Невролог_Клочкова

Или вот ещё: возможные проявления нарушения созревания мозга при недоношенности, которые мы можем увидеть на МРТ (слева), и потенциальные зоны риска.

Вновь погрузилась в тему неврологических исходов недоношенности. И, чем больше читаю последние статьи, тем больше получаю подтверждения собственным стойким ощущениям, что не только и не столько повреждения мозга влияют на исход. Из них-то как раз глубоко недоношенные малыши выбираются не так плохо, по сравнению с более "зрелыми" сверстниками.

Зато именно раннее созревание и развитие нервной системы вне естественных условий влияет на все те симптомы, которые мы видим и которые порой смущают и путают специалистов. Все те особенности сенсорики, координации, планирования движений и обработки информации, когда, вроде и "нормик", но, все же, и не совсем. Или особенности внимания и поведения, которые всплывают на поверхность позже, когда, казалось бы, как раз отступили страхи за двигательное развитие.

На этот счет интересны последние публикации, где описывают зоны потенциального нарушения созревания (dysmaturation) головного мозга при недоношенности (все те неспецифичные на МРТ минимально увеличенные желудочки или уменьшенное мозолистое тело, гиппокамп и т.д.), или повреждения, которые не видны или неинформативны на стандартных МРТ. Когда, опять же, вроде "норма" или околонорма, а на клеточном и синаптическом уровне вовсе не так.

В общем, закопалась во всех тех патомеханизмах и картинках, как выше, которые логично объясняют, почему недоношенные малыши такие особенные и как они компенсируются, а что может и остаться.

Но не всегда дают прямой ответ, что с этим делать. В целом-то понятно - заниматься. Но родителям обычно хочется больше конкретики, а не механизмов и патогенезов.

Поэтому с эфиром для широкой аудитории пока пауза и, скорее всего, вначале сделаем что-то для специалистов, чтобы разбирались, откуда проблемы и как их объяснить хотя бы себе. А потом, надеюсь, станет понятнее, как это упростить и донести максимально полезно для родителей, чтобы помочь, а не запутать или напугать еще больше.

Красивая и важная картинка по следам недавнего комментария-запроса про недоношенных.

Видео и аудио сегодняшнего эфира по ссылке: https://t.me/dcp_angel_channel/1985
Обсудили общие и самые частые вопросы ботулинотерапии при ДЦП. Успели ответить и на некоторые частные вопросы. Не заметили, как прошел час.

Подумала, что не так часто сейчас выступаю в формате видео, поэтому, если есть запрос на какую-то конкретную тему эфира, можно написать в комментариях. Или лучше сделать что-то сборное по отдельным небольшим вопросам? Тогда тоже пишите. Соберу и подумаю над этим.

Пока праздники и есть время пообщаться, выполняю своё давнее обещание коллеге-реабилитологу Роману Соловьёву. Собирались обсудить самые частые вопросы про ботулинотерапию и реабилитацию от его подопечных. Завтра в 18:00 по Москве проведём прямой эфир на эту тему в его канале
https://t.me/dcpangel. Можно будет подключиться и спросить или заранее прислать свои вопросы в комментариях у Романа или под этим постом.

Чтобы сделать ботулинотерапию, ребёнок должен достичь 9 кг? Удивилась, услышав от пациентов, что им было рекомендовано дождаться этого веса. Второе мое удивление было, что ребёнку еще далеко до 2 лет, но на этом почему-то не акцентировались. Будет 9 кг, уколем 🤷‍♀️

Ещё раз просмотрела последние редакции инструкций от препаратов БТА, зарегистрированных в РФ у детей (Диспорт, Ксеомин, Релатокс и Миотокс. Ботокса у нас нынче нет). Единственное хоть какое-то упоминание ограничений по общему весу - у Ксеомина для инъекций в слюнные железы - можно от 12 кг. В остальном у всех препаратов минимальный возраст - с 2 лет, а минимальный вес так и не нашла.

Инструкция - это основной документ, которым мы руководствуемся при использовании препарата. Все остальное - размышления на тему.

К сожалению, некоторые пациенты и после 2 лет не достигают 9 кг. Нет, я отнюдь не призываю делать ботулинотерапию как можно больше и всем подряд, но и искусственно придумывать ограничения там, где их нет, странно. Мы, в любом случае, считаем дозу на вес. Будет вес маленький, доза - тоже крошечной.

Если применение противоречит инструкции, например, хотим сделать раньше 2 лет, это должно быть не только клинически очень оправдано, но и подтверждаться заключением врачебной комиссии (ВК). Это когда собираются несколько врачей, включая административное лицо, и решают, что конкретному пациенту показано отойти от инструкции в связи с неэффективностью других методов или иными обстоятельствами. И оформляют это документально.
Сейчас же я наблюдаю картину, когда к снижению возраста инъекций стали относиться чрезмерно легкомысленно.
Не то, что комиссию не оформляют, но и не настаивают на том, что у ребёнка должны быть реализованы все остальные аспекты: регулярная реабилитация, ортезирование, системная антиспастическая терапия, если нужна. Сразу колят. Да, так проще, но..

К сожалению, с ранними инъекциями, особенно до года, вопрос не только бюрократический. Есть свои дополнительные риски, связанные с незрелостью периферической нервной системы и нервно-мышечных соединений. Поэтому на снижение возраста надо идти очень обосновано.

Я колю до 2 лет редко. Если не вижу абсолютной необходимости, ждём. Оформляю протоколы ВК. Это требует отдельного времени и разнесения консультации и инъекций. Кто-то из пациентов возмущался, что нельзя просто приехать и уколоть, раз сами хотят. Еще какие-то консультации.
Что ж, каждому свой специалист.

Давайте продолжим с чего-нибудь полезного, но не сложного. С того, что, нередко пугает родителей пациентов или, как минимум, вызывает вопросы – клонусы стоп.

В неврологии клонусы – это быстрые и ритмичные сокращения отдельной мышцы или группы мышц. Они бывают эпилептические и неэпилептические. Есть ещё термин «миоклонус», видов и классификаций которого достаточно много. Но сейчас задача не запутать ещё больше (разбираться в клонусах-миоклонусах – это работа неврологов), а рассказать про то, что чаще всего мы видим у пациентов с ДЦП или другими повреждениями пирамидного тракта – это ритмичные подёргивания стоп, которые возникают, если резко растянуть икроножную мышцу. А при выраженной степени – даже если просто задеть стопу или практически в покое. Родители пациентов как раз чаще всего и описывают клонус, как «подёргивания» или тремор в ноге. Тремором это называть некорректно, но это тоже больше к нашим неврологическим теоретическим изысканиям и тонкостям.

И, что естественно, клонуса стоп пугаются и нередко подозревают эпилептическую причину. Но самая частая причина – отсутствие корректного торможения рефлекса на растяжение (на уровне спинного мозга) со стороны повреждённого головного мозга.

