Doctor Endoscopy

Всем привет 👋
Вчера вечером увидел, что наконец-то опубликовали нашу статью🔝

🩺Несмотря на то, что с самого начала своей эндоскопической жизни я придерживаюсь научного и доказательного подхода, стараюсь много читать, смотреть, писать достаточно подробные посты на различные темы, данная статья-первая в списке моих научных публикаций.

👨‍🎓Одно дело читать статьи, и совсем другое-писать. Прочитать статью можно с телефона по дороге на работу. Но гораздо больше времени и нервов уходит на то, чтобы собрать и проанализировать данные, изложить всё научным языком, посчитать статистику, заполнить кучу документов, заплатить деньги (да, публикация статьи стоит денег), несколько раз всё исправить, оформить список литературы и тд.
😤На всё это нужно потратить очень много сил, энергии и времени, которые и так всегда в дефиците.
😎Зато тогда ты видишь опубликованный тобой труд, ты понимаешь, что всё было не зря.

👏Я искренне восхищаюсь коллегами, которые регулярно публикуют научные работы, пишут диссертации, исследуют что-то новое. Это очень круто. И это достойно уважения.

📓И несмотря на то, что я перестал выкладывать на свой канал литературу из-за риска нарушить авторские права и навсегда попрощаться с каналом, нашу статью я не могу не выложить😏

📄Статья обзорная, поэтому она будет полезна эндоскопистам, гастроэнтерологам, терапевтам, и врачам других специальностей.
Строго не судите. Это только начало моего научного пути.

Доброе утро ❄️
Несмотря на тёплый Атлантический циклон, в Москву снова пришла зима. Хотя мне кажется, что многие из вас уже с нетерпением ждут весну 🌷

📆 На этой неделе я планирую выложить пару интересных кейсов с красивыми фотографиями и написать какой-нибудь научный пост.

🔪А пока выложу видео не так давно выполненной операции-диссекции в подслизистом слое интрамукозальной аденокарциномы желудка.

Желаю всем хорошей рабочей недели 🫶

✍️Кстати, напишите в комментариях, какие темы вы хотели бы обсудить👇

✅Я стараюсь выкладывать по 3-4 поста в неделю на различные темы, и мне хотелось бы учесть ваши пожелания.

Холодная пофрагментарная петлевая резекция зубчатых образований на ширококм основании (ЗОШО).

🩺 Последнее время мне всё чаще попадаются пациенты с ЗОШО, а за эту неделю я обнаружил целых 3 случая зубчатого полипоза. И поскольку практически всё было обнаружено амбулаторно, возникает логичный вопрос-можно ли удалять эти образования амбулаторно? И если можно, то каким способом? В связи с этим я решил написать для нас с вами пост.

📚В одном исследовании было проанализировано 160 поражений у 100 пациентов. В 15,0% среди всех случаев у пациентов был обнаружен зубчатый полипоз.
Размеры полипов составили 11,8 ± 2,8 мм, а частота резекции единым блоком составила 60,0% (96 случаев).
📚В 64 случаях, когда была выполнена пофрагментарная резекция, поражение было резецировано двумя-тремя фрагментами в 89,1% случаев и четырьмя-шестью фрагментами в 10,9% случаев.

🩸Частота интраоперационых кровотечений, потребовавших выполнения гемостаза, составила 1,3%, а послеоперационных кровотечений и перфораций 0% и 0% соответственно.
☝️Однако одно рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало относительно высокий уровень послеоперационного кровотечения (4,7%) после холодной полипэктомии у пациентов, принимающих антикоагулянты. В связи с этим необходимо отменять антикоагулянты в периоперационном периоде. Приём антиагрегантов не повысил риски непосредственных и отсроченных кровотечений.

🔬При гистологическом исследовании в двух (1,2%) случаях были выявлены SSL с дисплазией. Частота рецидивов в 101 поражении со средним периодом наблюдения 18 месяцев составила 5,0%.
Не было никаких значимых факторов риска, таких как размер опухоли, расположение, морфология и т. д. с точки зрения рецидива.
Во всех случаях рецидива повторно обнаруженные образования были удалены холодной петлёй. При этом авторы предполагают, что рубец после холодной петлевой резекции является более «мягким», поэтому не так сильно затрудняет повторное удаление, в отличие от рецидивов после EMR и ESD.
Частота рецидивов поражений размером 10–14 мм и 15–20 мм составила 4,7% и 6,3% соответственно.

💻И клинический случай. Вчера ко мне на приём пришла молодая пациентка с диспептическими жалобами по направлению от гастроэнтеролога для исключения органической патологии.

📸В поперечной ободочной кишке в проксимальной и дистальной трети были обнаружены зубчатые образования на широком основании, размерами до 15 мм с типичной облаковидной поверхностью и ямочным рисунком II-O по Kimura (фото 1-4). ⚔️Я принял решение удалить данные образования холодной петлевой пофрагментарной резекцией.
📸На фото 5-10 мы видим красивые дефекты после холодной полипэктомии. При осмотре с зумом края резекции ограничены здоровой слизистой.
Конечно не всегда можно наблюдать такую красоту-чаще всего дефекты после холодной полипэктомии выглядят не очень эстетично, однако, CSР-быстрый и безопасный способ удаления ЗОШО ободочной кишки.
📝По рекомендациям большинства мировых сообществ контрольное эндоскопическое обследование после фрагментарного удаления должно быть выполнено через 2-6 месяцев.

Вот такой интересный пятничный обзор про холодную пофрагментарную резекцию.
❤️А я поздравляю всех с Днём Святого Валентина, и хочу пожелать каждому из вас ещё больше любви.

🦷 В предыдущем посте я показывал зубчатые образования и рассказывал про их амбулаторное удаление.

🔪 Я люблю удалять ЗОШО холодной петлёй, а большие ЗОШО методом пофрагментарной холодной резекции. Это в первую очередь безопасно, и можно не бояться удалить зубчатое LST размерами, скажем, 35мм, амбулаторно.

🦠 Если говорить про онкологические принципы, то, конечно, в идеале нужно убирать всё en block, однако, если говорить про зубчатые образования, при их детальном осмотре можно определить наличие или отсутствие дисплазии с достаточно высокой специфичностью.
👁️ Соответственно, если визуально мы чётко видим, что образование без дисплазии, оно не имеет инвертированного роста, и мы точно осмотрели всю поверхность поражения, то можно смело удалить его фрагментами.

⚠️Но данное правило не применимо к крупным (более 10 мм) аденомам. Даже при тщательной визуальной оценке мы можем просто не увидеть дисплазию высокой степени и даже карциному, поскольку они могут располагаться глубже.

🎥Вчера я удалял образование ректо-сигмоидного отдела толстой кишки. По биопсии-тубулярная аденома low grade.
Если посмотреть на вторую часть видео (где я накладываю петлю и отрезаю образование), то визуально аденома выглядит вполне обычно (смутить может разве что «куриная кожа» в области основания полипа)

🎥Однако в начале видео я специально выполнил инверсию и посмотрел на проксимальный край полипа. И мы видим (даже не на экспертном оборудовании), что по центру расположен участок с отсутствующим ямочным рисунком, который говорит нам, что это не просто тубулярная аденома. Результатами гистологии я обязательно поделюсь.

⚠️Также хочу напомнить, что результаты биопсии из колоректальных полипов не должны никак влиять на тактику. А в идеале биопсия из полипов вообще не должна выполняться.

Чувствительность и специфичность предоперационной биопсии в диагностике тяжелой дисплазии и аденокарциномы — 17,5% и 8,8%, 84,0% и 100% соответственно.*

*Всем рекомендую прочитать статью моих коллег и товарищей, которые являются ведущими экспертами в области онкоэндоскопии.

Доброе утро!

📆 Поделюсь субботним кейсом.
Ко мне в DocMed обратилась пациентка после удаления зубчатого образования в печёночном изгибе ободочной кишки.

✔️Образование было удалено пофрагментарно, в связи с чем коллеги рекомендовали прийти на контроль через 6 месяцев, что пациентка и сделала.

✔️После интубации подвздошной кишки я начал осматривать толстую кишку на выходе.

📸На первом фото определяется рубец после удаления, а также рецидивное (хотя, скорее всего, это резидуальное, а не рецидивное) образование до 15 мм. Несмотря на рубец, мне удалось убрать остатки опухоли.

Да, рецидивы и резидуальные образования-не такая уж и редкость, особенно после удаления фрагментами, поэтому ни в коем случае никого не обвиняю.

📸После удаления образования печёночного изгиба я вернулся в слепую кишку и повторил свой маршрут. И при повторном осмотре я обнаружил ещё одно зубчатое образование, которое было практически незаметным, и которое я сам пропустил при первичном осмотре (фото 2-5). Только после хромоскопии уксусом оно показалось во всей красе (фото 6-8) и было удалено холодной петлёй (фото 9-10).

Я уже писал пост про необходимость повторного осмотра восходящей ободочной кишки. А если мы обнаружили одно ЗОШО, то необходимо поискать ещё.

✔️Удалив два образования и осмотрев в очередной раз правые отделы кишки, я обнаружил ещё 8 небольших зубчатых образований, которые также были удалены холодной петлёй.

Итого мы получили 10 зубчатых образований, из которых 2 более 10 мм. Эндоскопическая картина соответствует зубчатому полипозу.

✅Теперь пациентке показано регулярное наблюдение, поскольку при зубчатом полипозе общий риск развития колоректального рака составляет 19.9%.

Все желаю продуктивной рабочей недели и побольше интересных случаев🩺

😤Сегодня было тяжёлое дежурство, после которого я нон-стопом отработал в день, и вечером поехал в ДокМед. Благо все пришли пораньше, и вот наконец-то я еду домой.

📝 Небольшие заметки с приёма.

👫В ДокМеде у меня на приёме были муж с женой, которые много лет живут вместе.

Фото 1-Желудок мужа, у которого имеется ярко выраженный HP-ассоциированный гастрит.
Фото 2,3-Желудок супруги, у которой нет и никогда не было HP-гастрита.
Все фотки выкладывать не буду, этих вполне достаточно для оценки HP-статуса.

✅ Из этого сделаем выводы:

⚠️Хелик, как мы знаем, есть далеко не у всех.
⚠️При выявлении HP у одного члена семьи, мы не лечим автоматически жену, маму, папу, собаку, кота и попугая. Необходимо для начала подтвердить наличие Хеликобактера, и уже потом заниматься лечением.
⚠️Детей мы обследуем на хелик и лечим только по строгим показаниям.
⚠️Не нужно после успешной эрадикации каждый год ставать различные тесты («а вдруг я снова заражусь?!»).
⚠️Не нужно отказываться от лечения, если ваш родственник не хочет обследоваться и/или лечиться от хелика.
⚠️Не стоит на каждой контрольной ЭГДС после успешного лечения просить эндоскописта выполнить биопсию на хелик.

Всё, теперь можно отдыхать. Всем хорошего вечера❤️

Энтеробиоз 🪱

✔️Возбудитель энтеробиоза-острица (Enterobius vermicularis), относящаяся к типу Nemathelminthes классу Nematoda отряду Rhabditida семейству Oxyuridae.

🐛Тело взрослых гельминтов веретенообразное; длина самки 9-12 мм, самца-3-5 мм. У самки хвостовой конец заострен, у самца-спирально загнут на вентральную сторону.

✔️Зрелая самка обычно паразитирует в слепой кишке. В ночное время, когда анальный сфинктер расслабляется, она самостоятельно выходит через анальное отверстие и в перианальных складках откладывает от 5000 до 15 000 яиц,
после чего погибает.

