Заметки детского врача

Феринжект одобрен с возраста 1 год! Коллегам

По следам вчерашнего поста, коллеги подсказали, мол, Феринжект уже с года одобрили, зачем Венофер-то? Я полез проверять - и точно, упустил эту отличную новость! Исправляюсь))

FDA в 2024 году одобрило введение Ferric Carboxymaltose (в России продается под торговым названием Феринжект) для детей с 1 года:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9439269/#:~:text=FCM%20can%20be%20administered%20as,to%20oral%20iron%20%5B18%5D.
https://injectafer.com/

Западные электронные справочники уже обновились:
https://www.drugs.com/dosage/ferric-carboxymaltose.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Iron_Deficiency_Anemia
https://www.rxlist.com/ferric_carboxymaltose/generic-drug.htm

Но самое удивительное, что и российские уже успели обновиться, оперативно:
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=83a13975-0dfd-4385-a38e-a7545ed71555
https://www.rlsnet.ru/drugs/ferinzekt-40640#protivopokazaniia

У меня на столе в приемном кабинете лежит бумажный BNF for children 2023-24, в нем еще запрет на детей до 14 лет остается (см фото под постом).
И вот электронный Видаль тоже еще не обновился, там все еще до 14 лет противопоказание.
https://www.vidal.ru/drugs/ferinject__29503
Но это явно просто задержка апдейта, ГРЛС важнее Видаля.

Таким образом, теперь педиатры могут капать внутривенным железом не только подростков, но и детей почти любого возраста, если они не на диализе (скорее всего для диализа тоже чуть позже одобрят, просто пока не набрали данных исследований чтобы рассчитать поправку, боятся вызвать передозировку при плохой работе почек).

ПОЧЕМУ ЭТО ВАЖНО?

Нечасто, но у педиатров бывают дети с железодефицитной анемией, которая не поддается лечению пероральным железом (например, целиакия резко затрудняет всасывание железа, или просто без явной причины - не “идет” на пероральном железе и все тут), либо поднять гемоглобин/ферритин надо очень срочно (через месяц предстоит плановая операция, анестезиолог откажет в наркозе если не поднимем красную кровь), либо у ребенка тяжелые побочные реакции на пероральное железо (тошнота, запоры, рвоты), либо полное отвращение к вкусу препарата железа, невозможность сделать ни одного глотка (мои любимые дети с PFD, 9 из 10 не могут пить железо). Тогда выход только один - капать в вену.

В России детским врачам доступно два основных препарата железа: Феринжект и Венофер. Первый всем хорош: переносимость неплохая, классно работает, и вводить можно всю дозу в одной капельнице (при тяжелых анемиях требуется максимум 2 капельницы, с интервалом в неделю), и скорость капельницы можно ставить такую что за 15 минут всю процедуру закончить. Один у него минус был - до 14 лет запрещен. Венофер же не имел ограничений по возрасту, переносимость тоже неплохая, но главный его минус - очень неудобное ограничение по дозировке одной капельницы. При легком дефиците железа чтобы восполнить запасы требовалось 4 капельницы (вводить не чаще чем раз в 3 дня), при тяжелом - до 10 (!) капельниц. При этом капать надо медленно, не менее 40 минут на процедуру. Не нужно объяснять, наверное, что одна капельница 15 минут для любого ребенка это куда удобнее чем 5 капельниц по 40 минут каждая, да?

Я назначал капельницы с Феринжектом девушкам с синдромом беспокойных ног, юношам с синдромом раздраженного кишечника, кормящим молодым матерям с послеродовой депрессией и тд, но каждый раз встречаясь с детьми до 14 лет в тяжелой анемии - сожалел что Феринжект им нельзя, рассчитывал дефицит https://vk.com/wall10208768_5696 и назначал Венофера 8 капельниц, родители делали максимум 4, из которых три капельницы медсестра попадала в вену не с первого раза, а две вливала не до конца (половину прокапали, прокололась венка - пошло под кожу, пришлось прекращать) и морально не были готовы терпеть мучения ребенка, бросали курс на середине.

Так что я не могу не радоваться за российских коллег, которые теперь смогут пользовать удобный феринжект почти у любого ребенка, и значительно снизить дискомфорт и технические сложности, связанные с этой терапией.

PS Но в Грузии феринжект не зарегистрирован, тут для детей есть только Венофер
https://www.aversi.ge/ru/aversi/act/drugDet/?MatID=127516
и его аналог Суфер
https://www.aversi.ge/ru/aversi/act/drugDet/?MatID=71839
Так что за себя порадоваться пока не могу, феринжекта мне тут очень не хватает.

Кейс о загадочном низком ферритине при нормальной сатурации трансферрина. Коллегам

Много консультирую онлайн, часто приходят с каверзными кейсами, используя меня как врача-консультанта, для второго мнения в сложной или неоднозначной ситуации. Приходила мама с интересной загадкой (ставки невысоки, но мозговой штурм с коллегами все равно вышел интересным), сохраню кейс ради ссылок, наверняка позже пригодятся еще.

Ребенок 4,5 лет, полтора года назад обратился на прием к педиатру из-за беспокойного сна. Педиатр тогда назначил ОАК и ферритин, ОАК в норме, ферритин 7. Ну, диагноз латентный железодефицит - дело ясное, попейте железо.

Только вот с тех пор ребенок почти непрерывно принимает препараты железа, сперва один препарат в стандартной дозе (контрольные анализы без динамики), потом тот же препарат в повышенной дозе (контрольные анализы без динамики), потом другой препарат в стандартной дозе (снова анализы без изменений), потом второй препарат в повышенной дозе. Ферритин стоит как забетонированный: на показателе 7.

Скрининг на целиакию отрицательно, гормоны щитовидной железы в норме, кальпротектин фекальный в норме, В12 в норме. И самое интересное: в последних анализах сатурация трансферрина в норме, общий уровень железа в норме - а ферритин все равно супернизкий.

С одной стороны, ферритин - это ключевой маркер железодефицита
нет других причин ему снижаться кроме как дефицит железа (повышаться - десятки причин, снижаться - только одна). При нормальном уровне гемоглобина низкий ферритин всегда (?) говорит о дефиците запасов железа, то есть латентном железодефиците. У меня был про это пост в блоге:
https://vk.com/wall-141911698_3669
https://t.me/DrButriy/5966

Искажения теста минимальны, он является золотым стандартом для оценки запасов железа в организме
https://www.healthcare.uiowa.edu/path_handbook/handbook/test1151.html

Берем совершенно любую статью о диагностике дефицита железа - и видим что ферритин играет ключевую роль во всех алгоритмах, это краеугольный камень
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2013/0115/p98.html

С другой стороны, ферритин не является единственным маркером запасов железа в организме (остальные обычно используются когда ферритин повышен, и неясно - как острофазовый белок воспаления, или как показатель хороших запасов железа)
https://www.testing.com/tests/transferrin-and-iron-binding-capacity-tibc-uibc/

Вторым по значимости после него - является процент насыщения трансферрина железом (сатурация трансферрина). И существующие алгоритмы учитывают эти показатели наравне (и обычно они соответствуют друг другу).
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8002799/

В этом же кейсе сатурация ферритина (TSAT) в норме, вот что совсем необычно. Если бы и TSAT был снижен - я бы посоветовал этой семье провести 2-4 капельниц Венофера, поднять уже запасы железа и жить спокойно. Потому что часто так бывает что железо плоховато всасывается из кишечника (даже в отсутствие целиакии, воспалительных заболеваний кишечника и тд), а внутривенное железо усваивается полностью по определению.

Но стоит ли мучать ребенка капельницами при том что вообще ничто более не указывает ни на дефицит железа, ни на воспаление, ни на другую большую болезнь? Изначальная жалоба была на плохой сон - она на препарате железа прошла за месяц, а дальше все стали просто лечить анализы.

Еще несколько полезных ссылок
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4462328/
https://ambar-lab.com/en/low-ferritin-causes-and-treatment/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33728527/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2754511/
https://australianprescriber.tg.org.au/articles/non-anaemic-iron-deficiency.html
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8671013/

Академический интерес, конечно, подталкивает досдать остальные показатели нормального обмена железа: общую железосвязывающую способность сыворотки, уровень трансферрина, гепсидин, растворимые рецепторы трансферрина (sTFR), содержание ретикулоцитарного гемоглобина (RHC). А также гемоглобин ретикулоцитов (Ret-He) и рассчитать Delta-He https://www.labquest.ru/articles/chto-takoe-delta-gemoglobin-v-analize-krovi/
Но это не в интересах ребенка, это не представляет клинического интереса.

