Занудная педиатрия — Роман Шиян @drshnr Channel on Telegram

Занудная педиатрия — Роман Шиян

@drshnr


👨‍⚕️ Врач педиатр, Москва, docdeti
📖 Книги:
1) «Рота вирусов и батальон бактерий: Книга о детских инфекциях»
2) «Занудная педиатрия для мам, пап, бабушек и дедушек: Разное про незаразное»

Занудная педиатрия — Роман Шиян (Russian)

👨‍⚕️ Занудная педиатрия — Роман Шиян 📖 nnЕсли вы ищете канал, где вам расскажут о детских заболеваниях от профессионала, то канал Занудная педиатрия - это именно то, что вам нужно! Здесь вам расскажут обо всех нюансах здоровья детей и ответят на ваши вопросы

🔗 Роман Шиян - врач педиатр из Москвы, он также известен под ником @drshnr. Вы можете узнать больше о его работе на сайте https://prodetei.website

📖 Также, у Романа Шиян есть книга «Рота вирусов и батальон бактерий: Книга о детских инфекциях», которую можно приобрести по ссылке https://www.labirint.ru/books/824439/?p=33612. Присоединяйтесь к каналу Занудная педиатрия - Роман Шиян и узнавайте много полезной информации о здоровье ваших детей от настоящего специалиста!

Занудная педиатрия — Роман Шиян

13 Feb, 09:36


Ну и ещё одна вирусная картинка

Возраст в котором люди в разных популяциях приобретают вирус Эпштейна-Барр

Циферки слева по вертикали — процент населения инфицированного этим вирусом

Циферки снизу по горизонтали — возраст

Красненьким цветом — в Африке

Зелёньнким цветом — в Юго-Восточной Азии

Синеньким цветом — в «развитых» странах у людей победнее

Голубеньким цветом — в «развитых» странах у людей побогаче

Где бы люди не проживали, мало у кого получится избежать приобретения этого вируса

Про инфекционный мононуклеоз и немного про вирус Эпштейна-Барр можно почитать здесь

Занудная педиатрия — Роман Шиян

13 Feb, 09:04


Грипп

Грипп А и В регистрируются примерно поровну

Коричневым цветом — вирусы гриппа А(H1)pdm

Красненьким цветом — вирусы гриппа А(Н3)

Сиренивеньким цветом — вирусы гриппа А без указания субтипа

Зелененьким цветом — вирусы гриппа В

📖 Еженедельный национальный бюллетень по гриппу и ОРВИ за 6 неделю 2025 года

Почитать про грипп

Занудная педиатрия — Роман Шиян

13 Feb, 08:56


Грипп

В этом году рост заболеваемости гриппом начался позже и происходит более медленными темпами

Данные на 9 февраля 2025 года

Сереньким цветом — заболеваемость в прошлом сезоне 2023/2024 года

Красненьким цветом — заболеваемость в текущем сезоне 2024/2025 года

Циферки внизу по горизонтали — недели года

📖 Еженедельный национальный бюллетень по гриппу и ОРВИ за 6 неделю 2025 года

Почитать общие сведения про грипп

Занудная педиатрия — Роман Шиян

11 Feb, 18:03


Из издательства сообщают, что допечатали книги и привезли на склад

Первая книга: 📖 Шиян Р.А. Рота вирусов и батальон бактерий: Книга о детских инфекциях. М.: Эксмо, 2022. 288 с. [Ozon]

Вторая книга: 📖 Шиян Р.А. Занудная педиатрия для мам, пап, бабушек и дедушек: Разное про незаразное. М.: Эксмо, 2025. 352 с. [Ozon]

Занудная педиатрия — Роман Шиян

11 Feb, 12:51


Очень красивая рыбка

До чего красивая рыбка на обложке февральского выпуска журнала Nature Reviews Immunology, что невозможно ей не поделиться.

Рыбка из отряда удильщикообразных. Передняя часть спинного плавника преобразована в такой фонарик, в котором живут светящиеся бактерии. Фонарик приманивает потенциальных жертв этой рыбки.

Занудная педиатрия — Роман Шиян

11 Feb, 09:45


ДЦП, РАС, другие расстройства развития и генетика

Накопленные на сегодняшний день данные позволяют установить генетическую причину церебрального паралича, расстройства аутистического спектра, расстройства интеллектуального развития и общей задержки развития примерно в 15-40% случаев.

С каждым годом возможности генетической диагностики увеличиваются и эти цифры становятся больше.

Сегодня известны сотни различных генетических причин этих состояний.

Клинические руководства последних лет предлагают рассматривать генетическое обследование для всех детей с этими состояниями.

Это могут быть секвенирование генома, секвенирование экзома, хромосомный микроматричный анализ, скрининг конкретных генетических синдромов и прочие генетические исследования, которые могут выполняться в различной последовательности, в зависимости от клинической ситуации.

Эти исследования и их интерпретация очень сложны, поэтому выполняются только после консультации с врачом специалистом, который владеет навыками медико-генетического консультирования, интерпретации и практического применения результатов генетических исследований. Обычно это врач невролог, обладающий вышеперечисленными навыками, или врач генетик.

Исследования дорогие, зачастую не покрываются страховыми программами, и многие пациенты проводят их за свой счет или при поддержке благотворительных фондов.

Насколько полезным и практически применимым может оказаться результат генетического обследования при перечисленных выше состояниях?

Чем более выражены симптомы и чем больше других особенностей развития, тем выше вероятность получения специфического генетического диагноза.

Возможны три варианта исходов обследования. Проценты очень приблизительные, для самых общих случаев, приведены больше для ориентира.

Первый вариант. Около 60-85% случаев. По результатам обследования не будет установлен генетический диагноз. В этом случае возможен пересмотр через 1-2-3 года, поскольку генетические базы данных постоянно обновляются.

Второй вариант. Около 10-35% случаев. По результатам обследования будет установлен генетический диагноз, однако для него неизвестно специфических вмешательств. Польза может состоять в получении информации для дальнейших репродуктивных планов, объяснении для родителей причины заболевания ребенка.

Третий вариант. Около 5-10% случаев. По результатам обследования будет установлен генетический диагноз для которого известны специфические вмешательства, которые могут влиять на тяжесть исходов и уровень функционирования ребенка или обеспечить лучший контроль симптомов.

_____

Для примера совсем недавняя работа, в которой оценивали клиническое значение одного из таких обследований — секвенирования экзома у детей с церебральным параличом. Секвенирование экзома — прочтение и анализ «буквенных» последовательностей ДНК кодирующей части генома.

📖 Lewis S., et al. Clinical Actionability of Genetic Findings in Cerebral Palsy: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Pediatr, 2025; 179 (2): 137-144.

Систематический обзор исследований, 1841 ребенок с церебральным параличом.

1. Не удалось установить генетический диагноз у 1339 детей (73%).

2. Обнаружены патогенные и вероятно патогенные варианты у 502 детей (27%). Всего 243 различных генетических синдромов.

3. Обнаружены патогенные и вероятно патогенные варианты, которые могли иметь клиническое значение у 140 детей (8%). Всего 58 различных генетических синдромов, из которых:

а) для 16 известно специфическое лечение, направленное на механизм развития болезни, которое влияет на тяжесть исходов и уровень функционирования ребенка;

б) для 26 известно специфическое лечение, направленное на более оптимальный контроль симптомов;

в) для 16 известна специфическая профилактика более поздних проявлений болезни.

Удалось получить специфический генетический диагноз примерно у 1 из 4 детей, а примерно у 1 из 12 детей результат мог влиять на тактику ведения ребенка.

Секвенирование экзома с хромосомным микроматричным анализом или секвенирование генома позволяют достичь генетического диагноза у несколько большего количества детей.

Занудная педиатрия — Роман Шиян

06 Feb, 11:25


Для амбулаторных педиатров

Так сложилось, что почти все учебники и руководства, обзорные статьи, системы поддержки принятия клинических решений, лекционные курсы, клинические рекомендации, которыми пользуются амбулаторные педиатры, пишутся в основном врачами узкими специалистами или госпитальными педиатрами, и многие вопросы важные для амбулаторной практики остаются непокрытыми, либо рассматриваются с точки зрения к ней неприменимой или малоприменимой

Во время учебы в университете или в ординатуре, которая проходит в основном на госпитальных базах, вопросам повседневной амбулаторной медицины уделяется очень мало внимания

Когда я закончил интернатуру и начинал самостоятельную практику, неплохо разбирался как вести детей с муковисцидозом, сахарным диабетом, системной красной волчанкой, но то и дело терялся в рутинных повседневных проблемах, распространенных самопроходящих, проходящих при минимальных вмешательствах или похожих на них состояниях, которые составляют основную часть работы амбулаторного педиатра

Люди из докмедакадемии предложили восполнить этот недостаток и мы делаем курс по амбулаторной педиатрии для амбулаторных педиатров от амбулаторного педиатра

Начнется в марте, в первом курсе будет 20 лекций на темы распространенных инфекционных и околоинфекционных болезней в практике амбулаторного педиатра и их обсуждение в телеграм-канале курса и онлайн-встречах, есть баллы НМО

Темы выбраны в основном исходя из того, что бы я сам хотел знать когда начинал самостоятельную клиническую практику амбулаторного педиатра

1. Лихорадка. Жаропонижающие средства. Фебрильные судороги.
2. Острые инфекции верхних дыхательных путей. Острый назофарингит. Медикаментозный ринит.
3. Острые фарингиты и тонзиллиты. Вирусные и стрептококковые фарингиты. Синдром Маршалла.
4. Острый бактериальный риносинусит. Поствирусный риносинусит.
5. Острый средний отит. Рецидивирующий острый средний отит. Острый наружный отит.
6. Острый ларинготрахеит. Ложный круп. Спазматический круп.
7. Острый бронхит. Бронхиолит.
8. Рецидивирующий бронхообструктивный синдром.
9. Хронический кашель. Затяжной бактериальный бронхит.
10. Внебольничная пневмония. Пневмонии, вызванные типичными и атипичными возбудителями.
11. Болезнь Кавасаки.
12. Инфекции мочевых путей. Рецидивирующие инфекции мочевых путей. Пиелонефрит. Цистит. Бессимптомная бактериурия.
13. Острые кишечные инфекции. Острый гастроэнтерит. Острый энтероколит.
14. Инфекционные экзантемы: пятнистые, пятнисто-папулезные, везикулезные, петехиальные, уртикарные экзантемы.
15. Околоинфекционные экзантемы. Розовый лишай. Синдром Джанотти-Крости. Односторонняя латероторакальная экзантема. Многоформная эритема. Узловатая эритема.
16. Младенческая розеола. Инфекционный мононуклеоз.
17. Импетиго. Перианальный дерматит.
18. Конъюнктивиты.
19. Лихорадка без видимого очага инфекции.
20. Лихорадка неясного генеза. Фиктивная лихорадка. Функциональная лихорадка.

Приходите

Подробности у организаторов: Докмедакадемия

Занудная педиатрия — Роман Шиян

03 Feb, 20:25


«Маленький принц»: 49 изданий на 39 языках

За книгу на финском языке спасибо Кириллу, Даше и Елене ♥️

Азербайджанский, английский, арабский, армянский, балкарский, белорусский, бирманский, болгарский, венгерский, греческий, грузинский, иврит, ингушский, испанский, итальянский, кабардинский, казахский, каталанский, китайский, корейский, латышский, литовский, немецкий, нидерландский, осетинский, португальский, румынский, русский, сербский, словацкий, турецкий, удмуртский, узбекский, финский, французский, чеченский, чешский, эстонский, японский

Занудная педиатрия — Роман Шиян

31 Jan, 13:53


О мультфильмах от логопеда Дарьи Иванченко

— Маленькие дети, особенно с проблемами речи, не должны иметь самостоятельного доступа ко включению мультфильмов. Это зона родительского контроля. Родитель даёт каждый раз разрешение на включение, сообщает, когда выключить.

