Онколог Igor Sinelnikov

Объявление. Моя коллега, дерматолог Светлана Денисевич, очень хочет выйти из декрета на любимую работу, поэтому вовсю ищет няню :)
Если вы няня, или есть проверенная няня среди знакомых, которая ищет работу, очень рекомендую.
Контактный номер:
+7 910 545-29-57
Денисевич Светлана Сергеевна.

Начну год, пожалуй, с такой вот меланомы: вполне очевидной, но интересной тем, что вероятнее всего она возникла на фоне предсуществующей родинки.
В целом, обычно меланомы возникают как новые образования на поверхности кожи, не из родинок. Вопреки устоявшемуся стереотипу, что меланома - это опухоль из родинки. В реальности порядка 70% меланом, это новые образования, в которых ни клинически, ни при гистологическом исследовании не определяется никаких признаков остаточного невуса, вся опухоль представлена, собственно , меланомой.
Но порядка 30% случаев (а может быть, и меньше) - это ситуация, когда по данным анамнеза (истории развития опухоли), клинической и дерматоскопической картины, гистологического исследования, мы всё-таки можем говорить, что данная меланома развилась на фоне существующей до этого родинки.
Вот, в частности, мужчина, средних лет, знал о существовании родинки на коже спины уже много лет. Была она несколько необычной, но не изменялась в течение долгого времени. А потом стала менять цвет, в родинке появилась как бы более темная, ещё одна, родинка.
При дерматоскопии тоже видна мультикомпонентность строения образования, наличие на фоне, вроде бы, невуса некой инородной части с картиной атипичного меланоцитарного образования.
Образование на основании этой картины и истории было иссечено с подозрением на меланому кожи, гистологическое исследование диагноз подтвердило. Патоморфолог тоже видит структуры, которые не позволяют ему исключить наличие фонового диспластического невуса в данной меланоме.
Стадия ранняя, IA, прогноз у пациента благоприятный.
Говорит ли нам эта история, что диспластические невусы нужно удалять? Нет, не говорит. Вероятность появления меланомы в каждом конкретном диспластическом невусе очень мала, сильно меньше 1%, при этом диспластических невусов на коже у человека может быть не один, иногда их десятки и сотни. Они требуют не удаления, а периодического наблюдения: у пациентов с множественными диспластическими невусами, повторюсь, лишь 30% меланом возникают из невусов, остальные 70 как новые образования, и исходя из этого, удалять диспластические невусы превентивно не более осмысленное действие, чем удалять куски здоровой кожи.

Портал Напоправку прислал мне тут уведомление о награждении. Несколько неожиданно. Не то, чтобы я где-то когда-то стремился к каким-то наградам и грамотам, но все ж почему-то приятно :)
Так что пусть немного в инсте и тут повисит :)

Наткнулся тут на очередную косметологическую клинику, где бодро удаляют лазером родинки и "пигментации" на лице, и думаю о том, какие всё-таки смелые люди. И врачи, и пациенты.
Мне вот иногда "пигментации" на лице доставляют немало головной боли и размышлений ещё на этапе диагностическом, при осмотре и дерматоскопии.
А потом доставляют головной боли морфологам при изучении биоптатов таких пигментаций.
А кто-то их просто лазером...
Вот пример как раз в фотографиях. Молодая женщина 40 лет. Впервые обратилась в январе для осмотра и картирования, часть образований кожи тогда вызвала вопросы и был рекомендован краткосрочный мониторинг - повторное картирование через 6 месяцев.
Одно из образований, которое вызывало вопросы, на коже щеки, небольшая такая совсем "родинка", размером около 2 мм.
Пациентка пришла повторно не через 6, а через 9 месяцев, и за это время родинка изменилась, и стала вызывать ещё больше вопросов. Всё это по дерматоскопии, конечно, при обычном осмотре родинка вообще такая, не очень заметная.
Выполнили эксцизионную биопсию.
Патоморфологам родинка тоже доставила проблем: выглядела похожей на злокачественное лентиго, но без иммуногистохимического исследования было не разобраться. По результатам гистологии и ИГХ всё-таки подтвердили раннее злокачественное лентиго.
Иссекли пошире, дальше прогноз у пациентки хороший.
Что было бы при косметическом "высветлении пигментного пятна", "лазерном удаленными родинки"?
Ну, скорее всего, просто бы стёрли клиническую картину и забыли бы на несколько лет, пока она опять не проявилась бы и не стала бы очевидной. Или удалили не полностью, и со временем бы развился рецидив.
На какой бы стадии тогда бы мы, онкологи, поймали бы эту пациентку, остаётся только гадать. Дай бог, все равно на достаточно ранней, поскольку лентиго-меланомы растут довольно медленно, но это не точно. Ну и, скорее всего, не на нулевой стадии, как сейчас.
На самом деле, не знаю к чему призывать: к осторожности ли пациентов, осмотрительности ли врачей. Запрос на косметическое удаление пигментных пятен и родинок на лице был, есть, и будет. И услуги такие были, есть, и будут. Где-то должен быть баланс, но где он, мне неизвестно.