Посоветовался с коллегами, почитал статьи. Пришли к выводу что:
- самая верная тактика сейчас, это перестать пить пероральное железо и сдавать раз в год анализы крови
- если гемоглобин начнет падать, или появятся симптомы, или ухудшится самочувствие, или не только ферритин, но и другие показатели запасов железа начнуть падать - тогда провести несколько капельниц с внутривенным железом
https://vk.com/wall10208768_5696
- если после капельниц с железом все приходит в норму, то спокойно живем дальше. Если не приходит, или приходит но уже через год все снова скатывается в явный дефицит, то пора начинать нервничать и искать где ребенок теряет кровь, и/или почему не всасывает железо, что пошло не так. В том числе обследовать на наследственные причины гипоферритинемии (оказывается есть и такое!) https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6469184/
https://www.omim.org/entry/615604

PS Мои онлайн-консультации доступны тут https://express.doctor/ru/doctors/160502?utm_source=docref&utm_medium=referral&utm_campaign=67

чуть переделал шрифты

https://dermnetnz.org/topics/oral-irritated-fibroma
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5360811/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5086372/
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1155/2012/370242
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1155/2015/240374


§ ДЕНТАЛЬНЫЙ СВИЩ. Он же фистула десны, он же абсцесс десны, он же апикальный абсцесс.

Дентальный свищ — это аномальный «ход» между инфицированным корнем зуба, вокруг которого сформировался гнойник, и полостью рта. Если этот ход открылся (и гной дренируется в рот) мы называем его фистула, свищ. Если не открылся и гной скопился белым шариком под слизистой боковой поверхности десны, мы называем его абсцесс. Также абсцессы в полости рта могут быть не дентальными (не связанными с пульпитом), но тогда они обычно очень болят и, в отличие от апикальных, не бывают незамеченными.

Дентальный свищ возникает из-за воспаления корня зуба, которое распространяется на окружающие ткани и затем продолжает прогрессировать. При отсутствии лечения воспаление, вызванное зубным свищом, может распространиться на челюстную кость, вызвать остеомиелит челюсти, и/или повреждение зачатка коренного зуба (который еще не прорезался).

Диагноз подтверждает стоматолог: осмотром, холодовым тестом и рентгеновским снимком. На основании результатов стоматолог может определить, были ли уже затронуты или изменены челюстные кости.

Лечение: Обычно сначала стоматолог назначает антибиотики, чтобы убить бактерии, вызывающие воспаление, после чего доктор либо проводит малоинвазивную операцию по открытию зубного свища, удалению кончика корня зуба, либо удаляет весь зуб.

https://curaprox.co.uk/blog/post/how-to-combat-dental-fistulas
https://dentagama.com/news/what-is-dental-fistula
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4562048/
https://www.researchgate.net/publication/259960165_Dental_manifestations_of_patient_with_Vitamin_D-resistant_rickets
https://www.researchgate.net/publication/319260118_Outpatient_dental_treatment_under_general_anesthesia_in_children_with_cleft_lip_palate_case_report

Эти три заболевания важнее всего различать между собой. Следующие болезни реже вызывают путаницу и неверную тактику, но иногда все же сбивают с толку педиатра, поэтому стоит упомянуть тут и их.

§ ВПЧ-АССОЦИИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ. Они же плоскоклеточные папилломы рта, они же бородавки во рту, они же папилломатоз рта.

Это доброкачественное (не раковое) новообразование, которое вызывается инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ). Когда папилломы обнаруживаются на коже, их чаще называют бородавками. Папилломы, возникающие на половых путях, известны как генитальные бородавки или кондиломы.

Одиночное поражение встречается чаще всего и выглядит как мягкая масса: к основанию сужается, иногда до совсем тонкой “ножки”, с многочисленными пальцевидными выступами. Выступы могут быть длинными и заостренными или короткими и округлыми, если вокруг поражения накопился кератин. Менее ороговевшие поражения имеют розовый/красный цвет и напоминают малину, в то время как сильно ороговевшие поражения имеют белый цвет и выглядят как головка цветной капусты.

Оральные папилломы безболезненны и могут оставаться без лечения. Они, по-видимому, не меняются в размерах, не распространяются на другие части полости рта и не превращаются в злокачественные опухоли.

Если показано лечение, то может быть проведено хирургическое иссечение, при котором удаляются и головка и основание опухоли. Рецидив маловероятен.

https://dermnetnz.org/topics/squamous-cell-papilloma
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0002817714620651
https://scielo.org.za/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0011-85162017000200002
https://dimensionsofdentalhygiene.com/article/human-papillomavirus-induced-head-neck-lesions/

§ КИСТА ПРОРЕЗЫВАНИЯ. Она же eruption cysts, она же гематома прорезывания.

Безобидная слабоболезненная шишка на месте где вот-вот прорежется новый зуб. Не требует никакого лечения, проходит сама за неделю.

https://hurstpediatricdentistry.com/blog/eruption-cysts-in-children/
https://www.jpmer.com/abstractArticleContentBrowse/JPMER/26849/JPJ/fullText
https://facesurgeon.in/eruption-cyst/
Изредка (когда киста сильно беспокоит самого ребенка) все же требуется вмешательство хирурга-стоматолога
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5359709/

§ АЛЬВЕОЛЯРНАЯ КИСТА, она же киста альвеолярного отростка челюсти, она же неонатальная киста рта.

Еще более безопасная “пипка”, цвета десны, выглядит как мясистый полип, появляется у детей на 3-6 неделе жизни на месте будущего прорезывания зубов, держится несколько недель и проходит сама, так же незаметно как появилась. Не беспокоит ребенка, зато сильно пугает родителей. Требуется только успокоить.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493177/
https://www.news-medical.net/health/Gingival-Cysts-in-Newborns.aspx
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4999644/

На деснах в первые месяцы жизни еще могут появляться белые круглые плотные бугорки (родители часто путают с преждевременными зубами) - узелки Бона. На твердом небе могут появляться такие же бугорки - жемчужины Эпштейна. Совершенно безопасны, проходят за 2-10 недель.

Узелки Бона
https://www.indianpediatrics.net/oct2014/oct-849-850.htm
https://link.springer.com/article/10.1007/s00431-013-2173-6
Жемчужины Эпштейна
https://parenting.firstcry.com/articles/epstein-pearls-in-babies-causes-symptoms-and-treatment/
https://www.researchgate.net/figure/Changes-in-the-newborn-Epsteins-Pearls_fig2_338766800

§ АФТЫ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ. Они же дефекты слизистой, они же единичные/множественные афты, травматические афты, инфекционные афты (герпетические, энтеровирусные и др), аутоиммунные афты (ювенильный афтозный стоматит), язвы ротовой полости и тд.

Существует огромное количество причин образования афт во рту, от самых безобидных, до весьма агрессивных и требующих обследования и лечения. Главное что надо знать про афты, чтобы не спутать с вышеназванными болезнями, это то что афты это МИНУС ТКАНЬ (углубление в слизистой), а все что мы обсуждали выше это ПЛЮС ТКАНЬ (нарост на слизистой). Помните это и никогда не перепутаете.

https://pharmaceutical-journal.com/article/ld/oral-ulceration-causes-and-management
https://dr-efi.com/dermatology/canker-sores/
https://ep.bmj.com/content/107/4/257

§ Подробнее в целом о проблемах ротовой полости:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9689283/
https://dermnetnz.org/topics/mouth-problems

Пост про новообразования на слизистых оболочках ротовой полости у детей

Есть несколько видов образований во рту у детей, которые коллеги регулярно путают между собой: это мукоцеле, фиброма ротовой полости, дентальный свищ/абсцесс, альвеолярная киста и гематома прорезывания. Они на первый взгляд действительно могут быть похожи, но стоит чуть присмотреться к ним при хорошем освещении, пощупать, собрать анамнез - и еще до посещения стоматолога вполне можно дать родителям диагноз и прогноз.

В одних случаях прогноз хороший: все пройдет само и стоматолог не требуется вовсе. В других случаях требуется плановое или срочное лечение (даже если не болит и не беспокоит!) и консультация стоматолога необходима “уже вчера”. Для педиатра довольно критично ошибиться как в одну, так и в другую сторону, поэтому давайте о них немного поговорим и рассмотрим картинки под постом.

§ МУКОЦЕЛЕ. Оно же киста слюнных желез, оно же ретенционная киста, оно же ранула (когда под языком), оно же закупорка протока некрупной слюнной железы и еще много других названий.

Чаще всего мукоцеле возникают на внутренней поверхности нижней губы (75% случаев), но также могут появляться на дне полости рта (в этой области они известны как ранулы) или на деснах, слизистой оболочке щек и языке.

Они не беспокоят ничем, кроме того что пациент их чувствует (как инородное тело), трогает языком, смущается косметического дефекта, боится рака или еще чего-нибудь плохого; иногда они лезут в прикус при еде и разговоре. Но не болят.

Впервые возникшее мукоцеле не опасно, длится 2-10 недель и проходит само. Таким пациентам можно рекомендовать выжидательную тактику, а к хирургу-стоматологу направлять только если:
- нагноилось и болит, сильно беспокоит
- не проходит более 3 месяцев
- прошло, но потом начало повторяться в том же месте.

