Gentle_Psy_Doc

Психофармакологические препараты и беременность

Для оценки риска тератогенности лекарственных препаратов раньше применялась классификация АВСDX, на данный момент она устарела, но для общего понимания подходит.

А Вероятно безопасные препараты

В контролируемых клинических исследованиях у беременных не выявлено неблагоприятного действия на плод на любом сроке беременности.

B Риск для плода маловероятен, но возможен.

Нет данных о неблагоприятном действии на плод: контролируемые исследования у беременных не проводились, но в экспериментах на животных риск для плода не выявлен.

C Риск не может быть исключен, но потенциальная польза приема лекарственного средства может перевесить его возможный вред.

D Есть доказательства риска неблагоприятного воздействия на плод, но необходимость применения ЛС может превысить потенциальный риск поражения плода.
Исследования у беременных или данные ретроспективных наблюдений показали возможность тератогенного действия.

X Препараты с доказанной тератогенностью в исследованиях и клинике, запрещённые во время беременности.


Распределение психофармакологических препаратов по этой шкале (источник):

А - таких нет

В - Доксиламин

С - Антидепрессанты (кроме пароксетина), антипсихотики, ламотриджин, габапентиноиды, буспирон, гидроксизин

D- вальпроевая кислота, карбамазепин, соли лития, бензодиазепины, пароксетин

X- таких нет

Большинство психофармакологических препаратов в категории С- некоторые риски есть, но достаточно низкие и зачастую потенциальная польза их перевешивает.

Важно надо учитывать риски, которые несут психические расстройства во время беременности, весьма существенные сами по себе (пример - обзор данных по депрессии).

Поэтому, для многих пациентов продолжение приема препаратов в итоге оказывается более безопасной стратегией.

В каждом случае решение принимается индивидуально, с обсуждением рисков и пользы по конкретному препарату, результаты исследований и тд.

Общий алгоритм

1. Можно без препаратов (психотерапия и т.п.) - лучше без них


2. Если нужны препараты - выбирать наиболее безопасные (например, при биполярном расстройстве скорее атипичные антипсихотики, чем вальпроевая кислота)

3. Стараться вести на минимальном количестве препаратов, желательно на монотерапии

4. Тщательно документировать все терапевтические решения


Прикладываю статьи Uptodate по данной теме.

Насколько опасно сочетание эсциталопрама и гидроксизина?

Основная проблема - в инструкции к гидроксизину:

"Совместное назначение гидроксизина с препаратами, известными своими свойствами удлинять интервал QT и\или вызывать желудочковую тахикардию по типу "пируэт", например,.... некоторыми антидепрессантами (например, циталопрамом, эсциталопрамом)...

Следовательно, такие комбинации противопоказаны."

Удлинение интервала QT выше 500 мс повышает риски тахикардии по типу пируэт, достаточного опасного нарушения сердечного ритма.

Риск удлинения дозозависимый, то есть становится значимым при дозах гидроксизина скорее выше 50 мг и эсциталопрама выше 20 мг.

При этом сочетание эсциталопрама и гидроксизина часто встречается в практике.

Соображения врачей понятны - хороших альтернатив гидроксизину для "прикрытия" антидепрессантов мало, золотой стандарт для таких ситуаций - бензодиазепины - труднодоступны и могу вызывать зависимость.

Насколько действительно высокий риск удлинения интервала QT при приеме этих препаратов?

Эсциталопрам - исследование на 3298 пациентов - рисков практически нет.

Гидроксизин - описано 59 случаев с 1955 по 2016 годы (что, в сравнении с количеством пациентов, принимающих гидроксизин, крайне мало).
Во всех случаях удлинение QT было связано или с дополнительными препаратами, или с предрасположенностью пациента.

Конкретных исследований про риск комбинации этих двух препаратов мне найти не удалось, но косвенно данные по гидроксизину не в пользу подобной терапевтической стратегии.

Таким образом, риск удлинения интервала QT при сочетании эсциталопрама и гидроксизина исключить нельзя, инструкция прямо запрещает подобную комбинацию, поэтому, есть весомые аргументы ее избегать.

В каких-то крайних случаях - как минимум проводить контрольное ЭКГ.

Уважаемые подписчики!

К сожалению, появились мошенники, которые, подделывая похожие с названием канала теги в телеграм, предлагают запись ко мне на прием.

Для исключения каких-либо сомнений - запись теперь только через клинику (и онлайн, и очно, подробности тут).

Не переводите деньги на карты сомнительным личностям.

Увиделись с отличным психиатром из Воронежа, Максимом Константиновичем Резниковым.🤝

Сам с удовольствием читаю его канал и направляю к нему пациентов, смело рекомендую!

Был очень рад пообщаться, большая благодарность за доверие к моим профессиональным компетенциям!🤝

Механизм действия СИОЗС при тревожных расстройствах

Ссылка на статью, по материалам которой записано видео

Это статья и алгоритм Uptodate по лечению хронической боли

Подробно эту тему и другие разбираю в онлайн курсе

https://t.me/gentlepsydoc/469

Паническое расстройство - нейрохимия и генетика

В 2024 году в известном журнале Nature вышел обзор научных данных касательно патофизиологии и генетики панического расстройства.

Точного понимания причин состояния нет, очень вероятно, что у разных пациентов играют роль различные патологические нарушения.

Тем не менее - что известно на данный момент:

- Снижение связывания рецепторов ГАМК и 5-HT-1A (подтип серотониновых) в миндалине.

На второй факт особо обращаю внимание, так как недавно спорил с с одним нейробиологом,и он, ссылаясь на этот обзор, утверждал, что роль серотонина полностью исключена. Видимо, невнимательно прочитал, вы можете где-то еще наткнуться на подобные интерпретации, будьте в курсе.

Вообще про роль именно этого подтипа серотониновых рецепторов в паническом расстройстве и объяснение принципа работы СИОЗС для терапии данного состояния нужно отдельно написать, один из следующих постов будет подробно про это.

- Орексиновая система - предварительные данные о ее гиперактивности и эффективности блокаторов орексиновых рецепторов при ПР. Интересно с точки зрения наличия таких препаратов (пока не в РФ), они зарегистрированы для инсомнии, возможно, исследования покажут и эффективность при ПР.

- Кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ) - с самим кортизолом все сложно (нередко разницы в его концентрации между пациентами с ПР и контролем не находят), а вот регуляторный релизинг-фактор гипоталамуса, похоже, действительно играет роль.

- Повышение маркеров воспаления - интерлейкин 6, лептин, особенности Т-клеток.

- Более интенсивное повышение уровня лактата в головном мозге в ответ на стимуляцию в сравнении с контрольной группой.

- Генетика - ген рецептора нейропептида S (NPSR1), ген серотонинового рецептора 1A (HTR1A) и ген переносчика норадреналина SLC6A2.

Безусловно, требуются дальнейшие исследования, пока качественного понимания патофизиологии нет, да и эффективность терапии хотелось бы повысить - современные методы лечения позволяют добиться стойкой ремиссии максимум у 70 процентов пациентов - это если все хорошо сложится.

Прикладываю статью UpToDate по терапии ПР для информации.

Деперсонализационно-дереализационное расстройство (ДДР)

ДДР - сложное состояние с точки зрения лечения, особенно медикаментозного.

Основные симптомы

Деперсонализация - ощущение "себя не собой", "отсутствия контакта с собой", " чувствую себя как робот".

Дереализация - восприятие окружающего мира "как во сне", стертого, нереального.

При этом никаких галлюцинаций нет - с точки зрения восприятия все как обычно - проблема в эмоциональной отчужденности от себя и окружающей реальности

У разных пациентов может быть что-то одно, часто сочетается и то, и другое.

Причины ДДР не до конца понятны, достаточно значимые данные для стресса (тяжелого и хронического) и злоупотребления наркотиками (каннабиноиды, психоделики и диссоциативные особенно).

С точки зрения подхода к лечению важно отличать деперсонализацию-дереализацию как симптом других психических расстройств, и как отдельное состояние.

Если одновременно с деперсонализацией-дереализацией выполняются критерии диагноза депрессии (в среднем такое у 73 % пациентов), тревожных расстройств (64 %) или обсессивно-компульсивного расстройства (21 %) - разумно сосредоточится на терапии этих состояний - зачастую при купировании симптомов основного состояния деперсонализация-дереализация также проходит.

В случае изолированного ДДР- разумно начинать с психотерапии (оптимальные варианты - КПТ и психодинамическая), и только в случае ее неэффективности переходить к медикаментозному лечению.

Эффективность препаратов для этого состояния не очень высокая, исследований очень мало, относительно изучен ламотриджин, с него разумно начинать. Для примера - исследование на 74 пациентах показало улучшение у 72 % пациентов на ламотриджине (до 300 мг) против 16 % на плацебо. Важно помнить про риск синдрома Стивена-Джонсона, и плавно титровать дозу согласно инструкции.

Дополнительные опции медикаментозной терапии
(для всех препаратов доказательства эффективности очень слабые):

- СИОЗС\СИОЗСН
- Кломипрамин
- Атомоксетин
- Налтрексон
- Антипсихотики

Совсем запасной вариант - транскраниальная магнитная стимуляция, всего одно открытое исследование, при этом стоимость процедуры высокая.

К посту прикладываю алгоритм терапии, статьи по диагностике, общим принципам терапии и отдельно по психотерапии ДДР (материалы UpToDate).

Обращение к молодым коллегам психиатрам (до 35 лет)

Очень рекомендую посетить Суздальскую школу молодых психиатров, сам с 2015 года ни разу не пропустил, в этом году тоже буду.

На этой конференции совершенно уникальная атмосфера, очень тесное общение с коллегами из разных городов, можно поговорить с профессорами в неформальной обстановке (даже есть формат "Завтрак с профессором").

Можно отправить тезисы (подробности на канале СМУ РОП), победители в конкурсе тезисов получат бесплатное проживание и питание, а также возможность выступить с докладом.

Для молодых психиатров, работающих в Москве, даже и без тезисов можно получить грант на 15 тысяч для компенсации проезда и питания - достаточно написать мотивационное письмо (подробности на сайте Московского общества психиатров).

Увидимся на школе, будет интересно!

Запись эфира по клиническим рекомендациям СРК
К сожалению в телеграм интернет нестабильный, качество так себе
Вероятно, в будущем буду в zoom проводить, там стабильнее.

Live stream finished (1 hour)

Live stream started

Начнем в 20:00

Синдром пылающего рта (burning mouth syndrome) - заболевание, при котором возникает ощущение мучительного жжения и дискомфорта в полости рта без какой-либо стоматологической или гастропатологии.

Чаще возникает у женщин после 60 лет, но может возникать и в более молодом возрасте, и у мужчин.

Причины данного состояния точно неясны, предполагается повреждение мелких сенсорных волокон тройничного нерва (но это неточно).

Часто сочетается тревогой и депрессией.

Данное состояние достаточно резистентно к лечению, хорошо изученных методов терапии немного и, к сожалению, многим пациентам не удается подобрать эффективную терапию.

Основные варианты - габапентин, амитриптилин, психотерапия.

Сделал краткий перевод раздела по этому синдрому из статьи по хронической боли UpToDate по этому синдрому (со ссылками, диагностическими критериями и вариантами лечения).