🥚Содержащийся в яйце зародыш развивается в личинку в течение 4-5 ч. Длительность жизни остриц с момента заражения до выхождения зрелых самок для яйцекладки составляет около 30 сут. Яйца,
относительно устойчивые к высыханию, загрязняют нательное и постельное белье,
где сохраняют инвазивность до 2-3 нед.

⚠️Источником заражения служит только инвазированный человек. Механизм заражения фекально-оральный. Основной фактор передачи-загрязненные яйцами остриц руки, а также предметы домашнего обихода, игрушки. Яйца остриц находят на полу, коврах, ночных горшках и др.
⚠️Расчёсы из-за сильного зуда в перианальной области способствуют скоплению яиц под ногтями, где личинки заканчивают развитие до инвазионного состояния.
⚠️Иногда возможна ретроинвазия, когда яйца остриц созревают в аногенитальной зоне, личинки заползают обратно в кишечник и там созревают. Контагиозность очень высока. Несмотря на небольшую длительность жизни остриц, вследствие возможности частых повторных заражений энтеробиоз может длиться годами.
🌎 Энтеробиоз распространен повсеместно, преимущественно в странах с умеренным климатом.

🔬Метод выбора для выявления яиц остриц - исследование материала, полученного с перианальных складок с помощью тампона, шпателя, прозрачной липкой ленты. Рекомендуют не менее трех повторных исследований, чтобы полностью исключить вероятность инвазии.
⚠️Колоноскопия не является золотым стандартом диагностики! Эндоскопист не должен «ловить» и извлекать ваших остриц.

💊 Непременные условия успешной дегельминтизации при энтеробиозе-одновременное лечение всех членов семьи и строгое соблюдение гигиенического режима для исключения повторного заражения. Перед лечением проводят тщательную влажную уборку помещения.

🎥 📸На первой части видео мы можем видеть самку острицы, которая убегает от фонарика эндоскопа. На второй части видео (и на фото) появляется более мелкая особь-это самец.
👫Самка и самец уединились в области устья аппендикса, чтобы заняться там своими гельминтными делами, но мне пришлось прервать их свидание.

✅ Продолжаем выкладывать красивые фото кишки с БК.

📸 Вот так выглядит толстая кишка у пациента с ремиссией болезни Крона. Чаще всего слизистая оболочка толстой кишки более менее нормальная, и во время исследования мы сталкиваемся с небольшим количеством рубцов и псевдополипов, которые не требуют удаления (фото 1-5).

📸 А на фото 6-10 мы видим тяжёлое поражение толстой кишки с огромным количеством псевдополипов. Пациент поступил к нам в стационар с клиникой кишечного кровотечения. Источник кровотечения-повреждённый крупный псевдополип, который пришлось удалить, чтобы снизить риски рецидива кровотечения. Обратите внимание на кишку между участками псевдополипов. Там отсутствует слизистая оболочка, и мы видим белого цвета фиброз и мышечную оболочку кишки.

✅ Кстати, только что диагностировал у пациентки болезнь Крона двенадцатиперстной и подвздошной кишки. Когда будет готова гистология, выложу пост🫡

Желаю всем отличных выходных🫶
А моё пятничное дежурство уже началось🫡

🪨 Признак «булыжной мостовой» при болезни Крона.

✅Болезнь Крона (БК)-это хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.

✅Однозначных диагностических критериев БК не существует, диагноз устанавливается на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений.

✅Общепринятыми являются критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones, включающие определение семи ключевых признаков заболевания:
📌Локализация в любом месте ЖКТ от полости рта до анального канала.
📌Прерывистый характер поражения.
📌Трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцессы, свищи.
📌Фиброз: стриктуры.
📌Лимфоидная инфильтрация: афтоидные язвы или трансмуральные очаговые лимфоидные скопления.
📌Слизь: нормальное содержание слизи (сохранение секреции) в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки.
📌Наличие эпителиоидной гранулемы.

✔️Диагноз БК считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком.

Эндоскопические критерии БК:
📌Регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки;
📌Симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно и поперечно ориентированных язв с выбухающей гиперплазированной слизистой между ними);
📌Линейные язвы (язвы-трещины);
📌Афты;
📌В ряде случаев стриктуры и устья свищей.

Сейчас мы в своих протоколах используем эндоскопическую шкалу оценки болезни Крона SES-СD (Simple Endoscopic Score CD), а для оценки активности послеоперационного рецидива БК шкалу Rutgeerts. Хотя классификаций как Язвенного колита, так и болезни Крона, существует множество.

📸 На фото 1-9 представлена типичная картина болезни Крона. Сочетание продольных и поперечных язв терминального отдела подвздошной кишки, которые придают ей вид той самой «булыжной мостовой».

☝️Хоть этот признак и является «типичным», чаще всего я сталкиваюсь с нетипичными формами. Например, на последней фото мы видим очаговую гиперемию слизистой оболочки подвздошной кишки и единичную эрозию. У этого пациента также была верифицирована болезнь Крона.
⚠️Нередко встречается такое, что при выполнении биопсии из неизменённой слизистой (по запросу гастроэнтерологов) приходили морфологические признаки болезни Крона. Поэтому не нужно пренебрегать биопсией при подозрении на ВЗК.

📸 Обратите внимание ещё на один признак болезни Крона, который отлично виден на предпоследних фото.
✍️В отличие от язвенного колита перифокально язвенным дефектам нет ни воспаления, ни отёка, а сразу определяется сохранная слизистая, что придаёт им «штампованный» вид. Этот признак также полезен для дифдиагностики. Однако, как и все остальные признаки, он не обладает 100% специфичностью.

Кто там просил фотки «булыжной мостовой»? Держите😉

Доброе утро ☀️

Начнём эту неделю с красивых картинок и поста про эктопированные сальные железы в пищеводе.

✅ Сальные железы обычно располагаются в области волосяных фолликулов, наибольшее количество желёз встречается на коже лица и головы.

📚Впервые эктопированные сальные железы губ и полости рта были описаны в 1896 году, и были названы «пятна Фордайса», которые в настоящее время обнаруживаются у многих людей и не считаются патологией.
📚Также эктопированные сальные железы могут встречаться в слюнных железах, языке, гортани, глазах, слизистой оболочке половых органов, шейке матки, ладонях и подошвах.

✅ Эктопия сальных желёз в пищеводе-редкая находка, которая впервые была описана на серии вскрытий в 1962 году De La Pava, а в 1978 году эктопированные сальные железы впервые обнаружены во время эндоскопического осмотра.
👁️ Частота обнаружения сальных желёз в пищеводе составляет 0.01-0.02%.

🤷‍♂️ До сих пор до конца не известно, являются ли сальные железы пищевода метапластическими, либо же это врождённая гетеротопия. Хотя в литературе нет ни одного описанного случая обнаружения сальных желёз пищевода у детей, что косвенно подтверждает их приобретённый характер.

❌Связи сальных желёз пищевода с какой-либо патологией не обнаружено. Клинических проявлений при этом состоянии также нет.

👨Средний возраст пациентов, у которых были обнаружены эктопированные железы, составил 54,4 года (от 41 до 66 лет).

🔬Эндоскопическая картина достаточно характерная. Как правило мы видим множественные (могут встречаться и единичные) мелкие (хотя описаны и крупные) желтоватого цвета поражения, расположенные субэпителиально, с точечным выводным протоком в центре.

🔬При типичной эндоскопической картине биопсия не показана. Хотя в ряде случаев необходимо проведение диф.диагностики с ксантомой, зернистоклеточной опухолью, кандидозным эзофагитом, папилломой и гликогенным акантозом.

🔬Риск злокачественной трансформации у эктопированных желёз отсутствует, эндоскопическое наблюдение не требуется.

📸 На фото представлены эктопированные сальные железы в средней и нижней трети пищевода в белом свете (фото 1-5), в режиме LCI (фото 6-7), и в режиме BLI (фото 8-10).

🔬Ранний аутоиммунный гастрит.

✅ Все мы знаем, что аутоиммунный гастрит проявляется диффузной атрофией тела желудка с относительно сохранным антральным отделом.
Но это «классика», которую мы привыкли видеть. А что было до? Ведь атрофия не появилась за несколько дней.

✅ Существует несколько гипотез относительно возникновения аутоиммунного гастрита. Основная гипотеза заключается в том, что Helicobacter pylori является триггером агрессии, однако, существуют и противоположные мнения.

📌A. Amedei и соавт. в своей работе показали, что H. pylori может способствовать развитию аутоиммунного гастрита. Доказано, что липополисахариды H. pylori и слизистая оболочка желудка имеют ряд общих белков, из-за чего происходит молекулярная мимикрия между определёнными антигенами H. pylori и H+/K+-АТФазы. Это способствует перекрёстной реакции между антигенами бактерии и молекулярными паттернами протонного насоса, что в свою очередь способствует выработке антител.

📌В то же время M. Ohana и соавт., напротив, сообщают о способности H. pylori подавлять активность аутоиммунного гастрита (правда в исследовании на мышах). Бактерия показала способность подавлять CD4+ Th1-лейкоциты, которые играют важную роль в развитии аутоиммунного гастрита. Обнаружено, что H. pylori активирует Th2, которые в свою очередь ингибируют Th1 париетальных клеток.

📸 На фото в предыдущем посте мы видим абсолютно сохранный антральный отдел и угол желудка. Хелика здесь нет и скорее всего не было.
Как и во многих желудках с АИГ. Но при смешанном гастрите (АИГ + хелик) что возникло первично? Хелик спровоцировал развитие АИГ или они сосуществовали отдельно?
Вероятно, есть аутоиммунные гастриты, связанные и не связанные с HP (назовём их вторичные и первичные).

🤔 Теперь вернёмся к первому вопросу. Что же было до атрофии? Да, она возникает не сразу, и последнее время увеличивается количество публикаций про ранний аутоиммунный гастрит. До развития атрофии возникает плотная диффузная лимфоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тела желудка,
происходит деструкция отдельных желез лимфоцитами и возникает реактивная псевдогипертрофия париетальных клеток

Я уже публиковал посты про ранний АИГ, сейчас хочу добавить ещё несколько признаков, которые помогут вам в диагностике.

✔️Фото 1. Bamboo joint-like appearance (признак «бамбукового сустава»).
✔️Фото 2. Salmon roe-like appearance (признак «лососевой икры»). Похоже на фундальную слизистую, которую я выложил в предыдущем посте?
✔️Фото 3. Нормальная слизистая оболочка, которая крайне редко, но также может наблюдаться при раннем АИГе.

✅ Данные признаки могут возникать на фоне псевдогипертрофии париетальных клеток, которая, в свою очередь, возникает на фоне гипергастринемии.

🔬В феврале выйдет моя обзорная статья по аутоиммунному гастриту, которую я недавно закончил писать. И чем больше я читал и узнавал во время написания статьи, тем больше у меня возникало вопросов.

🔬Но я продолжаю изучать аутоиммунные гастриты, и надеюсь, что в этом году выйдет ещё одна публикация, в которой будут отражены новые данные, о которых ещё никто не говорил. В ближайшее время мы с моей командой начнем работать над этим💪И после этого мы с вами обсудим тот самый новый признак🫡

Всем хорошего дня👌
Любите эндоскопию❤️

Доброе утро ☀️

✍️Я подготовил для вас интересный кейс, который подытожит всё то, что я написал выше.

✔️Мужчина, 45 лет, обратился ко мне с жалобами на периодическую тяжесть в животе и чувство раннего насыщения. Никаких анализов/обследований не проходил.

🔬На гастроскопии вот такая вот картина. Комментировать не буду, чтобы случайно не подсказать правильный ответ. Я предполагал, что у пациента, но был практически уверен, что не прав, поэтому даже не стал отражать в протоколе свои догадки.