Важно не спутать мукоцеле с дентальным свищом/абсцессом (см. ниже), фибромой (см. ниже), другими доброкачественными или злокачественными новообразованиями слюнных желез, гемангиомой/лимфангиомой полости рта, венозной мальформацией, липомой, лимфоэпительной кистой полости рта, абсцессом мягких тканей, папилломами, пиогенной гранулемой губы и цистицеркозом. Сомневаетесь - направьте к стоматологу, но предположите мукоцеле как основную (и наиболее часто встречающуюся) версию, чтобы не пугать семью заранее.

https://dermnetnz.org/topics/mucocoele-of-the-lip
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560855/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38849651/
Если дойдет до хирургии:
https://journals.lww.com/jdrr/fulltext/2023/10030/effective_treatment_modalities_for_oral_mucocele.9.aspx
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5447343/

§ ФИБРОМА РОТОВОЙ ПОЛОСТИ. Она же фиброма мягких тканей, доброкачественная опухоль ротовой полости, раздражительная фиброма (в смысле из-за раздражения мягких тканей, например обломком зуба), травматическая фиброма, подслизистая фиброма, фиброзный узел, полип ротовой полости и тд.

Фиброма полости рта обычно возникает из-за хронического раздражения, такого как:
- Прикусывание щеки или губы
- Трение об разрушенный зуб
- Неудобные зубные протезы

Выглядит как твердая гладкая папула во рту, того же цвета, что и остальная слизистая оболочка рта; но иногда чуть бледнее или, если в нее случилось кровоизлияние, может выглядеть темной. Поверхность может быть изъязвлена или стать грубой и шелушащейся.

Наиболее распространенное место для оральной фибромы — внутренняя часть щеки, где встречаются верхние и нижние зубы. Другие распространенные места включают боковую поверхность языка, десну и внутреннюю часть нижней губы.

Помимо ощущения и внешнего вида, оральные фибромы не вызывают никаких симптомов. Они развиваются в течение недель или месяцев, достигая максимального размера, обычно около 1 см в диаметре, но иногда могут быть больше.

Если требуется лечение, единственным вариантом является хирургическое иссечение фибромы с узкими краями. Она может рецидивировать после операции, если источник раздражения сохраняется.

В связи с разразившейся в чате дискуссией об АВА-терапии, думаем, что важно поделиться с вами мнением аутичной девушки, АВА-терапистки, Юлианы Якуббо. Она развеивает мифы об АВА-терапии:

ABA-терапия — это прикладная отрасль науки о поведении.
С одной стороны, она имеет доказанную эффективность при аутизме и широко распространена среди специалистов и родителей. С другой стороны, есть тяжелая история неправильного применения инструментов ABA, из-за которой создаются мифы.

«Когда-то меня терзали сомнения по поводу АВА-терапии, я сталкивалась с критикой со стороны родителей, аутичного сообщества и наблюдала некорректное применение принципов на практике. На своем опыте я изучила и опровергла основные мифы об АВА, о которых хочу рассказать».

Миф 1: АВА — дрессировка
Дрессировщики формируют поведение животных, которое не имеет для них ценности. Например, учат тигра прыгать через кольцо.

В АВА есть этический кодекс, в котором прописано, что терапевты действуют в интересах клиента. Людей обучают только тем навыкам, которые для них важны. Я, например, применяю АВА в своей жизни каждый день.

Миф 2: АВА-терапевты делают из аутичных людей неаутичных
Некоторые сравнивают АВА с конверсионной терапией, но сейчас они не имеют ничего общего. В АВА опираются не на диагноз, а на поведение.

Еще ни в одной программе по АВА не было прописано «из аутичного человека сделать нейротипичного». Цель АВА — улучшить качество жизни человека.

Миф 3: АВА полезна только для детей с аутизмом
Методы прикладного анализа поведения применяются в психотерапии, для изучения иностранных языков, для обучения школьников, для людей с зависимостями, для тренировки спортсменов, для воспитания детей.

Законы, по которым работает поведение, действуют на всех нас без исключения.

Миф 4: АВА-терапия игнорирует внутреннюю мотивацию
В прикладном анализе поведения наоборот ценится, когда клиент начинает получать удовольствие от процесса и больше не нуждается во внешних подкреплениях.

Специалисты других подходов тоже не телепаты и не могут знать наверняка те факторы, которые скрыты от наблюдения. Но современный АВА начинается с того, что терапевты стремятся понять своих клиентов.

Миф 5: АВА-терапия не учит мыслить, ломает волю и личность
Сама по себе наука о поведении не плохая и не хорошая. Многое зависит от мастерства и знаний того, кто применяет ее на практике.

В АВА-терапии стремятся работать эффективно. Конечная цель терапии — максимальная самостоятельность и независимость клиента.

Если по каким-то причинам вы видите, что процесс терапии вам не нравится, непонятен или неприятен, обязательно скажите об этом тем, кто работает с ребенком. Не стесняйтесь задавать вопросы и менять неэффективные методы.

Полный текст статьи на сайте фонда "Антон тут рядом":
https://antontut.ru/autism/5-mifov-ob-aba-terapii/

Анонс курса “Малая проктология 2,0”

Врач должен постоянно учиться, это аксиома. Чтение учебников, справочников, гайдов и обзоров - само собой, но есть еще и живое общение с коллегами, которого всегда не хватало, а в последние годы не хватает вдвойне (( Восполнить этот дефицит помогают вебинары и онлайн курсы: слушая спикера ты не просто получаешь от него голые факты, ты видишь его акценты, его опыт, его манеру общения, его уникальные ракурсы.

Я стараюсь слушать разные курсы и лекции, платные и бесплатные. 1MedTV, Doc2Doc, DocMa, курсы от фондов, некоторые авторские курсы и тд, и почти всегда это кот в мешке (заранее не знаешь, будет ли польза, или только ощущение зря потраченного времени и денег). Тем ценнее когда коллеги, которым доверяешь, рекомендуют какой-то курс (часто это делается стыдливо, извиняющимся тоном, с напоминанием что это не реклама, мне правда нравится сам курс, ну честно).

Так вот. Одни из любимейших моих лекторов-врачей, Евгения Пименова (детский колопроктолог) и Евгения Мухаметова (детский гастроэнтеролог) организуют второй “сезон” курса “Малая проктология в педиатрии”. Я был на первом сезоне, и остался очень доволен. Получил огромное удовольствие не только от новых знаний, но и от того как мудро и бережно коллеги подают многие, весьма щекотливые, вопросы (например, как строить диалог с семьей, и как взаимодействовать с ребенком, чтобы осмотр ануса и ректальное пальцевое исследование не принесло ребенку психологических травм, страха, унижения и обиды на врача). Коллеги апгрейдили материал, и я с удовольствием послушаю курс еще раз. И вам вот рекомендую.

После первого курса остался бессрочный чат в Телеграм, в котором коллеги все это время обсуждали сложные кейсы, с которыми столкнулись, и я много для себя нового вынес из одного только этого чата. Сейчас в этот чат уже добавляются коллеги, покупающие новый курс, представляются и знакомятся - все из разных городов, все увлеченные и классные.

Курс стартует уже в этот понедельник, 18 ноября.
Посмотреть темы, расписание и цену курса, зарегистрироваться - можно тут
https://doc2docclub.ru/proctology

Посмотреть вебинар-анонс, в котором коллеги рассказывают что будет в этом курсе, и кому он будет полезен, можно тут:
https://www.youtube.com/live/nhigbYRaEZM

Подписаться на канал Евгении Пименовой
https://t.me/drPimenova/576

Оценить талант лекторов можно, например, по этому докладу:
https://youtu.be/ATjKmeccsl0 (смотреть с 20 минуты)
https://vk.com/wall-141911698_3706/
https://t.me/DrButriy/6086

До встречи на вебинарах и в чате.

Окей, допустим почти все препараты против кашля признаны современными исследованиями, обзорами и гайдами либо бесполезными, либо откровенно токсичными. Окей, я прочел ваши ссылки, доктор, и понял как НЕ НАДО лечить детский кашель
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32929686/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8212563/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9468790/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8212563/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3931656/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16601501/
https://www.fda.gov/drugs/special-features/use-caution-when-giving-cough-and-cold-products-kids
https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5601a1.htm
А надо-то как?

Как педиатру говорить с семьей, измученной тревогой за ребенка и бессонными ночами? Как быть уверенным в том что делаешь для ребенка необходимое? Как побороть страх пропустить опасный диагноз? В какой момент агрессивные обследования уже перестают быть избыточной перестраховкой, и становятся оправданной необходимостью?

