Gentle_Psy_Doc

Алгоритм коррекции акатизии при приеме антипсихотиков

Акатизия - побочный эффект антипсихотиков, по простому его называют "неусидчивость".

Два основных компонента -

1) чувство неприятного необъяснимого дискомфорта

2) повышенная двигательная активность, хождение, которое облегчает чувство дискомфорта.

Относительно часто бывает при приеме типичных антипсихотиков (галоперидол, трифлуоперазин, перфеназин, зуклопентиксол и т.д.).

Среди атипичных- часто бывает при приеме арипипразола, карипразина, луразидона, рисперидона, палиперидона.

При приеме кветиапина, клозапина - крайне редко.

Обычно данный симптом рассматривается как часть экстрапирамидной симптоматики, предполагается компенсаторная активация серотониновой и норадереналиновой системы, но полного понимания патогенеза на данный момент нет.

Коррекция - в первую очередь снижение дозы антипсихотика, при невозможности - замена на препарат с меньшими рисками акатизии (кветиапин как вариант).

Это не всегда возможно, в этом случае применяются корректоры.

Фармакологическая коррекция.

При изолированной акатизии препарат первого выбора- пропранолол.

Частые побочные эффекты - снижение артериального давления и брадикардия, поэтому для пациентов с кардиологическим проблемами он не подходит.

В последних версиях инструкции- коррекция акатизии официальное показание пропранолола.
Парадокс в том, что в противопоказаниях- прием антипсихотиков- очень противоречиво конечно.

Можно опираться в обосновании назначения на клинические рекомендации РФ по терапии шизофрении, хотя в них доза несколько ниже (10-20 мг), чем в международных рекомендациях (20-120 мг).

Стандартно начало с 10 мг 2 раза в день, максимально до 60 мг 2 раза в день (т.е. до 120 мг/день).

Повышать дозу обязательно под контролем артериального давления и пульса.

Другой вариант- холинолитики (бипериден, тригексифенидил) - разумно, когда одновременно есть лекарственно индуцированный паркинсонизм или противопоказания к приему пропранолола.

Обычный диапазон доз 1-8 мг для обоих препаратов.

Есть небольшие риски зависимости (больше для тригексифенидила), может быть негативное влияние на когнитивные функции.

В случае, если ни пропранолол, ни холинолитики не подходят, допустимо назначения бензодиазепинов, но только у пациентов без риска зависимости.

Изучен лоразепам, но и другие, при его недоступности, применять допустимо.

К посту прикладываю алгоритм терапии акатизии Uptodate.

Возможно, что в ближайшее время будет изменение в алгоритме терапии в связи с новым метаанализом 2024 года.

Помимо пропранолола и биперидена, в этом метаанализе была выявлена эффективность миртазапина, тразодона, миансерина и, внезапно, витамина В6.

Данные по миртазапину и тразодону мне были известны, нередко их назначал при сочетании нарушений сна и акатизии, вполне разумно.

С витамином В6 пока опыта нет, данные очень скромные (два плацебо контролируемых исследования, в одном 20 участников, в другом 60), но, возможно, буду пробовать в сложных случаях (в исследованиях тестировались дозы 1200 мг/сут).
В этих дозах есть риск токсичности, так что вариант очень запасной (в приведенных исследованиях особых проблем не было).

Раздражительность и агрессивность- фармакотерапия

Начать надо с диагноза, так как эти симптомы очень неспецифичны.

Раздражительность может быть при гипомании/мании, депрессии, СДВГ, ГТР и тд, и тп.

То есть в большинстве случаев надо поставить диагноз - и лечить в соответствии с ним.

Но может быть и относительно изолированный вариант раздражительности/агрессивности -
интермиттирующее эксплозивное расстройство (Intermittent Explosive Disorder, IED).

Самые частые назначения, которые я вижу в практике при лечении подобных проблем - антипсихотики (перициазин и прочее) и антиконвульсанты (карбамазепин, вальпроевая кислота и т.д.).