В среду 22 января в 20:00 поговорим о новых клинических рекомендациях Минздрава по лечению синдрома раздраженного кишечника (СРК), к которым в профессиональном сообществе возникло несколько вопросов.

Вместе с Натальей Игоревной Трофимовской, гастроэнтерологом, гепатологом клиник Расствет, Докмед и Сеченовского университета, обсудим насколько рекомендации по терапии СРК соответствуют современным принципам доказательной медицины и международным стандартам по терапии и лечению этого заболевания.

Запись будет

Уважаемые коллеги!

Информация для новых подписчиков и напоминание для всех:)

Запись на онлайн курс "Психофармакология
для непсихиатров" открыта.

Курс разработан для врачей.

(В большей степени не для психиатров, но темы и для них могут быть интересны).

В прошлом году проводил его в онлайн режиме, по просьбам коллег теперь доступен в записи.

Темы лекций:

1) Общие принципы психофармакотерапии. Границы компетенции

2) Психофармакотерапия хронической боли

3) Психофармакотерапия при беременности и лактации

4) Психофармакотерапия при менопаузе и предменструальном дисфорическом расстройстве

4) Психофармакотерапия функциональных расстройств ЖКТ

5) Психофармакотерапия в кардиологии

6) Психофармакотерапия инсомнии

Стоимость участия 9900.

Доступ к записям на 12 месяцев.

Запись на курс по ссылке

https://doc2docclub.ru/psy#read-more

Анализ концентрации препаратов в психиатрии - в каких ситуациях разумно?

Тема для меня близкая, моя диссертация 2015 года была про оценку концентрации антипсихотиков у пациентов с шизофренией, в половине случаев показатели выходили за оптимальный терапевтических диапазон, при этом как низкая, так и слишком высокая концентрация приводили к ухудшению качества терапевтического ответа.

Интересно, что в новом приказе Минздрава по ведению пациентов с психическими расстройствами указано для группы активного диспансерного наблюдения:

"наличие и (или) концентрация лекарственных препаратов и их метаболитов в биологических объектах (моча и (или) кровь) в рамках контроля за лечением, назначенным врачом-психиатром, - не реже 1 раза в 6 месяцев;"

В данном случае цель, судя по группе наблюдения - проверка комплаентности пациентов. Это цель терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ) для психиатрии абсолютна адекватна - комплаентность пациентов весьма низкая для всех психических расстройств, не только психозов.

Другая цель ТЛМ - не просто определение наличия или отсутствия препарата в крови, а индивидуальная коррекция дозы для попадания в оптимальный терапевтический диапазон.

В психиатрии ТЛМ с этой целью является золотым стандартом для назначения солей лития.
Для этого препарата терапевтический диапазон вполне строго определен (0,6-1,2 ммоль/л в зависимости от терапевтической мишени), более того, он достаточно узкий, то есть разница между рабочей концентрацией и токсической (1,5 ммоль/л и выше) небольшая.

Для всех остальных препаратов ТЛМ (исключая сомнения в комплаентности) не является стандартным методом. Это связано с тем, что далеко не все исследования обнаруживают четкую связь между концентрацией и клиническим эффектом.

Тем не менее, есть некоторые препараты и клинические ситуации, когда использование ТЛМ разумно.

Первый пример - клозапин. У него действительно достаточно сложная фармакокинетика, поэтому для тех пациентов, которые не реагируют на адекватные дозы часть гайдлайнов рекомендует проверку концентрацией с целевыми показателями 350-600 нг/мл.

Так же появляются предварительные данные о рациональности проведения ТЛМ вальпроевой кислоты при лечении БАР (но они далеки от консенсуса).

Вообще надо сказать, что эпилептологи вальпроевую, ламотриджин и карбамазепин достаточно стандартно измеряют, в рамках обычной практики. Другое дело, что для эпилепсии терапевтический диапазон определен, а для БАР и других психических расстройств - как минимум не настолько надежно.

Что касается других препаратов (антидепрессантов, транквилизаторов, антипсихотиков) - ТЛМ точно не нужен для рутинной практики, обычно коррекция дозы и в целом терапии вполне может основываться на клинической картине.

Тем не менее, в сложных случаях, это может быть разумно. Две основные ситуации - выраженные побочные эффекты на низких дозах препаратов и отсутствие терапевтического ответа на высокие дозы в сочетании с отсутствием побочных эффектов.

Далеко не всегда это связано с фармакокинетикой, но в каких-то ситуациях может объяснятся индивидуальными особенностями метаболизма (быстрый/медленный). Если мы видим соответствующую подобной гипотезе концентрацию - можем в достаточной мере обосновано применять нестандартные дозы препаратов.

На основании данных моей диссертации мы с коллегами написали рекомендации по применению ТЛМ антипсихотиков при терапии шизофрении.

В данный момент в сотрудничестве с лабораторией Евротест планируем начать научный проект, где будем брать анализ крови на концентрацию антидепрессантов у подобных сложных пациентов (проект некоммерческий, набора туда на данный момент нет, если будут опции - сообщу на канале).

Дело это не быстрое, но примерно через 2 года, вероятно, получим результаты, на основании которых можно будет более обоснованно рекомендовать ТЛМ и для антидепрессантов в сложных случаях ответа на лекарственную терапию.

Но пока для ТЛМ стандарт для лития в психиатрии - прикладываю статью Uptodate по литию при БАР

Запись эфира не очень получилась из-за технических проблем.

Выкладываю то, что удалось записать.

В этом посте ссылки на исследования, о которых говорил в эфире.

Пост не рекламный, финансовой заинтересованности в отношении перечисленных препаратов/методов у меня нет.

Новости:

Антипсихотик с новым механизмом действия (холиномиметик)- Ксаномелин

https://t.me/gentlepsydoc/451

Лечение ГТР низкоинтенсивным электрическим током


https://www.medicaldevice-network.com/news/us-fda-neurovalens-anxiety/

Игра для СДВГ
https://www.empr.com/home/news/medical-technology/prescription-game-based-therapy-approved-for-adolescents-with-adhd/

Приложение для самопомощи при послеродовой депрессии
https://womensmentalhealth.org/posts/fda-approves-digital-therapeutic-for-the-treatment-of-postpartum-depression/#:~:text=This%20is%20the%20first%20digital,care%20of%20a%20healthcare%20provider.

Авиандр- новый российский препарат для терапии ГТР
https://t.me/gentlepsydoc/99

Ранквилон - новый российский препарат с интересным механизмом действия - блокада холецистокининовый рецепторов. К исследованию много методологических вопросов, особенно в плане выборки (неврастения и расстройство адаптации)

https://www.bekhterevreview.com/jour/article/view/1078

Миладеан - комбинация мемантина и мелатонина для умеренного когнитивного расстройства

https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova/2023/10/1199772982023101060?ysclid=m56m5q4fo4787552278

Ответы на вопросы

Критика лития как антисуицидального препарата

Негативное исследование - нерабочая концентрация, смешанная группа
https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2786428

Ревью исследований с позитивным результатом
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16199826/

https://content.iospress.com/articles/international-journal-of-risk-and-safety-in-medicine/jrs190058

Влияние СИОЗС на микробиоту кишечника (скорее позитивное)
https://www.nature.com/articles/s41398-024-03208-z


СИОЗС и онкология:

Снижение риска рака мочевого пузыря при приеме СИОЗС
https://www.mdpi.com/2072-6694/12/5/1184

Нет повышения риска рака молочной железы при приеме СИОЗС
https://www.frontiersin.org/journals/oncology/articles/10.3389/fonc.2012.00177/full

СИОЗС подавляют рост опухолей in vitro
https://www.jstage.jst.go.jp/article/bpb/38/9/38_b15-00128/_article/-char/ja/

Делюсь новым проектом, в котором принимаю участие как эксперт, отвечая на вопросы слушателей.

MedClub - это библиотека коротких видео от 5 до 15 минут с ответами на практические медицинские вопросы.

Подробности по ссылке.


https://t.me/NEUROLOGYCONCILIUM/879

Live stream finished (53 minutes)

Live stream started

Live stream finished (2 minutes)

Live stream started

Live stream scheduled for Dec 26 at 14:00

"Не читайте советских газет" - почему не стоит слепо доверять отзывам про препараты?

Частая ситуация - пациент начитался отзывов про препарат и отказался его пить.

Почему разумно относиться к этой информации критически?

В первую очередь - смещение в негативную сторону.

Представьте - вы пришли в ресторан, там все было в среднем нормально - будете писать отзыв? Сомнительно

А если вас облили вином, принесли блюдо с мухой и тд- очень вероятно, что напишите.

Так же и с препаратами - негативные отзывы пишут чаще, чем позитивные (исключая заказные, а это тоже смещает впечатление).

Если один человек описал на препарате "ужас-ужас" - делать вывод, что так же будет и с вами- неверно.

Это аналогично типичному ошибочному чтению инструкции- все, что там написано, будет и со мной.

В реальности у каждого побочного эффекта есть определенная вероятность проявления, которая зависит от индивидуальной чувствительности пациента и, в большинстве случаев, от дозы препарата.

В практике совсем нередко вижу пациентов, у которых побочных нет вообще или они минимальны.

Объективную картину дают исследования, где участвует несколько сотен пациентов, проводится сравнение с плацебо, и тогда уже можно сделать научно обоснованные выводы о безопасности того или иного препарата.

Кроме того, очень важно учитывать эффект ноцебо - побочные эффекты, которые пациент ощущает, как вызванные препаратом, но на самом деле он в этот момент принимает пустышку, в которой никаких активных компонентов нет.

Яркий пример- в этом анализе исследований 32 % пациентов, принимавших плацебо, отмечали сексуальную дисфункцию, четко связывая ее с приемом лекарства (конечно, исследования двойные слепые, то есть пациенты и врачи не знают, кто что принимает - плацебо или препарат).

Естественно, стигматизация психофармакологических препаратов также повышает вероятность развития ноцебо эффектов - когда начитался страшилок в интернете, вероятность такого исхода становится значимой - причина побочных явлений может быть не в самом влиянии препарата, а в убеждениях про него.

Поэтому, ориентироваться на отзывы, как на объективные данные - точно неразумно.

Можно разобрать ситуацию на конкретном примере - сравним рейтинги амитриптилина и венлафаксина при лечении депрессии по отзывам пациентов.

Амитриптилин - 8,2/10

Венлафаксин - 6/10

Казалось бы, выбор очевиден? Но если вникнуть в детали - конечно нет.

Во-первых, число отзывов - амитриптилин 140, венлафаксин - 1023.

Это связано с тем, что венлафаксин намного чаще назначают в связи с более высокой безопасностью.

Важна и вторая причина искажения - амитриптилин редко назначают как первый антидепрессант (во всяком случае в других странах), скорее после отсутствия эффекта на предыдущих 3-4 антидепрессантах, и в целом при более тяжелых депрессиях.

Поэтому, пациенты, принимающие амитриптилин, обычно уже прошли длительное лечение, которое им не помогало, и сильно страдают от симптомов депрессии.

Поэтому облегчение симптомов для них намного важнее побочных эффектов.

Вот цитата из одного отзыва с высоким рейтингом "Я перепробовала несколько других препаратов, но это не принесло облегчения. Я ненавижу побочные эффекты, связанные с холинергией, - сухость во рту, учащенное сердцебиение, сухость в глазах и запоры. И все же этот препарат спас мне жизнь".