В норме: мышцу/сухожилие резко растянули (например, ударом неврологического молоточка по колену), она в ответ рефлекторно сократилась (нога «подпрыгнула» - то, что смотрят неврологи) – и вернулась на место. При ДЦП высшие регулирующие (тормозящие) центры не справляются, и мы видим повышение сухожильных рефлексов и тонуса (спастичность). Клонус – наивысшее проявление такого повышения, когда при резком растяжении мышцы запускаются её повторные ритмичные сокращения. Чаще всего это икроножная мышца, соответственно «подёргивается» стопа. Если её зафиксировать руками, то клонус угасает. Это основное отличие от эпилептических клоний. При них ни запустить приступ, ни остановить его растяжением или удержанием мышцы не получится, т.к. причина и механизм совсем иные.

Клонус – это не опасно и, вероятно, не больно (хотя тут больше вопрос к пациентам), но дискомфортно и самому человеку, и тому, кто за ним ухаживает. Что с этим делать?

Из бытового: не допускать неконтролируемого случайного растяжения мышцы, т.е. использовать фиксацию голеностопа: ортезы, обувь, подножка для ног, когда человек сидит.

Глобально: снижать спастичность, начиная от локальных методов – ботулин в мышцу, и до более системных. Хорошо работает СДР, в меньшей степени – пероральные миорелаксанты и баклофеновая помпа. Понятно, что боремся мы не столько с клонусом, сколько со всей спастичностью. Но порой именно то, что прошли или уменьшились клонусы – первое, о чём сообщают родители после удачного лечения.

P.S. у меня есть видео клонуса стопы, но в каком-то не очень удобном формате для Телеграмм, поэтому, если кто-то хочет поделиться своим, можно сделать это в комментариях.

Всех, кто со мной не первый год и кто только присоединился, с кем знакомы лично и дружим, и с кем, возможно, никогда не увидимся в реальности, но есть что прочитать или обсудить в этом блоге, всех - с наступающим Новым годом! 
Пусть желания, загаданные в 00:00 по ёлочкой, сбудутся! Пусть чудеса случаются! Пусть у всех нас будет цель и смысл в жизни и том, что делаем! Всем нам здоровья, терпения и мудрости, благополучия и мира в 2025 🎄

Коллеги из Когнитрона подвели наши совместные итоги работы за год https://dzen.ru/a/Z2-bTUFMDRXSHd34?share_to=telegram.
Спасибо им за это 😄

Пока год идёт, не замечаешь, а потом, обернувшись, думаешь, ого, и правда, все это было.
Какое классное сообщество выстраивается на энтузиазме и работе неравнодушных коллег, вовлекая в свою орбиту все больше специалистов, все более системно влияя на помощь пациентам.

Пусть в следующем году получится еще полезнее и интереснее 🔥

Планы на праздники 😄🎄

В детстве и школе я перепробовала практически все варианты рукоделий, до которых смогла дотянуться. Став постарше, смогла позволить себе и более редкие и ресурсозатратные варианты. Но любимым по-прежнему остается вязание. Мой личный вариант медитации.

Вязала вначале для себя, потом друзьям и родным, потом уже детям. Был даже период, когда ради интереса попробовала разрабатывать и вязать авторские варежки и митенки на заказ. Заказов оказалось многовато 😅. Проверила и свернула эту тему. Зато поняла, куда, если что, податься из медицины. До сих пор себя этим успокаиваю после особенно выдающихся рабочих дней.

И пусть на одну шапку уходит теперь вся зима, а дети успевают вырасти из несвязанного свитера, это по-прежнему редкая, но ценная для меня возможность привести мысли и душевное состояние в равновесие.

Правило #9. Костюмы. Будьте готовы к тому, что ни платье, ни костюм, который вы сто часов выбирали в магазине, могут быть не востребованны. И да, ребенок в тревоге будет стремиться сохранить остатки предсказуемости в виде привычной одежды. Костюмы тоже надо тестировать на отношение носителя к ним.

Правило #10 Любые чудеса для детей— это супер-спланированные чуткими взрослыми, знающими тонкости эмоциональной организации конкретного ребенка.

Если словили разочарование от поведения ребенка на празднике, то... домыслите сами, что там в родительской голове было в плане ожиданий.

Надеюсь, пригодится!
#logopeddoc_родительство

Очень своевременный и полезный пост Дарьи Иванченко про малышей и празднование Нового года!

А давайте не про речь, а про ёлки и дедов морозов (далее ДМ), мероприятия и активности для детей?
Такой лист безопасности, или как не напугать Новым годом ребенка на всю жизнь.
Правило #1. У маленького Новый год может быть без ДМ. Почему? Не всем переносимо воспринять довольно ярко одетого незнакомого мужчину с непонятной бородой, который еще и говорит громко, а может и руками машет.  Малышам можно показывать игрушку ДМ, картинки с ДМ, и делать это начинать существенно раньше, чем планируется встреча с персонажем. И все равно нет гарантий, что ужас не наступит. Если вы помните, на некоторых праздниках ДМ появляется частями: сначала варежку его найдут, потом мешок. Это прием приближения, который позволяет подготовиться к целостному восприятию. Правильный ДМ (актер в роли ДМ) умеет хорошо сонастраиваться с аудиторией и "уменьшаться" до приемлемых конкретным участникам размеров роли. Умеет расслабить малышей, стать нелепым, а не величественным, стать смешным, а не страшным.
Правило #2. Мероприятия для детей до 3 лет: чем тише, спокойней и медленней, тем лучше! Ёлка-праздник не равно эгегей-анимация. Камерный праздник для своих,  с предсказуемостью, учетом настроения, возможности менять действие, если кто-то испугался и напрягся—лучшее мероприятие. Любой праздник—стресс, а праздник с шумом, неразберихой, большим количеством детей—сильный стресс.
Правило#3. Без мамы (папы, любого близкого взрослого)праздник— не праздник! В кино и со стороны мило смотреть на крошечных зайчиков и снежинок в хороводе с чужой тётей, но это выходит праздник для зрителя, а не для того, кто в хороводе. Круче всего получается, когда праздник строится на взаимодействии мамы и ребенка или мам вместе с детьми друг с другом. Еще раз, не путайте праздник для детей с праздником из детей. И если вы напряжены, то ребенок считает и вашу тревогу вдобавок к своей.

Правило#4. Праздник для малыша— это давать возможность всё потрогать, изучить, пощупать, наблюдать и участвовать в той мере, которая подходит конкретному ребенку. Нормально хотеть водить хоровод и нормально не хотеть этого делать. Нормально радоваться вместе со всеми и кричать "ёлочка, гори", и нормально оставаться у мамы на руках и одним глазком подглядывать за всеми.
Помните, что есть взрослые люди, любящие толпу, массовые мероприятия  и люди, у которых в компании более трех человек наступает дезориентация. Эти люди были детьми. Теми, кто мог с табуретки вещать, и теми, кто в ужасе прятался при словах "давай станцуем".

Правило #5. Если праздник делается для ребенка, то не стоит его тренировать на выносливость в процессе самого праздника. Не надо превращать праздник в урок по адаптации. Да, можно уйти, да, можно отойти в сторону и наблюдать. Даже если заплатили деньги. Даже если ожидали, что все будет не так.  Тренируйтесь до, а не во время. Имейте план на случай, если...

Правило #6 Если зовёте ребенку ДМ домой. Просите видео с голосом актера, слушайте и думайте, как ребенок к этому отнесется. Готовьте ребенка заранее. Придумывайте, как приход ДМ сделать не стрессовым сюрпризом, а нежным сюрпризом. Кроме вас никто не знает, как вашему ребенку лучше.

