование на СДВГ.
По мотивам популярности теста МОХО.

На данный момент диагностика синдрома (расстройства) дефицита внимания с гиперактивностью строится преимущественно на клиническом описании поведения и/или жалоб человека. В процессе осмотра и сбора анамнеза специалист сравнивает жалобы и поведение с критериями, описанными в классификаторах психических расстройств, DSM-5-TR (2022 год) или МКБ-11 (2019 год).

Определение СДВГ в соответствии с DSM-5-TR (использую его, потому что оно новее МКБ-11) теперь звучит следующим образом: «СДВГ - это расстройство развития нервной системы, характеризующееся снижением уровня внимательности, дезорганизацией и/или гиперактивностью-импульсивностью. Невнимательность и дезорганизация влекут за собой неспособность продолжать выполнение задания, ощущение невнимательности и потерю материалов, необходимых для выполнения заданий, на уровнях, не соответствующих возрасту или уровню развития. Гиперактивность-импульсивность влечет за собой чрезмерную активность, ерзание, неспособность оставаться на месте, вмешательство в дела других людей и неспособность ждать. Эти симптомы, чрезмерные для возраста или уровня развития».

Как видно, описание симптомов не очень четкое, и часто постановка диагноза может быть оспорена. В связи с этим не прекращаются попытки найти способы более точной диагностики за счёт использования различных инструментов для выявления этого расстройства. С момента появления СДВГ в списках расстройств, было создано множество вариантов инструментального уточнения диагноза. Отличный систематический обзор на эту тему вышел в конце марта 2024. Авторы включили в скрининг более 7,5 тыс. публикаций, из которых по критериям авторов было отобрано 231 исследование.

В итоге была оценена точность следующих методов: 1) опросники родителей; 2) опросники учителей; 3) самоопросники подростков; 4) клинические шкалы; 5) нейропсихологические тесты; 6) лабораторное тестирование; 7) ЭЭГ и 8) нейровизуализация.

Вывод авторов: «Для достоверного и надежного диагноза СДВГ требуется мнение клинициста, имеющего опыт оценки людей с СДВГ и без него, и в дополнение нужно использовать стандартизированные оценочные шкалы и данные от множества информантов в различных условиях, включая родителей, учителей и самоопросники».

А что же написано про МОХО-тест? Этот тест относится к группе нейропсихологических и является вариантом «continuous performance test (CPT)». Про всю эту группу авторы сделали следующий вывод: «...извлечение конкретных, сопоставимых показателей невнимательности и импульсивности из CPT дало диагностические результаты в диапазоне от «плохих» до «отличных» при дифференциации молодых людей с СДВГ от нейротипичных контрольных пациентов и до «удовлетворительных» при дифференциации молодых людей с СДВГ от других пациентов» и, что очень важно, «ни в одном исследовании не было предоставлено независимое повторение диагноза с использованием того же показателя».

Что значит последняя фраза? Это авторы обзора мягко упомянули, что оценивали эффективность данных методов только сами авторы, которые напрямую заинтересованы в завышении результатов. Действительно, если посмотреть, например, Pubmed, то отлично видно, что практически все публикации на тему этого теста написаны одним и тем же авторским коллективом, разработавшим франшизу и теперь продающим этот тест преимущественно в странах СНГ. Можно сравнить исследованность, например, с Child Behavior Checklist (CBCL): за 2023 год по MOXO была лишь одна публикация, проиндексированная в Pubmed, а вот посвященных CBCL статей более 200.

Когда я писал диссертацию, то применял нейропсихологические тесты (кэмбриджская нейропсихологическая батарея) для пациентов. Среди применяемых тестов был и CPT. Да, он может использоваться для оценки некоторых показателей внимания, но сомнительно, что позволит диагностировать СДВГ как расстройство. Кстати, пройти гораздо более исследованный тест из этой группы (T.O.V.A.) можно полностью бесплатно, скачав и установив приложение PEBL.

Ссылки в комментариях


#СДВГ #Диагностика #Тесты

Миграция и психическое здоровье.

Казалось бы, тема довольно простая с позиции понимания проблемы. Практически любой человек, даже не специалист на вопрос о рисках развития психических расстройств скажет, что у мигрантов этот риск выше. Значит миграция повышает риски? И да, и нет.

Анализ, выпущенный в 2016 году Европейским бюро ВОЗ констатировал, что частота психических расстройств у мигрантов (включая беженцев) не отличается от общей частоты этих расстройств в странах, куда они прибыли, за исключением более высокой частоты ПТСР у беженцев. Однако, более свежий метаанализ показал, что среди беженцев и тех, кто запрашивал международную защиту (далее я все группы, буду называть беженцами, хотя в зависимости от законодательного статуса они могут быть «перемещенными лицами», «беженцами» или запрашивающими международную защиту) уровень депрессии и ПТСР составляет более 30% и такой высокий уровень сохраняется на протяжении длительного времени после миграции. А вот показатели других расстройств, в том числе тревожных, не отличаются в большинстве исследований.

Есть значимые подтверждения тому, что на психическое здоровье мигрантов значительно влияют и условия в той стране, куда человек приезжает. Систематический обзор, опубликованный в 2023 году, сфокусированный на влиянии условий работы показал, что эмигранты часто сталкиваются с плохими условиями труда (низкоквалифицированная работа, сверхквалифицированность, краткосрочные контракты, сменная работа, низкая зарплата) и социальной несправедливостью (дискриминацией). Но эти же факторы, при столкновении с ними, негативно влияют не только на мигрантов, но и на местных жителей. Похожие результаты получили исследователи, анализировавшие психическое состояние нелегальных мигрантов в Швейцарии, они обнаружили, что то или иное психическое расстройство присутствовало у 57% людей, попавших в исследование, самыми распространенными были депрессия (45%), тревога (36%) и нарушения сна (23%).

