КБТ за пределами протоколов

12 февраля - день рождения известного антрополога, общественного деятеля и анархиста Дэвида Гребера, его уже с нами нет, к сожалению. Гребер, в частности, автор понятия Bullshit Job, так называется его книга, переведенная на русский как “Бредовая работа”. В ней он описывает странный феномен огромного количества бессмысленных и абсурдных форм занятости, которые наблюдаются в обществе, как будто бы постоянно декларирующем рост эффективности. Вот его эссе на эту тему. Гребер в основном сосредотачивается на менеджерах, корпоративных юристах и тому подобных занятиях.
Казалось бы к психологии и психотерапии это не может иметь отношения. Это нонсенс, что благородная помогающая профессия может хотя бы на какой-то процент состоять из “бредовой работы”.
Но вот как подумаешь о психологах:
- которые лелеют свои фотоснимки и торчат на чужих номерах считают лайки своих постов и бесконечно ищут контент;
- растерянных от запросов клиентов, которые кажутся надуманными (но говорить и даже думать об этом нельзя);
- уходящих из профессии;
- намеренно ограничивающих себя клиническими случаями;
- погребенных под бесконечными обучениями;
и т.д
Поневоле начнешь задумываться, а может это неприятное понятие Bullshit job как-то уже не совсем чуждо и этой профессии.

Обязательно разовью тему дальше. В том числе на ближайшей конференции АКБТ об этом будет

#растерянный_терапевт

Знаменитому мастеру КБТ Дэвиду Бёрнсу принадлежит следующее высказывание: “самая большая проблема, которая есть у психотерапевтов, состоит в том, что, когда пациенты обращаются к нам за помощью, мы изо всех сил стараемся им помочь”.
Как и положено словам мудреца, эта фраза известна от его учеников (Katz, Christensen, Vaz, Rousmaniere, 2023).
Тут не надо ничего добавлять, я считаю. Это прекрасный коан.

#рефлексивный_практикум

В рамках изучения антиутопии, в которую мы постепенно погружаемся, очень интересно исследовать вопрос про то, как на психологическую практику влияют великие и ужасные агрегаторы.

Понятно, что агрегаторы-эгрегоры исполняют типовую роль волка в овечьей шкуре, как обычно всё прикидывается безобидной темой “я всего лишь ваш полезный посредник”. И также понятно, что в действительности все немного не так, как на самом деле.
Но обсуждать, хороши они или плохи, приносят больше пользы или вреда, не особенно интересно - это просто реальность, которая следует логике позднего капитализма, а вовсе не наших желаний.
А вот вопрос, как агрегаторы трансформируют саму практику, отношения и функции психотерапии в обществе и самосознание специалистов и клиентов, по-моему стоит задать.

Вот навскидку:
1. Идея: “если вам не подойдет специалист - мы вам подберем другого” провоцирует понимать психотерапию как механизированный процесс, в котором подходящие детали могут просто соединяться друг с другом и все должно работать. Значимость терапевтических отношений снижается в пользу редукции психотерапии к формату “болезнь - таблетка”.
2. Требование от агрегаторов большого количества часов личной терапии и супервизии специалистов на первый взгляд нужно для повышения качества и профессионализма. Но обратная сторона монеты такая: это требование формирует пирамиду - психологи вынуждены искать себе терапевта и супервизора для многих часов работы. Для этого они обращаются к тем же агрегаторам и таким образом увеличивают рынок услуг.
3. Многие агрегаторы стимулируют именно долгосрочную терапию разными финансовыми инструментами, неважно, показана она или нет.
Пункты 2 и 3 усиливают тренд всеобщей психотерапевтизации.

Но это то, что видится со стороны, а я в тему не очень погружен, могу ошибаться. Что вы думаете?

#терапевтическая_культура
#кбт_цифрового_поколения

Создается такое впечатление, что изрядная часть проблем у КБТ-практиков связана конкретно с трудностями перевода ключевых терминов с английского.

Яркий пример - ”глубинные убеждения”. На самом деле они core beliefs, перевод их как “глубинных” возможен, но часто ведет к сложностям и путанице (выше коллега это отметил в комментарии). Слово “глубинный” отсылает к соответствующей корневой метафоре - “глубинная работа” воспринимается как необходимое условие устойчивых изменений, что на деле далеко не всегда так. Отсюда тенденция специалистов стремиться работать именно с глубинными убеждениями и проблемы с выбором мишеней и стратегий, о которых говорилось выше (типичный запрос на супервизию “Как мне работать вот с этим глубинным убеждением?”, типичное решение - “Мне вообще не надо с ним работать, по крайней мере сейчас”).

Другая история - с термином “долженствование”. На русском одним этим словом передается понятие, которое по-английски имеет самые разные степени жесткости и выражается разными словами. И когда мы слышим в речи пациента “я должен”, то это не всегда выражает долженстование как “musturbation”, то есть в “эллисовском” смысле. Тут мы рискуем получить бесплодные споры с пациентом, который диккенса Эллиса не читал и никак не поймет, чего мы так привязались к высказанному им нормальному желанию быть счастливым, достигать успеха или заботиться о своих близких. Он-то использует слово “должен” в смысле “сильно хочу”.

И самый наверное значительный и мощный пример трудностей перевода - это evidence-based, означающий вообще-то “имеются свидетельства в пользу того, что..”, а в переводе легким движением начинает восприниматься “однозначно доказано, что..” Это маленькое недопонимание уже устроило немало бед.

Можно и дальше продолжать. Есть вопросики и к отдельным терминам типа “охранительного поведения”, “автоматических мыслей”, и к названиям расстройств, например Illness anxiety. Есть ли у вас подобные наблюдения?

#рефлексивный_практикум

О Самом Страшном Страхе психотерапевтов

Есть педофилы, а есть люди, которые опасаются стать педофилами. Вторые очень страдают от своих навязчивых опасений (я описываю, понятно, симптом ОКР) и не знают, что они на самом-то деле прямо максимально далеки от реальных педофилов и сама степень их ужаса как раз и сигнализирует об этом. Излишне говорить, что эти две группы никак не пересекаются.

Ровно по такому же принципу есть (к сожалению) “психотерапевты”, которые склонны обвинять клиентов, занимаются самым грубым и неприемлемым виктимблеймингом. А есть специалисты, которые боятся этого как огня. Иногда до такой степени, что это действительно начинает выглядеть как контрастная навязчивость. “Не дай Бог я допущу на мгновение, что моя клиентка отчасти сама своим поведением вносит вклад в то, что ее критикуют на работе”. “Не может же быть, что мой клиент преувеличивает свои страдания на сессиях для того, чтобы получить внимание”. Подобные мысли для специалиста с такими установками настолько ужасны, что либо вообще не приходят в голову в качестве гипотез либо усиленно отгоняются как этически неприемлемые (про этику как терапевтическую домомучительницу см. здесь). Например так попадают в устойчивую слепую зону специалиста нарциссические и гистрионные тенденции пациентов. А в результате мы имеем иногда неработающие концептуализации, а иногда и вообще затягивающуюся на годы имитацию психотерапии, в которой бережная поддержка есть, а всего остального нет.

На всякий случай замечу, что две позиции: а) внимательное, деликатное и валидирующее отношение к пациенту и б) трезвое хладнокровное выдвижение-тестирование всех возможных концептуальных гипотез - никак не противоречат друг другу.
Быть эмпатичным - совершенно не означает быть наивным

#надо_чтото_с_этим_делать
#рефлексивный_практикум

Немного футурологии

Собирался уже немного оставить цифровую-поколенческую тему и написать о чем-нибудь другом. Но случился опять любопытный инфоповод.

Дело в том, что поколение альфа произведено полностью, оказывается. Следующих назвали беты. Народившиеся c первого января сего года маленькие детки - теперь официально маленькие бетки. И если про особенности зумеров и альф мы говорим много (а они в ответ про нас сочиняют мемы), но на самом деле мы и про альф-то ничего уже не понимаем, а тут приходит младое незнакомое племя жужжащее как насекомое. Понятно, что все эти поколенческие нарезки очень условны и произвольны. Но все же некие отчетливые закономерности существуют. И любопытно задуматься - чем это поколение будет характеризоваться? С точки зрения тематики этого канала интересует прежде всего, что они будут собой представлять как участники психотерапевтического процесса (и с одной и с другой стороны). Как на них повлияют существующие тенденции?

Продолжится ли дальнейшая утрамбовка "общества усталости", формирование постдисциплинарного индивида, развитие культуры жертвы и родственной ей терапевтической культуры, психологизация и патологизация обычной жизни и эмоций? К чему приведут сетевые эффекты, которые беты впитают буквально с молоком матери - поляризация и непримиримость мнений, упрощение мышления, жизнь в эхо-камерах? Победит ли нас ИИ окончательно не в смысле "эта тварь всех нас сожрет", а в смысле форматирования мышления живого человека по образу и подобию бота, что уже вовсю происходит?

