ИНТЕРПРЕТАЦИЯ АНАЛИЗОВ

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ АНАЛИЗОВ pinned «Если не строить напрасных иллюзий, то можно избежать напрасной боли. Существует одна острая медицинская тема, обстановка в которой накаляется с каждым годом. Это роды. Вернее, один-единственный их аспект: может ли роженица диктовать в роддоме свои условия.…»

Если не строить напрасных иллюзий, то можно избежать напрасной боли.
Существует одна острая медицинская тема, обстановка в которой накаляется с каждым годом.
Это роды.
Вернее, один-единственный их аспект: может ли роженица диктовать в роддоме свои условия.
Нет, милые девушки, не может, и вот почему.
В развитых странах, где у медицины есть авторитет и какая-никакая автономия, там - да, гипотетически есть место «пожеланиям», если они не абсурдны.
Но видите ли, какая штука. У нас есть сферы, которые контролирует государство. Если вы не хотите или боитесь лететь на высоте 10.000 м, это не значит, что пилот пойдет навстречу вашим пожеланиям и полетит в трехстах метрах от земли, на основании того, что вы оплатили билет. Пилот - это человек, с которого спросят, и спросят по всей строгости, и ему плевать на ваши пожелания.
И, кстати, на борту он царь и бог. А врач в роддоме - наоборот. (Если вам всегда было интересно узнать, как выглядит абсурд, то вот).
В общем, как именно лететь, решает тот, чей диплом и свобода на кону, понимаете?
Так вот, роды. Как бы это выразиться помягче, это не эстетическая стоматология. Здесь другие ставки.
Пациентки видят разрыв логики в том, что эмоциями и желаниями рожающей женщины пренебрегают. Они не понимают, почему не могут выбрать способ родоразрешения, скорость родоразрешения и тд.
Однако разрыв логики совсем не в этом.
До тех пор, пока разные левые люди будут указывать врачу, как ему делать свою работу, а потом на полном серьезе требовать отчета, а также до тех пор, пока в обществе будет поощряться пещерная практика, позволяющая любому желающему кинуть врача за решетку, - врач будет думать исключительно о своих интересах, а не о чужих.
Его единственной задачей во время родовспоможения будет являться обеспечение безопасности процесса для всех его участников.
И всё.
Он не будет подружкой, и он не будет слушать про духовные практики. Головой на север и что там полагается еще. Понимаете?
Но это не потому, что он злой или вас ненавидит.
Все рассуждения на тему того, что женщине должно быть психологически комфортно, и что рядом должны быть родные, и что они будут принимать решения по тактике вспоможения, - для всего этого сейчас не место и не время.
И таким образом выходит, что все те милые девушки, которые не получили в роддоме желаемого, являются жертвами совсем не того, что им кажется. Они жертвы того, что судьба врача в этой стране - это самая дешевая судьба. Правда. Дешевле не бывает. А спрос - выше, чем с любого другого члена общества.
При таких раскладах лучше свои пожелания оставить при себе, они неуместны и по большей части неосуществимы.
Если мы, конечно, не путаем доброе отношение медперсонала с готовностью делать так, как хотелось бы пациенту.
Дорогие читатели. Этот текст последний. По ряду причин я приняла решение закрыть канал. Хочу признаться, что это был великолепный опыт и чудесное общение с душевными людьми. Я желаю всем здоровья и спокойной, доброй жизни.

   Какой доктор понравился бы лично вам больше: тот, который молча делает свое дело, или тот, который начинает с вами обсуждать тактику лечения? А может быть, тот, который предлагает пусть дорогую, но самую лучшую терапию?
Или еще вариант: по-отечески утешающий, но всё же авторитарный?

  К сожалению, конечный результат лечения определяется не только профессионализмом врача, а еще целой тучей разнокалиберных причин.
Одной из которых, ясное дело, будут психологические особенности пациента.

  Но сейчас речь не о приверженности назначаемой терапии.
А о том, какие взаимоотношения возможны между врачом и пациентом. Давайте взглянем на все варианты, и заодно попытаемся прикинуть, почему сантехник страшнее врача:)

  Надо сказать, что на протяжении десятилетий схема взаимоотношений врача и пациента имела единый и понятный любому члену общества характер, и никому не приходило в голову оспаривать врачебный авторитет.
   И мнение пациента о назначаемом лечении никто никогда не спрашивал.
 
   Но на сегодняшний день, после всех бурь и штормов (часть которых еще явно впереди), в системе этих отношений обозначились аж четыре возможных варианта. 

1. В «инженерной» модели врач демонстрирует ответственное отношение к здоровью пациента, но не имеет ориентации на общение с ним, не проявляет сопереживания и не обсуждает тактику лечения.
2. В «патерналистской» модели врач умеет утешить пациента, способен выслушивать и сопереживать, но одновременно с этим является непререкаемым авторитетом, с которым не спорят.
3. В «коллегиальной» модели врач общителен, внимателен к пациенту, обсуждает с ним тактику, хоть и умеет убедить в собственной правоте.
4. В «контрактной» модели медперсонал красноречив, умеет показать выгоды от разных процедур, предлагает лучшее и современное, не взирая на его стоимость, лечение.

 Вот, и было проведено масштабное исследование, где пациентам задавались вопросы о том, чего они ждут от общения с врачом, а также о том, что хорошо, а что оставляет желать лучшего в каждом из предлагаемых вариантов.

 Результаты опросов показали, что самая одобряемая врачебная стратегия — это сотрудничество, а основная зона неудовлетворенности — это равнодушие и отсутствие теплого отношения к жизненным проблемам пациента.

  Что ж, это было интуитивно понятно; однако выявилась категория пациентов, которая сотрудничеству предпочтет любой другой вариант. 
  Это пациенты с так называемой «приобретенной беспомощностью».
  На приеме у врача они ожидают, что тот полностью возьмет на себя ответственность за лечение. Они не ждут эмоциональной поддержки, они не хотят ничего обсуждать, они ждут только профессионализм.

Кто они такие, эти люди?

Социальный портрет их таков: они преимущественно женского пола, пожилого возраста, без высшего образования, с низкими оценками своего благосостояния и качества жизни.   
  Практически любые происходящие события для них являются стрессообразующими факторами, а все присущие им переживания носят негативный характер: чувство безнадежности, раздражительность, ощущение, что трудно собраться и взять себя в руки, и как итог — безразличное отношение ко многим окружающим вещам и событиям.

  Такие пациенты считают, что человеческая судьба предопределена, а основными препятствиями в своей жизни видят внешние обстоятельства и проделки других людей.   
  Также они признают у себя недостаток усердия и воли, чтобы изменить жизнь в лучшую сторону, но, опять же, почему? Потому что препятствиями на пути к изменениям служат внешние, не зависящие от них обстоятельства.

Ну и что же получается в результате?
Собственно, что и всегда: на вкус и цвет…

 В медицине, как в известном стишке, «мамы» разные нужны. 

  P.S. Так почему все-таки сантехник страшнее врача?
Трудно сказать, но с сантехником никто никогда не спорит.

  Наверное, любой врач время от времени получает комплименты по поводу того, сколько же он всего знает, и как вообще всё это можно запомнить.
 Так-то да, информации во время учебы - гигантское количество, но что характерно - мозг при первой же возможности старается выкидывать из памяти неупотребляемые куски.
(Правда, начав практиковать, ты регулярно обнаруживать эти потери. И без конца лезешь в книжку уточнить то одно, то другое). 

  Однако бываю такие темы, которые запоминаются с первого раза и навсегда, и ты их ясно помнишь спустя и 10, и 20 лет. В основном это или очень редкая и яркая патология, или такая, знакомство с которой было окрашено эмоционально.