— Маленькие дети, особенно с проблемами речи или дети в доречевой период, не должны просматривать мультфильмы без контроля контента, а также без контроля времени со стороны родителей.

— Маленькие дети в идеале смотрят мультфильмы со взрослыми. Взрослый зудит над ухом, комментируя происходящее на экране: «О, смотри, куда это он побежал? А, да там его друзья!»

— Маленькие дети не ориентируются во времени, не понимают, сколько мультфильмов – это достаточно, а сколько – многовато.

— Маленькие дети не должны есть с мультфильмами – это шаг к непониманию того, что ты проголодался или наелся — к расстройствам питания и нарушениям пищевого поведения.

— Для детей младше 18-24 месяцев существуют рекомендации нулевого экранного времени. Исключение: видеозвонки.

Как включать мультфильмы?

Сами знаете, как 🙂

Как выключать мультфильмы?

1. Хороший вариант. Вы смотрите один мультфильм вместе. Он закончился. Вы говорите: «Все, мультик закончился, пора выключать».

2. Другие варианты.

а) Оцените вовлеченность ребенка в просмотр и утомление. Напомните, что скоро надо будет выключить. Сообщите об этом находясь рядом, убедитесь, что ребенок вас слушал и услышал.

б) Можно ставить таймер и по звонку заканчивать.

в) Можно договариваться на количество маленьких мультфильмов и контролировать их количество.

Истерика при выключении мультфильма

Истерика при выключении — это неподготовленный родителями формат расставания с мультфильмом на время. Либо неверно выбранное время для просмотра. Либо вы сейчас решились на резкое изменение правил, а до этого делали иначе, например, включали мультфильмы всегда по требованию, оставляли их фоном и т.д.

Что для ребенка означает резкое изменение правил? Растерянность и злость. Особенно, если он года два-три подряд имел доступ к гаджетам, свободу пользования контентом, право выбора времени и контента. Вы внедряетесь в ту зону, где он был вольным распорядителем.

Что значит учить переживать выключение мультфильмов? Как и в других случаях жизни — это прерывание легкого удовольствия, возвращение из состояния легкого потребления визуальной информации к необходимости переживать отсутствие этой легкости. Также это означает перенастройку ожиданий ребенка. Он думал, что так хорошо будет всегда, но родитель-злодей пришел, чтобы оборвать кайф.

Учить спокойно относиться к выключению мультфильмов – это вопрос как учить переживать фрустрацию. А также количество раз. Часы налёта имеют значение.

Как ребенку выдерживать моменты, в которых его ожидания не реализуются? Что хорошо сработает? Предсказуемость и четкость. Лучше взрослым установить дозировку мультфильмов и время их включения и придерживаться этого тайминга. Устанавливать будильник и сообщать ребенку, что, когда зазвонит будильник — мультфильм выключается.

Если ребенок плачет — контейнируйте его эмоции, утешайте, сочувствуйте.

Убирайте пульт повыше, выключайте устройство.

Утешайте. Утешение родителей – всегда само собой разумеющаяся опция. Изменение своего решения после выключения – нет. Когда вы знаете, что возвращаете свою ответственность и контроль за ситуацией, знаете, что работаете на перспективу, вас это должно утешать. Несколько дней утешений, и скоро ребенок поверит, что вы и вправду тот, кто контролирует контент и доступ к нему. И не поверите, ребенку станет от этого только легче!

Режим просмотра – это взрослое решение, ответственность за процесс и последствия. Отсутствие режима – тоже решение, только в другую сторону.

Мультфильмы вообще ни при чем. Они не виноваты. Они могут быть способом расслабляться, обучаться, развивать чувства или забить на них. Быть временем совместности родителя и ребенка или временем разделения.

Родители выбирают контент и объём потребления. До поры до времени. Но сейчас, не только имеете право, а вы только право и имеете.

Занудная педиатрия — Роман Шиян

31 Jan, 13:50


Про экранное время, мультфильмы и маленьких детей

Существуют различные рекомендации по экранному времени для детей. В большинстве из них предлагается нулевое экранное время для детей возраста младше 18-24 месяцев и ограничение экранного времени 1-2-мя часами в сутки с родительским контролем для более старших детей.

Связано это не с тем, что мультфильмы вредны сами по себе, а скорее с тем, что многим детям и родителям очень сложно регулировать время, которое ребенок проводит за экраном. Детям мультфильмы часто приносят удовольствие и это мотивирует их смотреть мультфильмы все больше и больше, а родителям контролировать этот процесс может становиться все труднее и труднее.

Когда ребенок сидит за экраном, в это время он не взаимодействует с другими людьми, предметами и явлениями окружающего мира. Если экранное время составляет значительную часть жизни ребенка, оно может оказывать негативное влияние на его развитие.

Далее текст от логопеда Дарьи Иванченко, который может помочь родителям, которые испытывают трудности с контролем экранного времени у маленьких детей.

Занудная педиатрия — Роман Шиян

30 Jan, 19:27


Ну и еще немного про книги

Раз пошла тема про книги и я подозреваю, что среди читателей канала найдется немало книжных любителей и книжных червей, покажу еще пару книг, которые ко мне недавно приехали. Если вы не такие, то просто пропустите это сообщение, дальше будет снова про педиатрию.

1. "Schaum's Outlines: French Vocabulary". Это такое учебное пособие по французской лексике для изучающих язык. Книги из этой серии я очень люблю. В них очень много задач и упражнений с ответами и решениями, что для меня очень удобно. Ранее я пользовался из этой серии книгами по французской грамматике, немецкой лексике и немецкой грамматике, а также несколькими по некоторым разделам математики и мне они очень «зашли».

С французским языком у меня сложные отношения. Я его изучаю уже наверное лет 15. Дойду до уровня когда начинаю на языке читать книги, слушать лекции и даже понимать о чем там пишут или говорят, но потом взрослая жизнь отвлекает и это дело забрасывается на долгие месяцы или годы. От этого язык быстро деградирует. Затем через некоторое время становится жалко его совсем терять и цикл повторяется.

С английским в этом плане намного проще, особенно для медицинских людей, он легко встраивается в жизнь и работу и им получается пользоваться каждый день.

2. "Wheater's Functional Histology". Если существуют такие люди, для которых любимый жанр литературы — это импортные учебники по гистологии, то я один из них. Гистология — это микроскопическая анатомия, описание строения и функции тканей, клеток. Много всяких читал. Недавно начал этот и он имеет все шансы занять первое, ну или по меньшей мере второе место в списке моих любимых книг по гистологии. По количеству микрофотографий и схем — это скорее атлас, чем учебник, но по количеству текста, пояснений и объяснений — это скорее учебник, чем атлас. Очень удачное сочетание.

Занудная педиатрия — Роман Шиян

30 Jan, 17:50


«Маленький принц»: 48 изданий на 38 языках

За книгу на бирманском языке спасибо Ярославу ♥️

До чего красива бирманская письменность

Азербайджанский, английский, арабский, армянский, балкарский, белорусский, бирманский, болгарский, венгерский, греческий, грузинский, иврит, ингушский, испанский, итальянский, кабардинский, казахский, каталанский, китайский, корейский, латышский, литовский, немецкий, нидерландский, осетинский, португальский, румынский, русский, сербский, словацкий, турецкий, удмуртский, узбекский, французский, чеченский, чешский, эстонский, японский

Занудная педиатрия — Роман Шиян

30 Jan, 15:35


Немного вернемся к теме гриппа

Вот такой вопрос часто возникает: «Надо ли делать тест на грипп?»

Разобьем такой вопрос на два подвопроса: «Зачем надо делать тест на грипп?» и «Почему надо делать тест на грипп?»

Вопросы типа «зачем» и «почему» в медицине — это очень разные вопросы и на них обычно очень разные ответы

«Зачем надо делать тест на грипп?»

Прежде чем выполнять любой диагностический тест, очень полезно задавать вопрос «зачем?» и если в ответе на этот вопрос оказывается, что результат теста влияет на то, что мы будем делать дальше, то его выполнять, а если не влияет, то и не делать его

Если мы совместно с пациентом заранее решили, что в случае получения положительного результата, мы будем проводить его лечение противогриппозными средствами или проводить профилактику ими у совместно проживающих с ним людей, потому что нам кажется, что в конкретной ситуации этого пациента возможная польза от этих средств превышает возможный вред, как финансовый, так и вред связанный с нежелательными реакциями на лечение, а в случае получения отрицательного результата, мы ничего такого делать не будем, тогда выходит, что результат теста повлияет на то, что мы будем делать дальше, и такой тест пациенту показан и делать его надо

Если мы решили, что мы все равно не собираемся никого лечить даже если получим положительный результат теста, потому что нам кажется, что возможного вреда от лечения в этом конкретном случае может быть больше чем возможной пользы, или наоборот, все равно будем лечить, даже если получим отрицательный результат, ну потому что чувствительность тестов не идеальная и ложноотрицательные результаты то и дело бывают, а нам кажется, что возможной пользы от лечения все равно больше чем возможного вреда, в таких случаях такой тест пациенту не показан и делать его не надо

А вот если мы сначала сделаем тест и только получив его результат, начнем решать, а что нам теперь с ним делать — это обычно создает кучу дополнительной неопределенности и лишних переживаний у большинства пациентов — нам такого точно не надо

«Почему надо делать тест на грипп?»

Варианты ответов: потому что так всегда делали, потому что так принято делать, потому что ну просто же можно взять и сделать, потому что любопытно, потому что так написано в каких-нибудь клинических рекомендациях, руководствах, нормах, правилах и тому подобных документах, или потому что если не сделаем и наступит неблагоприятный исход, можно будет подумать, что врач недостаточно старался лечить

Занудная педиатрия — Роман Шиян

30 Jan, 13:46


«Медицинские деньги»

Это 10 тысяч бразильских крузадо

Такие банкноты выпускали в 1988-1989 годах в Бразилии

На них изображен бразильский врач и микробиолог Карлос Шагас, который описал в начале ХХ века американский трипаносомоз (болезнь Шагаса), его возбудителя и переносчика

Это серьезное заболевание вызывается одноклеточным паразитом Trypanosoma cruzi, которого переносят кровососущие триатомовые клопы

Заболевание очень широко распространено в Южной и Центральной Америке (в России такого нет)

На банкноте даже нарисовали схему жизненного цикла возбудителя

Кто у нас делает дизайн банкнот? Сделайте нам банкноту со Львом Зильбером и жизненным циклом вируса клещевого энцефалита

Занудная педиатрия — Роман Шиян

30 Jan, 12:02


А что там у нас с текущей заболеваемостью гриппом?

В сравнении с предыдущими годами, грипп у нас в этом году задерживается и растет более медленными темпами

Данные на 26 января 2025 года

Сереньким цветом — заболеваемость в прошлом сезоне 2023/2024 года

Красненьким цветом — заболеваемость в текущем сезоне 2024/2025 года

Циферки внизу — недели года

📖 Еженедельный национальный бюллетень по гриппу и ОРВИ за 4 неделю 2025 года.

