Лаборатория психотерапии

Может быть, вы уже поняли, что мы выделяем большее количество феноменов прерывания естественного протекания психических процессов, чем описанные четыре. Мы планируем в будущем рассказать о них, но при этом для большинства прикладных задач достаточно понять, как устроены эти четыре вида, чтобы начать нарабатывать чувствительность к любым таким прерываниям и далее работать с ними.

// PG05 Работа с последствиями психотравмирующих событий

Травма как накопительный эффект нарушения многих психических процессов
#травма

В приведенных выше примерах речь все время шла о прерывании и восстановлении протекания единичного психического процесса. Мы проследили путь протекания единичного процесса от акта восприятия через реагирование и далее к естественному завершению. А теперь самое время сказать, что в подавляющем большинстве случаев прерывание единичного психического процесса не приводит к образованию психической травмы. В абсолютном большинстве случаев при единичном прерывании даже эмоционально сильного психического процесса психика сама за пару дней справляется с переработкой этого прерывания. А вот психическая травма может возникнуть тогда, когда на коротком участке времени в психике происходит множество прерываний разных процессов. Собственно, поэтому классическая работа с травмой — это не обработка одного микрособытия, а всегда движение по линии времени травматического эпизода и обработка некоторого количества микрособытий. В практике, конечно, встречаются исключения, когда эпизод стал психотравмирующим из-за одного единственного прерывания (и опыт показывает, что обычно это прерывание типов iA или iU).

Проще всего объяснить это через идею, что когда клиент переживал травматический эпизод в своей жизни, то каждое следующее микрособытие усугубляло, усугубляло и усугубляло ситуацию. И закономерным результатом такого последовательного усугубления стало то, что психика уже не смогла этот опыт переработать, и он стал травмой. То, что в предыдущих предложениях выражалось словом «усугубление», на языке психических процессов будет что-то вроде накопления объема прерванных психических процессов.

Безответственно размышляя о том, почему это так работает, можно попробовать проговорить пару идей. Например, что травматический опыт образуется от того, что множество разных прерванных психических процессов запутываются и блокируют друг друга. А может быть, из-за того, что в ситуации большого количества оборванных процессов по какой-то причине перестает работать механизм естественной переработки. Только вот совершенно непонятно, что значат все эти слова применительно к психике… При этом, похоже, качественные факторы, такие как социальная разделенность переживаний или степень физиологической важности психических процессов (например, потребность в сохранении дыхания физиологически первостепенна), имеют тоже большое значение для образования травматического опыта, как и количество прерванных психических процессов на единицу времени.

Тем не менее, из нашего понимания, что травма возникает на основе накопительного эффекта прерывания многих психических процессов, появляется один очень важный для практики вывод. Для эффективной психотерапевтической работы с травматическим опытом у нас нет необходимости завершить все незавершенные психические процессы исследуемого психотравмирующего эпизода. Похоже на то, что когда мы помогаем психике завершить некоторое количество прерванных психических процессов, то порой само событие переходит для психики в разряд тех, которые она дальше может самостоятельно переработать. Вы увидите, что некоторые психотравмирующие эпизоды настолько насыщены самыми разнообразными прерванными психическими процессами, что уже во время терапевтической работы становится понятно, что мы сможем обработать только какую-то часть из них. Так вот хорошей новостью для нашей практики является то, что просто некоторого количества может быть вполне достаточно.

// PG05 Работа с последствиями психотравмирующих событий

Мы называем этот феномен «подавлением аффекта», работу с ним — «размораживанием аффекта», а саму подавленную эмоциональную реакцию — «аффектом» по историческим причинам, так как в психотерапевтическом мире это так обычно называется. Фактически мы нигде не имеем дело с аффектом, сопровождающимся нарушением произвольной регуляции деятельности, ни во время психотравмирующего эпизода, ни во время нашей терапевтической работы. Во время психотравмирующего эпизода аффект был подавлен и за счет этого аффектом не стал. А во время нашей терапевтической работы мы переживаем эту эмоциональную реакцию, контролируя ее через сознание, и аффектом она тоже уже не становится. Может быть, поэтому так важен момент, когда клиент опознает, что за эмоцию он переживает, и обычно именно после этого она начинает легко проживаться. А вот кстати, если во время психотравмирующего эпизода клиент переживет аффект, сопровождающийся нарушением произвольной регуляции деятельности, то, скорее всего, в терапевтической обработке этой травмы мы будем иметь дело с ужасом, что я потерял управление собой или с реакциями, возникшими при столкновении с результатами своих действий в таком аффекте.

Еще интересно поразмышлять о том, как может быть связан эмоциональный процесс реагирования аффектом и реализация побуждений во взаимодействии организм-среда. Мне кажется, что реагирование аффектом — это как будто более древний вид реагирования, чем реагирование действиями. И если бы у людей не были так развита кора и ее тормозящие функции, то такое аффективное реагирование приводило бы к примитивным двигательным проявлениям, но у человека такого рода древние реакции во многих случаях обречены на подавление просто потому, что они древние, и психика их подавляет автоматически, пытаясь сохранить функциональность более сложному механизму выбора действий.