От всех этих вопросов педиатру не отвертеться. В прошлых вебинарах мы говорили о диагнозах, которых (если запутался и растерялся) всегда можно кому-то “сбагрить”: энкопрез гастроэнтерологу, недержание мочи урологу и неврологу, сыпи - дерматологу, инфекционисту или хирургу. А с кашлем так не получится, кашляющих детей на приеме педиатра - слишком много, каждого к пульмонологу не отфутболишь, придется думать и самому))

А для этого нужно читать современные гайды, брать в практику алгоритмы из них.
Например, мне сейчас нравится по острому кашлю интересный свежий итальянский практический алгоритм:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33641306/ (фуллтекст через бот Sci-Hub в Телеграм)

А по хроническому кашлю, нравятся например, сингапурский обзор
http://www.smj.org.sg/article/approach-chronic-cough-children
или рекомендации Саудовской ассоциации детских пульмонологов (SPPA) 2015
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6372369/
тот же гайд CHEST 2020
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(20)30325-1/fulltext

Алгоритмы под этим постом - из этих источников

…Послезавтра на вебинаре начнем с разбора подхода к острому и хроническому неспецифическому кашлю у детей, а затем перейдем на специфические причины:
- пневмония
- астма и обструктивный бронхит
- ложный круп
- вирусный бронхиолит
- коклюш
- трахеопищеводный свищ и диафрагмальная грыжа
- инородное тело дыхательных путей
- задний носовой затек - отговорка или реальность?
- ГЭРБ-ассоциированный кашель - существует?
- затяжной бактериальный бронхит - индульгенция на бесконтрольный прием антибиотиков?
- бронхоэктазы у детей
- психогенный кашель
- стридор острый и хронический
- бронхолегочная дисплазия
- редкие болезни (муковисцидоз, альфа-1-антитрипсина дефицит и проч)
- глисты как причина кашля
- и многое другое.

Приходите, скучно не будет.
https://academy.docmed.ru/butriy
https://t.me/docmed_universe/1167

- Опасения родителей, обращающихся к врачам по поводу кашля у своих детей, могут быть экстремальными и включать в себя: страх смерти ребенка от удушья, приступ астмы или смерть в колыбели, или стойкую деформацию грудной клетки. Другие опасения, высказанные родителями, включали: нарушение сна ребенка и других членов семьи, выраженный дискомфорт ребенка из-за кашля, ощущение собственной беспомощности, стресса и интенсивной жалости к ребенку. Наиболее беспокоящими для этих родителей пунктами были незнание причины кашля, страх серьезного заболевания, плохой сон ребенка, и страх непосредственного вреда от кашля. Врачу следует уделять внимание всем этим пунктам - чтобы родители чувствовали что их понимают, поддерживают и ребенок получает оптимальное лечение. В свою очередь, дети от 8 до 12 лет чаще всего сообщали о злости в адрес своего кашля, ощущении раздражения, чувства разочарования, усталости, а также дискомфорта из-за ограничения своей активности и беспокойства, которое они доставляют другим людям своим кашлем.

- Поствирусный кашель — это кашель, который остается какое-то время после перенесенной острой инфекций верхних дыхательных путей (ОРВИ). В амбулаторных условиях - это самая частая причина кашля. Когда ребенок, который не полностью выздоровел от кашля, связанного с предыдущей ОРВИ, заболевает новой ОРВИ, кашель может выглядеть как хронический. Средняя годовая заболеваемость ОРВИ колеблется от 5,0-7,95 эпизодов у детей в возрасте < 4 лет, до 2,4–5,02 у детей в возрасте 10-14 лет. После ОРВИ острый кашель обычно проходит в течение 1–3 недель, но 10% детей могут кашлять в течение > 20–25 дней. Однако существует мало данных о патофизиологии или естественном течении хронического кашля после вирусной инфекции более 25 дней.

- Современные руководства по астме у детей предостерегают от диагностики астмы на основании одного лишь кашля, поскольку: “Почти все дети с астмой имеют прерывистый кашель, хрипы и/или симптомы, вызванные физической нагрузкой, однако только около четверти общей выборки детей с этими симптомами имеют астму». Основная проблема при использовании только симптома ночного кашля заключается в ненадежности и непоследовательности его отчетности по сравнению с объективными измерениями. В нескольких исследованиях сообщалось о ненадежности критерия “преимущественно ночной кашель” у детей с астмой, что неудивительно в свете плохого согласия между субъективной и объективной оценкой ночного кашля. Однако, когда измерялась способность обнаруживать изменения, а не само наличие/отсутствие кашля, отчет родителей неплохо коррелировал с объективными показателями кашля.

- В отличие от данных по взрослым, эффективность антигистаминных препаратов в облегчении кашля у детей минимальна, если вообще есть. Недавний обзор полезности антигистаминных препаратов у детей не рекомендовал их использование при хроническом кашле у детей. Два более крупных терапевтических исследования не описали значительной разницы между двумя группами (значительное улучшение как в группе вмешательства, так и в группе плацебо).

§ Конец цитирования.

Главное что бросается в глаза при лечении кашля у детей, как на уровне гайдов, так и на уровне собственной практики, это то что тут чаще требуется отменять чем назначать. Проблема в том, что отмена, критика, обесценивание методов лечения кашля, привычных для родителей или коллег - это не созидательная деятельность, она не ценна сама по себе, она должна быть частью взвешенной стратегии. Отрицаешь - предлагай.

Выдержки из гайда по лечению хронического кашля у детей.

В процессе подготовки к вебинару поднимал свежие гайды, особенно понравился этот:
Лечение хронического кашля как симптома у детей, с алгоритмами
Гайдлайн CHEST 2020 и отчет группы экспертов
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(20)30325-1/fulltext

Структура гайда очень интересная: сперва идет длинный перечень ключевых тезисов, который одновременно является как бы расширенным оглавлением. А дальше весь документ - это небольшие главы, раскрывающие и обосновывающие каждый из вышеназванных тезисов. Мне захотелось показать коллегам ключевые из этих тезисов, а также перевести некоторые алгоритмы из этого гайда (на вебинаре переведенных алгоритмов будет больше).

§ Итак, НЕКОТОРЫЕ ВАЖНЫЕ ТЕЗИСЫ:

- Для детей в возрасте ≤ 14 лет мы предлагаем называть хроническим кашель, который беспокоит ежедневно более 4 недель

- Для детей в возрасте ≤ 14 лет мы рекомендуем провести рентгенографию грудной клетки и, если это соответствует возрасту, спирометрию (до и после применения агониста β2 рецепторов)

- для детей в возрасте от 6 до 14 лет с клиническим подозрением на хронический кашель и астму мы предлагаем рассмотреть возможность проведения теста на гиперреактивность дыхательных путей

- для детей в возрасте ≤ 14 лет с хроническим кашлем мы рекомендуем не проводить рутинно дополнительные тесты (например, аллергические кожные пробы, реакцию Манту, бронхоскопию, КТ грудной клетки); их следует индивидуализировать и проводить в соответствии с клинической ситуацией и клиническими симптомами и признаками ребенка

- для детей в возрасте ≤ 14 лет с хроническим (продолжительностью более 4 недель) влажным или продуктивным кашлем, не связанным с основным заболеванием и без каких-либо других специфических признаков кашля (например, кашель при кормлении, утолщение концевых фаланг пальцев), мы рекомендуем диагностировать Затяжной бактериальный бронхит (ЗББ), и назначать эмпирическое двухнедельное лечение антибиотиком, направленным на распространенные респираторные бактерии (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), с учетом местных тенденций чувствительности к антибиотикам; Если влажный кашель сохраняется после 2 недель приема соответствующих антибиотиков, мы рекомендуем еще две недели другого подходящего антибиотика. Если же влажный кашель сохраняется после 4 недель приема соответствующих антибиотиков, мы предлагаем переходить к дополнительным исследованиям (например, гибкой бронхоскопии с посевом бронхиальной флоры на чувствительность к антибиотикам, с КТ грудной клетки или без нее)

- для детей в возрасте ≤ 14 лет с неспецифическим кашлем, при наличии факторов риска астмы, мы предлагаем провести кратковременный (2–4 недели) курс лечения эквивалентом беклометазона 400 мкг/день, и повторное обследование через 2–4 недели

- детям с острым кашлем мы предлагаем не назначать безрецептурные лекарства от кашля и простуды до тех пор, пока не будет доказано, что они облегчают кашель или ускоряют выздоровление от него

- для детей с острым кашлем мы предполагаем, что мед может обеспечить большее облегчение симптомов кашля, чем отсутствие лечения, дифенгидрамин или плацебо, но он не лучше, чем декстрометорфан.

§ Также интересны некоторые ЦИТАТЫ из текста гайдлайна:

- Хотя спирометрия и рентгенография грудной клетки могут быть назначены, оба эти исследования обладают низкой чувствительностью (т.е. отсутствие отклонений в этих обследованиях не означает отсутствие заболевания), при этом оба этих исследования являются специфичными (наличие отклонений надежно коррелирует с наличиемзаболевания).

Итак, ответ на вчерашнюю загадку.

Слушая мать, я сперва просто не верил что она адекватно описывает ситуацию. Ну не может быть чтобы ребенок с таким количеством красных флагов дожил до почти трех лет, и до сих пор не словил ни единой пневмонии, и не попал на КТ, МРТ и бронхоскопию.

