Доктор Киселёв

Я вроде бы и занимаюсь AI в некоторых своих ипостасях, но молчу, поскольку не особо разбираюсь в технических деталях. Поделюсь парой чисто пользовательских соображений, основанной на наблюдениях последнего года.

Машинное обучение, искусственный интеллект, нейронные сети используются многими чуть ли не взаимозаменяемо, но это разные вещи. Действительно, машинное обучение в рамках автоматизированной оценки биопсий, рентгеновских снимков, молекулярных структур – ужасно многообещающая штука, уже способная сильно удивить. Но в повседневности люди любят рассказывать, какое чудо ChatGPT и подобные ему большие языковые модели. Соглашусь, уже сейчас у них много прикладных применений, но.

Огромное “но” состоит в том, что насколько хороши эти инструменты для обработки информации, настолько плохи они для ее поиска, а очень многие используют их именно для этого. Приведу подряд, а не выборочно, 3 собственных примера (платная версия!) из последних дней:

На одном международном мероприятии в неофициальной программе устроили конкурс загадок. Вопрос: какое женское имя объединяет сюжет фильма, британский биплан, итальянское пиво и ещё что-то, уже не помню, деталей было много. Сломав головы, люди обратились к чатгпт. Тот, как всегда уверенно, отвечает: Стелла! (и сопровождает это очень гладким и детальным объяснением).

Коллега задает вопрос: не знаешь, почему прекратили исследование такого-то препарата, и указывает коммерческий код продукта. Поначалу было не очень понятно из доступных материалов, думаю, дай спрошу чатгпт. Тут же получил ответ.

Заинтересовался чересполосицей царей и императоров 17-18го веков, особенно в детях Алексея Михайловича. Спрашиваю, а при каких обстоятельствах стал править Пётр? Опять конкретный ответ, всё ясно и четко.

В этих очень ясных, структурированных, гладких и убедительно написанных ответах плохо было одно. Они были полной ложью, фантазией, в лучшем случае отчасти верными, но в каких-то ключевых вопросах не имеющими никакого отношения к действительности. И слава богу, что у меня было достаточно знаний или источников, чтобы этот бред распознать. Можно конечно сказать, что галлюцинации ИИ — известное явление. Но мне кажется крайне наивным обманывать себя мыслью о том, что все остальные тоже такие умники-разумники, а не обычные люди, склонные торопиться и лениться.

Вообще говоря, ChatGPT имеет очень характерную черту. Он будет упорно стараться отвечать что угодно, бессовестно выдумывая и привирая, лишь бы не сказать, что он просто не знает ответа. Сильно напоминает мне многих политиков и многих фаундеров, идущих по жизни с мантрой fake it till you make it. Гладкое, ловкое, красивое, бессовестное вранье.

(Хорошим, честным фаундерам посылаю лучи поддержки, а врунишкам — привет от Элизабет Холмс)

Практическое.

Дорогие читатели! Уважаемые пациенты! Люди добрые!

В разговоре с врачом полезно быть конкретными и прямыми, а вот деликатными стоиками быть как раз вредно. Когда вы одному врачу в течение 20 минут на разные лады повторяете, что в груди был странный небольшой дискомфорт, а вот боли не было, а другому первым делом рассказываете про жгучие боли за грудиной, то вы очень по разному направляете ход их мыслей, и можете получить очень разный результат.

"Умер от деликатности" --- красивая эпитафия, но других плюсов тут я не вижу, не надо так.

Ну что, новый год — новые вершины.
Сейчас в аэропорту останавливал кровь чьей-то собаке, поранившей лапу.
Жду, что в следующий раз попросят отремонтировать трап или что-нибудь в этом роде.
Надо ехать к бабкам на Пинегу, снимать сглаз.
Хотя нет, вот только что пересадили в бизнес, будем считать что квиты.

#новогоднее

Если вернуться в детство, в июнь, и посмотреть из окна на Двину, то по ней, синей и полноводной, на Кегостров, в деревни дальних рукавов, в Чуболу, Ластолу, Конецдворье будут идти длинные приземистые белые теплоходы. Вверх и вниз будут сновать лоцманские катера, пыхтеть буксиры, тянущие огромные плоты вниз, к Хабарке и Соломбале. А по фарватеру тяжело и мощно пойдут траулеры и лесовозы. Высокие тополя на набережной уже подернулись зеленью, сквозь них видно всё это постоянное движение, его можно разглядывать и думать о том, что каникулы, что о школе можно не думать еще два месяца, и всё вообще хорошо. В июне едва-едва, а с окончанием белых ночей всё ярче, ровно посередине реки, вдоль фарватера, видны огоньки навигационных буёв, мигающих в темноте.

Потепление-потеплением, но сейчас, перед Новым годом, Двина всё же покрылась льдом, и если смотреть на нее пасмурным вечером, то ее широкая светло-серая полоса переходит в темно-серое, почти черное небо. Если приглядеться, то среди всей этой холодной и довольно тоскливой серости даже через идущий густой снег можно заметить одиноко мигающий во льду зеленый огонек. Уж не знаю, забыли ли этот буй, убирая на зиму навигационную обстановку, или оставили с какой целью, но, так или иначе, мигает.

Я знаю из ваших сообщений и разговоров при встрече, что тексты, которые я публикую, для кого-то стали таким огоньком нормальности и адекватности, и я действительно очень этому рад — в теперешние-то времена. Знаю я и то, что многие чувствуют себя очень одиноко среди оголтелости и серости. Я желаю вам всем в наступающем году чаще встречать, хоть ожиданно, хоть неожиданно, огоньки надежды на лучшее, и самим иметь возможность давать такую надежду окружающим — хоть делом, хоть словом. Никакая зима не длится вечно. С Новым годом!🌲

#онкология

Перед Новым годом, да еще и в пятницу, сам Дед Мороз велел рассказывать о хорошем. Так и быть. Новость о чудесном исцелении от рака всех участников некоего клинического исследования уже много кто опубликовал, я же попробую объяснить суть этого чуда и его значение.

Представим себе полицейского, останавливающего депутата. Депутат показывает удостоверение и полицейский его отпускает. А теперь представим себе, что на какой-то планете, разумеется не на нашей, депутатское удостоверение может оказаться у преступника. Или даже, избави господь, преступник и депутат — один и тот же человек. Полицейский в любом случае его отпустит, ибо удостоверение. А теперь отпустим фантазию на длинный поводок и представим себе, что на сцену выходит Гарри Поттер, машет в сторону полицейского палочкой и произносит волшебное заклинание, отчего полицейский внезапно игнорирует депутатское удостоверение и уводит негодяя в кутузку.

Ровно так работает один из видов иммунотерапии рака, ингибирование PD-1/PDL-1: клетки иммунной системы начинают игнорировать попытки опухоли прикинуться здоровой тканью, и атакуют ее. Несколько препаратов из этой относительно новой группы уже разрешены к применению и привели к большим успехам в лечении целого ряда злокачественных опухолей, например метастатической меланомы. В 2022 году были опубликованы первые результаты лечения группы пациентов с 2й-3й стадией рака прямой кишки, а на днях озвучены результаты отсроченного наблюдения. Идея была в том, чтобы не использовать препарат в дополнение к хирургии и лучевой терапии, или “классической” химиотерапии, а начать с него, и подключить другие методы уже после предварительной оценки эффекта. К удивлению врачей, никому из участников другие методы не просто не потребовались. Рак исчез до конца и полностью у всех участников исследования, попросту у всех. Некоторые пациенты наблюдаются уже 50 месяцев без признаков рецидива. И это без хирургии, химио- или лучевой терапии, которые нередко имеют непростые последствия для организма.

Есть особенности. Конкретно этот успех получен на весьма специфическом варианте рака прямой кишки, для которого характерна поломка одного из механизмов ремонта повреждений ДНК. Причем интересно, что у пациентов с этим же раком, но наличием метастазов, лечение работало существенно хуже. Для многих опухолей иммунотерапия работает только в комбинации с другой терапией, и далеко не на 100%. Так что не всё так радужно, но сам этот успех очень впечатляет и внушает обоснованную надежду, а также даёт по носу скептикам, сомневающимся в величии науки и реальности прогресса — вот так вот пафосно скажу, ведь правда чудо.

Написанное выше является исключительно частным мнением автора.

С интересом ознакомился с комментариями и решил перепроверить, а как обстоит дело с юридической стороной вопроса.