Можно еще метафорически сказать, что аффективная реакция — это эмоция, которая была такой сильной, что нарушила механизм поиска действия и вследствие этого оставила индивидуума без действий. Поэтому мы порой вынуждены проживать ее просто как телесную реакцию, а не через реализацию действий. При этом в некоторых аффективных эмоциональных реакциях мы уже обнаруживаем полуоформившиеся действия, и их реализация может очень помочь прожить аффективную реакцию. Например, в панике часто обнаруживаются двигательные порывы к поиску решения, а в истерике — голосовая экспрессия. В таком случае терапевтическая работа начинает занимать промежуточное положение между работой с подавленным аффектом и прерванным действием.

// PG05 Работа с последствиями психотравмирующих событий

Подавление аффекта (iA) / Размышления о процессах
#травма

Теперь остается только вопрос, почему же это работает? На него, с одной стороны, не обязательно отвечать, а с другой стороны, будет правильным попробовать дать хоть какие-то ответы.

Разобранный выше пример выглядит так, будто в момент, когда человек увидел нож, у него возникла аффективная реакция ужаса, которая мгновенно была подавлена психикой. Можно сказать, что это подавление произошло для сохранения контроля над собой в той ситуации. Подавленный аффект выглядит как своеобразное замораживание, замирание и пропадание всех эмоций. Именно эти переживания и активируются у клиента при возвращении в этот момент психотравмирующего эпизода. Обратите внимание, что тут не совсем так, как в других случаях: при воспоминании активируются не эмоции и побуждения, а, скорее, феномен подавления — замороженность. А когда мы в терапевтическом пространстве уговорили клиента пробовать телесно размораживать подавленную эмоцию, то, сделав несколько действий из вежливости перед терапевтом, клиент начал ее ощущать. Только в этот момент клиент смог опознать в себе сильную эмоциональную реакцию, и тогда уже стало возможным прожить ее и получить телесное расслабление и пропадание психофизиологической активации.

Такого рода работа традиционно называется психотерапевтами словами «подавление аффекта и его терапевтическое проживание». А в модели нарушения естественного протекания психических процессов это можно описать так: в психотравмирующем эпизоде у человека запустилось реагирование сильной эмоцией, но оно не смогло протечь своим естественным путем и было сразу прервано, а потом во время терапевтической сессии мы помогли этой реакции протечь своим естественным путем.

(...)

// PG05 Работа с последствиями психотравмирующих событий

Давайте мы перечислим важные для нас и характерные для такой работы проявления:

1. Клиент вначале не мог опознать свои переживания, а в конце легко сделал это, и это опознание переживается им как важное.

2. Клиент вначале делал амплификацию вздрагивания исключительно из вежливости и по просьбе терапевта, а в конце уже по собственному желанию, явно переживая это действие как телесно желанное.

3. Вначале клиент описывал состояние замирания, и мы в некоторой степени даже видели его у клиента, а в конце оно трансформировалось в расслабление.

4. Наиболее сильно замирание переживалось клиентом в тот момент, когда он вспомнил звук и лезвие ножа, а в конце терапевтической работы это воспоминание перестало вызывать такое замирание.

Опять же, это был фрагмент терапевтической работы с одним из микрособытий психотравмирующего эпизода, а вся работа с психотравмирующим эпизодом — это обработка 5–7 микрособытий, чаще всего разного типа.

Кроме аффекта ужаса, возникающего в моменты угрозы жизни, похожие симптомы возникают в результате подавления отвращения, паники, истерики или ярости. В этих случаях тоже может быть эффективной похожая тактика работы. В приведенном примере мы видели у клиента состояние замирания и своеобразное отсутствие эмоциональных реакций. Такая картина является типовым следствием подавленного аффекта, и зачастую, видя эти признаки, можно сделать предположение о подавленном аффекте. Значительно более редкими признаками подавленного аффекта, но при этом ещё более надежными, будут диссоциация, дереализация и деперсонализация, проявляющиеся в исследуемом микрособытии психотравмирующего эпизода.

// PG05 Работа с последствиями психотравмирующих событий

Подавление аффекта (iA) / Пример работы терапевта
#травма

Давайте рассмотрим не такой уж редкий в психотерапевтической практике случай — момент, когда в психотравмирующем эпизоде клиент столкнулся с угрозой для жизни. Когда клиент вспоминает это микрособытие в психотравмирующем эпизоде, мы часто можем увидеть у него комбинацию из таких проявлений:
— отчетливое усиление симптомов избегания перед началом обсуждения этого микрособытия;
— описываемое клиентом замирание, которое он переживал в том моменте;
— переживаемое сейчас замирание (симптом вторжения, активирующийся от воспоминания);
— описываемое клиентом отсутствие эмоций, которое он переживал в том моменте;
— переживаемое сейчас отсутствие эмоций (симптом вторжения во время обсуждения);
— иногда, реже, переживание беспомощности или диссоциации (дереализации/деперсонализации).

Например, это может выражаться в таких словах клиента в диалоге с терапевтом:

Т: Что произошло дальше?
К: Когда он достал нож, я замер, но не мог уже отвести взгляд от этого ножа.
Т: Что ты почувствовал в этот момент?
К: Ничего. Я был абсолютно сконцентрирован на происходящем.
Т: Что с тобой сейчас, когда ты вспоминаешь этот момент?
К: Я не знаю. Я ничего не чувствую.