Небольшое объявление. Фотофайндер клиники Фомина, ну и, соответственно, и я, переехали в клинику Рассвет.
Это клиники одной сети, и в Фомина я принимал помимо Меланомы Юнит один день в неделю.
Теперь эти приемы переместились в клинику Рассвет, метро "улица 1905 года".
Сайт клиники https://klinikarassvet.ru/
На 11 декабря есть пара мест.

Мне тут говорят, что у меня скучный, чисто медицинский блог, и я, в общем и целом, с этим согласен. Просто не знаю, чем его разнообразить :)
Поэтому сегодня буду его однообразить очередной меланомой.
Молодая женщина с большим количеством родинок на коже довольно долго отмечала наличие и рост необычной родинки на коже плеча.
Вообще, "необычность" родинки, то есть, ее отличие от других родинок на коже по цвету, форме, размерам или иным характеристикам, называется симптомом "гадкий утёнок". И это важный симптом, и если вы такую родинку у себя на коже обнаружили, то несколько лет ждать не надо. Стоит обратиться к врачу сразу. Отнюдь не всегда такая родинка окажется меланомой, но лучше проверить. Иначе говоря, не всякий гадкий утёнок меланома, но почти каждая меланома - гадкий утёнок.
Более научно это называется "отличие образования кожи от других имеющихся при внутрииндивидуальном сравнительном анализе".
Ну и, возвращаясь к пациентке, да, вполне очевидная и не ранняя меланома кожи на плече.
Я думал, что толщина по Бреслоу будет порядка 1.5 мм, но несколько промахнулся: патоморфолог намерил 2.1 мм.
Что нормально, посколько оценка толщины при дерматоскопии весьма условно: я смотрю в дерматоскоп сверху образования с увеличением х10-20, патоморфолог смотрит подготовленные и окрашенные срезы со значительно, в десятки раз, большим увеличением.
С точки зрения дальнейшего алгоритма действий и прогноза, тут уже всё достаточно серьезно. И полное обследование с использованием лучевых методов диагностики нужно, и биопсия сторожевого лимфоузла, и широкое иссечение.
Будет или нет нужно лекарственное лечение - покажет обследование и биопсия сторожевого лимфоузла.
В общем, при наличии на коже "гадкого утёнка" не затягивайте свой визит к врачу. Ну, по крайней мере, не ждите годами.

Вчера загрузил в ChatGPT дерматоскопический снимок одной своей пациентки, по которой уже получил гистологическое заключение. Скриншоты переписки пока ещё есть в сторис. Интерес, на самом деле, был не в том, установит или нет gpt диагноз, а в том, какую он толщину опухоли предположит.
Вообще, считается, что невозможно предполагать толщину опухоли до гистологического исследование, но я все равно постоянно пытаюсь, ну и ищу механизмы создания таких прогностических моделей.
Гипотетически полезны они могут быть для оценки объема первого хирургического вмешательства: эксцизия, широкое иссечение, бслу, последовательно или одновременно.
Впрочем, достоверных прогностических признаков нет, да и чат вот наш, GPT, от вопроса о предполагаемой толщине по Бреслоу технично ушел.
В остальном же история типична: довольно молодая пациентка, около 50 лет, в течение 5 лет замечала рост однажды появившейся родинки на голени.
Наконец собралась дойти до врача.
На голени , конечно, меланома. Не особо запущенная, но и не то, чтобы прямо совсем ранняя. Некоторые структуры при дерматоскопии наводят на мысли, что толщина опухоли может быть разной в разных участках, и, с учётом того, что намерили 0.6 мм Кларк 3, нет у меня прямо уверенности, что не где-то участка и 0.8 мм, к примеру.
Так что решил, что биопсию сторожевого лимфоузла я в данном случае порекомендую. Поговорил с Барышниковым, объяснил почему так считаю.
Думаю, что возьмёт.