Как я и предполагал, в Норвегии любой человек с действующей лицензией медицинского персонала (то есть не только врачи, но и медсестры, фармацевты и так далее) обязан оказать неотложную медицинскую помощь вне зависимости от места работы, в том числе в отпуске и в иное нерабочее время.

При выявлении на борту более квалифицированного медперсонала оказание помощи можно передать ему. (Именно поэтому я в любом случае сообщаю бортпроводнику о том, что я врач — помощь могла начать оказывать медсестра, и, возможно, ей нужен совет, да и врачи других специальностей могут хотеть посоветоваться друг с другом, почему бы и нет). Отказаться оказывать помощь можно только если на борту есть другой специалист с более подходящей случаю квалификацией.

Не прошло и пары недель — снова здорово. Вот час назад — мирно сплю в самолёте, объявляют: срочно нужен врач. Специально выждал 30 секунд в порядке эксперимента — вдруг кто-то ещё обнаружится. Ага, очередь прямо. Ну пошёл, понятное дело. Молодой парень рухнул в салоне ничком, ни с того, ни с сего. В итоге обошлось.

Но интересно тут не столько продолжение многолетней традиции моих перелётов, сколько интересное замечание моей бывшей начальницы по этому поводу. Когда я пересказывал ей недавний эпизод над Тихим океаном, и немного бухтел на счёт "ну почему я такой невезучий", она и говорит: "Ты всерьёз считаешь, что раз за разом среди 350 пассажиров разных рейсов нет кроме тебя ни одного врача, или хотя бы медсестры, а если есть, то все они беспробудно спят?" Ну что тут скажешь, статистически это было бы действительно маловероятно. Получается, многие просто сидят и молчат. Не очень приятные, короче говоря, размышления. Сидеть и молчать, когда рядом кто-то, возможно, умирает — это, должно быть, требует очень особенных душевных качеств.

Решил считать, что спят.

Цыплят по осени считают
Норвежский институт общественного здоровья только что опубликовал общенациональное исследование, в котором сравнил уровни общей смертности (т.е. от любых причин) в 2021-2023 годах у тех взрослых, кто получил полную серию вакцинации от ковида, и тех, кто не был вакцинирован вовсе. Результаты, как говорится, на экране.

Вчера ужинали с несколькими довольно крупными величинами европейской педиатрии (нескромно, а что поделать), я спрашивал про расстройства пищевого поведения и вообще взаимоотношения современных детей с едой. Разговор плавно перетек в тему психического здоровья, воспитания, и "куда катится мир". В итоге светила сошлись во мнении, что для здоровья и счастья ребенок должен быть всегда

немного голодным
немного грязным
немного уставшим.

Хорошая максима, да ещё и вполне научно-обоснованная.

Когда публичный коммерческий человек, козыряющий степенью доктора медицинских наук, ради личного заработка запускает в публичное пространство не соответствующие действительности сенсационные заголовки --- это позор как для ученого, так и для врача. Не надо так.

Никакого прорывного австралийского лекарства от деменции еще и близко нет. Некая компания опубликовала весьма бессодержательный пресс-релиз. В сухом остатке там три тезиса:
"Мы думаем, что деменция связана с нарушением функции клеточного скелета.
Наша молекула действует на клеточный скелет.
Наша молекула проникает из крови в головной мозг."

Это всё отлично, только даже на сайте самой компании нет никаких публикаций в подтверждение этому, и сами авторы пресс-релиза стыдливо добавляют "мы объявляем о том, что, как нам кажется, является прорывом в ...". Даже если предположить, что молекула действительно как-то действует на цитоскелет, то реальное влияние этого на деменцию хотя бы на животных моделях писано вилами на воде. Вилами, которыми компания пытается грести деньги инвесторов.

В ФБ спрашивают по поводу предыдущего поста: а о чём именно шла речь на курсе по мышечно-скелетным заболеваниям? Ужать трехнедельный курс в один пост нельзя, но активно обсуждали вот что:

При наиболее распространенных болях с преимущественно дегенеративными изменениями (классика -- остеоартрит/артроз коленных суставов) лечение первой линии -- ЛФК для укрепления мышечного корсета и стабилизации сустава, а не таблетки или уколы.

Инъекции противовоспалительных стероидов в суставы и мягкие ткани допустимы, но при наличии показаний, под контролем УЗИ, и с учетом доказанного разрушающего действия на хрящ, суставную купсулу и связочный аппарат при многократных введениях. В большинстве случаев они не улучшают прогноз, но могут давать "окно" облегчения для того, чтобы пациент мог начать ЛФК. Пример исключения -- ранняя стадия адгезивного капсулита ("замороженное плечо")

Все классические нестероидные противовоспалительные средства (в разной степени) повышают риск сердечно-сосудистых событий, как то инфаркт или инсульт. Этот риск пропорционален дозе и продолжительности лечения, поэтому таковое должно быть лимитировано, особенно для людей старшего возраста, с повышенным сердечно-сосудистым риском и существующими СС заболеваниями.

Инъекции гиалуроновой кислоты и плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP) -- довольно безопасная практика с сомнительной эффективностью в рамках клинических исследований, что не исключает уменьшения боли у отдельных пациентов в реальной практике.

В Норвегии препарат выбора при умеренных стойких болях и невозможности назначения НПВС -- по прежнему кодеин в минимальной дозе в комбинации с оптимальной дозой парацетамола.

Лечение болевого синдрома требует активного размышления над подключением к терапии препаратов, модифицирующих восприятие боли -- антидепрессантов, антипсихотиков, антиконвульсантов. Отсутствие эффекта при максимальной дозе или плохая переносимость при минимальной дозе -- повод померять концентрацию препарата в крови.

Вчера закончил читать курс лекций для норвежской ассоциации мышечно-скелетных заболеваний, и в последний день курсанты должны были представить по одному сложному клиническому случаю из своей практики на разбор. Один из случаев начинался фразой, которая не могла не заставить улыбнуться, потому что она в нескольких словах рассказывает всё, что нужно знать о норвежских пожилых людях:

"Берит М., 96 лет, живёт одна в собственном доме, обслуживает себя сама, активна, гуляет, имеет ходунки, но не пользуется ими".

Почти как в легенде о самом коротком рассказе Хемингуэя

Ну я, как обычно, накаркал.

Не прошло и пары часов с публикации предыдущего текста, как я, уже на следующем рейсе, просыпаюсь от фразы из динамика над креслом: на борту больной человек, нужен врач. Ну иду, кряхтя. Молодая женщина, была вчера в Тайланде на свадьбе, ела разное, сейчас обильная рвота, общая слабость. Температуры и диареи нет, давление 100/60, хронических заболеваний нет. Приняла противорвотное, но не уверена, что оно удержалось внутри. Начинаю соображать: пролетели 2 часа, ещё лететь 9, ситуация не выглядит грозной, понаблюдаю. Наказал пить колу (это в Норвегии первое лекарство от таких болезней). Инъекционных противорвотных в самолетной аптечке нет, а таблетку она вряд ли удержит, да и непонятно, что она приняла и как это все может подружиться.

Спустя часа 3 будят снова. Женщина послабее, побледнее, озноб, присоединилась диарея, давление уже 80/40, пульс 90. Тут уже немножко побледнее стал я — дело происходит над Тихим океаном, садиться особо негде если она совсем уронит давление. Далее используется метод советского детского сада: "если не будешь кушать — не пойдешь играть". Угрожающе помахивая капельницей, говорю: это кто у нас тут так плохо пьёт, а? Это у кого полбанки колы за 3 часа ушло? Вот ещё банка, обе закончить за полчаса, а то дядя будет колоть иголкой, и вообще у дяди стыковка на следующий рейс и вынужденная посадка не входит в дядины планы. В итоге через полчаса банки пустые, женщина пободрее, я спать — видеть ностальгические сны о ночных дежурствах.

Мораль: если ваше блюдо не должно шевелиться, а шевелится, или не шевелится, а должно, то не надо его тянуть в рот.

Мораль вторая, уже всерьёз, для коллег кто не сталкивался: сразу после первого осмотра изучите содержимое бортовой аптечки на всякий случай, и не ленитесь ходить успокаивать и разговаривать с пациентом — это помогает не только на земле, но и в воздухе.