🔬Выполнил биопсию по Сиднейской системе. И я был крайне удивлён, когда наш морфолог подтвердил мои догадки. Но без Сиднейского протокола пациент ушел бы без диагноза.

Что у пациента? И почему вы так считаете? Правильный ответ без какого-либо обоснования не считается.

🔬Важный пост про «биопсию по OLGA».

✅ Вы помните, что я уже писал пост про «биопсию по OLGA», и я больше ругал этот протокол, чем хвалил. Но в медицине не бывает всё однозначно, и во многих статьях можно увидеть фразу «…но данные на этот счёт являются противоречивыми…». Потому что доказательная медицина-это поиск, это изучение, и, конечно же, это сомнения.

☝️Сегодня я взгляну на этот протокол немного под другим углом, отбросив все стандартные фразы по типу «а я и так всё вижу».

✍️ Начнём с определения.
Давайте будем более грамотными и не будем говорить «биопсия по Ольга».

📚Существует биопсия по Сиднейской системе, которая была разработана в 1990 году. Протокол включал выполнение биопсии из 4х точек-2 из антрума и 2 из тела.

📚Далее в сентябре 1994 года в Хьюстоне-крупнейшем городе в штата Техас-систему пересмотрели, и дополнили протокол биопсией из области угла.

🔬 А вот система OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment)-это гистологический протокол стадирования гастрита и атрофии. Изначально он создавался с целью разделения пациентов на 2 группы-ту, которую необходимо наблюдать ввиду повышенного риска рака желудка, и ту, в которой наблюдение не показано.

Сейчас же все пациенты меряются своими степенями и стадиями в различных тревожных группах, в которых отсутствует здравый смысл.

🙄О минусах Сиднейского протокола со стадированием по OLGA я уже писал, сейчас поговорим о плюсах.

➕ К сожалению, на сегодняшний день мы имеем множество протоколов со скудным описанием и с заключениями «гастродуоденит», «поверхностный гастрит», «эритематозная гастропатия» и тд.

А есть ли у пациента действительно гастрит? Если есть, то какой? А есть ли атрофия? А какая у неё распространённость?

✅ А вот если бы врач взял биопсию по Сиднейской системе, то пациенту не пришлось бы переделывать ЭГДС, потому что при грамотном морфологе (да, это тоже очень оператор-зависимое исследование, и не все морфологи умеют смотреть) у нас бы были ответы на эти вопросы.

➕Во всех сомнительных случаях (а они встречаются у всех) Сиднейский протокол может помочь как эндоскописту, так и клиницисту, понять, что же на самом деле происходит в желудке.

➕Мой любимый аутоиммунный гастрит. Да, все мы знаем, что система OLGA не работает при АИГе, да, в консенсусе RE.GA.IN. написано, что чаще всего у пациентов с аутоиммунным гастритом выявляется 2 стадия, которая не требует наблюдения.
⚠️Но! В этом же консенсусе сказано кое-что ещё. Если при аутоиммунном гастрите мы выявляем 3-4 стадию по OLGA, то это достаточно специфично для смешанного гастрита (аутоиммунный+хеликобактерный).

⚠️А как мы знаем, аутоиммунный гастрит практически не повышает рисков рака желудка. А вот АИГ+хелик вместе повышают риски рака достаточно прилично.
Сможете определить на глаз-есть при АИГ хелик или нет? А вы уверены?
👌Так что и при аутоиммунном гастрите в ряде случаев OLGA не кажется такой уж бесполезной.

📚В рекомендациях MAPS-II сказано, что допустимо выполнять биопсию из антрального отдела и из тела желудка, не выполняя её из области угла.

✅На самом деле при грамотном морфологе мы можем выполнить биопсию как по Сиднейскому протоколу, так и по протоколу MAPS-II. И при HP-ассоциированном, и при аутоиммунном гастрите для верификации диагноза. Потому что понимающий морфолог, увидев типичные признаки аутоиммунного гастрита, напишет это, а не просто выставит 2 стадию.

Выводы:
🧠Биопсия по Сиднейскому протоколу хоть и не должна использоваться рутинно, но всё же в руках хорошего эндоскописта и морфолога это очень неплохой инструмент.
🧠Всё должно выполняться по показаниям, и никакая биопсия (пусть даже 20 фрагментов) не заменит качественного эндоскопического осмотра.
🧠Показания к выполнению биопсии выставляет врач, а не пациент.

‼️И да, важная информация‼️
За последнее время немного накипело, поэтому хочу проговорить ещё раз.

⚠️ Дорогие коллеги ⚠️

❌Не нужно в комментариях спрашивать «а скиньте ваш пост по такой-то теме». Я очень много времени и сил потратил на то, чтобы сделать содержание со ссылками на каждый пост. Нужно просто выбрать тему и найти название поста. Делается это в два нажатия. На крайняк всегда можно сделать поиск по каналу. У меня нет времени искать для каждого какой-то пост.

❌Не нужно присылать в комментарии неинформативные, ужасного качества фотографии (обычно это сфотографированный экран монитора) и спрашивать «а что тут?», «а как это описать?». Даже если бы я хотел помочь, я все равно не отвечу вам грамотно, поэтому такие фото я буду удалять. Хотите что-то обсудить-присылайте фотографии примерно в таком же качестве, как в моих постах. И желательно с вашим мнением, а не просто с беспардонным вопросом «а что тут?».

⚠️Дорогие пациенты⚠️

❌Не нужно спрашивать меня «а как к вам записаться?». В последнее время я вижу такие комментарии чуть ли не под каждым постом. Присылать каждому ссылки на запись я не буду, я уже устал это делать. Не понимаю, почему так сложно найти это в оглавлении? Я писал несколько постов по поводу записи на приём. И даже если вы почему-то не справились с оглавлением, просто вбейте в Гугле «ДокМед Щербаченя», либо просто «Щербаченя», и сразу появятся все ссылки. Я не знаю, что в этом сложного. Это даже проще, чем написать в комментариях «а как к вам записаться?».

❌В сотый раз повторяю НЕ НУЖНО ПРИСЫЛАТЬ СВОИ ПРОТОКОЛЫ! Я не просто буду удалять их, но и блокировать того, кто прислал протокол. Многие пытаются схитрить и пишут «а подскажите, что такое…и дальше идёт протокол или кусок протокола». Я не консультирую в комментариях. Односложный вопрос-ради бога, но никаких протоколов.

😶У меня очень много полезной и бесплатной информации. Я постоянно выкладываю посты, ищу красивые фотографии, пополняю оглавление. Это и так занимает достаточное количество времени. Поэтому прошу вас уважать мой труд и ценить моё время. Спасибо за понимание.

🧠 Сегодня еще раз вспомним зубчатые образования на широком основании (ЗОШО).

📚Напоминаю, что термин «зубчатая аденома» себя изжил. Существуют зубчатые образования без дисплазии и зубчатые образования с дисплазией (по поводу разделения дисплазии на low и high grade в зубчатых поражениях до сих пор ведутся дискуссии).

ЗОШО
✅ Расположены они в 75-90% случаев в правых отделах.

✅ В 5-7% случаев ЗОШО являются причиной интервального колоректального рака.

✅ Риски обнаружения дисплазии или карциномы в зубчатых образованиях увеличиваются с увеличением размера образования.

✅ Зубчатые образования любых размеров (если визуально в нём нет дисплазии, и если оно не инвертированное) можно удалять методом холодной петлевой резекции-если образование до 10 мм, то оно, как правило, удаляется единым блоком, если же образование больше 10 мм, оно удаляется пофрагментарно.

На фото представлены различные зубчатые образования, а также удаление одного образования горячим методом.

📸У хеликобактерного гастрита есть эндоскопические признаки!

А вот фотографии признаков Helicobacter Pylori-ассоциированного гастрита, полученные в ходе гастроскопии. Эндоскопическими признаками такого гастрита являются:

1. Диффузная гиперемия слизистой
2. Гиперплазия лимфоидных фолликул (может сохраняться до 5 лет после излечения)
3. Отсутствие визуализации собирательных венул
4. Выраженный отёк слизистой
5. Увеличение желудочных складок
6. Субэпителиальные петехии
7. Очаги атрофии

Высококачественные фото предоставил Щербаченя Никита Александрович, переходите на его канал для получения ещё большего количества информации! Научиться читать эндофото полезно и клиницисту!

🔬Helicobacter Pylori, Правильная диагностика

Как, когда, что - очень много вопросов. Подготовил отдельную публикацию.

1. С13/С14 уреазный дыхательный тест – чувствительность 96%, специфичность 93%, подходит для контроля излечения H.Pylori.

Примечание: дыхательный тест с немеченой мочевиной «Хелик-Тест» показала высокое число ложноположительных результатов, низкую специфичность (62%) и не сертифицирован для использования


2. Антиген к H.Pylori в кале методом моноклональных антител – чувствительность 94%, специфичность 97%, подходит для контроля излеченности

Примечание: определение ДНК H.Pylori в кале методом ПЦР продемонстрировал высокую специфичность (98.4%), при чувствительности в 83,9% и большое количество ложноположительных результатов, не используется в диагностике.

3. Серологический тест – IgG к H.Pylori в крови, чувствительность метода 59-71%, специфичность 93-94%

Примечание: преимуществом серологического теста является возможность диагностировать пациентов, принимающих антибиотики, ИПП, в ходе язвенного кровотечения, аутоиммунном атрофическом гастрите. Входит в состав гастропанели. Антитела в крови могут длительно сохраняться в плазме крови, поэтому IgG не подходят для проведения контроля лечения. Низкая чувствительность обусловлена тем, что IgG могут сохраняться после спонтанного излечения H.Pylori, под действием других антибиотиков, которые пациент принимал по другим причинам.

4. Быстрый уреазный тест (БУТ) проводимый в ходе ЭГДС– чувствительность 80-90%, специфичность 95-100%

Примечание: эффективность повышается при заборе двух биоптатов слизистой оболочки желудка и более. Наибольшую эффективность демонстрирует тест система фирмы «BIOHIT». Используется тест только для первичной диагностики.

5. Гистологическое исследование – диагностики, чувствительность 91-93%, специфичность 100%. Может быть использовано как для первичной диагностики, так и для контроля лечения. Сроки ожидания результата, обычно, 7-12 суток

6. Бактериологическое исследование – чувствительность 76-90%, специфичность 100%. Выделенный в ходе забора биопсии H.Pylori может быть культивирован в питательной среде для получения клеточной культуры и верификации чувствительности к антибиотикам
———————————————————-
Чувствительность методов исследований снижается и получение ложноотрицательных результатов возможно при следующих условиях:

1. Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит
2. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ
3. Приём H2RA (фамотидин, циметидин и др.), ингибиторов протонной помпы (омепразол, пантопразол и др.), P-CAB (вонопразан и др.)
4. Приём антибиотиков


Перед выполнением неинвазивных тестов пациент не должен на протяжении месяца получать антибиотики, 2 недели для ИПП и P-CAB, 1 неделя для H2RA

Контроль лечения H.Pylori производится через 4 недели после окончания курса эрадикационной терапии.

Лимфомы желудка.
📚Существуют первичные и метастатические лимфомы желудка.

📚К первичным лимфомам относится MALT-лимфома, диффузная В-крупноклеточная лимфома и другие (Т-клеточные, из клеток маргинальной зоны и тд).