Получается, что сама по себе эмиграция не является фактором риска развития психического расстройства, ведь если бы являлась, то уровень расстройств повышался бы у всех групп эмигрантов. А вот условия, в которые попадают мигранты, как раз могут как способствовать скорейшей адаптации, так и препятствовать ей.

Размышляя на эту тему, мне бы хотелось увидеть исследования, которые бы сравнили состояние психического здоровья людей, стартово находящихся в одинаковых условиях, из которых случайным образом половина эмигрировала, а половина осталась. Так можно было бы понять, как на психическое здоровье влияет сама эмиграция, но по понятным этическим причинам мы вряд ли увидим такие исследования.

Есть предположение, что в случаях беженцев (в противовес экономическим, трудовым и другим невынужденным мигрантам) эмиграция может оказывать наоборот лечебный эффект. Ведь если человек заработал ПТСР в том месте, откуда бежал, то продолжение пребывания в травмирующих условиях будет способствовать утяжелению и возможному переходу в КПТСР. Косвенным подтверждением этой мысли может быть опубликованная в 2020 году в Journal of Affective Disorders статья, где авторы провели мета-анализ исследований, посвященных ежедневной жизни психическому здоровью у беженцев, и получили результат, что «ежедневные стрессоры полностью опосредовали связь предшествующей травмы с симптомами постмиграционной тревоги, депрессии и посттравматического стрессового расстройства».

#птср #стресс #эпидемиология #миграция

Материалы:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27809423/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7505461/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37439904/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33794822/
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0165032719321858

Ремиссия и/или восстановление.

Множество факторов влияет на эффективность лечения заболеваний. Особенность психических расстройств (и вообще состояний, надолго «выбивающих» человека из привычной жизни) в том, что просто удаления симптомов часто недостаточно для возвращения на уровень, который был до начала болезни.

В чем разница этих терминов?
Ремиссия – это состояние, при котором нет симптомов расстройства в течение длительного времени.
Восстановление – это отсутствие симптомов расстройства, возобновление социального взаимодействия и возвращение к работе/учебе/домашним делам. Но это академическое определение и оно не всегда может совпадать с точкой зрения самих людей, переживших эпизод психического расстройства.

В последние годы специалисты в области психического здоровья стали уделять больше внимания тому, как на восстановление смотрят непосредственно люди, которым лечение предназначено. В некоторых случаях взгляд может отличаться по очень важным аспектам. Например, качественное исследование, опубликованное в Международном журнале социальной психиатрии, показало, что пациенты с шизофренией считают критериями восстановления следующие индикаторы: отсутствие симптомов, восстановление функционирования, возможность работать (по своему состоянию), наличие адекватной эмоциональной стабильности и уход от приема медикаментов.

К сожалению, мы до сих пор очень мало знаем о том, как можно достичь восстановления после эпизода тяжелых психических расстройств, таких как психотические эпизоды.
Зонтичный обзор возможных предикторов ответа, ремиссии, восстановления и обострения при психических расстройствах показал, что чаще всего авторы исследований выбирают ремиссию как точку оценки исходов расстройства (или лечения) – 37% от исследований, проанализированных авторами обзора. Восстановлению же было посвящено только 2,5% исследований.
К похожему выводу приходят и авторы статьи «Определение восстановления при шизофрении: обзор исследований исходов расстройства»: «Несмотря на существование принципиальных работ и критериев восстановления у пациентов с шизофренией, лишь небольшое количество исследователей пользуется ими».

В то же время, можно предположить, что раз мы с помощью лечения можем полноценно убрать симптомы расстройств, то восстановление лежит уже за пределами фармакологии. И тут, на мой взгляд, на первое место выходят уже иные причины.
Побочные эффекты препаратов – то, на что часто врачи или медицинский персонал не обращают внимания, а это значимо влияет на качество жизни, возможности восстановления и приверженность терапии.
Социальные – это, в первую очередь, стигма, которая преследует людей, перенесших или живущих с психическим расстройством. При этом стигма может воплощаться в законодательно закрепленную дискриминацию, когда лишь по факту наличия диагноза человеку становится запрещено занимать ряд должностей и становятся закрытыми многие профессии. В части случаев это усиливается внутренней стигмой, когда человек после перенесенного заболевания сам начинает считать себя неспособным, слабым и т.д.

Что с этим можно делать и как повысить вероятность полного восстановления? На это попытались ответить в исследовании, где три года отслеживали состояние после психоза. Общий уровень ремиссии составил 80% среди тех, кого удалось отследить все три года, но вот полное восстановление было лишь у 40%.
Значимыми предикторами восстановления были: малое время нелеченого психоза (то есть быстрое начало лечения), близкие семейные отношения по мнению пациентов, и физическая активность.

Конечно, факторов, связанных с восстановлением, может быть гораздо больше, но, чтобы их выявить и на них опираться, нужно вообще знать, что такая цель в лечении может существовать. Хотелось бы, чтобы на эту цель и ориентировались коллеги при работе с пациентами.

#Лечение #Шизофрения #Психиатрия #Эффективность #Ремиссия #Восстановление

О диагностике шизофрении по критериям МКБ-11

Психиатрическое сообщество постепенно переходит с классификации МКБ-10 на МКБ-11 и это положительный процесс, потому что в ней воплотились новые знания и подходы, которые позволят более эффективно оказывать помощь многим людям. Почему это важно можете прочитать в моих более ранних постах: один, два.

