Юрий Русецкий, ЛОР-хирург, Ринопластика Септопластика Синусит

Вторичная ринопластика и одноэтапное закрытие большой перфорации. Ситуация, когда имеются как медицинские, так и эстетические показания для операции. После перенесенной ранее ринопластики у пациентки сформировала большая перфорация перегородки носа, которая нарушала нормальные функции носа. Спинка носа изогнулась, проявились неровности в области хрящевой спинки. Кончик нос несколько опустился. Пациентка образно называла свою спинку носа «сломанный карандаш»). Мы начали операцию с пластики перфорации. Сформировали лоскут со дна полости носа с низкой точкой поворота. После поворота его хватило на закрытие только задней половины перфорации справа, но делать диссекцию по сошнику выше не стали, слишком тонкая тогда получалась ножка. Правую сторону закрыли полностью отворотом краев, на передние отделы левой стороны уложили свободный лоскут.
Далее взяли фрагмент реберного хряща, сформировали из него выпрямляющий трансплантат и пересобрали хрящевую спинку. Пересобрали и кончик, укрепив его колумелярным стратом и мембранозным TiG. Добились ожидаемой пациенткой ротации кончика. Важно, что операционное поле пластики перфорации и операционное поле ринопластики не пересекались!

Все о таких операциях расскажем на днях функциональной рино и септо пластики.
Functionalrhinoplastydays.ru

Отдаленный результат пластики перфорации. Так выглядит перегородка через полгода после пластического закрытия перфорации. Согласно готовящемуся международному консенсусу по перфорациям перегородки это лучший вариант исхода: полное анатомическое восстановление и устранение симптомов. Далее, по убыванию идет результат, при котором сохраняется небольшая остаточная перфорация, но отсутствуют симптомы. Только на третем месте полное закрытие перфорации с сохранением жалоб. Наихудшим исходом считается сохранение перфорации и сохранение клинической картины.

Подробнее о таких операциях расскажем на днях функциональной рино и септо пластики.
Functionalrhinoplastydays.ru 4-7 апреля.

Структурная пластика кавказского носа. Типичный кавказский нос с асимметричной костно-хрящевой горбинкой, искривленной перегородкой и несколько нависающим кончиком. Спинка была достаточно узкой и симметричной у основания, поэтому обошлись без латеральной остеотомия. Костную часть горбинки убрали рашпилем. Хрящевую спинку сформировали на расширяющих аутотрансплантатах. Для ротации и поднятия кончика применили перераспределение ножек, мембранозный TIG и, конечно, трансплантат медиальных ножек.
Эндоназалтная септопоастика с удвоением костных гребней. Да, и в/ч эндоскопическая синусотомия вначале.

Все о таких операциях расскажем на днях функциональной рино и септо пластики.
Functionalrhinoplastydays.ru

Эндоскопия околоносовых пазух. Порой встречаю у пациентов избыточную веру в эндоскопическое исследование носа и пазух. Мол, надо посмотреть эндоскопом и там все видно. А если врач эндоскопом не смотрел, значит плохо проконсультировал. Разочарую: при неизмененной анатомии увидеть пазухи эндоскопом невозможно. Мы можем судить об их состоянии только на основании компьютерной томографии. Эндоскопия помогает лишь более тщательно рассмотреть задние отделы носа и носоглотку. Ну и далее - гортань. Совсем другое дело - послеоперационный контроль. Если на операции хирург открыл пазухи и сформировал соустья, в них можно зайти потом фиброскопом и проконтролировать состояние. На примере - эндоскопический контроль лобной пазухи после эндоскопической же фронтотомии. Трансиллюминация или «подсвечивание» пазухи изнутри является дополнительным контрольным фактором проходимости соустья и воздушности пазухи.

Омолаживающая вторичная ринопластика. Когда-то красивый и гармоничный нос с течением жизни меняется. Кончик вытягивается, опускается и, соответственно, расширяется, проявляется горбинка, ухудшается дыхание. Ну и выдается возраст. В этом случае никто не запрещает Вам сделать ринопластику, это никогда не поздно.
В данном случае мы отскульптурировали горбинку, добавили ротации и сделали короче кончик. При этом не пришлось перераспределять много лет назад хорошо собранные купола. Мы заменили колумелярный страт на мембранозный tongue-in-groove, это прием укорачивает нос и усиливает ротацию.