Когда мы обнаружили такую комбинацию проявлений вкупе с ситуацией угрозы жизни, то дальше часто оказывается эффективной тактика терапевтической работы, которую я опишу очень близким к реальности диалогом:

Т: Когда ты говоришь, что увидел нож, — что именно первое ты там увидел, когда понял, что это нож?
К: Это был выкидной нож — я видел руку, и услышал звук, и увидел лезвие.
Т: Можешь мысленно вернуться в эту ситуацию за секунду до того мгновения…
Т: И когда ты увидел руку, звук и лезвие — какая была первая телесная реакция?
К: Я вздрогнул. (Кстати, в части случаев такое вздрагивание непосредственно проявляется у клиента в сессии при одном из первых упоминаний акта восприятия.)
Т: Можешь мысленно вернуться в тот момент и, представив его, разрешить себе телесно вздрогнуть.
К: (Выполняет инструкцию, видно, как вздрагивает.)
Т: Отлично, и давай сделаем это вместе еще сильнее 2-3 раза. Ты вернись в ситуацию, а я буду называть словами то, что ты увидел, и будем вздрагивать.
Т: Готов? Звук и лезвие!
(Делаем вместе.)
Т: Отлично! Готов? Звук и лезвие!
(Делаем вместе.)
Т: Какие у тебя сейчас телесные ощущения?
К: Тело дрожит. Похоже, я тогда очень сильно испугался. А можно я сделаю еще несколько раз?
Т: Давай! Помочь тебе, произнося те слова?
К: Не, не надо — я сам.
(Клиент сам делает еще несколько раз.)
Т: Какие у тебя сейчас телесные ощущения?
К: Тело расслабилось. Как будто все это время испуг был внутри меня, и только сейчас я его прожил.
Т: Отлично. Не спеши, дай себе сейчас время побыть в этом расслаблении.
(Небольшая пауза, которую мы даем клиенту на телесную ассимиляцию опыта.)
Т: Можно я тебя спрошу, что ты сейчас переживаешь, когда вспоминаешь этот момент?
К: Сейчас проверю…
К: Не знаю почему, но у меня сейчас нет на него той реакции концентрации и замирания.

Я надеюсь, что благодаря диалогу у вас появилась примерная картинка терапевтической работы с такого рода микрособытиями. Все реплики клиента в нем являются максимально приближенными к реальности, кроме реплики: «Как будто все это время испуг был внутри меня, и только сейчас я его прожил», которая была вложена в уста клиента для большей учебной ясности.

(...)

// PG05 Работа с последствиями психотравмирующих событий

Друзья и коллеги!

Я хочу представить вашему внимаю наш новый проект — подкаст о психотерапии «Откройте окна».

В канале уже доступны выпуски о психодраме, индивидуальной и групповой психотерапии, обучении психотерапевтов, супервизии и этике. Подкаст записывают тренеры Мастерской современной психодрамы.

Посмотрите, вдруг вам будет интересно!

Наши подкасты доступны в telegram-канале, на который вы можете подписаться по ссылке: https://t.me/+IZWvbwDgfw4zMjQ6

Отсутствие ожидаемой нормативной реакции окружения (iN) / Размышления о процессах
#травма

Снова давайте попробуем дать описание работы с феноменом отсутствия ожидаемой нормативной реакции окружения через модель восстановления естественного протекания психических процессов при взаимодействии организм-среда.

Описанный выше пример выглядит так: клиент попал в ситуацию, вызвавшую у него очень сильное смятение и смешение разных импульсов и психических процессов. Скорее всего, там были какие-то телесные импульсы и, судя по тому, что открылось в конце, там был и сильный страх. Но самое важное — так как ситуация произошла в присутствии других людей, то среди психических процессов был и процесс эмоционального ожидания, что другие люди вмешаются и помогут. Эта потребность не проявилась в виде обращения к людям со стороны клиента, но когда терапевт обратил внимание клиента на эту возможность, то клиент обнаружил такую потребность в себе. Далее, когда мы прожили в воображении желаемую реакцию со стороны других людей — это привело к реализации потребности в защите, что дало ощущение облегчения и дало доступ к проживанию испуга.

Можно сказать, что фантазийная реализация потребности в защите завершила психический процесс ожидания защиты у клиента. А пока у него был активен этот процесс ожидания реакции защиты со стороны окружающих людей — этот процесс как-то блокировал иные процессы в его психике. Можно высказать предположение, что пока активен процесс ожидания реакции защиты со стороны окружающих людей — это удерживает человека от перехода к собственной активности. Или что процесс ожидания реакции родился из переживания беспомощности, и пока мы не получим нужную нам реакцию, переживание беспомощности не может пропасть. Впрочем, эти предположения не противоречат друг другу.

Не очень понятно, почему в одних ситуациях в психике возникает порыв обратиться к другим людям (на который другие люди могут не отреагировать, и возникнет феномен прерывания iC), а в других ситуациях такой порыв даже не возникает, а в психике сразу рождается ожидание реакции со стороны других людей без порыва обратиться к ним за нужной реакцией (iN). Будет интересно где-то дальше поразмышлять об этом.