На самом деле первая линия терапии- СИОЗС. Доказательства эффективности солидные, особенно для флуоксетина, безопасность намного выше, чем у антиконвульсантов.

Только если СИОЗС не помогли, можно пробовать антиконвульсанты - ламотриджин, окскарбазепин, карбамазепин, вальпроевая кислота, топирамат. Это препараты уже несут ощутимые токсические риски, поэтому мониторинг безопасности необходим.

Антипсихотики и импульсивность.

При биполярном расстройстве и шизофрении - эффект вполне доказан. Например, клозапин, несмотря на выраженные побочные эффекты, считается препаратом выбора для пациентов с шизофренией, у которых отмечается выраженная агрессивность и опасное поведение.

А вот для эксплозивного расстройства антипсихотики слабо изучены и не показывают значительного эффекта.

Недавно начали появляется описания случаев напротив, усиления импульсивности при приеме арипипразола, брекспипразола и карипразина, но данные очень предварительные, частота, судя по числу описанные кейсов, низкая.

Таким образом, СИОЗС, вопреки распространенному мнению, эффективны для снижения раздражительности/агрессивности и должны рассматриваться как первая линия терапии эксплозивного расстройства.

Антиконвульсанты - вторая линия.

Антипсихотики - совсем запасной вариант в связи с небольшой изученностью.


Прикладываю статью Uptodate про лечение эксплозивного расстройства.

Как вторая линия терапии, после СИОЗС, там указан фенитоин, изучен то он хорошо, но я бы вряд ли стал его назначать в связи с выраженной токсичностью, все же тот же окскарбазепин существенно безопаснее (хотя тоже требует внимания к токсическим эффектам).

Для депрессии- данные отрицательные:

- Добавление к сертралину при неполном ответе не показало отличий от плацебо (146 участников).

Также в монотерапии у подростков с СДВГ+депрессия- на СДВГ
сработал, на депрессию нет

Умеренное когнитивное расстройство (mild cognitive impairment) - атомоксетин улучшил показатели биомаркеров, но не результаты когнитивных тестов в сравнении с плацебо (небольшое исследование 2 фазы).

При болезни Паркинсона в отношении когнитивных нарушений аналогично не сработал.

Таким образом, атомоксетин - вполне рабочий препарат для лечения СДВГ у взрослых и детей.

Для других психических расстройств применение нерационально.

Атомоксетин - разбор препарата

Атомоксетин - единственный доступный в РФ препарат с хорошо доказанной эффективностью в отношении синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей и взрослых.

Механизм действия

Блокада обратного захвата норадреналина - повышает активность норадреналиновой системы в префронтальной коре, с дисфункцией которой связывают патогенез СДВГ.

В результате нормализации ее функции улучшается способность к целенаправленной концентрации внимания и контроля над симптомами гиперактивности.

Также есть данные по ингибированию обратного захвата серотонина (в том числе ПЭТ на приматах), но точно в меньшей степени, чем активность в отношении норадреналина.

Побочные эффекты

Частые нежелательные явления:

-Повышение диастолического артериального давления (≥15 мм рт.ст.) - от 5% до 22%
-Повышение систолического артериального давления (≥15 мм рт.ст.) - от 4% до 13%
-Учащение сердечных сокращений (≥20 ударов в минуту) - от 10% до 23%)
-Повышенная потливость (гипергидроз) - от 4% до 15%
-Боль в животе - от 7% до 18%
-Запор - 1% до 11%
-Снижение аппетита - от 15% до 23%
-Тошнота - от 7% до 26%
-Рвота - 4% до 11%
-Сухость во рту - от 17% до 35%
-Эректильная дисфункция - от 8% до 21%

Многие неприятные эффекты могут уходить по мере адаптации и коррекции дозы.
В целом отказ от приема препарата в исследованиях из-за побочных небольшой - около 5 % пациентов (на плацебо примерно 2,5 %).

