Лекар Лойко

https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Acute_otitis_media/

австралийцы,однако, тоже предлагают суточную дозу 60 мг/кг ( 30 мг/кг на дозу , BD - это 2 раза в сутки)

чем может помочь тимпаноцентез

uptodate o дозах

https://www.drugs.com/dosage/amoxicillin.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Otitis_Media

почему доза 90 мг/кг это хорошо

Я с детства не люблю врачей, боюсь и трепещу.
И, сколько себя помню, я мечтала быть только врачом, без вариантов.

Это мой приговор, моя высокодозная экспозиция, почти пожизненная 😁

Лучше всего медицину понимаешь не изнутри, завернувшись в халат.
Хотя и так тоже. Многое понимаешь.

Лучше всего медицину понимаешь, когда болен близкий.
Ещё лучше, когда пациент - я сама.

Нас убеждают из всех утюгов и инстаграмов, что нам нужен самый лучший, самый умный, самый раскрученный, самый современный врач.

Судя по "охоте на врачей" и километровой записи к "самым", нас таки убедить удалось.

На самом деле, скажу я вам из собственной шкуры, непокрытой халатом, нам нужен врач, которому до нас есть дело, которому не все равно.
Остальное - приложится.❤️

На  картинке мы видим предостережение "Во время медицинских кризисов способы общения врачей и медсестер с напуганными родителями могут иметь пожизненные последствия для младенцев".

Звучит серьезно и зовет задуматься 💔

вот этот пупс. как видите симптомы тут очень многие не страшные, и пупс такой благополучный...но если правильно смешать, да встряхнуть - будет 😱 так оно и в жизни

VULNERABLE CHILD SYNDROM.
Синдром "уязвимого" ребенка.

Термин этот придумали Green and Solnit, давно, в 1964. Но он появляется в современных публикациях не так уж и редко.

Говоря просто -  это стойкое ощущение родителя, что его ребенок находится в опасности ( заболеть, травмироваться и т.п).

В одной презентации, приведен пример исследования "адекватности тревоги родителя состоянию их ребенка"  (с вот таким фото).

Сидит себе прекрасный пупс и на нем расчерчены симптомы менингита.

И все бы хорошо, но если вы рассмотрите, симптомы - они такие всякие/разные, от совсем безобидных до опасных.

Некоторым чувствительным родителям попадут в самую душу и вызовут ужас во время самого рядового случая недомогания.

Это фото из старого журнала. Страшно представить, сколько всего сейчас родители скролят, что они видят,
и что в их голове оседает
а потом выпрыгивает в самый уязвимый момент.

Заставляя думать ясно понимать, что ребенка за каждым углом ожидают тысячи болезней.

Протокол РБ «Диагностика и лечение атипичных пневмоний у детей»
29.04.2023 № 65

Протокол РБ «Диагностика и лечение внебольничной пневмонии (детское население)»18.12.2023 № 204

Показания к рентгенографии грудной клетки. Вот они.

▶️ может быть показана младенцам и детям младшего возраста с лихорадкой и любым из следующих симптомов:

Тахипноэ
Раздувание крыльев носа
Втяжение межреберных мышц, яремной ямочки при дыхании
Хрипы(особенно асимметричные)
Ослабление дыхательных шумов аускультативно
Дыхательная недостаточность.


▶️ у детей старшего возраста и подростков диагноз пневмонии часто основывается на клинической картине, и рентгенография грудной клетки может не потребоваться для постановки диагноза.

▶️ показана в сложных случаях, когда лечение не приводит к результату, у пациентов с респираторным дистрессом.
Сделайте фронтальные и боковые рентгенограммы, особенно в случаях, когда результаты клинического обследования неоднозначны.

▶️ рентгенография грудной клетки помогает подтвердить диагноз активного туберкулеза у ребенка с положительными результатами пробы Манту.

НАМ НУЖЕН РЕНТГЕН

-"вокруг столько пневмоний"
-"у ребенка нашей соседки ничего не наслушали, а на рентгене - пневмония"
- "мамочка, вы же понимаете, столько больных пневмонией, а ребенок ваш так кашляет... и во до сих пор не сделали снимок "

Дорогие, нет ни в одном протоколе, ни нашем, ни заморском, показания для X-ray, звучащего как

"вокруг все болеют" или
"много пневмоний в сезоне".

Такое показание, к сожалению, используют не только пациенты, настаивая на избавлении от своей тревоги методом запихивания ребенка в рентген, но и коллеги.

А ведь это глубоко личное исследование внутренностей души 😃,
основанное на вполне конкретных симптомах,
имеющее вполне конкретные задачи.

Хотите, заглянем в наши протоколы?
Как видите, вполне себе понятные показания (см. ниже скрины)

Не буду ворчать, что мне в них не нравится, но вы можете убедиться, что "много соседей кашляют, и у них не смогли наслушать пневмонию" в показаниях к рентген-исследованию НЕТ.


Я вас удивлю, если медицинская техника вызывает у вас трепет и уважение.