А, забыл: первый раз из пары десятков таких случаев был одарен — подходит перед посадкой старший бортпроводник и вручает пакет с бутылкой приличного шампанского и вина. А смех в том, что у меня перевес. В итоге я передарил вино собственно пациентке. Она была несколько удивлена уровнем сервиса, обещала молиться :)

(Кола — не идеальное лечение обезвоживание, но уместное в меру и в этой ситуации)

Из мимолётного:
На рейсе Сеул-Тайбей в меню на первой странице такое вот предупреждение: "Мы не можем гарантировать на борту среду, свободную от пищевых аллергенов. Если вы страдаете опасной аллергией, вы ответственны за то, чтобы поместить письменные указания по лечению и необходимые медикаменты в карман впереди стоящего кресла".

Первый раз о таком слышу, и мне кажется, что требование очень разумное и полезное для самих же пассажиров с аллергией (и не только аллергией). К сожалению, практически в каждом втором длинном перелёте приходится оказывать кому-то помощь, и удивляться полной растерянности даже людей с хроническими заболеваниями и типичным, как потом выясняется после часовых расспросов, обострением.

Из опыта советую: когда человек без сознания или ему так плохо, что диалог невозможен, персонал и врач начинают искать в том числе в кармане кресла - нет ли там ингалятора, таблеток или шприц-ручки. Так вот если вы знаете, что что-то может случиться, спросите у своего врача, какие средства неотложной помощи туда положить и соорудите вместе короткую памятку на двух языках: болею тем-то, регулярно принимаю то-то, если случится вот это вот, то делать так-то и так-то.

Открыл новости, вспомнил историю.

Дело было лет 10 назад, в небольшом ресторанчике в заполярном Тромсё, на традиционном ужине с членами научного комитета в преддверии защиты одного из моих докторантов. В разгар обсуждения предстоящей защиты я заметил, что к беседе внимательно прислушивается дедушка за соседним столиком. Необычным был и его вид (весьма, я бы сказал, скромный для дорогого ресторана наряд и вязаная красная шапочка типа лыжной), и внимание к разговору, состоящему из зубодробительных терминов и высоких научных концепций. В какой-то момент, когда мы уже начали собираться на выход, дедушка этак бочком подходит к нам и очень вежливо спрашивает о сути нашего сборища и теме разговора, потом переходит к сути научного проекта и так далее. Сам ничего не рассказывает, только спрашивает и слушает. Я с нарастающим внутри раздражением отвечаю на вопросы, но про себя думаю: “Ну дед, я понимаю что скучно и хочется пообщаться, но нам давно пора, ресторан закрывается, уймись!”. При этом часть сознания, не занятая раздражением и разговором, отмечает, что моя норвежская коллега, со-руководительница докторанта, стоит рядом с таким специальным выражением лица, которое надевают люди, которым очень хочется произвести на собеседника приятное впечатление. А дама она серьезная и совершенно не склонная к пустым разговорам. Ну ладно, думаю, мало ли.

Тем временем дедушка уже спрашивает меня: а вот у вас я слышу акцент, а вы откуда, ой как здорово, а вот Достоевский, а у меня племянник женат на русской, ой да, а мы с ней иногда обсуждаем Чехова — ну в общем такой типичный диалог со среднестатистическим пожилым норвежцем до 2022 года. В конце концов прощаемся. На выходе из ресторана я спрашиваю коллегу — а чего ты с таким лицом стояла, как на приеме у короля? — “Ты что, правда его не узнал?? Это же Олав Тон!”

Мальчик Олав родился в 1923 году в норвежской глубинке в семье фермеров. Уже в 8 лет предприимчивое дитя начало заказывать рождественские открытки по каталогу и продавать их соседям. В 16 лет он переехал в Осло, и в 1941 году открыл собственный меховой магазин. В 1951 он купил первый объект недвижимости, а в 1966 — первый ресторан. К 90-летию Тона его состояние оценивалось суммой между двумя и тремя миллиардами евро, он был крупнейшим владельцем арендной недвижимости в стране. В юбилейный год он передал более половины своих средств, порядка 2 миллиардов евро, в специально организованный благотворительный фонд, который продолжил финансирование огромного количества биомедицинских и культурных проектов по всей стране. С поста председателя совета директоров он ушел в прошлом году в возрасте 100 лет, а вчера его не стало.

Олав Тон любил говорить, что гордится огромной цифрой выплачиваемых им в казну налогов, и никогда не уезжал из страны в оффшорные юрисдикции. Именно этот тип личности, наряду с нефтегазом, — один из столпов нынешнего относительного благосостояния и благополучия Норвегии.

Мораль такая: щедрых миллиардеров полезно знать в лицо — можно договориться о финансировании своего научного проекта, вместо того, чтобы стоять букой :)

Спрашивают про свежеслучившийся “разворот над Атлантикой” в отношении одного громкого лекарства. Комментировать не могу и не буду. Но тем, кто хочет критически и осмысленно подходить к тому, что назначает и и чем лечится, хотел бы напомнить о важности контекста.

Зайдем издалека, чтобы никому ни на что не намекать. Предлагается лекарство от зуда. В отличие от, например, инфаркта, который является конкретным регистрируемым и подсчитываемым событием, эффект лекарства против зуда нельзя посчитать как число случаев некоего события у леченной и нелеченной групп. Но можно посчитать выраженность зуда по некоей шкале. И вот производитель говорит: у нас крутое лекарство, оно уменьшает зуд значимо лучше, чем плацебо! Вроде бы замечательно. Но что это значит в реальности?

Давайте посмотрим внимательнее на саму шкалу и размер эффекта. Предположим, в шкале 18 баллов, где 18 будет соответствовать совершенно невыносимому зуду. И вот в среднем плацебо уменьшало зуд на 2 балла, а лекарство - на 2,7 балла. Формально разница есть? А значима ли разница в 0,7 балла на 18-балльной шкале для самого пациента? А если мы говорим о лекарстве не от зуда, а от тяжелой, распространенной, инвалидизирующей болезни, от которой пока нет лечения? А если стоить будет такое пожизненное лечение как самолет и при этом требовать дорогостоящего мониторинга безопасности?

Отвечать на эти вопросы можно, наверное, по-разному, но их точно надо задавать, даже если кому-то их не хочется слышать.

Написанное выше является исключительно частным мнением автора.

Вот есть такой вопрос/ наблюдение.
Я вообще очень ценю возможность общаться с людьми старшего возраста, а потому нередко с ними обедаю и ужинаю. И вот я заметил, что на вопрос о пищевых непереносимостях всегда слышу недоуменнно-отрицательный ответ. В связи с чем вопрос к гастроэнтерологам и причастным: а видели ли вы пациентов ну вот хотя бы 60+, с целиакией или хотя бы непереносимостью глютена? Много?
А то у моих студентов как-то даже неприлично считается хлеб в столовой брать, будто из деревни и Инстаграма не видал )

В поездках всегда обращаю внимание на людей старшего возраста, как им порой непросто в аэропортах и перелётах. Сейчас многие вынуждены летать через Стамбул, но немногие в курсе, что в новом аэропорту Стамбула есть бесплатная услуга ускоренного прохода паспортного контроля и контроля безопасности, а также доставки до гейта, для пассажиров старше 64 лет. Ищите тёмно-синие фирменные стойки аэропорта, не Турецких авиалиний, а именно аэропорта. Не бойтесь пользоваться, это работает.

Расскажу смешное про глютеальное чтение.
В одной из моих профессиональных ипостасей я много переписываюсь с разными людьми из разных стран. И контекст этой переписки таков, что им обычно что-то от меня нужно и они обычно очень милы, обставляют всё реверансами и формулами деловой вежливости. Так вот, примерно в трети случаев они неправильно пишут моё имя, хотя в нем в моем случае всего 4 буквы - Yury. Никогда не пойму, как это возможно, если у них перед глазами адрес, страница сайта, моя собственная подпись в корреспонденции и в документах 🤦🏻‍♂️ Я же как-то умудряюсь не путать Dennis и Denisé.
Но всех превзошла норвежская налоговая, которая при первичной постановке на учёт трижды неправильно писала имя и фамилию в свидетельстве, и на четвёртый заход прислала бумагу с именем John Kasuliv 💥

Вот предыдущий текст. В первом же абзаце сказано, что реальные проблемы с качеством и своевременностью медицинской помощи в Европе есть. Сказано, что у автора много примеров таких проблем. Сказано специально, осмысленно. Далее автор пишет, что по его опыту (по его опыту, его) большинство жалующихся на самом деле ведомы скорее субъективными переживаниями, чем объективными проблемами. Ещё раз, по его опыту.