Занудная педиатрия — Роман Шиян

30 Jan, 11:05


Эффективность лекарств против гриппа

Пока я был в отпуске, порадовали нас очередным мета-анализом клинических исследований по эффективности лекарственных средств для лечения гриппа

Результаты вполне ожидаемые и в духе многих других работ на тему, но всё равно получилось очень интересно

Подозреваю, что многие уже про это читали, но я не могу остаться в стороне, чтобы не вставить свои 5 копеек

Gao Y., et al., 2025: Нашли результаты 73 клинических исследований с участием около 34 тысяч пациентов с гриппом, которые не имели критериев тяжелого гриппа

По наиболее широко применяемым лекарственным средствам получились следующие результаты

1. Осельтамивир

— Отсутствие эффективности или в лучшем случае очень незначительная эффективность против смерти и госпитализации у пациентов низкого и высокого риска (высокая уверенность в результате)

— Сокращение времени до облегчения симптомов на 0,75 дня: 4,17 дня против 4,92 дня (умеренная уверенность в результате)

2. Балоксавир

— Отсутствие значимой эффективности или в лучшем случае незначительная эффективность против смерти у пациентов низкого и высокого риска и против госпитализации у пациентов низкого риска (высокая уверенность в результате) и умеренная эффективность против госпитализации у пациентов высокого риска (умеренная уверенность в результате)

— Сокращение времени до облегчения симптомов на 1,02 дня: 3,90 дня против 4,92 дня (умеренная уверенность в результате)

___

По времени до облегчения симптомов можно было сделать выводы для балоксавира, умифеновира, осельтамивира и занамивира

Балоксавир:
— сокращение на 1,02 дня (умеренная уверенность в результате)

Умифеновир:
— сокращение на 1,10 дня (низкая уверенность в результате)

Осельтамивир:
— сокращение на 0,75 дня (умеренная уверенность в результате)

Занамивир:
— сокращение на 0,68 дня (умеренная уверенность в результате)

Интересно, что у «недоказательного» умифеновира циферка получилась даже немного красивее чем у «доказательных» осельтамивира, занамивира и балоксавира (но тут на самом деле они плюс-минус одинаковы)

📖 Gao Y., et al. Antiviral Medications for Treatment of Nonsevere Influenza: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. JAMA Intern Med, 2025 Jan 13.

___

Что это значит?

Для меня это очередное из множества подтверждений, что все лекарственные средства, которые сегодня предлагаются для лечения гриппа в амбулаторной медицине, как «доказательные», так и «недоказательные», плюс-минус одинаково бесполезны: умеют создавать нежелательные реакции, но практически бесполезны против самого гриппа

Врачи и пациенты, которые уверены в эффективности таких средств, тоже бывают, но про это сложно сказать, от самопроходящих болезней чего только люди не принимают и всё кажется, что помогает

Грипп у всех протекает по-разному, кому-то достается бессимптомная инфекция, кому-то заболевание неотличимое от остальных ОРВИ, кому-то «классический грипп», кто-то окажется в больнице; лихорадка у кого-то пройдет за день или два, а у кого-то будет неделю; а еще для гриппа характерно довольно внезапное облегчение симптомов, что открывает широкий простор для человеческого мышления по поиску ассоциаций с принимаемыми лекарствами, которые к этому могли привести

Подробно про грипп, его профилактику и лечение ранее писал здесь

Занудная педиатрия — Роман Шиян

29 Dec, 09:49


Случайное про ОРВИ: острые респираторные вирусные инфекции

1. Красивое стихотворение (Herbert A.P., 1960)

I love the doctors—they are dears;
But must they spend such years and years
Investigating such a lot
Of illnesses which no one's got,
When everybody, young and old,
Is frantic with the common cold?
And I will eat my only hat
If they know anything of that!


Дословный перевод:
Люблю врачей — они милые;
Но должны ли они тратить столько лет
На изучение такого количества
Болезней, которыми никто не болеет,
В то время как каждый, и молодой и старый
Страдает и сходит с ума от обычной простуды?
Готов съесть свою единственную шляпу
Если они хоть что-нибудь в ней понимают!


Да. Какие только сложные болезни не научились лечить врачи, но вот сделать так, чтобы сопли и кашель при обычных ОРВИ прошли быстрее чем им суждено пройти, не умеют.

2. Вопрос: «А как отличить вирусную инфекцию от простуды?»

Есть очень простой и распространённый способ: «Если сопли и кашель у меня — то это простуда, а если у других — то вирусная инфекция».

На самом деле это синонимы. Симптомы вирусных инфекций верхних дыхательных путей во многих языках мира обозначают «простудой» поскольку наибольшая заболеваемость отмечается в холодное время года, когда возникают благоприятные условия для распространения респираторных вирусов: люди больше времени проводят в тесном контакте друг с другом в закрытых помещениях, работают школы и детские сады, в меньшей степени проводится проветривание помещений, работает отопление и многие респираторные вирусы в условиях сухого воздуха могут дольше сохранять заразность.

3. Про ОРВИ у детей писал здесь.

Занудная педиатрия — Роман Шиян

27 Dec, 11:55


На Новый Год

Многие люди с первого января пытаются начать делать что-нибудь новое в своей жизни. Подкину несколько идей на тему «медицинской гигиены». Не все пункты ко всем жизненным ситуациям применимы, но вдруг кому пригодится.

1. Попробуйте найти и завести себе и своему ребёнку постоянного врача. С которым у вас сложатся долгосрочные доверительные отношения. С которым вы будете решать медицинские проблемы по мере их поступления. Люди, которые посещают постоянного врача по мере необходимости в среднем получают меньше избыточных обследований и лечений и имеют несколько лучшие исходы в отношении здоровья. По вполне объективным причинам разовым пациентам врачи более склонны предлагать больше избыточных обследований и лечений, которые не приносят пользы здоровью, но могут приносить вред, с разовыми пациентами чаще случаются диагностические и тактические ошибки, в сравнении с постоянными пациентами, которых врач давно знает, которых имеет возможность увидеть повторно и не один раз.

2. Попробуйте ограничить количество источников поступления медицинской информации. Выберите максимум два-три, которым доверяете, которые совпадают с вашим мировоззрением, которые вас не раздражают. Нет ничего хуже для тревоги и переживаний, чем прочитать противоположные мнения от разных специалистов по вопросу вашего здоровья или здоровья вашего ребёнка.

3. Попробуйте не читать литературу на медицинские темы, да и вообще любую медицинскую информацию, с целью самодиагностики и самолечения. Поверхностное ознакомление с медицинскими темами создаёт иллюзию информированности и можно легко наломать дров. Также часто это добавляет тревоги и переживаний. Читайте её исключительно только если вы относитесь к ней как к научно-популярной литературе и хотите больше узнать о том как устроена медицина, как работают врачи, хотите больше узнать об общих принципах здоровья и болезней. Медицина — очень сложная сфера деятельности. Даже для врачей, которые всю жизнь её изучают и всю жизнь ей занимаются, она очень сложна и не до конца понятна.

4. Попробуйте не пытаться подготовиться ко всем возможным неприятностям со здоровьем. Это невозможно. Знайте основные принципы первой доврачебной помощи при наиболее частых заболеваниях и травмах, а также о контроле уже известных ваших болезней. Остальное доверьте врачам и службам экстренной помощи.

Занудная педиатрия — Роман Шиян

27 Dec, 09:37


Онихомадез — частичное или полное отслоение ногтевых пластин.

Может возникать через 1-2 месяца после перенесённой болезни рука-нога-рот, когда про неё уже и забыли.

Наиболее часто бывает после заболевания вызванного вирусом Коксаки А6 или когда во время болезни было много высыпаний на коже пальцев.

Отваливающиеся ногти могут вызывать жуть у родителей, если они заранее не знают о возможности такой реакции.

Вреда от этого обычно нет. Через 1-4 месяца нормальный вид и рост ногтей восстанавливается самостоятельно.

📖 Metzgar M., Zhang K. Nail Changes Following Viral Infection. Am Fam Physician, 2019; 100 (8): 497-498.

По ощущениям в этом году болезни рука-нога-рот и последующего онихомадеза было больше обычного.

Интересно, что онихомадез иногда встречается и после бессимптомной инфекции: когда месяц-два назад в детском саду была вспышка болезни рука-нога-рот, но ребёнок не болел, а теперь у него ногти отваливаются.

Подробнее про болезнь рука-нога-рот писал здесь

Занудная педиатрия — Роман Шиян

26 Dec, 19:08


«Маленький принц»: 47 изданий на 37 языках

За книгу на латышском языке спасибо Даше ♥️

За книгу на иврите спасибо Антонине ♥️

Азербайджанский, английский, арабский, армянский, балкарский, белорусский, болгарский, венгерский, греческий, грузинский, иврит, ингушский, испанский, итальянский, кабардинский, казахский, каталанский, китайский, корейский, латышский, литовский, немецкий, нидерландский, осетинский, португальский, румынский, русский, сербский, словацкий, турецкий, удмуртский, узбекский, французский, чеченский, чешский, эстонский, японский

Занудная педиатрия — Роман Шиян

26 Dec, 14:57


А вот и интересное про младенческие колики

Младенческими коликами в медицине обозначают безутешный плач без видимой причины общей длительностью 3 часа в сутки и более, возникающий в течение 3 дней в неделю и более у здорового в остальном младенца возраста младше 3-5 месяцев.

Встречаются довольно часто. Почему возникают никому неизвестно и каких только гипотез на этот счёт не существует. Вмешательств, которые были бы заметно эффективнее чем плацебо, тоже неизвестно. Проходят самостоятельно.

COPSAC2010 — это 700 детей, которые родились в Дании с 2007 по 2011 года, здоровье которых подробно описывают начиная с внутриутробного периода, также они принимают участие в различных клинических исследованиях. Думаю мы ещё много услышим интересного про них.

Младенческие колики в возрасте 3 месяцев были примерно у 8% этих детей.

Что обнаружили по факторам риска младенческих колик?

1. Связи состояния кишечной микробиоты в возрасте 1 месяца со значимым изменением риска младенческих колик в возрасте 3 месяцев не обнаружили.

2. Риск младенческих колик был значимо выше у детей, у которых дома с рождения проживали кошки, в том числе и кошки в комплекте с собаками:
— только кошки жили с рождения у 35% детей с коликами и у 19% детей без колик
— кошки вместе с собаками жили с рождения у 15% детей с коликами и у 5% детей без колик

3. Риск младенческих колик был заметно ниже у детей, у которых дома с рождения проживали собаки:
— только собаки жили с рождения у 2% детей с коликами и у 15% детей без колик.

Что обнаружили по дальнейшей судьбе детей с младенческими коликами?

1. Дети, у которых в первые месяцы жизни были младенческие колики значимо чаще имели запоры, которые требовали лекарственного лечения, в первые 3 года жизни, особенно на третьем году жизни (картиночка выше):
— на третьем году жизни такие запоры были у 19% детей с историей младенческих колик и у 5% детей без истории младенческих колик,
— за первые три года жизни такие запоры были у 37% детей с историей младенческих колик и у 15% детей без истории младенческих колик.

2. Дети, у которых в первые месяцы жизни были младенческие колики значимо чаще в дальнейшем получали диагнозы атопического дерматита и бронхиальной астмы (картиночка выше).

3. При этом не было обнаружено значимых различий по частоте сенситизации к различным аллергенам.