Подробнее о таких операциях расскажем на днях функциональной рино и септо пластики.
Functionalrhinoplastydays.ru 4-7 апреля.

Пластика перфорации у ребенка 5 лет.
Да, у таких детей тоже, к сожалению, бывают перфорации. Чаще всего их причиной является химический ожог перегородки после попадания в нос маленькой батарейки. Тактика тут отличается от детского искривления. Если при искривлении у ребенка мы стараемся не торопиться и наблюдать, то перфорацию нужно закрывать, не откладывая, так-как она влияет на развитие нормальной физиологии дыхательных путей у ребенка. Трудности при операции связаны с узостью операционного поля. Причем в полости носа с эндоскопом достаточно просторно, мы без особых проблем сделали классический отворот краев и переместили лоскут на передней решетчатой артерии. А вот вшивание лоскутов через малюсенькие ноздри ребенка потребовало усилий и терпения.

Кстати, на Functionalrhinoplastydays.ru 4-7 апреля впервые будет обучение пластике перфорации на кадаверной диссекции.

Ринопластика при оперированной ранее перегородке. В последнее время приходится выполнять много ринопластик у пациентов с ранее агрессивно оперированной перегородкой. Перегородка может быть с перфорацией или без, но, как правило, с потерей опорности, что ведет к седловидной деформации наружного носа, втяжению колумеллы, нависанию кончика. У этой прекрасной пациентки была выполнена реконструкция L-рамки в сочетании с коррекцией кончика. Предстоит ещё этап закрытия перфорации перегородки.

Все о таких операциях расскажем на днях функциональной рино и септо пластики.
Functionalrhinoplastydays.ru

Ринопластика при скрытой расщелине неба. Расщелина всегда подразумевает дефицит костной ткани с одной стороны и закладывает основу для асимметрии дна полости носа и оснований ноздрей. Далее это все переходит в асимметрию и разницу в размере крыльных хрящей. В этом наблюдении была выполнена остеопластика и хондропластика спинки, латеральная остеотомия с переходом в остеотомию по дорсальным линиям. Сформировали полигональный кончик, ориентируясь сперва на симметрию латеральных ножек, а затем выровняли длину медиальных за счет одностороннего слайдинга. Выполнили одностороннюю резекцию фрагмента кожи и мягких тканей со дна преддверия носа.

Типичная перегородка после подслизистой резекции. Обычная картина после рутинной операции на перегородке - небольшая «свистящая» перфорация и очень тонкая перегородка вокруг, как «пленка» без остова внутри. Для спасения таких перегородок мы применяем васкуляризованные лоскуты «внахлест» с обязательной деэпителизацией подлежащего участка.
Все о таких операциях расскажем на днях функциональной рино и септо пластики.
Functionalrhinoplastydays.ru

Эстетическая и функциональная септопластика. Иногда для гармонизации внешности можно не проводить диссекцию наружного носа. Пациентку беспокоило плохое носовое дыхание, а так же провисание колумеллы и длинна носа. Проблему формировал каудальный край перегородки, который был анатомически длинным. В средних отделах перегородка была сильно искривлённой, что нарушало носовое дыхание. Сам кончик при этом был достаточно гармоничным. Поэтому мы изменили форму носа, работая с перегородкой - сначала эндоназальная резекция искривленной части перегородки с сохранением широкой рамки. Затем, не нарушая прочности рамки, мы резецировали 3 мм каудального края перегородки. Ретроградно разделили медиальные ножки, ввели между них каудальный край перегородки и выполнили tongue-in-groove. Иссекли избыток слизистой с обеих сторон. Доступом через перегородочный угол малоинвазивно отшлифовали спинку, убрав маленькую асимметричную горбинку.

Ревизионная хирургия лобной пазухи. Лобная пазуха - наиболее коварная в отношении послеоперационного стенозирования и рецидива фронтита. У этой пациентки ранее была выполнена эндоскопическая синусотомия с вскрытием решетчатого лабиринта, верхнечелюстной и лобной пазухи. Лабиринт и в/ч пазуха вели себя прекрасно, а лобная пазуха «отшнуровалась», соустье закрылось рубцом и возник рецидив гнойного воспаления.
На ревизионной операции мы иссекли рубец, удалили костные перемычки в решетчатом лабиринте и фиксировали среднюю раковину к перегородке для профилактики рубцевания и лучшего доступа в лабиринт.