  На протяжении всех тех лет, что мы изучали терапию, у нас были разные преподаватели. Кто-то нам нравился больше, кто-то меньше, но самой классной (хоть она и вела группу совсем недолго) была шикарная Евгения Сергеевна, которая в свои тридцать с небольшим уже успела написать в соавторстве работу по нейроэндокринным опухолям.   
  Помимо ведения группы, она еженедельно читала лекции по своей теме, и их, открыв рот, слушали даже дипломированные врачи.
 
  Когда она рассказывала нам про эти опухоли, у неё загорались глаза, она вставала и начинала мерить аудиторию шагами. Юбка под её халатом всегда была чуть короче привычного глазу, но видит бог - с такими ногами не грех было ходить без юбки вообще.
  Вы только представьте, говорила она, опухоль, которую можно диагностировать без обследования!!! Просто по клинической картине! 

  Действительно, одна из нейроэндокринных опухолей, глюкагонома, которая происходит из альфа-клеток поджелудочной железы - она проявляет себя очень ярким симптомом: мигрирующей эритемой (правда, процесс чаще всего стремительный). Это такие огромные красные пятна в паху, под грудью, а иногда и на руках и ногах, которые появляются, исчезают, а потом снова возникают уже на новом месте.

 Глюкагон, продуцируемый этой опухолью, вызывает образование большого количества арахидоновой кислоты, что и приводит к вот таким характерным некролитическим изменениям.

  Однажды Евгения Сергеевна пришла на занятие с заплаканными глазами, и провела его на автомате, без эмоций, словно прочитала конспект. А на следующий день к нам на группу пришел другой терапевт, и сказал, что у Евгении Сергеевны сложности дома, и он заменит её на некоторое время. 
Мы, конечно, расстроились, но особо горевать было некогда: наша жизнь была под завязку набита событиями и нагрузкой.

  А надо сказать, что крайне полезным в процессе обучения является то обстоятельство, что на разных кафедрах темы дублируются.
   Например, гинеколог просит повторить нижний этаж уротракта, или челюстно-лицевой хирург - вспомнить анатомию полости носа. 
  Так что с каждым новым больным ты волей-неволей закрепляешь старый материал.

 Ну и вот, с момента наших занятий с Евгенией Сергеевной не прошло и месяца, как наш преподаватель по хирургии сказал, что завтра у нас будет интересный пациент с нейроэндокринной опухолью. Мы сразу же безо всякого труда вспомнили инсулиномы, глюкагономы и гастриномы, которые она подавала так, что не нужно было ничего зубрить, настолько всё было логично и структурировано. 
Так что утром мы пришли во всеоружии. 

- Ну что, освежили материал? - спросил доктор.
- Даааааа, - ответили мы.
- Тогда давайте в темпе. Сначала прооперируем, потом поговорим.
 
  Переодевшись в хирургические костюмы, надев маски-шапки-бахилы, мы вошли в предоперационную. На каталке лежала Евгения Сергеевна. 
 Две девушки из нашей группы на операцию не пошли. Вышли в коридор и расплакались. Подошедший хирург слегка опешил, но, узнав причину, махнул рукой и пошел мыться. 

  У неё оказалась крупная, около 3 см, опухоль головки поджелудочной железы. Глюкагонома. И метастазы в печень.

  Если из жизни человека начнут исчезать перспективы, а под ногами вместо твердой почвы зачавкает трясина, то у него - хочешь, не хочешь - начнет размываться смысловое жизненное ядро.
  В мире, обернувшемся такой жестокостью, черпать силы будет уже невозможно, и останется уповать только на личные ресурсы. Например, на возможность взбивания хоть какого-то масла из горького молока реальности.

  Человек, попавший в сложные условия, погружается в состояние хронического стресса (ХС), и это выносит его на дорогу с крутыми физическими и психологическими виражами.

 В стрессовой ситуации наш организм, конечно, старается, как может: льет рекой кортизол и дёргает симпатоадреналовый путь за все веревки.
 Но наступает момент, когда чувствительность рецепторов к кортизолу снижается. И тогда пациент подходит к перспективе развития астении, депрессии и эмоционального выгорания. 

  Несмотря на то, что при ХС отсутствуют тяжелые морфологические изменения, ситуация в некоторых случаях может закончиться инвалидизацией.

 У пациента с ХС потихоньку начинает доминировать дистимия - расстройство настроения и подавленность, иногда доходящие до стремления к социальной изоляции. Такой человек начинает избегать общения, перестает рассказывать анекдоты сам и через силу смеются над чужими.

(Кстати, на МРТ головного мозга у пациентов в хроническом стрессе и у пациентов с клинической депрессией одинаково гипоактивна кора полушарий).

 Затем начинают добавляться  иммунологические расстройства, вплоть до развития вторичных иммунодефицитов, что заталкивает человека в риски по инфекционной патологии.

 И если ничего не предпринимать, то в головном мозге наступает дефи­цит медиатора ацетилхолина, что приводит к развитию психоневрологической симптоматики.

  А самый жуткий вывод из современных исследований состоит в том, что ХС рассматривается как промежуточный этап перед развитием нейродегенеративной патологии, в том числе болезни Альцгеймера, потому что между тревогой, бессонницей, употребле­нием бензодиазепинов и развитием этого забо­левания установлена прямая связь.

  При этом все чаще подтверждается роль хронического стресса в детском возрасте.

  И в конце концов ХС рушит еще и гене­тическое здоровье, снижая уровень тело­меразы - фермента, ответственного за под­держание длины теломер. 
 А короткие теломеры - это ускоренное старение и огромный список потенциальных заболеваний.
  Некоторые авторы определяют совокупность симптомов ХС как «жизненное истощение» и полагают его фактором риска ишемической болезни сердца. 

А теперь - еще один пламенный привет от социальной сферы.
  Существует зависимость тяжести ХС от изначального уровня удовлетворенности человека своей жизнью. 
Психологи провели исследование, где испытуемых разделили на три группы с разными показателями по данному критерию, и выявили печальную деталь, ухудшающую прогнозы для самой уязвимой по ХС категории.

Что выяснилось.
 Если человек удовлетворен своей жизнью, он пытается наладить комфортные отношения с окружением, стремится к взаимодействию с миром, и - самое главное - он хорошо осознает свои потребности и чувства.
Поэтому у такого человека высок уровень вовлеченности в различные виды деятельности.

 Респонденты со средним уровнем удовлетворенности жизнью творческого подхода не проявляют и гораздо реже предпринимают действия, чтобы что-то менять к лучшему. Да, у них развита познавательная потребность, но при этом они не стремятся к активному взаимодействию с внешним миром.

 Люди же с низким уровнем удовлетворенности минимизируют свои контакты с внешним миром, потому что он для них - это фактор, способный нарушить хрупкое равновесие. Они боятся его потерять, поэтому стремятся оставить все, как есть. 
  Они привыкли опираться на себя, но у них  нет принятия себя и внимания к своим чувствам.
  Из-за сильного переживания по поводу того, что надеяться можно только на себя, им свойственно игнорирование своих потребностей, плохое осознание своих  ощущений и анализ эмоций.⬇️

  И вот тут возникает парадокс: чтобы преодолевать влияния сложной внешней обстановки, нужны установки на изменения, самосовершенствование и личностное развитие. 
  Но у бедной и несчастной третьей группы нет потребности ничего менять, а значит, нет и шансов. 
Круг замыкается.

Выводы я формулировать не стала, потому что у каждого они свои.