При этом большому количеству пациентов может помочь венлафаксин, который переносится в среднем существенно лучше.

Таким образом, ориентироваться на отзывы в интернете - неразумная стратегия выбора препарата из-за множества когнитивных искажений, связанных как с индивидуальным опытом, который нельзя распространять на всех людей, так и с эффектами ноцебо.

Плавное повышение дозы позволяет в большинстве случаев аккуратно оценить развитие побочных эффектов и отменить препарат на раннем этапе при плохой переносимости.

Что то давно не было прямых эфиров на канале, надо провести:)

В четверг 26 декабря в 17:00 по Москве - стрим "Итоги года и ответы на вопросы"

Расскажу, что интересного произошло в психофармакологии в этом году.

Буду отвечать на ваши вопросы в процессе, можно заранее писать вопросы в комментариях.

Запись сделаю и выложу.

Приходите, будет интересно! 😎

Частота сексуальной дисфункции при приеме антидепрессантов.

Частый вопрос от коллег, какие из препаратов имеют меньшие риски подобных проблем.

В целом меньше всего рисков у мультимодальных препаратов (миртазапин, тразодон, вортиоксетин, агомелатин), но с ними не все так просто и, конечно, СИОЗС и СИОЗСН имеют намного более широкое применение и доказанную эффективность при лечении различных психических расстройств.

В статье по ссылке приведен метаанализ (полный текст можно найти на sci-hub), в котором авторы проанализировали исследования различных антидепрессантов в плане риска сексуальной дисфункции.

Я сделал небольшую табличку, где взял только проспективные исследования, которые дают более точную информацию о частоте.

Среди СИОЗС и СИОЗН в первую очередь выделяется дулоксетин, при приеме которого в проспективных исследованиях риск был существенно ниже, чем у других препаратов тех же групп.

Относительно других - риски в целом сопоставимы, но все же флуоксетин (57 %) несколько реже вызывает эти проблемы.

Важно отметить, что цифры могут выглядеть очень пугающе - но это условно самая верхняя оценка частоты и тут учитываются даже минимальные проблемы вроде задержки эякуляции на несколько минут (факт есть, но вряд ли он как то мешает сексуальной жизни).

По поводу методов коррекции можно почитать нашу с коллегами статью

Уважаемые подписчики!

Я и мои коллеги просим Вас принять участие в проекте по разработке и адаптации "Шкалы типов мышления" для русскоязычной популяции.

Эта шкала позволяет выявлять различные ошибки мышления, которые по данным многих исследований, вносят существенный вклад в развитие психоэмоциональных проблем.

Данная научная работа и её результаты будут способствовать лучшей диагностике когнитивных искажений в психотерапевтической практике.

Время заполнения около 30-45 минут, опрос анонимный.

Мы с коллегами будем вам очень благодарны за участие!

Ссылка на исследование:

https://forms.gle/t7hMvaY9X4PBx7kQ6

Антихолинергические побочные эффекты фармакотерапии - проблематика и удобный калькулятор для оценки

Ацетилхолин - один из основных нейромедиаторов, участвует во многих процессах, включая передачу нервно-мышечных сигналов, память, когнитивные функции.

Достаточно большое количество препаратов, применяемых в психиатрии, оказывает холинолитическое действие, блокируя рецепторы к ацетилхолину.

В качестве примера можно привести корректоры экстрапирамидных побочных эффектов антипсихотиков - бипериден и тригексифенидил, трициклические антидепрессанты и некоторые антипсихотики (хлорпромазин, клозапин и др.).

Холинолитическое действие этих лекарств может приводить к когнитивной дисфункции, вегетативным нарушениям (сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания), повышению риску падений у пациентов старшего возраста.

Особенно важно учитывать риски блокады ацетилхолиновых рецепторов у пациентов пожилого возраста, так как для них перечисленные выше побочные эффекты критичны, могут приводить к тяжелым последствиям (делирий, острая кишечная непроходимость, переломы и т.д.) вплоть до смертельно опасных.

Конечно, особое внимание к пациентам страдающим любыми формами деменции, для них нарушение когнитивных функций также критично.

Для оценки фармакологической антихолинергической нагрузки используется Шкала антихолинергической когнитивной нагрузки (Anticholinergic Cognitive Burden, ACB)

Препараты ранжируются следующим образом:

0 баллов — препарат с низкой или отсутствующей антихолинергической активностью (например, тразодон).

1 балл — препарат с минимальной антихолинергической активностью (например, сертралин)

2 балла- препарат с умеренной активностью (например, перфеназин)

3 балла — препарат с высокой антихолинергической активностью (например, кломипрамин).

Далее суммируются баллы всех препаратов в схеме (не только психофармакологических!) и антихолинергическая нагрузка оценивается следующим образом:

0-3 балла — низкая антихолинергическая нагрузка - риски минимальны.

4-5 баллов — умеренная антихолинергическая нагрузка - средний уровень риска.

6 и более баллов — высокая антихолинергическая нагрузка, что может быть связано с повышенным риском когнитивных нарушений, особенно у пожилых пациентов.

Удобнее всего проводить оценку с помощью онлайн калькулятора по ссылке.

Важно отметить, что антихолинергическое действие препаратов носит дозозависимый характер, поэтому чем больше доза, тем выше риски, тогда как в низких дозах эти эффекты могут быть выражены минимально.

Так же есть существенная индивидуальная вариабельность реакции на лекарства, поэтому далеко не для всех пациентов подобные побочные эффекты могут быть проблемой, многие пациенты молодого возраста могут переносить те же трициклические антидепрессанты хорошо.

Таким образом, антихолинергические эффекты психофармакотерапии крайне важно учитывать из-за значимого негативного влияния на переносимость терапии, когнитивные функции и высокую опасность, особенно у пациентов старше 65 лет.

Стоит обращать внимание на суммирование этих эффектов при назначении нескольких препаратов в одной схеме.

Обсессивно- компульсивное расстройство - клинический случай терапии 100 мг флуоксетина

Мужчина, 33 года, работает, социально адаптирован, значимых соматических заболеваний нет.

В течение нескольких лет на первом плане жалобы на навязчивые мысли о различных заболеваниях и психических расстройствах.

Прочитал информацию про шизофрению- размышления, нет ли у меня шизофрении с выраженной тревогой по этому поводу, чтению информации и т.д.

Так же и про другие состояния, рассеянный склероз, онкология и т.п.

Критика к симптоматике полная.

Диагностические размышления были между ипохондрией и ОКР, но все же критика и характер симптомов более сходны с ОКР, чем с ипохондрией, где скорее есть склонность быть убежденным в наличии заболевания и отказ принимать разуверения врачей в обратном (тут этого не было).

Пациент длительно проходил психотерапию в доказательных подходах (КПТ, АСТ, схема, психодинамическая)- без существенного улучшения.

До обращения ко мне под наблюдением психиатра принимал пароксетин до 40 мг с некоторым улучшением, но сильно мешала сексуальная дисфункция, из-за чего препарат был отменен.

Так же отмечается склонность к компульсивному перееданию ("заедание эмоций").

По совокупности клинических данных было принято решение о назначении флуоксетина с изначальной ориентировкой на высокие дозы.

Так как в начале приема пароксетина усиления тревоги не отмечалось, стартовали сразу с монотерапии без транквилизаторов.

Переносимость препарата оказалась отличной, пациент не отмечал побочных эффектов, что позволило за 2 месяца дойти до дозы в 100 мг.

Российские рекомендации и Uptodate допускают дозы до 120 мг флуоксетина при ОКР, поэтому это вполне доказательная и легитимная схема лечения.

На этой схеме пациент отмечает снижение выраженности симптомов на 95 процентов, побочных эффектов нет.

Это совсем не обязательно, но все же доза выше, чем по инструкции, поэтому я перестраховываюсь в такой ситуации и назначаю ЭКГ и стандартные анализы (общие анализы крови и мочи, биохимия)- там все ок.

В целом этот случай показывает, что при простом следовании гайдлайнам по терапии ОКР можно добиться существенного улучшения на монотерапии без навороченных схем.

Конечно, люди разные, не все могут переносить такие высокие дозы, но по моим наблюдениям именно при ОКР часто переносимость нормальная, достаточно много пациентов на монотерапии сертралином до 400 мг, эсциталопрамом до 60 мг, переносят лечение хорошо с выраженным эффектом.

Так же важно ожидание развития эффекта до добавления дополнительных препаратов, для ОКР это 6-8 недель в максимально переносимой дозе (нередко эффект проявляется и раньше, но все же стоит соблюдать алгоритмы).

Почему мне захотелось описать этот случай - часто вижу первичные назначения для ОКР в стиле антидепрессант+ перфеназин+карбамазепин сразу со старта лечения или что то подобное.

Слышал мнение коллег в стиле "зачем такие высокие дозы АД, лучше уж доза поменьше+антипсихотик" - вряд ли обоснованное мнение, риски при комбинации всегда выше, чем при монотерапии.

Для некоторых пациентов схемы из нескольких препаратов разумны, но уж точно не как первая схема, а при недостаточном ответе на монотерапию антидепрессантами.

К тому же, если уж выбирать антипсихотик для усиления эффекта антидепрессанта при ОКР - перфеназин очень плохо изучен для этого состояния и несет риски поздней дискинезии. Намного более разумным будет назначение, например, арипипразола.

Карбамазепин - во всяком случае вряд ли препарат выбора для аугментации при ОКР- слабо изучен, токсические риски, включая смертельно опасные (DRESS, синдром Стивенса-Джонсона), индукция ферментов цитохромов, что может влиять на концентрацию других препаратов.

Если уж хочется в сторону нормотимиков- есть небольшие исследования по ламотриджину, но опять же, это разумная аргументация только при неполном ответе на монотерапию антидепрессантом.

Таким образом, при ОКР старт с СИОЗС в высоких дозах в монотерапии - наиболее разумная стратегия фармакотерапии.

Психотерапия многим помогает, ее разумно использовать, но при отсутствии эффекта добавление антидепрессантов совершенно обосновано.

А вот старт с комбинации из нескольких препаратов - точно неверная тактика.

Прикладываю статью Uptodate по терапии ОКР.

Завтра поговорим про чрезмерное увлечение ЗОЖ

13 декабря в 18.00 мск приглашаем на вебинар, который проведут психиатр клиники “Нейро-пси”, кандидат медицинских наук Сергей Потанин и кандидат биологических наук, физиолог, эксперт-преподаватель FPA Владимир Меркурьев.

Обсудим:
— насколько опасен хелсизм и как обнаружить первые признаки?
— можно ли в прямом смысле сойти с ума от физической перегрузки или диеты?
— почему важно заниматься фитнесом при нарушении психики?
— как сохранить тренеру ментальное здоровье, работая с большим числом людей?

Ссылка для просмотра: https://my.mts-link.ru/j/fpa/2094374567

Запись эфира выложим на YouTube-канале (https://youtube.com/@fitness_pro_ru), VK Видео (https://vk.com/video/@fpafpa) и других площадках FPA.

Повышенное потоотделение при приеме антидепрессантов - алгоритм коррекции

Распространенность достаточно большая - до 22 % пациентов, если брать все антидепрессанты.

Риски выше при приеме кломипрамина, венлафаксина, дулоксетина.

Средние для пароксетина, флуоксетина, циталопрама, сертралина и эсциталопрама.

