Очерки фундаментальной онкологии

Мир не идеален, но нам надо это принять и делать все, что можно, часть 2: речеллендж/ретритмент при уротелиальном раке
#bladder #immunotherapy

Продолжаем серию постов, где мы разбираем данные сомнительного качества в целях поиска ответа на сложные вопросы - а именно вопросы возвращения к ранее применявшимся схемам терапии. На очереди - не самая частая и понятная для меня нозология - рак мочевого пузыря.

Метастатический рак мочевого пузыря, если вы лечите его в РФ, не то чтобы балует нас арсеналом возможных опций: платиновый дуплет и, если повезет - поддержка авелумабом (Javelin 100) ; если нельзя платину либо если на ней случилось прогрессирование - можно подумать о чек - поинт ингибиторах (на ум приходят атезолизумаб из Imvogor 211; пембролизумаб из KEYNOTE 052 или 045).

Не секрет, что большая часть случаев метастатического рака мочевого пузыря в принципе заканчивается прогрессированием - но есть ли случаи, когда можно подумать о повторном применении обрисованных режимов терапии? И если да, то при каких условиях? А самое главное - нужно ли вообще этим заниматься? Давайте размышлять

https://telegra.ph/Mir-ne-idealen-no-nam-nado-ehto-prinyat-i-delat-vse-chto-mozhno-chast-2-rechellendzhretritment-pri-urotelialnom-rake-01-20

#offtop #кринжсаунд

Думаю, многим знакомо то чувство, когда перечитываешь свои старые переписки и невольно ловишь приступы какого - то стыда или неловкости. Читаешь и думаешь "#бтвою мать, что было в моей голове в тот момент??"

У меня похожие ощущения при переслушивании некоторых своих записей полутора-двухлетней давности (да и некоторых новых тоже, кого я обманываю), которые я сюда периодически вкидываю. Не знаю, слушал ли их кто - то, кроме меня и людей с извращенными музыкальными предпочтениями, но...слушать их без ощущения того, что из ушей немного подкравливает, у меня не получается.

Поэтому, раз мы подняли тему речелленджа в онкологии, почему бы не взяться за речеллендж старых саундтреков

Первой подверглась переработке вот эта замечательная вещь

Мир не идеален, но нам надо это принять и делать все, что можно, часть 1: повторное применение чек-поинт ингибиторов после терапевтической паузы при раке головы и шеи
#headandneck #immunotherapy

Чем дольше работаю, тем меньше хочется размышлять о каких - то высоких и абстрактных вещах (например, о недавно изобретенных залупалимабах, исследующихся в I фазе клинических исследованиях и что - то там обещающих миру), и тем больше хочется найти ответы на ежендевные практические вопросы и вызовы, которая бросает жизнь нашим пациентам (и онкологам, соответственно).

И один из самых важных и сложных вопросов, по моему впечатлению, является вопрос о возможности и целесообразности повторного применения схем терапии, которые ранее применялись у пациента, но были отменены по самым разным причинам, что закончилось прогрессированием заболевания.

Речь пойдет о речеллендже и ретритменте, и сегодня мы поговорим о том, возможно и целесообразно ли повторное применение чек - поинт ингибиторов при ряде нозологий, где иммунотерапия нашла свою нишу. По ссылке ниже вы найдете описание причин, побудивших меня озаботиться этим вопросом и иллюстрация моего поиска ответа на этот столь непростой и скользкий вопрос. В этой части внимание уделено случаям рака головы и шеи

https://telegra.ph/Povtornoe-immunoterapii-chek-point-ingibitorami-posle-terapevticheskoj-pauzy-pri-rake-golovy-i-shei-01-18

#article #news #breast

Дисклеймер: у меня нет конфликта интересов, все, что будет ниже - исключительно собственное мнение

Как вы понимаете, у меня на вопрос выше отрицательный ответ. В целом, исследование оставило приятные впечатления, и кажется весьма хорошо спланированным и реализованным, но все равно у меня отрицательный ответ на вопрос выше. И вот по каким причинам:

— Ретроспективный дизайн исследования, чреватым риском конфаундеров, которые могли быть недоучтены исследователями, но которые могли бы повлиять на выживаемость. Например, из статьи неочевидно, какое лечение и в каком объеме получали пациентки после прогрессирования; как лечили пациенток на местах; что в отношении BRCA - мутации и каково было соотношение пациенток с мутациями в разных группах - вопрос важный, т.к. известно, что ее наличие выступает негативным предиктивным маркером в отношении длительности эффекта CDK4/6- ингибиторов

Но черт с ним, с конфаундерами. Меня лично смущает, что у нас есть несколько ретроспективных работ, в которых мы видим различающиеся результаты относительно сравнительного влияния ингибиторов на безпрогрессивную и общую выживаемость, что побуждает лично меня руководствоваться, в первую очередь, данными РКИ в этом вопросе

— цензурирование пациенток. Жесткое цензурирование - если вчитаться в статью, то можно обнаружить, что цензурировано было просто хренова туча пациенток, цитирую: "...A total of 5432 patients were censored: 3735 of 6831 (54.7%) in the palbociclib group, 951 of 1279 (74.4%) in the ribociclib group, and 746 of 1036 (72.0%) in the abemaciclib group". И получается, что фактический объем выборок в разных группах был, мягко говоря, несопоставим: 3 с лишним тысячи в одной группе и по три сотни - во второй и третьей группах.
Примечательно, что и медиана периода наблюдения за пациентами резко различалась - 16 мес в группе рибоциклиба, 21 мес в группе абемациклиба, 30 мес в группе палбоциклиба...

Насколько корректно судить о долгосрочных результатах применения ингибиторов и экстраполировать данные на общую популяцию с таким периодом наблюдения и с таким соотношением пациенток в группе, особенно если говорить о периоде 30 + месяцев от начала лечения? Я вот не уверен и не могу быть уверен, что при более равномерном соотношении пациенток и более длительной медиане наблюдения результаты были бы аналогичны. На это косвенно намекают и нумерические различия в медианах ОВ, не так уж и сильно отличающиеся от данных РКИ.

Сами авторы, принимая и признавая все эти ограничения, заявляют что данные исследования не могут быть экстраполированы на пациентов, которых не было в базе данных, служившей источником информации о результатах лечения пациенток в данном исследовании:)

По этой причине, для меня точка в этом вопросе не поставлена и пока что предпочтения относительно выбора препарата, которые я озвучивал в декабре, остались прежними. Однако, я нахожу необходимым и важным, чтобы пациентки получали хоть какой - то CDK4/6 - ингибитор как можно раньше! А что именно это будет за ингибитор - мне, в общем то, до пи#ды Т.к. у каждого из ингибиторов, на мой взгляд, сегодня есть своя ниша применения.

Очередные RWE - данные относительно сравнительной эффективности CDK4/6 - ингибиторов
#article #news #breast

Продолжаем серию провокационных постов и возвращаемся к одной из моих излюбленных (но весьма избитых и немного остопи#девших тем) - сравнительной эффективности CDK4/6 - ингибиторов.

Аудитории Очерков, наверное, не нужно рассказывать, насколько остро стоит вопрос о том, как относиться к тому, что разные ингибиторы CDK4/6 продемонстрировали столь разное влияние на показатели общей выживаемости в серии рандомизированных клинических исследований. Споры на эту тему не утихают даже спустя время, по причине того, что никто и никогда, скорее всего, не станет сравнивать эти препараты проспективно - да еще и ставить общую выживаемость в качестве первичной конечной точки.

Однако, далеко не всегда наша практика похоже на РКИ: строго отобранные пациенты с критериями включения/невключения, ECOG 0 - 1, строгое соблюдение протокола лечения - все это слабо вяжется с реальной жизнью, кипящей в отдельно взятом ЦАОПе. Поэтому, особую ценность приобретают систематизированные данные реальной клинической практике - real world evidence.

На тему CDK4/6 - ингибиторов таких RWE - данных собрано достаточно много. Блестящий анализ представлен коллегами из 62 больницы; интересные данные представлены на ASCO 2024. И вот недавно вышла работа, где оценивались исходы у 9 тысяч с лишним пациенток! По моему, это самая крупная работа по объему выборки.

Речь о статье H.S. Rugo et al, в которой коллеги собрали результаты лечения 9146 пациенток, получавших палбоциклиб (6831), рибоциклиб (1279 ) и абемациклиб (1036). Прицельно оценена именно общая выживаемость - и, несмотря на нумерические различия медиан - 54,6 мес, 59,0 мес и 64.5 мес - статистически значимыми различия не были.

Можно ли поставить точку и сказать, что на основании этой работы можно уверенно говорить об эквивалентном влиянии CDK4/6 - ингибиторов на общую выживаемость?

"-Док, может сделаем NGS? Вдруг чего найдем?"
#case #gastric

Существует категория пациентов и их родственников, которые стремятся сделать максимум (и даже больше) при своем заболевании. Например, выполнить жутко дорогостоящее исследование - просеквенировать опухолевый геном и найти зацепку для таргетной терапии. Найти шанс на чудо, на то, что "именно у него все будет по - другому". Желание вполне объяснимое и понятное. По крайней мере, не уверен, что не делал бы также на месте пациента и его близких.

С учетом отсутствия повсеместного бюджетного доступа к NGS, я обычно очень осторожно рекомендую какие - либо заморочные генетические тексты, особенно при лечении пациентов с метастатическим заболеванием. Так как при большинстве солидных новообразованиях шанс найти что - то таргетируемое, какую - то непассажирскую поломку, если это не НРМЛ, мне представляется чрезвычайно ничтожными.

Вспомнился недавний случай, когда мне прислали результат NGS пациента (о чем я совершенно не просил)) с предлеченным раком желудка и просьбой поразмыслить над тем, можно ли тут помочь. Глаз зацепился за выявленную CHEK2 - мутацию, причем вариант мутации, известный как патогенный. О чем думаешь сходу, когда видишь поломку в рамках HRD? Конечно же, о PARP - ингибиторах. Жаль только убедительных данных в пользу олапариба при раке желудка с подобной мутаций нет, о чем свидетельствуют данные исследования II фазы (S. Joris, et al, 2023). И есть лишь единичный успешный кейс применения олапариба при поломке гена ATM.
(если не поняли, что это за гены - вам сюда).

Перед тем, как рекомендовать кому - то NGS, я стараюсь прикинуть, что вообще можно найти при той или иной нозологии. Что касается рака желудка, то наиболее частыми поломками, которые в принципе можно найти при NGS, опираясь на результаты секвенирования опухолевых образцов 4634 пациентов, выполненного Hiroyuki Yamamoto и его командой, выступают:

— поломки TP53 (60.1%), ARID1A (19.6%), CDKN2A (18.2%), KRAS (16.6%) и CDH1 (15.8%). Весьма суровые поломки, каждую из которой можно обсуждать достаточно долго. Но что из этого мы можем таргетировать сегодня? Примерно ничего

— в 31,4 % случаев, согласно данным выше упомянутых коллег, действительно встречается что - то потенциально таргетируемое - но многое из найденного таргетируемо и значимо пока только на бумаге и в голове отдельно взятых генетиков: поломка гена ATM (4.4%), BRAF V600E (0.4%), мутация BRCA1 (1.5%) и BRCA2 (2.9%), амплификация ERBB2 (9.2%), мутация KRAS G12C (0.7%), MSI (4.8%), NTRK1/2/3 fusion (0.13%), PIK3CA (11.4%) и высокий ТМВ (9.4%).

Но нужно ли делать NGS, чтобы обнаружить dMMR/MSI, амплификацию ERRB2 или гиперэкспрессию HER2 в опухоли? Вопрос риторический. К TMB, как вы помните, тоже немало вопросов как к предиктивному биомаркеру. Ну а остальное встречается настолько редко, что данных об их предиктивной роли при раке желудка практически нет.

Поэтому, отношение к NGS с целью "найти хоть что - то таргетируемое и дать ему шанс выжить(с)!!1!" у меня пока крайне осторожное - мне пока сложно представить ситуацию, когда результаты расширенного генетического теста изменят тактику лечения - по крайней мере, если речь про рак желудка и про опухоли ЖКТ в целом. Пока что прихожу к мысли, что мир еще не готов к рутинному применению NGS. Но, может мы увидим существенные изменения в терапевтическом ландшафте в ближайшие десятилетия?

Что думаете?