   Если бы мышки-полёвки умели читать, то им бы очень понравилась идея празднования дня любви и верности. Потому что в живой природе они имеют крепкие моногамные отношения.    
  После спаривания, влюбившись друг в друга раз и навсегда, они доходят до того, что начинают проявлять агрессию к другим особям, даже к тем, которые ничего плохого им не сделали. Просто посмотрели на партнера:)
  Ну и логично, что ученых-биологов эти мышиные феномены привлекали чрезвычайно. В общем, после череды опытов выяснилось, что в основе привязанности самца и самки лежит активация дофаминовых рецепторов.

  На волне научной страсти биологи взяли и эти рецепторы заблокировали. Тут природа, конечно, обиделась, потому что после спаривания у таких мышек взаимной привязанности не возникало, и пары не формировались.
  Тогда ученые зашли с другого конца и начали искусственно эти рецепторы  стимулировать. И что вы думаете? Самцы ни с того ни с сего стали демонстрировать супружескую верность первой встречной самке даже без предварительного спаривания.

Словом, дофамин - удивительная субстанция! И это он еще раскрыл нам не все карты…

 Ну а мы с вами хоть и не мыши, но наше настроение и поведение тоже вполне себе химической природы. Если упростить, то это результат передачи информации между структурами нервной системы. 

  Все действия, вызывающие удовольствие, а также все вещества, вызывающие привыкание, действуют именно на дофаминовую систему (так называемую «систему вознаграждения»), хоть и каждый по-своему.

  Взять, например, алкоголь или наркотики. При их воздействии на нейроны всякий раз высвобождается дофамин, и это доставляет человеку приятные ощущения: чувство блаженства, наслаждения, эйфорию. Что и толкает потом повторять то, что привело к достижению удовольствия.

  Надо сказать, что подобные ощущения также возникают от приема пищи, сексуальной активности и любимых видов деятельности. Но действие наркотических веществ во много раз сильнее. Сильнее даже, чем социальный триумф.

  Приём всех наркотиков, независимо от их природы и механизма действия, вызывает усиленный приток дофамина к определенным участкам головного мозга. 
  Неудержимое влечение формируется очень быстро и сопровождается, к сожалению, снижением радости от обычных действий, даже от любимых занятий.
 Более того, раз за разом ослабляются положительные эмоции, вызванные самим веществом: уменьшается «вознаграждение», и для прежнего эффекта требуется всё большая доза.

  Одновременно с этим становятся более выраженными негативные эмоции, и наступает момент, когда наркотик принимается не столько ради удовольствия, сколько ради того, чтобы избавиться от гнетущего состояния и подавленности.

 К большому сожалению, биохимические и структурные изменения в нейронах системы вознаграждения сохраняются на долгие годы после прекращения потребления препаратов.

 В лабораторных опытах, кстати, повреждение этой системы (например, разрушение нейронов лимбической зоны у животных) сопровождается утратой наркотической зависимости.

 И еще кое-что о дофамине, уже вне патологических страстей.

1. Накануне родов концентрация дофамина в околоплодных водах резко возрастает, что косвенно указывает на участие дофамина в стимуляции процесса.

 2. В основе развития СДВГ (синдрома дефицита внимания и гиперактивности) и аутизма лежит дефицит дофамина и /или нарушение его обратного захвата. 
Это вызвано мутациями гена, контролирующего синтез дофаминовых рецепторов, а также мутаций, возникающих в период внутриутробного развития, если мать на протяжении беременности курила и/или употребляла алкоголь. 
  Также считается, что дефект этого гена приводит к патологии менструального цикла, тяжелому течению беременности и климактерического периода.

 3. Помимо головного мозга, дофамин секретируется дофаминпродуцирующими клетками поджелудочной железы, что предохраняет ее от повреждения пищеварительными ферментами. 

  А еще в нашем носу имеется орган Якобсона (нервные волокна, идущие параллельно обонятельным нервам плюс эпителий с ресничками), предназначенный для регуляции синтеза и метаболизма дофамина.   ⬇️

 При возбуждении его рецепторов происходит нормализация обмена дофамина в головном мозге. Это обстоятельство позволило начать разработку интраназальных препаратов для лечения состояний, обусловленных дефицитом дофамина. 
  
P.S. Синтез дофамина в нейронах головного мозга усиливают также мелатонин и мексидол.

  Раньше в городских поликлиниках терапевты вели приём в три смены: утро (8-12), вечер (16-20) и с 12 до 16 (это называлось серединка).
Соответственно, по вызовам доктор ходил или до приема, или после. 
  Но если ты стоял в серединке, то начинать делать вызова следовало прямо с утра, чтобы потом не ходить по домам до поздней ночи.
 
  Наши еженедельные собрания у начмеда или главврача традиционно назначались на 12.00, и самыми пострадавшими в этот день оказывались как раз работающие в серединку. Потому что очередь перед кабинетом всегда бывает убеждена в том, что доктор под благовидным предлогом отдыхает в служебном помещении. 
И это ничего не добавляет к безрадостной поликлинической атмосфере, а вовсе даже наоборот.

 Однажды к 12 часам мы все собрались в актовом зале, но вместо главврача пришла секретарь и сказала, что босс задерживается в департаменте, однако просит не расходиться и его дождаться. 

  Ну, дождаться - так дождаться. Мы сидели, общались о том - о сем, когда распахнулась дверь и влетела запыхавшаяся Вера Ивановна, которая уже сделала часть вызовов. Увидев, что начальства еще нет, она сдернула с головы берет, плюхнулась на стул и сказала всем:
- Что расскажу. Помните Зойку картавую?

 Зоя когда-то работала у нас уборщицей. Разговаривала она действительно очень своеобразно, и с непривычки понять её было  трудновато. 
 Жила она совсем рядом с поликлиникой и была, соответственно, к ней прикреплена.

  Зойкина 16-летняя дочка, и без того приносившая матери только головную боль, недавно стала еще и выпивать. 
Ежедневные скандалы и разборки довели Зою до сердечного приступа и гипертонического криза, вчера у неё была скорая, а наутро, соответственно,  в поликлинику был передан «актив». 

  Рассказав пришедшей Вере Ивановне о своем самочувствии и показав вчерашнюю ЭКГ, Зоя расплакалась.
- Ой, Вера, ты не представляешь, какой у нас кошмар. Знала бы, в кого она вырастет, не рожала бы!!  Дразнить меня стала, дрянь такая. И я ей слово - она мне десять. И врет, врет все время! Я в субботу шарлотку хотела сделать, оставила ей записку: купи корицы. И что ты думаешь? Хрен вам, а не шарлотка. Не разобрала, говорит, что написано! Ну  как тебе? Еще и колдырить стала, вся в папашу своего! Бухает полдня, а потом блюет полночи. Ходит с бодуна, бьется об углы. Попросила тут снять гардины, так она с лестницы спрыгнула, приложилась об сервант, вон, смотри, две рюмки разбились. Тапок свой паршивый оставила посреди коридора, я впотьмах чуть не убилась! В общем, оторви да брось. Растила-растила, и вот мне подарок на старости лет.

Вера Ивановна вздохнула и горестно махнула рукой.

- Скажите Зое, чтоб дочка ко мне заглянула.

Наш невролог Александр Карлович смотрел на Веру Ивановну очень серьезно, и нам всем вдруг стало как-то не по себе. 
В наступившей тишине очень громко, даже резко, тикали казённые часы. Каждый из нас обдумывал услышанное, и у каждого в такт шестеренкам щелкали невеселые мысли.

  У девушки оказался дебют рассеянного склероза. 
  
