Невролог_Клочкова

Рубрика "Вредные советы, или что сделать, чтобы доктор вас точно помнил и любил"

♦️ Долго писать в личку, что приём нужен срочно-срочно, все пропало, завтра самолет на Чукотку, а там до доктора два дня на оленях. Договориться приехать утром, за час до приёма и не прийти;

♦️ Долго благодарить после приёма за помощь, через пару дней написать отзыв, что доктор ужасен и глуп, прийти через пару месяцев как ни в чем не бывало на приём;

♦️ Записаться на приём и забыть об этом. Уехать отдыхать и не отвечать на звонки. В день приема рассказывать администраторам, что случилось наводнение, ураган и теракт в аэропорту, забыв удалить фото с пляжа из запрещённых сетей. Возмущаться, что теперь опять ждать в очереди.

♦️ Писать с незнакомых аккаунтов: "Мы (интересно кто) у Вас наблюдаемся, пора ли нам  отменять/назначать то и это, и когда к Вам лучше прийти, если мы не хотим прийти, когда назначено".

♦️ Привести на прием с ребенком заодно брата или сестру и настойчиво предлагать "быстренько" посмотреть и их, раз уж приехали.

♦️ Самым серьёзным голосом говорить админам клиники: "Запишите нас без очереди, у нас есть кодовое слово от доктора - "кактус"! Породить вал переписки админов с врачом, правда ли теперь всех кактусов пишем без очереди.

Что же, это часть работы с людьми. Ну, по крайней мере, можно себя так периодически успокаивать. Как и тем, что дети не отвечают за особенности родителей.

И второй наш день. Теперь уже в более узком кругу разбирали подробно теорию двигательных нарушений при ДЦП, приемы осмотра и тестирования мышц. Отрабатывали на практике, смотрели приглашенных пациентов. Коллеги выдержали целый день, сдали зачёт. Все по-честному.
Если узнаете своего доктора или реабилитолога на фото, знайте, что он молодец ❤️

Нам сегодня повезло во второй раз — нас вновь пригласили на встречу врачей в рамках Когнитрона (сообщество врачей, созданное практикующими специалистами детской ортопедии, нейроортопедии, неврологии и хирургии для обмена знаниями и опытом). Это значит, что Никиту разбирают как кейс одновременно одни из лучших: неврологи, нейрохирурги, ортопеды, ортезисты и реабилитологи. Думают над дальнейшей тактикой лечения все вместе, включая ведущих Никиту разнопрофильных врачей. Обмениваются опытом и взглядами. Этот комплексный подход так необходим сам по себе и в особенности лично для нас.

10 минут внимания одному маленькому человечку, уделенное таким большим количеством опытных взрослых, профессионалов своего дела в дружеской атмосфере — максимальная эффективность (и неравнодушие).
Внимание тому, кто был его тотально лишен долгие годы.

Отдельная благодарность нашей фее неврологу @Klochkova_Olga, которая виртуозно выстраивает нейронные и социальные связи у всех участвующих так, что процесс становится полезным, важным и интересным для всех!

Благодарим всех причастных за проявленное внимание, мы очень везучие!

От мамы одного нашего сегодняшнего гостя 🥰

У нас сегодня опять учёба! Неврологи, ортопеды, реабилитологи, педиатры, эрготерапевты. Все вместе разбирали паттерн "Крауч-походки" как исход ортопедических осложнений ДЦП. Что делать, чтобы не допустить и как помочь, если допустили.
Врачи приехали из многих городов и регионов, из Москвы один человек) Многие - уже не первый раз. Постепенно выстраиваем крепкое и грамотное профессиональное сообщество.

Были и клинические разборы приглашенных пациентов. Рада, что это получается к взаимной пользе ⬇️

В клинике, где я принимаю - "Наше время" есть операционная. Пока это преимущественно царство ЛОР-врачей и хирургов, но нельзя было не воспользоваться такой возможностью и для своих пациентов. Теперь мы можем  проводить под наркозом и ботулинотерапию. Естественно, под УЗИ-контролем.

Используется масочный наркоз севораном. Тот же, что при проведении МРТ или других обследований и в стоматологии. Т.е. ребенок спит с маской и быстро просыпается после самой процедуры. Переносится обычно легко.