Но красные флаги были налицо:
- начало кашля в неонатальном периоде
- кашель более нескольких месяцев (точнее даже лет) без светлых промежутков
- резкое усиление кашля при кормлении
- как следствие, вынужденное положение тела при кормлении
- приступный, надсадный характер кашля
- плотный слепок бронхиальной слизи отходит в конце приступа
- стридор, связанный с положением тела (сам по себе этот флаг не очень красный, но в таком контексте весьма интересен)
- чрезвычайное вздутие живота (намекающее что сообщение между трахеей и пищеводом работает в обе стороны).

Первое что приходит в голову - да это же трахеопищеводный свищ, как из учебника! Против этой версии говорит только два обстоятельства:
1) как ребенок с трахеопищеводным свищом Н-типа, с кучей указаний на хроническую микроаспирацию, умудрился за три года жизни не словить ни единой аспирационной пневмонии?? И так хорошо физически развиваться?
2) ребенок приехал не из глубокой провинции, семья московская и наблюдалась у очень хорошего педиатра, гораздо старше и опытнее меня. Ставить под сомнение решения старших коллег - всегда дерзко и страшно.

Все это я сразу проговорил матери. Сказал что ребенку обязательно нужна диагностическая бронхоскопия в стационаре под наркозом, а если мое предположение верно, то и операция. Сказал что, если я прав, то ребенок - невероятный везунчик, но даже ему везти постоянно не будет; уже сейчас качество жизни такое себе, а рано или поздно начнутся аспирационные пневмонии. Нет другого способа доказать свищ кроме бронхоскопии, а для нее надо договориться о госпитализации, собрать кучу анализов, приехать в назначенную дату, лечь в стационар на обследование, и убедить врача что бронхоскопия реально необходима, что хроническая аспирация весьма вероятна, хоть пневмоний еще и не было.

Я сказал что знаю как тяжело решиться на диагностическую операцию ребенку до начала осложнений, но только это и есть правильный путь. Дожидаться осложнений, и мотивироваться ими - скверная тактика. Сказал что поспрашиваю по чатам врачей выходы на хорошие московские больницы, в которых проводят такие обследования и операции, и постараюсь помочь с госпитализацией. Для этого мне было нужно чтобы мама выслала мне все ранее проведенные обследования, анализы и заключения врачей, чтобы я написал подробное направление на госпитализацию и обоснование плановой бронхоскопии. Сказал что направление напишу бесплатно, платить за второй прием не потребуется. Дал ей номер личного вастапа, сказал что ухожу в отпуск на 2 недели (это было в июне), ей за это время нужно настроиться, а после такого-то числа жду от нее все выписки и будем собираться на госпитализацию.

Я очень впечатлился этим кейсом, и жаждал обследовать ребенка и узнать разгадку. Но когда я вышел из отпуска - мама мне не написала. Ни в июне, ни в июле, ни в августе. Хотел сам маме написать, но пока ждал - потерял ФИО ребенка, поискал в записях, не нашёл и махнул рукой. Мало ли интересных кейсов пропадает с радаров без всякой возможности отследить их дальнейшую судьбу.

Наступил октябрь, и мама написала мне на ватсап. Она извинялась что пропала, сказала что дома все обдумала и не нашла в себе сил обследовать ребенка, мол жили они три года как-то, проживут и дальше. Но в сентябре ребенок заболел первой аспирационной пневмонией. Едва вылечившись и оправившись от кашля (вернув его в свой привычный фоновый уровень), в октябре он заболел снова. Итого до обращения ко мне ребенок перенес 2 или 3 пневмонии, точно уже не вспомню, больше эта семья на приеме у меня не бывала, медицинских записей не вел, все ограничивалось перепиской в ватсапе.

Я настоял на госпитализации, мама к тому моменту окончательно “созрела” и согласилась. Долечили пневмонию, получили направление в крупный московский стационар, собрали анализы к дате госпитализации, и аккурат за пару дней до даты плановой госпитализации - ребенок хватает очередную (третью или четвертую подряд) пневмонию. Все откладывается, в плановой операции, разумеется, им отказывают - лечим пневмонию, сдаем анализы заново к новой дате. Перед новым годом они таки попадают в стационар на плановое обследование, и через пару дней мать присылает мне видеозапись бронхоскопии, снятую ее смартфоном с экрана врачебного компьютера, на которой чуть выше бифуркации трахеи виднеется маленький но четкий трахеопищеводный свищ. Бинго!

Но это еще не все. Хирурги в этом отделении были “слишком молодыми”, и мать не решилась доверить им операцию, хотя они предлагали провести ее уже на следующий день. Мама собрала отзывы знакомых - ей рекомендовали другой московский стационар, и она выписалась с ребенком домой. Получила направление в другой стационар, и к дате плановой госпитализации, со стопкой собранных анализов ребенок снова заболевает пневмонией, и госпитализация/операция снова откладывается. Итого пять, кажется (не меньше четырех точно) пневмоний за осень и зиму.

К весне ребенок все же лег в другую больницу (с “хорошими отзывами на врачей” которая), и ему таки провели санирующую операцию. После чего хронический кашель, пневмонии, вынужденные положения при глотании - закончились сразу и навсегда. Хеппи энд.

Вот такой интересный вышел кейс.

Кому захотелось осудить маму за нерешительность - тех прошу перечитать мой пост про отрицание диагноза родителями:
https://vk.com/wall-141911698_4061
https://t.me/DrButriy/6849

Кому захотелось осудить доктора - скажу, что глаз замылиться может у каждого, когда ведешь ребенка давно и видишь регулярно. Иногда взгляд со стороны, свежий и непредвзятый - бывает объективнее и острее. Я нашел через коллег личные контакты доктора, написал ему в ватсап, представился, рассказал катамнез - доктор признал ошибку и поблагодарил за обратную связь.

Тут и сказочке конец, а кто слушал, никого не осудил, и сделал трезвые выводы - молодец))

PS для родителей: трахеопищеводный свищ относится к аномалиям строения дыхательных путей, правильный ответ третий с конца.

Загадка коллегам.

Готовлюсь к вебинару по кашлю усиленно (финишная прямая), переводил для слайда таблицу специфических признаков кашля (указывающих на конкретную патологию). Вспомнил интересный кейс из своей практики, в котором было сразу несколько таких красных флагов.

На прием обратилась мать с ребенком в возрасте 2 года 9 месяцев, внешне здоровым и развитым по возрасту мальчиком. Главной жалобой матери являлся кашель у ребенка, который начался в роддоме и продолжается до сих пор, то усиливаясь то ослабевая до редких покашливаний. Со слов матери, не было ни единой недели чтобы ребенок не кашлял совсем.

Еще в роддоме начались закашливания, усиливались во время кормления. Ребенок родился с зелеными околоплодными водами, перенес токсический энтероколит, 3 недели находился в ОРИТ, 3 недели в ОПН, затем выписан домой. В раннем возрасте закашливания были до часа подряд, в конце закашливания отходила “слизистая пробка” и ребенок замолкал. Лежа на спине был сильный стридор, вертикально - проходил; с возрастом этот симптом ушел.

В 3 месяца ребенку вернули грудное вскармливание, стал хорошо набирать вес. Ел только в положении на левом боку, на правом боку непременно возникало закашливание до рвоты, во всех других положениях тоже давился и кашлял, но легче чем на правом. Когда закашляется при приеме пищи – мать до сих пор наклоняет его на левый бок, в этом положении кашель явно проходит быстрее. До сих пор есть "любимое" положение приема пищи (откинувшись назад и чуть наклонившись влево), в котором ребенок предпочитает есть.

Частое вздутие живота, многие УЗИсты говорили маме что никогда не видели настолько выраженный метеоризм. Сейчас у ребенка частые бронхиты с хрипами, снимаются курсами пульмикорта по 2-4 недели. Неоднократно обращались к гастроэнтерологам (подозревали ГЭРБ), пульмонологам и торакальным хирургам (вставал вопрос о бронхоскопии), но специалисты всегда отговаривали от бронхоскопии и других агрессивных методов обследования, потому что слишком здоровым выглядит ребенок вне кашля, на простых рентгенограммах всегда норма, не было ни одной пневмонии и есть отличные прибавки веса и физическое развитие.

Травм и операций не было. Наблюдается регулярно только у педиатра.

Коллеги, сколько красных флагов специфического кашля вы насчитали?
А теперь прочтите этот обзор и посчитайте еще разок (наверняка еще пару найдете): https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9051232/

Какой диагноз тут надо подозревать в первую очередь? Выберите один правильный ответ.

…Ответ дам завтра. У этого ребенка было очень интересное продолжение и яркая верификация диагноза, завтра расскажу. Нередко у загадок в моем блоге нет четкого ответа, есть только моя версия, более или менее обоснованная. Но не в этот раз.