Правило#7. Малыши мыслят конкретно. Если вы провели работу по подготовке ко встрече с ДМ, то знайте, что в период предпраздничной суеты вас может настичь ДМ в любом торговом центре, на любом мероприятии,  в гостях, в театре, в кафе или еще где. Если вы долго объясняли, что ДМ приносит подарки, и думали, что ребенок будет их ждать под ёлкой, а он при виде ДМ где-нибудь в общественном месте вдруг требует свой подарок, то не удивляйтесь. Связь ДМ-подарок сформирована, но все забыли, что ребенок еще не понимает, что ДМ-это переодетые люди, и что их тысячи) И к тому же он еще не умеет ждать.

Правило#8  Адвенты-хорошо! Адвенты по сути —визуальные расписания и мотивационные системы, призванные создать представление о празднике.

Только получила весточку, что опубликован наш обновленный консенсус по ботулинотерапии
https://nnp.ima-press.net/nnp/article/view/2429
Такой вот один из многих профессиональных "итогов года".

Когда-то вместе с Алексеем Львовичем Куренковым и другими неравнодушными коллегами подумали, а почему есть "Европейский консенсус по ботулинотерапии" от экспертов, и нет Российского? И написали.
Получилось собрать в одной публикации основные принципы использования ботулинотерапии у детей, контроля точности инъекций, ее сочетания с другими методиками, рекомендации по наблюдению пациентов. Там же были представлены дозировки одного из препаратов для большинства инъецируемых мышц. Они были нужны в реальной практике, но еще отсутствовали в официальной инструкции.
Получилось такое вот "руководство" к действию и ориентир для ботулинотерапевтов России.

Публикация консенсуса в ведущем неврологическом журнале страны так же давала возможность ссылаться хоть на что-то серьёзное Российское при проведении инъекций off-label.

Прошло немало лет, обновились и расширены инструкции, вышло и даже переиздано наше с Алексеем Львовичем руководство-атлас по ботулинотерапии у детей. Пришло время обновить и консенсус.
Он в свободном доступе.

Пусть ботулинотерапия будет качественной и доступной нашим пациентам, а знания специалистов адекватными и современными.

В процессе)

Завершили наш "Учебный год" в Когнитроне семинаром по УЗИ контролю при ботулинотерапии у детей. Курсанты отработали введение препарата на биоматериале, научились находить все необходимые мышцы руки и ноги на УЗИ, посмотрели, как проводятся инъекции на реальных пациентах, сдали экзамен. Спрашивали мы с них по-честному и строго. Осталось теперь, вернувшись домой, не откладывать, а сразу применять полученные знания на практике.

На следующий год уже есть подробный план разных мероприятий для специалистов https://www.cognitron.info/events. Построили программу так, чтобы, начав с азов, специалист смог постепенно переходить к более сложным и узким темам в неврологии и ортопедии при ДЦП и других двигательных нарушениях у детей. Итогом могут стать индивидуальные стажировки у преподавателей нашего сообщества.

А первым семинаром в Новом году будет наш базовый курс для специалистов по всем аспектам диагностики и выбора помощи при ДЦП
18-19 января с двумя замечательными приглашёнными лекторами - эпилептологом и ортопедом.
Программа и регистрация:
https://www.cognitron.info/dcp.

У нас с фондом "Весна" хорошие новости к Новому году 🎄

Планируем второй бумажный тираж книги "ДЦП в вопросах и ответах"!
🎄🎄🎄🎉🎉🎉🎉🎄🎄🎄

Как и в прошлый раз фонд открыл сбор для поддержки тиража.
На сайте https://planeta.ru/campaigns/kniga_dcp
можно просто помочь проекту или сделать предзаказ книги, чтобы точно получить свой экземпляр после выхода в свет.

В этот раз на собранные средства мы еще хотим выпустить аудиоверсию нашей книги. Она будет распространяться бесплатно, как и электронная версия книги.

Люблю ехать с работы общественным транспортом. Если не в час-пик. Сядешь в уголок и разбираешь, все, что наприходило за время выхода в открытый космос приёма.
Соседи, скосив глаза, видят бесконечно топающих/ползущих куда-то или брыкающихся детей всех возрастов, МРТ, рентгены, ЭЭГ. Главное, не проехать свою остановку.

Сегодня день моих "тайных агентов". Не сговариваясь, сразу несколько из них прислали весточки о наших общих пациентах. Реабилитологи, с которыми свела работа или обучение, и кто оказался близок по духу и отношению к профессии. И вот, закончив основную работу, они где-то едут, идут или уже, может, лежат перед сном и спешат поделиться:
- Этот малыш, наконец-то, сам встает у опоры, у этого снизился тонус и разогнулись коленки, а этому в следующий раз можно, пожалуйста, побольше в аддукторы.
- Ура, тут сработали антиспастики, мы можем нормально заниматься.
- Мы убедили, наконец, родителей, что нужен вертикализатор или коляска. А с этими разговоры пока безрезультатны, уже ухудшения, поговорите и Вы, пожалуйста. Они скоро придут.
- Эта малышка скоро будет у вас, вот ее тесты и осмотр. Она плохо даётся чужим, поэтому посмотрите, тут то-то и то-то.

Летят с разных концов Москвы и даже страны весточки. Комментарии и подсказки доктору, на что обратить внимание.
Дети и родители приходят на прием уже подготовленные, прочитав нужные книги и имея представление о принципах нормальной реабилитации. И это существенно отличается от простого "порекомендовали Вас". Тут, действительно, помогли врачу.
И мне остаётся быть просто неврологом, а не пытаться впихнуть все в час консультации.

Пишут многие реабилитологи. Но не многие имеют тонкое чувство, что действительно важно и ценно обсудить или сообщить, а что - текущий процесс и ненужные подробности, съедающие время и силы врача. В итоге с кем-то связь крепнет и растет. Помогаем друг другу.

Ну и мне в ответ сложно отказать, когда просят срочно-срочно взглянуть на какого-то ребенка. Ищу время, задерживаюсь, потому что знаю, что, раз просят, то точно по делу.
Они бьются за своих пациентов. Но и воспитывают их так, чтобы общие усилия не пропадали даром.

И это не какие-то фантастические инопланетные реабилитологи (хотя, кто знает, где они берут силы). Они рядом, в частных центрах и кабинетах и даже государственных клиниках и службах. Они так же, как и мы, врачи, собирают восхищение и недовольства пациентов. И работают дальше.

Уважаемые родители пациентов! У кого подошло время для ботулинотерапии и, тем более, есть на руках препарат, есть возможность в это воскресенье 15 декабря провести инъекции бесплатно в рамках обучающего семинара для врачей. Инъекции буду проводить я сама под контролем УЗИ в присутствии небольшой группы коллег. Территориально – клиника «Ортопространство» (Москва, ул. Свободы, 14), время – ориентировочно 14:30. По результатам выдаём стандартный протокол ботулинотерапии с указанием доз и мышц. За подробностями пишите в личные сообщения @Klochkova_Olga

Upd: заявок много. Больше не пишите, пожалуйста. Будут новые семинары, буду периодически публиковать такие объявления.