#offtop

Посидев дома пару дней, поймал себя на мысли, что я тот еще прокрастинатор и СДВГ-шник. И все больше зависти к этому мохнатому, что беззаботно отсыпается днем, чтобы ночью набегать свою норму шагов. И которого совершенно не заботит, где взять "Кадсилу" и иринотекан для всех нуждающихся; не заботит, появится ли когда - нибудь "Энхерту" в рутинном доступе. Хотя, кто знает, что ему там снится и почему он такой шуганный, когда проснется.

Да, если я кому и завидую в этой жизни, так этому коту...

А еще всякий раз после удачного поста очень сложно заставить себя снова что - то писать. Включается внутренний критик, который на каждую идею говорит "не, ну это де#мо мы публиковать не будем, кому это интересно? Тебе самому это неинтересно".
Будем с ним бороться и заранее прощать самого себя за проходные посты!

Очерки фундаментальной онкологии pinned «Встречаем 2025: прощание с больницей РАН #offtop #education Сегодня (черт, уже вчера) я забрал свою трудовую книжку из больницы РАН. Несмотря на то, что еще пару лет назад такое стечение обстоятельств казалось просто немыслимым. Последние несколько месяцев…»

#offtop #кринжсаунд

Традиционно - прикрепляю саундтрек, который как нельзя лучше отражает текущее умонастроение и дополняет полотно, прикрепленное выше. Саундтрек, переживший несколько сотен правок и просто уничтожающий меня тем, насколько он не похож на исходный замысел (изначально вообще задумывался как чисто акустический, без бочки и перегрузов), но... каким удачным он в итоге получился.

И напоминающий, что несоответствие действительности тому, что ты исходно ожидал и задумывал - иногда лучший из возможных в этой жизни сценариев.

Встречаем 2025: прощание с больницей РАН
#offtop #education

Сегодня (черт, уже вчера) я забрал свою трудовую книжку из больницы РАН. Несмотря на то, что еще пару лет назад такое стечение обстоятельств казалось просто немыслимым.

Последние несколько месяцев существования родного отделения онкологии в больнице РАН,да и больницы в целом, были непростыми. Никто не афишировал на широкую аудиторию происходящее в учреждении, но все за его пределами знали, что внутри творится какая - то неведомая ху#ня. Что интересно, у каждого за пределами учреждения была своя картина и информация относительно происходящего, что неизбежно порождало множество разных слухов, невероятных предположений относительно судьбы онкологической службы в учреждении…

Не стану выносить сор из избы, делиться какими -то инсайдами и бросать громкие заявления - это было бы несправедливо ко всем действующим лицам этой истории, да и смысла в подобных односторонних и заочных разборках никакого нет.

Вместо этого мне хотелось бы подвести некую черту после трехлетнего пребывания в этом учреждении. Поделиться впечатлениями и воспоминаниями, умозаключениями и наблюдениями и просто рассказать всем, насколько кайфовыми были минувшие три года. Тем более, среди аудитории есть много неравнодушных людей - неравнодушных к указанному учреждению, к отделению и лицам, которые там работали.

https://telegra.ph/Vstrechaem-2025-proshchanie-s-RAN-01-10

#offtop #кринжсаунд

Словив нотки рождественского праздничного настроения (на трезвую голову) сунулся попробовать записать что - то рождественское и теплое. Что - то, что трогало бы вас за душу, порождало бы внутри теплые и светлые воспоминания минувшего года, нежные порывы и чувства... а в итоге получилось из серии "ожидание/реальность" - местами с перегрузом, местами с визгом чего - то, напоминающего гитару и скрипку, даже влезло подобие брейкдауна, слабо сочетающееся с рождественскими мотивами...

В общем вышло нечто непонятное, но интересное, чем и делюсь с вами. Писать какие - то серьезные посты сил и желания до конца январских у меня все равно пока нет (да и разве может ли быть настроение читать что - то сложное на онкологическую тематику в столь праздничные дни?)

Вспоминаем 2024: Второе мнение
#offtop

Уже во всю начался 2025 год (уже во всю он успел мне осточертеть), но, что мешает нам еще немного повспоминать 2024 год? Год выдался крайне насыщенным на события и участие в разных движухах. И как одно из наиболее ярких и важных для меня, я бы выделил участие в Second Opinion.

Шальная идея, исходно и давно зародившаяся в голове нашего заведующего - Ивана Владимировича Рыкова - как подкаст,который изначально был исключительно про новости, стал в итоге (по крайней мере, как я это вижу) поводом с определенной периодичностью откладывать текущие рабочие вопросы и дела, иногда в прямом смысле сбегать от них без оглядки, собираться коллегами отделения в одном помещении и...жестко обсуждать волнующие нас темы и вопросы.

А также поводом переосмыслить ряд привычных вопросов в своей работе, посмотреть на них другими глазами, а также посмотреть глазами коллег на публикуемые в онкологическом мире новости (или в принципе узнать о них).

Подкаст, который, как мне кажется, внес свой вклад в предупреждение нашего коллективного выгорания, по новому нас объединил и в очередной раз показал, насколько крутые вещи могут получаться, когда вы работаете над чем - то одной командой. За что хочется сказать всем его участникам отдельное спасибо и пожелать нам никогда не разбегаться.

Недавно мы, в рамках коллаба с HSO community и уже ставшим родным фондом "Не напрасно" записали совместный новогодний эфир, где обсудили итоги уходящего года. Но, поскольку каждый второй жаловался на качество звука (мы подозревали, что со звуком могут быть траблы в записи), мы подготовились и заморочились с аудиоверсией этой встречи, вышедшей аж в двух частях.

https://t.me/second_opinion_kbran/64
https://t.me/second_opinion_kbran/68

Прикидывая, сколько уже выпусков записано, хочется сказать лишь одно: мы славно поработали и точно нужно продолжать - до прогрессирования или непереносимой токсичности нашего подкаста.

А это значит, что у вас есть уникальная возможность предложить волнующие вас темы для обсуждения - прямо в комментариях к этому посту.

Предсказываем судьбу по результатам NGS: новые данные о природе различий эффективности противоопухолевой терапии в зависимости от мутационного ландшафта
#pathway #article

Скрипя костями и всем, что от меня осталось после бурного празднования новогодних праздников, попробую вернуться хоть к какому бы то ни было темпу публикаций. Тем более, есть интереснейший повод - новые данные о предиктивном значении отдельных мутаций в отношении лекарственной терапии при различных видах ЗНО. Речь о статье Characterizing mutation-treatment effects using clinico-genomics data of 78,287 patients with 20 types of cancers, новость о которой я подглядел у коллег, которые включились в работу сильно раньше, чем я:)

По ссылке вы найдете краткий разбор сути и результатов работы, попытку осмысления причин получившихся результатов и размышления о том, почему подобные работы стоят нашего внимания. Поехали.

https://telegra.ph/Predskazyvaem-po-rezultatam-NGS-novye-dannye-o-prirode-razlichij-ehffektivnosti-protivoopuholevoj-terapii-v-zavisimosti-ot-mutac-01-04

Очерки фундаментальной онкологии pinned an audio file

Год был сумасшедшим. Пора с ним заканчивать
#offtop #кринжсаунд

Не знаю,как у вас, а у меня под конец года остались силы лишь на то, чтобы лежать и смотреть в одну точку в потолке. Иногда в нее поплевывая. Потому как плотность происходящих за 2024 год событий, та амплитуда, с которой я летал на своих эмоциональных качелях, объем проделанной работы (это еще не все было реализовано из того, что планировалось) - всё это выжало из меня все соки и оставило под конец года совершенно без сил. Я даже с трудом возьмусь судить о том, что наиболее значимого произошло за год, т.к. произошло просто ах#реть сколько.

Но, сегодня побуду голословным и не стану перечислять все, что происходило со мной за год. Могу лишь сказать точно: год прожит за три, и если так будет и дальше, то мне очень страшно. Страшно интересно, что там будет дальше и что еще уготовила мне жизнь.

Желаю вам встретиться с новыми испытаниями в новом году во всеоружии и выйти из них с наименьшими потерями; желаю перестать откладывать важные вещи на потом; желаю вам и особенно себе, чтобы и ваш следующий год был прожит за три или даже за пять лет, но был наполнен преимущественно положительными событиями;
желаю оставаться честным самим с собой (что ох как не просто), научиться хвалить себя и прощать; желаю не терять интереса к жизни и окружающим людям, не терять интереса к жизни, чтобы в ней не происходило. И что бы в ней не происходило, помнить и принимать: ничто в жизни не вечно, ни хорошее, ни плохое. И как бы не было тяжело, грустно и больно, помнить: так будет не всегда и однажды утром станет легче.

Желаю, чтобы близкие были рядом как можно дольше и чтобы они разделили с вами и встречу 2025, и 2026 нового года. Чтобы вы сами как можно дольше имели возможность просыпаться по утрам, настолько долго, насколько это уготовано судьбой (и еще немного дольше).

Больше добавить нечего. Разве что аудиозапись, которая записывалась еще месяца два назад исключительно для сегодняшнего поста и вобравшая в себе всю палитру эмоций, пережитых автором за год. Местами она кажется такой же е#нутой, как автор, особенно ближе к четвертой минуте. Но точнее свое умонастроение мне уже не выразить.

С новым годом. Пусть он будет хотя бы не хуже предыдущего. Берегите себя!

Вспоминаем 2024: что появилось нового в онкотелеграме за минувший год? Новогодняя подборка
#offtop

Как вы помните/знаете, я категорически не люблю заниматься рекламой или продвижением чего бы то ни было, из меня оч плохой SMM - менеджер, да и в целом мне не нравится рассказывать о том, что меня самого не цепляет. Однако, когда речь заходит о каналах других авторов или о каких - то крутых материалах, которые пишут мои коллеги и которые попадают мне в сердечко - я с кайфом готов рассказать о них всему миру. Ну или по крайней мере своей аудитории.

— Открывает подборку канал "Нахимичили" , с автором которого - Кузиным Сергеем Олеговичем - мне посчастливилось поработать в одной команде в больнице РАН и которого многие из вас либо знают лично (как пациенты либо коллеги) либо знают по активному участию в Second Opinion.

Стремление сделать для пациентов многие онкологические вопросы максимально понятными, любовь и преданность своему делу, талант объяснения сложных вещей простым языком - все вылилось в создание отдельного телеграм - канала . И я еще не встречал настолько понятного объяснения сложных онкологических вопросов. Из личного топа - пост про железо и почему с ним бывают проблемы при наличии онкологического заболевания. Это просто находка для пациентов и их близких

— The Tumor Trail, напротив, как будто бы ориентирован больше на аудиторию врачей - онкологов и людей, глубоко погруженных в вопросы клинической и молекулярной онкологии (по крайней мере, пока), но,несмотря на это, материалы написаны максимально человеческим и понятным языком, не лишены юмора и сторителлинга. У автора большое будущее в онкологии и будет интересно проследить его профессиональный путь в обозримом будущем.
Канал точно зайдет любителям "старых Очерков. Из личного топа - материал по NF - kb сигналлингу.

— "Редко, но как метко" - так можно охарактеризовать канал Владислава Евсеева. С учетом того, сколько ему есть, что рассказать всем, кто интересуется онкологией, создание отдельного канала в телеге был лишь вопросом времени. Из личного топа - материал по скринингу.

— Канал dr.Bessonov тоже стал одним из интересных открытий за минувший год.
Во - первых, в силу качества и количества публикаций по проблеме рака молочной железы. За хайлайтами и апдейтами из SABCS 2024 я следил даже не из Твиттера, а преимущественно отсюда. Во - вторых - сам канал вызвал весьма интересные флешбэки, поскольку мысленно вернул мне 2020 год: первый год ординатуры, ротация в отделении опухолей молочной железы в НМИЦ Петрова, где Александр Бессонов был моим первым куратором в ординатуре.
Ряд моментов, которыми он делился в течение непродолжительного периода моей ротации, я держу в голове и использую в своей работе и по сей день, за что ему огромное спасибо. Да и само отделение опухолей молочной железы вспоминаю с очень большой теплотой.

— Нельзя не упомянуть о "Школе химиотерапевтов", с автором которой - Анастасией Фатеевой - в этом году удалось поработать лично, в рамках проекта по разработке протоколов лекарственной терапии RUSSCO. Сам канал совершенно лишил меня необходимости выползать за новостями дальше телеграма - по моему, у нее на канале все появляется даже раньше, чем в Твиттере или где бы то ни было еще

За три с лишним года количество каналов по онкологической тематике достигло просто невероятных цифр и растет просто в не#бической прогрессии. При этом все каналы разные, со своим стилем повествования, своими фишками, несмотря на то, что часто обсуждаются одни и те же темы.