📚Лимфома чаще поражает пациентов старше 50 лет, и наиболее часто наблюдается при:
📌Инфицировании H.pylori
📌ВИЧ-инфекции
📌Длительной иммуносупрессивной терапии

✅Чаще всего в своей практике мы встречаемся с MALT-лимфомой, которая:
📌Возникает из лимфоидных клеток слизистой оболочки желудка
📌В большинстве случаев ассоциирована с инфекцией H.pylori
📌Имеет медленно прогрессирующее течение
📌При ранних стадиях ремиссия может быть достигнута путём проведения эрадикационной терапии
📌После успешно проведённой эрадикации на месте образования, как правило, формируется рубец

☝️При экстранодальных MALT-лимфомах наиболее часто поражается желудочно-кишечный тракт (около 50%). Среди органов ЖКТ на долю MALT-лимфомы желудка приходится до 80%. Кроме того, часто встречается поражение глазницы, легкого и кожи.

✅Заболевание в основном характеризуется длительным индолентным* течением, однако в некоторых случаях возможно агрессивное течение лимфомы.

*Индолентное течение характеризуется медленным ростом опухоли, длительным, неагрессивным течением заболевания с возникновением рецидивов и метастазов

📚Немного рекомендаций по тактике:

📖Всем пациентам с лимфомой желудка необходимо выполнить биопсию на инфекцию H.pylori. При отрицательном результате выполнить неинвазивные исследования (дыхательный тест/кал).

📖Пациентам с верифицированными ранними стадиями MALT-лимфомы желудка, инфицированным H. Pylori, рекомендовано проведение эрадикационной терапии H. pylori.

📖Пациентам с верифицированными ранними стадиями MALT-лимфомы желудка, инфицированным H. Pylori, при морфологически доказанной регрессии лимфомы и эрадикации H. pylori через 3 месяца эрадикационной терапии рекомендовано динамическое наблюдение.

📖Пациентам с верифицированными ранними стадиями MALT-лимфомы желудка, инфицированным H. Pylori, при эрадикации H. pylori, но сохранении лимфомы без клинических симптомов, рекомендована выжидательная тактика с регулярным выполнением эзофагогастроскопии (каждые 3 месяца).

📖Пациентам c верифицированными ранними стадиями MALT-лимфомы желудка, у которых H. Pylori и антитела к нему не обнаружены, также рекомендовано проведение эрадикационной терапии H. pylori.

📚После эрадикации частота ремиссии составляет 78%, а 10-летняя выживаемость составляет 95%

✅Теперь клинический кейс. На приём пришла молодая девушка, без жалоб. На ЭГДС мы видим выраженную лимфофоликулярную гиперплазию антрального отдела желудка, которая является самым специфичным признаком наличия HP-гастрита.
Однако, при детальном осмотре слизистой оболочки виден участок, при осмотре которого ямочный рисунок стертый, визуализируются темно-коричневые расширенные собирательные венулы и капилляры, имеющие древоподобную структуру (tree-like appearance), по периферии образования визуализируется нерегулярный и местами разрушенный ямочный рисунок.
🔬Гистология подтвердила наличие MALT-лимфомы.

☝️При обнаружении типичных признаков наличия HP-инфекции не нужно быстро прекращать осмотр. Помимо гастрита, в желудке может прятаться что-то ещё. Запомните эти картинки. Уверен, они вам пригодятся.

📆 Вот и подошел к концу 2024 год.

😤Для многих он был очень непростым. Меня самого этот год немного выбил из колеи. Было много «сюрпризов»-и со здоровьем, и в личной жизни, и в работе. Но я не хочу заниматься руминацией и вспоминать все неприятные события. Не бывает «всё хорошо» и «всё плохо»-всегда будут и грустные, и светлые моменты, и говорить, что «это был ужасный год» не совсем правильно.

🤍Ведь было и много хорошего-у меня появились новые друзья и хорошие знакомые, я снова начал регулярно заниматься спортом, и даже поучаствовал в соревнованиях. Я выступал на конференциях, ездил в другие города, обнаружил новый признак, начал заниматься наукой (не только читать, но и писать). И этот список можно продолжить😉

☝️Из всех неудач нужно извлечь урок и сделать соответствующие выводы, ведь, к сожалению, самый лучший опыт, который действительно нас закаляет, это отрицательный опыт. А все положительные события должны мотивировать нас двигаться дальше с высоко поднятой головой.

🎄 🎅 Поэтому накануне праздников пусть каждый из нас вспомнит все положительные события, яркие и светлые моменты, произошедшие с ним в 2024 году.
У всех эти события разные, но у каждого они есть. Если хотите, можете поделиться ими в комментариях.

На 2025 год у меня очень много планов. Разумеется, обо всех планах я буду держать вас в курсе 🫡 Про новые конференции, статьи, патент и признаки вы узнаете первыми. Ну и, конечно, эндоскопический контент будет продолжаться, пополняться и обновляться, ведь он является фундаментом этого канала📚

Желаю всем отлично отметить этот Новый год. А тем, кто дежурит в новогоднюю ночь, желаю максимально отдохнуть на новогодних праздниках. И хочу пожелать каждому из вас в новом году стать хотя бы чуточку счастливее🫶
Будьте здоровы и берегите себя❤️

Всех поздравляю с наступающим, обнимаю и ценю каждого из вас 🫂 Ваш Doctor Endoscopy🔬

Доброе утро🎄
Представлю вам два небольших кейса.

Пациентка, 60 лет, поступила в приёмное отделение после употребления рыбного супа с жалобами на дисфагию, гиперсаливацию и ощущение инородного тела.

Фото 1-6: застрявшая в пищеводе достаточно острая рыбья кость. Ввиду наличия острых краёв я принял решение «смять» два края петлёй и аккуратно извлечь. Всё прошло гладко.

Пациентка, 42х лет, попила лимонад из стеклянной бутылки. В момент очередного глотка ощутила, что в проглотила что-то маленькое и твёрдое. Это был осколок стекла, который отвалился от горлышка бутылки.

Фото 7-9: в желудке мы видим осколок стекла треугольной формы с острыми краями. Был извлечён в операционной с помощью овертюба. Пищевод, благо, был цел.

Ну что.. сегодня последний рабочий день. С завтрашнего дня начнётся предновогодняя суета🎄
И когда 31 декабря вы будете вкусно кушать за новогодним столом, будьте, пожалуйста, аккуратнее. Тщательно пережёвывайте пищу, не спешите и не объедайтесь.

Ну а если что…в новогоднюю ночь, с 31 на 1, я буду на дежурстве😏

🩺Периневриома толстой кишки. Редкий кейс.

🩺Ко мне обратилась молодая пациентка (40 лет) для удаления латерально стелющегося образования в слепой кишке.
Образование было успешно удалено, и после удаления я также осмотрел всю толстую кишку, удалив по дороге пару зубчатых полипов.
👀Моё внимание привлекло образование сигмовидный кишки, которое поначалу показалось обычным гиперпластическим полипом.

👁️Но, включив зум, мне показалось, что образование состоит из 2х различных компонентов-зубчатого и аденоматозного (хотя все равно как-то не очень похоже). А как мы с вами помним, появление тубулярных структур в зубчатом образовании может свидетельствовать о наличии дисплазии. В связи с этим я решил всё же убрать его горячим методом, а именно, EMR, чтобы морфологи смогли хорошо оценить препарат.

🔬Через несколько дней Марина Юрьевна прислала мне заключение вместе с красивыми фотографиями (фото 9-10).

🔬Полиповидное образование толстой кишки с расширенной собственной пластинкой за счет мономорфной популяции веретеновидных клеток с обильной бледно-зозинофильной цитоплазмой, которые формируют концентрические фигуры вокруг сосудов и крипт. Митотическая активность и некрозы отсутствуют.

☝️Данный «полип» оказался очень редкой для толстой кишки доброкачественной опухолью-периневриомой.

📚Периневриомы представляют собой доброкачественные мезенхимальные опухоли, характеризующиеся пролиферацией стромальных веретенообразных клеток.

📚Колоректальная периневриома была впервые описана в 2004 году Eslami-Varzaneh et al.

📚Периневральная пролиферация часто связана с зубчатыми толстокишечными криптами, напоминающими микровезикулярный гиперпластический полип, что может затруднять морфологическую диагностику.

📚Средний возраст пациентов составляет 60 лет (от 35 до 87 лет). Было отмечено небольшое преобладание периневриом у женщин (Ж:М = 1,3).

📚Почти три четверти периневриом наблюдались в сигмовидной ободочной или прямой кишке. Менее 15% были расположены проксимальнее селезеночного изгиба.

📚Средний размер образований составил 4,1 мм (от 1 до 30 мм).

📚Частота обнаружения составляет 0,1–1,46% среди всех эпителиальных образований толстой кишки.

Endofest 2024 🔥
Doctor Endoscopy + Endotomsk 🔥

Наконец-то встретился с легендами-основателями канала endotomsk😇

Сергей Игнатьевич Ким и Леонид Владимирович Ким 🔝

Выходных у меня не было, и после непростых суток совсем не было сил что-то писать. Поэтому просто с Днём рождения нас 😉
Спасибо всем, кто поздравил 🫶

⚫🫁 Всегда очень много вопросов по поводу черных пятен в бронхах. Эндоскописты, занимающиеся преимущественно гастроинтестинальной эндоскопией, часто начинают подозревать в таких случаях в первую очередь метастазы меланомы. Какие же на самом деле наиболее частые причины черных пятен в бронхах?

⚫ Одна из наиболее частых причин – это перенесенный эндобронхиальный туберкулез (либо микобактериоз). Предполагается, что участки черного пигмента - это остатками микроорганизмов микобактерий (причем как микобактерий туберкулеза так и нетуберкулезных микобактерий), и располагаются они преимущественно в зонах локализации прилежащих лимфоузлов, поскольку остаются на месте заживших бронхонодулярных свищей. Считается, что пигмент попадает в бронхи через свищевой ход из пораженных специфическим процессом прилежащих лимфоузлов. При этом могут встречаться как просто участки гиперпигментации, так и пигментированные рубцы с сужением просвета бронхов. Само по себе наличие гиперпигментации не обязательно говорит о наличии активной микобактериальной инфекции именно в этом месте, но иногда при наличии других симптомов и изменений в лёгких может дать нам подсказку о возможном активном специфическом процессе где-то поблизости

⚫ Другая частая причина это антракоз, проявляющийся в бронхах как так называемый антракофиброз или антракостеноз. Это заболевание обычно связано с такими профессиями как добыча угля, каменная кладка или постоянное воздействие древесного дыма. Антракофиброз представляет собой отложения черного пигмента на слизистой бронхов, зачастую с сужением их просвета за счет сдавления увеличенными лимфатическими узлами и отека слизистой на фоне хронического воспаления.

⚫ Гиперпигментацию при антракозе и последствиях эндобронхиального туберкулеза сложно отличить друг от друга визуально, мы можем лишь предположить этиологию по наличию профессионального анамнеза или перенесенного туберкулеза (рис.1,2,3,4,5)

⚫ Еще одной инфекционной причиной темной пигментации в бронхах может быть рост грибков Aspergillus niger, встречается обычно у иммунокомпроментированных пациентов

⚫ Эндобронхиальная меланома встречается реже и представляет собой округлое гиперпигментированное эндобронхиальное новообразование

⚫ Другой редкой опухолью, которая может быть пигментированной является эндобронхиальная тератома с наличием темных волос. Она может иметь специфический симптом – трихоптиз (откашливание волос)

⚫🫁 Другими причинами темных пятен в бронхах могут быть нарушения метаболизма (алкаптонурия), врожденные причины (эндобронхиальный меланоз), аргирия (болезнь, вызванная отложением в организме серебра), некоторые редкие опухоли, аспирация активированным углем, железосодержащими таблетками, длительный прием амиодарона, эндобронхиальное возгорание, вдыхание сажи и другие причины

📝 Наиболее полная классификация причин гиперпигментации в бронхах представлена Tunsupon P. И Mehta A. (2016) в монографии "Diseases of the central airways" (рис. 6)

Всем привет 👋
Пока ехал на работу, приготовил для вас небольшой постик про закон парных случаев 👫

📸На фото 1 и 9 мы с вами видим желудок пациентки, которая обратилась ко мне для обследования.
📸На фото 2-8 мы видим ещё один желудок пациента, который также пришел ко мне на приём в этот же день.