Подготовка: сдать общий анализ крови и ЭКГ, по показаниям - рентген грудной клетки. Голод за 6 часов до наркоза, не пить за 2 часа. После пробуждения в отдельной палате отпускаем домой.

Не то, чтобы я за поголовное использование наркоза при всех инъекциях, но для части пациентов (и их родителей) это может быть оптимальным решением. Теперь такая возможность помощи есть у меня и амбулаторно 🔥

Международный день недоношенных детей.

Когда первый раз в ординатуре увидела малыша, родившегося 500 грамм весом, а сейчас заходившего в кабинет и здоровавшегося с доктором, долго ходила под впечатлением. Да, к этому времени Россия уже давно перешла на новые критерии живорождения, но, одно дело слышать и знать, а другое - видеть перед собой такого человечка.
С тех пор прошло немало лет. Да-да, самой не верится 🙄. Таких пациентов было все больше. Они были разными. И почти нормиками, и с тяжелыми проблемами. И не удивляясь уже фантастическим показателям веса или срока при рождении, продолжаю каждый раз удивляться ресурсам и возможностям нервной системы. Или, к сожалению, исходам, на которые мы так и не смогли повлиять.

Глубоко недоношенные малыши - они другие. К ним не так применимы стандартные темпы двигательного развития и нередко ждем большего и лучшего, там, где уже, казалось бы время вышло. И, напротив, боимся подвохов в таких вначале неочевидных сферах, как влияние сенсорики на движение или, например, питание, нарушения развития внимания, поведения, мотивации. То, что становится очевиднее в более старшем возрасте, когда, казалось бы, все страшное позади.
В общем, стандартные нормы - не про них, т.к. их нервная система развивалась и адаптировалась совсем в других условиях.
И, мне кажется, что именно глубоко недоношенные малыши раскрывают нам многое о развитии нашей нервной системы, ее пластичности. Подсвечивают неочевидные взаимосвязи или последствия. И, учась помогать недоношенным, мы сильно продвигаемся вперед и в других сферах реабилитации и педиатрии в целом.

Первый день учебы "Косметология для невролога" у Кизуб Светланы Александровны.

Разбирали тонкости и секреты ботулинотерапии в области лица, актуальные для неврологов, кто колет лицо по своим неврологическими показаниям и всегда переживает за потенциальные осложнения.
Разбирали  анатомию и биомеханику мышц, их потенциальные влияния друг на друга, зоны риска, технику инъекций. С обсуждением  реальных случаев, инъекциями, отработкой практики, постановкой руки. Завтра второй день.

В общем, коллеги, кто боится трогать лицо, очень рекомендую. Косметологами не станете, но уверенности точно прибавится. https://school-headachedr.ru/beauty

И раз уже начали про взрослых, то расскажу про ближайшую встречу неврологов (и других специалистов, не пациентов!) в клинике «Наше время». 15.11 в 18:00 (г. Москва, Ленинский проспект, 103) мои коллеги как раз расскажут про вопросы взросления людей с церебральным параличом и про инсульты у детей. Можно будет и узнать новую информацию, и пообщаться. Регистрация по ссылке:
https://event.nv-clinic.ru/?fbclid=PAY2xjawGapHhleHRuA2FlbQIxMQABpgjw8ytw90igIAavCZrm7sFnHOBkSwrGtkTy_VaXtU-U9jfWqrsUZYktLQ_aem_qwJIrK1TQf7uO2jGpB_tIw%23rec817673918

У взрослых с ДЦП есть свои специфические риски. В принципе, все видно на картинке выше. Про утрату мобильности и её причины я уже много писала и рассказывала на вебинарах. Можно поискать посты про вторичные изменения мышц при ДЦП или посмотреть мой кусочек видео в вебинаре про малоинвазивные методы. А вот тема про высокий риск миелопатии как-то оставалась за кадром, пока моя коллега невролог Куприенко И.В. не подняла этот вопрос и не прислала вот такую интересную статью https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32639039/

С возрастом у пациентов с ДЦП (как со спастическими, так и дискинетическими формами) возрастает риск миелопатии (повреждения) спинного мозга на уровне шейного отдела. Причины могут быть разными, что называется дегенеративно-дистрофическими. Основные симптомы: слабость и нарушения чувствительности, парестезии в руках (73%), ухудшения походки (70%), нарастание спастичности в ногах, боль в шее (53%), недержание (30%). Проценты приведены по когорте из 424 пациентов в статье. В этой же выборке риск миелопатии был выше у людей старшего возраста (54,5 года +/-10,5 лет) и с избыточным весом.