А может наоборот все качнется в другую сторону и вновь станут актуальными большие батальоны нарративы и с поколением бета придет эра новой нормальности? И психотерапия перестанет вмешиваться во все, что движется, притворяться новой идеологией, религией и этикой одновременно и займет какое-нибудь более скромное и адекватное место?
(Впрочем, про то, как изменится психотерапия за ближайшие десять-пятнадцать лет, нужно отдельно говорить)

И еще десяток вопросов можно задать. Поиграем в футурологов?

Как будет - неизвестно. Но точно будет весело и страшно

#кбт_цифрового_поколения
#терапевтическая_культура

Продолжение, начало здесь и здесь

Любопытны идеи Хайда, почему соцсети повреждают девочек больше чем мальчиков (привожу один из иллюстрирующих тему графиков). Девочки и девушки в целом используют соцсети гораздо чаще мальчиков и предпочитают визуально ориентированные платформы (Инстаграм, Тикток). Поэтому вред может происходить несколькими способами: 1) они более чувствительны к визуальным сравнениям и склонны развивать так называемый “социально предписанный перфекционизм” (отсюда лютый вред фронтальной камеры и меняющих внешность приложений); 2) агрессия у девочек больше проявляется через отношения (в то время как у мальчиков - больше физически), а социальные сети дают бесконечные возможности для реализации именно такого вида агрессии - например кибербуллинга; 3) девочки и женщины более склонны делиться эмоциями, поэтому они более уязвимы к расстройствам и эпидемиям, в которых силен социогенный компонент; 4) девочки в большей степени, чем мальчики, становятся объектом сталкинга и сексуальных домогательств через сеть.

Причем Хайд настаивает, что такие связи, как в приведенном графике, носят не просто корреляционный, а каузальный характер (то есть обратная гипотеза: все объясняется тем, что склонные к депрессии девушки из-за этого чаще сидят в соцсетях, проверялась и не нашла четких подтверждений). И вообще, “партия спокойных”, утверждающих, что эти идеи - просто разновидность моральной паники, столкнулась с необходимостью дать какое-то другое объяснение такому взрывному росту душевных расстройств, начавшемуся в 2010-2015гг.

Альтернативных объяснений было предложено два. Первое - это влияние экономического кризиса 2008 года (но тогда непонятно, почему пик расстройств приходится на годы выхода из кризиса и ровно так же затрагивает популяции стран, кризисом слабо затронутых). Второе - это разумеется повесточка - девочки-подростки страдают как представители уязвимых меньшинств. Тоже не объясняет, почему взлет расстройств приходится на десятилетие максимально бережного отношения к этой категории людей, чем когда бы то ни было в истории (речь о западных странах, конечно).

В качестве примирительной была выдвинута и проверяется "гипотеза Златовласки”, которая утверждает, что вред соцсетей не является строго дозозависимым - слишком малая вовлеченность в социальные медиа может не быть полезна с точки зрения социализации, слишком большая - интенсивно повреждает. Мы можем теоретически нащупать оптимум, как Златовласка (по-русски Маша в “Трех медведях”) - размер кроватки и посуды.

В общем живем дальше, наблюдаем. Но практический вывод пока такой (не только из этой книги и дискуссии), что проводить психотерапию сегодня кому бы то ни было, не изучив его/ее сетевое поведение - это примерно то же, что врачу пытаться лечить астму, игнорируя то, что пациент работает в шахте

#кбт_цифрового_поколения

Продолжение, начало здесь

Итак, вот четыре повреждающих фактора соцсетей, которые Джонатан Хайд считает основными виновниками роста ментальных проблем у молодежи и следствиями так называемого phone-based childhood (в противовес play-based childhood)
Это 1) социальная депривация, то есть снижение количества личных контактов; 2) нарушения сна - фактор, вносящий вклад в свою очередь в самые разные расстройства - депрессия, тревога, проблемы гнева, когнитивные нарушения и т.д; 3) фрагментация внимания и 4) аддикции (тут речь идет не о расстройствах как таковых, а об аддиктивных поведенческих реализациях в широком смысле).

Это все кажется довольно очевидным, но если погрузиться в детали, обнаруживается много интересного. Возьмем первый пункт. Время, которое американские подростки проводят с друзьями в реальной жизни, сократилось со 122 минут в день в 2012 до 67 минут в 2019. Да, “партия спокойных" возражает, что зато количество онлайн-контактов увеличилось и это может помогать подросткам социализироваться. Это правда. Но Хайд обращает внимание на качество контактов. При личном общении мы вынуждены учиться считывать эмоции человека перед нами, решать возникающие проблемы в реальном же времени (мы не можем выйти из реальной комнаты и ответить собеседнику через пару часов или вовсе проигнорировать его), получать мгновенную корректирующую обратную связь от наших удачных или не очень попыток, вынуждены регулировать свои эмоции во время самых разных социальных коллизий и т.д. У нас есть возможность телесного контакта, совместной физической активности, нехватка которых - сама по себе гигантская тема для изучения. Ну и так далее. При онлайн общении все по-другому.
В результате дети недостаточно осваивают то, что перед этим на протяжении тысячелетий формировалось естественным образом.
Лично мне здесь видится, что это по крайней мере частично объясняет многие феномены, которые мы наблюдаем и в терапии. Например получается, что как минимум часть молодых людей, жалующихся, что они не распознают свои/чужие эмоции, не просто понабрались этого в тиктоке с целью получить желаемый диагноз рас - они их на самом деле плохо распознают.
И так можно всматриваться в каждый пункт.

Продолжение следует

#кбт_цифрового_поколения
#диагностическая_инфляция

Мощная дискуссия разворачивается в мире социальной психологии. Суть вопроса: вредят ли соцсети ментальному здоровью?

Одной из партий, той, которая бьет тревогу, руководят Джонатан Хайд и Джин Твенге (книга последней есть на русском). Им оппонирует группа, которую можно было бы назвать “партия спокойных”. Например Orben & Przybylski (2019) заключили, что связь драматического роста психических расстройств среди молодежи (а с этим никто не спорит) с использованием соцсетей не больше, чем с поеданием картошки или ношением очков.

Хайд, проанализировав эти аргументы, в своей свежей книге Anxious Generation (2024) выдвигает свои (а вот его эссе - ответ критикам). Его мысль в том, что исследования, не обнаружившие связи: 1) не делали разницы между использованием интернета в целом и постоянной вовлеченностью именно в соцсети; и 2) не исследовали гендерные различия. А вот если эти два фактора учесть, то связь становится очень сильной. То есть не использование интернета как такового вредно, разумеется, а именно постоянная подключенность к соцсетям и не любым, а тем, которые действуют через строго определенные механизмы. Например Instagram значительно хуже Facebook (который, замечу от себя, тоже ничего хорошего). И все эти специфические повреждающие факторы гораздо сильнее действуют на девочек, чем на мальчиков.

Опять - хорошая дискуссия.
Но вообще она отражает странную ситуацию. Вроде никто не спорит, гаджеты вредны. В то же время в чем именно заключается вред, вразумительно не очень объясняется. В результате выглядит это как типичный скучный наезд на поганую молодежь подрастающее поколение, каковых в промежутке от Цицерона до Егора Летова было уже немало.

Партия спокойных говорит - испокон веков новые технологии считались подозрительными с точки зрения их возможного отупляющего влияния. Еще Платон считал, что грамотность детренирует память и не развивает мышление. Появление последовательно печатных книг, радио, телевидения сопровождалось алармистскими предупреждениями. Все это не оправдалось, поэтому расслабьтесь, вред от смартфонов на мышление такой же, как от картошки, а те, кто считают иначе - просто технофобы и новые луддиты.

Хайд в книге дает конкретику и приводит четыре основных повреждающих фактора того, что он называет “великое подключение”, состоявшееся в начале 2010х, с распространением инсты и фронтальной камеры на смартфоне.
Об этом, и о так называемой "гипотезе Златовласки" на эту тему, напишу дальше

#кбт_цифрового_поколения

Терапевтическая культура разумеется породила особый терапевтический язык.

Попались тут на глаза два эссе, поднимающих эту тему. Первое, от Shannon Palus, называется
«Терапевтический язык» вторгся во все наши отношения
Подзаголовок прекрасен: Как «Эй, ты рядом?» превратилось в «У тебя есть эмоциональная способность, чтобы взять на себя мои проблемы прямо сейчас?»
Выглядит как пародия - но это не пародия, вот в чем дело.

Второе эссе, от Katy Waldman, более объемное и глубокое:
The Rise of Therapy-Speak | The New Yorker
и тут мимоходом отмечается, что сами психологи не очень склонны видеть опасность чрезмерного использования этого языка.