В большинстве случаев препарат безопасен и хорошо переносится, но важно с осторожностью применять у пациентов с кардиопатологией.

Гепатотоксичность- крайне редко, на уровне описания отдельных случаев.

Снижение аппетита значимо для детей из-за вероятности задержки роста, нужен контроль и коррекция.

Доказательства эффективности при СДВГ

Эффективность СДВГ у взрослых доказана - крупный метаанализ.

Уже на первом визите (2 неделе от начала лечения) отличается от плацебо, дальнейшее нарастание эффекта отмечается до 4-6 недели.

Честно скажу, по опыту назначения, нередко пациенты чувствуют эффект достаточно быстро, в течение первой недели.
Хотя в некоторых случаях требуется адаптация к побочным для постепенного достижения рабочей дозы и полного понимания работает или нет.

В исследованиях показано, что есть и дальнейшее постепенное нарастание эффекта, поэтому, если есть заметные улучшения, пусть и не полные, то разумно продолжать лечение и дальше для окончательной оценки эффективности.

У детей и подростков эффективность также доказана.

Режим дозирования

Дозы - для детей и подростков до 70 кг- расчет по массе, старт с 0.5 мг/кг, максимум 1.2 мг/кг (в исследованиях тестировалось до 1.8).

Для подростков весом больше 70 кг и взрослых - старт с 40 мг, максимум 100 мг, в исследованиях тестировали до 120.

Я в некоторых случаях стартую с 25 мг для более плавной адаптации, плюс дозу 40 мг в РФ найти бывает сложно.

Подбор стандартный, по эффективности и побочным, побочных нет или минимальные, эффект недостаточный- повышаем вплоть до максимально разрешенных.

Можно делать лекарственные каникулы, например, в летний период для детей, когда не надо в школе высиживать занудные уроки.

Выраженного синдрома отмены нет, ухудшения относительно состояния до начала лечения так же в большинстве случаев не отмечается, так что стратегия вполне допустимая.

Применение по другим показаниям

Применение по любым другим показаниям, кроме СДВГ, сомнительно, данные очень небольшие.

Компульсивное переедание - исследование на 40 пациентах, плацебо контроль, эффект показан, но такой уровень доказательств не позволяет рекомендовать как препарат выбора для этого состояния.

Аналогично при повышенном весе исследование на 30 пациентах, успешное, но точно данные предварительные.

При этом для коррекции повышенного веса вследствие приема антипсихотиков - не сработал (37 пациентов)

Тразодон - разбор препарата

Механизм действия

Блокада 5 HT-2c и 5 HT-2a серотониновых рецепторов
Блокада обратного захвата серотонина.

Не относится к механизму действия напрямую, но клинически значимо - блокада альфа-адренорецепторов и гистаминовых рецепторов.

Побочные эффекты

В целом препарат безопасный, риск токсичности и набора веса минимальный.

Часто- сонливость, снижение артериального давления, заложенность носа,тошнота.

Редко вызывает проблемы с либидо, что явное преимущество.

Крайне редкий (3 на 100000) побочный эффект - приапизм, неконтролируемая эрекция, требует срочной медицинской помощи.

Клиническое применение

Депрессия

Тразодон, согласно исследованиям, вполне эффективен для лечения депрессии.

Его проблема- и, одновременно, бонус- выраженная седация.

Поэтому в реальной практике лечить им депрессию зачастую трудно- дойти до рабочих доз не получается из-за сильной сонливости.

Дело в том,что тразодон выражено блокирует альфа-адренорецепторы и гистаминовые рецепторы, что и приводит к седации (и снижению артериального давления).

Но как раз это свойство даёт ему свои преимущества в других ситуациях.

1. Усиление эффектов Сиозс/Сиозсн/ТЦА при лечении депрессии (в случае недостаточного ответа на основной антидепрессант, особенно разумно при сопутствующих нарушениях сна).

2. Лечение инсомнии, включая вызванную приемом других антидепрессантов.