В то же время, некоторые изменения подвергаются критике со стороны профессионалов и признанных экспертов.

На днях в Бухаре проходила совместная конференция по психическому здоровью, организованная Бухарским государственным медицинским институтом, при участии университетской клиники в Берлине «Шарите» и Франкфуртского университета прикладных наук. Среди участников был и профессор Андреас Хайнц, заведующий отделом психического здоровья в «Шарите», занимавший ранее должность президента немецкой ассоциации психиатров. Меня заинтересовало его мнение, которое он высказал в отношении тех изменений, что произошли в МКБ-11 касательно подходов в диагностике шизофрении и я попросил его записать видеокомментарий на этот счет.

Ниже перевод интервью на русский язык, а в комментариях оригинал на английском.


Уважаемый профессор Хайнц, что вы думаете об изменении диагностики шизофрении в МКБ-11?

В МКБ-10 у вас есть специфические симптомы шизофрении, которые имеют большое значение.
Согласно критериям, это все то, что описывают пациенты. «Я слышу сложные голоса, сложные акустические галлюцинации. Они комментируют то, что я делаю. У меня в голове возникают мысли, которые не являются обычными», как при расстройстве самосознания, вставке мыслей. Что касается бреда, то с ним нужно быть осторожным, если говорится о бредовом восприятии, то хорошо, если вы можете его проверить. Это реальный критерий, хороший критерий. И вы должны быть гораздо более осторожны с констатацией сложных бредовых идей, потому что часто вы не можете их фальсифицировать (проверить на действительность).

Теперь в МКБ-11 мы говорим о любом виде галлюцинаций и любом виде бреда в качестве критерия. Как невролог, у меня было много пациентов, например, с ревматизмом, аутоиммунным энцефалитом и так далее, у которых были в основном зрительные галлюцинации, а не акустические, и у которых не было мыслеобразов. А теперь эти симптомы могут быть спутаны с шизофренией.

Спасибо. А что вы думаете об удалении типов шизофрении, которые были в МКБ-10, а теперь отсутствуют в МКБ-11?

Удаление типов – это нормально, потому что большинство наших пациентов [страдающих шизофренией] с галлюцинаторно-параноидным синдромом, гебефрения как раннее начало с преимущественно когнитивными и языковыми проблемами не так однозначна, а кататония нам больше не встречается.

И это интересно. Я видел очень мало пациентов, с нарушениями движения с картиной мутизма, и с высокой мышечной ригидностью.

Единственные пациенты, которых я видел, были с серьезной передозировкой нейролептиками. Но не с кататонией. Так что, возможно, кататония – это какое-то вирусное заболевание, которое было распространено среди населения, или, еще какое-то заболевание, потому что это выглядит очень «неврологически».

Спасибо.


Ссылки на статьи проф. Андреаса Хайнца по поводу диагностики шизофрении:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27429167/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38715384/

Лечение психических расстройств у людей с хронической почечной недостаточностью.


Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – довольно частое явление, которое может быть вызвано очень разными факторами и в своей терминальной стадии приводить к отказу почечной функции и необходимости трансплантации почки. К рискам развития ХПН, например, относится прием препаратов Лития при лечении Биполярного расстройства.

У людей с ХПН наблюдается повышение риска развития психических расстройств. Депрессия может быть диагностирована у 20-25% пациентов с ХПН, как у тех, кто проходит гемодиализ, так и тех, кто в нем не нуждается; тревожные расстройства встречаются у 25-30% пациентов с ХПН, а частота когнитивных нарушений при выраженной почечной недостаточности (ПН) и пациентов на гемодиализе может достигать 60%.

Сложности в лечении психических расстройств у людей с ХПН лежат в нескольких плоскостях.

1. Наиболее очевидная сложность – снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Это приводит к повышению концентрации препаратов и может приводить к выраженным нежелательным реакциям, значимым токсическим эффектам. И влияние здесь не всегда ограничивается лишь СКФ. ХПН может приводить также к изменениям в абсорбции, объеме распределения (ОЦК), изменению связанности с белками плазмы крови.

2. Межлекарственные взаимодействия. Люди с ХПН часто принимают большое количество медикаментов и к измененной фармакокинетике самих лекарств добавляется риск взаимодействия на уровне всасывания, связывания с белками и модуляции активности печеночных цитохромов.

3. Нарушение приверженности терапии. От 35 до 60% пациентов с ХПН демонстрируют плохую приверженность лечению. Нарушение приверженности часто является следствием общей лекарственной усталости, сложности схем терапии, побочных эффектов и недостатка социальной поддержки.

Постараюсь сжато описать важные аспекты назначения конкретных препаратов при ХПН.

Антидепрессанты

СИОЗС – относительно безопасная группа. Хуже всего показал себя Пароксетин – его концентрация при ХПН может значимо нарастать и вызывать нежелательные реакции. Наименьшее взаимное влияние наблюдается у Флуоксетина – он не требует адаптации дозы и может применяться в том числе при тяжелом поражении почек. Эсциталопрам также может применяться и не требует коррекции дозы, в то же время, есть данные, что он может повышать риск нарушений сердечного ритма у пациентов на гемодиализе. Сертралин сам по себе не зависит от почечной экскреции, однако может повышаться концентрация его активного метаболита, что требует повышенного внимания.