В кабинет зашел маленький, но очень важный человечек, серьёзно поздоровался и пошёл прямиком к музыкальной черепашке. По сжатой ручке и немного неуклюжей походке было примерно понятно, о чем пойдет речь.
Гемипарез, большая порэнцефалическая киста, случайная находка после рождения, когда ничего не предвещало. К счастью, такие кисты, несмотря на свои пугающие размеры на МРТ, хорошо компенсируются.
Но то, что кажется хорошим исходом для невролога, ежедневно встречающего сложных ребят и обсуждающего не самые приятные прогнозы, звучит и значит совсем иное для родных. Неожиданность, беда, тревоги за будущее и нащупывание дальнейшего пути, боязнь что-то упустить.

Глядя в документы и разговаривая с родными, не могла отогнать от себя образ другого такого же мальчишки, пришедшего примерно в этом же возрасте, когда я только закончила ординатуру, и мы развивали реабилитацию ДЦП в отделении.
Тогда меня саму пугал и размер кисты на его МРТ, и жёсткая, зажатая в локте и кисти рука, нога на носке. Было сложно успокоить родителей, найти верные слова, т.к. я уже видела детей постарше и то, как быстро все переходит в контрактуры, нога и рука все больше отстают от здоровых конечностей, приходится вновь и вновь прибегать к хирургии и гипсованию.
Мы только внедряли ботулинотерапию, и как на чудо смотрели, как расправляются мышцы, ребенку становится легче. Начали мы лечение и этому малышу.

Прошло много лет. Работы и усилий со всех сторон ушло немало. Да, пришлось прибегнуть и к хирургии, но отнюдь не в тех объёмах, что предполагались естественным течением болезни. Вырос высокий красивый парень. Проблемы есть, но заметны специалисту и если присматриваться. Видя его на фото, обнимающего раскинутыми руками море, вспоминаю маленькую зажатую ручку и думаю, что вот он результат, когда понимаешь, ради чего все усилия.
Хирурги впечатляют, спасая жизни и ярко решая проблемы. Неврологи ведут долго и скучно, подбирая методы, чередуя подходы, переживая с пациентами взлеты и падения.

Вернувшись мыслями в кабинет, отдаю заключение родителям нового малыша. Намечаем план действий, прощаемся.
Выхожу в коридор за новым пациентом и замираю. Мой малыш стоит и глядит высоко вверх на взрослого парня. Того самого, про которого я думала весь приём. Ему пришло время показаться на контроль.

Стою и смотрю. Непередаваемые ощущения. Хочется сказать:
- Малыш, смотри, этот дядя тоже был таким...и ты вырастешь большим, все будет хорошо.
Молчу. Поймут ли... Да и врачебная тайна, все такое...

Смотрю и смотрю на обоих.
Малышу завязывают шарф, парень допивает поспешно чай и идёт в кабинет. Я за ним.

Жизнь забирается на новый виток спирали...

Коллеги, до семинара по УЗИ-контролю при ботулинотерапии остается неделя. Кто все собирался и собирался, соберитесь уже, пожалуйста). Повторять будем не скоро.
Еще можем взять 1-2 участников и закрываем регистрацию
https://www.cognitron.info/uzi

Рубрика "Вредные советы, или что сделать, чтобы доктор вас точно помнил и любил"

♦️ Долго писать в личку, что приём нужен срочно-срочно, все пропало, завтра самолет на Чукотку, а там до доктора два дня на оленях. Договориться приехать утром, за час до приёма и не прийти;

♦️ Долго благодарить после приёма за помощь, через пару дней написать отзыв, что доктор ужасен и глуп, прийти через пару месяцев как ни в чем не бывало на приём;

♦️ Записаться на приём и забыть об этом. Уехать отдыхать и не отвечать на звонки. В день приема рассказывать администраторам, что случилось наводнение, ураган и теракт в аэропорту, забыв удалить фото с пляжа из запрещённых сетей. Возмущаться, что теперь опять ждать в очереди.

♦️ Писать с незнакомых аккаунтов: "Мы (интересно кто) у Вас наблюдаемся, пора ли нам  отменять/назначать то и это, и когда к Вам лучше прийти, если мы не хотим прийти, когда назначено".

♦️ Привести на прием с ребенком заодно брата или сестру и настойчиво предлагать "быстренько" посмотреть и их, раз уж приехали.

♦️ Самым серьёзным голосом говорить админам клиники: "Запишите нас без очереди, у нас есть кодовое слово от доктора - "кактус"! Породить вал переписки админов с врачом, правда ли теперь всех кактусов пишем без очереди.

Что же, это часть работы с людьми. Ну, по крайней мере, можно себя так периодически успокаивать. Как и тем, что дети не отвечают за особенности родителей.

И второй наш день. Теперь уже в более узком кругу разбирали подробно теорию двигательных нарушений при ДЦП, приемы осмотра и тестирования мышц. Отрабатывали на практике, смотрели приглашенных пациентов. Коллеги выдержали целый день, сдали зачёт. Все по-честному.
Если узнаете своего доктора или реабилитолога на фото, знайте, что он молодец ❤️

Нам сегодня повезло во второй раз — нас вновь пригласили на встречу врачей в рамках Когнитрона (сообщество врачей, созданное практикующими специалистами детской ортопедии, нейроортопедии, неврологии и хирургии для обмена знаниями и опытом). Это значит, что Никиту разбирают как кейс одновременно одни из лучших: неврологи, нейрохирурги, ортопеды, ортезисты и реабилитологи. Думают над дальнейшей тактикой лечения все вместе, включая ведущих Никиту разнопрофильных врачей. Обмениваются опытом и взглядами. Этот комплексный подход так необходим сам по себе и в особенности лично для нас.

10 минут внимания одному маленькому человечку, уделенное таким большим количеством опытных взрослых, профессионалов своего дела в дружеской атмосфере — максимальная эффективность (и неравнодушие).
Внимание тому, кто был его тотально лишен долгие годы.

Отдельная благодарность нашей фее неврологу @Klochkova_Olga, которая виртуозно выстраивает нейронные и социальные связи у всех участвующих так, что процесс становится полезным, важным и интересным для всех!

Благодарим всех причастных за проявленное внимание, мы очень везучие!

От мамы одного нашего сегодняшнего гостя 🥰

У нас сегодня опять учёба! Неврологи, ортопеды, реабилитологи, педиатры, эрготерапевты. Все вместе разбирали паттерн "Крауч-походки" как исход ортопедических осложнений ДЦП. Что делать, чтобы не допустить и как помочь, если допустили.
Врачи приехали из многих городов и регионов, из Москвы один человек) Многие - уже не первый раз. Постепенно выстраиваем крепкое и грамотное профессиональное сообщество.

Были и клинические разборы приглашенных пациентов. Рада, что это получается к взаимной пользе ⬇️

В клинике, где я принимаю - "Наше время" есть операционная. Пока это преимущественно царство ЛОР-врачей и хирургов, но нельзя было не воспользоваться такой возможностью и для своих пациентов. Теперь мы можем  проводить под наркозом и ботулинотерапию. Естественно, под УЗИ-контролем.

