GastroPub

Коллеги, к вам вопрос:
🤔А что за новая схема с приемом метронидазола/рифаксимина каждые три месяца при болезни Крона? Стал замечать в выписках из Москвы и на юге России.
🤨Перерыл литературу и недоумеваю: откуда этот тренд?
🤯Если что, имеется в виду именно назначение препаратов не из-за перианальных/пенетрирующих осложнений или клостридий, а вот просто: раз Крон, значит, пусть пациент каждый сезон принимает "кишечные антисептики" (по выражению автора)

https://journal.tinkoff.ru/gastro-bol/?utm_source=tj_posts_bot&utm_medium=social&utm_campaign=reality_2

О приоритетах
🐸Частая ловушка, в которой оказываются и пациенты, и доктора - заниматься сразу всем, до чего дотягиваются руки. Например:
🙀 Из-за функционального расстройства (СРК, например) не удается нормально принимать пищу. Кажется, что вот сейчас уберу глютен, и станет легче. Легче не становится. Потом в "подозреваемых" оказываются и молоко, и ещё десятки продуктов, хотя при том же СРК живот иногда вздувается даже от глотка воды.
🧑‍🔬Как раз у этому моменту классическая медицина начинает пациента раздражать. Обычно - когда рассказа про ось "кишечник-мозг" человек получает одни обесценивающие комментарии, что у него всё в полном порядке и болеть "нечему".
👮Тут подключаются оздоровители и псевдонутрициологи. Обнаруживаются дефициты витаминов и редкоземельных металлов. Что неудивительно - из-за функционального расстройства человек уже давно нормально не питается.
👰Ещё полгода и ещё полсотни тысяч рублей уходят на "восполнение дефицитов". Но лучше не становится, потому что функциональное расстройство никуда не девается от БАДов и витаминок (хотя и улучшаются цифры в бланке анализа).
🧐Так вот. Ничего принципиально плохого в добавках нет. Но для них нужно выбрать подходящее время. Не вовремя назначенные, они заставляют человека думать "пью гору таблеток, а ничего не помогает". А дело лишь в том, что кто-то перепутал причину и следствие.

Три негастроэнтерологические ситуации, когда толку от гастроэнтеролога никакого.
1️⃣Бактериальный или грибковый вагиноз. Болезни влагалища действительно часто вызываются микроорганизмами из кишечника. Вытравить кишечную палочку или кандиду из кишечника нельзя. Никак. В норме лактобактерии в самом влагалище сами мешают "пришельцам" заселять влагалище. Никакие кишечные пробиотики, рифаксимин тут не помогут. Максимум, что гастроэнтеролог может, - уменьшить частоту стула, если он частый.
🗿Исключение: люди с болезнью Крона. У них бывают ректовагинальные свищи. Свищи "видно" пальцем у гинеколога/проктолога и при вагинальном/ректальном УЗИ.
2️⃣Угревая болезнь, акне. Это болезнь кожи, а не кишечника. Нет никакой специальной кишечной бактерии, которую найдет и героически уничтожит гастроэнтеролог. И да, хеликобактерия прыщи не вызывает. Поверье, что она виновата в акне, связано с тем, что кожа просто очищается во время приема антибиотиков. Еще с акне делается полегче, если есть/пить меньше лактозы и сладкого. Но это вы и сами можете проверить, платить за это гастроэнтерологу необязательно. Акне лечатся местными антибиотиками, оральными контрацептивами и ретиноидами, слава им!
🥐Исключение: герпетиформный дерматит Дюринга. Это кожное проявление целиакии. Но выглядит он совсем не как прыщи.
3️⃣Себорейный дерматит и грибок ногтей. В кишечнике грибов как в лесу. Во-первых, с этим почти ничего нельзя сделать. Во-вторых, в стенку кишки эти грибки почти никогда не забираются, разве что при СПИДе или при другом сильном угнетении иммунитета (химиотерапия и т.п.). В-третьих, даже если бы грибок из кишки распространялся по организму, проявляло бы это себя не себореей или грибком на ногах. Грубо говоря, если Вы читаете этот пост не в реанимации, вряд ли у вас системная грибковая инфекция.
🕸️Исключение: потемнение ногтевого ложа при дефиците витаминов В9/В12 или ребристая деформация ногтей при циррозе печени. Но с грибком перепутать невозможно от слова "совсем".