📖 Stokholm J., et al. Infantile Colic Is Associated With Development of Later Constipation and Atopic Disorders. Allergy, 2024; 79 (12): 3360-3372.

Это результаты наблюдательного исследования. Они очень интересны, но не стоит делать далеко идущих выводов. Такие исследования сами по себе не умеют устанавливать причинно-следственные связи, но они полезны для генерации гипотез и построения научных теорий, когда они рассматриваются в контексте других исследований и представлений на изучаемую тему.

Вопрос, скорее врачам и биологам: попробуйте предположить что может говорить о вероятных причинах младенческих колик, обнаружение наличия ассоциации с домашними животными, атопическим дерматитом, бронхиальной астмой и запорами, и отсутствие ассоциации с разнообразием кишечной микробиоты и аллергической сенситизации.

Занудная педиатрия — Роман Шиян

26 Dec, 14:54


Про младенческие колики

Сейчас будет очень интересное и эта картиночка нам пригодится

Занудная педиатрия — Роман Шиян

26 Dec, 13:47


А правда, что эффект плацебо работает на детях через родителей, причем довольно сильно?

Да, эффект плацебо хорошо документирован и на детях (когда эффект оценивают родители) и на животных (когда эффект оценивают хозяева).

Классический пример, который имеет отношение к амбулаторной педиатрии, о котором я писал ранее, это работа Paul, et al, 2014, в которой изучали эффективность плацебо при кашле и насморке у детей раннего возраста.

Больше всего неудобств эти симптомы доставляют в ночное время, нередко нарушая сон как детей, так и родителей. В связи с этим естественно желание дать ребенку хоть что-нибудь для их облегчения.

В этом небольшом исследовании приняли участие 120 детей в возрасте от 2 до 47 месяцев с кашлем, который возник в течение последних 7 дней. Сопутствующими симптомами могли быть повышение температуры, насморк, заложенность носа. Пациенты были случайным образом разделены на три группы:

1) детям из первой группы на ночь давали нектар агавы,
2) детям из второй группы — воду со вкусом винограда и красителем карамельного цвета (плацебо),
3) дети из третьей группы не получали никакого вмешательства.

Родители детей, которым давали нектар агавы, отмечали значительно меньшую частоту кашля, меньшую его выраженность, лучшее качество сна как ребенка, так и самих родителей в сравнении с теми, чьи дети не получали никакого вмешательства …

… Но точно такие же положительные эффекты родители отмечали и в группе детей, которые получали плацебо — воду с виноградным вкусом и красителем.

📖 Paul EM, et al. Placebo effect in the treatment of acute cough in infants and toddlers: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr, 2014; 12: 1107-1113.

Довольно приличная эффективность плацебо отмечалась при многих состояниях у детей и, например, в клинических исследованиях различных средств против младенческих колик эффективность плацебо достигала 30-40%.

Занудная педиатрия — Роман Шиян

26 Dec, 13:22


Про комментарии в интернете и личный опыт знакомых

Если собрать все комментарии в интернете и сообщения от знакомых о том, кому что и когда помогло, то получится что «всё помогает от всего», но очевидно что это не так и стоит опираться на что-то более объективное

Да и люди, а в особенности дети, вообще очень часто выздоравливают не «благодаря», а «вопреки» тому что с ними делают

Занудная педиатрия — Роман Шиян

26 Dec, 12:45


Ну что ж… (по данным на 22 декабря) Очень интересно как оно будет в этом году

Занудная педиатрия — Роман Шиян

26 Dec, 12:05


Вопрос про колу и профилактику и лечение обезвоживания у детей с кишечными инфекциями

Нужно ли использовать колу для восстановления потерь жидкости и солей у детей с кишечными инфекциями? Слышала, что врачи такое рекомендуют.

Клинические исследования эффективности и безопасности использования колы для профилактики и лечения обезвоживания у детей с кишечными инфекциями отсутствуют.

На основании данных клинических исследований в качестве оптимального раствора с этой целью ВОЗ рекомендует использовать растворы с определённой осмолярностью и химическим составом. Обратите внимание насколько они отличаются от колы.

Осмолярность (характеристика растворов, которая показывает суммарную концентрацию кинетически активных частиц; слишком высокая осмолярность связана с меньшим усвоением воды; слишком низкая осмолярность связана с меньшим усвоением солей):
ВОЗ: 245 мОсм/л
Кола: 410-650 мОсм/л

Натрий (Na⁺):
ВОЗ: 75 ммоль/л
Кола: 2-6 ммоль/л

Калий (K⁺):
ВОЗ: 20 ммоль/л
Кола: 0,1-0,2 ммоль/л

Бикарбонат (HCO⁻):
ВОЗ: 30 ммоль/л
Кола: 13 ммоль/л

Глюкоза (C₆H₁₂O₆):
ВОЗ: 13,5 г/л
Кола: 100-150 г/л

Химический состав колы очень далек от оптимального для восстановления потерь жидкости и солей и скорее всего не будет и близко настолько же эффективным как растворы для оральной регидратации. Кроме того, может приводить к увеличению водянистости поноса и частоты дефекаций.

Если мы оказались в ситуации, когда растворы для пероральной регидратации недоступны, что ещё можно использовать с этой целью?

Вот пример как получить раствор, который похож по химическому составу на рекомендованный ВОЗ. Чем больше из этих ингредиентов доступно, тем больше раствор будет похож на тот, что считается оптимальным.

На 1 литр чистой питьевой воды:
Поваренная соль: ¾ чайной ложки
Пищевая сода: 1 чайная ложка
Сахар: 8 чайных ложек
Апельсиновый сок: 240 мл

📖 Jacobs A., Reece A. Does Drinking Flat Cola Prevent Dehydration in Children With Acute Gastroenteritis? Arch Dis Child Educ Pract Ed, 2008; 93 (4): 129-131.
📖 Conrad M., et al. Gastroenterology. In: Pediatric Secrets, 7th Edition, 2021: 213-261.
📖 Freedman S. Oral Rehydration Therapy. UpToDate (Accessed Dec 26th, 2024).

Про кишечные вирусные инфекции и обезвоживание у детей ранее писал здесь

Занудная педиатрия — Роман Шиян

19 Dec, 16:24


Новая книга появилась в оффлайновых книжных магазинах и на маркетплейсах

Новая книга: 📖 Шиян Р.А. Занудная педиатрия для мам, пап, бабушек и дедушек: Разное про незаразное. М.: Эксмо, 2024. 352 с. [Wildberries] [Ozon]

Предыдущая книга: 📖 Шиян Р.А. Рота вирусов и батальон бактерий: Книга о детских инфекциях. М.: Эксмо, 2022. 288 с. [Wildberries] [Ozon]

Занудная педиатрия — Роман Шиян

19 Dec, 15:52


Медицина в литературе

Очень люблю описания медицины и врачей в художественной литературе. Позволяют смотреть на эти явления немедицинскими глазами. Вот очередной кусочек.

Здоровье важнее всего (раджастханская сказка)

С одним джатом[1] случилась беда — его укусила змея. Позвали знахаря. За лечение укуса кобры он брал пять рупий, за лечение укуса любой другой змеи только одну рупию. Знахарь спросил, какая змея укусила больного. А джат решил: «Все змеи одинаковы. Зачем платить лишние четыре рупии!» И говорит знахарю:

— Это была не кобра. — Потом подумал: «Вдруг лечение разное, что тогда со мной будет?» И говорит: — Может быть, и кобра, я не разглядел.

Тогда знахарь сказал:

— Раз ты не знаешь, какая змея тебя укусила, я буду лечить тебя двумя способами — и от укуса кобры, и от укуса другой змеи. Заплатишь мне за оба вида лечения. Что значит шесть рупий, когда речь идет о жизни и смерти!

Джат подумал: «Действительно, здоровье дороже всего», — и вздохнул.
___

[1] Джат — крестьянин.

📖 Индийские сказки. Пер. с раджастхани Г. Царенко. В книге: Восточный альманах. Выпуск второй. Дневная звезда. М.: Художественная литература, 1974: 589-602.

Занудная педиатрия — Роман Шиян

19 Dec, 14:00


Грипп в этом году задерживается (в России, по данным на 15 декабря)

Сереньким цветом — заболеваемость в прошлом году

Красненьким цветом — заболеваемость в текущем году

Циферки внизу — недели года

📖 Еженедельный национальный бюллетень по гриппу и ОРВИ за 50 неделю 2024 года.

Уж не знаю хорошо это или плохо:

1) хорошо если так и останется заболеваемость низкой,

2) плохо если основная волна подъема заболеваемости случится не в декабре, когда, судя по всему, последующие длинные новогодние каникулы ее неплохо сбивают, а в январе-феврале, а там никаких массовых каникул уже нет

Посмотрим как будет

Занудная педиатрия — Роман Шиян

19 Dec, 11:01


Обмороки

Что такое обморок?

Обморок — эпизод временной потери сознания, который возникает вследствие прекращения адекватного кровоснабжения головного мозга. При переходе в горизонтальное положение, обычно в результате падения, кровоснабжение мозга восстанавливается и сознание быстро возвращается к исходному уровню.

Как часто встречаются обмороки?

По меньшей мере один эпизод обморока случается примерно у ¼ всех детей до достижения взрослого возраста. Наиболее часто бывают у девушек-подростков.

Какие наиболее частые причины обмороков?

Особенности регуляции сосудистого тонуса — самая частая причина обмороков. Сюда относятся вазо-вагальные, ортостатические, ситуационные обмороки.

Для таких обмороков характерно появление предвестников за несколько секунд или минут до его развития. Наиболее часто дети описывают чувство дурноты, тошноту, «головокружение», ощущение надвигающейся потери сознания, чувство жара или потение, «мушки» или потемнение перед глазами.

Такие обмороки наиболее часто возникают при вставании или длительном стоянии.

Ситуационные обмороки могут быть связаны с видом крови, болью, страхом.

Потеря сознания обычно длится менее минуты. Может сопровождаться кратковременными неритмичными судорожными подергиваниями. Сознание быстро восстанавливается при переходе в горизонтальное положение.

Такие обмороки являются доброкачественными, хотя и могут выглядеть пугающими.

Могут ли обмороки быть симптомом серьезного заболевания?

Обмороки иногда являются симптомом серьезного заболевания.

Нарушение ритма и проводимости сердца, структурные заболевания сердца могут проявляться обмороками. Для таких обмороков не характерно наличие типичных для доброкачественных обмороков, связанных с особенностями регуляции сосудистого тонуса, предвестников. Они возникают внезапно или им предшествуют боли в груди или ощущение сердцебиений. «Красными флагами» являются возникновение обморока во время физической активности или не в положении стоя, история известного заболевания сердца или семейная история внезапной сердечной смерти в молодом возрасте, отсутствие пульса во время обморока.

Иногда эпилептический припадок может быть принят за обморок. Для таких припадков могут быть характерны более длительное и постепенное возвращение уровня сознания, недержание стула и мочи, ритмичные судорожные подергивания.

Также обмороки могут возникать в контексте обезвоживания во время острой кишечной инфекции, у детей с анемией, тепловым ударом и другими состояниями.

Гипогликемию, или низкий уровень глюкозы в крови, ранее было принято считать частой причиной обмороков, однако результаты исследований показывают что, за исключением детей, которые получают лечение инсулином, она является очень редкой причиной обмороков.

Какое обследование врачи предложат ребенку с обмороками?

Основа установления причины обмороков — подробный анамнез и врачебный осмотр. Также обычно выполняется электрокардиография.