Используется масочный наркоз севораном. Тот же, что при проведении МРТ или других обследований и в стоматологии. Т.е. ребенок спит с маской и быстро просыпается после самой процедуры. Переносится обычно легко.

Подготовка: сдать общий анализ крови и ЭКГ, по показаниям - рентген грудной клетки. Голод за 6 часов до наркоза, не пить за 2 часа. После пробуждения в отдельной палате отпускаем домой.

Не то, чтобы я за поголовное использование наркоза при всех инъекциях, но для части пациентов (и их родителей) это может быть оптимальным решением. Теперь такая возможность помощи есть у меня и амбулаторно 🔥

Международный день недоношенных детей.

Когда первый раз в ординатуре увидела малыша, родившегося 500 грамм весом, а сейчас заходившего в кабинет и здоровавшегося с доктором, долго ходила под впечатлением. Да, к этому времени Россия уже давно перешла на новые критерии живорождения, но, одно дело слышать и знать, а другое - видеть перед собой такого человечка.
С тех пор прошло немало лет. Да-да, самой не верится 🙄. Таких пациентов было все больше. Они были разными. И почти нормиками, и с тяжелыми проблемами. И не удивляясь уже фантастическим показателям веса или срока при рождении, продолжаю каждый раз удивляться ресурсам и возможностям нервной системы. Или, к сожалению, исходам, на которые мы так и не смогли повлиять.

Глубоко недоношенные малыши - они другие. К ним не так применимы стандартные темпы двигательного развития и нередко ждем большего и лучшего, там, где уже, казалось бы время вышло. И, напротив, боимся подвохов в таких вначале неочевидных сферах, как влияние сенсорики на движение или, например, питание, нарушения развития внимания, поведения, мотивации. То, что становится очевиднее в более старшем возрасте, когда, казалось бы, все страшное позади.
В общем, стандартные нормы - не про них, т.к. их нервная система развивалась и адаптировалась совсем в других условиях.
И, мне кажется, что именно глубоко недоношенные малыши раскрывают нам многое о развитии нашей нервной системы, ее пластичности. Подсвечивают неочевидные взаимосвязи или последствия. И, учась помогать недоношенным, мы сильно продвигаемся вперед и в других сферах реабилитации и педиатрии в целом.

Первый день учебы "Косметология для невролога" у Кизуб Светланы Александровны.

Разбирали тонкости и секреты ботулинотерапии в области лица, актуальные для неврологов, кто колет лицо по своим неврологическими показаниям и всегда переживает за потенциальные осложнения.
Разбирали  анатомию и биомеханику мышц, их потенциальные влияния друг на друга, зоны риска, технику инъекций. С обсуждением  реальных случаев, инъекциями, отработкой практики, постановкой руки. Завтра второй день.

В общем, коллеги, кто боится трогать лицо, очень рекомендую. Косметологами не станете, но уверенности точно прибавится. https://school-headachedr.ru/beauty

И раз уже начали про взрослых, то расскажу про ближайшую встречу неврологов (и других специалистов, не пациентов!) в клинике «Наше время». 15.11 в 18:00 (г. Москва, Ленинский проспект, 103) мои коллеги как раз расскажут про вопросы взросления людей с церебральным параличом и про инсульты у детей. Можно будет и узнать новую информацию, и пообщаться. Регистрация по ссылке:
https://event.nv-clinic.ru/?fbclid=PAY2xjawGapHhleHRuA2FlbQIxMQABpgjw8ytw90igIAavCZrm7sFnHOBkSwrGtkTy_VaXtU-U9jfWqrsUZYktLQ_aem_qwJIrK1TQf7uO2jGpB_tIw%23rec817673918

У взрослых с ДЦП есть свои специфические риски. В принципе, все видно на картинке выше. Про утрату мобильности и её причины я уже много писала и рассказывала на вебинарах. Можно поискать посты про вторичные изменения мышц при ДЦП или посмотреть мой кусочек видео в вебинаре про малоинвазивные методы. А вот тема про высокий риск миелопатии как-то оставалась за кадром, пока моя коллега невролог Куприенко И.В. не подняла этот вопрос и не прислала вот такую интересную статью https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32639039/

С возрастом у пациентов с ДЦП (как со спастическими, так и дискинетическими формами) возрастает риск миелопатии (повреждения) спинного мозга на уровне шейного отдела. Причины могут быть разными, что называется дегенеративно-дистрофическими. Основные симптомы: слабость и нарушения чувствительности, парестезии в руках (73%), ухудшения походки (70%), нарастание спастичности в ногах, боль в шее (53%), недержание (30%). Проценты приведены по когорте из 424 пациентов в статье. В этой же выборке риск миелопатии был выше у людей старшего возраста (54,5 года +/-10,5 лет) и с избыточным весом.

Т.е. новые симптомы и ухудшения при ДЦП требуют внимательного отношения и контроля неврологом, а не констатации, что «всё от ДЦП». Всё-то всё, но что-то можно и нужно выявлять и корректировать. В случае миелопатии нередко - хирургически.

Я бы ещё добавила к этой картинке пункт про повышенную частоту тревоги и депрессии среди взрослых пациентов с ДЦП. Что вместе с хронической болью и усталостью может может влиять на восприятие и интерпретацию симптомов самим пациентом.

В общем, ДЦП не заканчивается в 18 лет, и специалистам желательно иметь настороженность к ключевым и самым частым симптомам.

Привыкла, что большую часть пациентов с ДЦП на приёме составляют малыши от нескольких месяцев до лет 4-5, реже 5-7 лет. Чем старше, тем реже. В чём-то, это логично, т.к. при стабильном состоянии и классическом ДЦП частые вопросы к неврологу возникают в самом начале пути: диагноз, что делать, что не делать. Потом семья выходит на какой-то регулярный поддерживающий уровень и, если не хотеть регулярных ноотропов, то от невролога нужно не так много: скорректировать спастичность или дистонию, эпилепсию (если есть), вовремя выявить нарушения развития и поведения, помочь медикаментозно а, чаще, направить к специалистам педагогического профиля. Остальные вопросы - как у других детей: головные боли, сон, поведение и т.п.

А что же происходит во взрослом возрасте? Не претендую на обширный опыт, т.к. в основном консультирую, всё же, детей либо юношей и девушек, которые выросли из моих же маленьких пациентов. Но периодически приходят и молодые взрослые. И их спектр жалоб и запросов уже несколько иной, как, кстати, и сам характер диалогов. Это отдельная большая тема.

Здесь же хочу показать очень важную и интересную картинку про взрослых с ДЦП, которую нашла на одном иностранном сайте, готовясь к очередному докладу, и перевела:

Сезон осенних кремлей и вкусных пряников.

Последние семинары и встречи с коллегами показали, что в среде современных реабилитологов и врачей уже (к большому счастью!) закрепилась концепция, что любая наша помощь и вмешательство должны преследовать конкретную цель. Вначале ставим цель, обсуждаем ее с семьей, потом начинаем действовать. При постановке цели принцип SMART нам в помощь.

Теперь давайте шагнем чуть дальше и расскажу вам про СОРМ.

Этот тот инструмент и подход, который привили реабилитационной команде "Апреля" наши эрготерапевты, за что мы им очень благодарны 😘. И несём знания дальше.