Т.е. новые симптомы и ухудшения при ДЦП требуют внимательного отношения и контроля неврологом, а не констатации, что «всё от ДЦП». Всё-то всё, но что-то можно и нужно выявлять и корректировать. В случае миелопатии нередко - хирургически.

Я бы ещё добавила к этой картинке пункт про повышенную частоту тревоги и депрессии среди взрослых пациентов с ДЦП. Что вместе с хронической болью и усталостью может может влиять на восприятие и интерпретацию симптомов самим пациентом.

В общем, ДЦП не заканчивается в 18 лет, и специалистам желательно иметь настороженность к ключевым и самым частым симптомам.

Привыкла, что большую часть пациентов с ДЦП на приёме составляют малыши от нескольких месяцев до лет 4-5, реже 5-7 лет. Чем старше, тем реже. В чём-то, это логично, т.к. при стабильном состоянии и классическом ДЦП частые вопросы к неврологу возникают в самом начале пути: диагноз, что делать, что не делать. Потом семья выходит на какой-то регулярный поддерживающий уровень и, если не хотеть регулярных ноотропов, то от невролога нужно не так много: скорректировать спастичность или дистонию, эпилепсию (если есть), вовремя выявить нарушения развития и поведения, помочь медикаментозно а, чаще, направить к специалистам педагогического профиля. Остальные вопросы - как у других детей: головные боли, сон, поведение и т.п.

А что же происходит во взрослом возрасте? Не претендую на обширный опыт, т.к. в основном консультирую, всё же, детей либо юношей и девушек, которые выросли из моих же маленьких пациентов. Но периодически приходят и молодые взрослые. И их спектр жалоб и запросов уже несколько иной, как, кстати, и сам характер диалогов. Это отдельная большая тема.

Здесь же хочу показать очень важную и интересную картинку про взрослых с ДЦП, которую нашла на одном иностранном сайте, готовясь к очередному докладу, и перевела:

Сезон осенних кремлей и вкусных пряников.

Последние семинары и встречи с коллегами показали, что в среде современных реабилитологов и врачей уже (к большому счастью!) закрепилась концепция, что любая наша помощь и вмешательство должны преследовать конкретную цель. Вначале ставим цель, обсуждаем ее с семьей, потом начинаем действовать. При постановке цели принцип SMART нам в помощь.

Теперь давайте шагнем чуть дальше и расскажу вам про СОРМ.

Этот тот инструмент и подход, который привили реабилитационной команде "Апреля" наши эрготерапевты, за что мы им очень благодарны 😘. И несём знания дальше.

СOPM - The Canadian Occupational Performance Measure. Идеального перевода не нашла, поэтому просто объясню, что это за инструмент такой.
Это подход и методика формирования реабилитационной программы на основе подробной оценки индивидуальных потребностей человека и его окружения. Так называемый "клиенто-центрированный подход". Хотя и не очень люблю слово "клиент" в отношении пациентов. Это, видимо, врачебная профдеформация 🙈 Но методику разрабатывали канадские эрготерапевты, потому и клиенты.

В общем, в основу такого подхода ставятся не медицинские критерии и показатели, а выявление повседневных проблем, которые ограничивают участие человека (и ребенка, и взрослого) во всех сферах жизни: уход за собой, досуг/игра, труд или учеба. Т.е. не столько про физические навыки сами по себе, сколько про их приложение к ежедневным активностям. Почувствуйте разницу..