То же и у нас тут происходит. Мы либо воспроизводим и транслируем эти шаблоны, да еще и в машинообразном переводе и они после многократного употребления уже не кажутся такими оловянно-деревянными. Либо ворчим на кухнях. Не очень понятно, что делать. Может быть просто терпеть относиться с принятием

#терапевтическая_культура

"Осознанный", "доказательный", "нейро-".. Коллеги, какие еще слова истерлись и потеряли смысл от бесконечного цифрового персистирования?

Такое ощущение, что у слова/понятия есть срок жизни, предел копирования как у матрицы для эстампа. Когда слово употребляется осознанно к месту в содержательном разговоре или в действительно нужной книге, оно живет долго (и счастливо). А когда используется для красоты, маркетинга или "потому что все так делают", при пустом копировании контента - после какой-нибудь 10-триллионной копии умирает.

И мне кажется это близко, но не то же самое, что расползание понятий. При расползании есть конкретный социопсихологический механизм, а здесь просто убийство смысла из-за тиражирования.

UPD. О, спасибо первому комменту, про роль в этом процессе роботов-то я и забыл. Вытеснил

#кбт_цифрового_поколения

Я довольно много пишу тут про иррациональную тревогу психотерапевта, которая запускает наши неадаптивные эвристики и часто лежит в основе плохих решений - от порыва пойти обучаться очередному все-хорошее-based CBT, до неправильной оценки кейса и вообще тотальной спешки.
А почему же психотерапевты так тревожны? Попробую поразмыслить об этом.

Последний материал на эту тему был про баланс тревоги и терапевтического любопытства. И вот что интересно. Представители других помогающих профессий, похоже, в такой серьезной степени этих проблем не испытывают. Тревога у них тоже есть, но всегда стоит за спиной какая-то защита, легитимирующая действия специалиста. Юрист, консультируя клиента, опирается на корпус законов. Врач, помимо клинреков, - на какую-либо мощную административную фигуру типа начмеда. За священником стоит еще более серьезная институция.

А психолог всегда одинок как Ален Делон в фильме Самурай.
Ему буквально выдали пистолет диплом и сказали крутись как хочешь. В России даже закона какого-никакого для него нет.
И цеховых традиций нет. Профессия, в отличие от перечисленных, новая.

Отсюда не просто сильная тревога на сессиях, но и общий кризис профессиональной идентичности. И, как средство с этим справиться - вот все эти социальные группирования, объединение в квази-ордена и субкультуры, догматичная “доказательность”, гиперпсихологический образ жизни, идеологическая заряженность (о которой я еще напишу подробнее), смешение профессиональной позиции с гражданской и так далее.

И тогда вопрос - это просто болезнь роста? или пока не появится общей психотерапевтической парадигмы (а пока признаков этого не то, чтобы много) психотерапевт обречен находиться в этой неблагоприятной ситуации?

#растерянный_терапевт

На этапе подготовки нового образовательного курса задумался над вопросом.

А зачем нам вообще нужно знать историю и развитие психотерапии, давайте сразу изучать доказательные методы третьей волны? Зачем знать, что там думал Фрейд, а что Жане (кто это вообще?). Что понятие “схемы” существовало задолго до Янга, сократический диалог в психотерапию ввел не Бек, а Дюбуа, “тиранию долженствования” - Карен Хорни, ролевые техники - Морено, а ценности - не Хейес и даже не Франкл, а Адлер. Зачем нам знать, о чем думали и что разрабатывали эти белые цисгендерные мужчины люди прошлых веков?

Я для себя ответил. А как бы вы сформулировали? Только конкретно, без общих слов про манкуртов, уровень культуры и багаж знаний.

Общими словами и ИИ мог бы ответить. но предлагаю не тревожить Иван Иваныча.
Итак, зачем это все? А может вы ответите, что и не надо

#какие_ваши_протоколы

О терапевтическом любопытстве

Один из частых вопросов начинающих и не только специалистов - как правильно проводить первичную встречу? Похоже это вообще проблема структурированных подходов - внушать ужас своей регламентированностью.

Специалист рассуждает примерно так: только если я буду вести себя правильно и окажусь правильным КБТ-терапевтом - я буду эффективен. А когда существует правильное (те. идеальное) и то, что я делаю в реальности - мы неизбежно фиксируем расхождение и начинаем тревожиться: я делаю не то и не так, я не соответствую.

В результате специалист вместо того, чтобы реально сосредоточиться на клиенте, начинает играть (перед самим собой) роль хорошего КБТ-терапевта и сверять свои действия с идеалом, запуская постоянный внутренний чекинг (“так, это сделал.., это сделал.., теперь когнитивная модель.., про автоматические мысли рассказать.., табличка, дз.., обратная связь не забыть, в тайминг уложиться о господи..”).
И именно тут мы и начинаем выглядеть как роботы и теряем в эффективности. Происходит, используя немодный нынче язык, сдвиг мотива на цель. Мотив “провести качественную работу и помочь” подменяется целью “выполнить всё из чек-листа”.

Порядок и структура есть и они важны. Но самое пожалуй главное, что сохраняет жизнь ткани психотерапевтической беседы и теряется при вышеописанном тревожном чекинге - это практика терапевтического любопытства. Про него пишут (например Kennerly, 2007, Оверхольцер, 2021), но все же недостаточно, это какой-то постоянно ускользающий и трудноуловимый навык.
Но без этого компонента ни нормальную концептуализацию (а не просто заполнение бланка) построить, ни альянс создать не получится.

Что же такое терапевтическое любопытство? Поддержание и постоянная практика искреннего и немного наивного интереса (принцип Коломбо): что привело клиента на терапию? Что поддерживает его проблемы (почему они сами не проходят например)? что вообще в его жизни происходит? Что мы можем задействовать как ресурс у этого пациента? Что нам поможет улучшить наше взаимопонимание? итд и тп.

Конечно совсем не волноваться во время встречи нельзя, да и не надо стремиться к этому. Но стоит следить, чтобы баланс волнение/любопытство в нашем терапевтическом уме постоянно соблюдался. А еще лучше бы - с преимуществом любопытства

#надо_чтото_с_этим_делать
#рефлексивный_практикум

Интересная штука сетевой эффект (или закон Меткалфа). Изначально описана на средствах связи. Идея простая - если у вас есть телефонная сеть из десяти абонентов, она гораздо менее ценна, чем такая же сеть из ста абонентов. Каждый присоединившийся очевидно добавляет сети “веса”, но взаимосвязь нелинейна. Подсчитано, что ценность сети возрастает пропорционально половине квадрата числа её пользователей.

Похоже, что в освоении новых психотерапевтических методов мы можем видеть тот же принцип - новый подход Х, выходящий на рынок, становится тем весомей, чем больше у него юзеров. Последователи активно распространяют информацию, взаимодействуют друг с другом, рекламируют, генерируют контент, организуют обучения и ведут прочую гиперпсихологическую активность. Так что со временем становится как-то неловко методом Х не владеть. Уже чувствуешь себя немного лишним на этом празднике жизни.

Владение новой трехбуквенной аббревиатурой (а цена входа - всего-то оплатить онлайн-обучение) означает фактически подключение к новой престижной социальной сети.

Видимо поэтому мы увидим, что будут выводиться на рынок все новые прорывные психотерапевтические методы, еще незнакомые нам, но уже зреющие в недрах солидных университетов.

И будет наша практика все лучше и краше. Но это неточно

#растерянный_терапевт

Бережно о выражении “бережный психолог”

Строго говоря, формулировка «мы ищем бережного психолога» избыточна и тем самым алогична. Это все равно что «мы хотим купить велосипед, который мог бы поворачивать направо». Ну как бы любой велик должен иметь эту опцию, это внутренне присущая ему характеристика. А иногда он должен быть способен направо НЕ поворачивать, это тоже важно.

Но я понимаю конечно, что за этим уточнением могут стоять веские причины. Человек скорее всего серьезно обжегся в прошлом. Этому можно и нужно посочувствовать и принять меры.
Еще возможно, что потенциальный клиент считает себя слишком чувствительным, хрупким и ранимым. И просто профессионал ему не подойдет, а только какой-то особенный. Это тоже можно понять, хотя не исключено, что это требование - часть проблемы.

И также можно понять, когда коллеги так себя позиционируют – обычно за этим стоит благородная задача сигнализировать, что здесь клиент обязательно получит эмпатию и поддержку. Ведь правда, существуют к сожалению горе-специалисты, которым эмпатичности как профессионального свойства недостает. Ну а если и есть тут 0,0001% маркетингового расчета, то кто без греха пусть первый бросит камень ласково поддерживающе улыбнется.