✔️ На первый взгляд ничего примечательного-вроде как гастрит, закрытая атрофия, немного желчи во втором случае...

⚠️ Но у обоих пациентов был положительный признак, который, надеюсь, в скором времени я вам представлю.

👀 Заметив его, я уже прицельно шёл на АИГ, и детально рассмотрев желудок, нашел ещё несколько признаков, таких как белые сферы и гломусные образования. В обоих случаях АИГ был подтверждён морфологически.

⚠️ Не даром АИГ пропускается в 49% случаев, ведь он не всегда бывает очевидным, особенно если мы не видим обратную или тотальную атрофию желудка. И наша задача заключается в том, чтобы поискать хоть какие-то признаки, позволяющие не пропустить эту патологию.

👀 Касаемо признака, который я обнаружил.
Сейчас мы вместе с моей командой активно его изучаем. И мы рассчитываем, что в новом году сможем опубликовать статью и доложиться на различных конференциях.

☝️ Обнаружить что-то новое-это, конечно, круто, но набрать пациентов, изучить, грамотно всё описать и выступить с докладом-задача не менее сложная.

🗞️Когда всё будет готово, вы первые об этом узнаете.

P.S. И я очень рад, что в моей жизни появились коллеги, вместе с которыми мы будем изучать что-то новое и не описанное никем в мире 🌍🆕 Мне очень не хватало команды. Один в поле не воин. Наконец-то я это понял.

Хороших вам выходных ❤️

Ну что..спортивные выходные закончились, пора включаться в работу🩺

✅ Сегодня речь пойдёт об одном осложнении, которое может произойти во время полипэктомии.

⚠️ Самые частые осложнения, с которыми мы можем столкнуться, выполняя полипэктомию, это:

✔️Кровотечение
✔️Перфорация
✔️Отсроченное кровотечение
✔️Отсроченная перфорация

✅ Первые две ситуации (кровотечение и перфорация) являются наиболее благоприятными, поскольку они происходят на наших глазах, и в подавляющем большинстве случаев мы можем справиться с ними эндоскопически.

❌ Самое грозное осложнение-это отсроченная перфорация, так как при отсроченной перфорации необходимо хирургическое вмешательство.

🩸Про кровотечение я не так давно писал, поэтому этот пост будет посвящен перфорации.

⚠️ Чаще всего перфорация происходит при захвате большого количества ткани, из-за наличия фиброза в подслизистом слое, а также при плохом лифтинге. Но главные фактор риска-это размер образования. Причём даже при полном мягком лифтинге может произойти перфорация.

📚Существует всем известная Сиднейская классификация (фото 5), которая оценивает глубину дефекта после полипэктомии.

✔️Тип 1-визуализация подслизистого слоя. Нет необходимости в клипировании.
✔️Тип 2-визуализация мышцы. Клипирование необходимо.
✔️Тип 3-симптом мишени (target sign) - легко распознаваемый и надежный признак частичного или полного вовлечения мышечного слоя в зону резекции и потенциальной перфорации. Клипирование (ушивание дефекта) обязательно.
✔️Тип 4-полностенный дефект. Клипирование (ушивание дефекта) обязательно.

⚠️Все, кто занимается полипэктомией, может столкнуться с перфорацией. Причём происходит это всегда неожиданно. В связи с этим я подготовил небольшой алгоритм, который стоит применить в случае перфорации. Комментарии и правки приветствуются.

1️⃣ Не паникуем. По возможности сразу зовём более опытного коллегу.
2️⃣ Сразу убираем палец с кнопки инсуффляции!
3️⃣ Сообщаем анестезиологам о перфорации и просим углубить седацию, а также ввести антибиотики широкого спектра.
4️⃣ Быстро оцениваем дефект и просим медсестру/ассистента подать клипатор. Важно сделать всё быстро, поскольку при длительном разглядывании дефекта последний начнет расползаться, и закрыть его будет намного труднее.
5️⃣ Начинаем ушивание дефекта. Лично я считаю, что по возможности нужно наложить первую клипсу по центру дефекта, чтобы сразу свести края, и не дать дефекту расползтись. Кто-то считает, что ушивать необходимо с краёв. Но главное-быстро и качественно ушить дефект.
6️⃣ Полностью ушиваем дефект, далее оцениваем всю ситуацию-полноту ушивания, наличие пневмо/карбоксиперитонеума, и тд.
7️⃣ Наблюдаем пациента либо в стационаре, либо, при отсутствии жалоб, отпускаем домой, но остаёмся на связи.
8️⃣ Анализируем, почему произошла перфорация. Делаем выводы.

⚠️Также дам пару важных советов:
✔️Если у вас в арсенале нет инструментов, которые помогут устранить нежелательное явление, не стоит ничего удалять, особенно горячим способом.
✔️Никогда ничего не удаляйте при плохой подготовке. Как минимум это неудобно и бесполезно, а как максимум-опасно. Даже если вам кажется, что участок кишки с полипом хорошо подготовлен, но проксимальнее вы видите клетчатку, отправьте пациента готовиться повторно, потому что в самый неподходящий момент вас накроет «волна счастья» в виде какашек.

📸Теперь клинический кейс.
📋Пациентка поступила к нам на полипэктомию. Благо дело происходило в стационаре, потому что при захвате ножки полипа петлёй (фото 1-4) был получен полностенный дефект. Как я понял потом, ножка была захвачена вместе со стенкой кишки, из-за чего и произошла перфорация.

✅ Дефект полностью ушит, антибиотики введены, пслеоперационный период без осложнений. В протоколе написал «Выполнено полностенное удаление образования. Дефект ушит клипсами».

🏆 Сегодня завершился волейбольный турнир в рамках Спартакиады Департамента Здравоохранения Москвы, в котором участвовали более 60 команд.

🏆 И наша команда, команда Первой Градской больницы, стала чемпионом турнира 🎉

🏆 За весь турнир мы не проиграли ни одной игры, хотя практически в каждой игре была борьба 💪

🏐 Честно говоря, я очень давно не испытывал таких классных спортивных эмоций) это было круто 🔝

Сегодня нужно отдохнуть, а завтра будет полное погружение в мир эндоскопии 🤿
Всем хорошего вечера ❤️

🏐А я уже на заключительном в этом году турнире по волейболу в рамках Спартакиады ДЗМ🫡

🏐У меня получилось набрать неплохой состав. Грустно, что за некоторые команды играют подставные игроки, которые не имеют отношения к медицине. Но это не помешает нам побороться😉

Пожелайте нам удачи 💪

🙌 Надеюсь, вам было интересно отвечать на вопросы. И, самое главное, я надеюсь, что вы узнали для себя что-то новое, ведь мы видим только то, что знаем, так что картинки и видео-наше всё.

🫡 А моя очень непростая неделя подходит к концу, завтра и послезавтра я играю в волейбол за свою Первую градскую больницу на соревнованиях среди больниц департамента здравоохранения Москвы. Так что отдохну сменой деятельности 🏐

🫡 В понедельник возобновлю интересные посты, а пока нужно немного переключиться.

Всем хороших выходных ❤️

И последний вопрос.
Вопрос 10.
Что на видео?

Вопрос 9
Что за полип на видео?

Вопрос 8
Что на видео?

Вопрос 7
Что на видео?

Вопрос 6
Что на видео?

Вопрос 5
Что на видео?

Вопрос 4
Что на видео?

✅ Метастазы рака молочной железы в желудок.

✅ Метастазы опухоли молочной железы в желудке-редкая находка. Сообщается, что частота встречаемости варьируется от 0,2 до 0,7%.

⚠️Чаще всего в желудок метастазируют следующие опухоли:
✔️Рак молочной железы (27%)
✔️Рак легких (23%)
✔️Почечно-клеточный рак (7,6%)
✔️Меланома (7%)

✅ Обзор Namikawa and Hanazaki показал, что средний возраст пациентов с метастазами в желудке составляет 59,1 года, (от 56 до 71 года), и что среднее время между постановкой диагноза и обнаружением метастазов в желудке составляет 16-78 месяцев. При этом при почечно-клеточном раке и раке молочной железы метастазирование в желудок происходит позже, чем при других злокачественных опухолях (50-78 месяцев).

⚠️ При обнаружении метастазов рака молочной железы в желудке медиана выживаемости составляет всего лишь 3 месяца (от 1 до 11 месяцев).
⚠️ У пациентов с единичными метастазами медиана выживаемости чуть больше, чем у пациентов с множественными метастазами. ⚠️ Однако на показатель выживаемости в большей степени влияет стадия первичной опухоли.

✔️ Поскольку метастазы в желудке появляются на поздней стадии, лечение, как правило, состоит из системной химиотерапии первичной опухоли.
А различные осложнения, такие как непроходимость или кровотечение, лечатся эндоскопически или хирургически паллиативно.

🗓️Клинический случай.
📋Ко мне на приём пришла пациентка 62-х лет. Из анамнеза-рак молочной железы IV стадии с метастазами в печени. Было проведено 12 курсов химиотерапии. Как известно, при неоперабельном раке молочной железы с отдалёнными метастазами специфической схемы лечения не существует, и химиотерапия подбирается индивидуально.
🔬ЭГДС назначена с целью исключения эрозивно-язвенного процесса перед очередным курсом лечения.

📸На гастроскопии в теле желудка определяются единичные образования округлой формы, с депрессией в центре, в дне видим фибрин. Можно спутать такое поражение с лимфомой, а в ряде случаев и с эрозией на приподнятом основании (хотя тело желудка-не типичная для эрозий локализация). Также в дне может наблюдаться не фибрин, а иррегулярный ямочный рисунок.
✔️Биопсия подтвердила диагноз.

📚Рак молочной железы – наиболее частое злокачественное заболевание у женщин в РФ. В 2018 году зарегистрировано 70 682 новых случая, что составляет 20,9 % в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин. Средний возраст заболевших составил 61,5 года.
📚В структуре смертности женского населения РМЖ также находится на первом месте, составляя 16,2 %.

☝️Я много пишу про скрининг и профилактику колоректального рака и рака желудка.
⚠️Однако, не стоит забывать, о таких заболеваниях, как рак молочной железы, рак лёгкого, рак шейки матки и рак простаты.
⚠️Это наиболее часто встречающиеся злокачественные образования, и для каждого из них разработаны программы скрининга.
❗️Помните-прогноз и выживаемость при злокачественных образованиях напрямую зависит от того, на какой стадии обнаружена опухоль.

👩 А наших любимых девушек хочу призвать регулярно выполнять обследование молочных желёз. Это очень важно.

Будьте здоровы 🫶
Всем хорошей недели 🫶
Всех обнимаю🫂

Всех с первым днём зимы ❄️
Впереди трудная неделя, поэтому выложу пост без смысловой нагрузки. Научные посты на следующую неделю я уже приготовил, ждите😉

🏐Вчера после работы сыграл на турнире по пляжному волейболу, сегодня вечером поиграл в классику. Получились хорошие спортивные выходные.

Я понял, что не несмотря на очень плотный график важно находить время на себя и на спорт☝️После тренировок и игр я чувствую себя намного лучше, а то последнее время много всего навалилось, и к концу каждой недели я чувствую себя как выжатый лимон.