Детям с наличием типичных симптомов характерных для обмороков, связанных с особенностями регуляции сосудистого тонуса, отсутствием «красных флагов», нормальным осмотром и электрокардиограммой, дополнительного обследования обычно не требуется.

При подозрении на связь обмороков с другими заболеваниями, врачи порекомендуют соответствующее предполагаемым причинам обследование.

В чем заключается первая помощь ребенку с обмороком?

Горизонтальное положение тела с приподнятыми нижними конечностями.

Чем можно помочь ребенку с повторяющимися обмороками, связанными с особенностями регуляции сосудистого тонуса?

Увеличение количества потребляемой жидкости, регулярная физическая активность, ограничение кофеин-содержащих напитков и других напитков с мочегонным действием, медленный переход из положения лежа в положение сидя и стоя. У некоторых детей может быть эффективным увеличение количества потребляемой соли.

Во время длительного стояния для профилактики обморока можно использовать следующие приемы: легкое сгибание коленей, изометрическое напряжение мышц конечностей, подъемы на носки, скрещивание рук или ног.

Полный текст со ссылками

Занудная педиатрия — Роман Шиян

19 Dec, 10:56


📖 Пьетро Лонги. Обморок. Венеция, XVIII век.

Далее пост про обмороки у детей, их причины, первую помощь и вторичную профилактику

Занудная педиатрия — Роман Шиян

26 Nov, 18:51


«Маленький принц»: 46 книг на 36 языках

За книгу на чеченском языке спасибо Мадине ♥️

За книгу на португальском языке спасибо Владимиру ♥️

Азербайджанский, английский, арабский, армянский, балкарский, белорусский, болгарский, венгерский, греческий, грузинский, иврит, ингушский, испанский, итальянский, кабардинский, казахский, каталанский, китайский, корейский, литовский, немецкий, нидерландский, осетинский, португальский, румынский, русский, сербский, словацкий, турецкий, удмуртский, узбекский, французский, чеченский, чешский, эстонский, японский

Занудная педиатрия — Роман Шиян

26 Nov, 11:10


Менингококцемия

Почему возникает менингококцемия?

Менингококцемия — одна из наиболее тяжёлых форм менингококковой инфекции.

Возбудителями заболеваний человека наиболее часто бывают менингококки серогрупп А, В, С, W, Y и X. Внутри каждой серогруппы существует значительное разнообразие менингококков по способности вызывать серьёзные заболевания.

Большинство менингококков вызывают в основном самопроходящее бессимптомное носительство и лишь только в исключительных случаях способны вызвать серьёзное заболевание. Такие менингококки в основном являются причиной спорадических случаев менингококцемии.

Другие менингококки отличаются более высокой способностью вызывать серьёзные заболевания. Они вызывают вспышки и эпидемии.

У кого может быть менингококцемия?

Менингококцемия может быть у человека любого возраста, но наиболее часто бывает у детей первых лет жизни и подростков.

В целом заболеваемость инвазивными формами менингококковой инфекции, в том числе менингококцемии, в последние десятилетия снижается.

В России в 2023 году было зарегистрировано около 600 случаев генерализованных форм менингококковых инфекций (включая менингококцемию и менингококковый менингит), из них около 100 летальных. В учёт попадают только случаи с лабораторным подтверждением диагноза, что бывает не всегда возможно.

Как можно заразиться?

Передача возбудителя происходит при тесном контакте с респираторными жидкостями. Чаще всего менингококки приобретаются от бессимптомных носителей.

Известные факторы риска менингококковых инфекций:
1) предшествующая респираторная вирусная инфекция, в особенности грипп;
2) целование с множественными партнёрами;
3) проживание в общежитии или казарме;
4) посещение дискотеки или бара;
5) курение;
6) генетическая предрасположенность.

Как проявляется менингококцемия?

Острое начало заболевания с внезапного повышения температуры до 39,0-40,0°С и выше. Часто с ознобом, рвотой, болями в конечностях.

С первых часов болезни обычно бывает значительное нарушение самочувствия — безразличие к происходящему и загруженность или, наоборот, выраженное беспокойство; бледность и мраморность кожных покровов.

Характерным является появление сыпи в первые часы или сутки болезни. Высыпания звёздчатой формы, не бледнеют при нажатии и напоминают подкожные кровоизлияния. Наиболее часто первые высыпания появляются на нижних конечностях.

Большинство детей быстро ухудшается и оказывается в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение 12-24 часов от начала болезни.

Диагноз далеко не всегда устанавливается с первого раза. До появления характерных высыпаний заболевание обычно принимается за грипп или другую вирусную инфекцию. Заподозрить менингококцемию обычно можно только после появления характерных кожных высыпаний.

Что делать?

При подозрении на менингококцемию нужно как можно быстрее оказаться рядом с врачами.

Во многих случаях когда вы читаете что с кем-то что-то плохое случилось потому что они не сразу обратились за помощью, это нужно делить на 10. Но вот менингококцемия — это как раз то состояние при котором каждый час задержки начала лечения связан с ухудшением прогноза.

Наиболее оптимально начало лечения в течение ближайшего часа после появления подозрений на менингококцемию. В качестве лечения первой линии наиболее часто используется антибиотик цефтриаксон.

Какая доступна профилактика?

Для профилактики менингококковых инфекций доступна вакцинация. В России доступна вакцина против инфекций вызванных менингококками серогрупп A, C, W и Y. Во многих зарубежных странах также доступна вакцина против инфекций вызванных менингококками серогруппы В.

Вакцинация против менингококковых инфекций в первую очередь может быть полезной детям первых лет жизни, подросткам и лицам из групп риска тяжёлых менингококковых инфекций.

Эффективность вакцинации снижается с течением времени. Эффективность вакцин против инфекций вызванных менингококками серогрупп A, C, W и Y:
1) около 80% в течение года после вакцинации,
2) около 70% через 1-3 года после вакцинации,
3) около 60% через 3-8 лет после вакцинации.

Занудная педиатрия — Роман Шиян

26 Nov, 10:12


Это фотографии кожных высыпаний при менингококцемии. Они нам сейчас пригодятся.

Занудная педиатрия — Роман Шиян

26 Nov, 10:01


Менингиты, менингококки, менингококцемия

Сегодня хочу рассказать про менингококцемию. Это состояние жизнеугрожающее. Оно может случиться с любым ребёнком. Оно может быть своевременно распознано родителями. Своевременное начало лечения связано со значительным улучшением выживаемости. Многие случаи этого состояния предотвратимы. Поэтому родителям полезно иметь о нём представление.

Для начала определимся с названиями, которые выглядят очень похожими.

Менингитом обозначают инфекционное воспаление оболочек мозга. Менингиты бывают «гнойными». Менингиты бывают «негнойными», или «серозными». Самыми частыми возбудителями менингитов бывают вирусы и бактерии.

Возбудителями гнойных менингитов бывают менингококки (около 30-60% случаев), пневмококки (около 20-50% случаев), гемофильные палочки (около 5-10% случаев) и другие бактерии. Такие менингиты связаны с наибольшей летальностью и высокой частотой долгосрочных последствий.

Возбудителями серозных менингитов бывают энтеровирусы, реже другие вирусы.

Менингококки — бактерии Neisseria meningitidis. Могут вызывать широкий спектр клинических проявлений — от бессимптомных инфекций и заболеваний неотличимых от других инфекций верхних дыхательных путей до менингита и менингококцемии.

Менингококцемия — одна из наиболее опасных клинических форм менингококковой инфекции. Вот о ней далее и поговорим.

Занудная педиатрия — Роман Шиян

24 Nov, 12:23


Из издательства сообщают что книга приехала на склад

[Читай-город] [Озон]

Занудная педиатрия — Роман Шиян

19 Nov, 11:39


Продолжение про антибиотики

Антибиотики — одно из важнейших достижений биомедицинской науки. Они предотвращают огромное количество страданий и смертей.

Высокая эффективность и безопасность антибиотиков для лечения некоторых болезней привели к тому, что сегодня в регионах с доступной медициной более 40-90% всех случаев лечения антибиотиками происходят при отсутствии медицинских показаний в соответствии с действующими клиническими рекомендациями и руководствами. При том что даже в сами эти рекомендации и руководства уже заложена высокая степень перестраховки и избыточности.

Более ⅔ всех детей получают по меньшей мере один курс лечения антибиотиками к возрасту 2 лет и более половины всех детей получают по меньшей мере один курс лечения антибиотиками ежегодно.

Самый частый повод нерационального применения антибиотиков у детей — вирусные респираторные и кишечные инфекции. Антибиотики не действуют на вирусы и не улучшают исходы таких заболеваний, при этом дети подвергаются риску развития нежелательных реакций и осложнений, связанных с лечением.

Какие нежелательные реакции и осложнения возможны от применения антибиотиков?

Краткосрочные нежелательные реакции и осложнения

Самые распространённые — понос, рвота, кожные высыпания. По меньшей мере одна нежелательная реакция возникает в связи с лечением примерно у 1 из 7 детей.

Кожные высыпания при «лечении» вирусных инфекций антибиотиками возникают куда чаще. Дети часто приобретают метку «аллергия на тот или иной антибиотик» и лишаются возможности лечения эффективным и безопасным антибиотиком в будущем когда возникнут настоящие показания. Большинство детей, про которых считают, что они имеют аллергию на тот или иной антибиотик, на самом деле её не имеют, но установить это на уровне конкретного ребёнка очень сложно, а часто и невозможно.

Серьёзные жизнеугрожающие осложнения бывают довольно редко, и в сравнении с другими лекарствами, антибиотики — одни из самых безопасных средств. Однако всегда обидно когда они возникают в результате необоснованного лечения.

Резистентность

Каждый раз когда человек получает лечение антибиотиком, происходит искусственный отбор бактерий устойчивых к его действию. Мы подавляем размножение бактерий чувствительных к этому антибиотику и создаём благоприятные условия для размножения бактерий устойчивых к нему. Эта проблема скорее общественная, поэтому многих пациентов и врачей обычно мало беспокоит.

Долгосрочные последствия

По результатам наблюдательных когортных исследований лечение антибиотиками в первые годы жизни было связано с повышением риска в более старшем возрасте таких состояний как:

а) рецидивирующий бронхообструктивный синдром (около 8 дополнительных диагнозов на 100 курсов лечения),
б) бронхиальная астма (около 3 дополнительных диагнозов на 100 курсов лечения),
в) атопический дерматит (около 3 дополнительных диагнозов на 100 курсов лечения),
г) аллергический ринит (около 2 дополнительных диагнозов на 100 курсов лечения),
д) ожирение (около 2 дополнительных диагнозов на 100 курсов лечения).

Кроме того, по результатам наблюдательных исследований типа случай-контроль была отмечена связь с повышением риска ювенильного идиопатического артрита и псориаза.

Использование антибиотиков более широкого спектра действия и повторные курсы лечения были связаны с бóльшим увеличением риска.

Почему настолько широко необоснованное применение антибиотиков?

Описано множество факторов, которые являются драйверами нерационального использования антибиотиков. Один из самых значимых и интересных — отсутствие доверия между врачами и пациентами:

1. Пациент не доверяет врачу и считает, что чем больше его полечат, тем больше шансов на благоприятный исход. Возникает давление и запрос со стороны пациента на избыточное лечение.

2. Врач не доверяет пациенту и боится его. Сегодня в мире всё больше врачей практикуют «оборонительную медицину», когда лечение проводится не для улучшения исходов заболевания, а чтобы в случае наступления неблагоприятного исхода по любой причине, врач не выглядел так, будто бы он не старался лечить.