Наблюдать за появлением каналов и их ростом чрезвычайно интересно, как и читать их. Надеюсь, что в новом году появится еще больше каналов, о которых хочется рассказать.

А если же вы планируете создать свой канал и вам есть, чем поделиться, но вы откладываете его создание, думая "да кому это интересно вообще", я лишь могу сказать следующее: если вам самим интересны вещи, о которых вы хотите рассказать- значит, это может быть важным,нужным и интересным кому - то еще.

Главное - побороть внутреннего критика и просто еб#шить как получается. И все придет

С наступающим!

#offtop #кринжсаунд

Пробежка по своим воспоминаниям за минувший год, какими бы паршивыми не были отдельные из них, оказалась очень занимательным мероприятием. Вообще, здорово, что есть что вспомнить и чем поделиться. Думаю, до конца года родится еще парочка постов, а пока - очередная запись, переработка демки, что пылилась в ноуте лет пять и ждала своего часа.

Вспоминаем 2024, часть 3: когда “мультидисциплинарная работа в онкологии” оказалась не просто красивым словосочетанием.
#forpatients #colorectal #case

Пока год не подошел к концу, я продолжаю вспоминать обо всем наиболее значимом и важном из того, что успело за год произойти со мной и моими пациентами. Сегодня хотелось бы рассказать вам чуть более подробно об одном из самых невероятных кейсов и пациентов за все время работы, а также поделиться своим видением того, к чему может привести слаженная команда разных специалистов - даже если они из разных учреждений и никогда особо не видели друг друга в живую, но которые при этом объединены одним и тем же принципом в своей работе: сделать для пациента максимум возможного.

Параллельно иллюстрирую вам фрагмент из будущей книги, пока не получившей свое название, но которую мир может увидеть где - то через год, если я ее, все таки допишу, найду редакторов и рецензентов, и найду издателя, который захочет помочь мне ее издать.

https://telegra.ph/Vspominaem-2024-chast-3-kogda-multidisciplinarnaya-rabota-v-onkologii-okazalis-ne-prosto-krasivymi-slovami-12-28

Вспоминаем 2024, часть 2
#case #esophageal

Давным - давно, почти два года назад, мы взялись за лечение очень доброй и милой женщины 80+ лет, с весьма редким и грозным заболеванием - мелкоклеточным раком пищевода. Помню, даже делился с вами этим кейсом. Я тогда вам несколько приврал относительно пола и возраста пациента, но сейчас понимаю, что в этом не было особого смысла.

У это истории в итоге, неожиданно для всех действующих лиц, было весьма длительное продолжение, в виде трех периодов динамического наблюдения, трех заходов на платину, облучения опухоли пищевода - все это, в сочетании с самоотверженной заботой близких родственников пациентки, позволило, из исходно кажущейся безнадежной ситуации...выиграть для пациентки почти два года жизни.

Два года, большую часть из которых пациентка, к слову, провела вне больницы - я стремился всеми силами отпускать ее на наблюдение после каждых 4 - х циклов химиотерапии, т.к. мы из раза в раз , к концу лечения, упирались в множество побочек, делающих проведение химиотерапии бессмысленным и жестоким мероприятием. Два года пациентка провела в сносном самочувствии и добром здравии с близкими людьми, в том числе со спутником жизни, которого у неё тоже отнял рак незадолго до ее собственной гибели.

Два года при неизлечимом заболевании, которое чуть не унесло ее жизнь в самом начале нашего с ней лечения - и запросто бы унесло, если бы мы не приняли правильное решение, начав химиотерапию в самые кратчайшие сроки ее пребывания в больнице.
Я это расцениваю как чудо, т.к. кроме мелкоклеточной гистологии этой опухоли ничего больше не обещало какого - либо успеха в лечении, по крайней мере на длительные сроки.

А еще невольно прихожу к мысли, что жить человеку хочется в абсолютно любом возрасте - такой тяги к жизни, такого миролюбия и счастья от каждого прожитого дня, от возможности чувствовать себя нормально, сколько было в глазах этой пациентки, я едва припомню у более молодых пациентов. Едва припомню и у себя, несмотря на вечно крутящуюся в голове мысль о том, что рано или поздно жизнь неизбежно поделится на "до и после" и я буду горько сожалеть и корить себя за минуты тоски и грусти в моменты, когда, в общем - то, все в моей жизни было славно.

Хочу также отметить, что даже в 80+ мы иногда видим весьма приемлемую переносимость "этой вашей ужасной химиотерапии!!1!". Не идеальную, но вполне приемлемую, по крайней мере на начальных этапах лечения.

И каждый раз, когда я вижу, как пациентам отказывают в лечении, ссылаясь исключительно на возраст, я испытываю лютое негодование. Особенно когда прогоняю в памяти все случаи, когда мы не за#сали, рискнули...и не пожалели.

Мало что так заставляло меня поверить в возможности лекарственной терапии также сильно, как этот случай. Надеюсь, некоторых коллег, которые только начинают свой профессиональный путь, он тоже заставит поверить в свои возможности.

Вспоминая 2024 или чему могут научить пациенты, часть 1
#neuro #forpatients #case

Собственно, я пришел к мысли, что пациенты и отдельные случаи, с которыми я столкнулся за минувший год, достойны того, чтобы вспомнить о них в конце года не меньше, чем минувшие новости с конгрессов, бесконечные апдейты и одобрения FDA.

В конце концов, вся наша работа и все наши усилия по осмыслению новостей, тенденций в онкологии, усилия, прикладываемые в ходе самообразования и работы над своими знаниями и компетенциями сводятся к тому, чтобы лучше помогать нашим пациентам.

Однако, и сами пациенты иногда могут многому научить и побудить переосмыслить многие вещи в своей работе и даже в своей жизни. Об этом сегодняшний материал

https://telegra.ph/CHemu-mozhet-nauchit-pacient-12-25

#offtop

Прикидывал я в голове сегодня, какие там еще произошли одобрения FDA, исследования и их апдейты за минувший год и о чем бы еще написать тут...и понял, что писать об этом - апдейтах, бесконечных исследованиях, новостях и громких одобрениях FDA, EMA и других глубокоуважаемых сообществ, за минувший год, мне стало невыносимо тошно и скучно.

Одно дело - обсуждать итоги года в кругу коллег в рамках очной встречи, с приколами, не упуская возможности потроллить отдельные препараты (к слову, скоро выйдет аудиоверсия вчерашней встречи в Second Opinion) - вот это весело, продуктивно и полезно для всех действующих лиц - и зрителей, и спикеров.

Другое дело - часами строчить посты с перечислением апдейтов и размышлениями, "почему это значимо или незначимо", посты, которые забудутся через пару дней большей частью аудитории..Нет, нах#р. Вместо перечисления апдейтов и данных с конгрессов за год у меня накопилось, чем с вами поделиться. Будет немного драмы.

#lung #offtop

Я стараюсь ставить себя на место пациентов, когда это уместно и прикидывать, что бы выбрал я сам. И предложи мне два варианта - ждать прогрессирования, потенциального поражения головного мозга, либо сразу начать прием препарата, который может отдалить момент прогрессирования, в среднем почти на 40 месяцев - период, за который можно успеть очень многое, то даже без гарантии того, что я проживу дольше от применения осимертиниба upfront, в принципе, я бы смело выбрал второй вариант.

Каждый пациент волен выбирать сам, что ему кажется более приемлемым, но я за то, чтобы давать пациентам этот выбор и не решать за него, в силу своих собственного предубеждения к отдельному исследованию; я за то, чтобы рассматривать возможность эскалации местно - распространенного рака легкого с EGFR - мутацией после ХЛТ; чтобы не упарываться исключительно в ОВ (которая была вторичной конечной точкой в LAURA, что, наряду с кроссовером, побуждает весьма осторожно интерпретировать данные по ОВ), и я за то, чтобы не засирать исследование только на основании того, что у нас нет уверенности в том, что пациенты проживут дольше от эскалации лечения.

Так как наблюдение за моими собственными пациентами отчетливо показывает мне: продление жизни еще не гарантирует ее качество; и не всегда отсрочка проведения первой линии, на мой весьма субъективный взгляд, это отстой. Все очень зависит от контекста - локализации опухоли, ожидаемых исходов лечения в первой линии, предпочтений пациента. Ну и наших возможностей, естественно...

Хотя, речь идет о сравнительно немногочисленной группе пациентов. Но LAURA побудила меня отказаться от унифицированного восприятия конечных точек и заставила рассматривать их исключительно в контексте конкретной локализации и проблем, которые прослеживаются при различных нозологиях; в контексте современных подходов в лечении и их ожидаемых результатов.

p.s. критическое восприятие результатов исследований - это чрезвычайно важно и нужно. и я бы также не хотел впадать в другую крайность и по умолчанию нарекать каждое новое РКИ революцией и по умолчанию "бомбопушкой" - далеко не всегда это так (особенно когда смотришь на прибавку в выживаемости без прогрессирования в пару месяцев...).

Просто иногда критика исследований от отдельных экспертов напоминает мне попытку подражания условному Прасаду и критику ради критики, чтобы поумничать и показать мол "смотрите, какой я скептик и какая у меня уникальная точка зрения". Хотя как знать, возможно и обо мне у кого - то сложилось подобное впечатление)

что думаете? Какие апдейты по раку легкого порадовали или озадачили именно вас?

Вспоминаем 2024, часть 1: отсроченное осмысление апдейтов из рака легкого
#lung #news

Год был непростым. По-моему, я говорю так сам себе и вам уже каждый год, когда окидываю в голове все события минувшего года. Но жизнь - это вообще весьма непростое мероприятие, и надеяться на то, что дальше будет проще, я бы уже не стал - будем просто готовиться ко всему, но верить в лучшее.

Заниматься нытьем под конец года не хочется. Хочется вспомнить самые важные моменты, благо в онкологии их было предостаточно. Давайте пройдемся по самым громких и значимым апдейтам, которые выходили в этом году и окинем их свежим взглядом еще раз.

LAURA. Для меня одним из самых важных апдейтов стали результаты исследования LAURA (осимертиниб до прогрессирования после ХЛТ при III стадии НМРЛ с EGFR - мутацией), как минимум по нескольким причинам:

— достигнутое просто нее#ическое снижение риска прогрессирования заболевания - HR 0.16 (95 CI 0.1 - 0.24) у весьма непростой для лечения, на мой взгляд, группы пациентов - неоперабельная III стадия НМРЛ с наличием предпосылок к агрессивному биологическому течению в силу наличия мощного драйвера - EGFR - мутации; часто - коморбидных пациентов, которые мешают реализовать для пациентов наилучшие из существующих вариантов лечения и побуждают (не только в РФ) отправить пациента в паллиативное путешествие.

Увеличение медианы времени без прогрессирования с 5.6 до 39 месяцев, при третьей стадии НМРЛ - для меня слишком выраженный бенефит, даже несмотря на необходимость приема препарата до прогрессирования заболевания; несмотря на все существующие ограничения, о которых и без меня многие говорили (риск недообследования части пациентов в виде ПЭТ/КТ и отсутствие понимания того, по каким критериям пациенты были признаны неоперабельными, комментариев от коллег было много, но сейчас не об этом);

— LAURA стала для меня поводом к переосмыслению подхода к интерпретации конечных точек в клинических исследованиях, что невольно привело к снижению степени моего радикализма и бескомпромиссности к результатам РКИ.

Ранее я находил убедительным лишь один аргумент для эскалации лечения неметастатического рака какой бы то ни было локализации - продолжительность жизни пациентов. Очевидный поинт, т.к. если пациент не живет дольше от эскалации лечения, то зачем все это нужно - зачем подвергать пациента потенциально токсичному лечению, тратить ресурсы здравоохранения? Не занимаемся ли мы отсрочкой проведения первой линии терапии? Даже если и да - не похер ли?

В отношении рака легкого аргумент в виде отсутствия уверенности в улучшении ОВ был бы безоговорочным, если бы...если бы мы излечивали большую часть пациентов локальными методами лечения и химиотерапией или хотя бы если бы мы достигали стойкой и хоть сколь - нибудь длительной ремиссии у большей части пациентов с третьей стадией рака легкого.