ИОЗСН – также относительно безопасны, но менее предпочтительны в сравнении с СИОЗС. Венлафаксин требует снижения дозы на 25-50% в связи с накоплением и возможной токсичностью его метаболита десметилвенлафаксина. Дулоксетин в этом смысле менее рискован, коррекция дозы нужна только при тяжелой ПН.

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, дезипрамин, нортриптилин, кломипрамин) – рекомендации указывают на то, что их следует избегать из-за высокого риска кардиотоксичности. Из положительного – обычно не требуется коррекция их доз. Из отрицательного – из-за их антихолинергического эффекта они могут вызывать задержку мочеиспускания и утяжелять ПН.

Другие антидепрессанты. Около 75% усвоенного Миртазапина выводится почками в неизмененном виде, это означает, что снижение СКФ может приводить к повышению его концентрации и усилению нежелательных эффектов. По имеющимся данным, СКФ не влияет на Вортиоксетин и он может быть хорошей альтернативой СИОЗС, но данных пока довольно мало. Концентрация Бупропиона в крови также может повышаться, поэтому стоит назначать его с осторожностью.

Антипсихотики

Антипсихотики первого поколения практически не выводятся почками в неизмененном виде, поэтому, как правило, не требуют изменения дозы. Наиболее безопасным, по имеющимся данным, является Галоперидол.

Атипичные антипсихотики могут сильно отличаться по взаимному влиянию с ХПН. Относительно безопасны Оланзапин, Рисперидон, Кветиапин, Клозапин. Палиперидон в значительной степени выводится почками в неизмененном виде и снижение СКФ может повышать его концентрацию. При выраженной ПН следует избегать Амисульпирида. Есть данные о риске появления нефротоксичности при назначении Арипипразола.

В общем случае следует избегать назначения депонированных антипсихотиков.

Рядом с назначение антипсихотических препаратов идет назначение «корректоров»: антихолинегрических средств, таких как Тригексифенидил (Циклодол). В случае пациентов с ХПН следует избегать этой группы препаратов, т.к. они могут усиливать почечную недостаточность.


Нормотимики

Литий. Про этот препарат хорошо известно, что он на 90-98% выводится почками, поэтому снижение СКФ может значимо повышать его концентрацию. Кроме того, сам Литий может усиливать ПН. Дополнительной сложностью назначения лития при ХПН является то, что на его фармакокинетику могут сильно влиять другие препараты.

Препараты вальпроевой кислоты и ламотриджин, как правило, не требуют коррекции дозы и могут быть довольно безопасной альтернативой литию при ХПН.

Карбамазепин также может усиливать тубулярное повреждение, поэтому стоит его, при возможности, избегать.


Препараты при когнитивных нарушениях

Ингибиторы ацетилхолинестеразы (Донепезил, Ривастигмин, Галантамин) частично выводятся почками, поэтому при выраженной ПН может потребоваться снижение дозы.
Мемантин, как правило, коррекции дозы не требует.


#Фармакотерапия #Антидепрессанты #Антипсихотики #Нормотимики #ХПН #Коморбидности #Взаимодействие


Материалы, использованные при подготовке:
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/B9780128158760000681
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9122172/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28689437/

Влияние социальных сетей на психическое здоровье подростков

Каждый раз, когда в нашу жизнь вторгаются новые средства коммуникации, возникают споры о степени их влияния на общество, взаимоотношения и здоровье. Так было с газетами, радио, телевидением, интернетом. Так случилось с MySpace, а позже Твиттером, Фейсбуком и т.д.

Второе дыхание в эту дискуссию внесло распространение Тиктока, Телеграма и других социальных сетей, используемых преимущественно на смартфонах.

Можно услышать множество мнений о том, что в результате активного пользования мессенджерами, дети, подростки и молодежь стали хуже владеть вербальными навыками при живом общении, хуже понимать эмоции других людей. В том числе, высказывается много предположений о негативном влиянии времени, проведенного в социальных сетях, на психическое здоровье молодежи.

В 2022 году исследователи из Манчестерского университета попытались не просто ответить на вопрос, влияют ли социальные сети на психическое здоровье, а сравнить это влияние с другими факторами. Задумка, на мой взгляд, правильная и логичная, потому что на наше состояние влияет вообще все, что происходит с нами в жизни, а значит и время, проведенное в соцсетях. Но насколько это влияние значимо?

Для определения степени влияния исследователи обработали действительно большой набор данных, полученных в процессе лонгитюдного (когда одни и те же показатели замеряют на протяжении некоторого времени) исследования о различных аспектах жизни людей в Британии. В исследование вошли результаты периодических опросов 12 тысяч подростков в течение 10 лет. Исследование опубликовали в журнале Nature Mental Health в мае 2023 года.

Все, что удалось авторам найти, – это возможные сложности с концентрацией внимания у девочек при повышении использования социальных сетей, и это влияние было гораздо меньше, чем влияние неудовлетворенности школой и перегрузки. У юношей влияния соцсетей вообще ни на что не было выявлено, а вот предиктором вовлеченности в соцсети был недостаток семейной поддержки.

Выводы авторов исследования:
«Основываясь на полученных результатах, мы пришли к выводу, что нынешнее представление об использовании социальных сетей как о "народном дьяволе", ответственном за наблюдаемый рост трудностей с психическим здоровьем у подростков, является необоснованным…

…С точки зрения направленности на факторы риска и защиты в сложных системах, лежащих в основе развития психического здоровья подростков, наши результаты позволяют предположить, что усилия по вмешательству, направленные на ключевые аспекты социальной жизни молодых людей и их опыта в школе, могут быть более полезными, чем попытки регулировать их время, проведенное в социальных сетях.»