Перед началом реабилитации проводят подробное структурированное интервью с человеком и/или его родными, выявляя, в чем есть проблемы в перечисленных сферах, а потом вместе выставляя приоритетность этих проблем и их решений. Т.е. не все подряд, а несколько основных задач и вместе. И уже на основании этих задач и приоритетов семьи команда специалистов выстраивает свою программу и работу. В конце полагается оценить, насколько достигли запланированного.

COPM - самый распространённый инструмент эрготерапевтов во всем мире. По данным официального сайта https://www.thecopm.ca/ - более чем 50 стран, более 40 языков. В России тоже все больше частных и даже государственных реабилитационных команд внедряют такой подход. И это именно командный инструмент. Он требует дополнительного времени. И иногда семьи пациентов клиентов вначале не понимают, что это их все расспрашивают и расспрашивают. Когда уже упражнения начнут делать 😅. Но в долгосрочной перспективе преимущества очевидны. А еще это позволяет самим пациентам или их родителям иначе взглянуть на свои цели и задачи.

COPM требует обучения и изучения. Насколько знаю, наиболее активно и системно это направление и обучение специалистов развивает фонд "Игра". Поэтому, кто давно думал, как совершенствовать и структурировать работу своей реабилитационной команды, можно посмотреть поподробнее:
https://t.me/igrafond
https://fond-igra.ru/

А как проходит ваш воскресный вечер 😅?

Думаю, почему каждому человеку нужен и важен тот самый день в году, когда все близкие и уже далекие вспоминают (или читают напоминалки) и начинают писать и звонить, говорить сложные или простые слова, коротко или витиевато. Кто-то трогательно и лично, кто-то формально. И даже самые сухие и сдержанные тают от того, что они кому-то нужны и важны. Потому что, как бы ни был независим и самодостаточен человек, и ему важно быть ценным и значимым кому-то. Вероятно, это базовая потребность нашей психики. С самого маленького возраста. Без этого ощущения значимости и ценности для кого-то еще теряется опора и цель существования. Без нее - то самое одиночество.
Особенно важно это детям. А они, по крайней мере, пока маленькие, своей безусловной любовью возвращают это ощущение ценности и значимости нам

- Доктор, мы сделали операцию!
- Какую?
- Малоинвазивную!
- Понятно. А почему? Все же было неплохо. Контрактур, насколько помню, не было. Справлялись другими методами. Или что-то ухудшилось? Ортопеды направили?
- Пока справлялись. Но решили сделать пораньше, чтобы не стало хуже. Профилактически, так сказать. Сейчас-то ничего, но впереди же рост, всего закрутит. И чтобы ботулин не колоть.
- И как вам сейчас? Все нравится?
- Пока непонятно. Стал немного шлёпать и рекурвация появилась. Но в ортезах ходит хорошо! И мы же еще будем заниматься, станет лучше.
-  Да, конечно. А вы себе уже стентирование коронарных артерий провели?
- Эээ... Зачем?
- Ну впереди атеросклероз, стенокардия. У многих такое с возрастом бывает. Чтобы инфаркт не случился.
- Ну мне всего 35. Вроде, ничего не беспокоит.
- Так чтобы хуже не стало. Бляшки-то в сосудах у нас у всех с молодости начинают расти. Операция малоинвазивная. Через маленькую дырочку катетер введут, все поставят и свободны. Даже наркоз не обязательно.
- И что, инфаркта не будет?
- Не, этого никто не гарантирует. Дело такое. Организм не молодеет. Может, и в другом месте бляшка вырастет. Но не переживайте. Операцию-то можно повторить, и не раз.

Немного закулисья с нашей конференции для реабилитологов. ⬇️⬇️⬇️

Живое общение и не менее живые практические навыки. Прямо сразу во время лекций 🔥. Если ваши конференции не такие, приходите к нам))

На сайте Когнитрона https://www.cognitron.info/events появляются анонсы мероприятий на 2025 год. На некоторые уже открыта регистрация.

18-19 января 2025 - начнем год с большого двухдневного семинара по всем аспектам ДЦП.
А в течение года выстроим полноценную программу поэтапного обучения специалистов, желающих качественно и профессионально оказывать помощь детям с нейроортопедическими проблемами - от неврологии к ортопедии и ортезированию. Каждый найдет свой кусочек 🧩 знаний.