X-ray помощник, но не истина в последней инстанции

✔️Не позволяет отличить /во многих случаях/ изменения вирусные от бактериальных

✔️Часто приводит к гипердиагностике и увеличению использования антибиотиков в дополнение к рискам ионизирующего излучения

✔️Довольно редко меняет тактику ведения, выбранную на основе клинических данных, у детей старшего возраста

НЕМНОГО ЦИТАТ.

📍"Помните, что любое изображение отражает состояние только в момент проведения исследования. Поскольку заболевания легких, включая пневмонию, являются динамическими, изначально предполагаемые изображения могут потребовать переоценки на основе последующего клинического течения и результатов более поздних исследований." отсюда

📍"важно использовать рентгенографию грудной клетки только в тех случаях, когда полученная информация может изменить клиническое ведение, а не рефлекторно у всех пациентов." отсюда

📍"Рентгенография грудной клетки долгое время считалась эталонным стандартом для диагностики пневмонии в условиях высоких ресурсов. Несмотря на зависимость от рентгенографии грудной клетки, она не является ни 100% чувствительной, ни 100% специфичной" отсюда

📍Я, конечно, догадываюсь, что вот это для вас - самое важное:

"исследование показало, что отрицательная рентгенограмма грудной клетки имеет отрицательную прогностическую ценность 98,8%, поэтому отрицательная рентгенограмма грудной клетки исключает пневмонию у большинства детей"
отсюда

Но все же, я опять со своим экзистенциализмом бережным подходом
❣️ берегите себя, уважайте организм и учитесь наблюдать, немного терпеть и доверять процессу.

🚩Ждете «красные флаги»? Может быть это все же проблема другой проблемы?

Как правило, я на скорую руку рассматриваю 5 вопросов для определения того, может ли ходьба на цыпочках потребовать обследования.


1️⃣Ходят ли они на цыпочках много ( скажем, 60–70% времени)?

Если да, поговорите с педиатром.

2️⃣Реагируют ли они на простые сигналы, такие как «пятки вниз», и способны ли они сохранять это положение во время ходьбы?

Если да, то это хорошо. Обратите внимание на другие моменты и не стесняйтесь поговорить с педиатром, но если ребенок хорошо реагирует на подсказки или с помощью обуви легко удерживает стопу на полу, это хороший знак.

3️⃣Сопротивляются ли они всегда тому, чтобы опустить пятки, словесно и мягко физически?

Если да, поговорите с педиатром.

4️⃣Чувствуете ли вы какое-либо сопротивление, когда осторожно перемещаете носок его ноги к голени (противоположно цыпочкам)?

Если да, поговорите с педиатром.

5️⃣Есть ли у ребенка какие-либо другие «сенсорные» или эмоциональные проблемы,
или вы замечаете, что хождение на цыпочках усиливается в периоды повышенного возбуждения или перевозбуждения?

Если да, поговорите с педиатром.

Чем «лечить» здоровые цыпочки?

Когда что-то является идиопатическим, это часто означает,
что «лечение» включает в себя воздействие на как можно большее количество факторов, которые, как мы предполагаем, способствуют этому, в надежде, что мы сможем попасть в первопричину и разнообразить функцию.

Суть в том, чтобы сосредоточиться на упражнениях, способствующих дорсифлексии, то есть приближению верхней части стопы к голени.
Это движение противоположно тому, которое происходит при ходьбе на носках.

Вот несколько идей!

📍Выберите ОДНУ подсказку и попросите тех, кто находится с вашим малышом, придерживаться ее.
Например, «пяточки вниз», «ножки на пол» - как варианты.
И пока навык запоминается, вы можете мягко направлять ноги ребенка вниз или слегка надавливать на бедра, чтобы физически помочь ему понять.

Только не превратитесь в тревожного контролера 😁. Делайте это шутливо, расслабленно, но регулярно.

📍Наклонная ходьба или лазанье.
-карабкайтесь на большие диванные подушки, упираясь носками ножек.
-поставьте наклонно гладильную доску и пусть малыш забирается вверх по наклонной поверхности.
-в детстве мы любили, повиснув на руках взрослого, забираться по его ногам вверх, толкаясь носками ножек. Это тоже отлично подойдет.

📍Много играйте на корточках
Приседание приводит лодыжку в дорсифлексию, что растягивает заднюю часть икроножных мышц, которые могут быстро стать напряженными при постоянном хождении на носочках.
Все, с чем можно играть на корточках – подойдет! Например, сенсорные контейнеры, игры с водой и т.д.

📍Ходьба на пятках.
Это может стать веселой игрой. Можно наклеить наклейки на верхнюю часть ступней и попросить их поднести наклейку к небу, чтобы пальцы поднялись вверх

📍Всевозможные игры, требующие стойки на одной ноге

📍Катание на самокате,
отталкивание пяткой

📍Подъем по лестнице - следите за тем, чтобы пятка каждый раз касалась поверхности.