СOPM - The Canadian Occupational Performance Measure. Идеального перевода не нашла, поэтому просто объясню, что это за инструмент такой.
Это подход и методика формирования реабилитационной программы на основе подробной оценки индивидуальных потребностей человека и его окружения. Так называемый "клиенто-центрированный подход". Хотя и не очень люблю слово "клиент" в отношении пациентов. Это, видимо, врачебная профдеформация 🙈 Но методику разрабатывали канадские эрготерапевты, потому и клиенты.

В общем, в основу такого подхода ставятся не медицинские критерии и показатели, а выявление повседневных проблем, которые ограничивают участие человека (и ребенка, и взрослого) во всех сферах жизни: уход за собой, досуг/игра, труд или учеба. Т.е. не столько про физические навыки сами по себе, сколько про их приложение к ежедневным активностям. Почувствуйте разницу..

Перед началом реабилитации проводят подробное структурированное интервью с человеком и/или его родными, выявляя, в чем есть проблемы в перечисленных сферах, а потом вместе выставляя приоритетность этих проблем и их решений. Т.е. не все подряд, а несколько основных задач и вместе. И уже на основании этих задач и приоритетов семьи команда специалистов выстраивает свою программу и работу. В конце полагается оценить, насколько достигли запланированного.

COPM - самый распространённый инструмент эрготерапевтов во всем мире. По данным официального сайта https://www.thecopm.ca/ - более чем 50 стран, более 40 языков. В России тоже все больше частных и даже государственных реабилитационных команд внедряют такой подход. И это именно командный инструмент. Он требует дополнительного времени. И иногда семьи пациентов клиентов вначале не понимают, что это их все расспрашивают и расспрашивают. Когда уже упражнения начнут делать 😅. Но в долгосрочной перспективе преимущества очевидны. А еще это позволяет самим пациентам или их родителям иначе взглянуть на свои цели и задачи.

COPM требует обучения и изучения. Насколько знаю, наиболее активно и системно это направление и обучение специалистов развивает фонд "Игра". Поэтому, кто давно думал, как совершенствовать и структурировать работу своей реабилитационной команды, можно посмотреть поподробнее:
https://t.me/igrafond
https://fond-igra.ru/

А как проходит ваш воскресный вечер 😅?

Думаю, почему каждому человеку нужен и важен тот самый день в году, когда все близкие и уже далекие вспоминают (или читают напоминалки) и начинают писать и звонить, говорить сложные или простые слова, коротко или витиевато. Кто-то трогательно и лично, кто-то формально. И даже самые сухие и сдержанные тают от того, что они кому-то нужны и важны. Потому что, как бы ни был независим и самодостаточен человек, и ему важно быть ценным и значимым кому-то. Вероятно, это базовая потребность нашей психики. С самого маленького возраста. Без этого ощущения значимости и ценности для кого-то еще теряется опора и цель существования. Без нее - то самое одиночество.
Особенно важно это детям. А они, по крайней мере, пока маленькие, своей безусловной любовью возвращают это ощущение ценности и значимости нам

- Доктор, мы сделали операцию!
- Какую?
- Малоинвазивную!
- Понятно. А почему? Все же было неплохо. Контрактур, насколько помню, не было. Справлялись другими методами. Или что-то ухудшилось? Ортопеды направили?
- Пока справлялись. Но решили сделать пораньше, чтобы не стало хуже. Профилактически, так сказать. Сейчас-то ничего, но впереди же рост, всего закрутит. И чтобы ботулин не колоть.
- И как вам сейчас? Все нравится?
- Пока непонятно. Стал немного шлёпать и рекурвация появилась. Но в ортезах ходит хорошо! И мы же еще будем заниматься, станет лучше.
-  Да, конечно. А вы себе уже стентирование коронарных артерий провели?
- Эээ... Зачем?
- Ну впереди атеросклероз, стенокардия. У многих такое с возрастом бывает. Чтобы инфаркт не случился.
- Ну мне всего 35. Вроде, ничего не беспокоит.
- Так чтобы хуже не стало. Бляшки-то в сосудах у нас у всех с молодости начинают расти. Операция малоинвазивная. Через маленькую дырочку катетер введут, все поставят и свободны. Даже наркоз не обязательно.
- И что, инфаркта не будет?
- Не, этого никто не гарантирует. Дело такое. Организм не молодеет. Может, и в другом месте бляшка вырастет. Но не переживайте. Операцию-то можно повторить, и не раз.

Немного закулисья с нашей конференции для реабилитологов. ⬇️⬇️⬇️

Живое общение и не менее живые практические навыки. Прямо сразу во время лекций 🔥. Если ваши конференции не такие, приходите к нам))

На сайте Когнитрона https://www.cognitron.info/events появляются анонсы мероприятий на 2025 год. На некоторые уже открыта регистрация.

18-19 января 2025 - начнем год с большого двухдневного семинара по всем аспектам ДЦП.
А в течение года выстроим полноценную программу поэтапного обучения специалистов, желающих качественно и профессионально оказывать помощь детям с нейроортопедическими проблемами - от неврологии к ортопедии и ортезированию. Каждый найдет свой кусочек 🧩 знаний.

Успешно прошли два масштабных мероприятия в сфере ортопедии 👏

11 октября состоялась конференция «Orthopedic issues in CP children» под эгидой EPOS. В числе лекторов выступили ведущие специалисты из сообщества «Когнитрон»:
https://t.me/kognitron1
О.А.Клочкова, А.Д.Томов, Д.А.Попков, Д.И.Охапкин, Г.М.Чибиров

12 октября — круглый стол «Реабилитация после многоуровневых ортопедических вмешательств у детей с ДЦП», посвящённый важной теме периоперационной реабилитации пациентов.

📌 Участники активно обсуждали ключевые вопросы, поднятые на конференции, и делились своим опытом в ходе оживленной дискуссии после выступлений спикеров.

Кто ждал что-то обучающее для родителей.
Фонд "Весна" 20 октября проведёт школу для родителей по постуральному менеджменту. Пройдет очно на базе центра "Апрель". Информация - на фото

Если не успеваешь погулять по Москве после конференции, то это надо сделать до!
Благо, сегодняшнее мероприятие начиналось не в 8:30 🤪

Сегодня уже силами сообщества "Когнитрон" провели целый день в самом сердце столицы, обсуждая реабилитацию детей с разными уровнями ДЦП после многоуровневых ортопедических операций. Как готовиться к операции, что ждет после, какие этапы восстановления. Прийти, послушать и задать вопросы могли бесплатно все заинтересованные специалисты. Это уже третья подобная встреча от нашего профессионального сообщества и надеемся, что не последняя. С каждым разом слушателей все больше, а обсуждения все интереснее. В этот раз приехали даже коллеги из соседних стран.
Кто еще не с нами, присоединяйтесь и рассказывайте коллегам. Основная информация публикуется в канале https://t.me/kognitron1 и на сайте https://www.cognitron.info/

Еще вчера на клиническом разборе пациента пришла в голову мысль.
Мужчина долго и тяжело страдает кластерными головными болями (кто знает, тот поймет 😵‍💫), но он искренне благодарен своему доктору даже за то облегчение, которое они смогли достичь с началом лечения. Хотя ситуация по-прежнему тяжелая. Но он начал свой рассказ пусть и не с прямой, но благодарности за помощь.