Для первичного знакомства, мне кажется, достаточно этих описаний феномена прерывания процесса обращение-отклик (iC) и феномена отсутствия ожидаемой нормативной реакции окружения (iN). Так как по этим описаниям можно понять основные принципы, достаточные для работы. При этом в перспективе будет хорошо еще вернуться к этой теме и описать варианты этих прерываний и переходные формы.

// PG05 Работа с последствиями психотравмирующих событий

Здесь мы прервем наше описание работы с психотравмирующим эпизодом, но дальше в нем нас, скорее всего, ждет работа с подавленным аффектом (это еще один феномен прерывания, который будет описан далее). Здесь типично, и это важно заметить, что доступ к ощущению и проживанию испуга появился только после сделанной терапевтической работы. Еще можно добавить, что в таких историях у людей бывает много импульсов такого типа: откинуть руку, отдернуться, отпрыгнуть и убежать, отстраниться и т. п. В этой работе мы попробовали поискать такие импульсы (прерванные действия, iB), но клиент не смог обнаружить их внутри себя. Но когда к концу описанного фрагмента мы получили эффект размораживания испуга, то, скорее всего, было бы хорошо вновь поискать там такие прерванные действия, так как они тоже могли теперь разморозиться.

А в этом описании я хочу обратить ваше внимание на следующие моменты:

1. Переживание телесного облегчения пришло к клиенту, когда он представил в фантазии желаемую им реакцию от другого человека (в данном случае — даже от многих других людей).

2. Клиент не обращался к этим людям, но, как выяснилось, для него было бы очень хорошо, чтобы они сами отреагировали на происходящее.

3. Клиент не обнаруживал в себе потребность в реакции со стороны других людей, когда мы его спрашивали о его импульсах. В приведенном примере мы спросили его об этом всего один раз, но практика показывает, что можно спрашивать много раз, но потребность в реакции со стороны других людей чаще всего не обнаруживается через вопросы о собственных побуждениях.

4. Фрагмент психотравмирующего эпизода, который изначально при воспоминании вызывал замирание, после терапевтической работы уже такого замирания не вызывает (правда, в этот раз мы не стали это проверять дополнительными вопросами, как в предыдущих примерах).

// PG05 Работа с последствиями психотравмирующих событий

Отсутствие ожидаемой нормативной реакции окружения (iN) / Пример работы терапевта
#травма

Теперь давайте посмотрим на похожий, но все-таки немного иной феномен прерывания психических процессов — отсутствие ожидаемой нормативной реакции окружения. Он очень похож на феномен прерывания обращения-отклика тем, что тут так же есть ожидание нужной клиенту реакции от другого человека, но тут нет обращения со стороны клиента — и для практики это очень существенное отличие. Примером будет фрагмент психотравмирующего эпизода домогательства в пригородном поезде. Вот диалог терапевта и клиента, в котором происходит психотерапевтическая работа:

Т: Расскажи, что там произошло?
К: Мне было 14 лет, и я ехала домой на пригородной электричке, и сидела у окна. Было лето, людей было много, и почти все места в вагоне были заняты. В какой-то момент мужчина рядом со мной положил мне руку на колено и начал его гладить. Я была в шоке и не могла пошевелиться. Он был значительно больше меня. Я смотрела на людей напротив меня, но они были заняты своими делами.
Т: Давай вернемся на шаг назад и будем медленно двигаться по истории. Ты что-то помнишь про то, что было до того, как появилась эта рука?
К: Ничего не помню.
Т: Опиши, где ты сидела и где были люди вокруг тебя?
К: Я сижу у окна, и слева от меня этот мужчина. А напротив меня пара, мужчина и женщина — мужчина читал, а женщина занималась своими делами.
Т: А ты сначала ощутила эту руку на себе или ты сначала увидела ее?
К: Я почувствовала и сразу поняла, что это и зачем.
Т: Попробуй поймать свой первый импульс, который у тебя был в то мгновение, когда ты почувствовала эту руку.
К: Я замираю.
Т: Попробуй еще раз. Вот это мгновение, что тебе хочется?
К: Я пытаюсь никак не выдать себя и пытаюсь осмотреться и понять, что делать.
Т: Слушай, а там же вокруг много людей. Никто из них не реагирует?
К: Я как-то и боюсь, что они отреагируют, и одновременно было бы хорошо, чтобы они отреагировали. Я потом так и не поняла, видели они или нет.
Т: Вот ты говоришь, что есть какая-то часть тебя, которой было бы хорошо, чтобы они отреагировали. Давай придумаем фантазию, как это могло бы быть так, чтобы это было вот прямо правильно для тебя?
К: Было бы хорошо, чтобы мужчина напротив заподозрил что-то неладное.
Т: Ага, отлично, давай представим эту ситуацию. Мужчина напротив вдруг что-то начинает подозревать, и ты видишь по его лицу, что он начинает подозревать. Что с тобой происходит, когда ты видишь, что он начинает подозревать?
К: Я боюсь, что отведет глаза [и ничего не сделает].
Т: Ага, и вот в этот момент какой реакции твоей душе хочется от него?
К: (Думает — в такие моменты всегда нужно время.)
К: Чтобы он сразу сказал своей жене: «У нас тут к девочке пристают», — а потом сказал этому мужику: «Руку уберите!»
Т: Что с тобой, когда ты представляешь, как он говорит слова: «У нас тут к девочке пристают» и «Руку уберите»?
К: Я прямо выдыхаю.
Т: Дай себе сейчас выдохнуть и почувствовать это телесно.
К: (...)
Т: А что-то дальше еще происходит в этой фантазии?
К: Ну, что люди вокруг начинают смотреть, он видит это и убегает в другой вагон.
Т: Давай на всякий случай проживем всю фантазию сначала. Вернись в то состояние, когда ты чувствуешь эту руку на колене и не можешь пошевелиться. Вернулась?
К: Да.
Т: Мужчина напротив вдруг что-то начинает подозревать, видит руку и все понимает. Он произносит: «У нас тут к девочке пристают», — и мужику: «Руку уберите!» Все начинают смотреть, и мужик убегает. Что ты переживаешь, когда представляешь это? Что с телом?
К: Мне нравится. Переживается как облегчение. Так все должно было быть, а не так, как было в реальности.
Т: Дай себе телесно это почувствовать. Что с тобой сейчас?
К: Я только сейчас понимаю, что я там очень сильно испугалась…
Т: Ага, может быть, тогда будет хорошо, чтобы мы сделали небольшую работу с этим испугом. Как ты сейчас чувствуешь, в какой момент он возник?
К: Когда я поняла, что, может быть, никто не поможет.
(…)