Успешно прошли два масштабных мероприятия в сфере ортопедии 👏

11 октября состоялась конференция «Orthopedic issues in CP children» под эгидой EPOS. В числе лекторов выступили ведущие специалисты из сообщества «Когнитрон»:
https://t.me/kognitron1
О.А.Клочкова, А.Д.Томов, Д.А.Попков, Д.И.Охапкин, Г.М.Чибиров

12 октября — круглый стол «Реабилитация после многоуровневых ортопедических вмешательств у детей с ДЦП», посвящённый важной теме периоперационной реабилитации пациентов.

📌 Участники активно обсуждали ключевые вопросы, поднятые на конференции, и делились своим опытом в ходе оживленной дискуссии после выступлений спикеров.

Кто ждал что-то обучающее для родителей.
Фонд "Весна" 20 октября проведёт школу для родителей по постуральному менеджменту. Пройдет очно на базе центра "Апрель". Информация - на фото

Если не успеваешь погулять по Москве после конференции, то это надо сделать до!
Благо, сегодняшнее мероприятие начиналось не в 8:30 🤪

Сегодня уже силами сообщества "Когнитрон" провели целый день в самом сердце столицы, обсуждая реабилитацию детей с разными уровнями ДЦП после многоуровневых ортопедических операций. Как готовиться к операции, что ждет после, какие этапы восстановления. Прийти, послушать и задать вопросы могли бесплатно все заинтересованные специалисты. Это уже третья подобная встреча от нашего профессионального сообщества и надеемся, что не последняя. С каждым разом слушателей все больше, а обсуждения все интереснее. В этот раз приехали даже коллеги из соседних стран.
Кто еще не с нами, присоединяйтесь и рассказывайте коллегам. Основная информация публикуется в канале https://t.me/kognitron1 и на сайте https://www.cognitron.info/

Еще вчера на клиническом разборе пациента пришла в голову мысль.
Мужчина долго и тяжело страдает кластерными головными болями (кто знает, тот поймет 😵‍💫), но он искренне благодарен своему доктору даже за то облегчение, которое они смогли достичь с началом лечения. Хотя ситуация по-прежнему тяжелая. Но он начал свой рассказ пусть и не с прямой, но благодарности за помощь.

Так вот. Когда ведешь хронических пациентов, всегда будут ситуации, что кто-то недоволен и ругает врача, что так и не смог излечить. Некоторые, даже не приступив к лечению 🤦‍♀️.
А кто-то замечает и хорошее, даже когда его совсем немного.
Мне везёт, вторых много больше. Иначе невозможно было бы работать в такой области.
Как обычно: стакан наполовину пуст или наполовину полон...

Вчера еще кругом были преимущественно солидные дамы-неврологи на школе по головной боли. А сегодня уже одни ортопеды да реабилитологи.
В 8:30 (!) начали конференцию по орто-осложнениям ДЦП.
Конференция под эгидой EPOS, т.е. официально обренная Европейским Обществом детских ортопедов, как их образовательное мероприятие. По нынешним-то временам.

И было особенно ответственно открывать ортопедическую секцию неврологическим докладом про то, что мы знаем нынче нового про ДЦП и как нам работать сообща.
Вот теперь думаю, то ли от большого уважения к неврологам поставили первой, то ли, чтобы докладчик точно не проспал 🙈

Давно собиралась на эту школу, но все время совпадало с какими-то другими конференциями или собственными лекциями. Собралась!

Есть несколько школ и лекторов, отлично рассказывающих про головные боли и подходы к их лечению. К сожалению, большая часть про взрослых, но тут был отдельный блок и про детей.
У них тоже бывают и мигрени, и более редкие типы болей, а спектр официально разрешенных препаратов невелик. И есть своя специфика противопоказаний.
И тоже есть критерии и красные флаги, когда необходимо МРТ или ЭЭГ, но чаще всего - нет. Достаточно грамотного расспроса и осмотра.

Занимались до самого вечера, и завтра еще один день. Было много интересных организационных и интерактивных фишек.
И много врачей из регионов. Коллеги ищут учебы, едут за свой счет, обмениваются информацией и контактами 🤗
Такая вот самоорганизация и учебных центров, и их слушателей.

