GastroPub

По мотивам последних консультаций.
Вот хоть выходи на одиночный пикет с плакатом "Прекратим демонизацию язвенного колита!"🥴

Популяризируем новое понятие:
🍄Микродозинг амитриптилина🍄

(спасибо сегодняшнему моему пациенту за это выражение)

- Алексей, а еще дочка волнуется: не навредят ли таблетки Пентасы зубам?
- Кхм (улыбаюсь), ну, это только если их грызть (смеюсь).
- Так она и грызёт. Ей трудно таблетки пить.

🫂В очередной раз убеждаюсь, что для того, чтобы собрать анамнез, чаще всего нужны не какие-то особенные чек-листы и каверзные вопросы, а просто время, чтобы дослушать пациента (или маму) до конца. Ценной информации сам человек предоставит больше, чем любой длинный опросник

И да:
👀Таблетки и гранулы месалазина действительно не стоит жевать. Оболочка специально сделана так, чтобы задержать всасывание действующего вещества - месалазина - в желудке. Если таблетки глотать трудно, смело переходите на гранулы (они есть и у Салофалька, и у Пентасы).
😊Я пробовал как-то гранулы Салофальк - они весело гремят во рту, если их запить водой.

Сценарий 2. Болят не кишки, а передняя брюшная стенка. Особенно если:
🐸боль в животе никак не связана со наполнением кишечника (вздутием, опорожнением, запором). Просто болит и всё тут.
🎯боль локализованная. Не боль то тут, то там, а прямо-таки небольшой участок, который так и тянет обвести маркером или ткнуть пальцем.
🏋️боль подозрительно зависит от положения тела: может прихватить при наклоне вперед или наоборот - когда человек после трудового дня вытягивается в кровати
♟боль - единственный симптом. Одновременно с болью не тошнит, не мутит, в туалет не тянет.

Например:
🏄‍♀️На границе прямых мышц живота есть отверстия, через которые под кожу выходят нервы. Иногда нервы в этих отверстиях ущемляются. Это ACNES - anterior cutaneous nerve entrapment syndrome.
🏄Нижние ребра прикрепляются не напрямую к грудине, а сперва к хрящу. Это соединение может быть чрезмерно подвижным и болеть. Это называют и синдромом скользящего ребра, и костохондральной болью.
🏄‍♂️Иногда (даже от переохлаждения) какая-то мышца может непроизвольно сокращаться с сильнейшей болью. Это миофасциальный синдром.

Боль реальна, но ни к каким панкреатитам и гастритам отношения не имеет. Такая боль ни к каким последствиям для организма не приведет. Только настроение испортит.

"Мне лечат-лечат СРК, а ничего не меняется" или три ситуации, когда СРК - никакой не СРК

Сценарий 1. Микроскопический колит. Если основной симптом "СРК" очень частый водянистый стул, особенно если:
💧преобладает диарея, а не боли в животе. Или если диарея вообще единственный симптом.
🌚 диарея круглосуточная, а не только по утру (что свойственно СРК)
👵 пациент - женщина после 50
😮‍💨 не бывает дней без диареи (как это бывает при СРК, который иногда даёт "передышку")

Микроскопический колит - иммунное заболевание, при котором толстая кишка перестает всасывать воду. Пища при микроскопическом колите усваивается, но вот вода остается в стуле. Микроскопический колит не приводит к кровопотере, не является разновидностью болезни Крона или язвенного колита и не вызывает рак.
⛑: он отравляет жизнь обычно совершенно безумной диареей. Вплоть до надевания подгузника и затворничества в квартире.

🐱Микроскопический колит при колоноскопии или не виден, или выглядит как "кошачьи царапины" (некоторая кровоточивость слизистой оболочки). Диагноз подтверждают, взяв по 2 фрагмента ткани из правой и левой половины толстой кишки. Если там слишком много лимфоцитов или слишком толстым стал слой белка коллагена - это лимфоцитарный и коллагеновый колиты, соответственно (это две формы микроскопического колита)

🦋На наше (и ваше) счастье, микроскопический колит прекрасно контролируется будесонидом +/- лоперамидом. Некоторым людям хватает коротких курсов, некоторым приходится принимать препарат годами. Но это не страшно: лекарства исключительно безопасны.

А еще у амитриптилина (трициклического антидепрессанта) есть неоспоримое преимущество перед другими нейромодуляторами. Его легко "продать" пациенту.
🤡Не подумайте плохо. Я имею в виду, что решиться на лечение амитриптилином психологически проще, чем на терапию дулоксетином/эсциталопрамом. Ведь амитриптилин можно использовать в совсем скромной дозе.
🤠И это не блажь гастроэнтерологов и не плацебо-эффект. Вот рандомизированное двойное слепое исследование оооооочень скромной дозы амитриптилина (от 10 мг до 30 мг) при синдроме раздраженного кишечника.
😽Исследование свежее - 2023 год. И за авторством, на минуточку, самого Александра Форда: это автор большинства руководств по лечению функциональных расстройств.

Работает. И почти бесплатно

Немного о том, как ChatGPT предлагает лечить главное (не шучу) заболевание в гастроэнтерологии:

Если открыть рекомендации по лечению микроскопического колита, алгоритм будет нехитрым:

1. Есть диарея, если есть - читай дальше. Если нет - не читай.
2. Если диарея есть, оцени: она пациенту вообще мешает? Если он просто волнуется, успокой. Если она действительно не дает ему нормально перемещаться в пространстве или питаться - читай дальше
3. Лечи: дай будесонид. Расскажи о лоперамиде.

Не так уж сложно, правда?

И еще одна уже лингвистическая тонкость.
🇷🇺По-русски: синдром раздражённого кишечника
🇩🇪По-немецки: Reizdarmsyndrom
Звучит так, словно кто-то (инфекция? опухоль? лично товарищ Крон?) раздражил желудок.