// PG05 Работа с последствиями психотравмирующих событий

Прерывание процесса обращения-отклика (iC) / Размышления о процессах
#травма

Теперь давайте попробуем дать описание работы с феноменом прерывания обращения-отклика через модель восстановления естественного протекания психических процессов во взаимодействии организм-среда.

Описанный выше пример выглядит так: клиент увидел напряженных врачей, на это возникла эмоциональная реакция испуга, которая реализовалась в реплике другому человеку («Что-то не в порядке?»). Смотрите: несмотря на то, что эмоция реализовалась в действии, его реализация (произнесение реплики: «Что-то не в порядке?») не привела к завершению эмоционального процесса, так как клиент не получил того отклика, на который надеялся. Отсюда сразу видно, что если действием является обращение к другому, то для завершения побуждающего эмоционального процесса нужны не только реализация действия-обращения, но и получение желаемого на него отклика. То есть, с одной стороны, такого рода обращения к другому человеку являются одним из видов действий, но с другой стороны, они обладают особыми свойствами.

В рассматриваемом примере эмоция испуга реализовалась в действии-обращении. При этом потенциально могла бы быть ситуация, когда такого рода действие-обращение осталось бы нереализованным (например, при анестезии челюсти при операции). Так мы вполне могли бы тут получить феномен прерывания действия (iB).

Когда мы прожили в воображении желаемую реакцию от врачей, активированный эмоциональный процесс испуга завершился. Кстати, в этот момент часто завершается не только изначальный побуждающий к обращению эмоциональный процесс, но и переживания, возникшие от неподходящей реакции. Обычно это что-то вроде переживания дезориентации и какого-то внутреннего препятствия обращаться вновь.

Еще здесь очень важно обратить внимание, что обращение к другому человеку — это не когнитивный вопрос к нему. Это обращение глубинной эмоциональной части психики одного человека к такой же глубинной эмоциональной части психики другого человека и ожидание от нее эмоционального ответа. В таком эмоциональном взаимодействии двух психик смысл реплик обычно находится на втором месте, а вот эмоциональное содержание первично и очень важно. Вопрос «Что-то не в порядке?» только выглядит, как когнитивный — в него через тревогу вложен эмоциональный запрос: «Мне тревожно и я хочу опереться на вас». И, соответственно, желаемый эмоциональный ответ — это: «Мы рядом, мы все сделаем, все будет хорошо», — и не важно, в каких словах он будет сформулирован.

// PG05 Работа с последствиями психотравмирующих событий

Это фрагмент терапевтической работы с одним конкретным микрособытием психотравмирующего события — и до и после кусочка, описанного тут, была работа с другими микрособытиями, в которых тоже были симптомы вторжения. В этом фрагменте я хочу обратить ваше внимание на следующие моменты:

1. Микрособытие психотравмирующего эпизода, которое изначально при воспоминании вызывало испуг и дезориентированность, после терапевтической работы уже такого испуга не вызывает.

2. Переживание телесного облегчения пришло к клиенту не тогда, когда он представил некоторое действие, а тогда, когда он представил в фантазии желаемый им ответ от другого человека.

3. Фантазия о другом ответе врача переживается клиентом как очень подходящая, естественная и в приведенном примере работы не вызывает у него переживания искусственности.

4. Терапевт сначала задавал вопрос клиенту: «Какого ответа в тот момент хотела твоя душа?», а потом несколько раз произносил выбранный клиентом ответ, помогая ему представить и прожить эту фантазию.

Когда фантазия прожита, терапевт задает клиенту вопрос: «Как это воздействует на твои телесные ощущения?» — и мы видим, что сделанная работа хорошо воздействует на телесные ощущения.

В этом фрагменте у нас получилось сделать терапевтическую работу с рассматриваемым микрособытием психотравмирующего эпизода. И опять же, если мы сделаем похожую работу с каждым микрособытием, то поможем психике переработать и отпустить весь эпизод. Но как уже было сказано, в разных микрособытиях эпизода могут быть разные феномены нарушения естественного протекания психических процессов. К этому моменту мы посмотрели уже два разных вида: прерывание действия и прерывания обращения-отклика, но этими двумя видами всё не исчерпывается.