Пластика большой и очень высокой перфорации перегородки в сочетании с синехиями. Клинический случай из Астаны. Тут верхний край перфорации распространялся почти до спинки носа, нижний - до дна полости носа Вертикальный размер перфорации имеет большее значение для прогноза закрытия, чем ее длинна. Вытянутые узкие перфорации размером 4 см порой закрыть проще, чем круглую 2 сантиметровую. Во-первых под спинкой затруднен обзор и мало пространства для инструмента, чтобы сделать отворот. Во-вторых, туда трудно дотянуть основной лоскут. И очень трудно его там фиксировать. Приходится применять угловую оптику и дополнительно поднимать клапанную зону. У этой пациентки края перфорации оказались прочными, позволили сформировать отворот и мы закрыли ее двуслойно. Синехии конечно тоже иссекли.

Сохраняющая ринопластика при искривленном носе. Вопреки бытовавшему ранее мнению, хирургия кривых носов является одним из наиболее трудных разделов первичной ринопластики. Слышал неоднократно, что многие молодые хирурги хотят начать свой путь в ринопластику именно с асимметричных носов, считая, что это проще. На самом деле, изменение в профиль контролировать проще. И разница в проекции спинки или кончика в 1-2 мм обычно никак не сказывается на красоте носа. А вот асимметрия в 2 мм в прямой проекции- это уже заметно. У данной пациентки асимметрия была связана с осевым поворотом носа и разной длинной боковых скатов.
Такие ситуации подходят для сохраняющей ринопластике по Коттлу или модной SPQR. Слева (где длинный скат), мы выполнили с помощью пьезотома резекцию бокового ската в форме «клюшки» или «банана». Справа латеральная и поперечная остеотомия. После корневой чрезкожной остеотомии пирамида стала подвижной. Чтобы повернуть ее, мы мобилизовали и выпрямили перегородку носа с резекцией нижней хрящевой полоски и искривлённой части перпендикулярной пластины под спинкой. Каудальный край перегородки установлен по средней линии и жестко фиксирован к носовой ости.
Затем сформировали «полигональный» кончик и улучшили баланс спинки надкончиковыми графтами.

Продолжение и завершение хирургической поездки в Астану с отличной командой Sezim. Еще несколько закрытых перфораций, больших и маленьких, первичных и послеоперационных. Реконструктивная вторичная ринопластика с использованием реберного хряща. Тимпанопластика. Синусохирургия. Бешбармак.

Рабочее начало года по традиции в Астане, с отличной командой Эльзы Махамбетовой, Дани Хаддадина и Ернара Елубаева. Как всегда, непростые ревизионные случаи, неоднократно оперированные ранее пациенты. В первые дни - несколько перфораций перегородки носа, включая двойные и тройные, full-house синусохирургия, вторичные ринопластики, в том числе с рёберным аутохрящем. Впереди ещё два больших операционных дня, полет нормальный.

Появилась электронная версия нашей публикации в ведущем мировом лор журнале the Laryngoscope (Q1). Работа была выполнена совместно с отделом Владимира Авербуха НМИЦО и посвящена сравнению двух принципиальных подходов пластического закрытия перфорация перегородки. Ранее этого никто не делал и журнал (американский!) принял решение опубликовать работу, невзирая на политические игры.
Благодарен двум командам авторов! Особенный респект корреспондирующему автору Жанне Тиграновне Мокоян за методическое и языковое сопровождение!

Когда идешь на вторичную ринопластику, никогда до конца не знаешь, что найдешь в носу. Какие структуры сохранны, какие хрящи резецированы, за счет чего сформированы дефекты. Особенно в случае такого кривого носа с выраженной асимметрией спинки и кончика, а также дисфункцией клапана.
Когда открыли нос, обнаружили, что спинка носа сформирована спредер графтами, латеральные и медиальные ножки сохранны, купола сформированы нерассасыващимися швами. То есть предыдущие коллеги сделали осмысленную операцию со всеми современными приемами. Но нос при этом искривился во всех отделах, что ещё раз подчеркивает коварство и непредсказуемость ринопластики. Мы «пересобрали» нос с использование рёберного ауто хряща для стабилизации.