📍Если хождение на носках не прекращается и занимает много времени, часто рекомендуется носить кроссовки с высоким верхом или/и обувь с плотной подошвой.

ХОДЬБА НА ЦЫПОЧКАХ.

Закон гласит: что бы ребенок не делал, он способен этим заставить родителя тревожиться. 😁

Постарайтесь не волноваться, ведь завтра они придумают что-то другое, что заставит вас беспокоиться

«Ходит на цыпочках, доктор, это значит что-то плохое?»

Ну, попробуйте сами.
✔️Положение на цыпочках вполне устойчиво,
поскольку оно по сути «блокирует» многие суставы стопы, что, в конечном итоге, уменьшает объем работы, которую приходится выполнять всем маленьким мышцам стопы, и позволяет полагаться на крупные и мощные икроножные мышцы для освоения вертикальных положений.
Особенно это актуально в начале ходьбы, когда малыш использует любые возможности удержаться вертикально попрочнее.

✔️Кроме того, вставать на носки —очень нужный навык, который мы часто используем в повседневной жизни.

Итак, цыпочки – это хорошо.
И вы вряд ли хотите исключить вставание на носки из своей жизни, назвав этот навык патологией.

Тогда дайте угадаю, что вы хотите.

Вы хотите гарантировать
✔️что, когда этот навык превратится в более устойчивую ходьбу на носках, он не начнет влиять на функцию, развитие всего тела, которые происходят в первые несколько лет жизни.

✔️и что вы не «пропустите» что-то плохое, что можно было исправить, а вы не успели вовремя.


Одной из самых сложных проблем, связанных с детской ходьбой на цыпочках, является то, что зачастую она носит идиопатический характер.

Это означает -  у нас нет четкой причины, объясняющей, почему ребенок это делает.
-Иногда это им удобно,
-иногда есть напряженные мышцы,
-иногда это было предпочтение, которое стало привычным,
-иногда это связано с их сенсорной системой (модное сейчас слово :)),
-а иногда это смесь всего и сразу.
-Ну и иногда-иногда, в комплексе других симптомов, составляет симптом патологии опорно-двигательного аппарата.

Не могу не поделиться восторгом. 😍

Прилетело тут на хвосте, что Некто, рекомендуя мой блог, обозначил его как

"смесь философии и медицины"

Я не знаю, кто Вы, но дайте я пожму вашу руку.
Вы меня угадали.
А что может быть большей радостью.
Узнать и быть узнанной.
.
Я изо всех сил стараюсь сдерживаться 🤗, чтобы не обрушиваться на вас тут с философским просвещением и личными открытиями вместо медицинских полезностей :).

Но, видимо, моя подросшая и окрепшая, и, на самом деле, обнаруженная как базовая, идентичность, все больше высвечивает.

Сколько себя помню, больше всего я любила размышлять и записывать.
Ещё в садике.
Ещё до того, как умела писать. Я просто писала каракули в линеечку, сопровождая их рассказами вслух.

Какой бы трудный не был проживаемый жизненный опыт или очередное место практики, которую предстояло освоить, неизменно и абсолютно доказательно со мной работала успокоительная фраза :

"ничего, когда -нибудь, я про это расскажу историю".

Я чувствую, что уже достаточно глубоко погружена в "экзистенциальное мышление" (что бы это не значило для вас :))

И пожалуй, я уже располагаю свою врачебную идентичность скорее поверх.
Иначе говоря, выбор быть врачом, выбор доверять науке, понимая ее ограничения - уже осознанный и перевыбранный.

Это экзистенциальный этический мой личный выбор.

Как бы выразиться языком М.Босса... я переписываю внутри себя "основоположения медицины", расширяя практику в сторону "человеческого", а не мыслю только лишь об избавлении от симптомов  и болезней.

Болезнь - не нечто внешнее, болезнь всегда тоже я и есть, только в другом модусе существования.

Это все та же моя жизнь, а не случайная неприятная "пауза", которую надо скорее починить-вырезать- и забыть.

📍Чем вас еще полечить утешить?

✔️Дети до 5 лет почти не болеют. Основной возраст 10+
У большинства детей инфекция протекает в легкой форме и проходит без вмешательства.
Очень редко осложняется или имеет какие-либо последствия.

Однако кашель может быть раздражающим и мешать:
он, как правило, мешает хорошему сну, учебе и занятиям, и может длиться долго, не смотря на лечение ( если оно требовалось), иногда до 4-6 недель

✔️Микоплазменную пневмонию можно лечить специфическими антибиотиками, но это не те же антибиотики, которые используются для других типов пневмонии. Это связано с тем, что структура бактерий немного «нестандартна».
У детей рекомендован азитромицин (на наших широтах «любят» больше кларитромицин, антибиотик той же группы макролидов). В некоторых случаях могут использоваться и другие антибиотики.
✔️Оставайтесь с мной , я найду слова, чтобы вас успокоить своей графоманией 🤓

📍Чего вам лучше  избегать?