// PG05 Работа с последствиями психотравмирующих событий

Прерывание процесса обращения-отклика (iC) / Пример работы терапевта
#травма

Теперь давайте посмотрим на совсем иной вариант прерывания психических процессов — прерывание процесса обращение-отклик. Тут уже будет прерываться и восстанавливаться процесс взаимодействия между двумя людьми. Примером будет работа с одним микрособытием психотравмирующего эпизода, произошедшего во время родов. Вот диалог терапевта и клиента, в котором происходит эта психотерапевтическая работа:

Т: Опиши, пожалуйста, тот момент истории, к которому мы сейчас подошли.
К: Я в родовой палате, и, по ощущениям, роды идут уже очень долго. Я лежу на специальном кресле. Мне уже было и больно, и страшно, и уже много всего было, но мы про это уже поговорили. Врач предупреждает, что она сейчас сделает какую-то нужную процедуру с ребенком, который пока у меня внутри, и я подтверждаю, что я готова. Но когда она процедуру делает, ее лицо становится напряженным и она что-то непонятное напряженным голосом говорит другому врачу. Я пугаюсь и от испуга спрашиваю: «Что-то не в порядке?», а она резко обрывает разговор: «Мамочка, сейчас не мешайте нам».
Т: Что с тобой происходит, когда ты слышишь эти слова?
К: Я пугаюсь ещё сильнее и теряю возможность что-то еще спрашивать.
Т: Давай сделаем шаг назад и вернемся в момент, когда она делает свою процедуру, но пока еще с ее лицом все в порядке. Что с тобой там?
К: Мне было хорошо от того, что меня предупредили, и мне кажется, что все идет своим чередом.
Т: Ага, а вот когда ты видишь, что ее лицо меняется и она начинает что-то напряженным голосом говорить второму врачу? Что с тобой?
К: Я пугаюсь и хочу понять, что случилось! И я спрашиваю ее: «Что-то не в порядке?»
Т: Ага, и вот ты видишь ее напряженное лицо, слышишь ее напряженные слова, пугаешься и моментально спрашиваешь ее: «Что-то не в порядке?». И когда ты спрашиваешь это, то какого ответа от нее хочется твоей душе? Ты можешь еще раз сейчас увидеть ее лицо, услышать голос, спросить ее, и поймай, какой реакции хотелось бы твоей душе в эту секунду?
К: Чтобы она сказала: «Все хорошо, не волнуйтесь. Мы все контролируем. Просто здесь нужно быстро сделать и отслеживать по аппарату».
Т: Ага, и если ты в той ситуации представляешь, как она отвечает тебе: «Все хорошо, не волнуйтесь. Мы все контролируем», ну и про то, что нужно быстро сделать и отслеживать по аппарату, то как эта фантазия действует на тебя? Что происходит с твоим телом?
К: Я выдыхаю и расслабляюсь…
Т: Ага, дай себе сейчас время это почувствовать. (...) Надо еще раз эту фантазию представить?
К: Не, мне уже хорошо тут. Это вот прямо те слова, которые там были так нужны.
Т: Как тебе сейчас вспоминается этот момент, когда тебе ответили: «Мамочка…» (Этот вопрос мы задаем только на учебных группах, чтобы для учебных целей сделать более ясными переживания клиента.)
К: Сейчас я могу дышать, когда слышу эти слова, и не пугаюсь.
Т: Слушай, а для тебя не было каким-то неестественным в нашей терапевтической работе представлять ответ врача, которого не было на самом деле? (Этот вопрос мы задаем только на учебных группах, чтобы для учебных целей сделать более ясными переживания клиента.)
К: Да нет, думать об этом совершенно естественно. Я просто поняла, какого ответа я хотела от врача в той ситуации, и для меня хорошо было это сейчас понять.

// PG05 Работа с последствиями психотравмирующих событий

Коллеги, я никогда не писал в этот канал про мероприятия нашего сообщества, но наверное, пару раз в год можно, чтобы вы хотя бы знали о их существовании.

Мы обучаем психодраме и психотерапии — такое обучение начинается с первой ступени психодрамы и уже первая ступень открывает дверь ко всем остальным мероприятиям.


Вот ближайшая первая ступень в Москве:

Основы психодрамы и индивидуальной психотерапии
Москва, с 18–19 ноября 2023 г. (Сб-Вс; 11:00-18:00)
Ведущий: Екатерина Толмачёва
psy-education.ru/moscow/636?r=tgl


Вот ближайшая первая ступень в Санкт-Петербурге:

Основы психодрамы и индивидуальной психотерапии
Санкт-Петербург, с 27–29 октября 2023 г.
(Пт-Вс; Пт 19:00-22:00, Сб 11:00-18:00, Вс 10:00-17:00)
Ведущие: Таина Безрукова, Настя Бутенко
psy-education.ru/saint-petersburg/632?r=tgl


А вот тут информация про первые ступени в Краснодаре, Кишиневе и онлайн: t.me/psychodrama_edu/161


А еще у нас регулярно проходят психотерапевтические психодраматические группы.