🏆Кафедральные собрания

Дважды в месяц на кафедре оториноларингологии ЦГМА УДП РФ проводятся встречи кафедральных сотрудников с ординаторами, аспирантами и курсантами. В ходе кафедральных собраний обсуждаются интересные клинические случаи, наблюдаемые ординаторами на клинических базах, статьи из научных журналов и актуальные вопросы жизни кафедры🩺

Вчера в стенах Академии прошло очередное собрание, где ординаторы показали промежуточные результаты работы, а сотрудники кафедры поделились своим опытом по различным оториноларингологческим вопросам!

Предлагаем небольшой видео отчет с нашего интересного собрания😊

Очередной пример «высокий» хирургии лобных пазух. Этим термином мы полушутливо называем эндоназальный эндоскопический доступ к высоким отделам лобной пазухи, ранее считавшимся труднодоступными. В данном случае хронического гнойного фронтита лобная клетка решетчатого лабиринта распространялась высоко в пазуху и при эндоскопическом осмотре имитировала лобную пазуху. Но на основании тщательного предоперационного анализа КТ мы знали, что это ещё не пазуха. На видео хорошо видно удаление «шапочки» лобной клетки и дренирование пазухи.

Двухслойное закрытие крупной рецидивной послеоперационной перфорации. Предыдущие попытки закрытия приводят к выраженным рубцовым изменениям и истончению лоскутов, что затрудняет работу.
У этого пациента был выполнен отворот краев острым путем, выкраивание ножки лоскута позади перфорации так же проводилось скальпелем, иначе никак. Основной лоскут повернут со дна полости носа и из нижнего носового хода.

Под сумкой Торнвальда или «кистой Торнвальда» мы в последнее время чаще всего представляют глубокую лакуну между остатками аденоидов. А вот истинная киста носоглотки, встречается довольно редко. В представленном наблюдении она была диагностирована у взрослого человека, который раньше много раз обращался к врачам и несколько раз выполнял КТ. Сконцентрировавшись на поиске патологии носа и пазух коллеги не сразу обратили внимание на носоглотку. Техника удаления похожа на эндоскопическую аденотомию и занимает несколько минут. Операцию совместили с редукцией носовых раковин эндоскопической кристотомией, которую закончили самофиксирующимся скользящим швом.

Мужская структурная функциональная ринопластика. Почему структурная? Из-за исходной кривизны спинки, исправить которую без выпрямляющих спредер-графтов сложно. Формирование полигонального кончика с мужскими чертами - с умеренным разворотом ножек. Фиксация кончика на мембранозном tongue-in-groove, стабилизация кончика трансплантатом медиальных ножек. Септопластика и редукция носовых раковин, конечно.

Мукоцеле лобной пазухи, сопровождающееся болевым синдромом. Выполнили эндоскопическую фронтотомию, визуализировали и вскрыли мукоцеле. На видео - фрагменты КТ, эндоскопический вид на мукоцеле и послеоперационная эндоскопическая картина.

На одном видео от одного пациента - два разных доступа в верхнечелюстные пазухи. Слева, для удаления мукоцеле классический доступ через средний носовой ход после резекции крючковидного отростка. Справа - пластический инфратурбинальный доступ с сохранением интактного соустья. Ну и эндоскопическая септопластика заодно.

Это была третья за три операционных дня ринопластика в сочетании с пластикой перфорации. Перфорация была относительно небольшая, закрыли ее традиционно двуслойно с отворотом краев лоскута на передней решетчатой артерии. При этом удалось получить небольшие фрагменты хряща и кости для графтов. Наружный нос был несколько нестандартным, узкая высокая горбинка и широкая спинка у основания. Кончик был расширен, при этом с большой проекцией. То есть длинными были и медиальные и латеральные ножки. Горбинку убрали структурно, реконструкция линии спинки с расширяющими аутолоскутами (autospreaderflap). Неполная латеральная Пьезоостеотомия с green stick fracture. Перераспределение ножек совместили со слайдингом медиальных ножек 4/3.