Никак не могу привыкнуть к тому, что в ответ на эти два вроде бы ясных тезиса читаешь "А в Европе есть проблемы!" Автор в курсе, автор это уже написал. Автор уже не знает, какой ещё ватой обложить каждый тезис.

Ну и отдельно: если человек сохраняет спокойствие и объективность, то это ещё не значит, что он живёт на облаках. Возможно, он просто сохраняет спокойствие и объективность (а это постоянная тяжёлая работа, кстати сказать), и не считает уместным или необходимым постоянно доказывать, что он видел несколько больше, чем кому-то представляется.

Всем привет с Амазонки — если на меня нападет анаконда, я начну с ней спорить о качестве медпомощи в джунглях по шаблону выше и достану её до печёнок 🙈

На днях с интересом ознакомился с очередным перечнем претензий соотечественников, в разное время переместившихся в западном направлении, к европейской медицине. Их есть и у меня, если что. Но по моему опыту причины этой неудовлетворенности чаще кроются в тревожности (в том числе самой отечественной медициной и индуцированной) и привычке обходить правила, и в меньшей (но реальной) степени это действительно проблемы своевременности и качества оказания помощи в Европе. У меня примеров таких проблем как пирожков у Красной Шапочки.

Одна претензия была типичной и показалась мне заслуживающей разъяснения. Суть примерно такая: человек с диабетом приехал в Европу, и в аптеке ему отказались продать без рецепта сахароснижающий препарат метформин. Метформин — препарат рецептурного отпуска, и довольно странно ожидать, что аптека не понимает смысла этих двух слов и будет нарушать закон. Не могу сказать за прочие европейские страны, но в Норвегии в подобной ситуации провизор имеет право в порядке исключения выдать минимальную упаковку метформина или, к примеру, гипотензивного препарата, если пациент может адекватно объяснить ситуацию. Разумеется, это будет касаться только самых обычных, базовых лекарств. Но вообще на такой случай может и должна существовать страховка путешественника, позволяющая обратиться к врачу за рецептом.

Можно задаться вопросом: а почему вообще нужен рецепт на метформин, это же не химиотерапия, не наркотик, не антибиотик? Надеюсь, никто не сомневается, что какие-то ограничения доступа к каким-то лекарствам нужны. И тут возникает сложность: а сколько уровней и типов таких ограничений можно ввести без того, чтобы парализовать систему? Опять же мне кажется очевидным, что не 100500. Конечно, можно придумать категорию отпуска А16-Б2 “Препарат отпускается по рецепту, а еще если очень хочется, ну или покупательницу зовут Маша и она посмотрела все видео про это лекарство в тиктоке”. Но тогда обидится Саша. Не говоря уже о Пете и Анжеле.

Поэтому пришли к системе: препарат безрецептурного отпуска и препарат, отпускающийся по рецепту. Вторая группа, разумеется, больше, и подразделяется, в зависимости от страны, на 2-5 подгрупп. Самым сложным является вопрос первичного отнесения лекарства к рецептурным. Он решается долго и трудно на основе анализа ожидаемого масштаба применения, а также вида, тяжести и частоты рисков, с ним связанных. Например, даже для парацетамола не всё просто: упаковка 10 таблеток по 500 мг продается без рецепта, а 50 таблеток той же дозировки — уже по рецепту. Это связано с тем, что токсичность парацетамола дозозависима, и регулятор хочет ограничить риск того, что кто-то переест пилюлек.

Возвращаясь к метформину: это, разумеется, не безобидный препарат, хотя и более безопасный, чем ряд других сахароснижающих средств. Более того, в последние годы популярен его прием без назначения врача и без диабета, не буду тут популяризировать чужие странности. Можно ли от метформина пострадать? Легко. Гипогликемия, потерял сознание, очнулся — гипс. Или не очнулся, если неудачно упал. Не надо так.

Написанное выше является исключительно частным мнением автора.

Сегодня исполнилось ровно 20 лет с тех пор, как я пересек границу из Мурманска в Киркенес с двумя чемоданами и некоторым волнением. То, что изначально задумывалось как временный научный проект в заполярном Тромсё, превратилось в совершенно новую жизнь. И, окинув критическим взглядом эти 20 лет, я могу сказать в первую очередь самому себе, что испытываю к Норвегии и норвежцам исключительно признательность и уважение.

Многие из моих читателей оказались за рубежом не вполне по своей воле, и им сейчас очень непросто. Что ж, первые года четыре я жил в общежитии в комнате площадью 12 квадратных метров, работал в среднем с 9 до 21, а за окном при этом полгода было от сумерек до полной темноты, от снега до дождя, совершенно не хотел учить язык и вообще играл с собой в дисфункциональные прятки “я тут в длительной командировке”. Поэтому могу позволить себе поделиться выводами о том, что необходимо для выживания и адаптации вне родины.

Уезжать за одной только зарплатой — слабоватая мотивация для успеха, ищите в себе более серьезные аргументы: ценностные, личные, профессиональные, политические, какие угодно.
Учите язык с самого начала и хотя бы минимально проявляйте интерес к местной культуре и обычаям — это обычно ценят, и это помогает в преодолении барьеров.

Стать на 100% своим вряд ли удастся — образно говоря, вы и местные смотрели в детстве слишком разные мультики. Поэтому уважайте в своей родине (хотя бы малой) то, что заслуживает уважения — “перевёртыши”, на каждом углу поливающие исключительно грязью страну своего происхождения, никому особо не симпатичны и вызывают у окружающих опасения в состоянии психического здоровья.

Помогайте вновь прибывшим хотя бы из прагматических соображений — это в хорошем смысле аукнется. Но сами будьте осмотрительны и помните, что одни и те же просмотренные в детстве мультики не являются абсолютной гарантией ни помощи, ни даже просто справедливого отношения от каждого с таким же паспортом, как и ваш.

Если прошло несколько лет и у вас всё ещё кризис адаптации, поищите возможность хотя бы полгода временно поработать в другой стране — очень освежающе действует на восприятие.

Свет в конце тоннеля обязательно появится, даже если сейчас вокруг полярная ночь.

#эклеры

В Nature позавчера опубликована занимательная и просто красивая статья, авторы которой взяли тыщу генетически разнообразных мышей (это важно для сравнимости с реальным миром), и случайным образом разделили их на 5 групп: свободный доступ к корму, интервальное голодание по 1 или 2 дня в неделю, или ограничение калорий на 20 или 40%. И красота в том, что они детально отследили всё естественное течение жизни животных, регулярно измеряя массу параметров, чтобы понять, кто будет жить дольше, и как это можно предсказать.

Мы давно знаем, что хронический дефицит калорий сильно продлевает жизнь у многих видов лабораторных животных. В принципе в этом исследовании это подтверждается, мыши с постоянной миской еды у дивана жили меньше остальных. А вот дальше интереснее.

Генетика оказалась более значимым фактором для продолжительности жизни, нежели динамика массы и состава тела, или метаболические показатели.

Хотя самые жесткие диетические ограничения давали максимальное продление жизни, они же приводили к ряду патологических изменений — любители жить годами на сельдерее может и будут жить дольше, но не факт, что лучше.

Сами по себе показатели объема жировой ткани или снижение сахара крови (привет любителям постоянно себя измерять и просвечивать) не показали связи с продолжительностью жизни — похоже, что диетические ограничения работают далеко не только за счет похудения.

Ну и особо меня заинтересовало вот что. В ходе эксперимента были 3 периода, когда мышей особенно активно обследовали, брали кровь, ну в общем всячески стрессировали. В ответ на это у лабораторных животных обычно кратковременно падает вес. Так вот, те мыши, которые теряли в весе менее других товарок, прожили в итоге дольше. В переводе на человеческий — чем больше мы устойчивы к стрессу, тем дольше мы проживем. Тоже не удивительно, но всегда интересно увидеть доказательства справедливости умственных построений.

Итого: долгую, здоровую, счастливую жизнь обсчитать, измерить и предсказать пока не получается, а игры в мониторинг всего себя и прочий биохакинг остаются играми. Обжорство и прямо ожирение-ожирение — путь к болезням и преждевременной смерти. Но фанатизм — тоже не спасение. Едим в меру, двигаемся как можем, не залеживаемся на диване, и заботимся о психике.