Вот ближайшие терапевтические группы в Москве:

Быть собой рядом с другими (психотерапевтическая группа)
с 6 октября 2023 г. (Пт; 19:00-22:00)
Ведущий: Анна Одинцова
psy-education.org/moscow/682?r=tgl


А вот главная страница со списком всех терапевтических групп: psy-education.org/group-psychotherapy?r=tgl

Прерывание действия (iB) / Размышления о процессах
#травма

Описанный выше пример выглядит так, как будто в момент, когда клиент обернулся и увидел падающий на ребенка шкаф, в его психике возник порыв поймать его, но этот порыв не был реализован. Например, он мог не реализоваться из-за ужаса, который сковал клиента, или потому, что до шкафа было не дотянуться.

Далее кажется очень разумным предположение, что эмоциональная заряженность этого момента в воспоминаниях связана с тем, что возникший в тот момент порыв не был реализован и возникшая там эмоциональная реакция не смогла реализоваться в действии и завершиться естественным для себя путем. Но еще можно сделать предположение, что этот момент остался эмоционально заряженным в воспоминании именно оттого, что в нем схлестнулись несколько психических процессов: побуждение ловить шкаф, ощущение невозможности это сделать и, предположительно, ужас от происходящего. А потом еще на возникшее в этот момент замешательство клиента наложились все следующие события, которые не были развернуты в этом рассказе. Так или иначе, практика показывает, что описанного выше фрагмента работы будет достаточно, чтобы пропала физиологическая активация при воспоминании этого микрособытия психотравмирующего эпизода.

Про терапевтическое воздействие можно выдвинуть такие два объяснения:

1. Можно предположить, что в психике как будто остался след от того нереализованного побуждения поймать шкаф, и реализация этого побуждения в действии дала клиенту переживание облегчения и разрядку этого момента в воспоминаниях.

2. Альтернативной же идеей будет, что нет никакого следа от нереализованного побуждения. А мы просто в нашей работе мысленно возвращаемся в один из моментов психотравмирующего эпизода и тем самым повторно активируем все те же психические механизмы (переживания, побуждения). И когда мы в терапевтическом пространстве все это сначала активируем, а потом разряжаем до телесного расслабления, то мы тем самым как бы перезаписываем эмоции в этом кусочке воспоминания.

Кстати, до такой работы с травмой эмоционально заряженные моменты в воспоминаниях сохраняются очень долго, а после работы они довольно часто растворяются и в большей или меньшей степени начинают забываться. В свете такой динамики воспоминаний первое объяснение терапевтического воздействия начинает казаться более удобным для объяснения.

// PG05 Работа с последствиями психотравмирующих событий

В вышеописанном диалоге мы описали кусочек работы с одним из микрособытий психотравмирующего эпизода, чтобы у вас появилась картинка терапевтической работы. Это самое начало и дальше будет обработка следующего микрособытия, и следующего, и следующего. Если вы во время чтения представили, что в следующее мгновение произошло что-то страшное, и эта картинка вас не отпускает, то вы можете сделать паузу в чтении этого параграфа и прочитать пример из раздела «Подавление аффекта (iA)». Скорее всего, следующее мгновение будет требовать именно такой работы. Сейчас же мы хотим проанализировать работу в описанном выше фрагменте.

Обратите внимание на следующие важные и характерные для такой работы детали:

1. Вначале клиент упоминал страх при воспоминании момента, когда он обернулся и увидел падающий шкаф. Этот страх терапевт мог даже в некоторой степени видеть по невербальным проявлениям. А в конце этого фрагмента при воспоминании того же момента страх стал существенно ниже.

2. Вначале клиент не очень хотел вспоминать тот фрагмент психотравмирующего эпизода, когда он обернулся, а в конце вспоминает его с легкостью и даже как будто с некоторой радостью от новой картинки. Мы видим, что пропала потребность избегать этого воспоминания.

3. Идея поймать шкаф в воображении не вызвала у клиента чувства неуместности, а наоборот, воспринялась им очень естественно, как будто элемент некоторого пазла встал на свое место.

То есть у нас получилось сделать терапевтическую работу с этим микрособытием психотравмирующего эпизода. А если мы сделаем похожую работу с каждым таким микрособытием, то поможем психике переработать и отпустить весь эпизод. Но естественно, в разных микрособытиях эпизода могут быть разные виды нарушения естественного протекания психических процессов, а не только прерванные побуждения к действиям, как в этом примере.

Теперь давайте попробуем дать описание, почему это работает, через модель прерывания естественного протекания психических процессов при взаимодействии организм-среда.