Но есть кое-что реально интересное в этом языковом феномене. Представим ради эксперимента, что кто-то вдруг решит позиционировать себя как «умный психолог» или «честный психолог» (то есть проделает ту же операцию: изымет из определения психолога какую-то другую имплицитную характеристику и выставит в качестве отдельного предиката) - он огребет, вне всяких сомнений. Ты “честный”, а остальные, получается, какие? А с “бережным” – прокатывает, все выглядит адекватно и естественно, вопросов ни у кого нет.

На мой взгляд, это очередная маленькая иллюстрация, насколько мы уже абсорбировали уязвимость и хрупкость индивида как центральную культурную метафору. Все, что обслуживает и отражает генеральную тему всеобщей уязвимости, воспринимается как естественная вещь

#терапевтическая_культура

Отличная иллюстрация тезиса, что при бесконтрольном распространении информации в соцсетях неверная начинает преобладать, о чем я когда-то писал.
Спасибо коллегам из Психиатрия&Нейронауки, обратили внимание на любопытное исследование, показывающее, что 92% TikTok-видео с хэштегом # ADHDtest содержат вводящую в заблуждение информацию о тестировании на РДВГ. А вот достоверные видео получают наименьшее внимание со стороны пользователей, что неудивительно.

В общем, шевелится кордицепс, работает

#кбт_цифрового_поколения

Украинский философ Андрей Баумейстер об особенностях постдисциплинарного общества и связи их с ростом ментальных проблем.
https://youtu.be/hNWRkaW8Uho?si=u-u1rBeNU4iFpQl5
Радует, что эти идеи начинают освещаться в русскоязычном пространстве, а Баумейстер - это один из ведущих авторитетов и уже довольно влиятельный голос (хотя конкретно вот это видео могло бы, на мой взгляд, быть чуть более сфокусированным) Квинтэссенция важных для клинических задач особенностей постдисциплинарного общества приводится где-то на 38-40 минутах
Для более погруженных в тему коллег замечу, что Баумейстер упоминает немало фамилий , но не ссылается на наиболее известных авторов - Еву Иллуз и Бён Чхоль Хана, любопытно почему.

И опять приходится констатировать разрыв между тем, что отчетливо видят и концептуализируют философы и социологи, и на удивление почти полностью игнорируют клинические психологи и психотерапевты. Последние как генералы, которые вечно готовятся к прошедшей войне, продолжают выискивать признаки соответствия этих феноменов знакомым расстройствам из старых (аж 2013 года)) классификаций. А за это время ситуация уже изменилась драматически.

Некоторые свои предположения, почему мы имеем дело с такой серьезной слепой зоной, выскажу далее

#терапевтическая_культура

Одна из сильных сторон КБТ - экономичность, в том смысле, что КБТ-терапевт стремится достичь максимального результата при вложении минимальных психотерапевтических усилий. Это отражается поговоркой “больше звона на доллар” (more bang for the buck, какой будет русский аналог интересно?).

Но при этом приходится отдавать себе отчет, что некоторые наши терапевтические интуиции и решения могут быть далеки от оптимальных.

Например, “на входе” кажется очевидным, что работа с “первопричиной проблемы” будет тем самым ключевым вмешательством, которое даст максимальный эффект. Отсюда очарованность глубинными интервенциями, которая в историческом аспекте уже обсуждалась тут тут и тут, а как ошибочная эвристика тут. Идея такая: если мы как можно быстрее займемся глубинным убеждением (ГУ) пациента и поправим дело с ним, то депрессивный эпизод, вызванный его активацией, не просто пройдет, но и потом не возникнет.

Так ли это на самом деле? Вот одно из исследований, которое дает другие данные. Сравнивалось, какие из трех групп интервенций вносят первоочередной вклад в улучшение при КБТ депрессии: поведенческая активация, когнитивное реструктурирование и работа с глубинными убеждениями. Оказалось, что первые два типа интервенций действительно были связаны с уменьшением симптомов. А вот работа с ГУ на ранних этапах, наоборот, ухудшала депрессивную симптоматику.

Заключение авторов: это не значит, что с ГУ работать не нужно. Однако в рамках краткосрочной работы с конкретным депрессивным эпизодом скорее стоит относиться к содержанию переживаний пациента типа “я неудачник” или “меня не за что любить” как к ситуативной автоматической мысли и работать с ней соответственно, а не спешить обобщать это как проявление схемы.

И соответственно, упорное применение “падающей стрелы” на второй-третьей сессии скорее выглядит как самоидентификация (“я делаю падающую стрелу = я всамделишный когнитивный терапевт”), чем как техника, которая реально может быть полезна пациенту на этом этапе

#когнитивная_работа_наше_все
#рефлексивный_практикум

Гуляю по местам Иркутска, связанным с декабристами, здесь их чтут. Вот памятник, навеянный образом Марии Николаевны Волконской, например.

И подумалось следующее. Если подойти к ситуации с точки зрения модного сегодня психологизирующего и антиисторического подхода - конечно поведение жен декабристов следует признать дисфункциональным. Очень низкие навыки заботы о себе они проявили, очень. И эмоциональные нарушения опять же можно заподозрить. Чистейшей созависимости чистейший образец.

Если серьезно, концепция созависимости в целом, несмотря на свою мутность и проблемность, очень широко расползлась по общественному сознанию и оказалась чрезвычайно живучей. Для того, чтобы помочь ориентироваться пациентам, искренне считающим себя созависимыми, в свое время пришлось сформулировать основные нестыковки и критику этого понятия: "Что не так с созависимостью?" часть первая и вторая

#терапевтическая_культура

Достаточно одной таблэтки?

Некоторое время назад я обратился здесь с идеей о придумывании терапевтических метафор по определенному поводу и коллеги предложили использовать ИИ для этого. Отличная современная идея, всем интересно и увлекательно, но что-то меня покоробило в самом принципе - отдавать ИИ такую работу. Сначала я отнес это ощущение к своему старперскому мышлению и не стал обдумывать серьезно - мало ли что меня бесит в современном мире (много), это мой bias просто. Но червячок продолжал грызть и вот я внезапно понял и теперь могу сформулировать, что именно с этой практикой не так.

Если мы поручаем ИИ создавать метафоры, вместо того, чтобы подумать о них самостоятельно - мы, во-первых, детренируем важный навык развития терапевтического мышления в принципе. А, во-вторых, упускаем возможность укрепить коллаборативные отношения с конкретным клиентом. Когда о примерах и аллегориях думает человекообразный психотерапевт - он производит ряд внутренних действий: еще раз концептуализирует проблему, подбирает в уме аналогию, проверяет, будет ли она воспринята конкретным клиентом (а еще лучше - использует опыт своего уникального взаимодействия с ним, его сильные стороны ит.д). ИИ тупо выдает метафору по образцу. В первом случае такой процесс создает уникальный мост между двумя сознаниями. Во втором - выдается стандартизованная таблетка. Как если бы мы верили в то, что лечит метафора сама по себе, как таковая (пацан сказал - другой пацан сделал усёк), а не наши усилия по ее созданию и использованию. А следствие этого верования например может быть такое: две метафоры лучше, чем одна, и так далее. И если закидать клиента метафорами - это поможет лучше, чем одна, разработанная вручную, теплым ламповым способом.

Все это вместе - составная часть распространенной ошибки: веры в то, что лечат техники.

Теперь можно поручить ИИ придумать метафору, почему поручить ИИ создавать метафоры - плохая идея.

Я пока воспользовался старым дедовским методом, и у меня получилась такая: это все равно, что заниматься сексом сверяясь с немецкой порнухой руководством по технике. Или пытаться прослыть остроумным, запоминая анекдоты.

Прошу зачесть мне этот пост как маленькую попытку сопротивляться будущему господству машин

#кбт_цифрового_поколения
#рефлексивный_практикум
#когнитивная_работа_наше_все

Приятно обнаружить, что наша недавняя дискуссия об проблемах определения ценностей в АСТ оказывается идет параллельно с основным профессиональным сообществом. Вот, например, из относительно недавней статьи W.O’Donohue в Behavior Therapy:

подход к ценностям в ACT — компонент обязательств модели ACT, имеет несколько существенных и в настоящее время фатальных проблем, которые должны быть решены сторонниками ACT: определение «ценности» не слишком ясно, а также проблематично в ключевых аспектах (например, могут ли ценности быть на самом деле свободно выбраны?); соответственно, ценности, а также размеры ценностей, которые считаются важными в модели ACT (например, их ясность, глубина и центральность для клиента), в настоящее время не могут быть достоверно измерены; существует чрезмерная зависимость от самоотчета со всеми сопутствующими проблемами и пренебрежение другим поведением при измерении этих значений; критерий работоспособности сам по себе не работает, и даже если бы его можно было рассчитать практически, это проблематичный метод оценки ценностей, поскольку он недостаточен для исключения морально отвратительных ценностей; это ведет к макиавеллизму; и, наконец, она не поддерживает рациональный подход к оценке ценностей.