Занудная педиатрия — Роман Шиян

07 Nov, 16:01


Медицина в кино

Жена пациента: Доктор, посмотрите, пожалуйста, моего мужа.

Доктор: А что с ним?

Жена пациента: Паралич.

(Сидит пациент с вывихом челюсти)

Доктор: Это у него от чего?

Жена пациента: Позавчера с ним это случилось. Он хотел разгрызть орехи, вот. Доктор Ливан смотрел. Велел делать клизму.

Доктор: Ну и что?

Жена пациента: Делаем.

(Доктор вправляет вывих)

Доктор: Ну как?

(Пациент с облегчением отправляется жадно принимать пищу)

Жена пациента: Спасибо, доктор. Спасибо. А клизму можно продолжать?

Доктор: Можно. Можно. Продолжайте.

📖 «Не горюй!» Реж. Г. Данелия. 1969.

Занудная педиатрия — Роман Шиян

07 Nov, 12:54


Значительная часть медицины из которой состоит амбулаторная педиатрия — это управление рисками.

Существует несколько способов как можно представлять эффективность тех или иных вмешательств. Несколько примеров.

1. Снижение относительного риска. Это самый запутывающий способ для вмешательств с невысокой эффективностью. Лечение острого среднего отита антибиотиками у всех детей без разбора снижало риск сохранения симптомов на 2-3-и сутки болезни на 31%. Симптомы сохранялись у 16 детей из 100, которые получали плацебо и у 11 детей из 100, которые получали антибиотик. (16 - 11) / 16 = 0,31 (31%).

2. Снижение абсолютного риска. Лечение острого среднего отита антибиотиками у всех детей без разбора снижало абсолютный риск сохранения симптомов болезни на 2-3-и сутки на 5%. Симптомы сохранялись у 16% детей, которые получали плацебо и у 11% детей, которые получали антибиотик. 16% - 11% = 5%.

3. График, который показывает изменение исходов с течением времени среди пациентов, которые получали лечение и плацебо. Пример.

4. Cates plot. Это картиночка со смайликами. Зелёненькие смайлики показывают пациентов, у которых благоприятный исход наступает и без лечения. Красненькие смайлики показывают пациентов, у которых благоприятный исход не наступает несмотря на лечение. Жёлтенькие смайлики показывают пациентов, у которых благоприятный исход наступает благоларя лечению. Пример.

5. NNTB (number needed to treat for an additional beneficial outcome). Количество пациентов, которых мы должны полечить чтобы создать один дополнительный благоприятный исход. Среди всех детей с острым средним отитом нам надо полечить 20 детей, чтобы создать 1 дополнительный благоприятный исход в виде отсутствия боли в ухе на 2-3-и сутки. Чем ближе к единице, тем более эффективнее вмешательство. Единица означает, что у всех кто получал лечение наступил благоприятный исход, а у всех кто не получал лечение благоприятный исход не наступил.

Примеры NNTB

NNTB 20: Чтобы у одного «дополнительного» ребёнка любого возраста с острым средним отитом прошли симптомы болезни на 2-3-и сутки, нам надо полечить антибиотиком 20 таких детей.

NNTB 8: Чтобы у одного «дополнительного» ребёнка возраста старше 2 лет с двусторонним острым средним отитом прошли симптомы болезни на 3-7-е сутки, нам надо полечить антибиотиком 8 таких детей.

NNTB 4: Чтобы у одного «дополнительного» ребёнка возраста младше 2 лет с острым средним отитом прошли симптомы болезни на 3-7-е сутки, нам надо полечить антибиотиком 4 таких ребёнка.

NNTB 25: Если мы вакцинируем против гриппа 25 детей, мы предотвратим один случай острого среднего отита в ближайшие 6 месяцев.

Занудная педиатрия — Роман Шиян

07 Nov, 12:26


Это Cates Plot

Зелёненькие смайлики — пациенты, у которых благоприятный исход наступил бы и без лечения. Таких пациентов обычно больше чем нам будет казаться.

Красненькие смайлики — пациенты, у которых благоприятный исход не наступает несмотря на лечение.

Жёлтенькие смайлики — пациенты, у которых благоприятный исход наступает благодаря лечению. Это как раз те кому наше лечение помогло. Их обычно куда меньше чем нам будет казаться.

Рисунок А — Лечение всех детей без разбора с острым средним отитом антибиотиком. Благоприятный исход: отсутствие симптомов на 2-3-и сутки болезни.

Рисунок В — Лечение детей младше 2 лет с двусторонним острым средним отитом антибиотиком. Благоприятный исход: отсутствие симптомов на 3-7-и сутки болезни.

Занудная педиатрия — Роман Шиян

07 Nov, 12:02


Вот ещё один способ наглядно показать эффективность антибиотиков для лечения острого среднего отита у детей.

По вертикальной оси — процент детей, которые имели симптомы болезни.

По горизонтальной оси — дни наблюдения.

Зелёная пунктирная линия — дети, которые получали лечение антибиотиком.

Красная сплошная линия — дети, которые получали плацебо или не получали лечение.

График А: Дети младше 2 лет с двусторонним острым средним отитом.

График B: Дети старше 2 лет с односторонним острым средним отитом.

График С: Дети любого возраста с острым средним отитом с отореей (истечением отделяемого из уха).

График D: Дети любого возраста с острым средним отитом без отореи (без истечения отделяемого из уха).

📖 Rovers M., et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet, 2006; 368: 1429-1435.

Занудная педиатрия — Роман Шиян

06 Nov, 10:23


Лечить или наблюдать? Продолжение

Результаты мета-анализа клинических исследований с участием более 3 тысяч детей с острым средним отитом в амбулаторных условиях были такими.

На 2-3-и сутки от начала болезни:

- у 84 детей из 100 острый средний отит одинаково проходил, что с лечением антибиотиком, что с лечением плацебо,

- у 11 детей из 100 острый средний отит одинаково не проходил, что с лечением антибиотиком, что с лечением плацебо,

- у 5 детей из 100 острый средний отит проходил с лечением антибиотиком и не проходил при лечении плацебо,

- по меньшей мере одна нежелательная реакция, такая как понос, рвота или кожные высыпания, возникала у 27 детей из 100, которые получали лечение антибиотиком и у 20 детей из 100, которые получали лечение плацебо.

Перфорация барабанной перепонки случалась у 2 детей из 100, которые получали лечение антибиотиком и у 5 детей из 100, которые получали лечение плацебо.

На 5-7-е сутки от начала болезни значимых различий по сохранению симптомов болезни между детьми которые получали лечение антибиотиком и получали плацебо обнаружено не было.

В целом для того чтобы один ребёнок получил пользу от лечения острого среднего отита антибиотиком, нам придётся полечить примерно 20 детей.

Результаты нескольких исследований показывали, что родители были склонны переоценивать возможную пользу от лечения острого среднего отита антибиотиком (сокращение длительности болезни, снижение риска осложнений) и недооценивать возможный вред (риск развития нежелательных реакций, долгосрочные нарушения микробиома, развитие антибиотикорезистентности).

Было бы очень удобно если бы у нас был способ достоверно определять этого одного ребёнка из 20-ти, который получит пользу от лечения острого среднего отита антибиотиком, но, к сожалению, такого способа сегодня нет.

Клинические руководства по лечению острого среднего отита предлагают две опции, выбор которых может быть основан на совместном принятии решения врачом и пациентом в каждом конкретном случае:

1) наблюдение в течение 2-3-х суток и последующее лечение антибиотиком в случае отсутствия значительного улучшения;

2) немедленное начало лечения антибиотиком.

В качестве ориентира для немедленного начала лечения антибиотиком острого среднего отита в амбулаторных условиях клинические руководства предлагают следующие признаки (это именно ориентиры, так как они основаны во многом только лишь на теоретических представлениях и клиническом опыте):

1. Возраст младше 2 лет (некоторые руководства предлагают возраст младше 6 месяцев).

2. Наличие температуры выше 38,5-39,0°C за последние сутки (также надо принимать во внимание, что острый средний отит обычно является осложнением ОРВИ, и во многих таких случаях повышение температуры связано с течением вирусной инфекции, а не непосредственно с острым средним отитом).

3. Отсутствие значимого облегчения боли в ухе при приёме обезболивающих средств.

4. Длительность симптомов, прежде всего болей в ухе, более 72 часов на момент осмотра.

5. Перфорация барабанной перепонки.

6. Значительное выбухание барабанной перепонки при отоскопии.

7. Двусторонний острый средний отит.

8. Рецидивирующий острый средний отит.

9. Родители не понимают или не принимают концепцию наблюдения или не имеют возможности прийти на повторный осмотр через 48-72 часа.

Если есть хотя бы один из этих пунктов, стоит склоняться к немедленному началу лечения антибиотиком.

При отсутствии всех этих пунктов у ребёнка с неосложнённым острым средним отитом стоит рассматривать наблюдение в течение 2-3-х дней до принятия решения о необходимости лечения антибиотиком.

Общая информация про острый средний отит

Занудная педиатрия — Роман Шиян

05 Nov, 08:33


Лечить или наблюдать?

В амбулаторной педиатрии не так уж и много однозначно правильных и неправильных вариантов лечения.

Намного чаще бывает когда у нас есть выбор из нескольких доступных опций и выбор этот может делать врач совместно с пациентом исходя из предпочтений конкретного пациента. Может врач и сам выбрать, но тогда не факт, что этот выбор будет совпадать с ценностями конкретного пациента.

Пример

Ребёнок 3 лет в течение трёх дней болеет ОРВИ, имеет насморк, кашель, недомогание, повышение температуры до 38,2°С. Вчера вечером начал жаловаться на боль в правом ухе, дважды просыпался ночью в связи с болью. После приёма ибупрофена боль проходила и ребёнок себя хорошо чувствовал. Сегодня пришёл на приём. При осмотре во время отоскопии в правом ухе педиатр видит картину острого среднего отита (классический «бублик»). Это первый острый средний отит в жизни этого ребёнка.

Врач предлагает по необходимости принимать обезболивающее средство. В отношении самой инфекции среднего уха есть два варианта что с ней можно делать:

1) начать лечение антибиотиком сейчас;

2) наблюдать в течение 2-3 дней и если за это время симптомы болезни не пройдут, начать лечение антибиотиком.

При этом у нас нет никакого способа заранее узнать что будет с этим конкретным ребёнком в зависимости от того начнём мы его сейчас лечить антибиотиком или будем сначала наблюдать, но мы знаем что будет с сотней таких детей.

Посмотрите на картинку выше. Если 100 таких детей мы начнём сегодня лечить антибиотиком:

1) зелёненькие смайлики84 ребёнка у которых симптомы болезни пройдут через 2-3 дня, но они точно также прошли бы и без лечения антибиотиком;

2) жёлтенькие смайлики5 детей у которых симптомы болезни пройдут через 2-3 дня, но без лечения они бы либо не прошли либо наступило бы ухудшение;

3) красненькие смайлики11 детей у которых симптомы болезни не пройдут через 2-3 дня несмотря на лечение и им потребуется другое лечение.

У 7 из этих 100 детей возникнет по меньшей мере одна нежелательная реакция на лечение в виде поноса, рвоты или кожных высыпаний.

Что сейчас делать с этим ребёнком? Лечить или наблюдать? Правильного и неправильного ответа на самом деле нет, ответьте как чувствуете исходя из данных представленных выше.