Повышенный интерес к хирургическому лечению перфораций перегородки носа в регионах и активность коллег привел, в том числе, и к появлению группы пациентов с рецидивными или резидуальными перфорациями после попыток их закрытия. Наглядный пример - перфорация с остатком лоскута в виде перемычки, остальная часть лоскута не прижилась. Закрыли лоскутом на задней септальной артерии с низкой точкой поворота.

Запускаем рабочий сайт мероприятия «Дни функциональной ринопластики и септопластики в Москве», будем наполнять по мере формирования программы.
Всем, кто занимается или хочет заниматься ринопластикой, хирургией перегородки носа, носовых раковин и околоносовых пазух надо быть. Рассчитано на пластических хирургов, оториноларингологов, челюстной-лицевых хирургов.

Ещё одна ринопластика в сочетании с пластикой перфорации перегородки носа, на этот раз первичная, теоретически (только теоретически ) более простая. Сначала выполнили удаление гребня перегородки позади перфорации. Перфорацию закрыли двуслойно с модифицированным лоскутом Кастелтнуово.
Открытый доступ к кончику и спинке. PPF флэп по Черкешу, скульптурирование дорсальной части спинки. Латеральные остеотомии отдельным вестибулярным доступом. Озмен. Перераспределение ножек, мембранозный TIG, колумелярный страт, предкончиковый и кончиковый графты.
FDC для смягчения контуров кончика.

Очень агрессивный полипозный грибковый синусит у подростка с вовлечением всех пазух. Выкладываю КТ и завершающий вид на вскрытый решетчатый лабиринт и пазухи.

В анамнезе у этого пациента неоднократные травмы носа и неоднократные операции, включая ринопластику и попытку пластического закрытия перфорации. В итоге он обратился с плохо дышащим носом. Клапан был закрыт за счет того, что кончик носа практически лег на губу. Спинка носа кривая. Перфорация перегородки с практически полным отсутствием костно-хрящевого остова. Первым этапом мы выполнили пластические закрытием перфорации лоскутом на задней сериальной артерии с низкой точкой поворота. Это модификация нашей же техники для пациентов, у которых невозможно разделить листки позади перфорации.
Затем взяли реберный хрящ сделали косую нарезку и хрящевую пасту.
Открытый доступ к ринопластике. Удаление массивного слоя фиброзной ткани. Скульптурирование костной спинки. Выпрямляющие спредеры. Трансплантат, восстанавливающий каудальную перегородку. Формирование и подвешивание куполов. Трансплантат медиальных ножек.
Мягкий кончиковый трансплантат.
При этом хирургические зоны эндоскопической пластики перфорации и ринопластики не пересекались.

Есть операции трудоемкие и сложные, а есть простые, но очень эффективные. Эндоскопическая аденотомия - это когда точно знаешь, что помог пациенту. Ребенок начинает дышать сразу после операции.

Драф3 с пластикой васкуляризованными лоскутами. Высверлили трудную маленькую пазуху с большим костным массивом на пути. Сочетали эту операцию с .. вторичной реконструктивной ринопластикой. Чуть позже соберем видео.

Обычно я стараюсь не делать эстетическую ринопластику в подростковом возрасте. Тут есть два ограничивающих фактора. Первый, физиологический - нос продолжает расти после операции и результат ухудшается. Второй, психологический - многие подростки, недовольные своим носом, к 20-22 годам становятся увереннее и понимают, что можно и не делать операцию.
Однако бывают ситуации, как в этом случае, когда, операция крайне необходима. У парня был многострадальный нос после травм и агрессивных операций, который не дышал и портил внешность. Помогла реконструктивная функциональная риносептопластика.

Пластическое закрытие большой ятрогенный перфорации. Использовали лоскут на задней септальной артерии с низкой точкой поворота - на уровне задней носовой ости. Контралатеральную сторону укрыли свободными лоскутами с латеральной поверхности нижней раковины. Предварительно выполнили эндоскопическую синусотомию.

В продолжение предыдущего поста - видео эндоскопической полисинусотомии с вскрытием лобных пазух и удалением инкапсулированной гематомы лобной пазухи. Такие ситуации случаются достаточно часто: жалобы на боль в лобной области, в анамнезе - полет на самолете, на КТ картина кисты в лобной пазухе, на операции - инкапсулированная гематома. В подавляющем большинстве случаев удается добраться до нее эндоназально через функциональный доступ.