🏆Последний раз я играл профессионально больше 10 лет назад, а сейчас с удовольствием играю на любительском уровне, и уже не гонюсь за победами. Важно просто поддерживать форму.

📸Кстати, сравните первую и последнюю фотографию. Последняя фото сделана в 2014 году. Сильно я изменился за 10 лет?)

Сегодня после работы поехал на съёмку в ДокМед 📸
Завтра у меня целый день полная запись 🫡

☝️На следующей неделе будут интересные посты и викторины, а пока просто выложу красивые атмосферные фото 😇

Всем хороших выходных ❤️

Доброе утро, дорогие подписчики😇

✅Этот пост я хочу посвятить коллегам смежных специальностей-гастроэнтерологам, терапевтам, и всем, кто назначает лекарственные препараты. Также пост будет интересен и другим специалистам, поскольку речь пойдёт о наиболее частых на сегодняшний момент заболеваниях.

✅Я выкладываю на свой канал много интересных кейсов, которые в большей степени касаются органической патологии, будь то гастроэнтерология или онкология.
Но всё же чаще всего в нашей практике встречаются функциональные заболевания. Если эндоскопист исключил органическую патологию, а жалобы у пациента остались, то, вероятнее всего, речь идёт о функциональной патологии.

🚫К сожалению, некоторых врачей это ставит в тупик. Как максимально эффективно помочь пациентам, в том числе с использованием нейромодуляторов (антидепрессантов, анксиолитиков, антипсихотиков), вы сможете узнать по ссылкам ниже.

🔝 Мои коллеги (надеюсь, вы все прекрасно их знаете) Симаков Андрей Александрович, Горячева Ольга Александровна, Тертышная Анастасия Юрьевна, Левитская Анастасия Владимировна, Приказчиков Александр Максимович создали первое в России и странах СНГ сообщество нейрогастроэнтерологов.

🧠 Коллеги активно делятся опытом в лечении пациентов с функциональными заболеваниями ЖКТ с использованием современной и актуальной информации.

🔝 Это лучшие лекторы и практикующие специалисты по данному направлению. Сотни источников информации собранных воедино.

👌Не буду напоминать вам о моем отношении к рекламе. Но данное сообщество будет очень полезным для многих, поэтому оставлю это здесь. Кстати, иногда я буду рекомендовать полезные обучения, каналы и сообщества. Почему бы и не прорекламировать действительно стоящее сообщество? Делаю я это по собственному желанию, никто меня об этом не просит. Никакую стороннюю и мракобесную рекламу я не приемлю. Просто среди моих подписчиков для многих это наверняка окажется полезным.

✅Переходите в аккаунт и подписывайтесь:

https://www.instagram.com/neurogastroacademy?igsh=MWZqaGY1Z3BlMTFrdg==

💊 Регулярно там будут появляться полезные материалы и гайды по препаратам.

🧠Если вы хотите научиться назначать нейромодуляторы самостоятельно своим пациентам и лечить эффективно функциональные заболевания ЖКТ, то уже 12 декабря стартует курс по нейрогастроэнтерологии.

📚Лекции будут не только от гастроэнтерологов, но и от психотерапевтов и неврологов.

✅Переходите, изучайте программу и присоединяйтесь:

http://course.neurogastroacademy.online/?a_pc=p1uyph

Всем хорошего дня ❤️
Завтра выложу кое-что очень важное 😇

⚠️Колоректальный рак de novo⚠️

✔️Я много писал о необходимости проведения скрининговой колоноскопии, чтобы выявить и удалить аденомы и зубчатые поражения, из который в будущем может развиться колоректальный рак (КРР).

⚠️Но не 100% колоректального рака развивается из полипов. Существует 4 пути канцерогенеза в толстой кишки:

📌Развитие карциномы из аденомы (самый частый и известный путь)
📌Зубчатый путь (развитие КРР из зубчатых поражений)
📌КРР, который развился на фоне воспалительных заболеваний кишечника (на фоне длительно существующего хронического воспаления)
📌Рак de novo (о котором мы сейчас и поговорим)

📚Рак de novo-это колоректальный рак, который развивается без предшествующих прогрессивных аденоматозных изменений. Грубо говоря, в кишке сразу появляется рак.

⚠️Нередко такие опухоли не распознаются (а в ряде случаев и не признаются), поскольку эндоскописты думают, что злокачественная опухоль образовалась из аденомы, просто опухоль разрушила аденоматозную ткань, и её стало не видно. Хотя, на самом деле, аденомы (предшественника) здесь не было.

☝️42,4% рака de novo имели размеры от 1 до 2 см, а половина образований имела размеры до 1 см.

📚Существует теория, что в патогенезе имеют место гены, связанные с эпителиально-мезенхимальным переходом, хотя в настоящее время данных о патогенезе рака de novo недостаточно.

🐔 Также рак de novo очень часто имеет признак «куриной кожи» (chicken skin mucosa), о котором я писал ранее. Появление chicken skin mucosa связано с повышенной экспрессией Ki-67 и COX2, что говорит о том, что раннее появление CSM символизирует высокую злокачественную опухоль.

👁️ Эндоскопически при раке de novo перифокально опухоли обнаруживается I тип ямочного рисунка, в то время как в малигнизированной аденоме можно встретить участки IIIL типа.

⛓️‍💥Также часто имеется признак отсутствия растяжимости (non-extension sign), который я обозначил стрелочками.

🔬Ну и типичная локализация опухоли-дистальные отделы толстой кишки.

🧬Рак de novo имеет более высокий метастатический потенциал и худший прогноз. Чаще всего такие опухоли имеют Bd 2-3. Напомню, что такое Bd:

📚Tumor budding (Bd)-одна опухолевая клетка или кластер из 4х и менее клеток (по сравнению с низкодифференцированным кластером, где 5 и более опухолевых клеток).
На инвазивном фронте ищем максимально выраженный Bd и считаем количество всех клеток или кластеров (в 10 полях зрения ищем один).
Bd1: 0-4 кластера
Bd2: 5-9 кластеров
Bd3: 10 и более кластеров

✅Чаще всего рак de novo по всем эндоскопическим и эндосонографическим признакам выглядит как рак с глубокой инвазией, хотя, несмотря на страшную картинку, которая возникает в том числе и за счёт воспаления, он может быть поверхностным.

✅Но всё же, ввиду наличия всех признаков глубокой инвазии, а также ввиду высокого злокачественного потенциала, методом выбора зачастую является хирургическое, а не эндоскопическое вмешательство.

🩺 Клинический кейс.

👨‍⚕️ Ко мне на прием обратился мужчина (41 год). Жалоб не было, просто скрининг (первый в жизни).

Фото 1-5: В области ректо-сигмоидного отдела определяется небольшое образование с рисунком, соответствующим NICE III, а также признаком отсутствия растяжимости.
Помимо этого образования в кишке (с идеальной подготовкой) не было выявлено ни одного полипа.
⚠️ Поскольку речи об эндоскопическом удалении здесь не идёт, мы должны выполнить биопсию, что я и сделал. Ждём результатов.

Фото 6-10: Обнаруженные мной образования за последние полтора года. Некоторые из них также весьма подозрительны в отношении рака de novo. Но может быть все они возникли из аденом… Лично у меня вопросов больше, чем ответов.

✅ Кандидоз пищевода. Пробежимся по основным моментам.

📚Из всех пациентов, страдающих инфекционным эзофагитом, в 88% обнаруживается Candida albicans, в 10% вирус простого герпеса и в 2% цитомегаловирус.

🍄 Поскольку в пищеводе обитает только кандида, в заключении мы можем писать «кандидоз», а не «микоз» пищевода.

🍄 Кандидоз пищевода (наличие гриба) ещё не говорит о кандидозном эзофагите, который нужно лечить.

✔️Тяжёлый кандидозный эзофагит часто встречается при иммунодефицитных состояниях (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессия и тд.)
✔️Также причиной кандидоза может являться приём глюкокортикостероидов, в том числе, ингаляционных.
✔️Существуют данные, что микробиом пищевода может меняться, и у ряда пациентов может появляться грибковый налёт (обычно это Kodsi 1-2), который проходит самостоятельно, и, как правило, не требует лечения. Обычно это транзиторный кандидоз.
✔️Одной из причин появления кандидоза может быть приём ИПП (в 63-81% пациентов с нормальным иммунным статусом, у которых наблюдался кандидоз, принимали ИПП).
✔️Также существуют данные, что курение может быть связано с кандидозом.

⚠️ Много вопросов по поводу биопсии. Часто эндоскописты ставят диагноз без выполнения биопсии, поскольку кандидозный эзофагит выглядит достаточно типично. В свою очередь гастроэнтерологи не знают-назначать лечение или нет, ведь эндоскопист не выполнил биопсию, и непонятно, какая тактика. Давайте проясним этот момент.

✅ Показания к выполнению биопсии при кандидозном эзофагите (ESGE):
📌 Сомнения в диагнозе (ведь небольшое количество грибковых наложений можно спутать с экссудативным налётом при эозинофильном эзофагите, таблеточном эзофагите или вирусном поражении).
📌 При наличии жалоб (дисфагия, одинофагия и тд) и при отсутствии кандидозного поражения ротовой полости/глотки.

🚫 Когда биопсию можно не выполнять:
❌ Если пациент не предъявляет никаких жалоб, и вы точно уверены, что это кандидоз.
❌ Если у пациента имеется и кандидоз полости рта/глотки, и пищевода. В этом случае мы точно имеем дело с кандидозом, и морфологическое подтверждение нам не нужно.

👁️ В протоколе необходимо указать степень выраженности кандидоза по классификации Kodsi (я её уже выкладывал).

🔬 Гистологически можно обнаружить следующие признаки:
📌 Нейтрофилы, десквамация эпителия.
📌 Псевдомицелий. Это очень важный признак, говорящий о том, что у пациента действительно кандидозный эзофагит, а не просто транзиторный кандидоз, который не требует лечения (ведь кандида может пройти в пищеводе транзитом).
⚠️ К сожалению, псевдомицелий обнаруживается далеко не всегда, но грамотные морфологи оценивают также и другие признаки. Но важный момент-если обнаружены дрожжеподобные формы без псевдомицелия, то это НЕ кандидозный эзофагит.

💊 Лечение и, при необходимости, дообследование назначает гастроэнтеролог.

Всем хороших выходных ❤️

Доброе утро, мои дорогие 🫶
Эта неделя у меня началась очень круто, произошло несколько важных событий, о которых я расскажу в ближайшее время 💪

Давно у нас не было постов про рыбку, поэтому сегодня выложу пару дежурных кейсов с рыбьими косточками. На фото и видео 1-4 вы можете видеть момент извлечения инородных тел.

✅Немного теории.
Если инородное тело присутствует в глотке или пищеводе, то, разумеется, мы должны его извлечь в течение 24 часов с момента поступления. Если же инородное тело уже находится в более дистальных отделах, то допустимо динамическое наблюдение. Но! Это не относится к агрессивным инородным телам.

⚠️Так, батарейки, магниты, а также механически активные инородные тела (иголки, булавки, стёкла и тд), и вклиненный пищевой комок, который вызвал полную обструкцию пищевода, должны быть извлечены в течение 2х часов с момента поступления в стационар.

📚На фото 5-10 представлены алгоритмы, которые применяются в отношении пациентов с инородными телами.

Фото 5: Лечебно-диагностический алгоритм при поступлении в стационар пациента с подозрением на проглоченное инородное тело пищеварительного тракта

Фото 6: Алгоритм действий при проглатывании инородных тел у детей.