Реальность же такова, что судьба пациентов с НМРЛ пока крайне незавидна, и больше половины пациентов столкнутся с рецидивом заболевания в первые годы после проведенной операции; пятилетний рубеж переживает не больше половины; что до пациентов с EGFR - мутацией, с неоперабельной III стадией (как правило, IIIB +) и проведенной химиолучевой терапией - и то, если повезет - то там все также неутешительно: в виду слабой эффективности дурвалумаба в поддерживающем режиме при EGFR - мутированном раке легкого, такие пациенты после ХЛТ живут без прогрессирования около 5 - 6 месяцев (что по данным PACIFIC, что по RWE - данным). Около пять - шести месяцев, за которым следует прогрессирование заболевание, часто - с поражением головного мозга...

Я стараюсь ставить себя на место пациентов, когда это уместно и прикидывать, что бы выбрал я сам. И предложи мне два варианта - ждать прогрессирования, потенциального поражения головного мозга, либо сразу начать прием препарата, который может отдалить момент прогрессирования, в среднем почти на 40 месяцев - период, за который можно успеть очень многое, то даже без гарантии того, что я проживу дольше от применения осимертиниба upfront, в принципе, я бы смело выбрал второй вариант.

​​‼️ Внимание! Это не учебная тревога! ‼️

Уже сегодня, в 18:00 по Москве, мы будем обсуждать главные онкологические события уходящего года - победы, поражения, планы и перспективы.

Мы - это HSO community совместно с подкастом Second opinion: сегодня вечером мы проведем открытую запись финального в этом году выпуска. Эксперты, инсайды, прогнозы и неповторимый фирменный юмор - все, что поможет вам сложить в голове четкую картину того, чем все-таки запомнится в нашей специальности 2024 год.

Отменяйте все планы, отпрашивайтесь с работы, наливайте заготовленное под куранты шампанское и приходите - будет круто и невероятно полезно. Прямой эфир пройдет на платформе ВКВидео, ссылка на подключение: https://vkvideo.ru/video-142233093_456239182

💫HSO community - образовательный проект Высшей школы онкологии для всех, кто интересуется нашей специальностью: статьи, новости, инсайды и многое другое.

💫Second opinion - подкаст, в рамках которого обсуждаются самые актуальные, сложные, противоречивые и интересные вопросы, проблемы, тенденции и новости онкологического мира. Ведущие - Иван Рыков, Григорий Чиж и другие эксперты.

До встречи вечером! 🤩

“Какая к черту химия при перстне??!”” или все ли так однозначно при химиотерапии неметастатического рака желудка?
#gastric #therapy

Показался ли вам странным вопрос, приведенный в названии? Как ни странно, но представление о том, что ”перстень” при раке желудка - ситуация, где мы на полном серьезе должны рассматривать возможность деэскалации химиотерапевтического лечения (в особенности при резектабельных формах рака желудка) - это не прикол, а реальная позиция некоторых коллег, занимающихся лечением пациентов с раком желудка.

Можно было бы просто покрутить у виска и попросить людей, лоббирующих отказ от химиотерапии при перстневидноклеточном раке, никогда не прикасаться к пациентам, но…вдруг тут действительно все не так однозначно? Вдруг рутинный подход в духе “неоадъювантный FLOT → операция → послеоперационный FLOT?” требует пересмотра, если мы говорим о перстневидноклеточном раке? И какова, в принципе, оптимальная стратегия химиотерапии при локальном и местно - распространенном раке желудка сегодня? А при перстне? Что вообще известно про эффективность лекарственной терапии при неметастатическом перстневидно - клеточном (a.k.a. диффузном) раке желудка? Возможно, вы удивитесь

Разбор существующих данных и собственная позиция автора - по ссылке:

https://telegra.ph/Vse-li-tak-prosto-s-perioperacionnoj-himioterapiej-pri-rake-zheludka-12-19

Очерки фундаментальной онкологии pinned «Что изменилось в лечении рака за последние десятилетия и куда мы движемся? #forpatients #news В последние пару месяцев я все более остро чувствую у себя потребность делиться с пациентской частью аудитории своими представлениями и соображениями относительно…»

Что изменилось в лечении рака за последние десятилетия и куда мы движемся?
#forpatients #news

В последние пару месяцев я все более остро чувствую у себя потребность делиться с пациентской частью аудитории своими представлениями и соображениями относительно возможностей и нюансов лечения онкологических заболеваний. Особенно остро в моменты, когда очередной дятел кидает мне или пациентам и их родственникам материал в духе "- врачи скрывают истинные причины рака и единственно возможный метод лечения в виде психотерапии рака/неизвестной никому, кроме этого мега - ученого шмали, сконструированной в подпольной лаборатории...", или новости в духе "меланома - все: новая вакцина, протестированная на мышах, не оставит ни шанса онкологических заболеваниям"...

Ведь кто - то же этим дятлам верит. Ведется на транслируемую по телевизору или где -то еще, вещаемую с серьезным лицом, дичь; отказывается от стандартных методов лечения либо мучает себя или близкого человека сомнительными методами лечения в момент, когда лучше б совсем остановиться с каким бы то ни было вмешательством и провести спокойно остаток жизни. Верит в чудо, когда исход уже предопределен...Либо впадает в отчаянье, когда мы можем сделать очень многое и попытаться добиться ремиссии, длинною в жизнь.

Онкологическое заболевание - это самая настоящая беда. И мы часто оказываемся слабее рака. Однако, это не означает, что современная медицина бессильна против этих заболеваний и что мы совсем ничего не можем. Не означает, что лечение рака, химиотерапия - это всегда страдание, боль и осложнения. Не означает, что совсем ничего нового не появляется.

За считанные десятилетия в онкологии поменялось очень многое; какие то вещи и представления, подходы в лечении и вовсе видоизменились до неузнаваемости. И я иногда просто счастлив, что погрузился в эту специальность именно сейчас, когда появляется все больше и больше возможностей помогать онкологическим пациентам; помогать многим из них жить долго и качественно.

Мне хотелось бы поделиться с пациентами и всеми неравнодушными своим виденьем того, что поменялось за последние десятилетия наиболее значимым образом и какие вообще перспективы маячат перед нами в обозримом будущем. Поэтому, я хочу пригласить вас присоединиться к совместному с известным вам фондом "Не напрасно" прямому эфиру, посвященному обсуждению выше обрисованных тем.

Эфир состоится 19 декабря, в 16:00, присоединиться можно будет по ссылке. В прямом эфире можно будет задать самые разные, в том числе скользкие, острые и неудобные вопросы, посвященные видоизменениям в онкологии за последнее время.

Можно оставить свои вопросы в комментариях к посту - на них мы тоже постараемся ответить. Ну или можно просто присоединиться и поговорить обо всем, что волнует и ждет онкологию в будущем. Скучно не будет!

P.s. Регистрироваться в одноклассниках для подключения к эфиру не нужно;)

Краткий дайджест по SABCS 2024 (и не только): что показалось самым важным, исходя из первого впечатления? Деэскалация локального лечения при раннем раке молочной железы
#news #breast

Рак молочной железы, по тому впечатлению, что у меня сложилось, стал первой локализацией, в рамках которой наметилась тенденция к деэскалации, уменьшению агрессивности локального лечения - хирургии и лучевой терапии. Сначала в виде легендарного исследования Фишера, похоронившего "Холстеда", затем - в серии удачных попыток отказаться от аксиллярной лимфодиссекции в пользу БСЛУ при ранних (T1-T2 N0) формах РМЖ и все более активному внедрению органосохраняющих вмешательств с последующей лучевой терапии - подходу, не то, чтобы проигрывающего мастэктомии (скорее - наоборот).

Нынче же, во многом благодаря SABCS 2024, мир пришел к еще нескольким вариантам деэскалации локального лечения при раннем раке молочной железы:

— например, к возможности отказа даже от БСЛУ и вообще от какого либо вмешательства в аксиллярные лимфоузлы при T1- T2 инвазивном люминальной HER2 - негативном раке молочной железы без признаков поражения лимфатических узлов (INSEMA trial)

—случаи, когда опухоль молочной железы вписывалась в рамки T3, либо с наличием 1-3 - х пораженных лимфатических узлов, либо же при отсутствии выше приведенных критериев, но с высоким грейдом опухоли, долгое время рассматривались как повод для лучевой терапии даже при условии выполненной мастэктомии. Мы с вами даже как - то разбирали этот вопрос

Между тем, 10 - летний апдейт BIG 2-04 MRC SUPREMO, несколько противоречит предшествующим данным и свидетельствует о весьма скромном бенефите радиотерапии при обрисованных выше критериях - около 2% снижения риска локального рецидива, при полном отсутствии выигрыша в выживаемости на 10 - летнем рубеже: 82,0 % против 81,4%.

К слову, тенденция деэскалации локального лечения прослеживается уже не первый год, и я не могу не вспомнить о данных с предшествующего SABCS 2023, которые также дополняют наше представление о том, кому и какой объем локального лечения следует предлагать - по мере

Различные варианты системной лекарственной терапии, применяемые сегодня при ранних формах рака молочной железы (по крайней мере, HER2 + и TNBC) подчас оказываются настолько успешными и эффективными, что позволяют избавиться от необходимости проведения послеоперационной лучевой терапии - по крайней мере, на зону регионарного лимфооттока, даже если на момент постановки диагноза было констатировано наличие метастатического поражения лимфатических узлов. О возможности отказа от радиотерапии на зону лимфоузлов при ypN0 (полном регрессе поражения лимфатических узлов на фоне неоадъювантной терапии) стало известно на предыдущем SABCS, в виду результатов NSABP 51.

И, как я понял, подглядев вот тут, в этом году тоже был апдейт данных этого исследования, который убеждает в возможности отказа от облучения зоны регионарного оттока при ypN0, т.к. 5-летняя RFS была... абсолютно однохерственной - что с лучевой (92,7%), без лучевой терапии (91,8%).

Хотелось бы подчеркнуть, что речь в посте идет о строго обрисованном портрете пациенток, у которых биология опухоли позволяет в отдельных ситуациях уменьшить объем локального лечения. Роль же хирургов и лучевых терапевтов при раке молочной железы, по - прежнему огромна и было бы неправильно кричать о том, что они скоро нам будут не нужны. Наоборот - хирурги и лучевые терапевты вряд ли смогут когда - нибудь "отделаться" от пациенток с раком молочной железы

А я все больше убеждаюсь, что лечение пациентов сегодня - это командная работа нескольких специалистов, в которой "перетягивание одеяла на себя" - максимально беспонтовая и опасная затея (опасная, прежде всего,для пациента). Было бы только здорово только понять, кто из нас на конкретном этапе лечения пациентки может помочь им наилучшим образом.

Ну и неочевидный момент - деэскалация локального лечения рака молочной железы невозможна без эскалации лекарственной терапии. Что из них представляет большее испытание для пациентки - большой вопрос...

#offtop #кринжсаунд

"- Так, опять тревожно и паршиво. Мне нужно что - то, что позволит мне не тревожиться, не думать о работе и расслабиться. О, у меня ж есть мега расслабляющее хобби - запишу - ка, по быстрому, за часик композицию, пока идея не ушла из головы"

* прошло 24 часа. Сделаны десятки дублей, внесены сотни правок, выпит литр энергетика и другого, не самого полезного поила. Чиж все равно тревожится, плюс вышел из себя, т.к. "-эта бл#дская гитара звучит не так, как представлялось исходно в голове"... *

В этот выходной вечер хочется пожелать, чтобы ваши ожидания соответствовали вашим возможностям самым наилучшим образом. Либо,чтобы вы всегда находили в себе силы примириться с тем, что не все получается в жизни так,как того хочется.

Краткий дайджест по SABCS 2024: что показалось самым важным, исходя из первого впечатления? PATINA и первый громкий успех палбоциклиба за долгое время
#news #breast

Если прикинуть, сколько раз я в "Очерках" и не только высказывался о палбоциклибе в сравнительно негативном ключе (сравнивая с другими CDK4/6 - ингибиторами), то невольно я прихожу к недоумению, почему производитель палбоциклиба еще не нашел меня и не закопал, где нибудь в Карелии

Но, несмотря на мою непреодолимую симпатию к рибоциклибу и абемациклибу, я нахожу несправедливым умолчать о действительно достойных достижениях терапевтической онкологии, которые получились при участии палбоциклиба

Одним из самых важных для себя апдейтов с SABSC 2024 я нахожу результаты PATINA: палбоциклиб + ГТ при метастатическом HR+HER2 - положительном раке молочной железы. Добавление палбоциклиба к ГТ + анти HER2- терапии привело к удлинению медианы времени до прогрессирования 29 до 44 месяцев!