🇬🇧А по-английски: irritable bowel syndrome
Кишечник как бы "способен к раздражению", он слишком возбудимый. Реагирует на малейшие изменения в питании или эмоциональные нагрузки. При этом никакого раздражения (как на коже от лямки рюкзака) в кишечнике нет. Ему и не надо - он и сам чуть-что бунтует 🤯

Англоязычный вариант лично мне нравится больше

В листовке про ненужные антибиотики очень психотерапевтичная схема с обычной длительностью симптомов при детской простуде.
🌸Вспомните ее, когда ребенку зачем-то будут предлагать антибиотик, потому что он "уже третий день кашляет, а сопли зелёные"

Для всеобщего успокоения - рекомендации европейского эндоскопического общества по периодичности гастроскопий при пищеводе Барретта (то есть когда пищевод уж изменился из-за многолетнего рефлюкса). При относительно небольшой протяженности метаплазии (до 3 см), как можете видеть, исследование повторяют раз в 5 лет. Раз. В 5. Лет.

Ненужная вам воскресная информация.

У меня аутоиммунный тиреоидит. У меня с юности антитела к ТПО, а теперь еще и повысился ТТГ. Я пью 88 мг Эутирокса. За свои 37 лет я:
🙆‍♂️Не делал тесты на ревматоидный артрит. У меня не болят суставы, хотя иногда возникают крампи (мышечные спазмы), от недосыпа или алкоголя
🍞Не делал тесты на целиакию. У меня может скрутить живот с недосыпа или от кофе. Поскольку туалет у меня всегда доступен, я могу сбегать туда раза три за день и в обычный день. Невелика беда.
🥝Я не пробовал ни безглютеновую, ни палео-, ни гипоаллергенную диету. Хотя у меня куча аллергий и даже был период очень "красивой" крапивницы с дерматографизмом - это когда на теле можно рисовать картинки, которые проявляются, словно карточка полароида.
🥛Я молоко добавляю только в кофе или использую при готовке. В животе от молока обычно неспокойно - я не настолько люблю молоко, чтобы рисковать. Люблю сыр

А еще у меня есть небольшой, но красивый участок витилиго (еще одно аутоиммунное заболевание) на теле. К счастью, я не нудист, и этот участок всегда спрятан от солнечного света (😃повезло).

Вот такой у меня весёлый иммунитет. Приносить ему в жертву миллионы рублей и все подряд любимые продукты я, признаться, пока не планирую.

А главное: мы, думая о судьбе людей с болезнью Крона, как бы все время живём в прошлом. А ведь, когда я поступил в ординатуру в 2010, в целом ГНЦК пациентов на инфликсимабе было человек 30, от силы. И препарат был один.

Могу ли я всерьез предполагать, что судьба пациента, которому я сейчас ставлю "Крон", сложится точно так же, как судьба человека, сидевшего на приеме у моего папы в 2000 или у моей бабушки в 1970?

Не-а. Медицина, к счастью, развивается. И это чудесно.

И с болезнью Крона так же:
🥇Будем лечиться. Будем регулярно сверяться с новыми исследованиями.
🙀Да и случись они - эти самые свищи и структуры, операция - это не конец жизни. Плохо, но не окончательно плохо.

👻А глядя на сам слайд выше, поразмыслим - что было в распоряжении врача в 1970 году, когда этим пациентам ставили диагнозы?
😀Вот у меня бабушка-гастроэнтеролог в это время работала. Она могла чуть что назначить колоноскопию? Кальпротектин отслеживать?
😎Чем она лечила болезнь Крона? В лучшем случае преднизолоном, который к тому времени при ВЗК всего восемь лет как использовался.
🤨Где она могла о болезни Крона вообще что-то узнать? Загуглить клинические рекомендации?

И вот даже при таких вводных, структуры и свищи возникли не у 100% пациентов.

О пессимизме при болезни Крона.

😿У человека болезнь Крона. Можно рассказать ему о лечении и предупредить о возможных осложнениях (чтобы бы он их не проглядел).
🧟А можно напугать. Можно, оперируя теми же самыми процентами, вогнать его в тоску: дескать, борись- не борись, результат один - структуры и свищи, операции и стомы.

📊Но вот и статистика (это слайд из недавнего моего доклада). Она, действительно, не воодушевляет:
🆘За первые 10 лет треть людей столкнутся с осложнениями болезни Крона
👹Плохо? Конечно! Но означает ли это, что мы должны опустить руки?

Оффтоп: просто хорошая ссылка о том, как именно работает гомеопатия (подробно и с инфографикой):
https://www.howdoeshomeopathywork.com/

И врачу, и пациенту вообще трудно сдержать инстинктивное желание обязательно что-то сделать, увидев неидеальный анализ, неидеальный стул, неидеальную слизистую оболочку. Подозреваю, что дело в структуре большинства медицинских учебников. Какие в них разделы по любой болезни?
"Диагностика. Лечение. Профилактика."

Потому так сложно отделаться от ощущения, что любая болезнь непременно требует действий.

Представьте, что между "диагностикой" и "лечением" всегда была бы ещё одна глава:
"Нужно ли лечение, и кому?"
Кстати, в UpToDate есть такой раздел для многих заболеваний.

Немного сравнительной статистики
⛑Есть опасное заболевание - бактериальный менингит. От него можно умереть. Один из его симптомов - головная боль. Теоретически любой приступ головной боли может оказаться менингитом.
😰Нужно ли всем людям с головной болью сразу бежать на люмбальную пункцию, по дороге уже глотая антибиотики? Здравый смысл подсказывает: нет. Это перебор. Наверное, мы бы давно вымерли, заканчивайся каждая боль в голове таким заболеванием.
🫥Так и есть, если головная боль не возникает одновременно с другими, гораздо более тревожными, симптомами. При менингите появляется сыпь, твердеют затылочные мышцы, нарушается сознание.
😎Но если этих дополнительных симптомов нет, а просто сильно болит голова, риск менингита не достигает и 1%. Иными словами, начни мы всем людям с головной болью без других симптомов ставить с порога "менингит", мы 99 пациентам из 100 или навредим психологически (напугав их), или физически (назначив ненужные процедуры и лекарства).