#психология, вторая серия

Если кто-то подумал, что я буду как-то особенно разоблачать психонутрициологов “получи-диплом-за-3-дня-онлайн”, то нет, это не заслуживает нашего времени. Скорее я изложу свой подход и опыт в этой сфере.

Пример учебной программы из прошлого поста — это отправная точка, референс для понимания “а какое вообще бывает психологическое образование”. Вот бывает такое, шестилетнее, с 5-летней специализацией в довесок, из понятного университета с понятной репутацией. А бывает трехмесячное из менее понятного заведения с совершенно непонятной репутацией. Вопрос в том, как это расценивать и какие последствия это имеет.

Да, ни длительность, ни сложность обучения не гарантируют на 100% высокого профессионализма на выходе. Простые и однозначные критерии популярны, но часто ложны, пусть ими пользуются ленивые умы. Но какая-то корреляция между тем, где и как учился человек, и что он может на выходе, наверное есть, и ее надо принимать во внимание, выбирая специалиста. В том числе и задавая ему критические вопросы на этот счет — вы же собираетесь впустить его в очень личное, позволить работать с очень хрупким, да еще и платить за это деньги.

Важная, если не важнейшая, для специалиста способность — умение видеть границы своей компетенции. Ну вот посади меня сейчас на общетерапевтическией прием в поликлинику, я справлюсь как минимум удовлетворительно. А вот если я прицеплю себе бейджик аритмолога или уролога — бегите прочь. Работать с человеком с нетяжелой тревожной симптоматикой может и менее квалифицированный психолог, а какая-нибудь зависимость требует совершенно иной квалификации. Но сложность в том, что собственно способность не потерять границы — она тоже основывается на знаниях, а как быть, если их немного? Само право вести диагностику и ставить диагноз не зря дано в Норвегии только психологам-специалистам, поскольку голова — предмет темный, и заплутать в пересекающихся, переливающихся и мерцающих симптомах нетрудно.

Еще одна вещь, которая меня чрезвычайно огорчает и от которой я всегда стараюсь защитить своих пациентов при направлении к психологу — разочарование в методе и в терапии как таковой. Неудачный опыт у недостаточно квалифицированного психолога — не просто неудачный опыт, это очень часто новая травма. Человек собрался с силами, доверился, открылся, поднимал тяжелые и болезненные воспоминания и переживания, а специалист не справился, эффекта нет. Нередко человек забросит идею терапии надолго, если не навсегда, и вернется к своим, проверенным, но разрушительным способам регуляции и защиты.

Так что я бы назвал укороченные и облегченные форматы обучения психологии не однозначной мишурой и шлаком, а зоной повышенного риска. И этот риск надо учитывать и обсуждать с человеком, который демонстрирует вам тот или иной диплом, и даже сама его реакция и ответы на эти вопросы уже очень помогут вам сориентироваться — стоит ли обращаться к нему даже с простой, вроде бы, проблемой.

#психология

Если я за 20 лет в здравоохранении видел чудеса, то в основном достигнуты они были не лекарствами. Думаю, это понятный тезис, ведь работу лекарств мы худо-бедно понимаем, ее можно пощупать, померять, увидеть, описать. А что это за чудо, если его можно измерить. И самая изобильная на чудеса область – психология/психотерапия. Как выразилась одна чудесная незнакомая мне еврейская женщина в видео о приготовлении форшмака: “Я не буду вас унижать подозрением, что вы не умеете чистить сельдь”. Вот и я не буду тратить время на доказывание того, что психология — наука, а психотерапия — метод лечения с измеряемыми эффектами и последствиями, просто оставлю горсть ссылок: раз, два, три.

Однако необходимость написать пару мыслей по поводу того, кто, и главное как, работает в этой сфере, возникла. И тут уместно начать с того, а как, собственно, получают образование психолога. Расскажу на примере Норвегии, программа специалитета в университете Осло.

Специальность: психология. Квалификация: психолог. Обучение: 6 лет.

Объем нагрузки: 360 учебных баллов (кредитов). Сколько это в объеме учебного материала? 30 тысяч страниц.

Что входит в эти 6 лет: общая психология, развитие личности и социальная психология, биологическая психология и нейропсихология, методы исследования и статистика, психопатология, клиническая психология, диагностика и терапевтические методы, этика, клиническая практика, магистерская диссертация и курсы по выбору.

Что после 6 лет? Можно сразу пойти куда-то работать, но возможности будут ограничены пределами образовательной или организационной психологии, или научной работой. Большинство выбирают пройти специализацию.

Всего 12 направлений, одно из них - психотерапия (конкретные методы можно выбирать). Длительность: 5 лет.

Итого, для получения государственной квалификации “Психолог-специалист” требуется 11 лет, из них минимум 6 лет тяжелой учебы.

Вот это пока факты. В следующей серии будут оценочные суждения, разрыв шаблонов, срыв покровов и прочая дефенестрация. Не переключайтесь.

Занятно, предыдущий пост оказался рекордным по количеству отписавшихся 🤨 Неожиданно, ну да ладно.

Многие здесь и в ФБ отметили, что гугление может только запутать, поэтому пациентам надо запрещать гугл. На это я должен возразить, что в сети есть источники с достаточно высоким качеством информации, и о них много писали и пишут, это регулярно делало и делает даже, говоря иносказательно, кишечнополостное СМИ-иноагент.

Из своего недавнего опыта должен порекомендовать бесплатный онкологический проект для пациентов и их родных "Просто спросить". Ещё до контакта с их основателем и вдохновителем Ильей Фоминцевым, который тоже моментально откликнулся на мой клинический вопрос, я отправил им описание случая и через два дня получил изумительный по ясности, конкретности, информативности ответ.

Есть много серьезных ресурсов на английском, хотя бы даже сайт NHS, на русском есть тот же не к ночи будь помянут Минздрав, так что нельзя сказать, что весь интернет - бесконечная каша из витаминотерапевтов и компиляторов, просто нужно осмыслять и изучать источники -- это помогает.

Доктор Киселёв pinned «Три совета всем, кто пишет знакомым врачам (и, наверное, не только врачам, а любым специалистам) с вопросами: 1) Пожалуйста, погуглите сначала свой вопрос. С высокой вероятностью на него либо уже есть ответ, либо вы как минимум соберете мозаику из разрозненных…»

Три совета всем, кто пишет знакомым врачам (и, наверное, не только врачам, а любым специалистам) с вопросами:

1) Пожалуйста, погуглите сначала свой вопрос. С высокой вероятностью на него либо уже есть ответ, либо вы как минимум соберете мозаику из разрозненных фактов, и вопрос можно будет задать точнее. По моему опыту, этого не делают 9 человек из 10, причём независимо от возраста и профессии. Когда специалист получает некий вопрос, сам вводит его в гугл и видит адекватный ответ, он справедливо полагает, что спрашивающий поленился и не очень уважает время специалиста. Потом не следует удивляться более сдержанной реакции на последующие вопросы.

2) Специалист - не автоматизированное справочное бюро и не продавец на рынке. Специалист может пожелать не просто ответить на вопрос, а высказать дополнительные рекомендации или мысли, поскольку он живой человек и вовлекается в вопрос. Формат "ой всё, это не надо, мне надо было только про дозу узнать" -- хамство. Результат -- см. выше.

3) Хороший тон -- проинформировать специалиста по итогам развития событий, например: "Мы Вас месяц назад спрашивали о том-то, спасибо за советы, пациент поправился / умер / ушел в астрал"

Это не обращено ни к кому конкретному, просто накопилось за 20 лет 🙂 Спасибо!

Сделаю перерыв (короткий, даже не надейтесь) в психолого-педагогической теме, тут накопилось интересное про лекарства.

#онкология #статины #гепатотоксичность #анальгин

На съезде Европейского онкологического общества были доложены результаты долгосрочной эффективности современной химиотерапии. Напомню, что при распространенной меланоме еще 30 лет назад шансы прожить 5 лет составляли ничтожные 5%. Сейчас при оптимальном лечении этот порог достигается каждым вторым пациентом. Успех связывают с широким применением иммунотерапии. Упрощенно говоря, многие раковые клетки умеют защищаться от нашего иммунитета, а лечение эту защиту блокирует. Новые данные говорят о том, что среди пациентов с хорошим быстрым ответом на иммунотерапию порядка трети выживают более 10 лет, а значит можно говорить не просто о лечении, а об излечении от меланомы.