Относительно низкие (но не нулевые) для флувоксамина и тразодона.

Эффект дозозависимый, выше доза - выше риск.

Причины

Две основных гипотезы - повышение активности норадреналиновой системы и прямое влияние на гипоталамические серотониновые 5-HT2A рецепторы, участвующие в терморегуляции.

Алгоритм коррекции

1. Ожидание адаптации, минимум 2 недели, разумно и больше - этот побочный эффект может пройти со временем.

2. Проветриваемые помещения, прохладная температура в спальне (нередко потливость только ночью).

3. Снижение дозы.

4. Смена препарата на препарат с меньшими рисками подобных побочных эффектов (например, венлафаксин на эсциталопрам).

5. Медикаментозная коррекция - сильно запасной вариант в связи с малой изученностью стратегий.
Тем не менее, если эффект в остальном хороший и нет разумных альтернатив для замены - допустимо.


Варианты медикаментозной коррекции

Все варианты имеют слабую доказательную эффективность и должны рассматриваться в особых случаях при отсутствии альтернатив.

1. Блокаторы альфа-адренорецепторов - наиболее изучен теразозин, в дозах от 1 до 6 мг, также может помочь с кошмарами/яркими снами. Часто снижает пульс и давление, за этим надо следить, медленно повышать дозу.
Так же есть данные по клонидину, но он сложнее доступен и менее изучен.

2. М-холиноблокатор - оксибутинин, есть данные небольших исследований, показавшие эффективность. Частые побочные - запор, тошнота, сонливость.

Гликопирролат- возможная опция, хотя изучен хуже, но не проникает через ГЭБ, что является существенным преимуществом.
В РФ не зарегистрирован.

3. Блокатор Н1 гистаминовых, 5-HT2A и 5-HT2С серотониновых рецепторов - ципрогептадин - совсем скромные данные на нескольких пациентах. Частые побочные - сонливость, головокружение, иногда может быть влияние на сердечный ритм.

4. Атипичный антипсихотик - арипипразол, данные на считанных единицах пациентов, совсем запасной вариант. Частые побочные - акатизия, тошнота.

Подробные данные и ссылки на исследования в этом ревью.

С сожалением обнаружил, что при пересмотре рекомендаций по лечению панического расстройства, из них исчез структурированный алгоритм терапии.

Причины не знаю, возможно, техническая ошибка.

Выложу здесь алгоритм из предыдущей версии, очень интересно мнение коллег, насколько он разумный

Алимемазин - разбор препарата

История препарата длинная, с 60-х годов используется в практике.

Механизм действия

Несмотря на то, что в РФ это антипсихотик, по данным DrugCentral и Drugbank - исключительно блокада гистаминовых рецепторов 1 типа

Про влияние на D2 рецепторы (как у антипсихотиков) - данные из не очень надежного источника, ссылок там не нашел на конкретные исследования. В целом если и есть, то слабое и в очень больших дозах (скорее к 60 мг).

Поэтому по сути в стандартных дозах (2,5-20 мг) - это просто блокатор рецепторов гистаминовых рецепторов 1 типа, примерно аналогичный гидроксизину, дифенгидрамину и т.п.

Побочные эффекты

Стандартные для этой группы препаратов, чаще всего седация и сонливость, что-то другое редко (сухость во рту, запоры и др.).

В каких странах есть?

Препарат зарегистрирован в РФ и нескольких европейских странах (Великобритания, Франция, Испания, Швеция и т.д.), в США только в ветеринарной практике.

Показания в Великобритании

- Зуд

- Седация детей перед оперативными вмешательствами

Показания в РФ

- Неврозы и неврозоподобные состояния эндогенного и органического генеза с преобладанием сенестопатически, ипохондрических, фобических и психовегетативных расстройств

- Психопатии с астеническими и психо астеническими расстройствами

- Тревожно-депрессивные состояния в рамках пограничных эндогенных и сосудистых заболеваний

- Сенестопатические депрессии

- Соматизированные психические расстройства

- Состояния волнения и тревоги при соматических заболеваниях;

- Нарушения сна различного генеза,

- Аллергические реакции (симптоматическое лечение).


Как видно из показаний, они максимально расплывчатые, диагнозы в большинстве случаев не соответствуют международной классификации болезней 10 версии, используются устаревшие термины.

Конечно, это неправильно, по идее показания должны быть четко прописаны в виде конкретного диагноза.

С другой стороны, это позволяет обосновать его назначение при очень широком спектре состояний, что удобно практически, но с точки зрения доказательной медицины весьма сомнительно.

Исследования эффективности

Плацебо контролируемых исследований крайне мало, они проведены на очень небольших группах пациентов


Этих обзорах (1,2) указаны несколько исследований на небольших группах пациентов (12-18 участников), по нарушениям сна (в том числе у детей), противорвотному эффекту, кожному зуду, боли после удаления зубов.

Открытые были крупные, например, на 1053 пациентах, при этом по сомнительному показанию - вегетативная дисфункция.
В любом случае открытые несравнительные исследования -все равно не золотой стандарт для актуального научного подхода.

Конечно, подобный уровень доказательности - очень слабый с точки зрения современной медицины.

Итоги

Аргумент против:
Доказательства эффективности алимемазина - очень сомнительные, качество исследований слабое.

Аргументы за:

- Давно в практике, безопасность достаточно хорошо изучена (хотя в связи с отсутствием приличных исследований - нельзя сказать, что полностью).

- Разрешен у детей с 7 лет.

- Механизм действия понятен, аналогичные препараты изучены достаточно хорошо.

Таким образом, алимемазин не стоит применять как препарат выбора для лечения чего-либо в связи с плохо изученной безопасностью и эффективностью.

С другой стороны, механизм его действия понятен, практическое применение давнее, поэтому сказать, что его уж совсем никогда и никому нельзя - тоже преувеличение.

В определенных случаях применение допустимо при отсутствии доказанных альтернатив или если пациент раньше принимал его с хорошим эффектом и переносимостью.

Алгоритм коррекции акатизии при приеме антипсихотиков

Акатизия - побочный эффект антипсихотиков, по простому его называют "неусидчивость".

Два основных компонента -

1) чувство неприятного необъяснимого дискомфорта

2) повышенная двигательная активность, хождение, которое облегчает чувство дискомфорта.

Относительно часто бывает при приеме типичных антипсихотиков (галоперидол, трифлуоперазин, перфеназин, зуклопентиксол и т.д.).

Среди атипичных- часто бывает при приеме арипипразола, карипразина, луразидона, рисперидона, палиперидона.

При приеме кветиапина, клозапина - крайне редко.

Обычно данный симптом рассматривается как часть экстрапирамидной симптоматики, предполагается компенсаторная активация серотониновой и норадереналиновой системы, но полного понимания патогенеза на данный момент нет.

Коррекция - в первую очередь снижение дозы антипсихотика, при невозможности - замена на препарат с меньшими рисками акатизии (кветиапин как вариант).

Это не всегда возможно, в этом случае применяются корректоры.

Фармакологическая коррекция.

При изолированной акатизии препарат первого выбора- пропранолол.

Частые побочные эффекты - снижение артериального давления и брадикардия, поэтому для пациентов с кардиологическим проблемами он не подходит.

В последних версиях инструкции- коррекция акатизии официальное показание пропранолола.
Парадокс в том, что в противопоказаниях- прием антипсихотиков- очень противоречиво конечно.

Можно опираться в обосновании назначения на клинические рекомендации РФ по терапии шизофрении, хотя в них доза несколько ниже (10-20 мг), чем в международных рекомендациях (20-120 мг).

Стандартно начало с 10 мг 2 раза в день, максимально до 60 мг 2 раза в день (т.е. до 120 мг/день).

Повышать дозу обязательно под контролем артериального давления и пульса.

Другой вариант- холинолитики (бипериден, тригексифенидил) - разумно, когда одновременно есть лекарственно индуцированный паркинсонизм или противопоказания к приему пропранолола.

Обычный диапазон доз 1-8 мг для обоих препаратов.

Есть небольшие риски зависимости (больше для тригексифенидила), может быть негативное влияние на когнитивные функции.

В случае, если ни пропранолол, ни холинолитики не подходят, допустимо назначения бензодиазепинов, но только у пациентов без риска зависимости.

Изучен лоразепам, но и другие, при его недоступности, применять допустимо.

К посту прикладываю алгоритм терапии акатизии Uptodate.

Возможно, что в ближайшее время будет изменение в алгоритме терапии в связи с новым метаанализом 2024 года.

Помимо пропранолола и биперидена, в этом метаанализе была выявлена эффективность миртазапина, тразодона, миансерина и, внезапно, витамина В6.

Данные по миртазапину и тразодону мне были известны, нередко их назначал при сочетании нарушений сна и акатизии, вполне разумно.

С витамином В6 пока опыта нет, данные очень скромные (два плацебо контролируемых исследования, в одном 20 участников, в другом 60), но, возможно, буду пробовать в сложных случаях (в исследованиях тестировались дозы 1200 мг/сут).
В этих дозах есть риск токсичности, так что вариант очень запасной (в приведенных исследованиях особых проблем не было).

Раздражительность и агрессивность- фармакотерапия

Начать надо с диагноза, так как эти симптомы очень неспецифичны.

Раздражительность может быть при гипомании/мании, депрессии, СДВГ, ГТР и тд, и тп.

То есть в большинстве случаев надо поставить диагноз - и лечить в соответствии с ним.

Но может быть и относительно изолированный вариант раздражительности/агрессивности -
интермиттирующее эксплозивное расстройство (Intermittent Explosive Disorder, IED).

Самые частые назначения, которые я вижу в практике при лечении подобных проблем - антипсихотики (перициазин и прочее) и антиконвульсанты (карбамазепин, вальпроевая кислота и т.д.).

На самом деле первая линия терапии- СИОЗС. Доказательства эффективности солидные, особенно для флуоксетина, безопасность намного выше, чем у антиконвульсантов.

Только если СИОЗС не помогли, можно пробовать антиконвульсанты - ламотриджин, окскарбазепин, карбамазепин, вальпроевая кислота, топирамат. Это препараты уже несут ощутимые токсические риски, поэтому мониторинг безопасности необходим.

Антипсихотики и импульсивность.

При биполярном расстройстве и шизофрении - эффект вполне доказан. Например, клозапин, несмотря на выраженные побочные эффекты, считается препаратом выбора для пациентов с шизофренией, у которых отмечается выраженная агрессивность и опасное поведение.

А вот для эксплозивного расстройства антипсихотики слабо изучены и не показывают значительного эффекта.

Недавно начали появляется описания случаев напротив, усиления импульсивности при приеме арипипразола, брекспипразола и карипразина, но данные очень предварительные, частота, судя по числу описанные кейсов, низкая.

Таким образом, СИОЗС, вопреки распространенному мнению, эффективны для снижения раздражительности/агрессивности и должны рассматриваться как первая линия терапии эксплозивного расстройства.

Антиконвульсанты - вторая линия.

Антипсихотики - совсем запасной вариант в связи с небольшой изученностью.


Прикладываю статью Uptodate про лечение эксплозивного расстройства.

Как вторая линия терапии, после СИОЗС, там указан фенитоин, изучен то он хорошо, но я бы вряд ли стал его назначать в связи с выраженной токсичностью, все же тот же окскарбазепин существенно безопаснее (хотя тоже требует внимания к токсическим эффектам).