А вот ответ Hayes сотоварищи. Серьезно сцепились)

Я собственно, к чему. Здорово наблюдать нормальные научные дискуссии, очень этого не хватает в последнее время

PS. Да, и обратите внимание, кто будет читать - спор ведется по правилам Любищева. Любо-дорого смотреть

"Пристегнись, наверно, крепче"

Кристин Падески в книге Dialogues for Discovery, рассматривая мышление психотерапевта, выдает одну из своих фирменных метафор. Она говорит, что в процессе психотерапии у нас есть три скорости.

Первая, самая быстрая – это темп мыслей в голове у терапевта, когда он воспринимает и анализирует происходящее, строит гипотезы, перебирает возможные интервенции. Обычно терапия на этой скорости не происходит – мы выдаем только часть наших текущих мыслей, хотя и можем, к примеру, «бомбардировать» клиента вопросами, спеша за потоком терапевтического сознания.

Вторая скорость – то, что мы говорим вслух, пытаясь адаптировать наш внутренний поток идей к реальности нашего взаимодействия с клиентом и высказать именно то, что может быть им воспринято и полезно в данный момент. И третья скорость, самая медленная – то, как происходят изменения у клиента, в основном между встречами. Какую пользу он получает во время домашних заданий, как новые идеи в результате практики укореняются и начинают работать.

Например, на первой скорости мы можем заподозрить недиагностированную депрессию у пациента на первичной консультации. На второй – мы будем проводить психообразование. И на третьей – это понимание будет возникать у самого человека. Иногда для этого потребуется примерно вся терапия.

Понимать эти три скорости и осознавать, на какой скорости двигаемся мы, а на какой клиент – это крайне полезный навык. Потому что обычно мы имеем склонность превышать. Мы торопимся, хотим помочь, быть эффективными. И когда мы становимся такими специалистами на спидах это как раз часто и приводит терапию в тупик.

Вообще книжка совершенно исключительная. Из тех, что можно прочитать и сказать – ну я это все и так знал, а можно - эти идеи переворачивают все представление о работе

#рефлексивный_практикум

Не многовато ли стало перфекционистов?

Представим себе следующий диалог во время консультации (вымышленный, все совпадения случайны):

Клиент (К): у меня прокрастинация, я все время откладываю то, что мне нужно сделать.
Терапевт (Т): Давайте припомним конкретный эпизод вашей прокрастинации. Какие мысли были в вашей голове в тот момент?
К: Ну.. что я не знаю толком, как это делать. У меня все равно не получится хорошо.
Т (у которого в голове загорается огненными буквами слово на букву «П»): Значит ли это, что вы думаете что-то типа: «Если я не могу сделать идеально, то не стоит и браться»?
К: Да, похоже на то.
(пауза, перфекционист родился).

Далее терапевт и клиент обсуждают концепт перфекционизма и договариваются работать с ним. Но почему-то все задания, направленные, например на преодоление соответствующих убеждений, клиент не выполняет, ссылаясь то на одно то на другое.

Что тут могло пойти не так?
Терапевт использует так называемое мышление по прототипам (Klein, 1998).
Заметив знакомый паттерн (откладывание дел), он обнаруживает в своем уме соответствующий прототип ("это может быть проявление перфекционизма"), задает подтверждающие эту точку зрения вопросы и окончательно устанавливает эту концептуализацию как в своей голове, так и в голове клиента, который тоже не против рассмотреть себя как перфекциониста.

При этом реальная проверка гипотезы могла бы заключаться в тестировании другой идеи. Например этого клиента могло останавливать от деятельности избегание дискомфорта в связи с низкой толерантностью к дистрессу (Zvolenski, 2010). Но эта вторая идея гораздо менее "на слуху" и просто в голову не приходит. Эвристика доступности как она есть.

Так множатся ряды перфекционистов. И любопытное следствие этого процесса в том, что чем более популярен какой-нибудь концепт, тем больше о нем говорят и пишут (надо же создавать контент), тем более он популярен. Так что, учитывая массовость и скорость распространения информации, чем больше перфекционистов - тем больше перфекционистов. Конечно, в эту формулу можно подставить и что-то другое)

#концептуализируй_это

Выступил на юбилейной онлайн-конференции CBT Clinic - одной из ведущих КБТ-клиник России.
Тема: "Клиническое мышление терапевта и вызовы современной терапевтической культуры" - по сути представляет собой часть содержания этого канала, но если интересно сжатое и обобщенное изложение - пожалуйста.
Вот здесь ютуб-канал CBT-Clinic с важными выступлениями других спикеров. Программа конференции.
И можно присоединиться к трансляциям, мероприятие очень интересное и еще идет

#терапевтическая_культура
#диагностическая_инфляция

Смотрю, что эпитет "доказательный" повсеместно начинает заменять слова "профессиональный", "компетентный". А ведь это как будто не совсем синонимы, что думаете?

О психотерапевтической эктопии

В медицине хорошо известно понятие эктопии – это ситуация, когда орган или отдельные кусочки ткани по каким-то причинам обнаруживаются в теле в другом месте, природой не предусмотренном. Штука неприятная и вызывающая сложности в диагностике.

Но и в психотерапии, как мне кажется, иногда можно отметить некоторые проявления эктопии – это когда отдельные феномены начинают появляться не там, где они должны быть, что очень запутывает ситуацию. И это будет продолжение темы с постановкой целей.
Итак, вот у нас есть такой ранний этап работы под названием «сбор жалоб» - здесь мы ожидаем услышать рассказ пациента о том, что именно в его жизни идет не так, что его беспокоит и привело на терапию (назовем это этап 1). А далее, по уму, мы вместе с пациентом начинаем переформулировать и группировать жалобы в проблемы (этап 2), ставить соответствующие цели (3), создавать средства измерения прогресса (4) и уже потом концептуализировать (5), то есть выстраивать гипотезы, откуда эти проблемы взялись и почему не проходят сами собой. И когда жалоба действительно выражается обычным языком и интуитивно понятна: «подавленность», «приступы тревоги», «бессонница», «сильно стал пить» - тогда следующие этапы проходятся без затруднений. Когда все идет хорошо – оно и идет хорошо.

Но все чаще жалобы/запросы на терапию, как мы все прекрасно знаем, выглядят так: «справиться с созависимостью», «понять свои эмоции», "научиться выставлять границы", «преодолеть перфекционизм». Это уже не прямое описание страдания, и, несмотря на то, что вроде бы мы и улавливаем, о чем идет речь, отсюда не так просто переходить к последующим стадиям: проблематизации и так далее. И высказывания эти, хотя и звучат в ответ на вопрос: «Что привело вас на терапию?», ни жалобами ни проблемами (!) в истинном смысле не являются.

А чем же они являются, в таком случае? Если присмотреться – так звучат способы человека объяснить, почему в его жизни что-то идет не так. Пропуская само непосредственное описание проблем, клиент нам сообщает свои идеи об их причинах, то есть выдает фрагменты собственной концептуализации, как она ему самому видится («мои проблемы вызваны созависимостью, непониманием эмоций, неумением выставлять границы, перфекционизмом»). Вот только возникает это концептуализирование не там и не тогда, где и когда мы сами собирались его делать.

И вот мы имеем эти «забросы» фрагментов концептуализации (этап 5) в жалобы (этап 1). Это и можно назвать психотерапевтической эктопией. Причем происходит это на языке, который клиенту удобен и кажется подходящим. А удобен современному человеку все чаще язык совсем не обыденный, а поп-психологический, язык инсты и телеги. В некоторых случаях нам сообщают даже не «народную концептуализацию», а сразу диагноз. И это, скажем мягко, далеко не всегда экономит время и упрощает ситуацию.

Так же как в медицине, эктопия в психотерапии очень усложняет работу. Тут требуется все наше умение «прояснять запрос», и в данном случае это подразумевает аккуратное отделение анатомическим скальпелем собственно жалоб от вкрапления гипотез и концептуальных идей клиента. И результаты этой работы могут сильно отличаться от первоначальной формулировки, конечно, но об этом в другой раз

PS Введу-ка я пожалуй тег #терапевтическая_культура, уже пора

#кбт_цифрового_поколения

Коллеги, здорово, что тема вызвала такой отклик, вот например хорошее рассуждение Дмитрия Фролова о ценностях с точки зрения РЭПТ.
Совершенно верно вспомнили Франкла, но сам Франкл строил свою модель, развивая мысли Альфреда Адлера, который судя по всему первым в психотерапию и ввел ценностное измерение своей идеей «фиктивных целей» (терминология другая, но смысл этот).
Хочу еще немного доформулировать. Для меня вопрос не в том, что ценности социально обусловлены, это не бог весть какое открытие, вообще-то очевидная вещь, а в том, что существующие способы верификации ценностей для реализации ценностно-ориентированного подхода в терапии плохо позволяют отделить реальные ценности от ложных.