Лечение бессонницы вообще проблема, метод выбора скорее когнитивно-поведенческая терапия инсомнии, но она не всем доступна и не всем помогает.

Стандартные хорошо изученные снотворные (Z-drugs, зопиклон и др.) - имеют риски зависимости, труднодоступны в связи с внесением в строгий список, имеют ограничение в 4 недели лечения по инструкции.

Поэтому в проекте (пока не принятом) рекомендаций по терапии инсомнии, сомнологи пишут о разумности применения тразодона для хронической бессонницы.

3. Терапия кошмаров при ПТСР (данные небольшие, но из-за отсутствия в РФ празозина, хорошо доказанного для этой проблемы, вполне допустим к назначению).

4. Коррекция сексуальной дисфункции вследствие приема других антидепрессантов- опять же данные скромные, но там и выбор очень ограничен.


5. Касательно сексуальной дисфункции как самостоятельного расстройства - данные относительные, скорее предварительные. Вряд ли препарат выбора в связи с наличием альтернатив.


Ошибки в назначении

Частое ошибочное назначение - для терапии тревожных расстройств.
Расценивать его как "противотревожный" из-за его седативного эффекта - неверно, есть намного более доказанные препараты, те же СИОЗС.
Для тразодона данные очень небольшие для лечения тревожных расстройств, точно не препарат выбора.

Так же есть мнение об эффективности для снижения выраженности синдрома отмены бензодиазепинов, но последние исследования этого не подтвердили.

Таким образом, тразодон своеобразный препарат, для терапии депрессии вполне может быть рассмотрен в отдельных случаях, особенно при выраженной инсомнии.

Его минус и плюс - седация, в каких-то ситуациях на пользу, в других -напротив, будет мешать, например, повышая риск падений у пожилых пациентов.

Все же в связи с хорошим соотношением риск - польза лично я назначаю достаточно часто.

Вышла статья с моим соавторством про редкое заболевание - Синдром Клейне - Левина.
Частота что-то около 1-5 случаев на миллион человек.
Проявляется в первую очередь приступами сильной сонливости длительностью от нескольких дней до 4х недель.

В статье представлен клинический случай, в котором описана ошибочная расценка данных симптомов как психотических.

Диагноз поставила Яна Александровна, отличный невролог, я в восхищении от уровня диагностики - найти такой редкий синдром требует высокого профессионализма.

https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova/2024/7/1199772982024071169

Возвращаюсь к любимой психофармакологии.

Разбор габапентина с упором на его широкое применение вне официальных показаний по инструкции (офф-лейбл).

https://telegra.ph/Gabapentin---pochemu-chashche-off-lejbl-11-05

Завершая неделю репостов- видео на тему дебатов про антидепрессанты и аргументы против их критиков.

Автор хорошо разобрал вопрос, если хочется детально вникнуть в проблему - отличный вариант

Моя вкусовщина- несколько много переходов на личности, но тут уж формат Ютуба, да и оппоненты в этом плане вообще не стесняются 😂




https://m.youtube.com/watch?v=t0mSRwIbghs

Сегодня репост с юмором

КРИНЖ- Качественный российский индекс научных журналов.

Канал, на котором рассказывают о запредельно трешовых публикациях, которые при этом входят в официальные рейтинги научного цитирования (обычно скриншоты с elibrary)

Пример по ссылке.

Юмор, конечно, с оттенком грусти по качеству публикаций

Но это как минимум путь к улучшениям в будущем.

https://t.me/rinc_kruto/576

Неделя репостов продолжается

Коротко-

Очный интенсив в Москве по функциональным неврологическим расстройствам.

17 ноября 9:30-18:30 офис клиники Чайка на Патриарших

Скидка 1000 рублей по промокоду GENTLEPSYDOC.


Если подробно - то вот информация

Дорогие коллеги! Как часто в своей практике вы сталкиваетесь с тем, что у пациента имеются неврологические симптомы, но по результатам осмотра и обследований не выявляется неврологическое заболевание или другое медицинское состояние, которое бы их объясняло?