  Клиническая картина у таких пациентов очень и очень разная, но чаще всего болезнь начинается с расстройства  координации, сенсорных нарушений (пациенты иногда затрудняются сказать, обуты они сейчас или разуты, или могут идти и не заметить, как потерялся один тапок), также у них случается скандированная речь и речевые итерации, а поражение вестибулярного нерва может проявляться головокружениями и рвотой.    

  Семантическая афазия (которая, к слову, не так давно вошла в клиническую картину РС) может проявляться тем, что пациент бывает не в состоянии вспомнить значение редко употребляемого слова.

  В крови у пациентов с демиелинизирующими заболеваниями обнаруживаются олигоклональные IgG и пониженный уровень гомоцистеина.

  Подул очередной ветер перемен, и понятие вегето-сосудистой дистонии, пережив публичное сожжение, восстало из пепла, перестало быть «диагнозом СССР» и даже зазвучало в международной классификации болезней, хоть и под сценическим псевдонимом.

  И любой кардиолог, гастроэнтеролог, невролог и психотерапевт подтвердит, что гонения на диагноз ВСД - это как в детском стишке про то, что «опа есть, а слова нет». Лицемерие и глупость. 

  Истоки вегетативной дисфункции (ВД) учёные честно искали в разных местах, а нашли в наследственности. 
  Оказалось, что нарушение регуляции встречается в тех родословных, где отчетливо прослеживается участие парасимпатического отдела нервной системы. Это бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и ДПК, гипертоническая болезнь, причем список постоянно пополняется.

  Кроме того, от родителей передается тип реагирования на стресс, причем чаще дети копируют вегетативный статус матери. 
  То есть предрасположенность к ВД представляет собой фон, на котором снижается порог чувствительности системы к воздействию неблагоприятных факторов. 
Очень часто также к этому приводит гипоксия в перинатальном периоде и нарушение созревания нервной системы в сложной беременности.

  Головные боли, метеочувствительность, потливость, плохая переносимость жары и духоты, тревожность, панические атаки, звон в ушах, нарушения сна, сердцебиения, покалывания и мурашки, склонность к обморочным состояниям, нестабильное АД, понос или запор в ответ на стрессовую ситуацию, - это все существует лично у нас или у кого-то совсем рядом с нами.
  У подростков к этому списку добавляются истерические реакции и агрессивность. 

  Жесткая правда состоит в том, что доля  пациентов с вегетативной дисфункцией с годами нарастает. У детей с высоким уровнем тревожности под влиянием ряда факторов (неправильный режим дня, умственное переутомление, чрезмерные физические нагрузки или гиподинамия) возникает длительное психоэмоциональное напряжение, приводящее к срыву адаптационных процессов.
  Более того, сегодня уже известно, что вегетативные нарушения, несмотря на проводимое лечение, сохраняются в течение многих лет, а у каждого пятого подростка с возрастом прогрессируют и приводят к развитию ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, бронхиальной астме, язвенной болезни желудка и уже отнесенному к психосоматике синдрому раздраженной кишки. 

  Однажды состоялся очень интересный эксперимент с участием подростков, результаты которого позволили сделать еще более интересные выводы.

  Из добровольцев 12-14 лет (с правом в любой момент прервать участие в опыте) были сформированы две группы. 
  В одну вошли здоровые ребята, а в другую - страдающие сбоями вегетативной регуляции. 

 Сначала всем детям в спокойном состоянии и в удобной позе зарегистрировали ЭКГ, для контроля. Затем все участники эксперимента погрузили руки в холодную воду, на полторы минуты, а регистрация ЭКГ продолжалась. 

  Абсолютно у всех детей после погружения увеличилась частота сердечных сокращений, - именно так и должна выглядеть нормальная реакция на стресс.
  Затем частота у всех немного снизилась, что тоже нормально и является результатом адаптации. 
  А вот когда руки из воды были вынуты, реакция в группах была очень разная. У здоровых детей пульс пришел к норме, а у детей с ВСД случился второй скачок ЧСС. 
То есть стрессовую реакцию вызвал просто факт перемены ситуации. 
   А когда всех участников попросили описать свои ощущения, первая группа объяснила их спокойно и в двух словах.
  Вторая, захлебываясь эмоциями, продемонстрировала мини-спектакль с мимикой и жестами.

 Исследователи пришли к выводу, что ВСД закрепляется и поддерживается особым способом восприятия окружающей действительности и отношения к жизни.

  Каждый советский человек с детства знал, что нервные клетки не восстанавливаются, и что по мере взросления наш мозг стареет и, как ни крути, неизбежно деградирует.
  А уж любые его повреждения (от травмы или инсульта) в глазах обычного человека всегда относились к категории фатальных, и реабилитация таких больных представлялась напрасной тратой времени.
  В общем, было общепризнано, что восстановление головного мозга возможно лишь в той степени, в какой оставшиеся в живых клетки могут заместить функции погибших. 

 Эра этих взглядов завершилась с обнаружением механизмов нейропластичности, то есть способности головного мозга к восстановлению утраченных функций.

  Сегодня достоверно известно, что в мозге постоянно появляются новые нейроны. Вокруг боковых желудочков сидят и ждут своего часа нервные стволовые клетки, из которых образуются нейробласты. Потом они мигрируют в обонятельные луковицы и проходят там дифференцировку.

  В нашем с вами мозге процессы нейропластичности не останавливаются ни на миг, и на них влияет ряд факторов. Отрицательно -  электромагнитные волны, хронический стресс, нарушение сна, низкий уровень духовного развитие личности, несбалансированные и низкокачественные продукты питания, загрязнение окружающей среды, а также деструктивные процессы в обществе.
  Положительно влияют творческие виды деятельности, здоровый образ жизни, хорошая экологическая обстановка, циркадный сон, повышенная стрессоустойчивость, высокая нравственность личности и счастливая семья. 
Перечитала этот список и тяжело вздохнула.

  Если упростить, то нейропластичность «осуществляется» в синапсах и на дендритах. 
 Синапсы умеют изменять силу связей между нейронами и жонглировать нейромедиаторами, а дендриты способны менять свой объем, наклон, а также количество и длину своих шипиков.

 У человека после инсульта, тяжелой нейротравмы и других заболеваний могут
полностью отсутствовать движения, однако способность к воображению движения остается.
  И при воображаемом движении активируются те же области мозга, что и при самом движении, на фоне таких тренировок активируются процессы нейропластичности, происходит восстановление нарушенных двигательных функций.
  В участках мозга, окружающих зону повреждения, уже через несколько недель образуются новые отростки длиной до нескольких миллиметров, а также идет ветвление уже имеющихся дендритов.
  Наиболее активно эти процессы идут в первый месяц, вот почему залог успеха нейрореабилитации - в её раннем начале. 

  А вот эта последняя информация - из новенького, и она производит довольно сильное впечатление. Оказывается, когда мы спим, нейроны сжимаются почти вдвое, расчищая глиальным клеткам площадку для работы. И те бегают и «обрезают» лишние синапсы, помеченные специальным белком. 
  Ясная голова после хорошего сна - это следствие синаптического прунинга (удаления избыточных связей для повышения эффективности нейросети).
Вот такое волшебство. 

Наши с вами щёчки изнутри выстланы эпителием, который в силу своей «территориальной» доступности и удобства взятия биоматериала подходит для цитогенетических исследований как ничто другое.

  Абсолютно все неблагоприятные факторы, которые на нас воздействуют (экология, стрессы, лекарственные препараты), вызывают цитотоксические эффекты, самый частый из которых - это поломки в ядерном материале клетки.
 