Источник:
Финальная версия статьи https://www.nature.com/articles/s44220-023-00063-7
Препринт https://www.researchsquare.com/article/rs-2002883/v1


#психическое_здоровье #подростки #социальные_сети #профилактика

Перевел один из понравившихся своей простотой и логичностью алгоритмов ведения пациентов с депрессией в первичном здравоохранении.

Лечение депрессии в общей врачебной практике

Лечение депрессии должно быть направлено не только на достижение и поддержание ремиссии, но и на полное функциональное восстановление пациента. Это означает, что человек, получая лечение, должен иметь возможность полноценно реализовывать себя как личность, во взаимоотношениях с другими людьми, на работе и в любых других важных для него сферах деятельности.

Врачам сейчас благодаря интернету доступны различные клинические руководства, которые являются хорошим подспорьем в помощи в ведении пациентов с депрессией. Но при этом важно помнить, что клинические рекомендации – это пособие, а не жесткое указание, и они не должны заменять врачу собственное клиническое суждение. Лечение должно быть максимально индивидуализированным, чтобы отвечать интересам пациента. При этом очень важно взвешивать возможные риски. Учитывать принадлежность пациента к той или иной уязвимой группе.

Напомню, что при легкой депрессии достаточно высокую степень эффективности показал метод поведенческой активации. О принципах поведенческой активации на английском и на русском.
О диагностике депрессии.


Если выраженность депрессии средняя или тяжелая, или при легкой степени поведенческая активация оказалась недостаточно эффективной (при повторном осмотре через 2-3 недели), то это повод назначить медикаментозное лечение.

Основные принципы фармакотерапии депрессии в общей врачебной практике:
• Первый препарат – это практически всегда СИОЗС с хорошей переносимостью и минимальным риском взаимодействий (Сертралин, Эсциталопрам, Флуоксетин);
• Дозы. Сертралин 50-200 мг, Эсциталопрам 10-20 мг, Флуоксетин 20-60 мг;
• При хронических болях первым выбором может быть Дулоксетин, но у него несколько хуже переносимость, и его надо с осторожностью назначать в пожилом возрасте – повышается риск падений (стоит помнить, что от любых антипсихотиков, таких как хлорпротиксен, кветиапин или от амитриптилина риск падений еще больше);
• Ожидать ответа на лечение 4-6 недель в действующей дозе, при частичном ответе - повышать дозу назначенного препарата до максимальной (и переносимой);
• Продолжительность терапии – не менее 4 месяцев после достижения ремиссии;
• При неэффективности первого препарата выбрать другой СИОЗС
• При неэффективности двух антидепрессантов (не менее 4 недель был назначен каждый из антидепрессантов) направить пациента к психотерапевту или психиатру для подбора терапии
• К психиатру или психотерапевту нужно отправить также в случае выявления тяжелой депрессии или суицидальных мыслей


Для дополнительного чтения:
Поведенческая активация: https://medicine.umich.edu/sites/default/files/content/downloads/Behavioral-Activation-for-Depression.pdf
https://drive.google.com/file/d/15gDtYAGE9_bJhkAqmIBXMj-IrBXtrbrk/view?usp=drive_link

Руководства по лечению депрессии в первичном здравоохранении:
https://www.dartmouth-hitchcock.org/sites/default/files/2021-02/depression-clinical-practice-guideline.pdf
https://www.apa.org/depression-guideline/guideline.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5563525/
https://www.icsi.org/wp-content/uploads/2021/11/Depr.pdf

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) является одним из самых распространенных нейробиологических расстройств, от которого страдают примерно 5-7% детей и молодых людей и примерно 3-7% взрослых во всем мире.
Однако в США выявляемость СДВГ приближается к 9,8% среди детей и подростков и к 4,4% среди взрослых.

Ряд специалистов придерживаются мнения, что СДВГ – это нейроотличие, другой вариант функционирования мозга (куда также входят РАС, дислексия, ОКР, эпилепсия, синдром Туретта и пр.).

Итак, согласно данным нового исследования медикаментозное лечение СДВГ связано со снижением на 21% уровня смертности от всех причин и снижением на 25% риска смерти в результате непреднамеренного отравления, самоубийства или несчастного случая.

Этот эффект можно объяснить тем, что под влиянием психофармакотерапии люди с СДВГ начинают лучше контролировать свои импульсы, принимая более взвешенные и рациональные решения.

Предполагается, что отсутствие терапии СДВГ (т.н. естественное течение) не обходится без последствий, а адекватный скрининг и лечение может уменьшить вероятность наступления фатального неблагоприятного исхода.

Источник:
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2816084

#сдвг
#лекарства

Депрессии в общей врачебной практике.

Почему это важно?
К семейному врачу / терапевту / врачу общей практики редко обращаются люди с просьбой по лечению депрессии или тревожного расстройства. В то же время, именно семейный врач видит большинство таких пациентов, особенно если человек уже страдает артериальной гипертензией, хроническими болями, сахарным диабетом, онкологией или любыми хроническими расстройствами. Например, депрессия встречается у 15-20% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а у тех, кто перенес инфаркт – в 30% случаев. Эти цифры важны не просто так. Наличие депрессии значимо влияет на прогноз – повышаются риски нежелательных событий, таких как коронарная недостаточность, инфаркты, инсульты.

Что еще важно знать про депрессию? Ее можно эффективно лечить и профилактировать. И лечение депрессии дает не только прямые биологические результаты, сказывающиеся на прогнозе заболеваний, но и повышает приверженность назначенному лечению других заболеваний, способствует повышению активности, более здоровому питанию и повышает качество жизни.