Сегодня в одном посте у меня две меланомы у двух разных людей. Не очень для моих постов типично: обычно я делаю один пост по одному случаю, но тому есть две причины. Во-первых, я хочу проиллюстрировать разницу между профилактическим осмотром и обращением с уже имеющимися жалобами. А во-во вторых, скопилось много фотографий меланом за эту осень, и мне понятно, что по каждому случаю отдельный пост я так уже не и не соберусь сделать ввиду природной лени :)
Ну вот, итак. Две женщины, первая пожилая, 87 лет, обратилась с жалобами на рост пигментного образования кожи плеча. Обратила внимание на образование около года назад, считает, что оно только год и существует. Но это не так, конечно. Клинически это очевидная меланома, которая растет уже лет десять, просто пациентка раньше не обращала на него внимания. Симптомы меланомы тут вполне очевидны, и невооружённым глазом видные, и дерматоскопические. Искусственный интеллект бодро относит образование в красную зону злокачественных. Гистологически меланома, толщиной 1,1 мм. Достаточно серьезная ситуация, требующая уже и полного обследования, и биопсии сторожевого лимфоузла, связанная с относительно высоким риском метастазирования и смерти от заболевания.
Вторая - молодая женщина 36 лет, пришла на профилактический осмотр в связи с тем, что родинок много, и в течение последнего года появилось много новых.
Среди всего многообразия родинок, на коже живота определяется совсем раннее формирующееся меланоцитарное образование, без симптомов меланомы, к которым мы привыкли, но с симптомами роста. Искусственный интеллект относит его в доброкачественную зону. Такое образование можно удалить для гистологического исследования, можно взять под динамическое наблюдение, и то, и другое будет правильным с точки зрения действующих клинических рекомендаций. При наблюдении через некоторое время либо появятся симптомы, указывающие нам на то, что формируется нормальный невус, либо указывающие на формирование меланомы. В данном случае я предпочел по ряду причин направить на биопсию. Гистологически меланома in situ.
Безопасная с точки зрения рисков метастазирования, с хорошим прогнозом, требующая только хирургического лечения.

Разбавлю, пожалуй, ранние меланомы без очевидной клинической картины такой вот зрелой акральной меланомой.
Вообще, некоторые пациенты, когда я их прошу снять носки, удивляются: "А что, там тоже бывают меланомы?"
Ну да, бывают.
Есть отдельная клинико-морфологическая форма меланомы, которая возникает на ладонях и подошвах, называется "акрально-лентигинозная меланома".
Боб Марли от такой акральной меланомы умер.
Сейчас времена иные, и в лечении меланомы всё изменилось, и умирать уже от такой меланомы вовсе не обязательно, но находить ее вовремя и лечить все равно надо. Чтоб не получилось, как с Бобом Марли.
Собственно, пациент, мужчина 48 лет, обратился с такой вот акральной меланомой, поскольку начала беспокоить своим видом. Отмечает существование образования в течение, как минимум, 10 лет (акральные меланомы обычно растут довольно медленно).
Диагноз тут очевиден, как и то, что толщина опухоли более 0.8 мм Бреслоу. Поэтому сразу делали операцию с биопсией сторожевого лимфоузла. По результатам БСЛУ чисто: микрометастазов не найдено. По результатам обследования клинически определяемых метастазов тоже нет.
Сама меланома толщиной 1,4 мм Бреслоу, Кларк 4, без изъязвления.
Прогноз не идеальный, но ближе к хорошему. Дальше пациент будет наблюдаться по определенному алгоритму, и, будем надеяться, все будет хорошо.

Что меня несомненно радует, так это то, что, по всей видимости, годы и десятилетия санитарно-просветительской работы (моей и не моей) всё-таки приносят свои плоды.
Меланома кожи в понимании всё большего количества приходящих на осмотр пациентов уже не что-то выпуклое, кровоточащее и болезненное, но все больше людей приходят с небольшими родинками, которые их беспокоят потому, что это "гадкий утёнок" (отличается от других родинок на теле), либо изменяется в динамике.
В общем, радует то, что люди сами обнаруживают у себя совсем небольшие образования кожи, подозрительные на меланомы.
Это как бы обеспечивает дополнительный вклад в раннюю диагностику, ну и, как следствие, в хороший прогноз.
На приеме молодая женщина, 33 года, сама у себя обнаружила в левой надлопаточной области изменение цвета родинки после солнечного ожога. Непросто, на самом деле, в такой локализации такое у себя обнаружить, но вот тем не менее.
При осмотре атипичное меланоцитарное образование, при внутрииндивидуальном сравнительном анализе отличающееся от других невусов. Оценка ИИ в серой зоне, а не красной, но все равно картина такая, что показана эксцизионная биопсия.
По результатам эксцизионной биопсии и гистологического исследования - меланома in situ (стадия 0).
Такая вот эффективная самодиагностика получилась :)
Хороший повод напомнить, что поводом обращения к врачу-онкодерматологу является наличие необычной, отличающейся от других, родинки на коже (даже если она маленькая, и субъективно никак не беспокоит); изменение размера, цвета, формы, границ какой-то из родинок; наличие на поверхности кожи родинки, соответствующей аббревиатуре АВСDE (асимметрия, неровные границы, неоднородная окраска, диаметр более 5 мм, эволюция), просто наличие большого числа родинок на поверхности кожи (профилактический осмотр).