Занудная педиатрия — Роман Шиян

05 Nov, 08:29


Лечить или наблюдать?

Эта картинка нам сейчас пригодится

Занудная педиатрия — Роман Шиян

04 Nov, 10:04


Про новую книгу

Из издательства сообщили, что выход книги ожидается в конце ноября. Сейчас доступен предзаказ. Далее подробности.

Занудная педиатрия — Роман Шиян

23 Oct, 18:45


«Маленький принц»: 44 книги на 35 языках

Добавилось 4 новые книги

За книгу на каталанском языке спасибо Юле и Саше ♥️

За книги на грузинском и нидерландском языках спасибо Марине, Полине, Ульяне и Дмитрию ♥️

За книгу на итальянском языке спасибо Льву, Валерии и Александру ♥️

Азербайджанский, английский, арабский, армянский, балкарский, белорусский, болгарский, венгерский, греческий, грузинский, иврит, ингушский, испанский, итальянский, кабардинский, казахский, каталанский, китайский, корейский, литовский, немецкий, нидерландский, осетинский, португальский, румынский, русский, сербский, словацкий, турецкий, удмуртский, узбекский, французский, чешский, эстонский, японский

Занудная педиатрия — Роман Шиян

23 Oct, 17:00


2 ноября в Минске образовательная конференция для врачей

В детской секции:

Круглый стол №1. Длительно кашляющий ребёнок: педиатр Роман Шиян (это я), педиатр Елена Орлова, аллерголог Белла Брагвадзе, оториноларинголог Дмитрий Якушев, гастроэнтеролог Ольга Горячева, гастроэнтеролог Екатерина Леонтьева, педиатр Алина Корф

Круглый стол №2: Длительно лихорадящий ребенок: педиатр Роман Шиян (это я), гематолог Евгения Бровкина, аллерголог Белла Брагвадзе, гастроэнтеролог Ольга Горячева, педиатр Алина Корф

Круглый стол №3. Ребенок с РАС: педиатр Алина Корф, психолог Татьяна Овсянникова, психиатр Елисей Осин

🔗 Подробности у организаторов

Занудная педиатрия — Роман Шиян

16 Oct, 13:54


Сезонная иммунопрофилактика для детей

1. Иммунопрофилактика гриппа

Что доступно?

Для детей возраста 6 месяцев и старше доступна вакцинация. Проводится двукратно с минимальным интервалом 1 месяц или однократно в зависимости от возраста, истории предыдущих вакцинаций и конкретной вакцины

Кому это надо?

- Всем кто хочет снизить риск заболевания гриппом в предстоящем сезоне,
- детям младше 5 лет, особенно детям младше 2 лет,
- детям с серьёзными хроническими заболеваниями, иммунодефицитными состояниями, ожирением,
- детям, которым необходимо принимать ацетилсалициловую кислоту,
- детям которые совместно проживают с людьми имеющими повышенный риск тяжелого и осложненного течения гриппа, в том числе со взрослыми старше 50 лет и детьми младше 5 лет, лицами с серьезными хроническими заболеваниями и женщинами которые будут беременны во время сезона гриппа.

Насколько это значимо и эффективно?

Сезон гриппа длится обычно с начала ноября по конец марта. В период с декабря по март обычно бывает эпидемия, которая длится около 6-8 недель.

В разные сезоны гриппом заболевало от 5 до 40% всех детей.

У детей младше 2 лет необходимость обращения за неотложной помощью возникала примерно в 10% случаев заболевания.

Дети, которые получали иммунопрофилактику, заболевали гриппом примерно в 2 раза реже в сравнении с детьми, которые её не получали.

Дети, которые получали иммунопрофилактику, оказывались в больнице в связи с гриппом примерно в 3 раза реже в сравнении с детьми, которые её не получали.

Где почитать подробнее?

Подробный текст про грипп и его профилактику с ответами на частые вопросы: "Грипп и его профилактика".

2. Иммунопрофилактика заболеваний, вызываемых респираторно-синцитиальным вирусом

Что доступно?

Доступны препараты на основе моноклональных антител. Это не вакцины, а готовые антитела.

Паливизумаб ("Синагис"). Вводится 3-5 доз один раз в месяц с ноября по март. Стóит дорого. В России для детей из групп риска доступен за счёт средств ОМС.

Нирсевимаб ("Beyfortus"). Вводится однократно. Стóит дорого. В России недоступен.

Кому это надо?

Паливизумаб (там где он доступен и недоступен нирсевимаб):
- Дети первых двух лет жизни из групп риска: в основном это дети первого года жизни рождённые в сроке ранее 29-36 недели, а также дети первых двух лет жизни с серьёзными пороками сердца и заболеваниями органов дыхания (группы риска и показания для профилактики могут отличаться в разных регионах)

Нирсевимаб (там где он доступен):
- Всем младенцам в возрасте младше 8 месяцев и детям в возрасте от 8 до 19 месяцев из групп риска (группы риска и показания для профилактики могут отличаться в разных регионах)

Насколько это значимо и эффективно?

Сезон инфекций, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом обычно бывает с ноября по март.

Около 2-3% всех детей первого года жизни нуждались в госпитализации связи с бронхиолитом. Около 60-80% всех случаев бронхиолита вызывал респираторно-синцитиальный вирус.

У детей младше 2 лет необходимость обращения за неотложной помощью возникала примерно в 15% случаев заболевания, вызванного респираторно-синцитиальным вирусом.

Дети, которые получали иммунопрофилактику, оказывались в больнице в связи с заболеванием, вызванным респираторно-синцитиальным вирусом, примерно в 3-5 раз реже в сравнении с детьми, которые её не получали.

Где почитать подробнее?

Текст про бронхиолит и респираторно-синцитиальный вирус: "Бронхиолит и респираторно-синцитиальный вирус".

Занудная педиатрия — Роман Шиян

14 Oct, 17:51


Длительные кашли у детей

Длительным, или хроническим, называют ежедневный кашель длительностью более 4 недель.

Существует бесконечное количество возможных причин такого кашля и путь к установлению этой причины и выбору оптимального лечения часто бывает непростым. При этом нередко такой кашель успевает пройти до того как будет установлена его причина.

Многие дети к моменту постановки диагноза и выбора оптимального лечения или самостоятельного разрешения кашля были у большого количества врачей, прошли множество обследований, получали несколько сменяющих друг друга диагнозов и лечений.

Мы с коллегами разных специальностей готовимся к образовательной конференции для врачей, где одной из тем будет подход к ребёнку с хроническим кашлем.

Если вы родитель ребёнка у которого такое было и вы хотите помочь врачам лучше понимать таких пациентов, запишите для нас, пожалуйста, небольшое аудио- или видеосообщение, в котором расскажите о том что вы в это время чувствовали, о чём думали, как вся эта ситуация выглядела с вашей стороны, что на ваш взгляд врачам следовало бы сказать вам в моменте или что вам говорили лишнего и что вы могли бы посоветовать врачам чтобы лучше понимать и обращаться с такими пациентами.

В общем нужна не медицинская история вашего ребёнка, а ваше конструктивное послание врачам после того как эта история с вами случилась.

Мы сделаем из этих файлов ролик и покажем врачам как всё это выглядит со стороны пациентов после того как обсудим теоретическую сторону вопроса.

Загрузить ваш аудио- или видеофайл можно в эту форму (ограничение по размеру 100 Мб)

Про длительные кашли у детей ранее писал здесь:

Хронический кашель у детей: О причинах длительного кашля у детей

Привычный кашель: Одна из причин длительного кашля у детей

Занудная педиатрия — Роман Шиян

12 Oct, 15:08


Немного рабочих фоток покажу

Во что может превращаться кабинет педиатра после того как все пациенты из клиники уходят домой?

В избу читальню. Разбираем с нашими педиатрами полезные статьи, учим друг друга разным педиатрическим премудростям.

Занудная педиатрия — Роман Шиян

12 Oct, 13:48


Для коллег

Готовлю я тут лекцию по рецидивирующему бронхообструктивному синдрому у детей и по ходу дела для удобства сделал калькулятор вероятности бронхиальной астмы на основе шкалы «CAPS»

Калькулятор вероятности бронхиальной астмы у детей по шкале «CAPS»: Оценка вероятности бронхиальной астмы в возрасте старше 6 лет для детей с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом возраста от 1 до 5 лет по шкале «Clinical Asthma Prediction Score»

А ещё ранее были такие калькуляторы:

Калькулятор вероятности стрептококкового фарингита: Оценка риска стрептококкового фарингита у детей старше 3 лет и взрослых с острым фарингитом длительностью менее 4 дней без явных симптомов вирусных инфекций на основе клинических данных по шкале Центора-Макайзека

Калькулятор вероятности инфекционного мононуклеоза у подростков: Оценка вероятности инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр, у подростков старше 15 лет с лихорадкой и острой болью в горле на основе клинических данных и результате общего анализа крови

Калькулятор вероятности бактериального конъюнктивита: Оценка вероятности бактериального конъюнктивита у пациентов старше 1 месяца на основе клинических данных

Калькулятор вероятности аппендицита у детей по шкале «PAS»: Оценка вероятности аппендицита у детей возраста от 3 до 18 лет с острой болью в животе длительностью менее 4 дней на основе клинических и лабораторных данных по шкале «Pediatric Appendicitis Score»

Калькулятор вероятности аппендицита у детей по шкале «AIR»: Оценка вероятности аппендицита у детей возраста старше 2 лет и взрослых с острой болью в животе на основе клинических и лабораторных данных по шкале «Appendicitis Inflammatory Response»

Калькулятор риска врожденного синдрома удлиненного интервала QT: Оценка риска врожденного синдрома удлиненного интервала QT по шкале Шварца

Калькулятор физического развития детей: Оценка z-score и перцентилей для длины тела, роста, массы тела, отношения массы тела к длине тела, отношения массы тела к росту, индекса массы тела и окружности головы детей

Калькулятор окружности головы ребенка и родителей: Оценка z-score для окружностей головы ребенка и его родителей и их разницы для определения степени влияния семейных особенностей при макроцефалии

Занудная педиатрия — Роман Шиян

12 Oct, 11:09


Интересное

С распространением вестернизации образа жизни растёт заболеваемость аллергическими болезнями.

Ведутся активные поиски конкретных факторов риска, которые могли бы к этому приводить.

Ранее я здесь много раз упоминал «гигиеническую гипотезу», особенности питания:

[Пищевая аллергия: причины и факторы риска], [атопический дерматит], [атопический дерматит и пищевая аллергия], [аллергический ринит], [питание во время беременности и риск аллергии у внуков]

Puosi, et al, 2024: Наблюдательное исследование из Финляндии. Несколько моделей учитывающие различные сопутствующие факторы показали, что у детей от отцов, которые в своём детстве подвергались пренебрежению и абьюзу был несколько более низкий риск сенсибилизации к распространённым аллергенам и аллергического ринита в возрасте 5,5 лет в сравнении с детьми от отцов, у которых такого негативного опыта в детстве не было.

Предполагается что если такая связь является причинно-следственной, то она вероятно реализуется через эпигенетические изменения.

(На всякий случай) Это наблюдательное исследование. Такие исследования устанавливают наличие связей, но эти связи далеко не обязательно причинно-следственные.

Даже если причинно-следственная связь и есть, специально издеваться над будущими отцами с целью снижения риска аллергии у потомства, не нужно.