Фото 7: Лечебно-диагностический алгоритм при инертных инородных телах ЖКТ

Фото 8: Лечебно -диагностический алгоритм при химически активных инородных телах ЖКТ.

Фото 9: Лечебно -диагностический алгоритм при механически активных инородных телах ЖКТ.

Фото 10: Лечебно -диагностический алгоритм при инородных телах ЖКТ с комбинированным воздействием.

Пользуйтесь, друзья 👌
Всем хорошего дня 😇

✅Замена билиарного стента

📌 Пациентка поступила в стационар с признаками механической желтухи. Ранее (дата неизвестна) был установлен билиарный стент. Поскольку пациентка с психосоматической патологией, на этапное рестентирование она не пришла и поступила с желтухой к нам.

📸 На фото и видео видим полностью забитый стент, который был удалён петлёй.

🩻 При холангиографии отмечается прерыв контрастирования в интрапанкреатической части холедоха, что говорит о вероятном раке головки поджелудочной железы.
✖️Поскольку про верификацию опухоли ничего не было известно, выполнена браш-биопсия, и далее установлен новый пластиковый стент 7см*10 Fr.

✅ При сложном холедохолитиазе (когда невозможно извлечь все конкременты) и при раке головки ПЖ (если нет верификации) по экстренным показаниям устанавливается пластиковый стент. В первом случае пациент ходит со стентом и принимает препараты УДХК, после чего поступает планово на литотрипсию и литоэкстракцию. Во втором случае после верификации диагноза пациент направляется за лечением к онкологам. Нередко устанавливается металлический стент.

❎Но в ряде случаев выполняется просто этапное рестентирование, и пациент продолжает жить со стентом.

✅Существует профилактика инкрустрации (обструкции) стента.
📌Этапное рестентирование или санация стентов в запланированные сроки в зависимости от диаметра и количества эндопротезов, а также среднего срока их функционирования (10 Фр - 3 месяца, 8.5 Фр - 2.5 мес, 7 Фр - 2 мес). Хотя в большинстве случаев пациенты ходят со стентом дольше.
📌Лечение при обструкции стента заключается в удалении инкрустированного стента с последующим рестентированием или санацией стента. Санация стента является менее предпочтительной методикой.

Всем доброго утра и хорошей рабочей недели ❤️

🥷🏿 Невидимый high grade.

✅ Пациент пришел ко мне на приём на плановое обследование по настоянию жены и дочки. Жалоб нет. В ободочной кишке (помимо ещё 15 образований, которые я успешно удалил) было обнаружено выступающее образование (0-Is по Парижской классификации эпителиальных неоплазий) с ямочным рисунком Kudo IIIL, сосудистым Sano 2. В протоколе указал JNET 2A, что соответствует тубулярной аденоме low grade.

📌Я не пишу в протоколе все известные классификации. Kudo-это база, её нужно всегда держать в голове, но я использую две классификации-это NICE (если использую эндоскоп без зума) и JNET (если эндоскоп с зумом). Ну и само собой Парижскую классификацию.

✅ Вернёмся к образованию. Я стараюсь удалять выступающие образования, которые близятся к сантиметру, методом EMR, а не холодной петлей. В данном случае образование чуть больше сантиметра.

🔬Морфологическое заключение от Марины Юрьевны Дегтярёвой: тубуло-ворсинчатая аденома low grade с участками high grade и подозрением на внутрислизистую карциному, R0. Рекомендовано ИГХ.
🔬На ИГХ карцинома не подтвердилась.
🔬На последнем фото, которое любезно предоставила Марина Юрьевна (и даже всё подписала для меня-невежды) мы видим участок дисплазии высокой степени, но из-за его расположения данный участок был не виден эндоскопически.

☝️Все подозрительные образования необходимо удалять единым блоком и направлять морфологам.

😉 После извлечения полипа он приобрёл необычную форму (фото 9). Интересно, на что это похоже…

Всем хороших выходных ❤️
На следующей неделе будет очень интересный пост☝️
Надеюсь, вам понравится😉

✅ Отсроченное кровотечение после амбулаторной полипэктомии.

📌Ко мне на амбулаторный приём обратилась пациентка, у которой в печёночном изгибе было обнаружено образование, подозрительное в отношении зубчатого поражения. Пациентка молодая, не принимает ни антикоагулянты, ни антиагреганты, не страдает артериальной гипертензией.
📌Поскольку образование не особо маленькое и похоже на инвертированное, я решил выполнить EMR.

🔪После удаления мы видим чистый дефект, ограниченный подслизистым слоем, в котором не визуализируется мышца (тип 0 по Сиднейской классификации), не визуализируются сосуды, что говорит о том, что риск отсроченной перфорации или кровотечения минимален.

⚠️Кстати, в правых отделах кишки иногда возникает фиброз между образованием и складкой, и даже при полном лифтинге (Kato 1) в петлю может попасть мышца. Недавно Иван Юрьевич выкладывал кейс, когда при отличном лифтинге возникла перфорация после EMR. Это редкость, но об этом нужно помнить, и всегда иметь в запасе клипсы.

❓Нужно ли ушивать дефект клипсами?
📌Если мы видим чистый дефект, выполненный подслизистым слоем, без сосудов, то дефект можно не закрывать.

☝️Однако, клипирование профилактирует отсроченное кровотечение, отсроченную перфорацию, и постполипэктомический синдром.

🖇️ Удаляя образования амбулаторно горячими методами, по возможности я стараюсь ушить дефект или свести края клипсой, но делаю это не всегда.
Никаких рекомендаций по клипированию нет (не говорим про перфорацию, кровотечение или высокие риски их возникновения). Но нет абсолютно ничего зазорного, если вы ушьёте дефект клипсой (если, конечно, у вас не одна клипса на отделение).

⚠️В данном случае я не стал клипировать дефект, потому что он нисколько меня не смутил. После операции пациентка поехала домой.
🩸На следующие сутки она связалась со мной и сказала, что со стулом идёт кровь. Мы решили, что необходимо воздержаться от приёма пищи и начать пить препарат для подготовки. Во время подготовки кровь продолжала поступать, после чего я сказал срочно приезжать к нам в приёмник.

📸 На фото 7-9 мы видим заполненную кровью кишку и дефект после резекции, в дне которого визуализируются тромбированные сосуды.
🖇️Дефект я ушил (фото 10), пациентка была выписана через пару дней. Мы списались, рецидива больше не было.

✅ Выводы: отсроченные осложнения встречаются редко, но все же встречаются. И лучше профилактировать осложнения, чем лечить их. Есть сомнения-направьте на удаление в стационар (только не нужно выполнять биопсию!).

✅Папилломы пищевода

📚Папиллома-это доброкачественная опухоль плоского эпителия. На фото представлены красивые плоскоклеточные папилломы пищевода.

🤔Часто эндоскописты задаются вопросом-нужно ли их удалять? Ведь до сих пор до конца не изучено, каков злокачественный потенциал у папиллом.

🔗Пост про орофарингеальные папилломы я уже писал ранее, рекомендую почитать.

📚Что же по папилломам пищевода?
📌Как правило, папилломы пищевода являются случайной находкой, и в большинстве случаев выглядят абсолютно типично.
📌Впервые папилломы были описаны в 1927 году, а их гистологическое строение описано в 1959 году.
📌Существует несколько теорий образования папиллом пищевода-это механическая и химическая травматизация (например, при ГЭРБе), вирус папилломы человека (ВПЧ), другие вирусы, а также генетические мутации.
📌Распространённость папиллом пищевода составляет 0.01-0.45% (хотя встречаются работы, где распространённость выше). При этом у 92.4% папиллома пищевода была одиночной, а у 7.5% наблюдалось несколько папиллом. Но у всех пациентов было менее 5 папиллом.
📌Данные, касаемые связи папиллом с ВПЧ являются очень противоречивыми (от 0 до 87.5%). Но всё же в большинстве исследований чёткая связь папиллом с ВПЧ отсутствует.
📌После удаления папиллом рецидив наблюдался в 3.4% случаев, и в 0% после повторного удаления.

🦞Также остаётся открытым вопрос, перерождаются ли папилломы в рак. Достоверной связи рака пищевода и папиллом не было обнаружено. Считается, что злокачественный потенциал у папиллом крайне низкий. Алкоголь и курение намного больше повышают риски развития рака пищевода. Но если папиллома имеет стелющийся рост, размеры её составляют более 5 мм, а также в морфологическом исследовании обнаружена дисплазия, то риски развития плоскоклеточного рака достаточно высоки, и такие пациенты требуют наблюдения. Также не стоит путать папилломы и папилломатоз пищевода. Последний является ещё более редкой находкой, и считается предраковым заболеванием пищевода.

✅Выводы: при обнаружении папилломы пищевода её можно легко, быстро и безопасно удалить амбулаторно биопсийными щипцами и отправить на морфологическое исследование. Если папиллома не содержит факторов высокого риска (которые я перечислил выше), то наблюдение не показано. И для пациентов-если вам по какой-либо причине не удалили папиллому, то не нужно на следующий день бежать записываться на ЭГДС для удаления.

🦞 Колоректальный рак в молодом возрасте.

✅Ко мне на приём обратилась девушка 29 лет, у которой год назад появились жалобы на боли и дискомфорт в животе. Из анамнеза периодически отмечала кровянистые выделения после акта дефекации.

✅Врачи поставили ей диагноз язвенный колит и (не направив на выполнение колоноскопии!) назначили лечение. После лечения ситуация улучшилась. Далее симптомы снова появились.

✅Терапию отменили и поставили диагнозы «СРК» и «геморрой», объяснив, что дискомфорт в животе связан с синдромом раздражённого кишечника, а кровь в стуле появляется из-за геморроя (ведь она была алая). Сказали, что колоноскопию можно и не выполнять.

✅Спустя год скитания по врачам пациентка всё же решила обратиться ко мне. К сожалению, её жизнь поделилась на до моего приёма и после.

🔞На фото в средней трети сигмовидной ободочной кишки определяется крупнобугристое экзофитное образование с разрушенным ямочным рисунком. Провести колоноскоп проксимальнее опухоли не представляется возможным. Удивительно, что при таком узком просвете у пациентки не было проблем со стулом. Диагноз не вызывает никаких сомнений-у пациентки колоректальный рак, что и было подтверждено гистологией (low grade).

‼️Я уже неоднократно призывал всех приходить на колоноскопию после определённого возраста даже при отсутствии жалоб. Да, рак в таком возрасте-редкость, но редкости, к сожалению, встречаются.

❌Какие были допущены ошибки, мы обсуждать не будем, их было достаточно. И пост написан не для того, чтобы повысить тревожность, и все в 20 лет побежали на колоноскопию.

🩸 Посыл такой: КРОВЬ В СТУЛЕ-ПОКАЗАНИЕ К КОЛОНОСКОПИИ! За исключением, наверное, только инфекционных заболеваний. Даже если у вас точно геморрой.

🚩У пациентки был основной красный флаг, который являлся абсолютным показанием к проведению колоноскопии. Но он был проигнорирован, и колоноскопия не была выполнена вовремя.
Пациентка уже направлена к онкологам для стадирования и лечения.

👀 Осмотр дефекта после холодной резекции.

✅После удаления образования холодной петлёй нередко мы видим образование протрузии, которая состоит из мышечной пластинки слизистой и/или подслизистого слоя. Про протрузию я уже писал раньше. Её не нужно срезать, но её желательно расправить, чтобы исключить крупный сосуд в области протрузии и осмотреть края резекции.