Ну и не только о работе
Для тех, кого нет в инсте, там-то всё в сторисах выкладывал

Ещё одна неочевидная, пожалуй, меланома на животе у женщины 59 лет. Пациентка вообще обратилась по другому поводу: ее беспокоило быстро увеличившееся образование в подмышечной области.
Собственно, в подмышечной области при осмотре и дерматоскопии образование имело строение травмированного/раздраженного невуса, но поскольку оценка ИИ была в красной зоне, ну и поскольку пациентка предъявляла жалобы на быстрый рост, что я проверить не могу, я его всё-таки рекомендовал к биопсии. В подмышечной области гистологически верифицирован обычный невус.
Но вот в процессе осмотра мне показалось интересным плоское образование на коже живота. При том, что внешне оно вполне симметричное, светло - коричневого цвета, при дерматоскопии оно сильно отличается строением от других невусов на коже пациентки. Помимо этого, определяются структуры регресса, и на их фоне достаточно полиморфные сосуды. Правда, при этом всё невнятное, что регресс, что сосуды.
Оценка ИИ в серой зоне, тоже не туда, ни сюда. Рекомендовал к эксцизионной биопсии, гистологически меланома in situ на фоне невуса.
Интересное...
Морали, как обычно, нет никакой, а прогноз благоприятный.
Кто-то в комментах к прошлому посту меня спрашивал, как самодиагностировать, чтоб к врачу не ходить? Ну вот в свете таких случаев - я не знаю.

Две злокачественных опухоли кожи, меланома и базальноклеточный рак у совсем молодого, 33 года, пациента.
Меланома, при этом, совсем не очевидная (обещал ведь в прошлом посте неочевидных меланом).
Надо сказать, что пациент сам ее заметил, ему показалась тревожной неоднородная окраска. Интересно так же, что ИИ Фотофайндера довольно уверенно отнес образование в красную зону, а я вот сильно сомневался. ИИ в данном случае оказался правее меня :)
Образование на носу, понятное дело, пациент тоже обнаружил сам. Здесь всё проще, картина достаточно типична для базальноклеточного рака.
Меланому иссекли, по поводу базалиомы планируется микрографическая операция по методу Mohs.
В целом, ожидается, что у пациента дальше все будет хорошо, но риск новых опухолей кожи, конечно, очень велик.

Второе. Люди пишут, что не могут записаться, поскольку нет свободных слотов в Меланома Юнит. Увы, это действительно так. Я открываю расписание 20 числа каждого месяца на следующий месяц, и обычно оно заполняется за несколько дней. Увы, но открывать расписание на больший срок я не могу, придется тогда делать отмены из-за конференций и других научных мероприятий, об участии в которых я не всегда знаю больше, чем за месяц. Сейчас на октябрь ещё осталось несколько слотов в Клинике 12 (www.med-12.ru) и Клинике Фомина на Мичуринском (www.fominclinic.ru), кому срочно - можно записаться туда.

Пара объявлений. Объявление первое. Мы (Ассоциация Меланома ПРО) ищем пациентов, у которых было прогрессирование заболевания (метастазы) при ранних стадиях меланомы (до 0.8 мм толщины по Бреслоу). Для науки. Если есть такие среди читателей, напишите в личку, пожалуйста!

Прошлая меланома была с очевидной клинической картиной, дальше будет некоторое количество меланом с неочевидной.
Молодая женщина, 31 год, самостоятельно обнаружила изменение цвета родинки на коже левой надлопаточной области после солнечного ожога. Пришла на осмотр и картирование кожных покровов.
Количество невусов, в целом, умеренное, строение их типичное.
Невус в левой надлопаточной области отличается при внутрииндивидуальном сравнительном анализе от других (симптом "гадкий утёнок"). При том, что оценка AI FotoFinder в серой зоне, а не красной, по совокупности данных (атипия строения, данные об изменениях цвета, гадкий утёнок) было принято решение выполнить эксцизионную биопсию.
Гистологически меланома in situ.
Прогноз отличный, и не связанный с риском смерти от данной меланомы. Для пациентов с меланомой in situ (стадия 0) гораздо большие риски ассоциированы с возможным появлением новых меланом на коже, не связанных с предыдущей.
Для меня, конечно, удивительно, как пациентка заметила изменения цвета при такой локализации. Мне кажется, я б у себя в надлопаточной области ничего бы не увидел, даже если бы самоосмотр с двумя зеркалами проводил. Внимательность некоторых людей меня порой поражает...