Это не может сделать сам человек, у него слепая зона здесь, и это трудно сделать специалисту, но по другой причине. Я могу как терапевт построить гипотезу, что человек в данном случае является жертвой тонкой социальной инженерии, но высказать это напрямую у меня как будто нет этически приемлемых средств (технические средства как раз есть - сократический диалог наше все)). И определение ,которое я выше привел, плохо мне в этом помогает

#кбт_цифрового_поколения

Давно примериваюсь к определению ценностей из АСТ. Вот к этому знаменитому: «..ценности рассматриваются как свободно выбранные и вербально конструируемые последствия стойких динамически развивающихся паттернов деятельности, которые делают доминирующими внутренние подкрепления, что является неотъемлемым условием вовлечения в данные поведенческие паттерны». (Wilson&DuFrene, 2009). Отлично.

Собственно, загвоздка в выражении «свободно выбранные». В другом месте это сформулировано как «выбираемые в отсутствие аверсивных стимулов». Очевидно, тут имеется в виду, что это ценности не навязанные, к примеру, шизофреногенной матерью или тоталитарным режимом. Прекрасно, этих злодеев мы учли и обезвредили, будем считать. Внушенные ими ценности – не настоящие, поскольку были внедрены насильственно.

Но ведь ситуация может быть сложнее. Согласно традиции Фуко, существует еще дисциплинарная власть, которая воспринимается уже не как насилие, так называемая «биополитика». Изучая уже ситуацию наших дней, продолжатель этих взглядов Бён Чхоль Хан идет дальше и описывает «психополитику». Хан утверждает, что в современном «постдисциплинарном обществе» индивид, так называемый «субъект достижений», запрограммирован быть эффективным, мотивированным, продуктивным и счастливым, причем запрограммирован таким тонким образом, что считает эти диспозитивы своим свободным выбором. Собственно простая мысль о том, что человек может сильно заблуждаться в отношении себя, началась с «философов подозрения» и имеет довольно серьезную традицию.

Таким образом, человек может искренне считать, что он свободно выбрал ценности, например «саморазвитие», в то время как он находится как рыба в воде в социальной среде, где иной выбор как раз и будет иметь аверсивные последствия («все вокруг меня саморазвиваются, а я что, рыжий что ли хуже других»?).

Вопрос: не слишком ли мы наивны, считая, что ценности, которые наш пациент декларировал как свои, искренне считает своими и даже пытается действовать согласно им, реально таковыми являются? И если мы основываем терапию на этом шатком базисе, не является ли это объяснением наших неуспехов в ней?

Возможно эта тема хорошо обсуждена в среде специалистов, ориентированных на АСТ-модель, просто я не в курсе, в таком случае просветите, пожалуйста

продолжение здесь

#терапевтическая_культура

Прости нас, гора (душно-туристическое)

Куда бы вы не поехали путешествовать, вас обязательно встретят древней легендой об одном из тамошних мест, обычно сочиненной предприимчивыми турагентами. Все эти похищенные девы, туповатые и влюбчивые богатыри и мстительные колдуны, ну вы знаете. А в последнее время психологизация общества привела к появлению новых легенд и завлекух.

Вот возмутительный пример из Пермского края. Есть у нас на севере малоизвестная гора Шудья-Пендыш. Место очень необычное, но настолько глухое и нетуристическое, что даже названия у него толком не было. Эти два топонима - просто две речки вокруг горы: Шудья и Пендышка. Когда мы несколько лет назад небольшой отмороженной увлеченной частью нашей ассоциации на нее забирались, была гора и гора. Дикая и прекрасная. Не то теперь. "Шудья" довольно неубедительно перевели как "счастье" (можете представить себе, чтоб реку аборигены с какой-то стати назвали "счастье"?), а "пендыш" понятно как. И теперь стремятся туристы-счастьехондрики на когда-то безымянную вершину получить свой "пинок счастья". И пусть никто не уйдет обиженным. А что, монетизируется такая народная этимология.

А нам, местным, остается только ворчать. Пришли бледнолицые со своими психологическими фишками и украли имена гор наших предков

#терапевтическая_культура

Мне иногда пишут о том, что посты в этом канале оказываются поддерживающими для специалиста. Что ж, хорошо, что вы не знаете что там в черновиках планируется это не было основной задачей, но приятно. И сейчас – прям сознательно поддерживающий пост.

Речь вот о чем. Очень часто в супервизионной работе мы говорим о согласованных целях терапии, возвращаемся к ним, уделяем им много внимания как средству, с которого начинается решение проблем любой сложности. И нередко супервизант огорчается – как же так, я так давно работаю, а все еще эту базовую тему не освоил, выходит. Этап «постановка целей терапии» – воспринимается как что-то элементарное, типа арифметических действий, которые все прошли в первом классе на втором уроке, а я их не знаю, и снова остаюсь на второй год.

На эти грустные мысли имею возразить следующее:
1. Возвращение к проблематике постановки целей – это не просто нормально, а обязательно должно происходить. На любом этапе терапии и для специалиста любого уровня.
2. Проблемы с постановкой целей действительно не очень хорошо освещены ни в классических руководствах, ни в программах обучения. Про SMART и «цели мертвеца» все более-менее знают, но в реальной работе этого может оказаться недостаточно.
3. А вот почему базовые руководства не уделяют этому достаточного внимания – это самое интересное. Дело в том, что они написаны в период становления классической КБТ, то есть уже несколько десятилетий назад, когда вода была мокрее, трава зеленее, а люди еще ничего не знали о терапевтической культуре. Современная ситуация радикально поменяла язык наших клиентов. Раньше они приходили в большинстве своем с проблемами, которые относительно легко могли быть «смартированы», да и просто адекватно нами поняты. Тогда не было вот этого всего: «выставлять границы», «понять, чего я на самом деле хочу», «научиться заботиться о себе», «победить прокрастинацию», «проявлять себя» и прочее. Психологически просвещенные (так и хочется сказать «пробужденные») люди невольно создают такие сложности на этапе согласования задач терапии, с которыми почти не сталкивались специалисты 70-80х годов.

Так что да – постановка целей это далеко не простой и элементарный навык, особенно сейчас

#растерянный_терапевт
#терапевтическая_культура
#кбт_цифрового_поколения

Существует или нет то или иное психическое расстройство? Если да – где его границы?

Самое неприятное ,что в современных условиях разногласие в этой теме нередко подается как противостояние передовых прогрессивных людей и грубых невежественных дураков (с). В него пролезает морально-оценочный аспект сразу же. Если ты «не веришь» в существование КПТСР, например, то для определенных групп интересантов, о чем писал Аллен Френсис, ты находишься на одной доске с антиваксерами и плоскоземельцами. И относиться к тебе нужно соответствующим образом. Какое уж тут уважение другой точки зрения.

Наивная догматичность этой позиции вызывает некоторую оторопь, честно говоря. Если, как сказал поэт, «убедиться, что Земля поката» можно простым экспериментом (эта идея фальсифицируема), то так же явно «убедиться» в существовании или отсутствии расстройства невозможно, это совершенно другая категория. Психический диагноз – это не физическая сущность, а некоторое соглашение, принятое профессионалами, обычно голосованием, а иногда и под идеологическим давлением, бывали такие случаи. И дискутировать можно не на тему «есть или нет», а на тему: удобна ли, полезна ли для практики эта конкретная конвенция – некоторый набор наблюдаемых феноменов группировать в одну рубрику, или не очень.

При этом проведение аналогии с соматическими диагнозами нас может только запутать. Диагноз «шизофрения» - это категориально иная вещь, чем диагноз «дизентерия», скажем. Разница не только и не столько в том, что одна случается в кишечнике, а другая – где-то в мозге. Грубо говоря, психический диагноз – это обычно просто набор признаков, в то время как соматическая болезнь как правило будет объединена известным общим патогенезом. Именно поэтому в психиатрии принято говорить о «расстройстве», disorder, а не о заболевании, disease.

Эта проблематика совершенно неизвестна людям со стороны, а ведь они, особенно представители терапевтической культуры, активно интересуются, диагнозы у себя подозревают. И когда абстрактный вопрос о диагнозе превращается в «есть ли психическое расстройство У МЕНЯ?», здесь ложная аналогия соматической болезни и психического расстройства может быть особенно опасна. Тем более в условиях интернет-индуцированного размывания экспертности, когда каждый желающий может пройти тест из двадцати вопросов и считать его достоверность такой же, как у маркера соматической болезни в анализе крови.