✔️Слишком много слушать чужих историй, которые много приукрашены и сдобрены терпкими эмоциями рассказчика и примерять их на своего ребенка
✔️В целом, я не рекомендую детям , средства от кашля, эфирные масла и назальные деконгестанты (за редкими исключениями)  из-за возможных побочных эффектов и низкой облегчающей эффективности.
✔️ В частности, некоторые эфирные масла могут выделять летучие органические соединения и вызывать бронхоспазм (спазм дыхательных путей), что может ухудшить респираторные симптомы. Некоторые из главных виновников здесь — лаванда, эвкалипт и масло чайного дерева.

МИКОПЛАЗМА. ПОГОВОРИМ ПО ДУШАМ.

Этот зверь уже имеет раскрученный личный бренд и уверенно держит в страхе родителей приболевших и кашляющих детей.

По-прежнему, много микоплазменных пневмоний.

Я писала о ней подробно, когда у нас еще все было тихо, а за морями уже шумели. Тут ответы на то, что вам важно знать о «walking pneumonia».

А сейчас немного смещу акценты на переживания родителей.

Микоплазму легко «пропустить»,  и она часто проходит сама. 
Но это, видимо, не спасает от чувства вины и толкает родителей в сильную тревогу.

Моя учительница, опытная акушерка, в порыве страстного наставления 😊 любила повторять
«сядь жопой на руки», имея в виду важный навык:
не торопиться, не пытаться побыстрее решить ситуацию из-за того, что не справляешься с собственным эмоциональным дискомфортом.

Если вы очень чуткий родитель – может стать трудной частью личного роста «сидеть со своим дискомфортом, не торопясь его менять в ту же секунду».

Не важно, с чем сталкиваешься, с эмоциями ребенка, его плохим самочувствием. Или необходимостью что-то понять и разобраться (на что нужно время, в течение которого придется выдерживать непонимание, как собственное, так и вашего врача).

Родители сейчас часто слышат слово «пневмония» и паникуют. Это звучит серьезно. И к ней следует относиться серьезно, но помните также, что бактериальная пневмония поддается лечению антибиотиками, и большинство здоровых детей выздоравливают без осложнений.

Правда, эту радость можно иметь больше одного раза в жизни, она не дает нам постоянного иммунитета.

Я думаю, вот что самое тяжелое в этом заболевании.
Чувство вины, которое может испытывать родитель, «пропустив» ее или дав кашлю продолжаться некоторое время, прежде чем обратиться к врачу.

Не попадайтесь в эту ловушку! 💔

Помните, что в случае атипичных пневмоний – это непросто даже для врачей.
Диагностика м.б. неочевидной:
анализы/исследования малоинформативны, и это требует от врача клинического суждения и опыта, взвешенного решения вред/польза, причиненных исследованиями и/или лечением

Сложность заключается в том, что

1️⃣симптомы тесно перекликаются со многими другими  острыми вирусными респираторными, особенно в первые 3-5 дней.

2️⃣микоплазма имеет внелегочные симптомы (как и другие ОРИ и бронхиты) и это, в отличие от симптомов пневмонии, не требует лечения: кашель (часто надсадный, мучительный, упорный), боль в горле, ушах, насморк, иногда необычная сыпь, рвота и диарея.

3️⃣диагноз часто ставится клинически (на основе симптомов и физического осмотра). Это значит, важно наблюдать, как развиваются симптомы и могут требоваться повторные осмотры

4️⃣тесты малоинформативны и не сильно облегчают диагностику

- антитела M не особо полезны, п.ч. нужно некоторое время, чтобы результаты стали понятны и часто нужно два анализа с промежутком на 7-10 и 10-14 сутки от начала заболевания
- общий анализ крови и воспалительные факторы часто в норме или около нее
- рентгенография грудной клетки может быть полезна, но изменения на рентгеновских снимках иногда едва заметны, а могут и вовсе не иметь очевидных отклонений, при этом клинически - ребенок «микоплазменный»
- мы могли бы делать ПЦР-тестирование мазков из носа/ зева, если бы они были легко доступны в повседневной практике
(еще интересное явление с этим исследованием – частная медицина широко предлагает мазки ПЦР, но может не давать вам выбор, предлагая полный комплект – коклюш, микоплазма, ковид и др. Это сильно удорожает тест и не всем такая цена подходит).

📍Вот самая распространенная история для Mycoplasma:

«Мой ребенок сильно кашляет уже несколько недель, и он выглядит очень уставшим».
У него может быть или не быть лихорадка.
Часто ребенок уже был на приеме у своего лечащего врача и ему поставили диагноз вирусного заболевания, но ему просто не становится лучше, как это обычно бывало раньше.

Больничные размышления.

Помню, лет так 8 назад, когда я ещё общалась с людьми в лекционных форматах, один вопрос меня поразил и запустил те размышления, которые разворачиваются передо мной все настойчивее.