Сравним:

🦊Есть (не такое уж) опасное заболевание - болезнь Крона. От него практически невозможно умереть, но можно загреметь в операционную. Один из признаков болезни Крона - язвы и эрозии в подвздошной кишке. Хотя в том, что эрозии что-то вообще обозначают, мы совсем не уверены. Теоретически любая язва/эрозия в подвздошной кишке может оказаться болезнью Крона.
🥶Нужно ли всем людям с язвой/эрозией подвздошной кишки сразу пролистывать весь пациентский чат и все видео на ютубе, параллельно глотая азатиоприн и обкалываясь Хумирой?
Нет. Перебор.
🤢Да, если у человека есть еще и свищи заднего прохода, анемия, он без причины (то есть не из-за диеты) сильно похудел, если в ткани обнаружены признаки хронического, а не острого (случайного) воспаления, если диарея и боли уже очень давно и постоянны, если... Если у него и язвы, и дополнительные симптомы, болезнь Крона возможна. Возможно, эти язвы сами не пройдут и нам нужно будет периодически (или постоянно) чем-то их подлечивать.
😈Но что если единственный объективный признак "болезни" - это язва или эрозия? Что если человек случайно оказался на колоноскопии (акция в клинике была) или пришёл на скрининг в 45-50 лет? Или зачем-то сделал ее через неделю после первого недомогания?

Тогда риск болезни Крона составляет... всё тот же 1%. Один. Процент.

🇰🇷Эта вероятность оценивалась в исследовании 2010 года. Обнаружив у бессимптомного пациента язву или эрозию в подвздошной кишке (то есть тот самый "эрозивно-язвенный терминальный илеит", который так часто пугает людей), с ним... особо ничего не делали два года. Наблюдали, не назначая иммуносупрессоры. 🎁Полноценная болезнь Крона - с симптомами и распространением поражения развилась у 1 человека из 93. Еще у 30 язвочка оставалась, но с самим человеком ничего плохого не происходило: ни болей, ни снижения веса, ни потребности принимать какие-то препараты.

Да и болезнь Крона (настоящая) лечится. И не диетой из отварной воды на пару, а достаточно безопасными лекарствами (и добрым словом).

Информационный пост.

Консультирую ли я онлайн?
🌼Да, несколько дней в неделю. По понедельникам и средам в первой половине дня, по вторникам и пятницам - ещё и вечером. Выбрать подходящее время можно на https://golovenko.pro

Мы успеем всё обсудить?
😇Успеем. У нас будет, как минимум, час. А ещё я люблю сперва послушать, а не сразу зарываться в документы.

Что сдать до консультации?
🤯Не стоит ничего специально сдавать до консультации. Если какие-то обследования вы уже проходили, присылайте на [email protected]. Если мы договоримся сделать пару уточняющих тестов, потом пришлёте их на почту

У меня не работает Zoom.
🗿Не беда. Можем и в WhatsApp, Telegram, Google meet. Просто в Zoom я умею менять себе "задник" на видео, а в ватсаппе - не очень.

У меня нет карточки российского банка / карточки международного банка
😎Консультацию можно оплатить (уже после звонка) и российской, и зарубежной картой, Google pay или Apple Pay. Стоимость консультации 8500 рублей (или 80 евро)

Говорят, при онлайн-консультациях врачи не называют конкретные препараты и диагнозы..
😏Говорят. А я называю.

Посмотрел ради интереса, как я назначал в этом году пробиотики. Поиск по тексту консультаций обнаружил такие упоминания:

30 раз: "вместе с антибиотиком от хеликобактерии можно попить пробиотик, например, Saccharomyces boulardii"
8 раз: "пробиотики можно не принимать"
4 раза: "не нужно принимать пробиотики"

Пробиотик в качестве лечебного (а не профилактического) средства за почти прошедший год назначил 0 (ноль) раз.

Увидел в рекомендациях коллеги много-много анализов на паразитарные заболевания. У пациентки - типичный синдром раздраженного кишечника, пища усваивается, никакого намёка на воспаление или системную инфекцию нет.
😱Доктора смутило наличие собаки: вдруг пациентка заразилась от нее кем-то, кто вызывает хронические спазмы и диарею?

Вряд ли.

Во-первых, даже горячо любимую собаку мы в губы не целуем. Из холодильника она лапами не ест, и на кухне, простите, не опорожняется.
Во-вторых, у нас с собаками не очень много общих паразитов или вредоносных бактерий. Именно диарею вызвать у человека, могут следующие микроорганизмы, которые можно было бы (теоретически) подцепить от питомца:

🥣Кампилобактериоз. Вызывается бактерией Campylobacter jejuni. Как следует из названия (jejunum - тощая кишка), явно обитает не в собачьей слюне. Заразиться от поцелуя в весёлую собачью морду сложно.
Сам кампилобактериоз - острая кишечная инфекция. Практически всегда проходит сама и без антибиотиков. Антибиотики дают только людям с подтвержденным иммунодефицитом (неконтролируемая ВИЧ-инфекция, первичный иммунодефицит, люди без селезёнки). Если так уж надо полечить, убивается обычным азитромицином. Не велика беда.
🍳Salmonella enterica. Та же история: если и заразимся, то сам организм с инфекцией прекрасно справится. Антибиотики назначают только особенным пациентам (совсем маленьким, совсем стареньким и с совсем скверным иммунитетом). Более того: антибиотики при сальмонеллёзе, не ускоряя выздоровление, заметно увеличивают период заразности для окружающих - бактерии со стулом выделяются дольше, чем если антибиотики не давать.