✅После холодной полипэктомии рекомендуется подать воду под напором в область дефекта, чтобы лучше оценить края дефекта. (Фото 1)
И после этого мы можем наблюдать 2 варианта:

📌Видна мышечная пластинка и края резекции, но подслизистый слой не «надувается». Это говорит нам о том, что дно дефекта выполнено мышечной пластинкой слизистой. (Фото 2)

📌Виден подслизистый слой, который «надувается» как подушка при подачи воды. В этом случае дно дефекта выполнено подслизистым слоем. (Фото 3)

☝️Если мы удаляем образование холодной петлёй, и края дефекта слизистой выполнены криптами кишки, то образование удалено радикально. Но!
⚠️Нельзя удалять холодной петлёй образования, подозрительные в отношении дисплазии высокой степени и/или раннего рака, а также инвертированные зубчатые образования. Если полип окажется ранним раком, и после удаления будет наблюдаться подслизистая инвазия, то оценить глубину инвазии в подслизистый слой будет невозможно, и пациент может неоправданно направиться к хирургам.

✅Но всё же большинство образований можно безопасно удалить холодной петлёй амбулаторно.

📸Ну и давайте полюбуемся на эту красоту.

📌Фото 4-5-осмотр краёв дефекта с зумом.

📌Фото 6-«протрузия» в области дефекта

📌Фото 7-9-удаление миниатюрной аденомы ободочной кишки. После удаления виден маленький дефект (фото 8). При осмотре с зумом хорошо видны крипты толстой кишки, расположенные в виде пробирочек (Фото 9).

📌Фото 10-инфильтрация водой подслизистого слоя с образованием «подушки»

Всем добрый вечер, сегодня хочу немного разбавить свои эндоскопические посты😇

🫡Вчера у меня была полная запись в докмеде, а сегодня уже дежурство в Первой Градской.

🔥 Люблю этот контраст-в Докмед пациенты приходят ко мне преимущественно ради диагностики, а в Первую Градскую поступают тяжёлые пациенты, которым необходима экстренная помощь. Конечно, и там, и там я выполняю плановые операции (например, удаление полипов), но интубации, кровотечения, и мои любимые ретроградные вмешательства выполняются в экстренном порядке исключительно в стационаре.

🏥Стационар учит принимать незамедлительные решения, с холодной головой относиться к нежелательным явлениям и осложнениям, даёт бесценный опыт.

🩺Мне очень нравится заниматься и диагностикой, и оперативной деятельностью, поэтому я с большим удовольствием совмещаю две работы. Спасать жизни можно по-разному. Можно остановить кровотечение или избавить пациента от механической желтухи, и уже на следующий день он пойдёт на поправку. А можно удалить амбулаторно небольшую аденому в кишке, либо обнаружить гастрит, который пролечит гастроэнтеролог, и тем самым предотвратить развитие рака в отдалённом будущем. И то, и другое заслуживает уважения.
Не знаю, как сложится моя жизнь дальше, но на данном этапе мне абсолютно всё нравится.

Сегодня я сделал несколько гастроскопий, колоноскопий, установил назоинтестинальный зонд, сходил в операционную на ЭРХПГ, и только что вернулся из реанимации, которая расположена в километре от главного корпуса. И пока я жду ещё одну ЭРХПГ, решил написать этот пост и выложить фотографии, которые я сделал, возвращаясь из реанимации. Одно удовольствие ходить на вызовы в такую шикарную погоду 🍂

📅Следующая неделя у меня будет очень мощная, но это не помешает выложить несколько эндоскопических постов, которые я уже подготовил для вас😏
🏡Ну а на следующих выходных я наконец-то полноценно отдохну от работы.

Желаю всем хорошего вечера❤️

🔬У вас нашли атрофию и кишечную метаплазию-что делать?
👨‍⚕️Пост для врачей и пациентов.

✍️ Я очень много пишу про гастриты, бактерию H.Pylori, атрофию и кишечную метаплазию.

Больше всего в эндоскопии я люблю выполнять операции, но, несмотря на это, я очень серьёзно отношусь к диагностике, ведь диагностика играет не менее важную роль в нашей специальности.
🙂Надеюсь, я всегда буду заниматься и тем, и другим.

📚Сегодняшний пост будет преимущественно посвящён кишечной метаплазии (КМ).
📚Пост будет написан в виде тезисов, каждый из которых необходимо запомнить. Ну и к посту я как всегда приложу красивые фотографии, ведь без картинок никуда😉

🧠Ну что ж, поехали🧠

✔️Бактерия H.Pylori является основным виновником развития рака желудка. Лечить эту бактерию нужно ВСЕМ, у кого она есть.

✔️Развитие рака желудка-длительный, многоступенчатый процесс, всем известный как каскад Корреа (гастрит ➡️ атрофия ➡️ кишечная метаплазия ➡️ дисплазия ➡️ рак).

✔️Помещение кишечной метаплазии перед дисплазией и раком в каскаде Корреа привело к заблуждению, что рак развивается из кишечной метаплазии (то есть существует заблуждение, что кишечная метаплазия-это точно предрак).

✔️КМ-зрелая клетка, которая возникла на месте утраченной нормальной клетки желудка. Эта клетка (которая уже возникла) не станет раком. Это фон, но не предшественник.

✔️На самом деле КМ является маркёром наличия атрофии. Атрофия бывает неметапластическая (замещение функционирующих клеток желудка фиброзной тканью) и метапластическая (замещение КМ).

✔️Наличие КМ указывает лишь на то, что желудок что-то повреждает (лекарства, жёлчь, и, в большинстве случаев, Хеликобактер).

✔️При наличии КМ главной задачей является ответить на 2 вопроса: «Какой фактор вызывал повреждение слизистой? Действует ли этот фактор в настоящий момент?»

✔️Риски рака желудка тем выше, чем больше распространённость атрофии. Атрофия и КМ в заживающих эрозиях, язвах (а они могут заживать через эти процессы), в антральном отделе и в нижней трети тела по малой кривизне (С1-С2 по классификации Kimura-Takemoto, она же «лёгкая атрофия») не повышают риски развития рака. Распространённая КМ действительно повышает риски рака.

✔️После лечения Хеликобактера атрофия не прогрессирует, поскольку основной повреждающий фактор перестаёт действовать на слизистую.

✔️Нам не важно, есть в желудке атрофия (или КМ) или нет, нам важна её распространённость. Слепая биопсия не скажет нам о распространённости атрофии/КМ, так что наличие в биоптатах атрофии/КМ не означает, что риски рака повышены.

✅Вывод для врачей: оцениваем фоновую слизистую, а именно, распространённость атрофии и КМ, при наличии лёгкой атрофии объясняем пациенту, что он должен жить обычной жизнью, и риски рака желудка у него не выше, чем в общей популяции. При тяжёлой атрофии/КМ регулярно наблюдаем пациента эндоскопически. И всех пациентов с гастритом направляем к гастроэнтерологу для эрадикации Хеликобактера.

✅Для пациентов: если в вашей биопсии пришла КМ, то это абсолютно ни о чём не говорит. А вот распространённость атрофии оценивает врач-эндоскопист, и уже совместно с гастроэнтерологом назначается лечение и интервалы наблюдения.

🌍 Хватит тревожиться и создавать всякие секты (я говорю о бестолковых и вредительских группах и чатах, в которых пациенты с атрофией усиливают тревожность друг у друга).

📚Graham DY, Zou WY. Guilt by association: intestinal metaplasia does not progress to gastric cancer. Curr Opin Gastroenterol 2018; 34:458–464.

📚 Graham DY. Helicobacterpylori update: gastric cancer, reliable therapy, and possible benefits. Gastroenterology2015; 148:719.e3–731.e3.

✅Удаление аденомы ДПК.

✔️Молодая девушка, без жалоб, обратилась на скрининговые ЭГДС и колоноскопию.

✔️В нисходящей части двенадцатиперстной кишки определяется эпителиальное образование 0-IIc+IIa, соответстветствующее аденоме.

☝️0-IIc+IIa отличается от 0-IIa+IIc преобладанием соответствующего компонента. То есть, если преобладает углубленный компонент, то это 0-IIc+IIa, а если преобладает выступающий компонент, то это 0-IIa+IIc.

✔️Было принято решение выполнить эндоскопическую резекцию аденомы. Операция длилась около 5 минут.
✔️В двенадцатиперстной кишке нужно стараться полностью ушивать дефект, поскольку тонкая стенка, обильное кровоснабжение, а также воздействие жёлчи и панкреатического сока повышают риски отсроченных осложнений.
✔️Также в ДПК первым делом необходимо извлечь препарат, а затем уже заниматься гемостазом, клипированием и тд, поскольку обильная перистальтика может «протолкнуть» препарат дистально, и его уже невозможно будет извлечь.

☝️Многие задаются вопросом-выполнять ли биопсию аденомы на амбулаторном этапе.
🤔Также существует мнение, что если аденома low grade, то риски операции превосходят риски малигнизации.

📚Вот что говорят ESGE:

✅ЭГДС высокого разрешения показала бОльшую эффективность в диагностике аденом ДПК по сравнению с биопсией (чувствительность 77% против 58% ).
✅Предоперационная биопсия может приводить к фиброзу в подслизистом слое, что усложняет дальнейшее удаление.
✅Необходимо удалять любые аденомы двенадцатиперстной кишки.
☝️Так что осмотрели, описали, и направили на удаление-никаких биопсий выполнять не нужно.

✔️Послеоперационный период без осложнений, пациентка выписана домой на следующие сутки.

🔬 Гистология в работе, по результатам отпишусь.

Всем хорошего дня и продуктивной рабочей недели ❤️
А моя неделя начинается с дежурства 🫡

🗓️ Сегодня 11 октября. Ровно 3 года, как я официально работаю эндоскопистом.

🔬 В целом эндоскопией я занимаюсь почти в два раза больше, но если брать официальный трудовой стаж в городских больницах, не учитывая ординатуру, частные клиники и не учитывая работу эндоскопистом, когда официально я был устроен как хирург, то к сегодняшнему дню мой стаж составляет 3 года.

🤔 Много это или мало? Сложно сказать. Поскольку ни опыт, ни регалии (КМН, ДМН, высшая категория и тд) не коррелируют с компетентностью специалиста.
⏰ Я всегда сравниваю стаж работы с возрастом-кто-то в 25 лет уже является взрослым и осознанным человеком, имеет семью и работу, а кто-то в 45 лет целыми днями лежит на диване и не думает о будущем, хотя и старше на 20 лет.

🫡 Не буду перечислять, чему я научился за этот период, я уже много раз об этом говорил. Главное, что мне есть к чему стремиться, и я получаю удовольствие не только от достижения какой-либо цели, но и от самого пути к ней.

✔️ Несмотря на то, что я очень самокритичный, я доволен своими успехами за эти годы.
Я считаю эти 3 года неплохим началом своей эндоскопической жизни. И впереди меня ждёт ещё много всего интересного.

🤡 За эти годы у меня успело появиться много недоброжелателей и завистников, даже среди коллег, которые говорят гадости за спиной. С одной стороны, это не особо приятно, но с другой стороны, люди по-прежнему неравнодушны ко мне, и обсуждения за спиной в очередной раз подчеркивают мои успехи.
☝️Слабым людям всегда хочется самоутвердиться за счёт принижения и обесценивания других людей, при этом сказать в лицо не хватает смелости. Ну а успешным людям нет дела до остальных, ведь их фокус внимания направлен на самих себя.

🫶 И завершить пост хочу ещё одним знаковым событием. Ровно год назад я стал частью команды прекрасной клиники DocMed, в которую меня пригласила Ольга Александровна Горячева. Поначалу я считал DocMed подработкой, но уже давно эта клиника стала для меня полноценной и любимой работой. Лучшего коллектива, лучших условий для врачей и для помощи пациентам я ещё не встречал.

Всем хороших выходных❤️