  И вот для оценки этих влияний был разработан так называемый микроядерный тест, основанный на подсчете измененных  клеток слизистой оболочки рта.
  В таких клетках рядом с нормальным ядром будут лежать фрагменты хромосом или даже целые хромосомы, «отставшие» во время деления и не вошедшие в дочернюю клетку. 

 Когда у пациентов стоматологического профиля взяли образцы щёчного эпителия до постановки протезов и после, выяснилось, что протезы из металлокерамики обладают менышим генотоксическим эффектом по сравнению с пластмассовыми протезами, т.е. являются более биосовместимыми и обладают меньшим раздражающим действием на слизистую рта. 

 Существует роскошная гипотеза, что с помощью щёчного эпителия можно рассчитать приблизительную продолжительности жизни. Дело в том, что электроотрицательность его ядер примерно до 30-40-летнего возраста увеличивается, а затем начинает снижаться. И если предположить, что процесс снижения симметричен и идет по параболе, то….

  А  еще хочу рассказать про эксперимент, который произвел на меня неизгладимое впечатление. Его проводили среди боксеров, разделенных предварительно на три группы в зависимости от исходного уровня их агрессии (по психологическим шкалам). 
 В ходе этого исследования у спортсменов брались соскобы щёчного эпителия трижды: накануне соревнования, в день соревнования (сразу после него) и еще раз спустя три дня. 
 Затем в каждом образце подсчитывалось количество клеток с измененными ядрами. 

 Что обнаружилось. 
  В день соревнования у всех участников количество измененных клеток пошло вверх, но это было прогнозируемо, так как объяснялось действием стресса. 
  А вот через три дня ситуация повела себя самым неожиданным образом. У боксеров, выигравших соревнование, количество таких клеток вернулось к исходному уровню. Который был до соревнований. 
А вот у проигравших оно продолжало расти.
  Но и это еще не все. 
  Самые высокие уровни повреждений выявились у боксеров с максимальным уровнем агрессии.

Пожалуй, это лучшая иллюстрация того, что думает организм о стрессах и что чувствует при обиде и других деструктивных переживаниях.

Что еще?
 Увеличение числа клеток с измененными ядрами возрастает у людей, проживающих в районах с высоким содержанием в воде и почве тяжелых металлов и их солей.
А одним из самых цитотоксичных факторов является курение: клеток с гистоморфологическими отклонениями у курильщиков всегда больше по сравнению с контрольной группой некурящих.

  К слову, волшебный щёчный эпителий богат на информацию даже вне ядерных поломок. Например, при разных воспалительных заболеваниях кишечника он показывает разные уровни секреции сигнальных молекул (при болезни Крона и язвенном колите они сильно различаются). 
  А еще снижение количества сиаловой кислоты в мембранах эпителиоцитов выдает начало иммунодефицитных процессов, которые пока не вышли на клинический уровень.

P.S. У больных шизофренией количество клеток с микроядрами многократно превышает таковое при соматических патологиях. Медикаментозное лечение - да, хорошо снижает количество повреждений, но никогда не опускает их до нормы.

Моя бабушка дважды в год ложится в одно и то же неврологическое отделение. Понятно, что за столько времени она выучила там весь персонал, включая смежные службы. И её саму, разумеется, тоже сразу узнают.
Этой осенью, заселившись и осмотревшись, она не досчиталась одной из постовых сестричек, Риты, и спросила у девочек, куда та подевалась.

Думаю, что совсем случайному пациенту никто бы эту историю не рассказал, но бабуля вроде как была «своей», да и навредить эти знания самой Рите вряд ли могли.
События, которые случились летом, потрясли всю больницу и заставили шевелиться волосы на голове у всех сотрудников, включая абсолютно лысого главного врача.

В один далеко не прекрасный день Ритин муж повстречал любовь всей своей жизни. Любовь была настолько велика и сильна, что он мгновенно собрал вещи и подал на развод.
Разведясь, однако, не забыл о том, что у него растут двое дошколят, и стал почти каждые выходные забирать наследников к себе.
Новая папина жена, рассказывали Рите дети, очень красивая тетя, но странная, непохожая на обычную тетю. Она ходит в длинных платьях, с распущенными волосами, а в волосах у неё - цветок.
«Что, вот прям живой цветок»? - удивлялась Рита.
«Прям живой», - кивали малыши.
Семья этой самой новой жены проживала в пригороде, в частном секторе, и у них был свой сад-огород с пасекой, где чего только не росло. Возможно, именно этот факт объяснял настоящие цветы в прическе красавицы.

Впрочем, Рита старалась не думать о том, что там у них творится, кто что носит и как выглядит. Ей было очень плохо, и она страдала бы ничуть не меньше, окажись её соперница усатой толстой теткой с 43-м размером ноги.

Судя по всему, детей в новой папиной семье не обижали, во всяком случае, по субботам они срывались туда с большой охотой. Красивая тетя их привечала, кормила сладостями, которые они обожали, а однажды даже передала с собой баночку домашнего меда. Рита от обиды закинула её в самый дальний угол. Малышня хохотала, рассказывая, как они весело проводят время: играют в прятки, поливают огород, и еще про что-то зеленое, Рита не вникала.

Буквально через несколько дней она попала в грозу, сильно вымокла и замерзла. К вечеру ей поплохело так, что на высокие материи стало наплевать. Она достала мед, заварила чай, выпила огромную кружку и легла в кровать.
Наверное, температура поднялась до сорока градусов, не меньше, потому что Рите показалось, что она умирает. Мышцы лица подергивались, сильно тошнило, а язык и щеки будто онемели. Было тяжело дышать, и странное дело: сердце замедляло свой ход, хотя при температуре оно обычно колотится как щенячий хвост. И еще с головой происходило что-то странное и страшное: все предметы казались зелеными. Рита испугалась. Было воскресенье, она лежала одна-одинешенька в зловещей тишине, думала о самом плохом, жалела себя, слезы сами катились из глаз и затекали в уши.

Вечером муж должен был привезти детей обратно. Услышав звонок, Рита еле доползла до двери, а когда открыла - не сразу поняла, что он на пороге один.
Случилось горе. Малышей вчера забрали в больницу с отравлением. К утру их обоих не стало.
Потом было вскрытие. Никаких следов отравляющих веществ не нашли. Причину не установили.

Когда Рита смогла ходить и говорить, она нашла токсиколога и рассказала всё, как есть. Ей не верилось в несчастный случай. У неё был мед — полная банка страшных желтых доказательств.

Токсиколог Риту внимательно выслушал, рассуждения её одобрил, но объяснил, что отравляющие вещества определяются по их принадлежности к классам. Если допустить, что отравление было, то отравляющее вещество определилось бы при химическом анализе тканей.
Если его не нашли, то вариантов два: или это действительно несчастный случай, или причиной стало вещество, не оставляющее следов, например, алкалоид аконитин.
Дело в том, что растение аконит, сочащееся ядом аконитином, растет сплошь и рядом, везде и всюду, и даже продается в цветочных магазинах в виде семян и в виде цветков.
Ядовита даже его пыльца (которая вполне может оказаться в мёде).⬇️

И аконитин считается «идеальным ядом», потому что распадается в организме быстро, не оставляя следов. В мёде аконитин тоже найти не выйдет, даже если он там есть: начнешь растворять - он распадётся.
Да, есть два новых метода, которые внедряются в судебную практику, которые позволяют выделить аконитин из тканей, но они дороги, трудоемки, и добиться такой экспертизы будет непросто.

Бабушку выписали, и что было дальше - неизвестно. Даст бог, спросим весной.