🕌Криптоспоридии (Cryptosporidium). Здоровые люди выздоравливают сами. Польза от приема нитазоксанида или паромомицина (это противопаразитарные препараты) не доказана. Как с простудой и Арбидолом: и с ним, и без него все выздоравливают за неделю. У людей со СПИДом криптоспоридии действительно могут вызывать постоянную и достаточно тяжелую диарею. И неприятно то, что всё те же паромомицин/нитазоксанид полностью избавить их от криптоспоридий не всегда могут. Просто инфекцию приглушают на время (а иногда вынужденно принимают лекарства постоянно).
⛺️Цистоизоспоры (Cystoisospora belli). Можно просто перечитать предыдущий абзац про криптоспору. То же отношение, только препарат другой (Бисептол). И еще: настоящая передача возбудителя от собаки человеку не описана. Теоретичеки возможно, но пока никто не доказал.

💵Её величество лямблия (Giardia liamblia). Ее отдельные неколлеги ищут годами и годами же лечат. Искать лямблию они всегда предлагают не антигенным тестом кала или ПЦР, а непременно антителами, хитрым зондированием, которое выполняет вот только эта клиника в подвале на окраине Комсомольска-на-Амуре (стучать три раза, чек не выдаём). И лечить пять лет обязательно настойкой полыни, которую продает специально обученный сотрудник Таймырского природного заказника (состав строго скрывается от агентов НАТО).
Лямблия, если что, гарантированно убивается однократным (!) приемом 2000 мг тинидазола. Сто пятнадцать (115) рублей сегодня в Яндекс-лавке. Доставка стоит дороже.

P.S. В прилагаемой статье упоминаются еще пара червяков: Trichuris vulpis и Dipylidium caninum. Круглый червь и ленточный червь, соответственно. Ленточные черви диареей не знамениты, если что. А круглый - власоглав может вызвать тяжелую псевдоаллергическую реакцию с диареей с болями в животе. Но будет это вместе с эозинофилией, астмой, крапивницей и так далее. А главное червяки в стуле видны иногда вообще невооруженным глазом, не говоря о микроскопе/лупе.

Резюме: Если чем-то "гастроэнтерологическим" от собаки и можно заразиться, то его:
🌈или не надо лечить,
⛄️или легко найти и еще проще уничтожить,
💧или диареей себя не проявляет

Ну, классно. При наклонах и поворотах ощутимо болит. Хожу и покряхтываю в полном соответствии с этой чудесной книгой

Немножко о боли в левом подреберье

Прозвучала логичная претензия: "Копрограмму критикуют, а что взамен?"
Вот вечно оппозицию обвиняют у нас в отсутствии позитивной повестки 🙂
Отвечаю. Есть более надёжные способы проверить гипотезы врача о том или ином состоянии, чем те параметры, что включены в "копрограмму"

🤔Нет ли у пациента внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (=выделяет ли железа достаточно ферментов?)
😿 Ненадёжный способ: оценить волокна и жир в "копрограмме"
😻Надёжный - проверить панкреатическую эластазу

🤔Нет ли воспаления слизистой оболочки?
😿Посчитать лейкоциты в кале
😻Проверить кальпротектин

🤔Диарея осмотическая или секреторная?
😿Посмотреть рН стула
😻Оценить остаточную осмолярность стула (stool osmotic gap)

🤔Есть ли скрытая кровь в кале?
😿Сделать пробу Грегерсена
😻Сделать иммунологический тест на скрытую кровь (FOBT Gold и т.п.)

👻


🤔Как нам напугать до смерти маму совершенно здорового ребенка?
👹Сделать копрограмму, увидеть растительные и мышечные волокна, и рассказать маме, что у нее ребенок в группе риска, надо пить Бифиформ в каждое новолуние, а на выходных растирать ребенку живот против часовой стрелки

P.S. Самое гадкое - это то, что и производитель явно понимает, что память воды и лечение подобным тут ни при чём.
Если бы они действительно верили, что вещество вылечит горло, могли бы выпустить его в виде спрея. Или просто назначать его в таблетках для глотания.
Но нет. В инструкции "рассасывать в перерывах между приемами пищи".

Какие вам еще нужны доказательства, маловеры? Ясно же, что вода передала энергию календулы и (кстати, сильно ядовитого) аконита прямиком на слизистую оболочку!
💵Разумеется, нет. У гомеопатии есть единственный доказанный эффект. Она позволяет без особых усилий увеличить стоимость крахмала, сахарозы и лактозы (из которых лепят таблетки) в несколько раз. Но бывают ситуации, когда крахмал, сахароза и лактоза тоже оказываются вполне себе лекарством.

💻Открываем руководства по лечению осиплости голоса и першения в горле. Читаем:
✅Обеспечить покой голосовым связкам. ✅Увлажнить слизистую оболочку.

Гомеовокс с этой задачей явно справляется:
🚰Рассасывание чего угодно усиливает выделение слюны. Вот и увлажнение.
😑Рассасывание чего угодно не позволяет одновременно кричать, петь и говорить. Вот и покой голосовым связкам.

А потом пациент из лучших побуждений еще и напишет отзыв в Яндекс-лавке: "Отличное средство, прекрасно помогает, всем советую!".
И товарищи (нам они не товарищи) из компании Буарон снова перевыполнят план продаж.

Это ли не чудо?

Вот эта ваша доказательная медицина утверждает, что гомеопатия работает лишь за счёт самовнушения. А вот и нет. Глядите:
😤Першило и болело у человека горло. Голос из-за работы приходилось часто напрягать, а тут еще и простуда.
🍬Стал человек рассасывать чудо-таблетки Гомеовокс. Гомеопатическое средство от охриплости и потери голоса. И - о чудо! - прошло горло!