Когда речь идет о гепатотоксичности лекарств, обычно ссылаются на списки наиболее злокозненных препаратов. Но такие списки часто основываются на анализе количества публикаций о клинических случаях поражения печени от того или иного лекарства. Американские авторы проанализировали огромный массив данных (тысячи пациенто-лет), содержащийся в электронных амбулаторных картах американских ветеранов. Оказалось, что данные публикаций и данные реального мира сильно расходятся: из 17 лекарств, наиболее негативно проявивших себя в реальном мире, 11 не были упомянуты в стандартном списке наиболее токсичных. Очередное свидетельство пользы big data.

Читаем “гепатотоксичность” — думаем “статины”, верно? Пугалки со стороны полуграмотных граждан с дипломами и без своё дело делают. Какие-то разумеется проплаченные фарм-мафией человеконенавистники-англосаксы опубликовали удивительные данные: регулярное использование статинов связано с уменьшением риска новых случаев заболеваний печени на 15% и снижением смертности от них на 28% по сравнению с теми, кто не принимал статины. Более того, риск самой частой опухоли печени, гепатоцеллюлярной карциномы, был ниже аж на 74%.

Ну и на десерт анальгин (метамизол). Многие видели эпические заголовки “Анальгин запрещен на Западе!”. Ну не запрещён, и не везде, но да, от него крайне редко, но случается тяжелая побочка - агранулоцитоз - человек на время остается без иммунных клеток и легко может погибнуть от простой инфекции. Об этом давно известно. Но еще раз: это крайне редкое явление, о нём надо просто помнить. Поэтому во многих вполне приличных европейских странах он разрешен как хорошее жаропонижающее и болеутоляющее. Недавно Европейский Комитет по безопасности лекарств еще раз проанализировал имеющиеся данные и заключил: “Польза метамизола продолжает превышать риск его применения”. При этом врачи должны помнить, что “анальгиновый” агранулоцитоз может возникать независимо от дозы и длительности применения лекарства, и должны сохранять настороженность в отношении симптомов агранулоцитоза.

Кто помнит позднесоветские годы, тот помнит термин “кожное зрение”, Нинель Кулагину, Раису Захаровну и прочий телекинез. Дарю новый термин собственного изготовления: глютеальное чтение, от латинского gluteus (ягодица). Родился этот термин на днях как результат четырехлетнего уже наблюдения за реакциями на мои тексты. Вроде сделаешь сто оговорок и уточнений, но кто-то всё равно видит в тексте что-то своё, и с этим своим вступает в дискуссии. Так и тут, с воспитанием. Пишешь “авторитетный” — читают “авторитарный”, и наоборот.

Вообще идея более общих моих текстов в том, чтобы читатель мог примерить тот или иной тезис к своей ситуации или к своей устоявшейся точке зрения — в вдруг она прояснится или мигнёт совершенно другим светом и цветом, и приведёт к каким-то мыслям или даже действиям. При-ме-рить, а не воспринять за аксиому или лозунг. Не зря Декарт со временем развил свой тезис “мыслю — следовательно существую” до “сомневаюсь — следовательно существую”. На мой взгляд, периодически подвергать критическому осмыслению полезно и чужие устои, и свои. Это своего рода гигиеническая привычка. Но можно и не подвергать, мы же все такие занятые и такие умные.

Завершая тему о важности безусловной любви в воспитании, предложу неожиданный контекст. Уже наверное не осталось никого в России, кто либо сам не стал жертвой мошенников, либо не обнаружил такой пример в ближайшем кругу. Недавно я столкнулся с еще одним таким случаем, и, поскольку случился он у хорошо знакомого человека, здравости мышления которого я доверял (и доверяю), я задумался: в чём подвох? Почему взрослые, опытные, умные люди слушаются виртуальных голосов, запрещающих что-то рассказывать даже своим близким, и бежать в банк? Даже если человек поверил в реальность сценария, что останавливает его от того, чтобы набрать номер подруги или супруга или ребенка, и посоветоваться?

— Страх. Ведь серьезный голос по телефону строго запретил кому-либо рассказывать о происходящем, “телефон прослушивается”. Но откуда в нас эта готовность испугаться и слушаться? Меня всегда смущала известная концепция “генетического страха”, якобы взрощенного среди осин и берез. Что ни говори, а память о конкретных событиях генетически не передаётся. На мой взгляд, готовность к испуганному подчинению произрастает как раз из авторитарного воспитания. Надо быть очень наивным человеком чтобы думать, что вот дома ребенок привык к авторитарному жесткому воспитанию (и так и надо, мама с папой лучше знают), а за пределами дома он будет самостоятельным и смелым с людьми, обличенными властью и полномочиями. Не будет. Такие модели впечатываются глубоко и надолго, если не навсегда. Это объясняет для меня тот удивительный факт, что большое количество взрослых и вроде бы самодостаточных людей проявляют чудеса трусости и потрясающую моральную гибкость, особенно в последние годы.

Бонус: авторитетное, а не авторитарное воспитание очень потом помогает в общении с начальством любого уровня: от школьных учителей до министров, говорю на собственном примере. Когда человек не боится — это видно. Ясное дело, это не броня от всего на свете, но амортизация хорошая.

Мой исходный план написать продолжение текста про воспитание отлично увязался с основной массой комментариев к первому тексту. Поехали.

Многих беспокоят крайние варианты: мол, маятник качнулся чрезчур, вот сейчас всех перелюбят и перехвалят, и будет у нас не молодежь, а сахарная вата – размокнут при первой же непогоде. В принципе логично, я раньше тоже так думал. Но у меня риторический вопрос: мы серьезно считаем, что ребенка можно испортить любовью? Я даже так сформулирую: именно ею? Может быть дети всё же портятся оттого, что родители их бездумно ранят, подают им плохой пример, что не занимаются воспитанием ответственности, самостоятельности, развитием эмпатии, делают цифровыми сиротами, бросая их на планшеты и телефоны? Мне как-то сложно представить себе ребёнка, с которым занимались, при котором и с которым правильно и ровно себя вели, которого собственным примером и активным обучением приучали к ответственности за себя и за других, которому опять же помогали сформировать самоконтроль, научиться оценивать риски и последствия своих действий, но вот “перелюбили” и всё, катастрофа, выросло непонятно что. Ну ведь нет же, не бывает так. А если и бывает, то в любом случае куда реже, чем педагогическая катастрофа от куда более прозаических причин, чем так пугающий многих “избыток любви”.

Мне приходят на ум две иллюстрации.
Одна из детства: хорошая, правильная и всегда прибранная девочка, на эпизодические синяки которой никто старался не обращать внимания. И выросла она, насколько я знаю, профессионально успешным человеком, возможно всё такая же прибранная. Только вот как уехала девочка от родителей много лет назад, так она в родной дом ни разу не возвращалась. Как и сестра.

И вторая иллюстрация тридцать лет спустя, в другой стране. Представьте картинку: взрослый парень, 20 лет, расстался с девушкой и в слезах пришел к маме, “распускает нюни”, как у нас бы сказали. А мама великовозрастного дитятю обнимает и жалеет, по голове гладит, фу позорище какое, да? Педагогическая катастрофа, не иначе. Рохля, оторвать и выбросить. Только вот эта катастрофа с 14 лет ремонтирует телефоны, компьютеры и машины, к 19 годам скопил 20 тысяч евро, а после окончания школы купил за копейки убитый микроавтобус, построил в нём своими руками настоящий дом, и поехал на полгода путешествовать по Европе, а сейчас поступил в один из лучших в своей области европейских университетов. Это вдобавок к довольно редким человеческим качествам.

Недавно я смотрел беседу Татьяны Лазаревой и Екатерины Шульман на похожую тему, и мне запомнились два момента. Лазарева очень верно переделала заезженную и при этом совершенно ложную аксиому Ницше: “Что нас не убивает, делает нас синее”. А Шульман возразила распространенному родительскому страху “если мы его не закалим жёсткостью, он проиграет конкуренцию в жизни” — истинными конкурентами ребенка будут его травмы, а не сверстники. Не могу не согласиться. Золотая медаль — дело хорошее, но без здоровой психики счастья в жизни не видать.