Мама младенца спросила:
- "А есть ли доказательства и ссылки, как правильно протирать ребенку глаза: от внутреннего угла глаза к наружному или наоборот?"
-" По логике анатомического устроения" - начала было я...
Потом вспомнила, что пруфов то  у меня нет, и отшутилась -
- "По кругу- по кругу, не  ошибётесь :)".
И, удивившим меня саму своей грустностью, голосом изрекла истину:
-"Ребят, ну правда, не все надо доказывать же, а? Жизнь и больница ведь не одно и то же".

Я никак не могу понять рвения прогрессивного населения сотворять мир по образу и подобию большой больнички.

Конечно, в больничке есть неоспоримая привлекательность: все там понятно. Там человека объясняют и берут за него ответственность, маршрутизируют, направляют и всегда оставляют надежду.

По слову мудрых, мы, на самом деле, хотим не знания, а определенности.

Потому и понятно, вроде, что при нынешней доступности, все вдарились безостановочно скролить изучать медицину и психологию.
Но вот определенности и спокойствия это, кажется, не прибавляет.
Пациент - все более недоверчивый, тревожный и очень "знающий".


И вот мы продолжаем день за днем строить из материала социального измерения эту современную больничку.

Клиническая психология и психотерапия прочно проникает в повседневное человеческое со-бытие и способы говорения о житии-бытии.

Если я в две головы хочу поговорить о своей тревоге, немощи, о своем поиске, фантазиях, снах, парадоксах, о том, как проходится черпаком по мне жизнь, я должна "доказанным" способом говорить об этом, чтобы не прослыть невеждой.
О том, как мне "правильно" об этом думать, как "эффективно" с этим думанием обходиться и как "экологично" на это реагировать

Но ведь жизнь не нуждается в доказательствах.
Мне может подходить, что угодно и как угодно. Если только я не ищу поскорее назвать свои тяготы и поиски "клиническим нездоровьем", чтобы быстро и эффективно полечить

Разве вы не видели людей, которые после "бабушкиной терапии", астрологов, расстановщиков набирали обороты и вставали жить? И их никак не поднимала "когнитивистика" с ее правильными решениями. Я- видела, поражалась и видела.

Пусть будет разнообразие. Только пусть все называют себя честно теми, кем они себя считают. Чтобы мы могли найти себе другого по вкусу, на поговорить.

Если я хочу поговорить в две головы, в две умных головы, включая туда и говорение об эмоциях, и, допустим, платя за это время деньги, зачем мне вообще называть это лечением, а значит и что-то доказывать?

Зачем вообще это стремление идентифицировать себя через "расстройство", где простое "жить трудно и вот почему", превращается в "у меня тревога (невротическая вина, травма, стресс) и я справляюсь с ней доказанными методами".
Иными словами, почему людям так хочется найти себя пациентом?

В больнице все понятно.
В больнице мы со всем знаем, как справиться.
Там нет места тревожной Тайне.
Тайна, по секрету сказать, от этого никуда не девается, просто мы не даём ей места. У нас нет времени и ресурса о ней думать.
Мы умеем ее выключить как ненужный шум из наших доказательств.

Нам нужна вера в определенность.

Потому и строим мы большую больничку в миру. Просвещаем, изгоняем "невежд", и надеемся, что все, наконец-то и навсегда, будет правильно и хорошо.
И всех нас вылечат :)

"Надо с этим всем в жизни обойтись доказательно" равно сегодня - "быть адекватным, как нормальные люди"
А то сойдет мой ментальный поиск с пути истинного, и погрязну я в автоматических мыслях да глубинных убеждениях, и не будет мне спасения.
И дети мои вырастут травмированными, с протертыми по кругу глазами.

Конечно, весь этот текст сплошная ирония, с которой я вижу то, что вижу.
И что-то у нас все же неплохо получается в этом видении мира.
И все имеет свою цену.

А важен ведь, по-прежнему, лишь личный, предельно личный, выбор.

ЧТО БРОСАЮТ В МУСОРКУ ДИАГНОЗА ВСД (вегетососудистая дистония)?

1️⃣ОБМОРОКИ (синкопы).

Нередко, они – повод получить пациента по скорой🚑 с диагнозом "ВСД" в сопроводительном листе.

Ссылаясь на  руководство амер.кардиологической ассоциации ACC/AHA/HRS 2017 года по оценке и лечению пациентов с обмороками, в приемном отделении мы встречаем чаще всего - психогенный псевдообморок (ППС)или вазовагальный обморок (ВВО)

✔️ППС — это появление преходящей потери сознания при отсутствии истинной потери сознания.
✔️ВВО – это частый вид обморок от резкой смены положения, боли, эмоционального напряжения, вида крови и т.д.

Руководство очень подробно останавливается на классификации и структуре подхода к обморокам без органических причин (фото1).
Дает внятные определения и подходы. Для зануд и врачей любопытное чтение.

В нашем протоколе по неотложной помощи  найдем иной подход и другие определения.
Выделены обмороки (п.30) и коллапсы(п.31) с классификацией и алгоритмами помощи (фото 2).