Почему мне кажется это важным:
— впервые показана целесообразность стратегии ГТ + CDK4/6 - ингибиторов при люминальном HER2 - позитивном РМЖ в первой линии лечения

— череда неудач палбоциклиба наконец - то сменилась очень громким успехом - даже в отсутствии улучшения ОВ подход применения данной опции после завершения химиотерапии кажется чрезвычайно интересным решением

* как минимум, из дилетанских и поверхностных фармакоэкономических соображений - невольно подумал о том, что подход позволяет попридержать "Кадсилу" и обеспечить ею больше пациенток в рамках "послеоперационной терапии с non - pCR),- "Кадсилу", которая пока остается единственным адекватным вариантом второй линии терапии HER2 - позитивного рака молочной железы в условиях рутинного отсутствия "Энхерту"); при прочих равных, кажется, что закупить на год палбоциклиб будет дешевле, чем трастузумаб - эмтанзин

Если не повторится судьба PALOMA 2, есть шанс на то, что пациентки будут иметь шанс прожить еще дольше, чем сейчас. Ну а если нет - прожить без прогрессирования чуть дольше (в среднем, на 1.5 года) - тоже достойный результат лечения.

— стратегия лечения из PATINA, в общем - то, возможна к реализации уже в ближайшее время - осталась легализовать применения в клин.рекомедации

Из возможных ограничений к реализации этой стратегии...да пока ничего не вижу, т.к. не вижу полного текста статьи по этому исследованию

С нетерпением жду, будут ли результаты применения CDK4/6 - ингибиторов при HER2+ HR+ РМЖ в обозримом будущем
Что думаете?

#forpatients

Вы большой молодец, если смогли дочитать предыдущий пост до конца.
Если есть что добавить - делитесь в комментариях.

А я бы хотел ввернуть отдельным постом резюме ко всему циклу статей про вакцины и клин.исследования (в лонгриды это просто не влезло)

Я думаю, вы увидели, что для того, чтобы продемонстрировать пользу экспериментального лечения в виде продления жизни онкологических пациентов и улучшению исходов, по сравнению с стандартным лечением (или улучшение исходов при добавлении к стандартному лечению) требуется огромное количество времени, чтобы увидеть разницу в частоте прогрессирования рака и смерти между стандартным подходом в лечении и экспериментальным лечением

Но, боль в том, что улучшение той же выживаемости без прогрессирования при экспериментальном лечении еще не означает, что пациенты на нем проживут дольше, чем без него (по крайней мере, в рамках наблюдаемого исследования).

По мере окончания эффекта лечения, рак может спрогрессировать так бурно и стремительно, и погубить человека так быстро, что итоговое время жизни будет одинаковым или сопоставимым с тем, что мы видим при стандартном лечении. Либо группа контроля получит экспериментальное лечение и длительность жизни будет сопоставимой (это очень хорошо для пациентов, но создает сложности для интерпретации результатов исследований)

Другая проблема - в силу времени, необходимого для наблюдения различий в исследованиях, мы иногда получаем такие результаты исследований, которые оказываются вне контекста современных стандартов лечения.

И когда мы увидим результаты исследования тех же исследований с противоопухолевыми, вакцинами, если их все таки сравнят со стандартным лечением, никто не гарантирует, что стандарты лечения не поменяются 🙂

Исследования требуют огромного количества ресурсов - финансовых, административных и человеческих, от момента разработки до маркетинговой реализации продукта
Видя весь путь, который проходит препарат, очевидно, почему новые препараты стоят так дорого: фармкомпании, которая занималась разработкой и изучением эффективности препарата нужно, как минимум, отбить свои затраты (а в идеале - получить прибыль). Тот же курс лечения трастузумабом раньше стоил как крыло самолета (прям как сейчас “Энхерту”) и лишь спустя время он стал доступен для широкого применения по всему миру.

А ведь далеко не у всех препаратов получается показать превосходство перед стандартным вариантом лечения. Препарат может успешно пройти доклинику, показать наличие противоопухолевого эффекта…но при этом не суметь показать преимущество перед стандартным методом противоопухолевого лечения или даже плацебо/отсутствием лечения. Если прикинуть, какие вообще риски берет на себя фармкомпания, становится немного обидно за нее, когда экспериментальное лечение проваливается при прямой схватке со стандартным лечением.

Вроде бы все, что у меня было в голове по этой теме, я вывалил. Самое время глянуть, что там нового вышло на SABCS 2024 - благо коллеги - dr.Bessonov, Анастасия Данилова и коллектив "Новостей онкологии" - не дадут нам ничего пропустить.

Пойду, что ли, пропущу стакан виски и баиньки: пальцы отваливаются от количества напечатанного текста

Путь длинною в жизнь - от разработок до ЖНВЛП (если повезет), часть 2: о клинических исследованиях в онкологии и почему все махать как непросто
#forpatient #education

Ни один препарат, который разрабатывался бы для лечения людей, столкнувшихся к онкологическим заболеванием, не может и не должен быть одобрен для применения без информации о том, какое действие препарат оказывает в организме этих пациентов - что в отношении противоопухолевого эффекта, что в отношении побочек.

Только пройдя несколько этапов тестирования, исследований, препарат сначала одобряется для применения международными организациями, по типу FDA, EMA и проч., и лишь потом одобряется и регистрируется для применения в разных странах, постепенно становясь рутинной опций для применения у пациентов с тем заболеванием, для которого препарат и предназначался.

Поэтому, пришло время поговорить о том, какие путешествия ждет препарат в клинических исследованиях - как исследователи оценивают эффективность новых вариантов терапии, какие подводные камни нас ожидают при интерпретации их результатов, какой путь проходил трастузумаб, прежде чем стать одним из самых частых и широко применяемых вариантов таргетной терапии...иными словами, если вы искали себе занятие на вечер - я вам его нашел

https://telegra.ph/Put-dlinnoyu-v-zhizn---ot-razrabotok-do-ZHNVLP-esli-povezet-chast-2-o-klinicheskih-issledovaniyah-v-onkologii-i-pochemu-vse-maha-12-12

Путь длинною в жизнь - от разработок до ЖНВЛП (если повезет), часть 1. Как вообще зарождается идея новых препаратов и почему тут все так непросто и долго?
#forpatients

Писать для пациентов полотна текста сложно. Каждое предложение нужно несколько раз перепроверить на предмет того, насколько оно может быть понятно неподготовленному и не отягощенному врачебным бэкграундом читателю, насколько оно корректно и точно. Но опыт интересный, и судя по фидбэку на лонгрид по вакцинам, контент для пациента - вещь важная и нужная. Поэтому давайте продолжим. Тем более, что я созрел для написания текста на тему, которая назревала достаточно давно.

Я с болью и недоумением смотрю на то, как некоторая часть наших пациентов и их родственников становятся жертвами предприимчивых, но бессовестных людей, готовых нажиться на горе пациентов и втюхать под видом лечения, под видом “инновационных разработок”, которые “используются исключительно в нашей клинике и никто в мире больше не имеет таких возможностей”, лютую дичь, не имеющую доказательств эффективности и безопасности.

Я решил попытаться проиллюстрировать, какой путь проходят противоопухолевые препараты от разработки до попадания во флаконы и таблетки, которые выдаются пациентам в рутинном порядке; описания того, почему далеко не все разработки становятся частью нашей рутинной практики; того, как мы, врачи, в целом оцениваем перспективу новых препаратов и на что опираемся, предлагая вам те или иные опции лечения. И решил привести классический пример - развитие анти - HER2 - терапии.

Первая часть по ссылке: https://telegra.ph/Put-dlinnoyu-v-zhizn---ot-razrabotok-do-ZHNVLP-esli-povezet-chast-1-Kak-voobshche-zarozhdaetsya-ideya-novyh-preparatov-i-pochemu-12-10

p.s.Призываю коллег биологов - если найдете фактические ошибки или если вам есть чем дополнить меня - не стесняйтесь и пишите.

Выпуск 17. Как обучиться онкологии…онкологу

Путь становления в онкологии чрезвычайно сложный и интересный - и у каждого он складывается немного по - разному. По разному, так как вариантов развития в нашей специальности невероятное множество, уж слишком она широкая и местами просто необъятная, да и в разных учреждениях есть свои нюансы и подходы в обучении ординаторов.

У многих из нас ординатура вызывает вьетнамские флешбэки,так как далеко не все в системе образования врачей - онкологов можно назвать идеальным. Каждый из нас по своему решал возникающие проблемы (некоторые из которых мы создавали себе сами)и преодолевали трудности, которыми щедро одаривала жизнь.

Тема медицинского образования в онкологии необъятная и всегда вызывает много вопросов:
-О чем нужно знать, если вы планируете связать свою жизнь с онкологической специальностью или уже вступили на сложный путь постижения этой профессии?
-Что должен знать и в чем должен ориентироваться онколог, помимо своей специальности?
-Почему начинать свой путь с узкой специализации - не самая лучшая идея?
-Какие могут случиться факапы на пути профессионального становления?
-Как вообще подступиться к онкологии, будучи ординатором либо если вы исходно человек совершенно иной специальности?
- Существуют ли волшебные книжки и источники, которые могут нам помочь? И зачем нынче знать английский?

Вопросов много- и все они стали предметом обстоятельного разговора с Анастасией Даниловой в рамках нашего нового выпуска

VK

Яндекс

Spotify

Apple

YouTube

#offtop #кринжсаунд

Переслушивал тут аудиозапись, под которую грустил недавно и понял, что звучит бодро, но немного пресно и не так, как задумывалась.
" Может быть, акустический вариант будет меньше отдавать кринжатиной?", подумал я.

В итоге акустический вариант wake up цепляет меня куда сильнее, чем исходный вариант.

Акустические записи, к слову, писать гораздо проще, чем тяжеляк. И цепляют они, как будто бы, чуть сильнее, если довести их до ума.

В акустические записи можно впихнуть большее количество инструментов и дорожек, которые не затеряются за бочкой и гитарой (которая часто еще и сведена криво, что усложняет процесс обработки записи).

В акустике, по моему впечатлению, можно построить более сложный - я бы сказал - более хитровы#банный, глубокий музыкальный рисунок, который - несмотря на сложность - будет врезаться в память.

Впрочем, что с постами, что с записями - никогда не угадаешь и заранее не знаешь, что именно попадет в читателя/слушателя и возьмет его за душу.

Делай что можешь,с тем, что имеешь, в том контексте, в котором оказался: пара слов о фармакоэкономике в онкологии
#money #offtop

Те,кто нашел в себе силы присоединиться к конференции (кстати, по ссылке можно найти полную запись мероприятия) - очно или онлайн - не дадут соврать, что это было крайне крутое мероприятие- по уровню организации, лекторов и,конечно же, в силу обсуждаемых вопросов, посвященных фармакоэкономике. Когда к делу подходят с душой и самоотдачей, обычно так и получается, поэтому хочется поблагодарить «Коммунарку» и пожелать коллегам не останавливаться в организации подобной движухи!

К слову, сама конференция послужила для меня поводом в принципе попробовать взглянуть на проблему фармакоэкономики без эмоционального сопровождения в духе «как можно считать деньги,когда дело касается рака??». Есть пара мыслей:

- фармакоэкономика - это не про то, как побольше сэкономить и унести в карманах, не про то, как заработать на пациентах; это больше про то, как в условиях ограниченных ресурсов помочь максимальному количеству людей наиболее адекватным способом;

- фармакоэкономика - вообще не линейная штука. Там,где вы исходно видите большие затраты на лечение и кажущуюся «нерациональность» использования более дорогих препаратов, в конечном итоге может скрываться колоссальная экономия ресурсов, которые можно использовать для решения других проблем в здравоохранении, более широкого лекарственного обеспечения
Примеры, которые меня воодушевили
- эмпэгфилграстим и HER2 позитивный РМЖ
- сравнение затрат на применении CDK4/6-ингибиторах с учетом необходимости редукции доз у части пациенток

- мне по прежнему больно и жаль от того, что тот же «Энхерту» пока не попал в ЖНВЛП. Однако, вполне возможно мы пока просто не готовы к рутинному доступу этой опции (как и другого нового дорогостоя) в текущих условиях и ситуации,которые сложились в здравоохранении. Верю, что когда нибудь ситуация изменится.

Мне думается, что публичное обсуждение фармакоэкономических проблем, может помочь нам найти решение и понять, как сделать доступным инновационные варианты лечения нуждающимся - и не привести к коллапсу системы здравоохранения.