Меланома в ее классической форме с развернутой клинической и дерматоскопической картиной.
Женщина средних лет, не может четко сказать, когда образование появилось, поскольку, по ее мнению, оно находится в труднодоступном для обзора месте.
Отмечала рост этой "родинки" последние полтора года.
В дерматоскопической картине представлено в явном виде всё то, что мы в ранних меланомах ищем в минимальных проявлениях. Тут и гиперпигментированная центральная область вертикального роста, узловой элемент, с наличием хризалидоподобных и бело-голубых структур. И неправильные периферические глобулы, точки, полосы в разных частях образования, и бесструктурные зоны, в общем, полный комплект.
Думаю, что толщина по Бреслоу тут будет около 1.5 мм.
Но вряд ли узнаю точно: женщина предпочла поехать оперироваться в Испанию, так что я вряд ли получу гистологическое заключение.
Чтобы не допускать ситуацию до развития таких зрелых меланом, есть методика самообслуживания с двумя зеркалами. Используя два зеркала, можно добиться почти полного самостоятельного осмотра всей кожи, без слепых пятен.
Но лучше, конечно, раз в год посещать врача-дерматолога или онколога для осмотра кожи. Или и то, и другое.

Интересное из жизни. Последнее время часть моего общения с администраторами клиники проходит на тему того, что кто-то хочет записаться ко мне на прием (на осмотр, консультацию по диагнозу, второе мнение), а у меня нет свободных для записи слотов.
Выискиваем дополнительные окна, а там где можно - провожу онлайн-консультации, но в целом, запись на месяц вперёд полная и окон нет.

При всем при этом... Вот вчера три пациента просто не пришли. Подтвердили накануне и в день приема запись, и просто не явились на прием.
Понятное дело, что когда человек на прием просто не приходит, на это место уже никого записать успеть невозможно.
А знаете, что объединяет неявившихся?
Все трое - мужья женщин, которые их записали. Никак не связанные между собой, ну вот просто так совпало - в один день трое жён решили записать ко мне своих троих мужей :)

И это не впервые такое. На фоне плотной записи и невозможности для многих людей попасть на прием, мужчины, записанные женами против своей воли, просто не приходят в последний момент. Сбегают по дороге.
Такое более-менее регулярно.

Не знаю, что именно они потом говорят женам. Может, что что-то случилось, попал в пробку, срочное совещание, начальник вызвал, апокалипсис, война, понос.
А может, говорят, что сходили на прием, доктор посмотрел, сказал, все ок, а заключения не дал. Или дал, но муж его потерял.

Ну, в общем, и не суть.
Суть-то в том, что дорогие женщины, не записывайте, пожалуйста, ко мне на прием своих мужей, если им это самим не нужно!
Все равно сбегут же по дороге :)

Ещё одна бледная меланома по типу злокачественного лентиго.
Пожилая женщина, 85 лет, обратилась для осмотра в связи с наличием большого числа пигментных образований на коже туловища и конечностей. И в связи с тем, что ранее у нее уже было несколько базалиом, и нужно было посмотреть, нет ли новых.
Пятно на щеке, при этом, ее не беспокоило.
При осмотре новых базалиом не найдено, но вот при дерматоскопии пятна на щеке возникли вопросы к его природе (подозрение на лентиго-меланому).
И ещё одно образование, на коже передней грудной стенки, также выглядело нетипично для обычного лентиго.
Направил пациентку на биопсии обоих элементов.
При гистологическом исследовании образования щеки подтверждена меланома по типу злокачественного лентиго. А на коже передней грудной стенки сочетание актинического кератоза (предрак) с обычным солнечным лентиго. Тоже интересное.
Почему-то в последнее время лентиго-меланомы всё идут какие-то бледные и невнятные. Писал об этом уже раньше в одном из постов. .
В конце карусели я поместил три фото с тоже неочевидными лентиго-меланомами из старых постов.
Поэтому приходится направлять пациентов на биопсии, возможно, слегка избыточно. Но зато и диагностика получается на ранних стадиях, практически все лентиго-меланомы в последнее время in situ, как в этом случае, некоторые 1а, и вообще не было запущенных.
Так что, эти биопсии себя оправдывают.
Прогноз при лентиго-меланоме на стадии in situ и 1а благоприятный, требуется только хирургическое лечение и последующее наблюдение.