N/B/‼️ Обмороки могут быть и следствием другой, иногда опасной, патологии. Мы в любом случае подходим к этому явлению со всем вниманием, но сейчас я о "внепричинных"

2️⃣ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА.

Могут быть брошены в мусорку ВСД.
Настоящие, имеющие критерии, и преходящие «расстройства» со стороны ЖКТ, сердца (вот это вот все: тошнит, мутит, стучит, запинается сердце и т.п.).

Я как-то услышала от коллеги хорошую шутку.

«Сердце и кишки имеют абсолютно автономные системы иннервации, сами себе хозяева. Когда мозг пытается на эти государства в государстве влиять – возникают конфликты интересов». 

Иначе говоря,  «it is all about balance».
По тем или иным причинам, понятным и не совсем, системы и органы вынуждены искать "новый баланс", что сопровождается всякими разными симптомами и ощущениями.

3️⃣ПСИХОСОМАТИКА.

ВСД НЕ = психосоматика!

Это слово применяют налево-направо, объединяя явления, беспокоящие пациента, под клише "это все у вас в голове"

Если вы заглянете в DSM-5, то обнаружите тонкость.
Отличительная черта «психосоматики» Somatic Symptom Disorder
- НЕ соматические симптомы сами по себе, а то, как пациенты их интерпретируют и как обходятся с ними.

Соматические симптомы + дисфункциональное внимание и отношение к симптомам, приводящее к повышенному или ненужному использованию мед.услуг.

Проще говоря, пациент бегает по кругу врачей, анализов, пока не найдет того, кто будет лечить симптом (не всегда компетентно), а НЕ ТО, что скрыто ЗА НИМ.
Названия их разделены в таблице, а многие их симптомы вы легко узнаете в диагнозе «ВСД» (фото3).

4️⃣STEPS-алгоритм.

А это мое любимое ❣️. 

Чудо брошюрка от Mayo-clinic для подростков, которые активно развиваются.
Полистайте, она красивая.

В ней рассказывают, что:

«когда у тебя Autonomic dysfunction – твое тело и его системы, подчиненные вегетативной нервной системе, -  OUT OF BALANCE.»

Здесь найдем термины, вполне попадающие под  "ВСД":

✔️ Autonomic instability -автономная нестабильность (недостаточность)
✔️Orthostatic-Intolerance- синдром ортостатической нестабильности
✔️Dysautonomia дизавтономия
✔️POTS -синдром ортостатической тахикардии

Подростки активно растут. Все их системы ищут новый БАЛАНС.

Цель алгоритма:

– объяснить подросткам, что они ощущают
- и как это называется
- научить их реагировать 

📌ИТАК. ВСД - It is all about balance.

✔️НЕТ БАЛАНСА – ЕСТЬ СИМПТОМЫ.
✔️Обследовать, объяснять, лечить – не пользуясь ВСД как мусоркой.
✔️Если есть название (Somatic Symptom Disorder, функциональное расстройство, типы обмороков и т.п.) – дайте пациенту диагноз, ему легче знать, что его состояние имеет определение.
✔️Не отвергать как «это у вас в голове», «это все нервы».
✔️Не нужно все фуфломицины в один лист назначений. Объясняем, почему не лечим или лечим.
✔️Исследования генетики и патофизиологии у детей с симптомами вегетативной дисфункции продолжаются. Вполне вероятно, что это приведет к чудесам новым подходам к лечению, таким как коррекция нейротрансмиттеров.
✔️А пока, на этой ноте надежды - стройте отношения, если это возможно.Они помогают расчищать любые мусорки 🥰

ВСД. IT IS ALL ABOUT BALANCE.
Часть 1.

Есть ВСД или нет ВСД, как бы то ни было, точно известно – вегетативная нервная система есть, а значит есть и симптомы ее ДИСБАЛАНСА.

В практике педиатра, чаще мы будем видеть этот диагноз у подростка, у которого «ничего нет», но симптомы которого всех (и его самого) пугают.
Почти упал в обморок, обмяк. Помутнелось сознание. Разболелось и расшалилось сердечко, зрачки расширились, ладошки вспотели, живот скрутило, дыхание перехватило и т.п, и т.д.


▶️Что ВСД для медицинской практики в нашей традиции?

Все и сразу. Диагноз-помойка. Симптомы, которые «некуда применить».
Сюда могут попадать и диагнозы, которые имеют внятные критерии наблюдения и лечения:
-панические атаки,
-психосоматика (нет, не та, что в инсте, а та что в DSM-5),
-обмороки и «головокружения».

Видим клинику, но не можем объяснить «реальными» изменениями где-либо.

Диагнозы очень важны в медицине.
Давание имени болезни – часть облегчения страдания.
Если диагноз не находится, пациент страдает от непонимания, а врач - от бессилия. Симптоматика нарастает и пугает еще больше, выходя из-под контроля разума.

▶️Проблема функции или структуры?