Как заметить депрессию у пациента, пришедшего по другому поводу? Без специальных вопросов - никак!

Еще в 1985 году было показано, что половина пациентов с тяжелой депрессией остаются не диагностированными при стандартной беседе во время приема.
Помощников у врача в деле выявления депрессий два: 1) скрининговые опросники, которые пациент может заполнить пока ожидает приема в очереди или доврачебном кабинете, и 2) прицельные вопросы, касающиеся эмоционального состояния.
Наиболее признанным скрининговым инструментом на данный момент является PHQ-9 (описание русской версии), содержащий 9 вопросов. Пациент может его заполнить самостоятельно в бумажной или электронной форме. Можно разместить ссылку или QR-код в месте, где люди ожидают приема; заполнение опросника займет 2 минуты (https://psytests.org/depr/phq9-run.html). На приеме врач может задать первые 2 вопроса из PHQ-9. Если пациент отвечает положительно хотя бы на один из них, то стоит продолжить задавать вопросы чтобы оценить выраженность депрессивных проявлений.

При депрессивном эпизоде у человека наблюдается по крайней мере половина из следующих симптомов (большинство дней в течение не менее двух недель):
• Подавленное настроение
• Снижение интереса к делам
• Трудности в концентрации внимания
• Чувство безнадежности, бесполезности
• Чувство чрезмерной или неуместной вины
• Изменения аппетита и сна
• Психомоторное возбуждение или заторможенность
• Снижение энергии или усталость
• Повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве

Эти симптомы могут приносить дискомфорт и некоторые несущественные трудности в работе, социальных и домашних активностях (легкий эпизод), значительные трудности, но человек все еще может справляться с главными задачами (умеренный эпизод) или быть такой выраженности, что справляться с ежедневными делами становится практически невозможно (тяжелый эпизод).

Дополнить описание расстройства могут некоторые уточнения, например, выраженная тревога, панические приступы, сезонный паттерн течения и связь с беременностью и родами.

Лечение
Большинство руководств рекомендует при легкой и средней степени депрессии начинать с психотерапии. И действительно можно и нужно ее рекомендовать. При этом стоит понимать, что стоимость психотерапии (80-250 долларов в месяц при одном сеансе в неделю), к сожалению, доступна далеко не для всех. При легкой депрессии достаточно высокую эффективность показал метод поведенческой активации. О принципах поведенческой активации на английском и на русском.

Начать терапию можно с вышеперечисленного и назначить пациенту повторный визит через 2-3 недели. Если состояние осталось прежним, то это повод назначить медикаментозную терапию.

Об основных принципах фармакотерапии в следующем материале.

Дорогие коллеги,
знаю, что среди читающих мой канал ,значимую долю занимают специалисты из сферы психического здоровья. В нашем деле (как и вообще в любой сложной профессии) нужно постоянно поддерживать уровень и иногда это сложно сделать без взгляда со стороны.

Хочу прорекламировать вам (не в смысле коммерческой рекламы – такой на канале нет и не будет) профессиональную и опытную специалистку в КПТ Катерину Карпович. Причем КПТ она стала практиковать тогда, когда это у нас еще не было мейнстримом. Ее канал на Ютубе «Психология Что?» был одним из самых популярных психообразовательных каналов, кстати там до сих пор множество актуальной информации.

Сейчас Катерина ведет обучающие группы в формате разборов сложных случаев и это, на мой взгляд, хороший и пока не часто используемый способ повышения квалификации для уже состоявшихся специалистов. Будь я психотерапевтом – обязательно бы записался. Ссылка с подробностями.

Права женщин и психическое здоровье

Во всем мире множество людей до сих пор испытывает трудности в доступе к сервисам по сохранению и восстановлению психического здоровья.

В отношении значительной части психических расстройств женщины более уязвимы чем мужчины, особенно это касается расстройств депрессивного и тревожного спектра, которые у женщин развиваются приблизительно в два раза чаще.

И в такой ситуации право на самостоятельность, право на автономность, возможность независимых действий особенно важны. Ведь если женщина бесправна, то лечиться ли ей, посетить ли психолога, решает «хозяин» в лице отца/мужа/дяди/брата и т.д.

Изоляция в пределах семьи, невозможность выбирать род деятельности, финансовая и психологическая зависимость от кого-то другого создают дополнительные риски. В результате женщины в «традиционных» обществах, где за них все решает семья, значительно реже обращаются за помощью и может создаваться ложное впечатление, что проблемы нет, потому что нет ни статистики заболеваемости, ни статистики обращаемости, а суициды регистрируются как несчастные случаи. Не диагностируются и не регистрируются случаи ПТСР после систематического насилия в странах, где нет или не работает закон о семейном насилии, а права человека заменяются словосочетанием «традиционные ценности».

Поэтому, дорогие женщины, в день борьбы за ваши права я хочу сказать, что вы прекрасны в своих возможностях, в способностях, интеллекте. Вы – Люди.
Я восхищаюсь тем, как вам удается преодолевать общественные стереотипы, добиваться прав, реализовываться в самых разных областях.

А еще, хочу напомнить, что депрессия, тревожное расстройство, расстройства, вызванные употреблением веществ – это не слабость, это состояние, которое может возникнуть у любого человека вне зависимости от силы воли, материального положения, должности или пола. А вот обращение за помощью, когда это повод для общественной стигмы – явный признак силы. Право на психическое здоровье, – такая же база, как и избирательно право или право носить брюки.