#Бутрий_загадки
#Загадки_Бутрий

(На мотив Винни-Пуха)
А зачем на свете осень? Чтобы болеть соплями и кашлем! По-моему так ))

Снова осень, снова у педиатров на приемах вал детей с соплями, повышенной температурой, недомоганием и кашлем. Ох уж этот кашель! Вот бы родители так охотно на запоры жаловались, или на признаки признаки детской депрессии, например. Но нет, запоры и депрессии текут себе месяцами и годами исподволь, не отсвечивают, и родители обычно спохватываются только на этапе осложнений - когда недержание кала уже невозможно терпеть; или после попытки суицида, соответственно. То ли дело кашель - он о себе забыть не даст. Он на слуху у всех членов семьи, хочешь-не хочешь, а надо к врачу вести, пусть выпишет уже что-нибудь, нуневозможноужепотомучто.

И вот препараты от кашля родители будут сами требовать, настаивать на них, без спросу увеличивать дозировки, неразумно комбинировать друг с другом, менять на те что подружка посоветовала или в аптеке продавец, подключать народную медицину... А те же слабительные, или антидепрессанты - либо откажутся давать, либо, если и решатся, то не сразу: сперва в инструкции все побочные эффекты вычитают, и с недоверием спросят врача: “Не будет ли ребенок потом зависимым от этих лекарств? Точно ли без лечения не обойтись??” Ирония ситуации в том, что у слабительных и антидепрессантов - железобетонные доказательства эффективности накоплены, а вот кашель-то как раз, в большинстве случаев, ни с чем опасным не связан, к осложнениям не приводит, и эффективных лекарств у современных врачей против него до сих пор нет.

С исследованиями препаратов против кашля выходит очень смешная вещь, вот тут об этом писал:
https://chaika.ge/blog/cough-medicines-tbilisi
(чтобы прочесть на русском - прокрутите страницу пониже)
или тут
https://telegra.ph/Naznachte-chto-nibud-ot-kashlya-10-12
https://t.me/chaikaclinictbilisi/308
Если кратко: доказательная медицина опровергла пользу почти всех из них, и несмотря на это, во всех свежих обзорах и гайдах красной нитью проходит мысль: “Доктор, эти препараты бессмысленны и токсичны, но у тебя все равно не получится НИЧЕГО не прописать от кашля, родители ведь от тебя не отстанут. Поэтому, знаешь что, просто старайся детям до 2 лет не выписывать совсем ничего, а после 2 лет выбирай наименее токсичные, ладно? Удачи, бро”.

Как же тогда педиатру лечить обычный неосложненный вирусный кашель у детей? Как самому быть уверенным что не пропускаешь опасное осложнение, как убедить в этом родителей? Как быть с непреодолимым желанием родителей дать антибиотик, или ингаляцию, или семь видов сиропчиков, алоэ в нос, грудь барсучьим жиром растереть и горчицу насыпать в носки? Обо всем этом буду рассказывать на вебинаре “Лечение кашля у детей”, который пройдет 13 ноября в 19-00 по Москве. Приходите, скучно не будет, ни врачам ни родителям:
https://academy.docmed.ru/butriy

Напомню, что до 13го действует хорошая скидка, при покупке двух последних вебинаров этого года:
https://t.me/docmed_universe/1158

Друзья, наш эфир с педиатром Сергеем Бутрием — уже завтра!

Ждум вас во вторник, 5 ноября, в 16:00 СЕТ. Мы обсудим важные вопросы здоровья детей после переезда.

Пожалуйста, пройдите квиз — и задайте свой вопрос Сергею (а мы его передадим).

Пройти опрос →
(завтра напомним вам об эфире)

Завтра в онлайне снова поотвечаю на вопросы родителей

🔥 ФМБА России этим летом выпустило новое письмо о догоняющей вакцинации!
Напомним, предыдущее письмо было выпущено в 2020 г.
НА ЧТО ОБРАЩАЕМ ВНИМАНИЕ?
1. Прерванный цикл не требует повторения предыдущих доз;
2. Одновременно может вводиться неограниченное количество вакцин;
3. Интервалы между неживыми и живыми вакцинами не нужны;
4. Живые вакцины вводятся или в один день, или с интервалом 28 дней;
5. Для БЦЖ/БЦЖ-М сохраняется интервал 28 дней до и после введения всех вакцин (за исключением вакцины против гепатита В в роддоме);
6. Вакцины с одним антигенным составом вводятся с интервалом 28 дней;
7. После туберкулиновых проб вакцинация проводится сразу после их оценки, при нормальном результате;
8. Допускается замена вакцины на другую против той же инфекции;
9. Интервал в 28 дней может быть уменьшен до 24 дней при необходимости;
10. При неполном введении дозы повторно вводим вакцину с интервалом не менее 28 дней после некорректно введенной дозы;
11. Дополнительная доза безопасна и не снижает эффективность;
12. Вакцинация безопасна для человека, который был в контакте с инфекционным больным или находится в инкубационном периоде заболевания;
13. Вакцинация против одного заболевания не ослабляет иммунный ответ человека на другое заболевание;
14. Если ребенок не привит против туберкулеза, это не означает, что он не может получать другие плановые прививки;
15. Рекомендуется вакцинация беременных женщин не позднее 15 дней до даты родов против коклюша вне зависимости от полученных до беременности доз;
16. Прививка рекомендуется в каждую беременность;
17. Перенесенные дифтерия, столбняк и коклюш не отменяют дальнейшее введение вакцин от этих болезней;
18. Вакцинация против гриппа может проводится совместно (одновременно) с другими вакцинами;
19. Появился небольшой раздел по вакцинации от менингококков группы В;
20. Вакцинация от ВПЧ является гендерно независимой.

Источник поста:
https://vk.com/wall-180573335_6319

Дорогие коллеги и любознательные родители. До нового года я проведу еще два вебинара:
1) по обследованию и лечению основных причин кашля у детей (13 ноября в 19-00), и
2) по основам вакцинации у детей (11 декабря в 19-00).

До 13 ноября (до начала первого вебинара), обе мастерские можно будет купить пакетом с большой скидкой

https://t.me/docmed_universe/1153
https://academy.docmed.ru/butriy

Рубрика “их нравы”. Коллегам

В журнале Clinical Microbiology and Infection вышла статья с претенциозным названием: “Возвращаясь к диагностике. Скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок: пора отказаться от этих зомби-тестов”.
https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(24)00416-6/abstract

Авторы проанализировали ряд свежих научных работ, изучавших полезность СРБ и СОЭ в принятии клинических решений о назначении антибиотиков, и называют СОЭ и СРБ анализами “с высокой чувствительностью но низкой специфичностью, а потому - анализами с плохой точностью”. Настаивают на том, что решение об антибиотикотерапии клиницисты все равно принимают по совокупности критериев, и СРБ и СОЭ в перечне этих критериев далеко не на первом месте. И призывают отказаться от них вовсе, или хотя бы резко ограничить их применение.

Вообще, интересно наблюдать изменение отношения к этим анализам в странах, где принято ориентироваться на данные научных исследований. Лет 15 назад по всему пабмеду и тогдашним доказательным русскоязычным сайтам (типа Антибиотик.ру) гремели статьи в стиле “СОЭ - почему ее не следует определять”, в которых говорилось что стОит капилляр Панченкова чуть неровно поставить как СОЭ будет искажена, и вообще это слишком ненадежный показатель - вот то ли дело СРБ, давайте все переходить на него.

Я тоже этой тенденции следовал:
https://t.me/DrButriy/529
https://vk.com/wall-141911698_659

Но отказываться от одного биомаркера в пользу другого - было несложно, а вот отказаться от всех биомаркеров, не получая взамен ничего - это так себе предложение. Принять его трудно)) При болезни Кавасаки, при лихорадке неясного генеза, и в десятках других алгоритмах сложных синдромальных диагнозов - СОЭ и СРБ до сих пор являются краеугольными камнями.

И потом, в России у анализов часто - не только клиническое значение, но и “социальные показания”. Отечественные клинреки, которые нужно выполнять дословно, например; да и проверяющие, которые первым делом придерутся: “И что вы доктор, даже СРБ и СОЭ не посмотрели? А потом развилось осложнение у ребенка? Ну понятно, так и запишем”. И вообще, в России от анализа на дисбактериоз педиатры до сих пор не могут отказаться, хотя лет 30 уже как доказана его полная бессмысленность - о чем вообще говорить.

И все же мне показалось важным показать это исследование коллегам. Как минимум в низкорисковых кейсах (типа кашляет две недельки, или лимфаденитик небольшой) не стоит опираться на СОЭ и СРБ, принимая решение об антибиотиках. Доверять лучше тщательному анамнезу, алгоритмам дифференциального диагноза, и своей интуиции.

PS Фуллтекст статьи на английском,. и автоперевод на русский - приложу под постом.

Немедленное лечение не требуется, первые недели обычно достаточно выжидания и наблюдения. В случаях АПЛ, приобретенной во время родовой травмы, будет наблюдаться быстрая положительная динамика, и уже к 1-2 месяцам жизни асимметрия при плаче исчезнет полностью или почти полностью.