Как с этим бороться системно – не вполне понятно. Но хотя бы мы как специалисты должны быть в курсе этой ситуации

#диагностическая_инфляция
#терапевтическая_культура

Вдогонку к предыдущему тексту, но немного о другом. Даже если мы уже успешно десакрализировавшиеся терапевты, думаю нам надо специально заботиться, чтобы наша психотерапия не была скучной. Речь не о том, что пациентов нужно развлекать, упаси боже. Тут скорее так, что, вообще говоря, вызов, приключение (что не то же самое, что инсайт!) - это в самой природе психотерапии . Каждая победа над собой, а скорее всего любой успешный терапевтический процесс можно назвать так, уникальна и неповторима. Даже если речь идет о хорошо описанном и более-менее типично протекающем расстройстве и наша терапия достаточно стандартна.

К тому же у многих людей (не у всех) есть внутренняя потребность в некоторой доле хаоса, игры, случайности и спонтанности. Они не пойдут во что-то с их точки зрения рутинное, особенно если рутина - это то, от чего они и так страдают. Мы просто не добьемся сотрудничества. И надо специально думать, как сделать психотерапию такой. Этому не учат. И дело усугубляется тем, что иногда и сами специалисты так думают про свою работу: это стандартизованное, хотя безусловно эффективное и "научно обоснованное" (вот уж скучнейшее выражение), предприятие. Чем научно обоснованнее, тем скучнее - и наоборот. И мне самому вообще-то не суперинтересно, но надо делать деньги свою работу - помогать. И метафоры, которые когда-то были чьей-то живой и острой находкой, теперь входят в стандартизованный процесс и предписаны к выполнению на определенном этапе - ну совершенно как секс по обязанности.

Интересно, что в кбт-традиции есть множество примеров специалистов, которые знали в этом всем толк. Бек, Эллис, Макмаллин, Падески, Лихи, Беннет-Леви и многие другие титаны креативили и креативят - только в путь.
Вопрос как это делать нам, да еще с каждым клиентом по-разному. Ну и как преподавать, конечно. Ведь это все равно что чувству юмора обучать - многие пробовали, но не сказать, что научно обоснованные результаты впечатляют

#когнитивная_работа_наше_все

Ко дню рождения Арона Бека

Как мне кажется, одна из самых крутых вещей, которые проделал с психотерапией Арон Бек – произвел так называемую десакрализацию терапевта. До него, то, что происходило в психотерапевтическом кабинете, скорее понималось как невероятно важный, сакральный опыт, переживаемый клиентом. Доминировало представление, что пациент на сессии должен непременно пережить нечто очень значительное, получить инсайт, «сбивающий с ног». И, соответственно, терапевт – важнейшая, почти всесильная фигура, обеспечивающая этот самый инсайт, как шаман обеспечивает появление дождя. Бек установил стандарт психотерапевта как гораздо более скромного, вспомогательного, почти технического работника. Задача его – так провести терапевтический час, чтобы повысить вероятность того, что клиент в ближайшие 24Х7-1 часов своей жизни (до следующей встречи) что-то делал для своего выздоровления.
Подходы типа поведенческой активации очень хорошо это иллюстрируют – вы в любом случае не проведете ПА во время сессии. Все, чего вы можете добиться – это убедить пациента делать ее.

Когда я начинал практику, я думал, что на мне лежит гигантская ответственность – перестроить убеждения моего пациента. Значимость терапевтического часа и моя как психотерапевта была очень высокой.
После того как я сформулировал для себя то, что изложено выше, мне стало гораздо проще проводить встречи.
Даже самый малоудачный сократический диалог, к примеру, можно превратить в полезный, если в конце спросить нечто вроде следующего:
понимаете ли вы, что мы с вами сейчас пытались сделать? В чем была цель моих вопросов?
И вот мы уже, как смогли, попробовали обеспечить включение собственных усилий пациента. А это значит, что мы следуем одному из ключевых принципов КБТ, введенных Беком

#когнитивная_работа_наше_все

Улучшает ли нашу практику количество освоенных нами психотерапевтических подходов?

На первый взгляд бесспорно – даже странно такие вопросы задавать. Восторженные описания того, как обучение новому одиннадцатому по счету методу расширило, углубило, перевернуло и так далее мы не только постоянно читаем/слышим, но и сами генерируем. Это неотъемлемая часть нашего профессионального дискурса.

Может ли так быть, что мы обманываемся здесь?
Для этого стоит внимательнее посмотреть на процесс принятия клинических решений непосредственно во время сессии.
Как правило у нас нет возможности применить к пациенту в конкретной ситуации какой-либо подход, а потом переехать во времени обратно и применить другой из нашего арсенала, чтобы проверить, не сработал ли бы он лучше.
Мы волнуемся, мы в курсе, что второго шанса с этим пациентом у нас может не быть. Поэтому мы вряд ли сможем поставить чистый эксперимент и пробовать с разными пациентами, у которых выявляется сходная симптоматика (допустим депрессия, центральным звеном которой является переживание безнадежности) разные методы из нашего «чемодана с инструментами». Как же мы поступаем?

Мы скорее будем применять те, которые нам нравятся по нашему опыту хорошо помогали в таких случаях раньше. Тем более они все научно обоснованы, это же прекрасно. И дальше наши терапевтические эвристики (они же искажения) получают возможность нас прекрасно запутывать.

Стивен Холлон по этому поводу иронически замечает, что вместо того, чтобы реально учиться узнавать, какие подходы сработают с разными пациентами, мы скорее все лучше и лучше узнаём, с какими именно пациентами срабатывает наш любимый подход)

А чем этих освоенных подходов больше, каждый со своим теоретическим видением, техническими приемами и агрессивным маркетингом, тем сильнее тенденция мыслить по принципу: «мишень-техника» (вижу мишень – сразу подбираю подходящую на мой взгляд к ней технику). В литературе это обозначается как модель «болезнь-таблетка» - disease-pill model (Whitaker, 2010). В результате у нас есть действительно много инструментиков для решения разных проблем, но становимся ли мы реально увереннее и компетентнее?

В конце концов, сколько бы мы ни учились, всегда найдется или изобретется метод, которым мы еще не владеем, а кто-то уже да (здесь раздается сардонический смех)

#растерянный_терапевт

Немного рациональности и честного недоумения из работы выдающегося историка военной психиатрии Бена Шефарда:

Хватит ли у психиатров здравого смысла осознать, что, медикализируя реакцию человека на стрессовые ситуации, они создали культуру травматизма и тем самым подорвали общую способность противостоять травме? Они могли бы начать с отказа от единой концепции травмы - идеи, которая давно изжила себя. Любая единица классификации, которая одновременно включает в себя опыт выживания в Освенциме и грубые шутки на работе, по любым разумным стандартам непрофессионала должна быть бессмыслицей, явным абсурдом.

Написано в далеком уже 2004, когда тенденции проявились, но о многом еще можно было дискутировать открыто, а логика не считалась инструментом угнетения. Сейчас конечно ситуация похуже

#диагностическая_инфляция

Подумать самостоятельно над кейсом – это плохо?

Много лет наблюдаю разные траектории профессионального развития специалистов. И в прошлом нередко приходилось фиксировать поведенческий шаблон, который, глядя из уральской периферии, я привык считать глубоко провинциальным. Это когда коллега, прошедший(ая) обучение, потом пропадает из поля зрения, нигде никак не появляясь больше и не участвуя ни в каких активностях сообщества. Типа я получил знания, теперь в тиши своего кабинета их применяю, и аллес.
Хорошо известно, в том числе по исследованиям, что этот шаблон очень неправильный, способствующий терапевтическому дрейфу, искажениям, излишествам всяким нехорошим (с) и так далее. И мы с коллегами-преподавателями при каждом удобном случае старались объяснять современную позицию, через аналогии из мира живой природы в том числе: дескать, психотерапевт сегодня - это не тигр-одиночка в джунглях со своим единоличным участком контроля, где не на кого рассчитывать, а скорее муравей в муравейнике с необходимыми многочисленными сетями поддержки. Я и сейчас так думаю, конечно. Но есть, как говорится, нюанс.

Потому что, как обычно, маятник качнулся в обратную сторону и завис.

Сейчас сетей профессиональной поддержки – уйма. Любое затруднение решается походом на супервизию, интервизию, рабочую группу, написанием в чат поддержки коллег. Срочно пройти допобучение и спросить о сложном кейсе преподавателя непосредственно во время семинара – это вообще немеркнущая классика. Даже книги теперь читают компанией, что прекрасно, безо всякой иронии. И так со всем этим хорошо, с этой поддержкой и разборами, так тепло и приятно, что не вполне осознается одно не очень хорошее последствие всей этой милоты.

Обилие этих, еще раз подчеркну, безусловно полезных, но однозначно экстравертированных и гиперпсихологических активностей приводит к тому, что все реже используется простой и древний способ решения сложностей – упорное размышление над случаем клиента.

Поэтому навык самостоятельности и независимости суждений, умение как следует подумать, собрать нужную информацию, и, используя свои концептуальные идеи, спланировать следующие шаги – вот это все развивается не так, чтобы очень. Специалист не учится опираться на себя. Продуктивная саморефлексия и самосупервизия остаются экзотикой.