Анализ кала на скрытую кровь придуман с одной единственной целью: не пропустить рак толстой или прямой кишки. Если этот анализ окажется положительным (кровь будет найдена), нам важно сделать колоноскопию, чтобы убедиться - в кишке нет рака.
💵Анализ придуман только ради экономии: не всегда всем поголовно можно делать колоноскопию. Если бы колоноскопия была так же приятна и дешева, как УЗИ, мы бы вообще никакой анализ на скрытую кровь не делали. Просто при подозрении на рак выполняли бы колоноскопию. И, не найдя рак, говорили бы: "Поздравляем, у вас нет рака. Приходите через пять-десять лет"
🪬Рак при положительном тесте на скрытую кровь обнаруживается не то, чтобы очень часто: в среднем, лишь у 10% людей с положительным тестом на скрытую кровь колоноскопия найдет опухоль.
❓А что делать остальным: тем, у кого тест положительный, но колоноскопия ничего не нашла?
🌸А ничего не делать! У них ложноположительный результат теста. И так и должно быть. Анализ кала на скрытую кровь специально так задуман, чтобы сильно (сильно!) перестраховаться. Он МОЖЕТ И ДОЛЖЕН быть положительным у огромного количества совершенно здоровых людей. Это высокочувствительный, но низкоспецифичный тест. Здесь пригодится такая аналогия:

💨Вам кажется, что в квартире пахнет сигаретами ("тест на скрытый табачный дым" положительный).
👧Вы предполагаете, что ваша дочка тайно курит в туалете (предположение о диагнозе: "дочка курит").
🤷‍♂️Вы обыскали квартиру, но дочка даже не дома (проведено окончательное обследование)
👼Предположение ("в квартире пахнет дымом из-за того, что дочка курит) отвергнуто.
Вопрос: нужно ли теперь принюхиваться снова и снова, думая про себя "ну, наверняка дочка просто прячется в посудомоечной машине" или "я по-прежнему убежден, что запах именно из-за дочки-курильщицы, просто она, подлая, нашла способ досадить отцу"? Наверное, не стоит, правда?

Так и с анализом на скрытую кровь.
💁‍♀️Есть повод подозревать рак толстой или прямой кишки (возраст, снижение гемоглобина, похудение).
🩸Анализ кала на скрытую кровь положительный.
✅При колоноскопии осмотрена прямая и вся толстая кишка, и рака нет.
🛂Предположение о раке отвергнуто. О раке не думаем.
В этой ситуации повторять анализ на скрытую кровь незачем. Повторное "обнаружение" скрытой крови ничего не означает.

P.S. Анализ кала на скрытую кровь для наблюдения за активностью язвенного колита и болезни Крона не используется вообще. Он не позволяет ни исключить воспаление при отрицательном тесте, ни подтвердить воспаление при положительном тесте.

Кое-какие ответы на кое-какие вопросы в Инстаграме

Сорок пять (45) лет - обычный возраст первой скрининговой колоноскопии. Скрининговая, значит, сделанная не из-за симптомов (скажем, кровотечения), а просто "по возрасту". Цель скрининга - не пропустить рак и/или удалить аденомы (полипы, способные озлокачествиться).
✍️Некоторым людям стоит обсудить с врачом колоноскопию пораньше:
🧓Если у родителей/сиблингов был рак толстой или прямой кишки до 50 лет.
🧐Если родителям/сиблингам что-то говорили про Семейный Аденоматозный Полипоз (FAP) или наследственный неполипозный рак (синдром Линча)
🍟Если у самого человека язвенный колит или болезнь Крона толстой кишки. ОСОБЕННО, если ещё есть и первичный склерозирующий холангит (ПСХ). 
🐯Если у человека синдром Пейтца-Йегерса. 
🪴Если раньше при колоноскопии уже удалялись полипы (хотя тут все сильно зависит от их типа и размера).
🙅Скрининговая колоноскопия ЧРЕЗВЫЧАЙНО безопасна. И да, седация - лекарственный сон - не делает осмотр более рискованным.

Вздутие живота - это или избыток газа, или его неправильное распределение
😮‍💨Второй вариант, кстати, гораздо более вероятен, если живот вздувается не каждый день или только вечером
🧑‍🚒Тесты же делают, чтобы помочь выбору лекарства. Проверили эластазу в кале - дали Креон. Проверились на целиакию - исключили глютен
😩А вот если после теста, вне зависимости от результатов, всегда назначают одни и те же пробиотики, значит, и тест был не особо важен для врача
🤪Грубо говоря: если врач и до анализов знает, что назначит рифаксимин, любимый пробиотик, спазмолитик - то и анализы сдавать не зачем.
🧌Мне порой кажется, что анализы воспринимаются, как какое-то обязательное заклинание, без которого лекарства не заработают
🧑‍🎓Поэтому: получили направление на тест, спросите: "а что в этом тесте мы можем найти? Что вы у меня подозреваете уже сейчас, до анализов?"