Ну а праздновать ли 8 марта – дело каждого, для меня же – это день напоминания о том, какой большой путь еще предстоит еще пройти нашему обществу для достижения равных прав и возможностей, и как много нам надо сделать на этом пути.

#8марта #правачеловека #здоровье #диагностика #лечение #качествожизни

Синдром беспокойных ног

Это относительно частое неврологическое состояние, которое возникает приблизительно у 5-15% людей.

Его основные симптомы:
- Неприятные ощущения, часто описываемые как покалывание, жжение, зуд, или как будто по ногам ползают мурашки, они обычно усиливаются в состоянии покоя, вечером или ночью.
- Для уменьшения дискомфорта людям требуется двигать ногами. Это может выражаться в ходьбе, верчении ногами, растяжке или других движениях.
- Ухудшение симптомов в состоянии покоя.
- Проблемы со сном из-за необходимости двигать ногами.

Синдром беспокойных ног появляется обычно после 40 лет и делят его на: 1) первичный – появляется сам по себе, имеет преимущественно генетическую природу с уровнем наследования 40-90% и 2) вторичный – как результат каких-то других расстройств или воздействий.

Основные причины вторичного СБН: железодефицит (и низкий уровень ферритина) – это около четверти всех случаев, беременность, хроническая почечная недостаточность, различные неврологические расстройства (особенно Болезнь Паркинсона), нейропатии и др.

Важно, что СБН с повышенной частотой встречается при некоторых психических расстройствах, например СДВГ, а некоторые может усиливать, например депрессию за счет утяжеления проявлений бессонницы.

Также вызывать или усиливать СБН могут различные лекарственные препараты, в частности те, которые очень часто используют психиатры и неврологи. Основные группы препаратов, вызывающие СБН:
- Типичные (первого поколения) антипсихотики, и некоторые атипичные, например, Оланзапин;
- Антидепрессанты, в частности СИОЗС, особенно Эсциталопрам, Флуоксетин;
- Снотворные из группы антигистаминных, которые часто продаются без рецепта: Доксиламин, Прометазин, Гидроксизин;
- Метоклопрамид.


Механизм возникновения синдрома во всех этих случаях, как предполагается, связан с нарушениями в дофаминовой передаче сигнала, отвечающий за регулировку и координацию движений.

Таким образом, СБН может появиться при лечении депрессивных и тревожных расстройств, БАР и расстройств шизофренического спектра. Если упускать из внимания эту нежелательную реакцию, то симптомы могут быть ложно расценены, например, как тревога, и это приведет к неверному лечению.

При обследовании стоит обратить внимание на уровень плазменной концентрации Ферритина. Если недостаток ферритина выявлен, то рекомендуют к назначению 300-400 мг сульфата железа в комбинации с 100-200 мг витамина С. Режим приема – один раз в 2 дня, потому что более частый прием может приводить к снижению усвоения железа.

Наиболее часто для лечения СБН используют препараты, усиливающие дофаминовую передачу (Прамипексол и Ропинерол). Также применяют габапентиноиды: Прегабалин и Габапентин. Могут применяться препараты Леводопы. В ряде случаев эффективным может быть применение низкопотентных опиоидов (кодеин, трамадол) и бензодиазепинов.

Если СБН возникает в ответ на лечение антидепрессантами или антипсихотиками, хорошей тактикой может быть смена препарата на альтернативный с меньшим риском развития данного синдрома.

В некоторых ситуациях может быть эффективным подход добавления в схему веществ, способных снизить проявления СБН.
Интересно, что такой препарат, правда пока на этапе пилотных исследований, нашелся и среди антидепрессантов – это Вортиоксетин. В одном небольшом исследовании серии случаев Вортиоксетин эффективно помогал снизить проявления симптомов СБН в ситуации, когда уже были назначены Прамипексол и Прегабалин, и значительно облегчал симптомы при замене Эсциталопрама. Думаю, что это свойство Вортиоксетина может делать его препаратом выбора при лечении постшизофренической депрессии, когда добавление СИОЗС к применяемому антипсихотику с повышенной вероятностью может приводить к развитию СБН.


#Лечение #Депрессия #Тревога #Шизофрения #БАР #побочки

МКБ-11

На днях (30 января) правительство Российской Федерации издало распоряжение о приостановке внедрения МКБ-11. Мотивом было «возможное противоречие МКБ-11 традиционным моральным и духовно-нравственным ценностям». Абсурдность обоснования не хочется даже обсуждать, а вот что это значит для психиатрии региона?

Немного истории 11-й версии Международной Классификации Болезней.
Разработка МКБ-11 началась в 2007 году. К процессу были подключены специалисты из 55 стран и созданы 30 рабочих групп. Стабильная версия классификации была представлена в июне 2018 года и официально утверждена на мировой ассамблее ВОЗ в мае 2019 года. После этого страны начали постепенно готовиться к переходу на новую классификацию.
Одно из первых подробных описаний изменений было опубликовано в журнале Всемирная Психиатрия как раз в феврале 2019 года, я был переводчиком этой статьи на русский язык, спасибо за эту возможность совету молодых ученых российского общества психиатров и лично Илье Федотову, который на тот момент был председателем совета. Получается, что российскому правительству потребовалось 4 года, чтобы прочитать и понять изменения в МКБ-11 (Белорусское, похоже, вообще не в курсе, что там какие-то изменения).