То, что копрограмма до сих фигурирует в МЭСах (медико-экономических стандартах) и в некоторых клинических рекомендациях - такой же рудимент советской медицины, как перегибы желчных пузырей и посевы на дисбактериоз.

💁Не тратьте деньги. Есть масса более вразумительных способов понять, всасывается пища или нет.

P.S. А в другой лаборатории - Гемотесте - страницу про копрограмму готовили ребята с чувством юмора. Ведь они в списке использованной литературы разместили статью под названием: "Углеводы в кале и рН кала - ненадежные тесты для выявления дисахаридазной недостаточности у детей". Что не мешает тут же предложить сдать кал на эти самые углеводы.

Меня, при этом, не удивляет, что несчастные лаборанты такое пишут. Где им, бедным, взять "норму" для количества волокон и жира в поле зрения?
Лаборатория Инвитро на странице, посвященной анализу кала, ссылается на вот этот учебник по лабораторной диагностике за авторством С.Шатохиной.
Открываем страницу 354 и погружаемся в удивительный мир гастроэнтерологии 1960-х. Чего тут только нет:
🧑‍🎨И "овечий кал возникает от спастического колита". И пища у них гниёт (гниёт, Карл!). А если не гниёт, то развивается бродильный колит. Просто пивоваренный завод какой-то!
🤷‍♀️А знаете, чего там нет? А нет там количественной нормы для волокон и жира. Никакой. Вообще. Просто общие фразы про "при такой-то болезни можно видеть увеличение количества". Как лаборант должен это "увеличение" распознать? Голоса в голове ему подскажут, что пять волокон в поле зрения - это ок, а двадцать пять - уже не ок?

К копрограмме (официально - общий анализ кала) у меня много претензий. Я лично никогда не назначаю этот тест. Причин много:
🔮Неизвестное мировой микробиологии понятие "йодофильная флора"
🪬Патологическая неприязнь лабораторий к дрожжевым грибам и растительной клетчатке
📿Архаичная проба на скрытую кровь

Но главная претензия - полное отсутствие стандартизации.

Например, захотелось нам (зачем-то) узнать, не много ли в стуле жира и мышечных волокон. Отвозим стул в Инвитро и в... лабораторию LabCorp в США. И получаем вот таких два заключения. Посмотрите, что написано в столбике "норма". Чувствует разницу?

Удачные фразы пациентов с приёма:
🐡Вирус Эйнштейна баровый (Эпштейна-Барр)
🐦Животные проблемы (проблемы с животом)
🪼Вялотекущая диарея (от создателей "диареи со всеми вытекающими")
🐣Со мной происходит надувательство

Омезом месалазин (можно) не запивать!
😤Еще одна странная традиция, увеличивающая количество принимаемых таблеток и нагрузку на бюджет:
вместе с месалазином (Салофальком, Пентасой и т.п.) для защиты желудка назначают ингибиторы протонной помпы. Разберёмся.
🌸Полное название месалазина - 5-амино-салициловая кислота. Оно созвучно ацетил-салициловой кислоте, то есть аспирину. Пожалуй, все знают, что аспирин может вызвать язву в желудке или двенадцатиперстной кишке, если с ним переборщить. А месалазин?
😴А месалазин - нет. Риск язвы пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки при приеме месалазина не превышает 1%. Такую вероятность язвы можно найти в инструкции вообще к любому препарату. На месалазин, бесспорно, могут быть побочные реакции. Но ни в рандомизированных, ни в постмаркетинговых исследованиях язва не "выскакивала" в статистике.
🙈Естественно, ни в европейских, ни в российских клинических рекомендациях никакой обязательной "гастропротекции" при лечении месалазином тоже нет.
🇨🇦Возможно, опасения язвы желудка связаны с загадочной официальной инструкцией к месалазину в Канаде (но не в ЕС или в США). Там противопоказанием к лечению месалазином служит "присутствующая в настоящий момент язва желудка или двенадцатиперстной кишки". Я так и не смог найти внятного обоснования этому тезису. Предполагаю, что канадских администраторов напугало исследование токсической дозы месалазина на крысах. Сверхвысокая доза месалазина - 360-1000 мг/кг - действительно погубила несчастным животным почки и вызвала язвы в желудке. Но для человека эквивалентом этой дозы будут 50-100 таблеток условного Месакола/Салофалька. Врач больше 10 таблеток не назначит, даже если его сильно попросить. 🥴
❓И всё же, - спросит въедливый читатель, - можно же пить омепразол "на всякий случай"? Не стоит. Одновременный прием с месалазином эзомепразола вот в этом недавнем исследовании менял и то, как быстро месалазин выделялся из оболочки, и то, как много месалазина попадало в кровь. Мы не знаем (пока), существенно ли это влияние. Возможно, месалазин в итоге одинаково лечит кишку, что с омепразолом, что без. Но исследовать это на себе совершенно незачем, ведь:
😸Месалазин язву в желудке и двенадцатиперстной кишке не вызывает.