  Каждый год после ЕГЭ в новостных полях то и дело появляются разные истории с трагическими концами.
При этом взрослые искренне недоумевают и задают себе вопрос: как такое возможно, чтоб из-за какого-то экзамена…..

 Так-то оно так, но психологи объясняют: чтобы не сойти с ума от того уровня самоорганизации и ответственности, которые нужны 16-летнему человеку для выполнения текущих задач, требуется твердое ощущение психологической безопасности.
А оно есть?
Забегая вперед, скажу, что нет, но обо всем по порядку.

  Дело в том, что старшеклассники, которые и без того подвержены страхам, переживаниям и экзистенциальной тревоге, - это одна из самых уязвимых категорий в смысле влияния агрессивной среды. 
  И у психологов давно зрела идея поговорить с современными выпускниками об их убеждениях (о мире, о себе и о возможностях контролировать события своей жизни). 
  И вот в прошлом году среди учащихся 11 классов было проведено большое интересное анкетирование. 

  Вообще, чувство безопасности основано на трех убеждениях:
•Вера в то, что в мире больше добра, чем зла
•Вера в то, что события подчиняются законам справедливости
•Вера в ценность собственного «Я» и свою удачливость.

Эти основы складываются в детстве, однако потом общество бывает способно покорёжить их до неузнаваемости. 
И - да, после обработки опросников психологи получили сюрприз, который приятным ну никак не назовешь.

  Выпускники продемонстрировали низкие значения по шкалам «Убеждение в благосклонности мира», «Убеждение в ценности собственного Я» и «Убеждение в своей удачливости». 
И высокие значения по шкале «Убеждение в случайности происходящих событий».

  Если коротко, то желанный индекс безопасности оказался сильно ниже ожидаемого.

  То есть 11-классники считают, что мир по отношению к ним неблагожелателен (враждебен), что лично они не имеют никакой особой ценности и что им в жизни не везет. 

  Другими словами, имеется тенденция к формированию негативной картины мира и негативной картины Я. 

 А чем опасна такая тенденция? Тем, что, ощущая враждебность окружающего мира и будучи убежденными в том, что они ничего собой не представляют, подростки не склонны чувствовать себя в безопасности. 
 А без этого невозможно нормально учиться и развиваться.

 И обнаружился еще один феномен.
Оказалось, что школьники демонстрировали  «убеждение в контролируемости мира» и «убеждение в случайности всего происходящего» одновременно. 

 То есть вроде бы и можно управлять событиями своей жизни, а вроде бы и смысла трепыхаться нет.

  Психологи задумались о том, чем могла быть вызвана такая деформация базисных убеждений. Пришли к выводу, что это следствие психоэмоционального давления со стороны учителей и родителей в процессе подготовки к экзамену.

  Человек, даже если это маленький школьник, будет смелее ставить цели и направлять свои усилия на их достижение, если есть ощущение, что при его начинаниях окружающий мир будет к нему благосклонен.
А сегодняшняя жизнь, как бы это выразиться помягче, не оставляет шансов для такой немыслимой роскоши. 

  В идеале школа и семья должны удовлетворять потребности ребенка в безопасности. Именно это чувство является условием для личностного развития.
В идеале…

  Жизнь - она как Луна: то полная, то на ущербе. Даже у богатых. Особенно у богатых. Которые, как известно, тоже плачут. 
  И вот чтоб они не так горько плакали, элитные медицинские центры стали предлагать их состоятельным телам эксклюзивный релакс.
  Процедуры эти недешевы, в среднем 20.000 - 50.000 за сеанс. Зато после каждого приливает такая силушка богатырская, что горы берут и сворачиваются сами. 
  Душа начинает петь, тревога отпускает, и жизнь уже не кажется игрой без правил. А кажется просто игрой.
 Это - лечение ксенотерапией, прошу любить и жаловать. 

 Когда тридцать лет назад советские ученые начали изучать свойства ксенона, оказалось, что он способен погрузить человека в наркоз. 
  Было проведено много исследований, в ходе которых выяснилось, что ксенон лишен токсических, тератогенных и эмбриогенных свойств. И дело завершилось тем, что в 1999 году Минздрав одобрил его к применению в качестве средства для общей анестезии. 
  
  Прошли годы, и интерес к благородному газу запылал с новой силой.
   Приложив определенное количество усилий, медицинские центры стали предлагать небедным пациентам наркотический ксеноновый сон - полноценный и легальный кайф, который можно было испытать в любой момент.

   Ксенон стимулирует выработку эндогенных опиатов и серотонина, благодаря чему состояние пациента после сеанса можно охарактеризовать как «высокая степень блаженства». 

  Предпосылкой для триумфального шествия ксенона из узкой медицинской области в плоскость широкого применения стала острая, с каждым годом усиливающаяся нужда в средствах, позволяющих хоть как-то отключить мозги от беспощадной борьбы за выживание. Средствах, желательно не вызывающих привыкания и побочных эффектов, как это бывает у сильнодействующих препаратов. 

 Вот примерно такими резонами руководствовались клиники, оснащаясь наркозно-дыхательной аппаратурой и баллонами с ксеноном. 

Дело пошло. 
Спортсмены, актеры, бизнесмены, пилоты. Истерзанные стрессами мозги жаждали руки помощи, и она протянулась.

  Надо сказать, что сама процедура проходит очень эффектно, как в сериале. В прозрачной, слегка голубоватой тиши кабинета пациент ложится на удобную кровать, на него надевается наркозная маска, туда подается газовая смесь, и начинается путешествие по сказочным мирам.
  При концентрации ксенона около 50% наступает эйфория, расслабление и приятные видения. 
При концентрации около 70% - достигается  настоящий наркоз.

  После процедуры пациент имеет отличное настроение и глубокое спокойствие. 
И он, как правило, начинает прибегать к этим сеансам снова и снова, частота которых ограничивается только их ценой. 

И круг клиентов все время расширяется.
Одно плохо. 
Действие ксенона до конца не изучено. Никто не знает, сколько можно его употреблять. Да и осуществляют процедуру совсем не анестезиологи. 

   Если переборщить со временем сеанса или с процентом содержания ксенона, последствия будут трагичны.
   В прошлом году от необратимой гипоксии во время этой процедуры в Москве скончались два крупных бизнесмена. 

  Главным секретом того, что врачи лабораторной диагностики находятся в некотором смысле на передовой прогрессивных медицинских взглядов, является один неожиданный фактор.    
  Дело в том, что когда в меню лаборатории вводится новый показатель, его появление сопровождается большим научным материалом по этой теме. 

  Там подробно описывается механизм выполнения теста, освещается разница с уже имеющимися показателями, делается обзор исследований, приведших к пересмотру подхода.

 Таким образом, мы всегда знаем, является ли новый тест модификацией какого-то старого, уже имеющегося, или же это новинка, и что в итоге даст наилучший результат: комбинация тестов или же окончательная отправка устаревшего показателя в отставку. 

  Мы изучаем чувствительность теста, его специфичность, и в итоге имеем возможность не только интерпретировать результаты, но и ориентировать по анализам пациента, пришедшего по своей инициативе проверить статус по интересующей его проблеме.

  Такая организация процесса позволяет всё время иметь в голове (и постоянно обновлять) информацию по междисциплинарным проблемам и не забывать лабораторные характеристики даже редко встречающихся патологий. 

   Около десяти лет назад к нам пришел новый иммунологический тест - IgD4, с большим обзором по IgG4-ассоциированным заболеваниям. 
   И я помню, как мы с коллегами читали и в очередной раз поражались тому, что наука рождается буквально на глазах.