Атомоксетин - разбор препарата

Атомоксетин - единственный доступный в РФ препарат с хорошо доказанной эффективностью в отношении синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей и взрослых.

Механизм действия

Блокада обратного захвата норадреналина - повышает активность норадреналиновой системы в префронтальной коре, с дисфункцией которой связывают патогенез СДВГ.

В результате нормализации ее функции улучшается способность к целенаправленной концентрации внимания и контроля над симптомами гиперактивности.

Также есть данные по ингибированию обратного захвата серотонина (в том числе ПЭТ на приматах), но точно в меньшей степени, чем активность в отношении норадреналина.

Побочные эффекты

Частые нежелательные явления:

-Повышение диастолического артериального давления (≥15 мм рт.ст.) - от 5% до 22%
-Повышение систолического артериального давления (≥15 мм рт.ст.) - от 4% до 13%
-Учащение сердечных сокращений (≥20 ударов в минуту) - от 10% до 23%)
-Повышенная потливость (гипергидроз) - от 4% до 15%
-Боль в животе - от 7% до 18%
-Запор - 1% до 11%
-Снижение аппетита - от 15% до 23%
-Тошнота - от 7% до 26%
-Рвота - 4% до 11%
-Сухость во рту - от 17% до 35%
-Эректильная дисфункция - от 8% до 21%

Многие неприятные эффекты могут уходить по мере адаптации и коррекции дозы.
В целом отказ от приема препарата в исследованиях из-за побочных небольшой - около 5 % пациентов (на плацебо примерно 2,5 %).

В большинстве случаев препарат безопасен и хорошо переносится, но важно с осторожностью применять у пациентов с кардиопатологией.

Гепатотоксичность- крайне редко, на уровне описания отдельных случаев.

Снижение аппетита значимо для детей из-за вероятности задержки роста, нужен контроль и коррекция.

Доказательства эффективности при СДВГ

Эффективность СДВГ у взрослых доказана - крупный метаанализ.

Уже на первом визите (2 неделе от начала лечения) отличается от плацебо, дальнейшее нарастание эффекта отмечается до 4-6 недели.

Честно скажу, по опыту назначения, нередко пациенты чувствуют эффект достаточно быстро, в течение первой недели.
Хотя в некоторых случаях требуется адаптация к побочным для постепенного достижения рабочей дозы и полного понимания работает или нет.

В исследованиях показано, что есть и дальнейшее постепенное нарастание эффекта, поэтому, если есть заметные улучшения, пусть и не полные, то разумно продолжать лечение и дальше для окончательной оценки эффективности.

У детей и подростков эффективность также доказана.

Режим дозирования

Дозы - для детей и подростков до 70 кг- расчет по массе, старт с 0.5 мг/кг, максимум 1.2 мг/кг (в исследованиях тестировалось до 1.8).

Для подростков весом больше 70 кг и взрослых - старт с 40 мг, максимум 100 мг, в исследованиях тестировали до 120.

Я в некоторых случаях стартую с 25 мг для более плавной адаптации, плюс дозу 40 мг в РФ найти бывает сложно.

Подбор стандартный, по эффективности и побочным, побочных нет или минимальные, эффект недостаточный- повышаем вплоть до максимально разрешенных.

Можно делать лекарственные каникулы, например, в летний период для детей, когда не надо в школе высиживать занудные уроки.

Выраженного синдрома отмены нет, ухудшения относительно состояния до начала лечения так же в большинстве случаев не отмечается, так что стратегия вполне допустимая.

Применение по другим показаниям

Применение по любым другим показаниям, кроме СДВГ, сомнительно, данные очень небольшие.

Компульсивное переедание - исследование на 40 пациентах, плацебо контроль, эффект показан, но такой уровень доказательств не позволяет рекомендовать как препарат выбора для этого состояния.

Аналогично при повышенном весе исследование на 30 пациентах, успешное, но точно данные предварительные.

При этом для коррекции повышенного веса вследствие приема антипсихотиков - не сработал (37 пациентов)

Для депрессии- данные отрицательные:

- Добавление к сертралину при неполном ответе не показало отличий от плацебо (146 участников).

Также в монотерапии у подростков с СДВГ+депрессия- на СДВГ
сработал, на депрессию нет

Умеренное когнитивное расстройство (mild cognitive impairment) - атомоксетин улучшил показатели биомаркеров, но не результаты когнитивных тестов в сравнении с плацебо (небольшое исследование 2 фазы).

При болезни Паркинсона в отношении когнитивных нарушений аналогично не сработал.

Таким образом, атомоксетин - вполне рабочий препарат для лечения СДВГ у взрослых и детей.

Для других психических расстройств применение нерационально.

Тразодон - разбор препарата

Механизм действия

Блокада 5 HT-2c и 5 HT-2a серотониновых рецепторов
Блокада обратного захвата серотонина.

Не относится к механизму действия напрямую, но клинически значимо - блокада альфа-адренорецепторов и гистаминовых рецепторов.

Побочные эффекты

В целом препарат безопасный, риск токсичности и набора веса минимальный.

Часто- сонливость, снижение артериального давления, заложенность носа,тошнота.

Редко вызывает проблемы с либидо, что явное преимущество.

Крайне редкий (3 на 100000) побочный эффект - приапизм, неконтролируемая эрекция, требует срочной медицинской помощи.

Клиническое применение

Депрессия

Тразодон, согласно исследованиям, вполне эффективен для лечения депрессии.

Его проблема- и, одновременно, бонус- выраженная седация.

Поэтому в реальной практике лечить им депрессию зачастую трудно- дойти до рабочих доз не получается из-за сильной сонливости.

Дело в том,что тразодон выражено блокирует альфа-адренорецепторы и гистаминовые рецепторы, что и приводит к седации (и снижению артериального давления).

Но как раз это свойство даёт ему свои преимущества в других ситуациях.

1. Усиление эффектов Сиозс/Сиозсн/ТЦА при лечении депрессии (в случае недостаточного ответа на основной антидепрессант, особенно разумно при сопутствующих нарушениях сна).

2. Лечение инсомнии, включая вызванную приемом других антидепрессантов.

Лечение бессонницы вообще проблема, метод выбора скорее когнитивно-поведенческая терапия инсомнии, но она не всем доступна и не всем помогает.

Стандартные хорошо изученные снотворные (Z-drugs, зопиклон и др.) - имеют риски зависимости, труднодоступны в связи с внесением в строгий список, имеют ограничение в 4 недели лечения по инструкции.

Поэтому в проекте (пока не принятом) рекомендаций по терапии инсомнии, сомнологи пишут о разумности применения тразодона для хронической бессонницы.

3. Терапия кошмаров при ПТСР (данные небольшие, но из-за отсутствия в РФ празозина, хорошо доказанного для этой проблемы, вполне допустим к назначению).

4. Коррекция сексуальной дисфункции вследствие приема других антидепрессантов- опять же данные скромные, но там и выбор очень ограничен.


5. Касательно сексуальной дисфункции как самостоятельного расстройства - данные относительные, скорее предварительные. Вряд ли препарат выбора в связи с наличием альтернатив.


Ошибки в назначении

Частое ошибочное назначение - для терапии тревожных расстройств.
Расценивать его как "противотревожный" из-за его седативного эффекта - неверно, есть намного более доказанные препараты, те же СИОЗС.
Для тразодона данные очень небольшие для лечения тревожных расстройств, точно не препарат выбора.

Так же есть мнение об эффективности для снижения выраженности синдрома отмены бензодиазепинов, но последние исследования этого не подтвердили.

Таким образом, тразодон своеобразный препарат, для терапии депрессии вполне может быть рассмотрен в отдельных случаях, особенно при выраженной инсомнии.

Его минус и плюс - седация, в каких-то ситуациях на пользу, в других -напротив, будет мешать, например, повышая риск падений у пожилых пациентов.

Все же в связи с хорошим соотношением риск - польза лично я назначаю достаточно часто.

Вышла статья с моим соавторством про редкое заболевание - Синдром Клейне - Левина.
Частота что-то около 1-5 случаев на миллион человек.
Проявляется в первую очередь приступами сильной сонливости длительностью от нескольких дней до 4х недель.

В статье представлен клинический случай, в котором описана ошибочная расценка данных симптомов как психотических.

Диагноз поставила Яна Александровна, отличный невролог, я в восхищении от уровня диагностики - найти такой редкий синдром требует высокого профессионализма.

https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova/2024/7/1199772982024071169

Возвращаюсь к любимой психофармакологии.

Разбор габапентина с упором на его широкое применение вне официальных показаний по инструкции (офф-лейбл).

https://telegra.ph/Gabapentin---pochemu-chashche-off-lejbl-11-05

Завершая неделю репостов- видео на тему дебатов про антидепрессанты и аргументы против их критиков.

Автор хорошо разобрал вопрос, если хочется детально вникнуть в проблему - отличный вариант

Моя вкусовщина- несколько много переходов на личности, но тут уж формат Ютуба, да и оппоненты в этом плане вообще не стесняются 😂




https://m.youtube.com/watch?v=t0mSRwIbghs

Сегодня репост с юмором

КРИНЖ- Качественный российский индекс научных журналов.

Канал, на котором рассказывают о запредельно трешовых публикациях, которые при этом входят в официальные рейтинги научного цитирования (обычно скриншоты с elibrary)

Пример по ссылке.

Юмор, конечно, с оттенком грусти по качеству публикаций

Но это как минимум путь к улучшениям в будущем.

https://t.me/rinc_kruto/576

Неделя репостов продолжается

Коротко-

Очный интенсив в Москве по функциональным неврологическим расстройствам.

17 ноября 9:30-18:30 офис клиники Чайка на Патриарших

Скидка 1000 рублей по промокоду GENTLEPSYDOC.


Если подробно - то вот информация

Дорогие коллеги! Как часто в своей практике вы сталкиваетесь с тем, что у пациента имеются неврологические симптомы, но по результатам осмотра и обследований не выявляется неврологическое заболевание или другое медицинское состояние, которое бы их объясняло?

Такая ситуация может возникнуть, если у пациента имеется функциональное неврологическое расстройство (ФНР). Пациенты с ФНР могут оказаться на приеме у невролога, психиатра, врача общей практики, а также попасть на консультацию к психологу. К сожалению, они могут годами блуждать от специалиста к специалисту, но так и не найти помощи.

В свою очередь, доктора сталкиваются с недостатком современных научных данных о ФНР, а также с трудностями в общении с такими пациентами.

Именно поэтому мы в Практике неврологии и психиатрии клиники Чайка Кунцево подготовили однодневный интенсив по ФНР для врачей и психологов, где расскажем о том, как современная наука видит ФНР, а также об эффективной коммуникации с этими пациентами.

Мероприятие пройдет 17 ноября с 9:30 до 18:30 в офисе Чайки на Патриарших прудах!

Для подписчиков этого канала действует скидка 1000 рублей по промокоду GENTLEPSYDOC.

Регистрируйтесь на сайте: https://neurochaika.ru/

Будем рады вас видеть!

Следующий репост.

Хеллоуин - время страшилок, конечно, страшилки про антидепрессанты- это самое интересное.