Так вот. Когда ведешь хронических пациентов, всегда будут ситуации, что кто-то недоволен и ругает врача, что так и не смог излечить. Некоторые, даже не приступив к лечению 🤦‍♀️.
А кто-то замечает и хорошее, даже когда его совсем немного.
Мне везёт, вторых много больше. Иначе невозможно было бы работать в такой области.
Как обычно: стакан наполовину пуст или наполовину полон...

Вчера еще кругом были преимущественно солидные дамы-неврологи на школе по головной боли. А сегодня уже одни ортопеды да реабилитологи.
В 8:30 (!) начали конференцию по орто-осложнениям ДЦП.
Конференция под эгидой EPOS, т.е. официально обренная Европейским Обществом детских ортопедов, как их образовательное мероприятие. По нынешним-то временам.

И было особенно ответственно открывать ортопедическую секцию неврологическим докладом про то, что мы знаем нынче нового про ДЦП и как нам работать сообща.
Вот теперь думаю, то ли от большого уважения к неврологам поставили первой, то ли, чтобы докладчик точно не проспал 🙈

Давно собиралась на эту школу, но все время совпадало с какими-то другими конференциями или собственными лекциями. Собралась!

Есть несколько школ и лекторов, отлично рассказывающих про головные боли и подходы к их лечению. К сожалению, большая часть про взрослых, но тут был отдельный блок и про детей.
У них тоже бывают и мигрени, и более редкие типы болей, а спектр официально разрешенных препаратов невелик. И есть своя специфика противопоказаний.
И тоже есть критерии и красные флаги, когда необходимо МРТ или ЭЭГ, но чаще всего - нет. Достаточно грамотного расспроса и осмотра.

Занимались до самого вечера, и завтра еще один день. Было много интересных организационных и интерактивных фишек.
И много врачей из регионов. Коллеги ищут учебы, едут за свой счет, обмениваются информацией и контактами 🤗
Такая вот самоорганизация и учебных центров, и их слушателей.

И я немного завидую тем, кто приехал, т.к. они отучились и пойдут гулять по красивой, хотя и сыроватой вечерней Москве, а тем, кто тут, надо домой 😅.

Рубрика "Придуманные истории, или все совпадения случайны".

В кабинет заглянула молодая женщина.
- Можно я на пару слов до приема?
Не удивилась. Так часто поступают, когда не хотят что-то обсуждать при ребёнке.
- Да, конечно.

Но вместе с мамой в кабинете оказался и замечательный пупс месяцев 9-10.
Женщина сбивчиво и спеша начала объяснять:

- Мне кажется, у нас ДЦП. В смысле у Вани. В смысле, я надеюсь, что это не так, но ... но..
Вы только мужу не говорите, не расстравивайте, если это так...А то он...он...
не расстраивайте его, а то вдруг он уйдёт...
и тут она не выдержала и расплакалась.

Не успела я что-то ответить, пытаясь про себя понять, где муж, которому ничего не говорить. И как мне это сделать, если диагноз подтвердится. В кабинет зашел и мужчина. Видимо, тот самый, кому ничего не говорить.

- Маша, ну не надо. Ну все хорошо. Ты опять. Доктор, ну скажите уже ей, чтобы она ничего не придумывала.

Дальше история пупса Вани, к сожалению, типичная для диагноза, осмотр и понимание, что нет, чуда не случилось, ДЦП будет. Скорее всего, что-то среднее, но пока рано говорить. Ничего пока не делали, не знают. Малыш первый, но мама уже сама забила тревогу, в поликлинике еще отмахиваются. Приехали издалека, специально на консультацию.

Собираюсь с мыслями, чтобы начать непростой разговор. Объяснить, почему считаю, что диагноз есть, что делать дальше.
В который раз за всю свою жизнь и впервые для каждой семьи. И каждый раз надо собраться с духом. Иногда в день выпадает несколько таких разговоров.

А тут еще эта просьба женщины. Не говорить мужу. И понимаю, и не могу не сказать.
За напускным спокойствием и  отрицанием - страх, что жена права. И ожидание, что сейчас все развеется.

Минуты консультации убегают. Вопросы про будущее.
Кто же его знает ...
Пытаюсь вернуть к настоящему, вложить максимум в рекомендации. Уедут далеко, где будут искать информацию? Ни книги про ДЦП, ни чата тогда еще не было.

Вижу, что слушают меня в тумане. Какие там ортезы и позиционирование. Женщина с тревогой смотрит на мужа. Тот на меня с недоверием и раздражением.
Обрывает:
- Мы все поняли, спасибо. Справимся.
Женщина забирает рекомендации. Смотрит, кажется, тоже с укором.
Уходят.


В записи на прием смутно знакомая фамилия. Не могу вспомнить малыша. Просматриваю заключение - были давно, года три уже прошло.
В дверном проеме показывается мужчина, дверь распахивается, ставит посреди кабинета крепенького такого человечка, в очках и ортезах.

- Ваня, пройдись! Вы, это, нас не помните, наверное. Мы давно были. Вот, приехали в Москву на обследование, решили показаться. Вы тогда первая нам все сказали, не побоялись. Я как-то не поверил. Потом дошло. Занимаемся. Я сам с ним каждый день. Спецов-то в нашей глуши нет. Вот, ортезы сделали.

Тут, это... жена просила набрать ее по громкой связи с приёма. Не смогла приехать, с младшей дома сидит.
Вы только, это...если что, мне все говорите, не расстраивайте ее, пожалуйста.
А мы с Ваньком справимся.

Что делать?

✅ Во-первых задуматься, что из перечисленного есть у ребёнка и на что вы можете повлиять. Первое и основное: регулярная доступная физическая нагрузка и вертикализация. Да-да, тот самый вертикализатор, про который столько споров. При тренировках, если риски остеопороза высоки, не используют нагрузку с длинными рычагами и скручивающие движения.

✅ Достаточное поступление белка, кальция и витамина D. Причём потребность в витамине D может быть выше при GMFCS IV-V и приёме АЭП. Только не надо, пожалуйста, самодеятельности и высоких доз без оснований. Это так же не полезно и даже опасно.

✅ Есть спорные данные о положительном влиянии вибрации (высоких частот и низких амплитуд), а также циклических нагрузок и функциональной электростимуляции мышц на повышение плотности костей. Другими словами, виброплатформа и хоты бы какой-нибудь мотомед, если ребёнок мало двигается сам.

✅В тяжёлых ситуациях с выраженным остеопорозом и переломами используют специфическую терапию бифосфонатами.

❗Я намеренно не пишу конкретные анализы, дозы витаминов или обследования. Мне искренне жаль младенцев, которых без явных на то причин каждый месяц тревожные родители гоняют сдавать кровь из вены на витамин D. Не хотелось бы, чтобы к этому добавилось ещё десяток анализов. У всего есть показания и целесообразность. А пост - информация для размышления и повод обратиться к врачу с вопросом, часто выпадающим из поля зрения.