  Помните, как пролапс митрального клапана (наряду с близорукостью, дискинезией желчевыводящих путей и варикозной болезнью) оказался в списке состояний, характерных для дисплазии соединительной ткани? 
   Вот примерно то же самое произошло и еще с одним блоком разноплановых заболеваний, куда вошли аутоиммунный панкреатит, сиалоаденит, тубуло-интерстициальный нефрит, склерозирующий холангит, склерозирующий псевдотумор орбит, ретроперитонеальный фиброз и тиреоидит Риделя.

 Оказалось, что их объединяет общий патогенетический фактор.
  И с этого момента при подозрении на любое из этих состояний врачам следовало смотреть на уровень этого нового класса иммуноглобулинов. 

  А суть в том, что опухолевые структуры при заболеваниях из этого списка формируются плазматическими клетками, которые вдруг начинают вырабатывать вышеупомянутые IgG4. Их продукция регулируется интерлейкинами, которые переключают плазматические клетки с продукции с IgM на продукцию IgG4 и IgE.

    Эти интерлейкины, кроме того, участвуют в миграции и активации эозинофилов. А поскольку пациенты с IgG4-ассоциированными заболеваниями часто имеют отягощенный аллергоанамнез, то именно аллергия все чаще рассматривается как их возможный этиологический фактор.

  P.S. Основным методом лечения этой группы заболеваний являются глюкокортикоиды, но результат и прогноз сильно зависят от сроков  постановки диагноза. 

  Однажды на прием к нашему урологу привели 15-летнего паренька. Его мама поведала о проблеме, которая тревожит их уже третий месяц, но никак не решается, несмотря на прилагаемые усилия.

   У ее мальчика легкое психическое расстройство, он находится на домашнем обучении, состоит на учете в ПНД и получает лечение на постоянной основе.  
 Около месяца назад она обнаружила на его трусах следы крови. Испугалась и повела ребенка в поликлинику. 

  Уролог осмотрел пациента на кресле, сделал УЗИ, оценил анализы мочи и крови и в итоге пришел к выводу, что гематоспермия случилась на фоне ежедневных мастурбаций, которые действительно имели место, а в последнее время стали многочасовыми. 
  Он рекомендовал посетить психиатра для возможной коррекции лечения.
  
  Доктор в диспансере действительно поменял юноше терапию, добавив в схему для ежедневного приема еще один препарат.

 Онанировать подросток практически перестал. Но, к огромному материнскому ужасу, кровь на его трусах стала появляться снова.

  Наш уролог изучил результаты обследования, осмотрел пациента и объяснил маме, что необходимо взглянуть на уретру изнутри. 
  
  Надо сказать, что с подобными пациентами сложные и неприятные манипуляции обычно трудноосуществимы, но в  данном конкретном случае, к счастью, всё прошло без особых проблем.
  В нижней трети мочеиспускательного канала у юноши обнаружились кондиломы, которые и были, по всей видимости, причиной описываемых событий. 
  Доктор взял анализы на вирус папилломы, и на следующее утро из лаборатории пришли подтверждающие результаты.

  Маму пациента такой расклад сильно озадачил. Потому что она не понимала, откуда сын мог подцепить этот ВПЧ, если он никогда не имел половых контактов.

  Возмущенная халтурой лаборатории, она чувствовала закипающую ярость от своего бессилия, от медицинских ошибок, от несправедливости судьбы и от многолетней усталости. 

 У нее имелась подруга - ну как подруга, подруга по несчастью: тоже женщина с сыном, имеющим схожую психическую проблему. 
   Их сближению поспособствовал территориальный фактор, и они очень быстро научились освобождать друг другу хоть какие-то личные часы, находясь с детьми по очереди.
   В общем, она держалась-держалась, не вытерпела и поделилась своим горем.

   Вторая мама так впечатлилась услышанным, что на следующий же день повела своего ребенка сдавать анализы на ВПЧ. 

  Перед медсестрой, бравшей отпечаток, открылась жутковатая картина. Вся перианальная область пациента была покрыта сплошным ковром розово-бежевых папиллом. 

   Вечером обе мамы сели, налили себе по рюмочке чая и попытались обмозговать ситуацию.
  Догадка пришла в голову обеим, но она вызывала стойкое сопротивление и отторжение в силу своей крайней психотравматичности.

  И тем не менее, она подтвердилась. Не потребовалось даже никаких особых усилий. Подростков попросили посидеть дома одних, но не полчаса, как это часто бывало, а с часок, и тихо вошли в оставленную незапертой квартиру.

  Представьте себе, что вы прошли обследование, и по его результатам врач назначил вам один или несколько лекарственных препаратов для постоянного приема. 
Или для пожизненного приема, с коррекцией терапии в динамике.

  Может ли так случиться, что вы, попринимав их какое-то время, бросите?
Или, например, будете принимать с перерывами, ну как бы курсами?
 А возможно такое, что не станете даже начинать?

 Ответы на эти вопросы зависят от тьмы факторов, и в каждом конкретном случае будут различны.

  Надо сказать, что вот эта тема - приверженность пациента лечению - она возникла не вчера, и за долгие годы её весьма неплохо изучили. 
  Интерес к ней возник в процессе расчетов того урона, который нелечённые или не до конца вылеченные пациенты наносят экономике страны.

  В общем, если вам врач назначил терапию, то на вашу готовность следовать его рекомендациям будут влиять 5 групп факторов:
1 Личность врача
2 Ваша собственная личность
3 Социально-экономический аспект
4 Вид заболевания и характер его течения. 
5 Лекарственный препарат, который был назначен.

  Самая хорошо изученная группа факторов  - вторая, и существует даже портрет пациента, максимально склонного к игнорированию рекомендаций: он мужского пола, молодого или старческого возраста, с низким уровнем доходов, курящий, забывчивый, не доверяющий врачу и не верящий в успех терапии. 

  Любой мой коллега не даст соврать: каждый из нас видел пациентов, которые настаивали или на замене препарата, или на замене уколов на таблетки, или таблеток на уколы, или на замене врача.
  И тех, кто сразу говорил: ничего делать не буду, сколько бог даст - столько и проживу, видели тоже.
  И да, чаще всего это действительно не слишком обеспеченные и не слишком образованные люди. И действительно чаще мужчины. 

  Пациенты нынче умеют быстро добывать информацию о своем здоровье. Но это иллюзия её доступности. 
  Врачи об этом знают, и подавляющее большинство из них никогда не отказывается помешать кашу, образовавшуюся в голове пациента после употребления сетевого комбикорма.
 Но от когнитивных искажений все равно  никуда не деться. Любую новую информацию пациент преломляет через призму уже имеющихся ассоциаций, и ему трудно принять идею, которая противоречит его убеждениям. 

  Что касается остальных факторов, то они вполне логичны и интуитивно понятны: хорошая информированность о своем заболевании и доверие к врачу увеличивают готовность получать терапию, а дороговизна препарата и неудобство его приема (семь раз в день, лицом на север, после трех глотков какао и предварительно помочившись) - конкретно снижают.

 Есть и другие значимые аспекты: негативный опыт предыдущего лечения, частая смена терапии, побочные эффекты препарата, не сбывшиеся ожидания от лечения, страх привыкания к лекарству.

  В некоторых странах практикуются меры по повышению приверженности пациента к лечению. Например, ежедневно напоминается  о необходимости принять препарат, ежемесячно - о необходимости выписать свежий рецепт, а к контролю за процессом привлекаются члены семьи.
  А еще там осуществляется коррекция психологического состояния пациента, поскольку такие вещи, как выраженность симптомов или скорость прогрессирования заболевания, накладывают самый непосредственный отпечаток на отношение к лечению.