Благотворительный фонд помощи людям с хронической болью "Астра" опубликовал текстовую версию моего видео с разбором фильма BBC про антидепрессанты.

https://t.me/bfastra/27

Продолжаю неделю репостов

Канал Дмитрия Владимировича Иващенко, заведующего кафедрой детской психиатрии и психотерапии РМАНПО.

Отличные заседания, информативные курсы, интересная информация на канале.

По ссылке анонс заседания 21 ноября про нервную анорексию.

https://t.me/childpsy_compass/582?single

Несколько устал от написания постов, надо сделать перерыв.

Объявляется неделя репостов.

Платной рекламы на канале нет, буду репостить тех авторов, которых сам читаю и рекомендую.

Начну с коллеги, с которым проводили курс по общим принципам приема и социофобии- канал клинического психолога, кандидата психологических наук, Дениса Московченко.

Отличный материал по СДВГ

https://t.me/CBTandSCHEMA/387

Расстройства шизофренического спектра.

Часть 5. Шизоидное расстройство личности - не в спектре, но название сбивает с толку.

Шизоидное расстройство путает своим названием, созвучным с шизофренией, но в современном понимании к ней отношения не имеет и в спектр расстройств шизофренического спектра не входит.

Со стороны поведение и эмоциональная жизнь таких людей может напоминать негативные симптомы при шизофрении в виде эмоциональной отчужденности, что и привело к термину "шизоидное".

Но на современном уровне понимания, при очень поверхностном внешнем сходстве, внутренняя суть совершенно разная.

Поэтому шизоидное расстройство личности и не входит в шизофренический спектр

Основная характеристика людей с шизоидным расстройством- склонность к социальной изоляции, богатый внутренний мир, получение удовольствия от какой-то одиночной деятельности (творчество, наука, охота в отдаленных местах и т.п.).

В чем-то есть пересечение с понятием "интроверты", но далеко не всегда это верно понимается.

Зачастую "интроверты из интернета"- в большей степени люди с социальной тревогой, чем с шизоидным расстройством.

Классический мем, когда "интроверт" радуется, что зашёл в лифт один- не про шизоидное расстройство.

При шизоидном расстройстве человеку неинтересно контактировать с другими людьми, тогда как социальной тревоге на первом плане дискомфорт от взаимодействия с другими людьми.

Поэтому, при шизоидном расстройстве человек может скорее раздражаться и не понимать цель других людей, которые пытаются войти в близкий контакт, а не тревожится от необходимости взаимодействия.

Проще говоря - при шизоидном - нет желания взаимодействовать с людьми, неинтересно.

При социальной тревога- взаимодействие с людьми дискомфортно, вызывает напряжение.


Критерии шизоидного расстройства в целом созвучны в МКБ 10 и DSM 5.

Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

1) мало что доставляет удовольствие или вообще ничего;

2) эмоциональная холодность, отчужденность или уплощенная аффективность;

3) ограниченная способность проявлять теплые/нежные чувства или гнев по отношению к
другим людям;

4) внешняя индифферентность как к похвале, так и критике;

5) незначительный интерес к сексуальным контактам (принимая во внимание
возраст);

6) постоянное предпочтение уединенной деятельности;

7) повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией;

8) отсутствие близких друзей или доверительных связей (или отсутствие желания их иметь);

9) заметное игнорирование доминирующих социальных норм и условностей; игнорирование
этих норм и условностей не является преднамеренным.

Конечно, для диагноза любого расстройства личности, включая шизоидное, должны выполняться и другие критерии, из которых ключевые стабильность наблюдаемых особенностей и выраженный дистресс/социальная дезадаптация (подробно по ссылке).

В МКБ 11 вообще нет отдельных форм расстройств личности, указывается только уровень тяжести и отдельные характеристики, отражающие в чем именно заключаются особенности, приводящие к проблемам.

Для шизоидного можно было бы примерно соответствие в виде "отстраненности" и "диссоциальности".

Лечение - психотерапия в случае необходимости. В лёгких случаях человек с такой особенностью может найти себе комфортные условия, в такой ситуации вмешательство вообще не требуется.

Конечно, далеко не всегда это так, при выраженной дезадаптации помощь нужна.

Лекарства- только при сопутствующих состояниях, тревоги, депрессии и т.д. по показаниям.

Исследований по шизоидному расстройству немного, прикладываю статью с изучением эффективности психотерапии.

Расстройства шизофренического спектра.

Часть 5. Хроническое бредовое расстройство

Достаточно редкое в практике состояние, поэтому кратко.

Характеризуется изолированным бредом (преследования, ревности, паранормальных способностей и др.), который чаще всего наблюдается в стабильном виде длительное время, нередко много лет.

У этих пациентов нет негативных симптомов, они достаточно хорошо адаптированы в обществе.

Зачастую им хватает понимания того, что другие люди им не верят, и они особо не рассказывают о своих переживаниях, редко обращаются за помощью.

Возможно, с этим связана формально очень низкая распространенность данного состояния - около 0.1 процента населения.

Чаще начинается после 30-40 лет, но описаны случаи начала и в более старшем/младшем возрасте.

Я в практике отчетливо видел один раз, пациента с бредом ревности, во всех остальных случаях были сомнения.

Основные критерии диагноза по МКБ-10:

- Бред на протяжении 3-х месяцев и более

- Нет соответствия критериям шизофрении

- Галлюцинации если и есть, то транзиторные, не схожие по характеру с теми, которые наблюдаются при шизофрении

- Могут быть депрессии, но бред отмечается и вне депрессивных эпизодов

- При желании можно выделить следующие типы: персекуторный тип; сутяжный тип; тип с идеями отношения; тип с идеями величия; ипохондрический (соматический) тип; тип с идеями ревности; эротоманический тип.

В МКБ -11 критерии схожи, небольшое отличие:

- отдельно указывается, что "за исключением действий и установок, непосредственно связанных с бредовой системой, эмоции, речь и поведение, как правило, остаются незатронутыми."

Спецификаторы - актуальная симптоматика, частичная/полная ремиссия.

В DSM-5 критерии как в МКБ 11, только длительность 1 месяц и более, а не 3 месяца и более.

Лечение

- антипсихотики (в первую очередь атипичные)

- психотерапия - исследований крайне мало, в целом есть консенсус по применению когнитивно-поведенческой психотерапии, адаптированной для психотических расстройств.

Еще один метод - метакогнитивная терапия, есть исследования прицельно по эффективности при бреде.

Большая проблема с комплаенсом таких пациентов, так как у большинства критики к состоянию нет, при этом относительно хорошая социальная адаптация позволяет избегать обращения за помощью.


К посту прикладываю статью Uptodate по Delusional disorder.

Gentle_Psy_Doc pinned «Для удобства навигации- основные ссылки Информационные ресурсы для врача и исследователя Курс "Психофармакотерапия для непсихиатров" Запись на прием»

Для удобства навигации- основные ссылки

Информационные ресурсы для врача и исследователя

Курс "Психофармакотерапия для непсихиатров"

Запись на прием

Технологии машинного обучения в психиатрии - перспективное исследование с положительным результатом

Часто в спорах с коллегами о будущем психиатрии высказываю мнение о том, что наша специальность в сравнении с другими областями медицины ещё очень юная.

Понимание патофизиологии психических расстройств далеко от идеала, диагностика требует дальнейшего усовершенствования, терапия - большей индивидуализации.

Причина достаточно очевидна- мозг намного сложнее, чем любой другой орган в нашем теле.

Кроме сложной биологии, на симптомы и реакцию на терапию влияют психологические особенности и социальный контекст.

Поэтому в психиатрии нужно учитывать огромное количество факторов для диагностики и терапии - намного большее, чем в других областях медицины.

Сведение все к дефициту серотонина при депрессии, избытку допамина при шизофрении - явно неадекватное клинической реальности упрощение.

Технологии только-только подбираются к тому уровню, на котором может стать доступно понимание настолько сложных процессов, как психические расстройства и их лечение.

Безусловно, примеры решения подобных трудоёмких задач в последние годы при помощи искусственного интеллекта есть.

Самый яркий - третичная структура белка, которую долго не могли разгадать до появления современного ИИ.

Сейчас появляются первые проблески подобных перспектив в психиатрии.

FDA присвоила статус "breakthrough therapy" для нового антидепрессанта тройного действия (ингибитора обратного захвата серотонина, норадреналина и дофамина) - лиафенсина, который показал эффективность во второй фазе клинических испытаний для терапевтически резистентной депрессии.

Это была бы не особо новость без важного нюанса - пациентов для участия в исследовании отбирали с помощью алгоритма DGM4™, который анализирует множество различных генетических вариаций (bid data analysis).

При помощи этого алгоритма удалось выявить подгруппу пациентов с высокой вероятностью терапевтического ответа на лиафенсин.

Важно, что анализировалось не несколько генов, а множество.
На данный момент попытки провести подобную индивидуализацию терапии на основе ограниченных данных (например, только генетических особенностей системы цитохромов, отвечающих за метаболизм лекарств), скорее дают отрицательные результаты.
Причина, на мой взгляд, именно в многофакторности, и при учёте множества данных- шансы на действительно клинически релевантную индивидуализацию существенно растут.

Стоит подчеркнуть, что в исследовании принимали участие пациенты с резистентной депрессией, для которых добиться хороших результатов трудно.

Подробное описание исследования доступно по ссылке.

Конечно, это только предварительные данные, нужны дальнейшие исследования на больших группах пациентов.

Тем не менее, такие результаты обнадёживают и дают надежду на улучшение качества психиатрической помощи в будущем.

Расстройства шизофренического спектра

Часть 4. Острые транзиторные психозы и шизофреноформное расстройство

Прикладываю к посту статью Uptodate по острому транзиторному психотическому расстройству (Brief psychotic disorder), там же есть краткая информация по шизофреноформному.

Уважаемые коллеги!

Рад сообщить, что открыта запись на курс

"Психофармакология
для непсихиатров"

Курс разработан для врачей.

(В большей степени не для психиатров, но некоторые темы и для них могут быть интересны).

Клиническим психологам также может быть полезно.

В прошлом году проводил его в онлайн режиме, по просьбам коллег теперь доступен в записи.

Темы лекций:

1) Общие принципы психофармакотерапии. Границы компетенции

2) Психофармакотерапия хронической боли

3) Психофармакотерапия при беременности и лактации

4) Психофармакотерапия при менопаузе и предменструальном дисфорическом расстройстве

4) Психофармакотерапия функциональных расстройств ЖКТ

5) Психофармакотерапия в кардиологии

6) Психофармакотерапия инсомнии

Стоимость участия 9900.

Доступ к записям на 12 месяцев.

Запись на курс по ссылке

https://doc2docclub.ru/psy#read-more

Эпидемиология.

Встречается реже, чем шизофрения, БАР и депрессия (примерно 0.3 % от общей популяции).

В отличие от шизофрении, чаще встречается у женщин, чем у мужчин.


Таким образом, ШАР клинически вполне валидный диагноз, так как его постановка значимо влияет на терапию и прогноз.

При этом диагностика достаточно затруднительна в связи с тонкостью разграничения со сходными психическими расстройствами.

Надежда, как и вообще в психиатрии, на появление в будущем объективных опорных критериев (лабораторных и инструментальных) для улучшения качества диагностики и персонализации терапии.

К этому посту могу приложить только информацию для пациентов с Uptodate, отдельной статьи не нашел.