Остеопороз

Проблема, о которой нередко думают, что это про пожилых бабушек и дедушек, пока на обычном занятии ЛФК при очередной растяжке у ребёнка с ДЦП не раздаётся «хрусь». Инструктор бледнеет, родители вначале даже не понимают, что случилось. Рентген показывает, что кости давно и равномерно утратили свою плотность, и перелом был лишь вопросом времени.

ДЦП – одна из основных причин детского остеопороза. Компанию составляют различные нервно-мышечные заболевания и spina bifida, но их просто количественно меньше.

Остеопороз – это снижение минеральной плотности костной ткани и высокий риск патологических переломов, т.е. при минимальном внешнем воздействии. Какие факторы риска:

♦️ Малоподвижность. Кости набирают свою плотность, когда на них постоянно действует мышечная тяга и нагрузка весом. Без них даже у здорового человека плотность костей может снижаться. Пример – космонавты. Для них специально создаются комплексы ежедневных упражнений на орбите и отслеживается питание, чтобы, вернувшись на Землю, не сломаться, споткнувшись о порог корабля.
Чем тяжелее двигательные проблемы ребёнка, тем выше вероятность, что он мало двигается и мало стоит. Причем проблема всё более выражена с возрастом. Пубертат – этап активного набора костями своей плотности в норме. GMFCS IV-V и подростки – сочетание, при котором редко у кого нет хотя бы остеопении. Но может быть и раньше, если есть и другие факторы.

♦️ Дополнительное обездвиживание, например, гипсование. Механизмы те же, но ещё интенсивнее.

♦️ Дефицит питания и, особенно, поступление кальция и витамина D с пищей, тяжёлая белково-энергетическая недостаточность. Более значимо для недоношенных, причём чем глубже недоношенность, тем выше риски. Также выше риски у детей с гастростомой. Но даже если формально всего поступает достаточно, для усвоения и отложения в кости, необходима нагрузка (см. выше). Кроме того, на обмен кальция и витамина D могут влиять и другие факторы:

♦️ Приём лекарственных препаратов. Здесь особенно значимы гормоны противоэпилептических (кортикостероиды), которые могут назначаться по разным причинам при ДЦП. Эффект на кости зависит от дозы и продолжительности приёма. И противоэпилептические (АЭП). Больше всего данных про отрицательное влияние вальпроевой кислоты, карбамазепина, окскарбазепина, фенобарбитала, фенитоина (это не в порядке силы влияния, а, скорее, по частоте использования). Также отрицательно могут влиять ингибиторы протонной помпы (детям с ДЦП чаще всего назначают при рефлюксе). По разным данным показано, что приём антиконвульсанты начинает отражаться на плотности костей примерно через 2 года от старта терапии.


Как диагностируют? Если набирается много факторов риска, то в идеале – консультация эндокринолога. Особенно не лишним это будет, если планируется обширное ортопедическое вмешательство, тем более, на костях. Долгая иммобилизация ещё больше усугубит проблему, и перелом может случиться на первой же реабилитации после снятия гипса. Кроме того, низкая плотность кости может привести к миграции металлоконструкций и сведёт на нет все усилия хирургов и мучения ребёнка. Для диагностики обычно назначают б/х анализы крови, проводят рентгенологические обследования (обычный рентген, денситометрию, КТ). Есть УЗИ методики оценки плотности костей. У всех свои сильные и слабые стороны, есть критерии интерпретации.

Мучает меня все вопрос: насколько корректно в медицинских блогах рассказывать истории пациентов с узнаваемыми деталями? Точнее, когда все действующие лица максимально обезличены и никто, кроме самого пациента, если суждено ему прочитать, не узнает.

Бывают очень показательные ситуации, рассказ про которые поможет ответить и другим пациентам на многие вопросы или хотя бы задуматься, или предотвратить ошибки или будет полезным клиническим разбором для коллег. Сама подписана на нескольких врачей, которые вот так обезличенно регулярно разбирают интересные случаи. Это полезно, за это их многие как раз и читают. Но вот меня каждый раз не покидает мысль, а что думает пациент, который случайно прочел и узнал себя в рассказе?
Т.е. речь даже не о врачебной тайне, тут все более-менее соблюдено, хотя тоже, как посмотреть. А о более тонкой материи.

С другой стороны, чтобы ты не написал, всегда может найтись тот, кто примет это на свой счёт, особенно в узкой области, где многие ситуации повторяются. Или если недавно обращался с этим же вопросом (а у врача-то потом еще 5-10 подобных ситуаций было).

В итоге текущих размышлений я пока пришла к формуле рассказывать максимально обобщённо о проблеме либо моделировать какую-то ситуацию/историю, т.к. многие идеи, все же, доступнее и лучше запоминаются на примере другого человека. Или я слишком заморачиваюсь..

Так или нет, но реальные, самые живые и трогательные истории, видимо, буду рассказывать уже внукам. Хотя, вероятно, и тогда многое  забуду и допридумываю от старости.


В общем, если вдруг когда-то прочитаете и решите, что это про вас, то это нет так 😅

Коллеги!

До конца года у нас предстоит ещё 3 очных семинара для специалистов, интересующихся направлением нейроортопедии и двигательных нарушений у детей:

23 ноября - паттерн Crouch Gait – очный семинар про ортопедические осложнения ДЦП и их исход - паттерн Crouch Gait. Как выявлять, что делать и что уже не делать, чтобы не стало хуже. Лекции от ортопеда, невролога, ортезиста, клинические разборы.

24 ноября - "Мануальное тестирование в клинической оценке двигательных нарушений у пациентов с ДЦП" – тренинг в небольшой группе. Разбираем основные двигательные нарушения при ДЦП, как их выявлять и различать, как проводить осмотр. Тренируем практические навыки, вместе смотрим пациентов.

Эти два семинара подходят специалистам разных профилей – и неврологам, и ортопедам, и реабилитологам. Мануальное тестирование – базовый семинар для понимания принципов осмотра пациентов с ДЦП.

14-15 декабря - УЗИ-контроль точности инъекций. Двухдневное очное обучение УЗИ-навигации мышц руки, ноги и слюнных желёз при проведении ботулинотерапии у детей. Тренировка практических навыков, клинические примеры. Можно приходить и тем, кто уже сам колет, и тем, кто только думает, с чего начинать учиться ботулинотерапии. Семинар не привязан к опыту инъекций. Это конкретный навык поиска и инъекций в мышцы, причём обучение устроено так, что, пока не научитесь находить всё сами на разных аппаратах УЗИ, не отпустим.

Подробные программы, стоимость и регистрация – на сайте https://www.cognitron.info/events

ЦИТО - центральный институт травматологии и ортопедии.
Вербую молодых и не очень ортопедов идти в нейроортопедию. А тем, кто уже нейроортопед, рассказываю про ботулинотерапию.

Сегодня часть лекций пригласили читать в большом зале, куда позвали и врачей, и ординаторов 1 и 2 года. Не представляете, как рада, что можно так рано донести до молодых коллег про ДЦП в целом и то, как мы можем менять жизни и прогнозы детей, если действуем грамотно, вовремя и сообща. Неврологи, ортопеды, реабилитологи.
В конце большой лекции несколько человек подошли и спросили, куда двигаться в специальности дальше. Самый лучший итог мастер-класса!