- экономический аспект - также чрезвычайно важный и неочевидный,на первый взгляд, фактор, по которому нам следует выделять подгруппы пациентов, нуждающихся в более интенсивном лечении - и более вдумчиво относиться к эскалации адъювантного лечения при ряде нозологий (рак легкого, РМЖ, предстательной железы и т.д), сопоставляя затраты с клинической эффективностью и безопасностью рассматриваемых вариантов терапии

Мое профессиональное будущее пока представляется мне весьма смутным и непонятным - но сегодня я впервые задумался на тему того, что решение фармакоэкономических проблем может быть не менее увлекательным, чем принятие клинических решений и разбор молекулярных материй. Как знать, в какую область меня закинет жизнь

Хотя, надеюсь мне не предстоит решать фармакоэкономические вопросы в онкологии и принимать решения на сколь нибудь значимом высоком уровне - иначе пи#да нашему бюджету здравоохранения

Немного размышлений о фармакоэкономике
#offtop #news

Лечение наших пациентов, противоопухолевая терапия - от дешманских антрациклинов до всяких -мумабов и циклибов - требует не только учета всех имеющихся результатов клинических исследований и мета - анализов, отраженных в гадлайнах, но и...неочевидных, на первый взгляд, финансовых затрат и административных мероприятий. Лечение пациентов, как оказалось, не может быть бесплатным - за само лечение всегда кто - то платит - и,чаще всего, это либо государство, либо непосредственно пациент. А иногда - все сразу.

И одно из самых болезненных и разочаровывающих столкновений для меня с момента начала самостоятельной работы стало понимание того, что ресурсы любого лечебного учреждения, региона и государства в целом весьма ограничены. И что далеко не всегда у нас есть возможность имплементировать результаты клинических исследований и даже клинических рекомендаций в рутинную клиническую работу. По крайней мере, стремясь обеспечить наилучшее лечение для наших пациенток, мы неизбежно сталкиваемся с проблемой, которая звучит "как обеспечить всех пациентов всем необходимым - и не попасть в долги и не сделать ваше лечебное учреждение банкротом".

Наверняка многим коллегам - химиотерапевтам знакома ситуация, когда желаемая схема лекарственной терапии "не влезает в КСГ", "когда инновационные методы лечения доступны лишь в теории и в очень ограниченном количестве; или когда "какой к черту Энхерту, у нас тут физы и ондансетрона не хватает", " у нас вот пациентка слишком много весит и требует слишком много флаконов этой бл#дской кадсилы, ну какого черта у неё не достигнут pCR...", и т.д.

Не говоря уже о ситуациях, при которых пациент сталкивается со смертельно опасными осложнениями рака либо противоопухолевого лечения - тут, хочешь или не хочешь, надо сделать все возможное, чтобы его спасти - от антибиотиков до пребывания в реанимации.

Как соотнести наши возможности с нашим стремлением помочь как можно большему количеству пациентов наилучшим образом? Как действовать в условиях ограниченных ресурсов? Какие вещи стоит учесть, принимая те или иные управленческие и терапевтические решения? И возможно ли достичь баланса между противоопухолевой эффективностью и финансовой токсичностью?

Обо всех этих и других острых, неудобных - но жизненно важных для нашего здравоохранения вопросах, мы поговорим в Москве, 6- 7 декабря, на конференции, организованной ГБУЗ ММКЦ «Коммунарка» ДЗМ - "Эффективное лечение онкологических заболеваний:цена доступности или доступность ценой эффективности"

Призываю присоединиться очно, если у вас есть такая возможность - по ссылке вы сможете ознакомиться с программой и зарегистрироваться.

#offtop #case

К слову о варианте с логопедом и о том, что важно учитывать индивидуальные особенности пациента, которые могут спутать карты в попытке дифференциальной диагностики (кто понял - тот понял, попытка в самоиронию)

Сюрпризы при применении иринотекана: транзиторная дизартрия
#toxicity #drug

"Shit happens" - примерно так можно охарактеризовать ту палитру проблем, которая может возникнуть при применении привычных нам цитостатических препаратов, в особенности таких, как иринотекан, о чем мы с вами говорили давным - давно. И дизартрия, в сочетании со скованностью конечностей - не исключение. Хотя само явление, судя по всему, очень редкое.

Явление транзиторной дизартрии при применении иринотекана описано примерно у нескольких десятков пациентов. Внезапно возникшая дизартрия - настолько пугающее явление, что в некоторых описанных кейсов коллеги действительно молниеносно организовывали обследование в виде визуализации головного мозга и осмотра невролога - но при этом нихрена не находили: ни структурных нарушений, которые могли бы объяснить имеющуюся картину, ни иной неврологической патологии, которая могла бы сложиться вместе с дизартрией в полноценный симптомокомплекс.

Попытки профилактического введения двойной дозы атропина при последующих циклах с иринотеканом не препятствовали повторному появлению дизартрии. Некоторые авторы, конечно, сообщали о разрешении проблемы при введении атропина - но нюанс в том, что во всех описанных случаях дизартрия разрешалась самостоятельно в интервал от 15 - 30 мин до нескольких часов, иногда и без атропина, что невольно порождает вопрос "после - значит вследствие?"

Вариант с логопедом был, конечно, утрированным - но есть описания попыток логопедического анализа нарушений при обсуждаемом нами явлении. Логопеды и лоры, при разборе этого кейса, усмотрели нарушения звукообразования, требующих координированной активности кончика языка и его "соударений" с деснами и задней поверхностью зубов. Проблемы касались звукообразования /str/, и эти извращенцы даже записали это на видос (хотя там мужик разговаривает куда внятнее, чем я по утрам).
Но, сам факт фиксации подобных нарушений нам вообще никак не помогает.

Нужно ли было смотреть электролиты с глюкозой у пациентки, которая пришла с абсолютно нормальными анализами, пленкой ЭКГ, и убедительным отсутствием каких либо эндокринопатий и диабета? Я, если честно, хз, но что - то мне подсказывает, что если бы проблема действительно была именно в них, я бы, весьма вероятно, вел это описания из СИЗО.

Коллеги в комментариях накидали столько умных, дельных и реально толковых вариантов, что мне и вовсе стыдно признаться - но в выше описанной ситуации, произошедшей вчера (и две недели назад у этой же пациентки) я не делал абсолютно ничего. Нихерашеньки. Кроме, разве что, интуитивно введенной магнезии, так как "- док, чувствую, что руки подергиваются", думаю мало ли судорожный припадок начинается. Но при этом я увидел, что через минут двадцать дизартрии словно и не было, о чем свидетельствовало возобновление словесного потока от пациентки, который я не прерывал ("-говорит и ладно")

Иной неврологической симптоматики у пациентки не было тоже - что, в целом, очень похоже на все описания, что встретились мне при беглом поиске по пабмеду. А если можно что -то не делать (например, не за#бывать коллег с других отделений - с неврологии, ОРИТ и пр., запросами на консультацию) - я не прочь ничего и не делать: наведение суеты в моей работе еще никому никогда не делало лучше.

Почему возникает дизартрия - (и почему она возникает не у всех) - никто не знает. Но, очень похоже на антихолинэстеразный эффект, реализуемый на уровне синаптической передачи между нейронами (XII ЧМН?) и скелетной мускулатурой, теоретические соображения пока такие. Но при этом, почему профилактическое применение двойной дозы атропина не профилактирует эту штуку,почему мы видим такие явления у крайне малого количества людей - решительно непонятно.

Что думаете?

#case

Давненько у нас не было кейсов. Знаю, что отдельная часть аудитории обожает кейсы - а я люблю задавать сомнительные загадки, так что давайте вернемся к этой старой традиции.

Ситуёвина следующая

* Вы капаете пациентке бевацизумаб с иринотеканом по поводу платино - рефрактерного рака яичников (не от хорошей жизни и изобилия именно иринотекан,но суть не в этом). Абсолютно компенсированная пациентка с точки зрения сопутствующей патологии - кроме метастатического рака, никаких очевидных факторов, предрасполагающих к каким либо кардиоваскулярным событиям и никакой очевидной значимой сопутки в принципе.

Инфузия иринотекана близится к завершению. Вас вызывают в палату сестры, так как отметили, что пациентка не может связать внятно и несколько слов (хотя до этого минут десять вы совершенно нормально с ней беседовали), а также отмечает скованность в руках и ногах, которой не было до текущей встречи с иринотеканом.*

Короче, вы входите в палату и находите пациентку с внезапно возникшей дизартрией на фоне инфузии иринотеканом. Дальнейшие действия?

Что нужно знать перед тем, как согласиться на лечение противоопухолевыми вакцинами, часть 1?
#forpatients

В последнее время в СМИ все чаще появляются сообщения об успехах в изучении эффективности противоопухолевых вакцин. Я максимально далек от того, что там транслируется в соц. сетях, в новостных источниках, но эта хе#ня долетела даже до меня. И, естественно, от ряда пациентов прилетают вопросы в духе “- а почему вы не лечите нас вакцинами? Вот по телевизору сказали же, что рак теперь излечим, давайте вакцины, и по ОМС пожалуйста!!1!”. Утрирую, но посыл от людей часто примерно такой.

Сам метод лечения вакцинами неподготовленному читателю, в теории, может показаться крайне перспективным и отдаленно напоминающим уже привычный нам подход иммунотерапии в виде применения чек - поинт ингибиторов, в силу точки приложения в виде иммунной системе.“ - Ведь мы же воздействуем на иммунную систему с помощью вакцин и обучаем Т - лимфоциты бороться с опухолью!” Если б реализация эффективного иммунного ответа в случае конкретной опухоли была бы возможна, нам бы не пришлось обучать Т - лимфоциты - они прекрасно умеют распознавать антигены и без нашего обучения. Просто во взаимоотношениях опухоли и иммунной системы все не так просто.

Когда появлялись чек - поинт ингибиторы, когда стали публично известны результаты множества многоцентровых рандомизированных клинических исследований II - III фаз казалось что “вот сейчас то рак точно побежден”. И, справедливости ради, ландшафт лечения отдельных опухолевых заболеваний действительно видоизменился - в некоторых случаях до неузнаваемости.

Но потом стало понятно, что не все так и просто и что почему то не все опухоли одинаково хорошо поддаются иммунотерапии чек-поинт ингибиторами, хотя, казалось бы “мы ж хакнули биологию опухоли, нашли ключ к преодолению иммунорезистентности”...

Та же участь, гарантирую, ждет и вакцины - если им суждено будет показать свою эффективность в крупных рандомизированных клинических исследованиях. Которых в России пока никто не проводил. А не на лабораторных животных, прости господи.

Можно было бы просто сказать, что вакцины от рака - пока не лучший способ лечения от рака (хотя бы ввиду отсутствия убедительных доказательств и крупных исследований, проведенных на реальных пациентов, не говоря уже о многом другом), но кто мне поверит, когда о “прорыве” в лечении вещает сам Каприн. Вместо этого я займусь привычным для себя делом - и помогу пациентам чуть лучше разобраться, что происходит в нашем организме. Может быть, это поможет кому - то принять адекватное решение относительно своего лечения.

https://telegra.ph/Oh-shit-here-we-go-again-kratkij-i-povtornyj-ocherk-vzaimootnoshenij-opuholi-i-immunnoj-sistemy-12-02

#offtop #кринжсаунд

Работая с пациентами, часто ловлю себя на мысли в духе"никогда не знаешь, когда и что сломает тебя и поделит жизнь на до и после; у тебя есть столько возможностей сделать кучу полезного, но однажды они исчезнут, и ты поймешь, что не успел очень многое в своей жизни, так что не ной и продолжай работать".
Поэтому из каждого дня хочется выжать максимум. Максимум из возможного в текущих обстоятельствах. Получается не всегда, но с тем, что в этой жизни ничто не идеально, я уже смирился.

Однако, в последнее время (сегодня прям особенно) чувствую себя словно скисший кусок дер#ма. Нет ни сил, ни желания над чем либо основательно работать, привычные вещи радуют уже не так сильно, как раньше.
Если вы устали/замотались/заработались - я мысленно с вами, и напоминаю, что в этой жизни все имеет свойство заканчиваться. В том числе всякое дер#мо.

Делюсь очередной записью в рамках своей любимой рубрики - я постарался сделать запись максимально бодрой и максимально непохожей на текущее умонастроение.

"Кто такая, это ваша SONIA??"Финальная лютая запись, где два онколога жестко обсуждают CDK4/6 - ингибиторы
#breast #education

Разбирая исследование SONIA на протяжении аж сорока минут, мы с Полиной так и не нашли доводов в пользу того, чтобы применять подход, предлагаемый на основании этого исследования,прям для всех пациенток без разбора.