Даже асимметрия, связанная с врожденными причинами, имеет тенденцию становиться менее заметной у детей к 1-3 году жизни. Если же проблема остается, может потребоваться небольшая косметическая операция.

Возможны следующие варианты хирургического лечения:
a) пересечение краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва на непораженной стороне, с целью вызвать паралич губы с другой стороны, для достижения большей симметрии улыбки,
б) полное или частичное пересечение мышечных волокон, опускающих губу, на непораженной стороне - это также вызывает отсутствие движения на здоровой стороне нижней губы, и может обеспечить лучшую симметрию
в) реконструкция нижней губы на парализованной стороне с переносом переднего брюшка двубрюшной мышцы (небольшой мышцы под подбородком). Это делается за одну или две операции, и имеет целью увеличить объем мимических движений на парализованной стороне, и достигнуть лучшей симметрии на нижней губе.

Если асимметрия мышечного напряжения незначительна или семья не готова к операции, ботулинотерапия с помощью небольших инъекций может обеспечить мышечный баланс рта и улыбки.

При наличии сопутствующих осложнений, таких как пороки сердца или почек, ребенок должен наблюдаться группой соответствующих специалистов.

Почитать подробнее:

Асимметричное плачущее лицо новорожденных: новый взгляд на старую проблему
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/000992280504400202
(по ссылке только Абстракт, фуллтекст на английском и автоперевод на русский приложу в pdf под постом)

Асимметричное плачущее лицо: возможный маркер врожденных пороков развития
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/14767050500246482
(по ссылке только Абстракт, фуллтекст на английском и автоперевод на русский приложу в pdf под постом)

Сравнительный анализ двух кейсов с АПЛ
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5346394/

Асимметрия плачущего лица у новорожденного с врожденной гипоплазией мышцы, опускающей угол рта (congenital hypoplasia of depressor anguli oris muscle, CHDAOM)
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4782529/

Наиболее популярное хирургическое вмешательство при АПЛ: хирургическое ослабление мышц, опускающих губу, с противоположной стороны:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17572570/
Врачу важно помнить о возможности синдрома Мебиуса (врожденное неврологическое расстройство, вызванное внутриутробным нарушением развития определенных черепно-мозговых нервов)
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10030064/

Изредка за АПЛ также прячется VACTERL-синдром
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3169446/ или синдром ДиДжорджи https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549798/
Задачей педиатра будет помнить про эти ассоциации, и своевременно обследовать самому или направлять к узким специалистам на обследование, особенно если в первые 6 недель жизни нет четкой положительной динамики паралича нижней губы.

Не следует путать АПЛ с синдромом Гольденхара: грубой асимметрией развития костей лицевого скелета https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3881767/

Пост про асимметрию плачущего лица у младенца

За основу поста взята эта статья: https://www.facialpalsy.org.uk/causesanddiagnoses/asymmetric-crying-facies/

Асимметрия плачущего лица (АПЛ, англ. Neonatal asymmetric crying facies, NACF) — врожденная аномалия, встречающаяся у одного из 160 новорожденных.

Когда ребенок плачет, рот опускается вниз с одной стороны, а с другой не двигается, что приводит к резко заметной асимметрии лица во время плача. Эта слабость лица затрагивает только нижнюю губу. В 80% случаях поражается левая сторона рта. АПЛ отличается от одностороннего паралича лица (паралича Белла https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482290/) тем, что лицо выглядит симметричным в состоянии покоя, а мышцы глаз и лба не поражаются.

Врожденный АПЛ иногда также называют врожденным односторонним параличом нижней губы (ВОПНГ, англ. Congenital unilateral lower lip palsy, CULLP).

В случаях врожденного АПЛ существует 10-процентный риск сопутствующих аномалий внутренних органов. Такие аномалии наиболее распространены в сердечно-сосудистой системе (44%). АПЛ с сопутствующими пороками сердца известен как синдром Кейлера. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4506012/ Другие аномалии могут также поражать шею и лицо, или мочеполовую систему.

§ Что вызывает АПЛ?

Существуют две основные причины, по которым у новорожденного может проявляться слабость мышц нижней губы.

1) Сдавление одной из ветвей лицевого нерва во время родов - распространенный тип родовой травмы. Это может быть вызвано, например, давлением костей таза матери во время родов. В таком случае говорят, что АПЛ является приобретенным.
То есть суть проблемы во временном обратимом повреждении нерва, сродни нейрапраксии, о которой писал тут:
https://t.me/DrButriy/1602
https://vk.com/wall-141911698_1346
2) Нарушения развития плода в утробе матери: когда АПЛ является врожденной (присутствует до самих родов, а не приобретается в родах), она вызвана аномалией развития ребенка во время беременности: либо неполным развитием («гипоплазия»), либо отсутствием («агенезия») трех мышц-депрессоров (“опускателей”) нижней губы. Несмотря на современные методы обследования, не всегда возможно определить, является причиной АПЛ родовая травма или врожденное заболевание.

Врожденная АПЛ считается генетическим заболеванием: вероятнее всего, она вызвана изменениями (мутациями) в генах ребенка.

§ Каковы симптомы АПЛ?

- Во время плача или гримасничанья, одна сторона его рта опущена, а другая остается неподвижной (этот угол рта не двигается, хотя тоже должен).
- Возможно небольшое истончение губы на пораженной стороне и ее заворот внутрь.
- В состоянии покоя лицо выглядит симметричным.
- Движение лба (нахмуривание) не нарушено.
- Закрытие глаз нормальное с обеих сторон.
- Сосание нормальное, слюнотечения нет.
- Глубина носогубных складок (складок, идущих от каждой стороны носа к уголкам рта) одинакова с обеих сторон.
- Обе ноздри нормально расширяются при дыхании.

§ Как диагностируется АПЛ?

Если у новорожденного проявляются признаки АПЛ, важно установить, была ли слабость лицевых мышц приобретенной во время родовой травмы или врожденной. Тщательный медицинский осмотр позволит выявить асимметрию челюстей и непараллельность десен, которые являются подсказками о сдавливании нерва как причине слабости лицевых мышц — в этом случае поиск других аномалий не показан.

В случаях врожденного АПЛ рекомендуется провести дальнейшее обследование, чтобы исключить любые другие сопутствующие пороки развития. Ряд аномалий можно исключить путем тщательного физического обследования. В некоторых случаях может быть принято решение провести FISH-тест (fluorescence in-situ hybridization, флуоресцентная гибридизация in situ): этот тест «картирует» генетический материал в клетках человека и используется для визуализации определенных генов или частей генов. Тест FISH будет искать хромосомные аномалии, такие как делеция небольшого участка хромосомы 22. https://www.orpha.net/en/disease/detail/567

§ Каково лечение АПЛ?

Опасность в доме: плоские батарейки!

Дорогие родители, помните о том, что безобидные с виду батарейки-таблетки таят в себе серьезную опасность! Если ребенок их проглотит (а сделать это очень просто, даже взрослому - если держать батарейку в зубах, а потом, например, запнуться), и если она застрянет в одном из сужений пищевода - то она быстро начнет повреждать ткани, которых касается (электричеством, давлением и вытекающим из нее едким раствором).

Пожалуйста, посмотрите эти короткие видеоролики (они на английском, но все понятно без слов; а еще можно включить субтитры с автопереводом)
https://youtu.be/p0O2MdoHdt4
https://youtu.be/YXGYGG8D82s
https://youtu.be/q5ApVlDCEjc
https://youtu.be/I8dJUC7B2Pw
и начните относиться к плоской батарейке в руках ребенка как к zip-пакетику с цианистым калием.

Храните вещи, из которых легко выковырять пакетик с ядом (зачеркнуто) плоскую батарейку - подальше от детей; например, поздравительную открытку с мелодией. Проверяйте, чтобы в игрушках, в которых используются плоские батарейки, отсек с батарейками был не на защелке, а на болтике (который не открутить без отвертки). Знайте и учитывайте этот риск при выборе игрушек и других устройств на батарейках.

Если ребенок проглотил батарейку (даже если вы не уверены, но подозреваете!):
1) Немедленно обратитесь в приемный покой детского хирургического стационара, или вызовите скорую. Сообщите врачам и медсестрам, что возможно ребенок проглотил батарейку-таблетку размером с монету (они смогут легко это проверить, сделав простой рентгеновский снимок).
2) Если это возможно, сообщите медицинскому персоналу идентификационный номер, указанный на упаковке батарейки, или дайте им другую такую же, для образца.
3) Не позволяйте ребенку есть и пить, пока рентгенограмма не исключит наличие батарейки, либо не определит ее положение.
4) Не вызывайте рвоту, это бессмысленно и жестоко.