Коллеги, к вам вопрос:
🤔А что за новая схема с приемом метронидазола/рифаксимина каждые три месяца при болезни Крона? Стал замечать в выписках из Москвы и на юге России.
🤨Перерыл литературу и недоумеваю: откуда этот тренд?
🤯Если что, имеется в виду именно назначение препаратов не из-за перианальных/пенетрирующих осложнений или клостридий, а вот просто: раз Крон, значит, пусть пациент каждый сезон принимает "кишечные антисептики" (по выражению автора)

https://journal.tinkoff.ru/gastro-bol/?utm_source=tj_posts_bot&utm_medium=social&utm_campaign=reality_2

О приоритетах
🐸Частая ловушка, в которой оказываются и пациенты, и доктора - заниматься сразу всем, до чего дотягиваются руки. Например:
🙀 Из-за функционального расстройства (СРК, например) не удается нормально принимать пищу. Кажется, что вот сейчас уберу глютен, и станет легче. Легче не становится. Потом в "подозреваемых" оказываются и молоко, и ещё десятки продуктов, хотя при том же СРК живот иногда вздувается даже от глотка воды.
🧑‍🔬Как раз у этому моменту классическая медицина начинает пациента раздражать. Обычно - когда рассказа про ось "кишечник-мозг" человек получает одни обесценивающие комментарии, что у него всё в полном порядке и болеть "нечему".
👮Тут подключаются оздоровители и псевдонутрициологи. Обнаруживаются дефициты витаминов и редкоземельных металлов. Что неудивительно - из-за функционального расстройства человек уже давно нормально не питается.
👰Ещё полгода и ещё полсотни тысяч рублей уходят на "восполнение дефицитов". Но лучше не становится, потому что функциональное расстройство никуда не девается от БАДов и витаминок (хотя и улучшаются цифры в бланке анализа).
🧐Так вот. Ничего принципиально плохого в добавках нет. Но для них нужно выбрать подходящее время. Не вовремя назначенные, они заставляют человека думать "пью гору таблеток, а ничего не помогает". А дело лишь в том, что кто-то перепутал причину и следствие.

Три негастроэнтерологические ситуации, когда толку от гастроэнтеролога никакого.
1️⃣Бактериальный или грибковый вагиноз. Болезни влагалища действительно часто вызываются микроорганизмами из кишечника. Вытравить кишечную палочку или кандиду из кишечника нельзя. Никак. В норме лактобактерии в самом влагалище сами мешают "пришельцам" заселять влагалище. Никакие кишечные пробиотики, рифаксимин тут не помогут. Максимум, что гастроэнтеролог может, - уменьшить частоту стула, если он частый.
🗿Исключение: люди с болезнью Крона. У них бывают ректовагинальные свищи. Свищи "видно" пальцем у гинеколога/проктолога и при вагинальном/ректальном УЗИ.
2️⃣Угревая болезнь, акне. Это болезнь кожи, а не кишечника. Нет никакой специальной кишечной бактерии, которую найдет и героически уничтожит гастроэнтеролог. И да, хеликобактерия прыщи не вызывает. Поверье, что она виновата в акне, связано с тем, что кожа просто очищается во время приема антибиотиков. Еще с акне делается полегче, если есть/пить меньше лактозы и сладкого. Но это вы и сами можете проверить, платить за это гастроэнтерологу необязательно. Акне лечатся местными антибиотиками, оральными контрацептивами и ретиноидами, слава им!
🥐Исключение: герпетиформный дерматит Дюринга. Это кожное проявление целиакии. Но выглядит он совсем не как прыщи.
3️⃣Себорейный дерматит и грибок ногтей. В кишечнике грибов как в лесу. Во-первых, с этим почти ничего нельзя сделать. Во-вторых, в стенку кишки эти грибки почти никогда не забираются, разве что при СПИДе или при другом сильном угнетении иммунитета (химиотерапия и т.п.). В-третьих, даже если бы грибок из кишки распространялся по организму, проявляло бы это себя не себореей или грибком на ногах. Грубо говоря, если Вы читаете этот пост не в реанимации, вряд ли у вас системная грибковая инфекция.
🕸️Исключение: потемнение ногтевого ложа при дефиците витаминов В9/В12 или ребристая деформация ногтей при циррозе печени. Но с грибком перепутать невозможно от слова "совсем".

Анализ кала на скрытую кровь придуман с одной единственной целью: не пропустить рак толстой или прямой кишки. Если этот анализ окажется положительным (кровь будет найдена), нам важно сделать колоноскопию, чтобы убедиться - в кишке нет рака.
💵Анализ придуман только ради экономии: не всегда всем поголовно можно делать колоноскопию. Если бы колоноскопия была так же приятна и дешева, как УЗИ, мы бы вообще никакой анализ на скрытую кровь не делали. Просто при подозрении на рак выполняли бы колоноскопию. И, не найдя рак, говорили бы: "Поздравляем, у вас нет рака. Приходите через пять-десять лет"
🪬Рак при положительном тесте на скрытую кровь обнаруживается не то, чтобы очень часто: в среднем, лишь у 10% людей с положительным тестом на скрытую кровь колоноскопия найдет опухоль.
❓А что делать остальным: тем, у кого тест положительный, но колоноскопия ничего не нашла?
🌸А ничего не делать! У них ложноположительный результат теста. И так и должно быть. Анализ кала на скрытую кровь специально так задуман, чтобы сильно (сильно!) перестраховаться. Он МОЖЕТ И ДОЛЖЕН быть положительным у огромного количества совершенно здоровых людей. Это высокочувствительный, но низкоспецифичный тест. Здесь пригодится такая аналогия:

💨Вам кажется, что в квартире пахнет сигаретами ("тест на скрытый табачный дым" положительный).
👧Вы предполагаете, что ваша дочка тайно курит в туалете (предположение о диагнозе: "дочка курит").
🤷‍♂️Вы обыскали квартиру, но дочка даже не дома (проведено окончательное обследование)
👼Предположение ("в квартире пахнет дымом из-за того, что дочка курит) отвергнуто.
Вопрос: нужно ли теперь принюхиваться снова и снова, думая про себя "ну, наверняка дочка просто прячется в посудомоечной машине" или "я по-прежнему убежден, что запах именно из-за дочки-курильщицы, просто она, подлая, нашла способ досадить отцу"? Наверное, не стоит, правда?