Понятно, что полезно и то и то. И обращение за помощью и самостоятельная работа, нужен баланс. Но вот именно баланса я и не наблюдаю.

Хорошо быть муравьем, которому не надо думать, что делать всегда имеющим поддержку соплеменников. Но мне вот теперь все больше кажется, что иногда полезно побыть и тигром

#надо_чтото_с_этим_делать
#рефлексивный_практикум

Всегда мне что-то смутно напоминала ситуация, когда люди жалуются на проблемы с вниманием, усидчивостью, началом/завершением дел, при этом совершенно не видят связи этих сложностей с тем, что они 100500 раз в день по любому поводу залезают в телефон. И вот недавно наконец всплыл у меня в памяти кого куда заводит эмоциональный мост гениальный рассказ Зощенко "Врачевание и психика". Там человек жалуется на упорную бессонницу, просит прописать пилюли. Врач, очень в тренде, пытается искать травму прошлого, не преуспевает. Потом они начинают изучать текущую проблему и происходит вот какой блестящий диалог:

" ...завсегда спал отлично. А как сестра приехала из деревни и заселилась в моей комнате вместе со своими детьми, так я и спать перестал. В другой раз с дежурства придёшь, ляжешь спать — не спится. Ребятишки бегают, веселятся, берут за нос. Чувствую — не могу заснуть.

— Позвольте,— говорит врач,— так вам мешают спать?

— И мешают, конечно, и не спится. Комната небольшая, проходная. Работаешь много. Устаёшь. Питание всё-таки среднее. А ляжешь — не спится…

— Ну, а если тихо? Если, предположим, в комнате тихо?

— Тоже не спится. Сестра на праздниках уехала в Гатчину с детьми. Только я начал засыпать, соседка несёт тушилку с углями. Оступается и сыплет на меня угли. Я хочу спать и чувствую: не могу заснуть — одеяло тлеет. А рядом на мандолине играют. А у меня огонь горит…"

Вот так и у нас сейчас: "чувствую - внимание ослабло, отвлекаюсь постоянно, прокрастинирую.."

#кбт_цифрового_поколения

Терапевты и терапевтическая культура

Итак, продолжая, почему-то особенную сложность представляют для нас случаи неклинические, такие, где задачи на терапию стоят примерно так: «лучше распознавать эмоции», «понять, чего я хочу», «преодолеть прокрастинацию», «стать продуктивнее», «реализоваться», «научиться принимать решения», «стать лучшей версией себя». И так далее.

И это не проблема исключительно постановки измеримых целей, как можно было бы подумать. Даже если, как принято в КБТ, удастся четко описать желаемый результат, нам все равно может быть трудно здесь, как вы подтверждаете комментариями к предыдущему посту. Теме этой не очень много уделяется внимания в специализированной литературе и исследованиях - они посвящены в основном тяжелой патологии. Общественными умонастроениями теперь психотерапия практически не занимается. Новых Фрейдов нет, не те времена.

А вот социологи – те вовсю объясняют. Согласно их концептуализации, среди современных людей, преимущественно в странах Запада, а в нашем случае – в «первой России», широко распространилась так называемая «терапевтическая культура» (термин F.Furedi). Ее влиянием объясняются не только факты стремительного взлета популярности психологической помощи далеко за пределами клинических ситуаций, но и проникновение психологического языка во все сферы жизни, а также медикализация и психологизация нормальных человеческих переживаний. Но дело не только в этом. Представитель терапевтической культуры сегодня уверен, что счастье и максимальная продуктивность – это новая норма (Иллуз, Кабанас, 2024). А значит любой его дискомфорт может быть преодолен с помощью специалиста. Субпопуляцию индивидов, которые так считают, обозначают по-разному: «субъекты достижений» (B.C.Han), «псиграждане» [psytizens, в переводе игра слов теряется] (E.Cabanas), «хэппихондрики» (J. Schumaker). Что объединяет этих людей? Они: а) гиперконцентрированы на своей эмоциональной жизни, «эмоцентричны»; и б) принуждают себя к обязательному счастью и саморазвитию, следуя усвоенным культурным шаблонам, то есть предъявляют к своему психологическому функционированию и продуктивности нереальные требования. И конечно ощущают тотальную неудовлетворенность от невозможности им соответствовать.

И вот они – у психотерапевта (а также у лайф-коуча, духовного наставника, тренера осознанности, нутрициолога и т.д). С запросами типа описанных выше. И да, психотерапевтическая работа здесь имеет большой риск не дать удовлетворяющего результата. Во что поверить не так просто, ведь у нас такие прекрасные техники есть для всего на свете. Да вот принятие хотя бы.. Майндфулнесс опять же.. Когниции модифицировать.. Последствия травмы преодолеть..

Но получается не так, чтобы очень. И вот возникает какая беда, уже у психотерапевтов. Социологам и философам легко говорить и разоблачать «эмоциональный капитализм», неолиберальное общество и проч., они за конкретного клиента не отвечают.

А вот психолог формулировать даже не думает в этом направлении, закономерно опасаясь обвинений в нечуткости, обесценивании переживаний клиента, а то и в самом чернейшем из черных грехов – виктимблейминге. За это свои же порвут, см. пост про этику. Поэтому мы продолжаем руководствоваться максимой, что любая заявка на терапию, даже самая нереалистичная, должна быть принята, а эффективная помощь - оказана. Иначе я плохой психотерапевт. Правда, тут уже, как вы понимаете, начинают страдать и мучаться сами психотерапевты, ощущая свою неэффективность. Они же тоже из этой культуры. Они обращаются к своим психотерапевтам..

В общем, древний человек, который впервые изобразил уроборос, кое-что понимал об устройстве жизни и общества.

Ну что ж, зато у нас много работы

#кбт_цифрового_поколения
#растерянный_терапевт
#терапевтическая_культура

Какие психотерапевтические случаи самые тяжелые?
(Если судить по тому, какие истории приносят на супервизию)

Может быть, вы предположите, что самые-самые – это какая-нибудь невероятно тяжелая форма окр? Или сложная коморбидность - нервная булимия+алкоголизм+трихотилломания+прл (все совпадения случайны)? Или максимальная степень нескольких расстройств личности сразу с полной дезадаптацией? Это всё есть, и такие случаи на супервизию приносят. И мы думаем над ними, как правило это работа длительная, трудная, но понятная. Специалисты готовы думать, пробовать, ошибаться, вкалывать, вкладывать силы. Эти случаи сложны, но есть случаи, которые «по-другому» сложны.

Это проблемы у людей, относительно неплохо функционирующих, с достаточно, а иногда и хорошо организованной жизнью и нечетко выраженными симптомами. При этом люди чувствуют себя абсолютно несчастными, не справляющимися, уставшими и ожидают, что прохождение психотерапии что-то изменит. Именно они формулируют свои проблемы туманно и «психологично», так, что порой непонятно, чего именно они хотят. Именно с ними возникает много тем, но невозможно сфокусироваться ни на одной. Именно с такими пациентами возникают не просто сложности, а серьезные эмоциональные проблемы уже у самих терапевтов - растерянность, напряжение и те самые идеи о своей либо КБТ-непригодности. Тем более, что для работы с такими терапевтическими ситуациями нет учебников, протоколов, переведенных диалектикой книжек с впечатляющими названиями, семинаров и популярных видео.

Легко предположить, что КБТ (а корректнее скажем – специалисты, работающие в этом подходе) хорошо работает с патологией клинического уровня, но гораздо хуже – с неявно выраженными или неклиническими случаями. Это примерно как антидепрессанты – есть данные, что чем сильнее выраженность депрессии, тем более отчетлив их эффект, а чем легче симптомы - тем менее он начинает отличаться от плацебо (Kirsch et al., 2008).
На самом деле, конечно, проблема не в этом. Далее я попробую вместе с вами обдумать, с чем мы сталкиваемся здесь. Сразу подчеркну, что ни в коем случае речь не идет о том, чтобы в чем-то обвинить пациентов (странно было бы). И видимо также это стоит считать феноменом не клиническим, а социальным. Поэтому прежде всего нужно найти соответствующую оптику и объяснительную модель, которая позволит описать происходящее

#растерянный_терапевт
#кбт_цифрового_поколения
#надо_чтото_с_этим_делать

Вот что стало происходить, замечаю. Когда заходит с коллегами речь о каком-то случае и произносится диагноз «Расстройство Х» (можно разные подставить сюда, есть целый пул), тут же, после чуть заметной паузы, говорящий добавляет: «Ну тут на самом деле оно, реально есть».

Даже понимающих ухмылок коллег не успевает дождаться. Все всё понимают. Красивая маленькая языковая игра. Но очень показательная.

Признайтесь, что и вы так стали делать?
#диагностическая_инфляция