// PG05 Работа с последствиями психотравмирующих событий

Прерывание действия (iB) / Пример работы терапевта
#травма

Начнем с самого простого для понимания варианта прерывания психических процессов — прерывания действия. Возьмем в качестве примера психотравмирующий эпизод, когда родитель видит, как ребенок лезет на шкаф и шкаф опрокидывается на него. Для более комфортного чтения давайте заранее скажем, что все закончилось хорошо. Вот терапевтический диалог, раскрывающий этот фрагмент и терапевтическую работу с ним:

Т: Где ты была, когда это произошло?
К: Мы были в одной комнате, и я занималась своими делами. Играла музыка из ютуба, и не было слышно, что он там делает. (Клиент нервничает, т. к. подходит в рассказе к сложному месту.)
Т: Что случилось дальше?
К: Я оборачиваюсь и вижу, как шкаф падает на ребенка. Это очень страшно! (Закрывает глаза.)
Т: Вот сейчас не спеши. Давай очень медленно. Какое расстояние от тебя до того места, где ребенок и шкаф?
К: Метра полтора.
Т: Вернись в момент времени за секунду до того, как ты обернулась. Можешь попробовать вспомнить, что первое ты увидела, когда обернулась?
К: Я вижу ребенка, держащегося за шкаф, и шкаф, падающий на него. А в следующее мгновение шкаф уже на полу.
Т: Не спеши. Нам надо сделать качественную работу, а она требует внимательного рассмотрения каждого мгновения. Вот сейчас мысленно вернись в ту ситуацию, в момент времени за секунду до того, как ты обернулась. Хорошо?
К: Сейчас. Это не очень просто. Хорошо.
Т: Представь, что ты оборачиваешься, и вот, что первое ты видишь, когда оборачиваешся?
К: Карабкающегося ребенка и падающий на него шкаф.
Т: И в это мгновение — твой первый телесный импульс?
К: Поймать шкаф!
Т: Рукой?
К: Двумя.
Т: Ага, давай. Мысленно вернись в это мгновение и поймай его так, как хотелось, несмотря на то, что тогда это было невозможно, и он был тяжелый, и слишком далеко. Представь, что ты делаешь это, и это получается. Будет хорошо, если сделаешь сейчас это движение прямо физически руками, но можно и мысленно.
К: (Ловит воображаемый шкаф двумя руками.)
Т: Получилось?
К: Да, поймала!
Т: Хочешь еще?
К: Не, я прямо хорошо поймала и прямо выдохнула.
Т: Какие у тебя сейчас телесные ощущения?
К: Выдохнула.
Т: А что со страхом?
К: Было очень приятно поймать!
Т: Можешь сейчас вернуться в тот момент, когда ты обернулась?
К: (Думает 2-3 секунды.) Могу, но там сейчас сразу картинка, как я его поймала. Очень хорошая.
Т: А телесные ощущения?
К: Значительно лучше, чем было.

Резюме общей логики работы с психотравмирующим эпизодом
#травма

Перед переходом к практике попробуем собрать воедино все самое важное, рассказанное до этого момента:

В нашей работе с травмой мы создадим для клиента атмосферу разделенности его переживаний и будем медленно двигаться по линии времени психотравмирующего эпизода, последовательно выделяя в нем микрособытие за микрособытием. С каждым обнаруженным микрособытием мы будем делать терапевтическую работу, направленную на пропадание/уменьшение эффекта физиологической активации, возникающей на воспоминание акта восприятия. Чтобы достичь этого эффекта, мы будем пытаться распознать, естественное протекание каких психических процессов было нарушено, в результате чего осталась эта физиологическая активация. А распознав, мы будем пробовать восстанавливать естественное протекание психических процессов до достижения вышеупомянутого эффекта пропадания/уменьшения физиологической активации при воспоминании акта восприятия. В такой логике мы планируем пройти всю линию времени психотравмирующего эпизода и рассчитываем получить эффект пропадания симптомов вторжения и восстановление качества жизни, предшествовавшего травматическому эпизоду.

// PG05 Работа с последствиями психотравмирующих событий

Модель нарушения естественного протекания психических процессов
#травма

В предыдущем параграфе мы описали, что можно рассматривать посттравматические симптомы вторжения как следы того, что во время психотравмирующего эпизода какие-то побуждения к действиям не были реализованы. На такие случаи удобно смотреть через идею нарушения естественного протекания психических процессов. В логике этой идеи вышеописанное будет звучать так: эмоциональный процесс возник для того, чтобы побудить организм к реализации некоторых действий, но этого не произошло, и, как следствие, эмоциональный процесс не смог завершиться естественным для него путем, выполнив свою функцию.

А описание терапии травмы в логике этой идеи будет звучать так: в работе с травмой мы можем восстанавливать естественное протекание процессов внутри психики человека, чтобы получать эффекты исцеления посттравматических последствий. В вышеописанном случае естественное протекание психического процесса можно изобразить такой схемой:

Акт восприятия
=> Эмоциональные процессы и побуждения (внутри психики)
=> Реализация побуждения в действии
=> Завершение эмоциональных процессов

Иногда, правда, для естественного протекания процессов психике нужно, чтобы окружающие люди реагировали на нас некоторым особым образом. Например, если, переживая страх, я обращусь к близкому человеку за помощью, то, пока он не откликнется, мой страх не уменьшится. В этом случае естественное протекание психического процесса можно изобразить такой схемой с еще одним этапом (подчеркнутым):

Акт восприятия
=> Эмоциональные процессы и побуждения (внутри психики)
=> Реализация побуждения в обращении к другому человеку
=> Получение нужной реакции
=> Завершение эмоциональных процессов

То есть получается, что в каких-то случаях для естественного протекания и завершения процессов внутри психики человека нужен внешний компонент, но при этом мы все равно можем выстроить последовательность естественного протекания от акта восприятия до завершения.

// PG05 Работа с последствиями психотравмирующих событий