📖 Puosi E, et al. Paternal adverse childhood experiences are associated with a low risk of atopy in the offspring. Acta Paediatr, 2024; 113 (11): 2438-2451. [Ссылка]

Занудная педиатрия — Роман Шиян

12 Oct, 09:52


Про клинические исследования: большие и маленькие

Мы здесь то и дело обсуждаем результаты клинических исследований. По комментариям я вижу, что очень широко распространено убеждение будто бы если в исследовании участвовало мало человек, то оно стало быть плохое, смешное и ни о чём не говорит, а вот если много, то значит оно хорошее.

На самом деле это не так, и даже совсем не так.

Количество участников в клинических исследованиях сильно зависит от того что мы хотим оценить.

В случае если мы хотим оценить эффективность вмешательства, то ситуация будет как раз обратной: чем более вмешательство эффективно, тем меньшего количества участников будет достаточно чтобы эту эффективность показать и наоборот.

Пример

Цинга — тяжёлое заболевание связанное с глубоким дефицитом витамина С. Допустим мы этого не знаем и хотим проверить эффективность витамина С для лечения цинги.

Мы набрали в клиническое исследование всего лишь 40 пациентов с цингой. Случайным образом поделили их на две группы. Пациенты из первой группы получали витамин С. Пациенты из второй группы получали плацебо. До завершения исследования ни пациенты, ни исследователи не знали кто в какой группе находится и кто какое вмешательство получает.

Получены следующие результаты:

1) в группе пациентов, которые получали витамин С, выздоровели 19 пациентов из 20;

2) в группе пациентов, которые получали плацебо, никто из 20 пациентов не выздоровел.

Что можно сказать про такое исследование?

(А) «Фи, это исследование маленькое, оно ничего не доказывает»

(Б) «По результатам этого исследования витамин С был высокоэффективен для лечения цинги»

Другой пример

Чтобы сказать что применение парашютов эффективно для профилактики смерти при выпрыгивании из самолёта, нам вообще не нужно никаких клинических исследований. Никто не подойдёт к парашютисту и не скажет: «Вы знаете, эффективность парашютов никогда не была доказана в клинических исследованиях». Настолько высока эффективность этого вмешательства, что она очевидна и без клинических исследований.

__

Чем менее эффективно вмешательство, тем как раз больше участников потребуется набирать в клиническое исследование, чтобы этот эффект обнаружить.

Если результат клинического исследования показывает отсутствие различий в исходах между группами, это не означает что вмешательство обязательно неэффективно, это означает что если эффект от такого вмешательства и существует, то он более слабый, чем тот который можно было обнаружить в этом исследовании.

А вот если мы хотим оценить безопасность вмешательства, то чем больше участников было в клиническом исследовании, тем более редкие нежелательные реакции и осложнения мы могли обнаружить.

Занудная педиатрия — Роман Шиян

08 Oct, 20:07


«Маленький принц»: 40 книг на 34 языках

За книгу на иврите спасибо Егору ♥️

Чешский, осетинский, иврит, румынский, удмуртский, итальянский, венгерский, португальский, русский, казахский, грузинский, белорусский, балкарский и русский, кабардинский и русский, греческий, арабский, корейский, греческий, литовский, литовский, китайский, узбекский, болгарский, венгерский, ингушский, английский, азербайджанский, турецкий, корейский, итальянский, эстонский, нидерландский, казахский, немецкий, испанский, французский, словацкий, армянский, сербский, японский

Занудная педиатрия — Роман Шиян

08 Oct, 19:50


Нобелевская премия по физиологии или медицине 2024 года — за открытие микроРНК и их роль в регуляции экспрессии генов.

Очень важное фундаментальное открытие.

С клиническим применением пока не очень получается. Почти три десятка молекул на основе микроРНК сейчас в клинических исследованиях.

Кому интересно, почитать что это такое на уровне доступном для старшеклассника:

Тут поподробнее: 📖 Хазанов А. МикроРНК с огромным влиянием — за что вручили Нобелевскую премию по медицине (2024). Биомолекула, 8 октября 2024 года. [Ссылка]

А тут покороче: 📖 Мищенко Е. Нобелевская премия — 2024: гены имеют право хранить молчание. Нейроновости, 7 октября 2024 года. [Ссылка]

Занудная педиатрия — Роман Шиян

08 Oct, 11:46


Про анализы (на примере общего анализа крови)

Откуда берутся нормы?

Набирается большое количество здоровых детей, считается у них тот или иной показатель. Заранее определённый процент (5%, 2,5%, 2% или 1%) всех результатов считается выше нормы и такой же процент результатов считается ниже нормы.

Надо обратить в связи с этим внимание на три момента:

1. Дети, которые имели результаты, выходящие за пределы нормы, были здоровыми.

2. Результат выше или ниже нормы — это результат выше или ниже результата определённого процента (90%, 95%, 96% или 98%) здоровых детей.

3. Такой пример. Допустим мы считаем нормой лейкоцитов у ребёнка возраста 4 лет от 5,5 до 15,5х10 9/л. У нас три пациента и их результаты:

Пациент 1: 5,7х10 9/л
Пациент 2: 15,3х10 9/л
Пациент 3: 16,0х10 9/л

Считается что пациенты 1 и 2 получили нормальные результаты, но пациент 2 по этому показателю куда более похож на пациента 3, чем на пациента 1.

В каких случаях результаты анализа полезны?

В случаях когда они уменьшают степень неопределённости.

Пример.

1. Мы подозреваем у ребёнка те или иные болезни. Для них характерны те или иные отклонения в анализе крови.

2. Мы заранее решили, что в случае получения такого-то результата, будем проводить такие-то лечебно-диагностические мероприятия, а в случае другого результата — другие. Это самый важный пункт: решать что будем делать с результатом нужно до того как мы сдали анализ, а не придумывать после получения результата.

3. Сдаем анализ. Получаем результат. Результат обновляет вероятности наличия у ребёнка тех или иных болезней и меняет наш подход к ребёнку по заранее установленному плану.

Таким образом результат анализа уменьшает степень неопределённости.

Другой пример.

1. Родители решили «на удачу» сдать ребёнку анализ крови «чтобы провериться».

2. Получили результат и в нём те или иные отклонения. Из самого распространённого: повышены эозинофилы, понижены нейтрофилы, повышены тромбоциты или пограничные значения гемоглобина. Что это значит?

а) Может означать что ребёнок здоров и значение этого показателя у него выше чем у определённого процента других здоровых детей.

б) Может означать что у ребёнка временные случайные отклонения.

в) Может означать что ребёнок имеет одну из очень большого, практически бесконечного, списка болезней, которые могут быть связаны с этими отклонениями.

Был ребёнок здоров, а теперь либо здоров (скорее всего) либо имеет одну из бесконечного числа болезней, которые могут быть связаны с этими отклонениями (такое тоже не исключено). Результат анализа увеличил степень неопределённости.

Что теперь делать? В лучшем случае по результатам анамнеза и осмотра сможем найти объяснение этим отклонениям и на этом остановиться, но чаще всего очевидного объяснения у ранее здорового ребёнка не находится. Что дальше? Такие варианты:

а) Просто «забить» на это.

б) Пересдать анализ в надежде на получение нормального результата и выход из ситуации с минимальными потерями.

в) Исключать болезни, которые могут быть связаны с полученными отклонениями. Многие из них исключаются по данным анамнеза и осмотра, но остаётся ещё огромный список того что для исключения требует дополнительных обследований. Здесь тоже будет вопрос: А на каком этапе остановимся? Исключать все эти болезни можно до бесконечности и если захотим «узнать точно» или «ни в коем случае не допустить ошибки» возможности остановиться у нас не будет. Да и велик шанс, что попутно мы найдём множество других случайных отклонений, попадём в подобные же ловушки и выбираться будет всё труднее.

Выбор варианта ответа в таком случае становится предметом «договора» между врачом и пациентом и зависит прежде всего от способности принять ту или иную степень неопределённости обеими сторонами.

Мы сдали анализ крови и получили список из вот таких отклонений. Скажите, что это значит и что нам теперь надо пропить чтобы их не было?

Было бы очень удобно если бы существовал простой ответ на такие вопросы, но результат анализа крови без самого ребёнка — это просто буковки и циферки на бумажке. Они могут означать всё что угодно.

Занудная педиатрия — Роман Шиян

08 Oct, 11:26


Сегодня опять будет пост про избыточные анализы.

Ну что поделать? Люди обычно пишут о том что у них болит, а у меня пациентов, которые страдают от избытка медицины скоро наверное станет чуть ли не больше, чем пациентов, которые страдают от её недостатка. Об этой стороне тоже надо писать.

Писать про ситуации в которых людям надо больше медицины намного проще и понятнее, чем про ситуации когда надо меньше медицины. В результате возникает сильный перекос в одну сторону, что не способствует «разумному» использованию медицины.

Ещё мне по разным каналам регулярно приходят запросы с просьбами «расшифровать» результаты анализов. Делать такое без самого ребёнка я не умею и надеюсь у меня в очередной раз получится объяснить почему это так.

Занудная педиатрия — Роман Шиян

01 Oct, 17:41


«Маленький принц»: 39 книг на 33 языках

За книгу на японском языке спасибо Стасу и Валерии ♥️

Английский, корейский, итальянский, эстонский, китайский, турецкий, азербайджанский, ингушский, узбекский, литовский, японский, словацкий, армянский, французский, испанский, казахский, немецкий, венгерский, литовский, румынский, удмуртский, чешский, осетинский, греческий, болгарский, греческий, грузинский, арабский, кабардинский и русский, балкарский и русский, белорусский, нидерландский, сербский, португальский, корейский, казахский, русский, венгерский, итальянский

Занудная педиатрия — Роман Шиян

01 Oct, 16:19


Надеюсь вам удалось увидеть, что есть много разных вариантов как быть родителем относительно этого вопроса:

— можно быть родителем, который переживает, что 8-месячного младенца, который ещё самостоятельно не сел, кто-то посадил себе на колени,

— можно быть родителем, который спокойно в 3 месяца отдаёт ребёнка в исследование физиологии моторного развития, где его обучают самостоятельному стоянию,

— можно быть родителем на любом участке спектра между этими крайностями.

Правильного и неправильного ответа на этот вопрос не существует, есть только мнения и взгляды, убеждения и предубеждения, традиции и культурные модели.

Какие-то эффекты на здоровье от этого если и есть, то они довольно слабые, раз до сих пор их так и не удалось показать.

При этом слабые аргументы в пользу тех или иных взглядов можно накидывать до бесконечности в обе стороны.

Занудная педиатрия — Роман Шиян

01 Oct, 13:48


Напомню про нормы моторного развития маленьких детей: в каком возрасте здоровые дети приобретают навыки стояния с поддержкой, ползания на четвереньках, ходьбы с поддержкой, самостоятельного стояния и самостоятельной ходьбы: [Ссылка на текст]

Занудная педиатрия — Роман Шиян

01 Oct, 12:57


Ещё про кросс-культурные различия в моторном развитии младенцев

Максимальная длительность эпизодов самостоятельного сидения без поддержки в минутах за период наблюдения в течение часа в естественных условиях у 5-месячных младенцев воспитываемых в разных культурных моделях моторного развития: один кружок — один младенец. Кружки около нуля — совсем не сидели самостоятельно.

📖 Karasik LB, et al. Places and postures: A cross-cultural comparison of sitting in 5-month-olds. J Cross Cult Psychol, 2015; 46 (8): 1023-1038.