Подумайте …о любви ❤️.
Диагноз ВСД вполне можно ставить сильно влюбленному : бабочки в животе, трепетание сердца, блестящие глаза с широким зрачком, головокружение и обморок :)

Функцию «баланса» нервной системы нельзя измерить (или трудно), а значит отделить критерии нормальных колебаний, от ненормальных.
Есть всякие замудреные тесты, например, Tilt- тест, позволяющий «измерить причину» обморока, тахикардии или головокружения, но я не видела, чтобы у нас это активно использовали.

Есть все больше мнений и исследований, что у любого функционального изменения есть органическая почва, просто мы еще не имеем таких точных инструментов, чтобы это показать.
Как сделаем биопсию всего и тест нейро-генетически-молекулярных изменений всего – так и разберемся.

Так что, "это у вас в голове" - фраза уже несовременная.

▶️Что западные коллеги думают про вегетативную дистонию?

Аналог западного термина PAD/ Pediatric autonomic disorders/
Это нас объединяет и говорит, что проблема есть.
Статья от AAP (фото1) подробно выделяет патологию, которую амер.педиатры видят как PAD
Однако такая структура (см.фото 2) совсем не соответствует нашему пониманию «ВСД».

Мы видим внимательную заботу об этой проблеме.

«Целью данного обзора является повышение осведомленности о расширяющемся спектре детских вегетативных расстройств, предоставляя обзор автономной нервной системы, включая ее всепроникающее влияние на организм, а также тесную связь с сенсорной функцией…описаны некоторые детские расстройства, которые присутствуют при рождении или появляются в раннем детстве.»

В статье можно подробно ознакомиться с терминами, которые входят в состав PAD и др:
✔️Врожденная сенсорная и автономная нейропатия
✔️Семейная автономная дисфункция
✔️Врожденная нечувствительность к боли с ангидрозом
✔️Allgrove синдром
✔️Вроженный центральный гиповентиляционный синдром
✔️Автономная дисфункция при хромосомных заболеваниях, болезнях накопления и аутизме

▶️Если попросить PubMed помочь в нашем любопытстве, найдем ещё один термин
Pediatric autonomic dysfunction
Мы видим довольно богатый список, растущий интерес к проблеме autonomic dysfunction в педиатрии.(фото 3).
Что это значит? А значит то, что если есть пациент - есть и проблема.


▶️ВСД не существует, значит нет в МКБ?
Что ж, а если МКБ-11, глядите. (фото 4)
8D8Z Расстройства вегетативной нервной системы неуточненные

Знакомо? Мне особенно нравится надпись в голове :)

ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ.

Разобрала диагноз-призрак – ВСД – «вегетососудистая дистония».

И буду вас несколько постов мучить :)

Думаете его  не существует?
А почему пациенты с буквами «ВСД» довольно часто встречаются в приемных отделениях, да и в мед. картах?
Почему он нам, врачам, по-прежнему нужен практически?

Обычно между собой мы понимаем, что за этими буквами коллега хотел сказать примерно следующее:

«То, что происходит с пациентом вряд ли опасно. Я не знаю, что с ним, и он выглядит таким испуганным, что давай-ка его все же отвезем в больницу, пусть его там утешат»

Картиночка вот чудная (см ниже), знакомо? О чем все это?

Тревога, стресс – недостаточное объяснение симптомов таких пациентов, было бы слишком просто так все объяснить.
 
Я расчленила этот «диагноз» на то, из чего он может состоять.
Нашла ссылочек, слов и опор, что мы можем иметь в виду, под этим призраком.
Не просто так ВСД прозвали «диагноз-помойка». Там, и правда, все до кучи.


ИТАК, дальше разговор пойдет в таком ключе.

📍Что для нас ВСД?
📍Часто ли этот термин нужен практически и зачем?
📍Правильно ли его используют?
📍Что может стоять за диагнозом ВСД?
📍Имеет ли термин право на жизнь?
📍Как эта проблема выглядит в терминологии западных коллег?
📍Есть ли разница между структурой и функцией, и измерима ли функция?
📍Готовы ли мы предложить пациенту понимание, что с ним происходит, и что с этим делать?

*Вдохновлено лекцией И. Романкевич, 2020, УАПс

Продолжение следует...

Времена меняются. Как и мода в медицине.

Раньше - приходилось бороться с тем, чтобы не лечить (или не так сильно лечить) все, чем случилось приболеть.

Сейчас - приходится бороться с тем, чтобы не так тщательно диагностировать то, чем случилось приболеть, чтобы доказать, что это именно то, что действительно не надо лечить.
...
Раньше - приходилось бороться с массовым отрицанием "психо-расстройств".

Сейчас - с растущей тягой идентифицировать себя через расстройство.

Я, конечно, бороться не собираюсь, но впечатляюсь сменой сторон монеты общественного сознания и уверенными скоростями этой смены.

Тревогу о своем здоровье никуда не денешь.
Меняется лишь форма ее упаковки.
Все должно быть под контролем.
Все должно быть объяснено.
Названо. Разоблачено.