PS Также помните о риске проглатывания неодимовых магнитов, типа Неокуб
https://youtu.be/ZwDOQrYdpPk
https://www.asiaplustj.info/ru/news/tajikistan/society/20240928/smertelnaya-igra-v-magniti

Вот здесь рассказывал о простых лайфхаках, предотвращающих проглатывание детьми опасных предметов и жидкостей
https://vk.com/wall-141911698_1747
https://t.me/DrButriy/2150

§ Каковы исходы ПГ?
Пиогенная гранулема редко проходит спонтанно, за исключением послеродовых поражений, связанных с беременностью. Рецидивы случаются часто, особенно при поражениях десен, особенно после неадекватного лечения или неустраненных причинных факторов.

Подробнее:
https://agapovmd.ru/dis/skin/piokokk-granulema.htm
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556077/
https://dermnetnz.org/topics/pyogenic-granuloma

Пост о пиогенной гранулеме

§ Что это?
Пиогенная гранулема (ПГ) — это приобретенное доброкачественное разрастание капиллярных кровеносных сосудов кожи или слизистой рта. Название “пиогенная” означает “вызванная гноем”, оно закрепилось исторически, но оно неверное, поскольку ПГ это разновидность дольчатой ​​капиллярной гемангиомы, не связанной ни с каким гнойным процессом.

§ У кого возникает ПГ?
Пиогенная гранулема часто встречается у детей около 6 лет, а также в подростковом возрасте и у молодых взрослых.

§ Что вызывает пиогенную гранулему?
Спровоцировать появление ПГ могут разные факторы:

- Травма: недавняя незначительная травма кожи бывает причиной 7% случаев ПГ, а в полости рта хроническое незначительное раздражение считается распространенным триггером. Сообщалось также о связи пирсинга носа с интраназальной ПГ.
- Гормональные влияния: ПГ могут возникать при приеме оральных контрацептивов и в 5% случаев беременности.
- Лекарственные препараты: пероральные ретиноиды, ингибиторы протеазы (используются при лечении ВИЧ/СПИДа), таргетная терапия рака и иммуносупрессия.
- Инфекция: часто обнаруживается носительство золотистого стафилококка. В полости рта ПГ часто связана с плохой гигиеной зубов. Доказательств наличия у ПГ вирусной этиологии нет.


§ Симптомы ПГ?
Пиогенная гранулема кожи представляет собой безболезненный красный мясистый узелок, обычно 5-10 мм в диаметре, который начинается с красной точки размером 1 мм, и быстро растет в течение нескольких недель, после чего его размеры остаются неизменными. Поверхность изначально гладкая, но может изъязвляться, покрываться коркой или становиться бородавчатой. Пиогенная гранулема обычно одиночная, но иногда встречаются множественные узелки и сателлитные поражения. Наиболее часто поражаются пальцы рук и лицо. Пиогенная гранулема легко кровоточит при незначительной травме.

Пиогенные гранулемы слизистой оболочки полости рта обычно развиваются на губах и деснах, в виде плоских или имеющих “ножку”, медленно растущих безболезненных красных папул, размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Поверхность может быть изъязвлена, покрыта ​​желтовато-фибринозным слоем и легко кровоточить. Со временем поражение становится более бледным. Другие слизистые оболочки также могут поражаться: например конъюнктива глаза и слизистая оболочка носа.

§ Каковы осложнения ПГ?
Пиогенная гранулема может обильно и часто кровоточить даже при незначительной травме, что иногда даже приводит к анемии. ПГ полости рта изредка может вызывать значительную потерю костной массы.

§ Как диагностируется ПГ?
Пиогенная гранулема обычно является клиническим диагнозом. Однако в сомнительных случаях может потребоваться биопсия, с последующим гистологическим исследованием.

§ Какова дифференциальная диагностика ПГ?
Пиогенную гранулему важно не перепутать с:
- Беспигментной меланомой
- Саркомой Капоши
- Бациллярным ангиоматозом
- а когда ПГ во рту, еще и с локализованной периферической гигантоклеточной гранулемой, а также с периферической оссифицирующей фибромой.

§ Каково лечение ПГ?
Устранение провоцирующих факторов важно для минимизации риска рецидива (повтора болезни). Это может включать:
- Прекращение приема наркотических средств
- Тщательная гигиена полости рта
- Стоматологическое лечение травм полости рта, вызванных зубами
- Удаление близлежащих пирсингов.

Местное лечение пиогенной гранулемы
- Крем Имиквимод 5%
- Гель Тимолол 0,5% и другие местные (или пероральные) бета-блокаторы (по тем же принципам, по которым мы лечим младенческие гемангиомы)
- Внутриочаговая инъекция стероидов
- Криодеструкция (лечение жидким азотом)
- Солевая деструкция (обычная пищевая поваренная соль наносится под окклюзионную повязку, после защиты окружающей здоровой кожи желтым мягким парафином). Подробную инструкцию по этому методу лечения (с фотографиями) можно посмотреть тут: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10348791/

Хирургическое лечение пиогенной гранулемы:
- Кюретаж и прижигание
- Хирургическое иссечение
- Сосудистый и абляционный лазер

книги, использованные при подготовке вебинара

У терапевта к пациенту
лишь два вопроса основных
чего приперся с ерундою
и где ж ты раньше был родной (с)

Примерно так можно коротко описать разницу между неинфекционными сыпями (которые часто бывают самопроходящими и не требуют лечения) и инфекционными сыпями (которые нужно не только срочно лечить, но и принимать меры против заражения других членов семьи, а также детей в садике/школе).

https://academy.docmed.ru/butriy
https://t.me/docmed_universe/1132

Подготовка к вебинару по инфекционным сыпям в педиатрии - на финишной прямой. Уже послезавтра, в среду, 16 октября в 19-00 по Москве жду всех в зуме.

Этот вебинар - вторая и последняя часть курса “основы дерматологии для педиатра”, вебинар построен так чтобы слушатель мог насмотреться на одну и ту же сыпь в самых разных ее локализациях, интенсивностях, разновидностях и коморбидностях.

…Мне ужасно не хватало такого курса самому, когда после ординатуры я вышел работать в деревенскую поликлинику, поэтому я построил обучение в этом вебинаре так, как сам бы хотел этому учиться 14 лет назад.

Я тогда первые пару лет на участке “выживал” только методом “отсроченного ответа”)). Приводят ко мне ребенка с сыпью, а я понятия не имею что это. И я такой: "Вы знаете, у вас довольно необычный клинический случай, у меня есть несколько мыслей, но пока не хочу озвучивать, боюсь увеличивать вашу тревожность; лучше посоветуюсь с коллегами, почитаю справочник и завтра скажу точнее. Пожалуйста, зайдите ко мне завтра после приема. Не сможете? Ну ок, пришлите мне на емейл фото того, как сыпь будет выглядеть завтра утром, и общее состояние опишите. А я пока посоветуюсь со знакомым дерматологом по вашему случаю", - и вечером после смены скорее к старшим коллегам за советом, и за книги.

Метод, конечно, неплох: и глупость не сморозил, и у семьи ощущение консилиума осталось, и фотки интересные в компьютере копятся, и у старших коллег поучусь, и мотивацию атласы вечером полистать получил, и динамика сыпи видна (это всегда полезнее разового осмотра), и семье прямой контакт дал (если будет хуже - напишут, не запущу ребенка), сплошной профит.

И все же метод весьма трудозатратный, очень медленно копится насмотренность и кругозор, очень сложно обретать уверенность в своих врачебных силах, когда каждый раз новая сыпь вводит тебя в ступор.

Инфекционные сыпи, как я уже упомянул, плохи еще и тем, что среди них довольно мало “самоограничивающихся”, не требующих от врача лечения. Напротив, обычно их нужно начинать лечить немедленно, пока они не развились в более тяжелую форму, не привели к осложнениям, и не заразили других детей - тут часто бывает некогда взять опции “50 на 50”, “звонок другу” или “помощь зала”.

Вот тут, например, рассказывал, как я растерялся когда впервые увидел керион:
https://vk.com/wall-141911698_2824
https://t.me/DrButriy/3920
А маме ребенка с керионом не скажешь “приходите завтра”, и со стафилококковой обожженной кожей не скажешь, и с корью, и с рожистым воспалением, и младенцу с омфалитом, и кормящей женщине с лактационным маститом.

Да, кстати. Некоторые темы, которые будем разбирать на вебинаре, формально напрямую к сыпям не относятся (лимфадениты, маститы, флегмоны, кольчатые черви-паразиты и тд), но мне показалось важным включить в презентацию и их, так как семья часто обращается со всем этим сначала к педиатру, и важно сориентироваться быстро и не ударить в грязь лицом.

Так что приходите, покажу много крутых фотографий болезней, расскажу лайфхаки и случаи из практики, научу отличать “ерунду” от “гдежтыраньшебылродной”. Будет интересно.

https://academy.docmed.ru/butriy

А еще один минус русскоязычных ссылок: они постоянно умирают. Сделаешь пост, через год отправляешь ссылку на него пациентам, а тебе в ответ: "В посте мертвая ссылка (((".

Поэтому завел себе дедовскую привычку сохранять сайты в старом-добром pdf. Рукописи не горят 🤓