Такая ситуация может возникнуть, если у пациента имеется функциональное неврологическое расстройство (ФНР). Пациенты с ФНР могут оказаться на приеме у невролога, психиатра, врача общей практики, а также попасть на консультацию к психологу. К сожалению, они могут годами блуждать от специалиста к специалисту, но так и не найти помощи.

В свою очередь, доктора сталкиваются с недостатком современных научных данных о ФНР, а также с трудностями в общении с такими пациентами.

Именно поэтому мы в Практике неврологии и психиатрии клиники Чайка Кунцево подготовили однодневный интенсив по ФНР для врачей и психологов, где расскажем о том, как современная наука видит ФНР, а также об эффективной коммуникации с этими пациентами.

Мероприятие пройдет 17 ноября с 9:30 до 18:30 в офисе Чайки на Патриарших прудах!

Для подписчиков этого канала действует скидка 1000 рублей по промокоду GENTLEPSYDOC.

Регистрируйтесь на сайте: https://neurochaika.ru/

Будем рады вас видеть!

Следующий репост.

Хеллоуин - время страшилок, конечно, страшилки про антидепрессанты- это самое интересное.

Благотворительный фонд помощи людям с хронической болью "Астра" опубликовал текстовую версию моего видео с разбором фильма BBC про антидепрессанты.

https://t.me/bfastra/27

Продолжаю неделю репостов

Канал Дмитрия Владимировича Иващенко, заведующего кафедрой детской психиатрии и психотерапии РМАНПО.

Отличные заседания, информативные курсы, интересная информация на канале.

По ссылке анонс заседания 21 ноября про нервную анорексию.

https://t.me/childpsy_compass/582?single

Несколько устал от написания постов, надо сделать перерыв.

Объявляется неделя репостов.

Платной рекламы на канале нет, буду репостить тех авторов, которых сам читаю и рекомендую.

Начну с коллеги, с которым проводили курс по общим принципам приема и социофобии- канал клинического психолога, кандидата психологических наук, Дениса Московченко.

Отличный материал по СДВГ

https://t.me/CBTandSCHEMA/387

Расстройства шизофренического спектра.

Часть 5. Шизоидное расстройство личности - не в спектре, но название сбивает с толку.

Шизоидное расстройство путает своим названием, созвучным с шизофренией, но в современном понимании к ней отношения не имеет и в спектр расстройств шизофренического спектра не входит.

Со стороны поведение и эмоциональная жизнь таких людей может напоминать негативные симптомы при шизофрении в виде эмоциональной отчужденности, что и привело к термину "шизоидное".

Но на современном уровне понимания, при очень поверхностном внешнем сходстве, внутренняя суть совершенно разная.

Поэтому шизоидное расстройство личности и не входит в шизофренический спектр

Основная характеристика людей с шизоидным расстройством- склонность к социальной изоляции, богатый внутренний мир, получение удовольствия от какой-то одиночной деятельности (творчество, наука, охота в отдаленных местах и т.п.).

В чем-то есть пересечение с понятием "интроверты", но далеко не всегда это верно понимается.

Зачастую "интроверты из интернета"- в большей степени люди с социальной тревогой, чем с шизоидным расстройством.

Классический мем, когда "интроверт" радуется, что зашёл в лифт один- не про шизоидное расстройство.

При шизоидном расстройстве человеку неинтересно контактировать с другими людьми, тогда как социальной тревоге на первом плане дискомфорт от взаимодействия с другими людьми.

Поэтому, при шизоидном расстройстве человек может скорее раздражаться и не понимать цель других людей, которые пытаются войти в близкий контакт, а не тревожится от необходимости взаимодействия.

Проще говоря - при шизоидном - нет желания взаимодействовать с людьми, неинтересно.

При социальной тревога- взаимодействие с людьми дискомфортно, вызывает напряжение.


Критерии шизоидного расстройства в целом созвучны в МКБ 10 и DSM 5.

Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

1) мало что доставляет удовольствие или вообще ничего;

2) эмоциональная холодность, отчужденность или уплощенная аффективность;

3) ограниченная способность проявлять теплые/нежные чувства или гнев по отношению к
другим людям;

4) внешняя индифферентность как к похвале, так и критике;

5) незначительный интерес к сексуальным контактам (принимая во внимание
возраст);

6) постоянное предпочтение уединенной деятельности;

7) повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией;

8) отсутствие близких друзей или доверительных связей (или отсутствие желания их иметь);

9) заметное игнорирование доминирующих социальных норм и условностей; игнорирование
этих норм и условностей не является преднамеренным.

Конечно, для диагноза любого расстройства личности, включая шизоидное, должны выполняться и другие критерии, из которых ключевые стабильность наблюдаемых особенностей и выраженный дистресс/социальная дезадаптация (подробно по ссылке).

В МКБ 11 вообще нет отдельных форм расстройств личности, указывается только уровень тяжести и отдельные характеристики, отражающие в чем именно заключаются особенности, приводящие к проблемам.

Для шизоидного можно было бы примерно соответствие в виде "отстраненности" и "диссоциальности".

Лечение - психотерапия в случае необходимости. В лёгких случаях человек с такой особенностью может найти себе комфортные условия, в такой ситуации вмешательство вообще не требуется.

Конечно, далеко не всегда это так, при выраженной дезадаптации помощь нужна.

Лекарства- только при сопутствующих состояниях, тревоги, депрессии и т.д. по показаниям.

Исследований по шизоидному расстройству немного, прикладываю статью с изучением эффективности психотерапии.

Расстройства шизофренического спектра.

Часть 5. Хроническое бредовое расстройство

Достаточно редкое в практике состояние, поэтому кратко.

Характеризуется изолированным бредом (преследования, ревности, паранормальных способностей и др.), который чаще всего наблюдается в стабильном виде длительное время, нередко много лет.

У этих пациентов нет негативных симптомов, они достаточно хорошо адаптированы в обществе.

Зачастую им хватает понимания того, что другие люди им не верят, и они особо не рассказывают о своих переживаниях, редко обращаются за помощью.

Возможно, с этим связана формально очень низкая распространенность данного состояния - около 0.1 процента населения.

Чаще начинается после 30-40 лет, но описаны случаи начала и в более старшем/младшем возрасте.

Я в практике отчетливо видел один раз, пациента с бредом ревности, во всех остальных случаях были сомнения.

Основные критерии диагноза по МКБ-10:

- Бред на протяжении 3-х месяцев и более

- Нет соответствия критериям шизофрении

- Галлюцинации если и есть, то транзиторные, не схожие по характеру с теми, которые наблюдаются при шизофрении

- Могут быть депрессии, но бред отмечается и вне депрессивных эпизодов

- При желании можно выделить следующие типы: персекуторный тип; сутяжный тип; тип с идеями отношения; тип с идеями величия; ипохондрический (соматический) тип; тип с идеями ревности; эротоманический тип.

В МКБ -11 критерии схожи, небольшое отличие:

- отдельно указывается, что "за исключением действий и установок, непосредственно связанных с бредовой системой, эмоции, речь и поведение, как правило, остаются незатронутыми."

Спецификаторы - актуальная симптоматика, частичная/полная ремиссия.

В DSM-5 критерии как в МКБ 11, только длительность 1 месяц и более, а не 3 месяца и более.

Лечение

- антипсихотики (в первую очередь атипичные)

- психотерапия - исследований крайне мало, в целом есть консенсус по применению когнитивно-поведенческой психотерапии, адаптированной для психотических расстройств.

Еще один метод - метакогнитивная терапия, есть исследования прицельно по эффективности при бреде.

Большая проблема с комплаенсом таких пациентов, так как у большинства критики к состоянию нет, при этом относительно хорошая социальная адаптация позволяет избегать обращения за помощью.


К посту прикладываю статью Uptodate по Delusional disorder.