 P.S. Среди пациентов в нашей стране тоже проводились опросы о том, что может улучшить их приверженность к терапии. Вот три фактора-победителя:

1) доступные и неограниченные по времени приемы врача
2) всегда доступная связь с врачом по телефону
3)получение льготных препаратов в полном объеме, беспрепятственно и в срок.

     Всем отлично известно, что цинка полным-полно во многих продуктах: и в животных, и в растительных.
  Тогда как такое возможно, что у трети населения планеты наличествует его дефицит?

  Проблема прячется там, где и не подумал бы её искать. 

   Понятно, что усвоение любого вещества завязано на состояние ЖКТ.
  Однако даже в полностью здоровом организме добыча цинка из растительных и из животных белков - это две больше разницы.

 Возможно, читателю на первый взгляд будет непонятно, в чем здесь может быть проблема. Ну, не всосется из одного - всосется из другого, правильно?
 Правильно, но только если у вас полноценный рацион. 

А жизнь складывается так, что в мире производится животного белка в четыре раза меньше реальной в нем потребности. (А иногда и белок есть, а возможности им питаться - нет). И поэтому в Африке, Индии и еще в разных небогатых местах на земле эта потребность закрывается исключительно за счет более доступных растительных его источников. 

 Но и тут проблема неочевидна: нужно просто лопать больше растительной пищи, так?

  Увы, нет. 
  Дело в том, что у растительных источников белка есть два фатальных недостатка. Во-первых, такой белок имеет неполноценный аминокислотный состав, а во-вторых, в нем присутствуют так называемые антиалиментарные факторы питания — вещества, блокирующих усвоение того или иного элемента.

 Злаковые, бобовые, масличные и орехи - вкусные и прекрасные вещи, но из песни слов не выкинешь.

Самый мощный представитель этого вражьего семейства, которым полны сии чудесные продукты,  - фитиновая кислота и её соли фитаты. 
  Они связывают микронутриенты и препятствует их биодоступности. 
 Причем наш организм не может это разблокировать, потому что у нас нет фермента фитазы.

  Фитаты работают в широком рН-диапазоне как отрицательно заряженные ионы и тормозят биодоступность двухвалентных ионов, в частности, цинка.

  А в дополнение ко всем бедам фитиновая кислота еще и снижает активность пищеварительных ферментов: амилазы и липазы.

  Справедливости ради надо сказать, что содержание фитатов в разных растениях разное. 
  Больше того, оно отличается даже в его частях: например, в корнях и клубнях их многократно меньше, чем в семенах, ядрах и зерне.
Но самая большая засада состоит в том, что в процессе традиционных способов приготовления растительной пищи количество фитатов не уменьшается.

  (Правда, существуют несколько методов снижения содержания фитиновой кислоты в пищевом сырье: это генетическая модификация, вымачивание, проращивание и ферментация).

 Теперь по поводу судьбы уже всосавшегося цинка.
 Он катализирует уйму химических реакций, но всё же самые первые проявления цинковой недостаточности - кожные и иммунные.   

 Существует даже наследственное заболевание - энтеропатический акродерматит, как следствие поломки гена, кодирующего белок-переносчик цинка. 
  Акродерматит, кстати, наблюдается иногда и у больных алкоголизмом, поскольку они получают неадекватное питание.  

  Если вы соберетесь сдавать кровь на содержание цинка, имейте в виду следующее. Основная его часть связана с альбумином. Поэтому в ситуациях, когда альбумин в крови снижается (например, в период острой фазы воспаления), это может повлиять на результат.

 И грустное. Первые, кто страдает от дефицита цинка даже при достаточном его поступлении с пищей, - пациенты с жировым гепатозом, вирусными гепатитами и алкоголизмом, потому что обмен цинка завязан на печень.

Вторые жертвы дефицита цинка - вегетарианцы, но это тема совсем другого разговора.

  В любой современной лаборатории существует обследование под названием «госпитальный профиль». 
  Это набор показателей, который требуется пациенту для поступления в хирургический стационар. 
  И однажды у молодого мужчины,  готовящегося к операции, пришел положительный RPR (это современный аналог RW, реакции Вассермана).

   Тут важно понимать, что этот показатель приходит ложноположительным в огромном количестве случаев, и причин тому - масса: нарушения липидного обмена, аутоиммунные, онкологические и даже воспалительные процессы, алкоголь, подагра, понос, и это еще не весь список.       
  Поэтому пациенту был предложен проверочный тест, выявляющий антитела к бледной трепонеме. 

  Когда на следующее утро молодой человек увидел в своем бланке «результат сомнительный», его охватила паника. Какой, к черту, сифилис, откуда?

Что ж, в этой ситуации оставалось только одно: сдать максимально «тонкий» иммуноблот.
Он, конечно, сдал.
  Потянулись мучительные четверо суток, после чего снова пришло мерзкое «сомнительно», которое лаборатория дополнила стандартной рекомендацией пересдать кровь через 10-14 дней. 

А драма состояла в том, что их не было. 

 Жена пациента, находящаяся на 36-й неделе беременности, лежала на сохранении. (Поэтому, собственно, и было решено воспользоваться моментом и удалить давно ждущую своего часа варикозно расширенную вену, чтоб потом не оставлять жену с ребенком одну).

  То есть проблема вставала не просто остро, а натурально катастрофически. 

  Супруга пациента, узнав новости, рассказала обо всём своему врачу, и ей тоже назначили антитела к бледной трепонеме. 

   К её вящему ужасу, тест пришел положительный. 
Ни в начале беременности, ни непосредственно перед госпитализацией никаких антитрепонемных антител не было и в помине.

Ситуация зашла в опасный тупик.
Но тут надо сделать вот какое уточнение. 
   Все акушеры-гинекологи прекрасно знают о том, что за пару-тройку недель до родов у женщин поголовно случаются ложноположительные реакции на сифилис. Почему - загадка, но факт остается фактом. Паниковать по этому поводу не принято, потому что где-то через месяц наступает негативация серологических реакций. Главное - пересдать и убедиться, что все в порядке.

  И все это было бы прекрасно, только у супруга-то была реально непонятная ситуация.

Врачу требовалось быстро принять тяжелое решение. 
С одной стороны, противосифилитическая терапия нанесет однозначный вред плоду. Медлить же -  тоже опасно: если это действительно сифилис, то раннее начало лечения позволит избежать формирования грозных осложнений и даже гибели ребенка.  

  Супруги меж тем не просто поссорились, а разругались вдрызг. 
Женщина со всей ясностью понимала, что к чему, потому что лично она не имела ни одного полового контакта на стороне. 
  Муж, в свою очередь, тоже не понимал, что происходит, потому что за время супружества жене тоже не изменял.

  Корень зла был найден в ходе перетряхивания анамнеза. Подтвердился самый редкий вариант из всех тех, что могут вызвать ложноположительную реакцию.
Но благодаря родителям будущего папаши все заложники ситуации смогли выдохнуть с облегчением. 

  Много лет назад, когда наш пациент был ребенком, он с родителями 2 года жил в одной из стран экваториальной Африки, где подхватил местное заболевание пинту. Это несифилитический трепонематоз, вызываемый ближайшим родственником бледной трепонемы.
 Врач при посольстве видел это заболевание тысячу раз, диагноз трудностей не представлял, и поэтому быстро были  приняты меры в виде антибиотикотерапии.
Ситуация благополучно разрешилась, не оставив осложнений. 

  Однако носительство возбудителя осталось. И у перенесших пинту оно всю оставшуюся жизнь будет провоцировать перекрестные реакции с антигеном бледной трепонемы.