"Ничто так не препятствует здоровью, как частая смена лекарств."
— сказал Сенека

"Ничто так не сводит с ума, как частая смена врачей и методов диагностики" - добавлю я.

Берегите себя ❤️

НА НАШИХ ДЕТЕЙ НАПАДАЮТ ПНЕВМОНИИ?

Да, это правда, что мы наблюдаем МНОГО пневмоний у детей (и особенно mycoplasma pneumonia или walkingpneumonia, о которых я уже писала раньше )
прямо сейчас по всей стране.

Мы можем заметить, как гармонично меняется тактика коллег по всей стране в выборе антибиотикотерапии ( не знаю, на сколько обоснованно, нечем аргументировать, только "личными предпочтениями, основанными на опыте")

Особая сложность в том, что мы находимся в начале «сопливого сезона» и в периоде подъема заболеваемости коклюшем.

Это сложно потому, что на начальных этапах болезни ТРУДНО понять:
кашель от вирусной инфекции верхних дыхательных путей или от пневмонии.
Иногда займет несколько дней «обычного» заболевания (5-10), чтобы воспаление легких стало очевидным (а иногда и мало очевидным)

Горячо хочу вам НАПОМНИТЬ простую истину! :

болезни эволюционируют, и то, КАК они эволюционируют, имеет значение.

〰️Во-первых, чтобы вы не ожидали от врача ПРЕДВИДЕНИЯ, мы люди простые и опираемся на то, что видим, слышим и трогаем. И это все может меняться во времени, как и наши реакции.
〰️Во-вторых, чтобы вы спокойно снова обращались к врачу, даже если вы уже проверили своего ребенка, если дела не улучшаются или есть дополнительные проблемы, ОБРАЩАЙТЕСЬ столько, сколько нужно. Доверяй своему шестому чувству.

Вот несколько 🚩красных флагов 🚩 из актуальной на сегодня практики.

(пишу и понимаю, сколько ж раз я уже их написала 🥺, но ничего не может быть лучше очной беседы с врачом для успокоения родителей или продолженного наблюдения)

🔹 сухой, изнуряющий, приступообразный или постоянный кашель дольше недели, который не улучшается (или кашель, который улучшился, затем сильно ухудшился)

🔹значительный кашель у ребенка без симптомов простуды и заложенности носа.

🔹Затрудненность дыхания, изменение цвета носогубного треугольника или кожи вообще, быстрое поверхностное дыхание. (Вот тут как оценить дыхание)
🔹Боль в груди или боль при глубоких вдохах

🔹 Постоянная лихорадка (5 и более суток) или лихорадка, которая прошла, а потом вернулась

🔹Хрипит

🔹Нет динамики улучшения в переживании недомогания, усталости в течение 3-5 дней или, наоборот, они усиливаются

🔹 обезвоживание

🔹 что-то заставляет вас чувствовать «не по себе»

📌Мой любимый пост-рассуждение из далекого прошлого. ААА! ВРАЧИ ПРОПУСКАЮТ ПНЕВМОНИИ. Он по-прежнему весьма актуален, не смотря на складывающуюся ситуацию.


НУ И ГЛАВНОЕ, ЧТО Я ХОТЕЛА СКАЗАТЬ, МОРАЛЬ СЕЙ СКАЗОЧКИ.
Все это, поверьте, для врачей рутина, обычные рабочие, местами скучные, моменты. Кашли, одышки, пневмонии...ну работа такая.

Но вы же уже знаете, что для меня главное? Вот именно, учиться друг с другом быть. В кашлях, соплях, одышках, ссорах и перемириях, да неважно, в чем предмет разговора, если нам приходится стать друг перед другом лицом к лицу

❤️Хочется из того, что я наблюдаю, попросить вас подумать про вот что

▶️Не надо, пожалуйста, угрожать и пугать доктора.
Требовать от него рентген и антибиотики «потому что все болеют и всем все «запустили»»

▶️Доктор сам боится, поверьте, особенно молодой. Не потому, что глупый, а потому, что еще не оброс толстой корочкой под названием «выжить в системе».

Будьте благодарны, если доктор наблюдает, а не махает наотмашь налево- направо рецептами. Это хороший доктор.
Открою секрет 😱
-Нет никаких проблем назначить вам РГ, хоть каждый день.
- Мы знаем, как подыграть в записях в сторону гипердиагностики и гиперлечения.
- Нет никаких проблем лечить всех сразу тройной схемой а/б, нам за это "ничего не будет".

▶️Врач, который наблюдает, переживает и напрягается много больше, честно.
У нас, на самом деле, мало мотивации быть внимательными к вашим детям, нас ждут свои, и мы им нужны здоровыми (психически 😁).

▶️Помогайте врачу, сотрудничайте. Это развивает нас в направлении друг к другу.
Приказы и пугалки не делают никому лучше ( и это касается обеих сторон)

С новой осенью! Выживем - крепче станем ❤️

я уже про все давно написала :) НАВИГАТОР всегда ТУТ