По крайней мере, если и рассматривать отказ от CDK4/6- ингибиторов в первой линии в отдельных ситуациях - то точно не в виду результатов данного исследования и точно далеко не у всех пациенток: уж слишком много вопросов возникает при знакомстве с результатами работы и полным текстом статьи, попавшим в общий доступ не ранее, как вчера (скину в комменты).

Самим авторам работы, впрочем, хочется все равно пожать руку и сказать спасибо: работа, несмотря на все нюансы, проделана ими весьма серьезная. Просто не всегда все получается идеально в этой жизни, особенно если речь касается рандомизированных клинических исследований (РКИ)

Сама SONIA стала отличным поводом поговорить сегодня о многих нюансах медицинской статистики и лечения рака молочной железы в целом, например:
— почему отличается объем выборки в исследованиях с superiority и non - inferiority - дизайном и почему "смена гипотезы на ходу" - оч дурная идея
— почему стоит смотреть дальше медианы PFS/OS при интерпретации результатов РКИ
— в чем сложность проведения РКИ, когда речь идет о люминальном раке молочной железы?
— каким мог бы быть дизайн и протокол исследования SONIA, чтобы можно было бы смело довериться этим результатам?

Об этом и многом другом - смотрите в записи, не пожалеете.

На этом неделя CDK4/6 - ингибиторов на канале заканчивается. Не знаю, как вы, а я невероятно кайфанул от участия в данной движухе: от очного общения с участниками, каждого из которых я нахожу невероятно крутым; от того, насколько свежим, ламповым и необычным оказался формат встреч; от возможности снова оказаться очно в офисе фонда "Не напрасно", в котором не был со времен ординатуры; от возможности поговорить на тему лечения рака молочной железы - одной из немногих тем, в которой у меня получилось немного разобраться за время самостоятельной работы.

Надеюсь, кайфанули и вы, смотря это в прямом эфире либо в записи. Оставляйте обратную связь и делитесь своим мнением (особенно если в чем -то вы с нами были не согласны).

"Кто такая, это ваша SONIA??" и есть ли разница от перемены мест слагаемых в лечении метастатического люминального РМЖ? Третий лютый анонс
#breast #news

Если вы хотите довести до экстаза отдел закупок регионального онкологического учреждения, то просто расскажите им про исследование 3 фазы SONIA, которое "оправдывает" применение CDK4/6 - ингибиторов во второй линии лечения метастатического люминального рака молочной железы - а в первой позволяет предложить гормонотерапию и сэкономить кучу денег. Главное только не грузить их деталями в духе "больше 90% пациенток получали палбоциклиб","данные по ОВ в исследованиях с CDK4/6 - ингибиторами в первой линии куда более воодушевляющие, чем во второй", и не задавать неудобных вопросов по типу "а куда в столь изящной последовательности опций терапии впихнуть алпелисиб тем, кому он может быть полезен".

Впрочем, вдруг мой скепсис относительно "откладывания" опции CDK4/6- ингибиторов на потом - не оправдан? Может быть действительно есть ситуации, где они неплохо смотрятся во второй линии и может быть не все пациентки одинаково нуждаются в ингибиторах в самом начале лечения метастатического заболевания? Может есть убедительное фармакоэкономическое обоснование? Вдруг все, как и всегда, не столь однозначно, с этими ингибиторами еще и в этот раз?

Обо всем этом, а также о том, "кто такая это ваша SONIA", мы будем рассуждать уже завтра, в рамках третьей встречи, посвященной обсуждению острых вопросов при применении CDK4/6- ингибиторов при люминальном раке молочной железы.

Участником дискуссии будет Полина Шило🔥 - исполнительный директор Высшей школы онкологии, онколог-химиотерапевт «Лахта Клиники», автор "Нестрашной книги о раке", гость одного из самых бомбических выпусков нашего Second Opinion - иными словами, ей, как и всем остальным нашим участникам предшествующих встреч, точно есть, что сказать по данной теме!

Традиционно побуждаю вас к предварительной регистрации для того, чтобы не пропустить встречу, которая состоится уже завтра, в 17:00
https://forms.gle/fHCubLMokbodE6hN6

CDK4/6 - ингибиторы и висцеральный криз: вторая лютая запись, где два онколога жестко обсуждают CDK4/6 - ингибиторы
#breast #education

К вчерашней встрече подключилось рекордное количество слушателей - мы даже сомневались, действительно ли нужна запись с таким количеством подключившихся.
Однако, наверняка есть люди, которые решили именно вчера погрузиться в проблему применения CDK4/6 - ингибиторов при висцеральном кризе и пытались подключиться, но по каким -то роковым обстоятельствам не смогли/не успели это сделать и надеются на существование записи вчерашнего мероприятия.

Именно для вас делюсь ссылкой

https://vk.com/hso_community?w=wall-142233093_7204

Традиционно - немного материалов для чуть более глубокого погружения в обсуждаемую проблему:
—Финальные результаты RIGHT CHOICE
— Международный консенсус 6/7 версии по лечению распространенного рака молочной железы
— Real - world date по применению CDK4/6 - ингибиторов при висцеральном кризе

Оставляйте обратную связь, задавайте вопросы, а я вернусь на днях с анонсом финальной встречи, которая тоже обещает быть просто невероятной.

Выпуск 16. Как достичь баланса между качеством жизни и эффективностью при лечении рака, вовремя остановиться и найти с пациентом общий язык в ходе лечения.

Все мы, берясь за лечение очередного пациента, стремимся ему помочь: сделать его жизнь лучше,дольше и максимально отдалить момент неминуемого прогрессирования и смерти. При общении мы стремимся к тому, чтобы дать пациенту наиболее точную и корректную картину его заболевания, прогноза, ведь именно в этом, во многом, и заключается наша работа - давать пациентам представление о той реальности, в которой они оказались в силу своего заболевания и информацию о возможностях, которые у них есть (с)

Мы всегда стремимся сделать максимум возможных усилий, сделать абсолютно все, что в наших силах. Однако не всегда результат соответствует нашим ожиданиям; не всегда интенсификация лечения оказывается оправданной и соответствующей интересам пациента. Не всегда интересы пациента соответствует нашим интересам - иногда нас волнуют совершенно разные вещи...

Прийти к взаимопониманию с пациентом в ходе длительного лечения, кроме как выстраивания диалога, невозможно. Однако, не всегда - ох, не всегда - этот диалог бывает простым: в ходе лечения неизбежно возникает необходимость обсуждения невероятно сложных вопросов, посвященных прогнозу заболевания и качеству жизни в ходе нашего лечения (и после него).

Вместе с Анастасией Даниловой, известной вам как автор телеграм - канала "Что мы будем делать в понедельник утром", подкаста "Между нами химия", и как врач - онколог с неповторимой энергетикой и зашкаливающим уровнем эмпатии, мы вместе искали ответы на непростые и неоднозначные вопросы:

—как вовремя остановиться со своим лечением
— как и когда обсуждать с пациентом прогноз и всегда ли нужно с этим спешить
— почему четыре + линии химиотерапии - это часто сомнительная история, но почему иногда пациенты их, все - таки, получают
— что сделать с родственниками пациента, появившимися из "ниоткуда"
— "сколько мне осталось" и как корректно отвечать на подобные вопросы
— чье слово - решающее при выборе тактики лечения
— всегда ли приоритеты и интересы врачей и пациентов совпадают
— как понять, кому следует предложить прерывистый режим лечения и терапевтические каникулы
— нужно ли бороться за 44-й цикл FOLFIRI, 38 - й цикл доцетаксела...
— всегда ли нужно бороться за дозоинтенсивность
— как быть, когда пациент пришел с разным мнением от разных коллег?

Обо всем этом и многом другом - в новом выпуске нашего подкаста

Яндекс

VK

Spotify

Apple

YouTube

CDK4/6 - ингибиторы и висцеральный криз: все ли так просто и понятно? Второй лютый анонс
#breast #news

Люминальный HER2 - негативный рак молочной железы наиболее часто ассоциируется с сравнительно индолентным течением, при котором пациентки, даже при метастатическом заболевании, могут жить годами и прекрасно себя чувствовать, особенно при условии получения современных методов терапии (да, речь снова о CDK4/6 - ингибиторах).

Однако, люминальный рак молочной железы - коварное заболевание, которое может повести себя просто по убл#дски совершенно по - разному. Часть пациенток сталкивается с весьма агрессивным течением: множественными висцеральными метастазами, уродующими до неузнаваемости паренхиму внутренних органов и картину лабораторных анализов; быстро прогрессирующим течением, в считанные недели превращая ECOG 0 в ECOG 2 -3…

В таких ситуациях долгое время единственным решением, которое вырисовывалось перед онкологом и пациенткой выступало проведение химиотерапии. “Все или ничего, пан или пропал, ПАО или хоспис”, зажмуривая глаза и скрещивая пальцы, восклицал онколог и вводил комбинацию химиопрепаратов пациентке, не будучи уверенным в том, что пациентка не окажется в ОРИТ в обозримом будущем.

В последние годы ситуация резко изменилась в связи с данными о возможной эффективности CDK4/6 - ингибиторов в первой линии лечения при агрессивном течении люминального рака молочной железы, в контексте которых даже висцеральный криз не выступает препятствием для того, чтобы начинать лечение именно с гормонотаргетной терапии. Само название ключевого исследования - RIGHT CHOICE - намекает на правильность подобного решения, но…Но все ли так однозначно?

25 ноября (уже через чаc) состоится вторая встреча, организованная фондом “Не напрасно” при поддержке “Новартис Фарма”, посвященная наиболее острым вопросам применения CDK4/6 - ингибиторов при раке молочной железы. В этот раз участником дискуссии станет Рыков Иван Владимирович - создатель подкаста Second Opinion, невероятный наставник, уникальный по своему взгляду на медицину и по объему компетенций, специалист - те, кто лично знаком с Иваном Владимировичем, знает, что в представлении он не нуждается.

На предстоящей встрече мы будем разбирать множество вопросов в рамках обрисованной темы:

—Все ли CDK4/6- ингибиторы обладают убедительной доказательной базой для применения при висцеральном кризе/агрессивном течении РМЖ
— Действительно ли RIGHT CHOICE - неоспоримый довод в пользу применения CDK 4/6 - ингибиторов при висцеральном кризе/агрессивном течении РМЖ - или с ним не все так однозначно?
—Допустимо ли экстраполировать данные RIGHT CHOICE на весь класс CDK4/6 - ингибиторов?
— Что у нас есть, кроме CDK4/6 - ингибиторов, при висцеральном кризе и что мы думаем об этих опциях?

Об этом и многом другом мы поговорим уже сегодня, в 17:00. А у вас есть уникальная возможность подключиться к этой встрече, предварительно зарегистрировавшись по ссылке.

Скучно точно не будет!

Что происходит с сердцем при сахарном диабете, часть 3: пара слов о специфике ХСН при сахарной диабете (и есть ли там какая - то специфика?)
#cardio #endocrine

Сердечная недостаточность выступает одним из самых частых вариантов клинической манифестации сахарного диабета - это происходит, по некоторым данным, в 14% случаев. Жизнь, конечно интересная штука. Живешь, живешь себе, в какой - то момент постепенно начинаешь задыхаться и отекать, хуже переносить рутинные нагрузки - а потом тебе говорят, что это хроническая сердечная недостаточность, и что во многом в силу существующего диабета.