По счастью я могу здесь писать то, что лично я считаю важным, а не то, что хорошо продается. На носу сентябрь, буквари и гладиолусы, поэтому ближайшие тексты будут посвящены образованию и, отчасти, воспитанию — это же пересекающиеся области. Тема эта меня давно интересует, а совокупность знаний и профессионального и жизненного опыта уже позволяет что-то сформулировать. Если обычно я базируюсь на конкретных исследованиях и данных, то здесь фундамент будет более зыбким, хотя и основанным на определенных знаниях современной психологии и нейробиологии, плюс многолетнем опыте сотрудничества с настоящими психологами, а не вот этими вот “шестимесячный курс, квалификация психолог-нутрициолог, скидки”).

На днях был в Лондоне, навещал друзей. С друзьями мне вообще повезло, и с этими в частности. В среднестатистический день в их доме будут десять хромых белок, два кашляющих кролика, двадцать пять собак всех форм и размеров, и, наверное, где-то на чердаке они выхаживают зяблика с ангиной. Если серьезно, то подруга, назовем ее условно Надя, уже много лет спасает больных, брошенных, раненых и просто одиноких состарившихся животных, и в последние годы профессионально занимается белками, которых ей свозят чуть ли не со всей Англии. И вот показывает она мне своё хозяйство, и объясняет важность своевременной сепарации белки от родителя (ну или ухаживающего человека). В какой-то момент своего взросления бельчонок, попавший к ней в руки маленьким остывающим комочком, должен в норме начать брыкаться, кусаться, и всячески демонстрировать типичное подростковое поведение. Это нормально, правильно, физиологично, и категорически необходимо для его успешного выживания после выпуска в дикую природу. Если белка вообще не демонстрирует признаков сепарации, это большая проблема и большой риск.

Но как и всё прочее, сепарация хороша вовремя и в меру, и касается это не только белок. Многим родителям кажется, что этот процесс полезно ускорить, ведь всё, ребёнок пошёл в школу, он должен быть самостоятельным, ответственным за себя, и не прятаться за взрослых. Раньше такой подход был более популярен, сейчас что-то меняется, но тем не менее. Да, в нем есть определенная логика. Но я этот советский подход называю воспитанием “атомного трактора”. Да, атомный трактор проедет через выжженную пустыню и болотные топи. Но, как и все подобные устройства, он будет часто ломаться, а на нормальной грунтовке и уж тем более шоссе будет пыхтеть и безнадежно отставать от проносящихся мимо легковушек. Я это к тому, что крайние формы хороши в крайних обстоятельствах. Воспитание самостоятельности, ответственности и чувства долга — вещь хорошая. Но нехорошо, когда у ребенка преждевременно исчезает то чувство абсолютной защищенности и принятия, которое и нужно испытывать, находясь дома. Это важнейший элемент здоровой психики и счастливой будущей взрослой жизни. Не надо устраивать ребенку преждевременное “закаливание” дома — в его жизни, увы, и так будет полно возможностей “закалиться”. А вот те самые домашние любовь и уважение сформируют в нем здоровое, крепкое ядро, которое даст ребенку внутреннюю уверенность и силы для сопротивления злу, которое поджидает его в самых разных формах за дверью дома.

В последний вечер в Лондоне я спустился на кухню, а там сидел муж моей подруги, суровый спортсмен, человек-скала. На столе стоял чай, а на руках была завернутая в махровое полотенце белка, хрустевшая печеньем. Оказалось, ее хозяйка состарилась, заболела и больше не смогла за ней ухаживать, так мои друзья ее и “удочерили”. Но хозяйка очень просила на прощание: пожалуйста, пейте с ней вечерами чай с печеньем, она очень к этому привыкла. И вы знаете, эта старая, больная, слепая белка выглядела очень счастливой.

Uptodate (кто не знает - самый известный, наверное, справочник для врачей) прислал список самых популярных среди норвежских врачей тем:

- Обзор гипертонии у взрослых
- Пищевые и немедикаментозные добавки, разрешенные для повышения спортивной производительности
- Оценка пациента с ночной потливостью
- Травма передней крестообразной связки колена

Кроме потливости, прямо типичный норвежец получается - из болезней разве что гипертония и спортивные травмы :)

А ещё бывает вот как. Дело было лет 8 назад, я участвовал в заседании Биотехнологического совета — консультативного органа при правительстве Норвегии. Обсуждался вопрос, насколько низким должен быть порог назначения теста на мутации в гене BRCA1/2. Обсуждался не просто так. Сильно упрощая: определенные мутации в этом гене драматически, порой до 70- 80%, повышают шанс получить рак молочной железы. Ещё раз: не на 80% увеличивают риск, а могут доводить его до 80%, т.е. у 4 из 5 женщин с такой мутацией в течение жизни возникнет РМЖ. О жизни и тяжёлом выборе с таким генетическим диагнозом блестяще и вполне героически написала Анджелина Джоли ещё в 2013 году.

Так вот, на заседании эксперт, руководитель профильного отделения, высказала рекомендацию: тест проводить только при некоторой сумме факторов риска, а не всем подряд по желанию. Почему? Потому, что, как и при многих других тестированиях, если делать его человеку с улицы, то это будет как минимум экономически неэффективно, да и вообще эти мутации в общей массе людей редки. Тут надо отметить, что просто зайти в лабораторию как в булочную и заказать себе тест в Норвегии не получится, закон не позволит.

В общем встаю я и в своей неприятной манере вечно задавать вопросы собственно задаю вопрос: а что именно мне сказать женщине, которая по формальным основаниям не попала в группу назначения теста, а в итоге в 46 лет у нее тот самый РМЖ и развился, да причем агрессивный, и вот у нее уже 4я стадия, и двое детей. Сказать ей, что ну вот у вас конечно рак, но доктор был молодец, поступил в соответствии с рекомендацией? (Согласен, провокационно, но хотелось всё же дискуссии, а не молчаливого консенсуса)

Долго ли, коротко ли, но на сегодня в Европейских рекомендациях особо отмечено: хотя лицам с низкой вероятностью мутации тест и не показан, но, выводя за скобки экономику, отказ в выполнении такого теста будет сомнительным с этической точки зрения. Кто будет оплачивать сам тест и рабочее время генетика на обязательных до- и послетестовой консультациях — вопрос отдельный и немаленький.

Так что да, все эти скрининги и профилактические обследования — вещь тонкая, факторов много, поэтому на индивидуальном уровне, наверное, главное — хорошо подумать над необходимостью и потенциальными последствиями лично для вас каждого теста, который вам предлагают изобильные коммерсанты. А там уж дело ваше.

#профилактика #скрининг

В течение лета мы здесь пару раз поднимали тему скрининга и, говоря шире, профилактики. Я всегда отдаю приоритет научному знанию и рекомендациям перед эмоциями и частными мнениями, включая моё собственное. И теперь, раз уж наука своё слово сказала, я бы хотел подсветить серые зоны.

В решении делать или не делать профилактическое обследование принципиально важно ответить себе на вопрос:
что конкретно я хочу предотвратить или рано выявить,
насколько высок мой личный риск этого заболевания,
и смогу ли я предпринять что-то действенное по результатам обследования.

Легко, когда речь о частой и понятной патологии типа диабета, или о совсем редком заболевании. Но чаще бывает сложно.

Вот один сценарий, по поводу которого я спросил читателей в телеграме: “Допустим, есть тяжёлый вариант болезни Альцгеймера с ранним началом (30-50 лет) и надёжным тестом, гарантия наступления болезни почти 100%. Но когда точно она наступит - неизвестно. Будете делать?”. Примерно треть ответивших выбрала вариант “не делать”. И эта позиция, удивившая многих, на самом деле вполне понятна: раз лечения всё равно нет, то какой смысл жить оставшиеся 3, 5, а может и 20 лет в постоянном страхе? Да, хорошо бы эту жизнь спланировать адекватно выявленному риску, но не факт, что жить её будет приятно и радостно. Соответственно, тут при принятии решения очень важны особенности личности и ценностей конкретного человека.

Подобная же проблема подстерегает любителей делать МРТ всего себя. Частая случайная находка — гемангиомы, доброкачественные сосудистые опухоли, очень любят обнаруживаться в печени. С одной стороны, мы точно знаем, что это совершенно безобидная в абсолютном большинстве случаев находка, сосудистый клубочек. Но кто-то запомнит только слово “опухоль”, и будет тревожиться годами, нося свою гемангиому на руках.

Или случай сложнее. При избыточно назначенном МРТ головы обнаруживают аневризму, расширение сосуда. Для аневризм есть способ оценки риска и показаний к операции на основе размера, формы, расположения. И в данном случае результат промежуточный — непонятно, что более рискованно, наблюдать или оперировать. В итоге человек ходит с этой информацией годами, и далеко не каждый может от неё абстрагироваться.