Так же можно посмотреть исследование про эффективность различных вариантов фармакотерапии.

Расстройства шизофренического спектра.
Часть 3. Шизоаффективное расстройство (ШАР)

Суть диагноза- в клинической картине симптомы шизофрении сочетаются с выраженными аффективными эпизодами (депрессией, манией, смешанными).

Это состояние действительно значимо отличается по симптоматике, прогнозу и подходах к терапии как от шизофрении, так и от чистых аффективных расстройств с психотическими симптомами (в рамках биполярного расстройства (БАР) или тяжёлой депрессии).

Но вот четко отделить ШАР от них сложно, в связи с чем в разных классификациях критерии отличаются достаточно существенно.

Подробные критерии оптимально смотреть по ссылкам, здесь я напишу кратко по сути.


МКБ 10

Минимум 2 недели присутствуют психотические симптомы, соответствующие первому критерию шизофрении, и одновременно с ними тот или иной аффективный эпизод (мания/депрессия/смешанный).

Выделяют депрессивный, маниакальный и смешанный подтипы ШАР.

МКБ 11

Критерии практически те же, только длительность увеличена до месяца.

Выделение подтипов аналогично шизофрении в МКБ 11.

- Первый эпизод
-Множественные эпизоды
-Непрерывное течение

DSM 5

В этой класификации есть существенный нюанс.

Основной критерий тот же - сочетание психотических симптомов, соответвущих критерию А шизофрении+ аффективный эпизод.

Важное отличие от МКБ - "сохранение психотических симптомов более 2х недель после окончания аффективного эпизода"

Критерий, конечно, очень уязвимый к критике- ровно в полночь на 14 день одно расстройство превращается в другое.

Но в реальной практике, конечно, обычно работает вполне адекватно, чаще всего формальные две недели не приходится измерять до часа.

В чем действительно важная разница - DSM-5 намного шире трактует биполярное расстройство и психотическую депрессию, чем МКБ.

Например, у пациента мания с психотическими симптомами, соответствующими критерию А шизофрении.

Психотические и аффективные симптомы закончились одновременно.

По МКБ - ШАР, по DSM- БАР.

Если в аналогичном случае вместо мании депрессия и ранее не было маний/смешанных состояний-
по DSM психотическая депрессия, по МКБ - ШАР.

Но, откровенно говоря, фармакотерапия (при адекватном подходе) будет примерно одинаковой - нормотимики+атипичные антипсихотики в первом случае, антидепрессанты+атипичные антипсихотики во втором.

Типичные антипсихотики допустимы при мании, но у при любых аффективных расстройствах, включая ШАР, риски экстрапирамидных побочных эффектов и провоцирования депрессии высокие, поэтому вряд ли препараты первого выбора.

Несколько важных аспектов.

Конгруэнтность аффекта и психотических симптомов.

Ранее было разграничение по конгруэнтности психотических симптомов аффекту:
при мании - бред/галлюцинации о величии, особых способностях и тд, при депрессии- бред вины, ругающие "голоса".

Считалось, что конгруэнтные аффекту психотические симптомы - характерны для БАР, неконгруэнтные- для ШАР.

Сейчас это не играет роли для диагностики, так как в исследованиях это оказалось неважно для терапии и прогноза.

Ключевая дифдиагностика.

Граница с депрессией в рамках шизофрении - депрессия при шизофрении чаще наблюдается после окончания обострения, обычно уже не сопровождается бредом/галлюцинациями.

Разница между ШАР и депрессией/биполярным расстройством с психотическими симптомами - несоответствие критериям А шизофрении - если по МКБ, например, только бред без галлюцинаций и других симптомов.

По DSM 5 ещё должно быть продолжение психотических симптомов минимум 2 недели после окончания аффективных.

Особенности терапии.

В сравнении с биполярным расстройством/депрессией- большее значение антипсихотиков.

В сравнении с шизофренией- больший вклад антидепрессантов (для депрессивных форм), нормотимиков (для биполярных форм).

Единственный препарат с показанием ШАР в инструкции- палиперидон (скорее вопрос наличия относительно крупных исследований, чем действительно значимых отличий от других препаратов).

Прогноз.

В среднем хуже, чем для аффективных расстройств, но лучше, чем для шизофрении.

Расстройства шизофренического спектра.

Часть 2. Вялотекущая шизофрения и шизотипическое расстройство

https://telegra.ph/Rasstrojstva-shizofrenicheskogo-spektra-CHast-2-Vyalotekushchaya-shizofreniya-i-shizotipicheskoe-rasstrojstvo-10-18

Причины развития тревожных расстройств- объяснение как работает биопсихосоциальный подход на уровне нейробиологии головного мозга

https://vk.com/video565405833_456239019

Upd кому удобно на Ютуб, тоже выложил

https://youtu.be/ykuZE4G2oug

Расстройства шизофренического спектра- как разобраться в терминах?

Часть 1. Шизофрения - "спектрообразующее" расстройство.

Честно скажу, разобраться трудно.

Сам термин шизофрения (придумал психиатр Блейлер, 1911), вносит путаницу, какое то "расщепление сознания", можно подумать про раздвоение личности, хотя это совсем другое состояние.

Лучше бы мы продолжали называть такой тип психотического расстройства "dementia praecox", ранняя деменция как его изначально назвал Крепелин- намного ближе к реальности, меньше поводов для сомнительной романтизации и не менее сомнительного расширительного понимания диагноза.

Дополнительную путаницу вносит существенная разница между пониманием шизофрении в традиционной отечественной психиатрии и в современных классификациях.

Попробуем все же разобраться.

Кратко про историю вопроса

Первым отчётливо данное психическое расстройство выделил немецкий психиатр Эмиль Крепелин в конце 19 века.

Он увидел, что у части пациентов после перенесенного психоза состояние фактически возвращается к тому, которое было до болезни (он назвал это маниакально-депрессивный психоз).

У других- возникает то, что он назвал ранней деменцией, так как в клинической картине уже после того, как бред и галлюцинации прошли, преобладает апатия, сужение круга интересов, когнитивные нарушения- в чем то сходные с деменцией у пожилых.

Собственно поэтому он и назвал это ранней деменцией.

И эти характеристики остаются по сути актуальными для диагностики шизофрении до настоящего времени - сочетание психоза в виде позитивных симптомов (бреда, галлюцинаций, дезорганизации поведения) и негативных симптомов в виде апатии, нарушения волевого контроля, сужения круга интересов, нарушений мышления.
Так же отдельно сейчас выделяют когнитивные нарушения.

Современная диагностика шизофрении

Теперь про актуальное понимание этого диагноза - критерии шизофрении по МКБ 11.
Данная классификация официально принята ВОЗ в 2022 году.

Подробные критерии по ссылке, если чуть упростить, то для установки диагноза шизофрении требуется выполнение следующих условий:

1. Должно быть как минимум 2 симптома из перечисленных,

- Стойкий/постоянный бред (pesistent delusion, сложно точно перевести)

- Стойкие/постоянные галлюцинации

- Дезорганизация мышления

- Ощущение внешнего воздействия/контроля (автоматизмы)

- Дезорганизация поведения

- Кататония

- Негативные симптомы

При этом минимум один из двух из пунктов 1-4

2. Данные симптомы продолжаются минимум 1 месяц.

3. Исключены другие причины состояния, в том числе биполярное и шизоаффективное расстройство.

В МКБ 11 нет подразделения на параноидную, кататоническую и тд.
Есть подразделение по типам течения (на мой взгляд клинически максимально адекватное подразделение):

- Первый эпизод

- Множественные эпизоды

- Непрерывное течение


Но мы пока живём по МКБ 10 1993 года, где все иначе.

В ней выделяют:

- Параноидную

В подавляющем большинстве случаев в медицинской карте именно этот диагноз.

Критерии в общем близки к пониманию шизофрении в МКБ 11

- Гебефренную- выраженные нарушения поведения в виде несуразности, нецеленаправленности. Зачастую импульсивность, расторможенность.

- Недифференцированную- два варианта - или недостаточно критериев для какого -то одного подтипа, или слишком много симптомов, для одного конкретного подтипа.


- Кататоническую- устаревшее представление, что кататония может быть только в рамках шизофрении.
На самом деле чаще она встречается при аффективных расстройствах (депрессии и БАР)

- Детский тип - в целом тоже устаревшее понятие, шизофрения у детей (не у подростков) встречается редко, часто этот диагноз ошибочно ставят при расстройствах аутистического спектра

- Резидуальную- раньше были психозы, но длительное время на первом плане негативные симптомы.

- Простой тип - вариант, когда есть только негативные симптомы. С точки зрения современного понимания - сомнительный диагноз

- Постшизофреническая депрессия - депрессия при шизофрении бывает, вопреки бытующим мифам, вполне лечится антидепрессантами без риска обострения.

В целом такое подразделение не показало своей релевантности клинической практике (никак не улучшило качество помощи и не помогло в выборе стратегии терапии), поэтому от него и отказались в МКБ 11.

Традиционная отечественная классификация

Что касается "традиционной отечественной классификации" тут есть некоторые вопросы, но я, как человек прошедший ординатуру в НЦПЗ, понимаю под этим классификацию Андрея Владимировича Снежневского.

На самом деле она в чем то близка к МКБ-11- основное подразделение по типу течения (непрерывная, приступобразно-прогредиентная, рекуррентная).

Но основная проблема - расширительное понимание этого диагноза.

То, что мы во многих случаях назвали бы биполярным или шизоаффективным расстройством, называлось шизофренией, например, рекуррентной.

Кроме того, выделялась вялотекущая шизофрения, о которой будет отдельный пост, но главный тезис- это сборная солянка из очень разных состояний по современным представлениям.

На мой взгляд, Андрей Владимирович Снежневский для своего времени был отличным психиатром (обвинения в участии в карательной психиатрии в его отношении очень сильно преувеличены, там были активны другие деятели).

Но с тех пор многое поменялось в понимании психических расстройств и держаться за его авторитет и достижения в наше время- это как делать анестезию по методам Пирогова из уважения к нему- на момент его деятельности - прорыв, но сейчас было бы странно сейчас так же лечить пациентов.

Таким образом, наиболее адекватное современное понимание шизофрении отражено в МКБ 11. Конечно, коллеги, работающие в государственных учреждениях при всем желании не могут ставить диагнозы по этой классификации.

Тем не менее, разумным решением будет именно такая диагностика, как соответствующая наиболее современному пониманию.

В следующих постах расскажу про другие расстройства этого спектра - шизоаффективное, шизофреноформное (включая острое полиморфное с симптомами шизофрении), шизотипическое (которое смешано с понятием вялотекущей шизофрении), шизоидное расстройство личности (относительно в спектре, но стоит рассказать из-за схожести в названии).

Пишите в комментариях, что ещё было бы полезно разъяснить, так как тема очень сложная.

Аргументы против критики антидепрессантов

Кто ещё умеет смотреть Ютуб, не видел раньше, был недоволен качеством звука на дебатах с Алиповым- тут все по пунктам и со звуком проблем нет😼

https://youtu.be/JfbOHPyb5oc

пункция, МРТ и т.д. - случае диагностических сомнений и соответствующих симптомов).

Лечение

Лечение по сути симптоматическое, отмена препаратов, вызвавших состояние, коррекция гипертермии, тревоги, возбуждения.