Финальный вид на левую и правую лобную пазухи у подростка после эндоскопической функциональной фронтотомии. Из правой пазухи убрали инкапсулированную гематому, чуть позже выложу видео этапов операции

Очередной мощный по составу лекторов и по энергетике курс по продвинутой ринопластике от @doctor_v.zholtikov и команды AAsurgery. Хирургия объединяет страны и коллег в любые времена. В декорациях прекрасного осеннего Петербурга увидели, показали и обсудили самые передовые идеи и самые актуальные проблемы этого направления ринохирургии.
Следующее значимое мероприятие по ринопластике будет 4-6 апреля в Москве, информация на https://functionalrhinoplastydays.ru, welcome!

https://www.instagram.com/reel/DBUcI-BsIA6/?igsh=ejlweWJyaWF0N3Zz

«Детский» хирургический день начался с любимой эндоскопической аденотомии, продолжился ещё одной аденотомией в сочетании с тонзиллотомией и септопластикой, а закончился бикоронарным доступом в лобную пазуху с удалением остеомы. Аденотомии выкладываю, остеому не успели смонтировать, позже)

Три эндоскопические синусотомиии с вскрытием лобной пазухи подобрались в один операционны день. Все с разными показаниями: полипозный синусит, хронический гнойный полисинусит и изолированный гнойный фронтит. Все с разной анатомией: широкий и воздушный лобный карман с большим соустьем лобной пазухи, маленькое круглое соустье и щелевидное узкое соустье. Но операция у всех выполнена одинаковая- эндоскопическая фронтотомия без высверливания (Draf2a).

Споры о пункции пазух при гайморите и о «кукушках» разделили лор врачей и пациентов на два лагеря. «Доказательные» врачи доказывают их бесполезность, «недоказательные» уверены, что пункциями они спасают от внутричерепных осложнений. Мы постарались упорядочить подходы. Все о методах активного дренирования в нашей свежей монографии. Поздравления авторам здравствующим! Память и уважение профессору Козлову.

Носы с горбинками бывают разными. Иногда они придают индивидуальность, иногда хорошо сочетаются с другими чертами лица или подчеркивают характер. Но бывают и такие, которые абсолютно ломают гармонию и выглядят «чужими» на красивом лице. В этом случае никто не мешает Вам от них избавиться…#rhinoplasty #рино #septalperforation #fess

Выполняя функциональную ринопластику у мужчин мы всегда помним, что и они не чужды красоты и гармонии. Тот ко красота должна быть мужская. Традиционно правильный мужской нос более прямой и с меньшей ротацией кончика, чем женский. В этом случае мы применили скульптурирование спинки в сочетание с остеотомией по дорсальным эстетическим линиям спинки. Кончик носа стабилизировали на удлиняющем трансплантате перегородки.

Операционный день с тремя закрытыми перфорациями- все большие, в сочетании с искривлением остатков, одна из них в сочетании с мукоцеле решетчатого лабиринта. Две были закрыты комбинацией отворота и лоскута на передней решетчаиой артерии, одна - лоскутом на ветвях верхней губной.

Спонтанный добрый отзыв прекрасной пациентки - один из стимулов нашей работы!

Гибридная функциональная ринопластика при асимметричном носе с горбинкой. В чем заключалась гибридность? Для выпрямления носа использовали сохраняющую технику по Коттлу. Костную горбинку и неровности спинки скульптурировали. Полигональный кончик. Мембранозный tong-in-groove.

19-21 сентября в Стамбуле состоялся очередной, ежегодный, на этот раз 47-й конгресс Европейской академии лицевой пластической хирургии (EAFPS).
В течение трех дней на нескольких площадках шел интенсивный обмен научной информацией, знаниями и хирургическими навыками. Большинство секций и докладов было посвящено современной ринопластике.
Вместе с дружной командой российских делегатов принял активное участие в мероприятии - инструкторский курс, несколько лекций, модерация секций и круглый стол по перфорациям перегородки. И конечно, самое главное - профессиональное общение. Спасибо Фазилю Ападину и Абдулкадыру Гекселю за прекрасную организацию конгресса! Особенное спасибо техническим организаторам!