И я немного завидую тем, кто приехал, т.к. они отучились и пойдут гулять по красивой, хотя и сыроватой вечерней Москве, а тем, кто тут, надо домой 😅.

Рубрика "Придуманные истории, или все совпадения случайны".

В кабинет заглянула молодая женщина.
- Можно я на пару слов до приема?
Не удивилась. Так часто поступают, когда не хотят что-то обсуждать при ребёнке.
- Да, конечно.

Но вместе с мамой в кабинете оказался и замечательный пупс месяцев 9-10.
Женщина сбивчиво и спеша начала объяснять:

- Мне кажется, у нас ДЦП. В смысле у Вани. В смысле, я надеюсь, что это не так, но ... но..
Вы только мужу не говорите, не расстравивайте, если это так...А то он...он...
не расстраивайте его, а то вдруг он уйдёт...
и тут она не выдержала и расплакалась.

Не успела я что-то ответить, пытаясь про себя понять, где муж, которому ничего не говорить. И как мне это сделать, если диагноз подтвердится. В кабинет зашел и мужчина. Видимо, тот самый, кому ничего не говорить.

- Маша, ну не надо. Ну все хорошо. Ты опять. Доктор, ну скажите уже ей, чтобы она ничего не придумывала.

Дальше история пупса Вани, к сожалению, типичная для диагноза, осмотр и понимание, что нет, чуда не случилось, ДЦП будет. Скорее всего, что-то среднее, но пока рано говорить. Ничего пока не делали, не знают. Малыш первый, но мама уже сама забила тревогу, в поликлинике еще отмахиваются. Приехали издалека, специально на консультацию.

Собираюсь с мыслями, чтобы начать непростой разговор. Объяснить, почему считаю, что диагноз есть, что делать дальше.
В который раз за всю свою жизнь и впервые для каждой семьи. И каждый раз надо собраться с духом. Иногда в день выпадает несколько таких разговоров.

А тут еще эта просьба женщины. Не говорить мужу. И понимаю, и не могу не сказать.
За напускным спокойствием и  отрицанием - страх, что жена права. И ожидание, что сейчас все развеется.

Минуты консультации убегают. Вопросы про будущее.
Кто же его знает ...
Пытаюсь вернуть к настоящему, вложить максимум в рекомендации. Уедут далеко, где будут искать информацию? Ни книги про ДЦП, ни чата тогда еще не было.

Вижу, что слушают меня в тумане. Какие там ортезы и позиционирование. Женщина с тревогой смотрит на мужа. Тот на меня с недоверием и раздражением.
Обрывает:
- Мы все поняли, спасибо. Справимся.
Женщина забирает рекомендации. Смотрит, кажется, тоже с укором.
Уходят.


В записи на прием смутно знакомая фамилия. Не могу вспомнить малыша. Просматриваю заключение - были давно, года три уже прошло.
В дверном проеме показывается мужчина, дверь распахивается, ставит посреди кабинета крепенького такого человечка, в очках и ортезах.

- Ваня, пройдись! Вы, это, нас не помните, наверное. Мы давно были. Вот, приехали в Москву на обследование, решили показаться. Вы тогда первая нам все сказали, не побоялись. Я как-то не поверил. Потом дошло. Занимаемся. Я сам с ним каждый день. Спецов-то в нашей глуши нет. Вот, ортезы сделали.

Тут, это... жена просила набрать ее по громкой связи с приёма. Не смогла приехать, с младшей дома сидит.
Вы только, это...если что, мне все говорите, не расстраивайте ее, пожалуйста.
А мы с Ваньком справимся.

Что делать?

✅ Во-первых задуматься, что из перечисленного есть у ребёнка и на что вы можете повлиять. Первое и основное: регулярная доступная физическая нагрузка и вертикализация. Да-да, тот самый вертикализатор, про который столько споров. При тренировках, если риски остеопороза высоки, не используют нагрузку с длинными рычагами и скручивающие движения.

✅ Достаточное поступление белка, кальция и витамина D. Причём потребность в витамине D может быть выше при GMFCS IV-V и приёме АЭП. Только не надо, пожалуйста, самодеятельности и высоких доз без оснований. Это так же не полезно и даже опасно.