В лёгких случаях достаточно отмены вызвавших СС препаратов и короткого курса бензодиазепинов (1-2 дня).

В тяжелых случаях нужны реанимационные мероприятия, детоксикация и т.д.

Есть ограниченные данные о применении антагониста серотониновых и гистаминовых рецепторов ципрогептадина, но исследований мало, поэтому этот вариант терапии для отдельных сложных случаев.

Таким образом, серотониновый синдром - достаточно редкое состояние, но потенциально опасное для жизни, поэтому стоит внимательно относиться к сочетанию различных серотонинергических препаратов, учитывать лекарственные взаимодействия, информировать пациентов.

При своевременном начале терапии даже тяжелые случаи успешно лечатся.

Подробная информация и ссылки в приложенной статье Uptodate под постом.

Серотониновый синдром

Это состояние, которое может возникнуть при приеме серотонинергических препаратов, в некоторых случаях может быть опасным для жизни.

В целом это редкое осложнение, чаще встречается при приеме необратимых ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО, официально таких препаратов в РФ нет) или при сочетании нескольких серотонинергических препаратов.

Возникает практически всегда в первые 24 часа после изменения дозы препарата или добавления новых препаратов в схему.

Наиболее частые симптомы- тревога, ажитация, выраженная потливость, диарея, тошнота, тремор, гиперрефлексия, подергивания мышц, тахикардия

В тяжелых случаях может быть повышение температуры, ригидность мышц, нарушения сознания, судорожные припадки.

Не стоит его путать с обычными явлениями адаптации к антидепрессантам, таким как тошнота или усиление тревоги, это совсем другое состояние.

При монотерапии антидепрессантами, доступными в РФ - частота крайне низкая, ограничена очень отдельными описаниями случаев, в подавляющем большинстве в легкой степени, которая нередко проходит даже без лечения в течение суток после отмены препарата (но лучше обратиться за помощью конечно).

Я за 15 лет практики видел один раз.

Действительно серьезные проблемы могут быть при сочетании необратимых ИМАО с СИОЗС, то есть при весьма опасных комбинациях.

Важно учитывать, что далеко не только антидепрессанты влияют на серотониновую систему - причинами серотонинового синдрома (СС) могут быть другие препараты, влияющие на серотонин, например, трамадол, циклобензаприн, ондансетрон и др., что важно учитывать при оценке лекарственных взаимодействий.

В инструкциях описана опасность возникновения СС при сочетании антидепрессантов и триптанов (препаратов для купирования приступов мигрени), но в клинической практике такие случаи при сочетании с антидепрессантами (исключая необратимые ИМАО) крайне редки. Тем не менее, пациентов разумно предупредить о подобном риске, хотя и минимальном.

Также важно учитывать препараты, которые могут замедлять метаболизм серотонинергических препаратов.

Патогенез

Рецепторы к серотонину регулируют далеко не только поведение и эмоции, но и терморегуляцию, моторику кишечника, тонус сосудов и т.д.

Точного понимания патогенеза нет, предположительно проблема в гиперактивации различных серотониновых рецепторов:

5-HT1A - тревога, ажитация, гипертермия и гиперрефлексия.

5-HT2A - миоклонии, ригидность, делирий.

5-HT2C - судороги и изменения настроения.

5-HT3 - тошнота, рвота, диарея.

5-HT4 - усиливают гастроинтестинальные симптомы, могут влиять на сердечный ритм.

5-HT7 - гипертермия и нарушения сна.

Диагностика

Серотониновый синдром - чисто клинический диагноз, измерять серотонин никакого смысла нет, так как этот анализ малоинформативен вообще, и в этой ситуации в частности.

Наиболее четкие диагностические критерии следующие (перевод мой, если неврологи поправят в плане более точных русских терминов - буду благодарен):

1) Должно выполняться хотя бы одно из нижеперечисленных условий:

- Передозировка серотонинергическим средством, за исключением прямого агониста серотониновых рецепторов.

- Лекарственное взаимодействие двух серотонинергических средств, за исключением случаев, когда оба являются прямыми агонистами серотониновых рецепторов.

- Начало приема или увеличение дозы серотонинергического средства или добавление препарата, замедляющего метаболизм серотонинергического средства.


2) Должен присуствовать хотя бы один из следующих симптомов или сочетаний симптомов:

● Спонтанные мышечные судороги

● Индуцированный клонус мышц (вызывается при физикальном обследовании путем быстрого пассивного движения сустава)+возбуждение или повышенное потоотделение

● Окулярный клонус (быстрые, ритмичные сокращения глазных мышц)+возбуждение или повышенное потоотделение

● Тремор+гиперрефлексия

● Артериальная гипертония +температура выше 38ºC+ косоглазие или индуцированный клонус мышц

Лабораторные анализы нужны для исключения других состояний (ОАК, ОАМ, биохимия, спинномозговая

DrugCentral - как разобраться в информации о рецепторных профилях препаратов?

Сложный пост для фанатов психофармакологии:)

Коллега посоветовал отличный ресурс с информацией о препаратах DrugCentral

Большое спасибо за рекомендацию Александру Семёнову @semyonow_one, психологу, который интересуется психофармакологией и нейронауками.

Добавил этот сайт в список интернет-ресурсов для врача и исследователя.

Больше всего мне нравится там информация по рецепторным профилям препаратов.

Несмотря на то, что я занимаюсь психофармакологией (а может именно поэтому 😂) я далек от концепции "механизм действия объясняет эффект препарата" применительно к психиатрии.

Мозг слишком сложно организован, есть огромное количество взаимосвязей между различными системами нейромедиаторов.

Множество препаратов вроде бы с понятным механизмом действия, показавшие хорошие результаты на животных моделях, в клинических исследованиях не отличались от плацебо.

Поэтому, основные решения в терапии базируются на данных исследований с участием пациентов.

Тем не менее, в некоторых случаях учитывать рецепторный профиль, хоты бы на уровне гипотезы, вполне разумно.

Как правильно интерпретировать данные о рецепторном профиле?

Возьмём для примера эсциталопрам

На странице внизу можно найти информацию о том, на какие рецепторы он влияет.

Но важен не только перечень мишеней, но и показатель
"Activity Value (-log[M)"- отрицательный логарифм концентрации, где M - концентрация в моль/л.
(адекватного русского перевода этого термина не нашел, подскажите в комментах, кто знает).

По этому показателю можно судить о том, в какой концентрации препарат начинает значимо влиять на рецептор, фермент или иные мишени.

Чем больше этот показатель, тем меньшая концентрация требуется для появления фармакодинамических эффектов.

Проще говоря, чем больше число, тем более активен препарат в отношении данной фармакодинамической мишени.

Разберем на примере эсциталопрама

Ингибирование фермента обратного захвата серотонина-activity value 8.96 (данные на людях).

Что это значит?

Вспоминаем математику (это вообще не про меня 😂)

Зная, что такое отрицательный логарифм, подставляем его в формулу (телеграм не дает нормально писать формулы, так что текстом).

M = 10 в степени -8,96, где М- концентрация препарата в моль/л.

Получаем М= 1.1*10-9 степени моль/л - концентрация, в которой эсциталопрам начинает значимо ингибировать обратный захват серотонина.

Посмотрим на activity value других рецепторов, на которые влияет эсциталопрам -

M1 - 5.9

H1 - 5.7

5-HT-2c - 5.6

И дальше идут другие с меньшими показателями.

Как это понять?

По простому- эсциталопрам почти в 2 раза сильнее влияет на ингибирование обратного захвата серотонина, чем на какие-либо другие мишени, что говорит о высокой селективности.

Кроме того, activity value отражает дозозависмые эффекты.

Например:

Венлафаксин

Обратный захват серотонина- 8.05

Обратный захват норадреналина - 5.98

Наглядно подтверждает тезис о том, что велаксин начинает значимо влиять на норадреналин в высоких дозах, а в низких практически чистый СИОЗС.

Чем меньше activity value, тем большая концентрация, а значит и доза препарата, нужна для влияния на данную фармакодинамическую мишень.

Дулоксетин

Обратный захват серотонина- 9.6

Обратный захват норадреналина - 8.2

Почти одинаковое влияние на обратный захват серотонина и норадреналина- теоретически объясняет его большую противоболевую активность в сравнении с венлафаксином (противоболевой эффект связывают именно с влиянием на норадреналин, хотя полной уверенности в этом нет).

В базе бывают ошибки, поэтому важно перепроверять данные по другим базам, например, Drugbank, Guidetopharmacology

В целом, данные о рецептором профиле играют вторичную роль в принятии клинических решений, но в некоторых случаях это может быть полезно.

Ресурс удобный, рекомендую.

Этифоксин- краткий разбор препарата.

Интерес к этому лекарству увеличился после регистрации препаратов против послеродовой депрессии со схожим механизмом действия - позитивная аллостерическая модуляция ГАМК-А рецепторов (брексаналон и зураналон).

Механизм действия этифоксина двойной - прямая позитивная аллостерическая модуляция ГАМК-А рецепторов и активизация синтеза нейростероидов, в первую очередь аллопрегнанолона, который также повышает активность ГАМК-А.

Всегда нужно понимать, что полученные в пробирках/на мышках данные надо подтвердить в крупных исследованиях на людях, так как "доказанный механизм действия" далеко не всегда равно "работает клинически".

Если говорить в двух словах про этифоксин - с точки зрения доказательной медицины весьма сомнительное соотношение риск- польза.

Доказательства эффективности базируются на сравнительных исследованиях против бензодиазепинов, а не против плацебо, к качеству этих исследований есть много вопросов.

Когда провели исследование против плацебо при расстройстве адаптации, то отличий не нашли.

Правда, и лоразепам тоже не отличался от плацебо в этом исследовании, что можно расценить скорее как "failed study", чем как "negative study".

Тем не менее, результаты явно не в пользу этифоксина.

При этом есть серьезные вопросы по поводу безопасности - описаны редкие, но связанные именно с этифоксином случаи аутоиммунных реакций (Синдром Стивена-Джонсона,DRESS) и лекарственных гепатитов.

В связи с этим французские врачи отправили письмо в ЕМА, в результате чего компанию производителя обязали провести дополнительные исследования до 2027 года.

Решение спорное, по идее нужно было отозвать регистрацию до
получения адекватных результатов.

Лично я в практике практически никогда не назначаю этифоксин, максимум могу не отменять в отдельных случаях.

Есть препараты с существенно более разумным соотношением риск-польза и доказанной эффективностью.

Тем не менее, если компания сможет провести адекватные исследования, мнение вполне может измениться.

Во любом случае точно нужно предупредить пациентов о возможных аутоиммунных реакциях, мониторить АЛТ и АСТ, не назначать тем, у кого были проблемы с подобными реакциями на препараты в прошлом и поражением печени.

Посмотрим, что будет дальше, проведет ли компания адекватные исследования к 2027 году.

С большим удовольствием отозвался на предложение прочитать лекцию для одного из моих любимых проектов в российской психиатрии

Про блокаторы орексиновых рецепторов (новые снотворные).

https://t.me/psy_and_neuro/2951

Революция в психофармакологии таки случилась при нашей жизни

Впервые для терапии обострения шизофрении одобрен препарат без допаминовой активности - М-холиномиметик ксаномелин

https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-drug-new-mechanism-action-treatment-schizophrenia

Подробно про него писал в посте по ссылке