Нововведения 11 версии МКБ.
В главе о психических расстройствах очень много изменений. Подробно они как раз описаны в той статье из журнала Всемирная Психиатрия. Перечислю основные новшества:
• Ведущие симптомы вместо диагностических критериев;
• Учет возрастных особенностей проявления и течения расстройств;
• Раздел культуральных особенностей;
• Внедрение дименсионального подхода там, где это было оправдано (расстройства личности);
• Отказ от типов шизофрении, а вместо них – описание дименсий симптомов;
• Введение новых диагнозов и удаление расстройств, которые по современным данным не являются психическими;
• Более логичная и научно обоснованная группировка расстройств, охватывающих процесс развития человека.

Как теперь выглядят диагностические группы психических расстройств:
• Расстройства нейропсихического развития
• Шизофрения и другие первичные психотические расстройства
• Кататония
• Аффективные расстройства
• Тревожные и связанные со страхом расстройства
• Обсессивно-компульсивное и сходные расстройства
• Расстройства, непосредственно связанные со стрессом
• Диссоциативные расстройства
• Расстройства питания и пищевого поведения
• Расстройства естественных отправлений
• Телесный дистресс и патологические телесные ощущения
• Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ или аддиктивного поведения
• Расстройства контроля побуждений
• Деструктивные и диссоциальные расстройства личности
• Расстройства личности и личностные особенности
• Парафильные расстройства
• Имитированные расстройства
• Нейрокогнитивные расстройства
• Психические и поведенческие расстройства, связанные с беременностью, родами и послеродовым периодом
• Психологические и поведенческие факторы, влияющие на развитие расстройств или заболеваний, классифицированных в других разделах
• Вторичные психические или поведенческие синдромы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах

Новые расстройства (или состояния), которые появились в МКБ-11:
• Кататония
• Биполярное расстройство II типа
• Дисморфофобическое расстройство
• Обонятельное расстройство
• Хординг
• Экскориативное расстройство
• Комплексное (сложное) посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР)
• Пролонгированная реакция горя
• Компульсивное переедание
• Расстройство избегающего или ограничительного пищевого поведения
• Дисфория целостности восприятия тела
• Игровое расстройство
• Компульсивное сексуальное расстройство поведения
• Интермиттирующее эксплозивное расстройство
• Предменструальное дисфорическое расстройство

Из психических расстройств были удалены все расстройства, касающиеся сексуального здоровья, поскольку они не имеют отношения к этой группе, а в МКБ-10 они там были лишь по той логике, что не имеют «органического» субстрата, то есть нет повреждений каких-либо органов или систем. По той же причине убрали и вынесли в отдельную группу расстройства сна-бодрствования. Также из психических расстройств были удалены расстройства гендерного соответствия по той причине, что нет основания считать их психическими, а вот стигма, вызванная таким расположением этих состояний в классификации, приводила (да и приводит) к значимым социальным и медицинским последствиям – дискриминации, социальной отверженности и развитию действительно психических расстройств в виде тревожных и депрессивных состояний.

Почему отмена внедрения МКБ-11 важна не только для России, но и для всего региона.
Хотим мы этого или нет, но на РФ в плане медицины (и психиатрии, в частности) ориентируются многие страны региона. Мне доводилось слышать на конференциях от руководителей страновых психиатрических ассоциаций, что они начнут внедрять МКБ-11, когда на нее перейдет Россия. А значит процесс перехода теперь может быть заморожен в большом количестве стран.

Чем это грозит людям? МКБ – это не просто сборник диагнозов. В психиатрии – это ориентир в понимании нормы и патологии. Это основа для написания клинических руководств и разработке методов лечения. Например, биполярное расстройство: с появлением разделения на БАР тип 1 и БАР тип 2 оценка эффективности лечения тоже будет проводиться с учетом этих диагнозов и вполне может оказаться, что какие-то препараты лучше подходят при одном типе, а какие-то – при другом. Но если в наших странах продолжат пользоваться МКБ-10, то диагнозы будут ставиться в соответствии со старой классификацией, а значит применяться будут старые подходы к лечению.

Или СДВГ: в МКБ-10 это было расстройство, которое устанавливалось (за редкими исключениями) в детском возрасте, а на проявления во взрослом внимания не обращали, что приводило к недодиагностике и отсутствию лечения, часто проявления СДВГ у взрослых расценивались как нарушения настроения или расстройство личности. МКБ-11 выделением этого расстройства и описанием его симптомов в том числе у взрослых людей уже привел к тому, что такие люди стали более видны и начали получать лечение. Уже! Даже еще не вступив в законную силу. И множество других изменений, которые будут менять парадигму мышления психиатров, потому что специалисты, работающие на местах, очень часто думают категориями классификации, а смена классификации означает и смену подходов.

Да, сейчас это не очень заметно по той причине, что процесс перехода на МКБ-11 только начался и разрыв минимален. Но со временем этот разрыв будет увеличиваться – ведущие страны мира будут двигаться вперед, а РФ и страны, на нее ориентирующиеся, будут стоять на месте. А значит у людей не будет возможности правильно квалифицировать состояние и получать современное наиболее эффективное и безопасное лечение.

Можно возразить, что никто же не мешает врачам самим читать новые исследования и ориентироваться на лучшие мировые практики. Давайте будем честны – делать это будут единицы, большинство будет работать в той системе, которая существует, и не пытаться повышать квалификацию, тем более если это идет вразрез с официальной позицией правительства.

В общем, надеюсь, что мракобесие отступит и мы этот момент с остановкой внедрения МКБ-11 будем вспоминать как досадное, но краткосрочное недоразумение.

#МКБ-11 #дигностика #психиатрия


Материалы по МКБ-11
https://icd.who.int/browse11/l-m/ru#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f334423054
https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-020-1495-2
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7365296/