✅ Есть спорные данные о положительном влиянии вибрации (высоких частот и низких амплитуд), а также циклических нагрузок и функциональной электростимуляции мышц на повышение плотности костей. Другими словами, виброплатформа и хоты бы какой-нибудь мотомед, если ребёнок мало двигается сам.

✅В тяжёлых ситуациях с выраженным остеопорозом и переломами используют специфическую терапию бифосфонатами.

❗Я намеренно не пишу конкретные анализы, дозы витаминов или обследования. Мне искренне жаль младенцев, которых без явных на то причин каждый месяц тревожные родители гоняют сдавать кровь из вены на витамин D. Не хотелось бы, чтобы к этому добавилось ещё десяток анализов. У всего есть показания и целесообразность. А пост - информация для размышления и повод обратиться к врачу с вопросом, часто выпадающим из поля зрения.

Остеопороз

Проблема, о которой нередко думают, что это про пожилых бабушек и дедушек, пока на обычном занятии ЛФК при очередной растяжке у ребёнка с ДЦП не раздаётся «хрусь». Инструктор бледнеет, родители вначале даже не понимают, что случилось. Рентген показывает, что кости давно и равномерно утратили свою плотность, и перелом был лишь вопросом времени.

ДЦП – одна из основных причин детского остеопороза. Компанию составляют различные нервно-мышечные заболевания и spina bifida, но их просто количественно меньше.

Остеопороз – это снижение минеральной плотности костной ткани и высокий риск патологических переломов, т.е. при минимальном внешнем воздействии. Какие факторы риска:

♦️ Малоподвижность. Кости набирают свою плотность, когда на них постоянно действует мышечная тяга и нагрузка весом. Без них даже у здорового человека плотность костей может снижаться. Пример – космонавты. Для них специально создаются комплексы ежедневных упражнений на орбите и отслеживается питание, чтобы, вернувшись на Землю, не сломаться, споткнувшись о порог корабля.
Чем тяжелее двигательные проблемы ребёнка, тем выше вероятность, что он мало двигается и мало стоит. Причем проблема всё более выражена с возрастом. Пубертат – этап активного набора костями своей плотности в норме. GMFCS IV-V и подростки – сочетание, при котором редко у кого нет хотя бы остеопении. Но может быть и раньше, если есть и другие факторы.

♦️ Дополнительное обездвиживание, например, гипсование. Механизмы те же, но ещё интенсивнее.

♦️ Дефицит питания и, особенно, поступление кальция и витамина D с пищей, тяжёлая белково-энергетическая недостаточность. Более значимо для недоношенных, причём чем глубже недоношенность, тем выше риски. Также выше риски у детей с гастростомой. Но даже если формально всего поступает достаточно, для усвоения и отложения в кости, необходима нагрузка (см. выше). Кроме того, на обмен кальция и витамина D могут влиять и другие факторы:

♦️ Приём лекарственных препаратов. Здесь особенно значимы гормоны противоэпилептических (кортикостероиды), которые могут назначаться по разным причинам при ДЦП. Эффект на кости зависит от дозы и продолжительности приёма. И противоэпилептические (АЭП). Больше всего данных про отрицательное влияние вальпроевой кислоты, карбамазепина, окскарбазепина, фенобарбитала, фенитоина (это не в порядке силы влияния, а, скорее, по частоте использования). Также отрицательно могут влиять ингибиторы протонной помпы (детям с ДЦП чаще всего назначают при рефлюксе). По разным данным показано, что приём антиконвульсанты начинает отражаться на плотности костей примерно через 2 года от старта терапии.


Как диагностируют? Если набирается много факторов риска, то в идеале – консультация эндокринолога. Особенно не лишним это будет, если планируется обширное ортопедическое вмешательство, тем более, на костях. Долгая иммобилизация ещё больше усугубит проблему, и перелом может случиться на первой же реабилитации после снятия гипса. Кроме того, низкая плотность кости может привести к миграции металлоконструкций и сведёт на нет все усилия хирургов и мучения ребёнка. Для диагностики обычно назначают б/х анализы крови, проводят рентгенологические обследования (обычный рентген, денситометрию, КТ). Есть УЗИ методики оценки плотности костей. У всех свои сильные и слабые стороны, есть критерии интерпретации.