Так и с анализом на скрытую кровь.
💁‍♀️Есть повод подозревать рак толстой или прямой кишки (возраст, снижение гемоглобина, похудение).
🩸Анализ кала на скрытую кровь положительный.
✅При колоноскопии осмотрена прямая и вся толстая кишка, и рака нет.
🛂Предположение о раке отвергнуто. О раке не думаем.
В этой ситуации повторять анализ на скрытую кровь незачем. Повторное "обнаружение" скрытой крови ничего не означает.

P.S. Анализ кала на скрытую кровь для наблюдения за активностью язвенного колита и болезни Крона не используется вообще. Он не позволяет ни исключить воспаление при отрицательном тесте, ни подтвердить воспаление при положительном тесте.

Кое-какие ответы на кое-какие вопросы в Инстаграме

Сорок пять (45) лет - обычный возраст первой скрининговой колоноскопии. Скрининговая, значит, сделанная не из-за симптомов (скажем, кровотечения), а просто "по возрасту". Цель скрининга - не пропустить рак и/или удалить аденомы (полипы, способные озлокачествиться).
✍️Некоторым людям стоит обсудить с врачом колоноскопию пораньше:
🧓Если у родителей/сиблингов был рак толстой или прямой кишки до 50 лет.
🧐Если родителям/сиблингам что-то говорили про Семейный Аденоматозный Полипоз (FAP) или наследственный неполипозный рак (синдром Линча)
🍟Если у самого человека язвенный колит или болезнь Крона толстой кишки. ОСОБЕННО, если ещё есть и первичный склерозирующий холангит (ПСХ). 
🐯Если у человека синдром Пейтца-Йегерса. 
🪴Если раньше при колоноскопии уже удалялись полипы (хотя тут все сильно зависит от их типа и размера).
🙅Скрининговая колоноскопия ЧРЕЗВЫЧАЙНО безопасна. И да, седация - лекарственный сон - не делает осмотр более рискованным.

Вздутие живота - это или избыток газа, или его неправильное распределение
😮‍💨Второй вариант, кстати, гораздо более вероятен, если живот вздувается не каждый день или только вечером
🧑‍🚒Тесты же делают, чтобы помочь выбору лекарства. Проверили эластазу в кале - дали Креон. Проверились на целиакию - исключили глютен
😩А вот если после теста, вне зависимости от результатов, всегда назначают одни и те же пробиотики, значит, и тест был не особо важен для врача
🤪Грубо говоря: если врач и до анализов знает, что назначит рифаксимин, любимый пробиотик, спазмолитик - то и анализы сдавать не зачем.
🧌Мне порой кажется, что анализы воспринимаются, как какое-то обязательное заклинание, без которого лекарства не заработают
🧑‍🎓Поэтому: получили направление на тест, спросите: "а что в этом тесте мы можем найти? Что вы у меня подозреваете уже сейчас, до анализов?"

Оказалась ложная тревога: никаких находок. И рекомендация до 45 лет процедуру не повторять.
Сама колоноскопия, естественно, под седацией.
И (привет гос.поликлиникам) без всяких анализов на ВИЧ/гепатит, ЭКГ и рентгена правой пятки

Ах, да. Фолиевую ещё ведь с месалазином кто-то стал выдавать.
🥹Опять путаница в препаратах:
🍊На обмен фолиевой кислоты (и на объем эритроцита) может повлиять сульфасалазин. У него и в возможных побочках фигурирует макроцитарная анемия (то есть анемия со слишком крупными эритроцитами).
🐯 Сульфасалазин - это месалазин, склеенный с сульфапиридом. Сульфапиридин - молекула переносчик.
🌝Для чистого месалазина (Мезаванта, Салофалька, Пентасы, Месакола, Асакола) влияние на фолиевую кислоту нехарактерно
🥝Так что тоже - никакой фолиевой кислоты "автоматом"

Азатиоприн незачем пить вместе с фолиевой кислотой
Часто вижу такие назначения и совершенно не понимаю, откуда они взялись
🥴Азатиоприн напрямую на обмен фолиевой кислоты не влияет. На нее влияет другой иммуносупрессор - метотрексат. Метотрексат официально и называется антагонистом фолиевой кислоты. Назначая вместе с метотрексатом фолиевую кислоту можно ослабить его действие. К азатиоприну и меркаптопурину это всё не относится.
😈Советов обязательно давать фолиевую кислоту всем, получающим азатиоприн, нет ни в российских, ни в европейских клинических рекомендациях. Я имею в виду именно "автоматическое" назначение фолиевой кислоты, не обращая внимание на нормальный ее уровень в крови. Да, фолиевую кислоту назначают при планировании беременности и во время беременности. Да, если подтвержден дефицит фолиевой кислоты. И только так.
🎃В публикациях по профилактике побочных эффектов азатиоприна упоминается, что фолиевую кислоту в крови лучше проверить, если при плановом анализе крови заметно увеличен объем эритроцита. В бланке анализа этот показатель обозначен MCV (mean corpuscular volume).
👽Если MCV превышает 105 фл (фемтолитров), нужно проверить кровь на витамин В12 и на фолиевую кислоту (она же витамин В9). И если фолиевой кислоты мало, принимать ее по 5 мг раз в день, пока показатели не восстановятся.
👹В общем: если у вас с анализами всё в порядке, и вы не женщина, планирующая вот-вот ребенка, фолиевую кислоту вам пить незачем

В общем, я признаю только одно настоящее средство народной (северо)корейской медицины:

Возможно, эту добавку рекомендовали, чтобы просто "укрепить организм". Тем более, что рекламщики на сайте этих корешков обещают что-то сделать с неправильным иммунитетом, одновременно его укрепляя и ослабляя (я прочитал и ничего не понял).
👹Распознать маркетинг вместо медицины можно, задавая вот такие каверзные вопросы:
😼Раз в баночке сразу три действующих вещества, то какое из них самое действенное?
😼Почему мне не предлагают купить двойную-тройную дозу эффективного препарата, а вместо этого в нагрузку дают ещё два? Их по отдельности проверяли?
😼Если это такое мощное средство, почему нет ни слова о побочных эффектах. Вот преднизолон - мощный, но и побочка от него ого-го
😼Если это сухой корень сорняков, почему 8000 рублей? Им что, за древнекорейский патент надо кому-то отстёгивать?