В прошлый раз упомянул использование животных в науке и в разработке лекарств в частности, скажу еще пару слов для интересующихся.

Самое главное — если кто-то вам начнет доказывать, что сегодня можно полностью отказаться от использования животных в разработке лекарств, поблагодарите, и отойдите в сторону, вам говорят неправду.

Отказаться пока нельзя, но можно и нужно следовать принципу трёх R, от английского replace, refine, reduce — замена, сокращение, улучшение. Что это означает?

Во всё большем количестве сфер становится возможно либо вообще заменить животных клетками или зачатками тканей, либо заменить сложно организованных животных более простыми (например мышей - рыбами, собак - мышами).
Там, где заменить не получается, можно сократить количество животных, используя в том числе новые статистические методы и хитро комбинируя разные биологические модели --- в некоторых отраслях количество грызунов в экспериментах уже упало в разы.
Одновременно выполняют и третий элемент принципа трёх R — улучшают условия содержания: просторные клетки, оптимальная температура и влажность, адекватный доступ к корму и воде, частая уборка, обогащение среды игрушками и всяческими корягами и канатами.
На сегодня в развитых странах есть и довольно строгое законодательство, определяющее эти аспекты, и способы контроля его исполнения. Я конечно и сам видел как в одном очень известном университете очень нездоровая профессор прятала клетки с очень измученными мышами от инспекторов, чтобы довести “эксперимент” до конца и опубликовать работу, но в подавляющем большинстве случаев до серьезных нарушений не доходит — санкции могут быть катастрофическими для лаборатории и всей организации.

Более того, еще до начала собственно эксперимента необходимо получить разрешение на его проведение — нельзя просто купить 100 крыс в виварий, устраивать им болезненные травмы и “изучать” воздействие очередного подорожника на заживление ран, как делали (или делают?) в иных местах. Для такого разрешения требуется довольно детальное доказательство и обоснованности гипотезы, и незаменимости животных, и ожидаемой практической пользы. Отдельно прописываются пороговые критерии боли и дискомфорта, при которых эксперимент прекращается.

Возвращаясь к идее о полном отказе от экспериментов на животных, могу добавить только одно: сделать это конечно можно, но тогда эксперимент будет проходить уже на нас самих. Я к такому как-то не очень готов.

Благодаря комментариям ветеринаров в ФБ к первому посту о седации забрезжила надежда, что доктор всё же вводил препарат, не только расслабяющий мышцы, но и подавляющий сознание. Замечательно, если это так, но меня как врача прям сильно пугает, когда коллега до такой степени не понимает лекарств, которыми пользуется, и ещё и настаивает на том, что "животное в сознании, но это норм".

После того, как у меня в уважаемой в городе клинике убили собаку (да, именно убили), не назначив вообще никакой инфузионной терапии на сепсисе и удалении пиометры, и отправив ее домой через час после операции, где она закономерно погибла на вторые сутки от шока, я почти ничему не удивляюсь. Удивлялись как раз в клинике, когда у них спросили о возможности приезжать на дом ставить капельницы. К сожалению, хороших ветеринаров в некоторых регионах бывает найти очень трудно, и мне кажется очень вредным злиться на правду и притворяться, что московская практика сравнима со средней российской.

Ну да ладно, закончим на позитиве.

Память вернула меня на ровно 20 лет назад, когда летом 2004 года в Архангельске Европейской федерацией по работе с лабораторными животными FELASA проводился сертификационный курс для учёных. Съехались преподаватели из Европы и США, курсанты из Северной Европы и РФ (да, были времена). Понятно, что особый акцент был на максимальной защите животных от боли и страха. Примерно 6 часов курса были посвящены исключительно методике оценки дискомфорта, стресса и боли у животного, чтобы вовремя их выявить, оценить тяжесть и провести эвтаназию.
Лекцию по работе с кроликами читала профессор из Беркли. И она спрашивает: как правильно брать кролика? Ну я и отвечаю то, что слышал раньше: “за уши, кролики это нормально переносят”. Профессор буквально броском кобры подскакивает ко мне, хватает за ухо и начинает тянуть что есть силы, а потом спрашивает: “Ну как?”.
Потом она уже объяснила более педагогически и что это больно, и что нужно поддерживать задние лапы, и так далее. Но урок я усвоил на всю жизнь: нам очень удобно притворяться, что “да нормально, мы же быстро, тут только потерпеть чуток, да и вообще это животное, у него всё не так”, только притворство это вредное и лицемерное. Крутой был курс.

Ездил домой проведать доску, треску и тоску. Все на месте. И вот понадобилось зайти к ветеринару. Между делом спрашиваю: а снятие зубных отложений ультразвуком вы делаете? — Да, но только под седацией.
— О, какое внимание к животным. А каким препаратом?
— Миорелаксантами.

Поясню для неспециалистов: Седативные=успокоительные препараты действуют на мозг в диапазоне от снятия тревожности до погружения в сон.
Миорелаксанты же только расслабляют мышцы, но не влияют на сознание.

Подобрав с пола челюсть, пытаюсь уточнить: ну в смысле в коктейле с седативным чем-нибудь, типа бензодиазепинов, да? Нет, говорят, просто миорелаксант.
— Но это же не седация, а просто расслабление мышц!
— Да нет, животное совершенно спокойно.
— В смысле спокойно?
— Ну нет двигательного возбуждения, лежит спокойно.
— Погодите, а если вас перед пугающей и болезненной процедурой парализовать, но оставить в сознании?
— Ну это в гуманной, человеческой медицине…

Тут я вообще потерял дар речи. То есть человеку даже не приходит в голову, что можно как-то по-другому, что не обязательно быть коновалом времён Николая Палкина. Не знаю, может конечно этот конкретный ветеринар учился в каком-то специальном месте, но сомневаюсь. Интересно, это вообще распространенная практика?

Давно искал хороший русский эквивалент модному термину grassroots, и нашёл — инициатива снизу. И минувшие выходные были просто эталонными иллюстрациями этого понятия.

В субботу я рассказывал об инструкциях к лекарствам коллегам в Gilbert Club (Клуб Жильбера) — “объединении врачей, вдохновлённых гепатологией”. Я мало знаком с профессиональными организациями врачей в РФ, и может пропустил аналогичные примеры, но GC — совершенно выдающееся в моей практике явление. Коллеги вместе учатся, делятся опытом, ищут решения для сложных случаев, и всё это без распространенного в иных местах чинопочитания, склок, потрясания кулаками и регалиями. Был рад видеть на встрече Наталью Зеленкову, руководителя и создателя благотворительного фонда “Холангиокарцинома”, который даже распространяемой информацией для пациентов наверняка спас уже не одну жизнь.
Отдельное спасибо клинике “Рассвет” за гостеприимство!

А в воскресенье была уже любимая Армения с Татьяной Оганесян и её фондом “Вива”. Было очень приятно видеть докторов, собравшихся в солнечный выходной день в полумраке конференц-зала поговорить о мифах и ошибках в терапии кардиологических пациентов. Мне показалось, что даже спорные и неоднозначные моменты мы обсудили продуктивно и конструктивно. Минус один — каждая встреча с Татьяной пробуждает маленький чеховский молоточек совести внутри моей головы, напоминает, что каждый из нас может делать хотя бы десятую часть того, что Татьяна, ее команда и доноры фонда делают для своей страны.

Хотел бы также поблагодарить министра здравоохранения Армении Анаит Аванесян за интересную и воодушевляющую встречу, где мы обсудили возможный перенос наиболее эффективных норвежских обучающих и консультативных практик в армянское здравоохранение — попробуем бороться с мифами вместе.

В третий раз столкнувшись с одной и той же опасной глупостью, имею сказать следующее:

🤰Если женщина получала семаглутид (оземпик, вегови и т.п.) и забеременела, это не означает необходимости делать аборт.
Это означает, как и во всех подобных случаях, необходимость обсудить ситуацию с грамотным специалистом и задать предельно четкий вопрос о конкретной величине и виде риска для плода, и на основании ответа самой принять решение.
(Подсказка: если ответ невнятный, идите к следующему, а если снова невнятный, то может быть и риск не такой уж высокий, чтобы прерывать желанную беременность).
Традиционная по такому случаю ссылка: babyrisk.ru

(Написанное выше — частное экспертное мнение)