Мучает меня все вопрос: насколько корректно в медицинских блогах рассказывать истории пациентов с узнаваемыми деталями? Точнее, когда все действующие лица максимально обезличены и никто, кроме самого пациента, если суждено ему прочитать, не узнает.

Бывают очень показательные ситуации, рассказ про которые поможет ответить и другим пациентам на многие вопросы или хотя бы задуматься, или предотвратить ошибки или будет полезным клиническим разбором для коллег. Сама подписана на нескольких врачей, которые вот так обезличенно регулярно разбирают интересные случаи. Это полезно, за это их многие как раз и читают. Но вот меня каждый раз не покидает мысль, а что думает пациент, который случайно прочел и узнал себя в рассказе?
Т.е. речь даже не о врачебной тайне, тут все более-менее соблюдено, хотя тоже, как посмотреть. А о более тонкой материи.

С другой стороны, чтобы ты не написал, всегда может найтись тот, кто примет это на свой счёт, особенно в узкой области, где многие ситуации повторяются. Или если недавно обращался с этим же вопросом (а у врача-то потом еще 5-10 подобных ситуаций было).

В итоге текущих размышлений я пока пришла к формуле рассказывать максимально обобщённо о проблеме либо моделировать какую-то ситуацию/историю, т.к. многие идеи, все же, доступнее и лучше запоминаются на примере другого человека. Или я слишком заморачиваюсь..

Так или нет, но реальные, самые живые и трогательные истории, видимо, буду рассказывать уже внукам. Хотя, вероятно, и тогда многое  забуду и допридумываю от старости.


В общем, если вдруг когда-то прочитаете и решите, что это про вас, то это нет так 😅

Коллеги!

До конца года у нас предстоит ещё 3 очных семинара для специалистов, интересующихся направлением нейроортопедии и двигательных нарушений у детей:

23 ноября - паттерн Crouch Gait – очный семинар про ортопедические осложнения ДЦП и их исход - паттерн Crouch Gait. Как выявлять, что делать и что уже не делать, чтобы не стало хуже. Лекции от ортопеда, невролога, ортезиста, клинические разборы.

24 ноября - "Мануальное тестирование в клинической оценке двигательных нарушений у пациентов с ДЦП" – тренинг в небольшой группе. Разбираем основные двигательные нарушения при ДЦП, как их выявлять и различать, как проводить осмотр. Тренируем практические навыки, вместе смотрим пациентов.

Эти два семинара подходят специалистам разных профилей – и неврологам, и ортопедам, и реабилитологам. Мануальное тестирование – базовый семинар для понимания принципов осмотра пациентов с ДЦП.

14-15 декабря - УЗИ-контроль точности инъекций. Двухдневное очное обучение УЗИ-навигации мышц руки, ноги и слюнных желёз при проведении ботулинотерапии у детей. Тренировка практических навыков, клинические примеры. Можно приходить и тем, кто уже сам колет, и тем, кто только думает, с чего начинать учиться ботулинотерапии. Семинар не привязан к опыту инъекций. Это конкретный навык поиска и инъекций в мышцы, причём обучение устроено так, что, пока не научитесь находить всё сами на разных аппаратах УЗИ, не отпустим.

Подробные программы, стоимость и регистрация – на сайте https://www.cognitron.info/events

ЦИТО - центральный институт травматологии и ортопедии.
Вербую молодых и не очень ортопедов идти в нейроортопедию. А тем, кто уже нейроортопед, рассказываю про ботулинотерапию.

Сегодня часть лекций пригласили читать в большом зале, куда позвали и врачей, и ординаторов 1 и 2 года. Не представляете, как рада, что можно так рано донести до молодых коллег про ДЦП в целом и то, как мы можем менять жизни и прогнозы детей, если действуем грамотно, вовремя и сообща. Неврологи, ортопеды, реабилитологи.
В конце большой лекции несколько человек подошли и спросили, куда двигаться в специальности дальше. Самый лучший итог мастер-класса!