Подробный ролик про азатиоприн - иммуносупрессор для лечения болезни Крона и язвенного колита.
🖍️Как работает, за чем следить, как не бояться
https://youtu.be/ZqZGy_GHqIo?si=Ti8fgSkzEKMVx5z-

Ещё один частый страх у людей, столкнувшихся с подозрением на Крон/колит: кишечник посмотрели, но не взяли биопсию.

К счастью, это действительно не всегда необходимо. Наиболее частый сценарий - симптомы, которые даже при подтверждённом ВЗК, все равно придётся объяснить другой проблемой:

🐡Долгие годы у человека периодически вздувается живот. Он не худеет, все в порядке с гемоглобином. Но "пучит".
🐣 Выполняется колоноскопия. Никаких визуальных находок. Доктор не проводит биопсию. Проснувшийся человек возмущается: "а если у меня там скрытое воспаление, а? Вдруг, это Крон?"
🪿Так вот. Болезнь Крона может вызвать вздутие, если тяжёлые изменения привели к сужению кишки и непроходимости, застреванию пищи. Болезнь Крона может вызвать вздутие, если пища принципиально не усваивается и достается бактериям: если на большом протяжении поражена тонкая кишка.
🦃 Вот только, чтобы исключить сужение, биопсия не нужна. А вздутие из-за масштабного воспаления тонкой кишки, нарушенного всасывания, будет сопровождаться чем-то ещё: дефицитом веса, анемией, снижением белка..
🦬 Главный же вопрос: даже если минимальное воспаление и будет найдено, пройдёт ли вздутие от лечения теми лекарствами, которыми лечат болезнь Крона? Перестанет ли живот надуваться от условного буденофалька?
🦣Нет. Когда у человека с настоящей болезнью Крона в кишке уже нет язв, а только жалкая "очаговая воспалительная инфильтрация", но живот вздувается, усиливать ему лечение гормонами, месалазинами или азатиопринами бессмысленно.
(тем более, иммунные клетки в слизистой оболочке присутствует в той или иной степени всегда!). Нужно предложить другие средства от вздутия.
🐦‍🔥Иными словами: если у человека с настоящим Кроном изжога, то это почти всегда не от пропущенного воспаления. Если у человека с настоящим Кроном вздутие, то это почти всегда не от пропущенного воспаления
🧑‍🚒Итак: если вы волнуетесь, что из-за несделанной биопсии вы недополучаете лекарств и упускаете Крон или тот же микроколит, сперва задайте резонный вопрос: а поменяется ли лечение и отношение к симптомам, если в вашу карточку дописать "болезнь Крона"?
🧑‍🏭У диагноза одна цель - помочь врачу выбрать лечебное средство для страдающего человека. Если биопсия этому не помогает - незачем тратить на нее силы.

Короче говоря: если вы свой язвенный колит лечите Пентасой и вам хорошо - лечитесь себе дальше.
😊Скорее всего, менять ничего и не придется: язвенный колит остаётся у большинства людей достаточно лёгким заболеванием, при котором далеко не всегда нужно "выжимать максимум из препаратов" и трястись над каждой каплей крови.
😮‍💨Давайте не будем добровольно невротизироваться.

Объясню, почему меня "бомбит":
🙋Человеку поставили только что "язвенный колит" и назначили условную Пентасу.
🧑‍🎓В группе ему пишут "вообще-то при колите Пентаса не работает; она только для болезни Крона
🧑‍🚀При этом Пентасу сравнивали с плацебо при язвенном колите. Она лучше, чем плацебо: кровь от Пентасы проходит чаще, чем от толченого мела.
🕵️И Месакол проверяли так же. И Салофальк. И Мезавант. Все эти препараты эффективны при язвенном колите. (И даже, страшно сказать, дешёвый сульфасалазин).
💂Может быть (может быть), Салофальк или Мезавант действительно эффективнее Пентасы. Можно предположить, что их замедленное растворение добавляет какие-то проценты к эффективности.
🧑‍🎤Но это (1) прямым сравнением пока не доказано и (2) эта разница вряд ли сногсшибательная.
🧑‍🏭Грубо говоря: индометацин теоретически более мощное обезболивающее, чем ибупрофен. Но это совершенно не означает, что если я от головной боли пью ибупрофен, я "неправильно лечусь".

Полистал чат людей с ВЗК. Несколько смущён ультимативностью иных рекомендаций. Если что:
- Какой именно месалазин пить при язвенном колите - не очень важно. Большинство людей не ощутят разницы между Салофальком, Пентасой и Мезавантом
- Самодельные клизмы из толченых таблеток или преднизолона могут быть хоть с колодезной водой. Не надо, пожалуйста, ничего кипятить, тратить деньги на физ.раствор и т.п. Ничем заразиться при помощи самодельных клизм невозможно: в кишке живут потенциально гораздо более злобные ребята
- Самодельные клизмы из толченых таблеток месалазина, кстати, никто никогда не проверял. Ни я, ни коллеги не знаем, работают ли они вообще
- Есть подозрение, что клизмы с Преднизолоном/Гидрокортизоном помогают не потому, что это "местная терапия", а потому что порядочная доля препарата всасывается сразу в кровь и действует как пара таблеток преднизолона, выпитых за завтраком
- Бывает так, что при колоноскопии не берут биопсию, а диагноз остаётся совершенно очевидным. Это не конец света и не повод ехать в двадцать два других учреждения "перепроверять"

P.S. Абзац со смайликами автобиографичный. А я даже (ужас-ужас) ни разу в жизни кальпротектин не сдавал