“- Какая еще ХСН, какой, к черту диабет?” А оказывается, это вполне себе отлично сосуществующие состояния, части единого целого - механизма танатогенеза, медленно, но верно ведущего человека к гибели. Можно ли вмешаться в этом? Рассуждаем по ссылке

https://telegra.ph/CHto-proishodit-s-serdcem-pri-saharnom-diabete-chast-3-para-slov-o-specifike-HSN-pri-saharnoj-diabete-i-est-li-tam-kakaya---to-s-11-22

Материал получился настолько кайфовым, что улетает в оба канала сразу

Жизнь после CDK4/6- ингибиторов: Первая лютая запись, где два онколога жестко обсуждают CDK4/6- ингибиторы
#breast #education

Если закрыть в одном помещении двух онкологов, через какое - то время они начнут обсуждать...CDK4/6 - ингибиторы и вы не сможете их остановить на протяжении сорока минут. Многие из вас спрашивали про запись сегодняшней дискуссии - поэтому делюсь

https://vk.com/wall-142233093_7201

А также хотелось бы поделиться материалами, которые помогут чуть лучше понять, о чем вообще идет речь:

—Ретроспективные мультицентровые данные об эффективности речелленджа абемациклиба у предлеченных пациенток с метастатическим РМЖ
—Заметка о траекториях гормонорезистентности люминального рака молочной железы
— Обзор современных представлений о механизмах резистентности к CDK4/6- ингибиторам
— Старая заметка о том, как мутация PIK3CA обусловливает химиорезистентность

Не стесняйтесь оставлять фидбэк и свои вопросы по данной проблеме

Есть ли жизнь после CDK4/6 - ингибиторов? Первый лютый анонс
#breast #news

Я не уверен, что какая - либо онкологическая нозология может похвастаться таким же количеством тем и поводов для споров и дискуссий, как рак молочной железы: спорных, противоречивых моментов в рамках этой нозологии можно выделить просто колоссальное количество. Ну, к примеру:

"- а надо ли всем платину при трипле? А может к черту антрациклины? Что насчет пембролизумаба для раннего трипла? Неоадъювант при люминальном В РМЖ? эскалация адъюванта... CDK4/6 ингибиторами? Чем лечить РМЖ после CDK - ингибиторов? Есть ли место речелленджу ингибиторами CDK? Как относиться к данным RIGHT CHOICE/SONIA/апдейту PALOMA2? RWE или РКИ? Как соотнести данные РКИ с финансовыми возможностями здравоохранения"
Перечисляю и чувствую, как учащается пульс: насколько разную точку зрения можно занять по перечисленным вопросам и насколько ожесточенной по этим вопросам может быть дискуссия...

Мне видится, что такое обилие спорных моментов - следствие терапевтических побед, одержанных человечеством в борьбе с данным заболеванием: новые данные всегда порождают новые вопросы и чем больше достижений, тем больше и вопросов; любая эскалация/деэскалация лечения могут встретить скепсис, порожденный тем, что мы часто принимаем решения в условиях неопределенности - и так сложно бывает отказаться от привычных ранее подходов в лечении.

CDK4/6 - ингибиторы и по сей день порождают очень большую долю вопросов и поводов для дискуссий, которые можно выделить в рамках нозологии "рак молочной железы". И я очень рад, что мне есть, с кем обсудить все самые сложные, неоднозначные и актуальные вопросы. Именно этим мы займемся - вместе с фондом "Не напрасно" и при поддержке «НовартисФарма» - в течение ближайших полутора недель.

Нам предстоят три встречи, каждая из которых будет посвящена наиболее острым вопросам применения CDK4/6 - ингибиторов при раке молочной железы.
И уже завтра состоится первая встреча, посвященная поиску ответа на вопрос: как быть после прогрессирования рака молочной железы при применении CDK4/6 ингибиторов в адъювантном режиме и при лечении метастатического заболевания.

Если конкретнее, то уже завтра мы обстоятельно обговорим:

— Насколько вообще необходимо эскалировать противоопухолевую терапию при лечении ранних/местно-распространенных форм люминального рака молочной железы;
— Нужно ли стремиться к эскалации лечения там, где мы уже неплохо научились лечить;
— Что должно стать для нас убедительным доводом в пользу эскалации в адъюванте;
— Можно ли сформировать портрет пациентки, которой бы мы предложили ингибитор CDK4/6 в адъюванте;
— Что у нас в целом есть для пациенток, получивших ингибитор CDK4/6? Какой подход кажется наиболее оптимальным для таких пациенток;
— Как быть при лечении метастатического заболевания, если мы исчерпали CDK4/6 - ингибиторы?
— Теорема Эскобара: эверолимус или химиотерапия;
— Почему пациентки прогрессируют на ингибиторе CDK4/6, и все ли случаи прогрессирования на них одинаковые?
— Есть ли данные о возможности речелленджа CDK4/6 - ингибиторов - и что мы о них думаем?

Встреча состоится с участием Абдуллаевой Шейды - одного из самых подкованных и компетентных специалистов в вопросах докмеда и лечения рака молочной железы. Ей точно есть, что сказать по выше перечисленным вопросам! (а я всегда рад возразить и поспорить, даже когда абсолютно согласен с коллегами😎).

А если, при прочтении вопросов выше, вам кажется, что тут все однозначно и понятно, то боюсь, что вам лишь кажется (я сам для себя на многие вопросы еще не ответил). Приходите убедиться в этом: у вас есть уникальная возможность подключиться к этой встрече завтра в 17:00 - но после предварительной регистрации по ссылке

#internal

Ненавязчиво напоминаю о существовании у себя второго канала, где я пытаюсь разобраться в вопросах внутренних болезней и пока даже не сильно забросил его ведение. Из опубликованного недавно (из того, чем не стыдно поделиться):

Что происходит с сердцем при сахарном диабете, часть 1: патофизиология диабетической кардиомиопатии

Что происходит с сердцем при сахарном диабете, часть 2: а можно ли снизить риск откиснуть от сердечно - сосудистой катастрофы?

Мне там крайне не хватает экспертизы и фидбэка от коллег - не онкологов (знаю, что вас тут достаточно)- вдруг я пишу дичь и не понимаю этого?

p.s. также второй канал - отличная возможность - уже вам- попробовать себя в роли автора. Если у вас есть интересный материал по внутренним болезням - наброски лонгридов, статей, заметки, которыми вы хотите поделиться и вы готовы сделать это (с указанием вашего авторства, естественно) - пишите и присылайте в личку:
@grchizh

Что происходит с BRAFV600E мутированным КРР после прогрессирования: поданализ исследования BEACON
#pathway #colorectal

Энкорафениб + цетуксимаб (+- биниметиниб) в настоящее время - наиболее адекватный режим терапии предлеченного метастатического КРР с мутацией BRAF V600E. Как вы помните, эта группа пациентов сталкивается с крайне агрессивным течением КРР, крайне коварным поведением (даже при достигнутом ответе на терапию) и скромными ожидаемыми показателями общей выживаемости.

BEACON trial в 2019-21 гг стал своеобразным лучом света в этой кромешной тьме и подарил миру хоть какое - то вменяемое решение, продемонстрировав, что комбинация анти EGFR и анти BRAF (+-MEK) терапии - куда более вменяемая опция, чем иринотекан - содержащая химиотерапия, подробнее я разбирал это вот тут (заодно тут написано, зачем тут цетуксимаб)

Однако, медианы выживаемости все равно грустные, что побудило исследователей заняться "поисковым" анализом и оценить молекулярно - генетический ландшафт опухолевых образцов пациентов, участвовавших в исследовании.

Сам текст этого анализа вот здесь. Я для себя выделил несколько значимых (с точки зрения потенциального применения в работе и в разрезе перспективы дальнейших исследований) моментов:

Момент первый. Популяция пациентов крайне гетерогенная с точки зрения молекулярного ландшафта их опухоли: сигнатуры CMS1 и CMS4 (что это - см. тут), BM1 и BM2 (сам узнал о таком разделении буквально сейчас) - но все это не давало никаких различий в эффективности анти BRAF - EGFR - терапии. Тот случай, когда я могу сказать "да похер мне на эти ваши молекулярные подтипы, какая разница вообще"
Можно было бы еще пересказать вам данные подгруппового анализа - но ссылаться на него при принятии терапевтических решений (еще и в рамках ретроспективной работы) - вообще неблагодарное решение.

Момент второй. Куда интереснее тут взглянуть на механизмы резистентности к анти BRAF - EGFR - терапии,т.к. это может (хотя бы в теории) дать повод для попыток таргетной терапии в поздних линиях.

Хотя, казалось бы, зачем вообще искать мишени для таргетной терапии, когда есть универсальное решение в виде регорафениба??

Как такового ведущего механизма резистентности, потенциально развязывающего руки в отношении попытки таргетной терапии (по решению ВК в ЦАОП по месту жительства, естественно) особо и не вырисовывается, за исключением:

—амплификации гена MET, которая встречалась в 17 - 19% случаев, что, на мой взгляд, достаточно часто. Вроде как и потенциальная мишень, но живут такие пациенты меньше: OS: HR, 2.43 (95% CI, 1.616–3.650). Уместны ли тут препараты с активностью в отношении МЕТ? (например, кабозантиниб?) Вопрос, как минимум, заслуживающий изучения (хотя ставлю на то, что эффект будет на уровне регорафениба)

Напомню, что характер поломки гена может влиять на эффективность тирозинкиназных ингибиторов.

—другими, более менее стереотипными вариантами резистентности, были поломки (чаще всего в виде амплификации) генов KRAS, NRAS, MAP2K1(MEK1) - 8,9%,5,4% и 4,5 % случаев соответственно;
— были единичные эпизоды слияний (fusion) с участием генов BRAF (3,5%), MET (4,1%) и даже ALK (2,2%).

Как использовать эти данные? Да в целом, никак

Стало ли яснее, как именно прогрессирует часть пациентов? Да. Стало ли яснее, что с ними делать? Нет.

Стало ли понятнее, что с пациентами делать не стоит? Думаю, тоже да - я, скорее всего, воздержался бы от предложения выполнить NGS опухолевого материала - шансы найти что - то таргетируемое, не такие уж и большие .В лучшем случае, я бы обсуждал целесообразность прицельной оценки поломок гена MET, т.к. все остальное кажется совершенно беспонтовым. Хотя и амплификация МЕТ не гарантирует получения того же кабозантиниба по месту жительства...Да и какой - то эффект от него, собственно, тоже.

На этом все, я еще вернусь с очередными беспонтовыми размышлениями

#offtop #кринжсаунд

Онкоконгресс в Москве закончился - но чувство изможденности осталось. И это я даже ничего не докладывал - просто сдал экзамен RUSSCO и посетил пару сессий.

После подобных мероприятий вновь просыпается интерес к своей работе, к самообразованию и стремление помочь как можно большему количеству людей: коллегам в постижении сложных онкологических вопросов и пациентам в их непростой жизненной ситуации. Посмотрим, на сколько хватит моего энтузиазма.

Обсуждения онкологических/терапевтических тем в ближайшие дни не будет- автор приходит в себя и пытается вернуть себе свой привычный режим сна.
Вместо этого очень хочется:

— поздравить человека- легенду Светлану Неретину со сдачей экзамена RUSSCO. Такому стремлению к знаниям, к преодолению трудностей и достижению новых вершин стоит только позавидовать и поучиться

— поздравить Анастасию Фатееву и всех причастных с официальным релизом проекта по созданию "протоколов проведения лекарственной терапии от RUSSCO", Коллеги проделали просто адский объем работы по написанию/многократной проверке и редактуры протоколов.

Я поработал с коллегами, в рамках этого проекта весьма непродолжительное время, несколько видоизменив ряд разделов отдельных протоколов. Но очень быстро понял, что подобная работа требует крайне большой самоотдачи, времени, терпения и внутреннего ресурса. У меня этого просто не оказалось и в какой то момент я слился -но оттого я еще больше восхищаюсь теми усилиями, которые приложили коллеги и Анастасия лично, для того, чтобы не бросить дело на половине пути и довести начатое до конца. Искренне желаю этой движухе дальнейшего развития. Убежден, что с этим проектом справился бы далеко не каждый.

— поздравить себя со сдачей экзамена RUSSCO. Не зря разбирали пробники (на самом деле, увидел оттуда лишь один вопрос).
Отдельные экзаменационные вопросы оставили неоднозначное впечатление и желание "нарушить клинические рекомендации", но само мероприятие однозначно стоящее - хотя бы в виду повода повторить основные разделы по ведению пациентов с солидными новообразованиями. Убежден, что наши пациенты - главные бенефициары этого экзамена

— выразить бесконечный респект модераторам и докладчикам секции, посвященной профессиональному развитию. Это было просто невероятно. Я не припомню, после какой сессии у меня было бы столько же воодушевления и мотивации развиваться профессионально дальше

— похвастаться анонсом будущих выпусков "Second Opinion" - в обозримом будущем вас ждет два бомбических выпуска, записанных нашей командой вместе с Анастасией Даниловой.

— поздравить мир с публикацией вменяемых русскоязычных рекомендаций по тромбоцитопении

— вбросить вам очередную аудиозапись в рамках рубрики "кринжсаунд" и пообещать вернуться к бешеному темпу публикаций в очерках в обозримом будущем.

Вроде ничего не упустил.
Всех обнял!

Выпуск 15. Новые терапевтические мишени в онкологии, part 2.

Количество новых молекул в опухоли, несущих в себе потенциал стать мишенями для таргетной терапии, настолько велико, что их обсуждение просто не укладывается в один выпуск. Наверное, можно и вовсе запускать отдельный подкаст, который был бы посвящен тенденциям и новинкам в таргетной терапии, но пока что мы подготовили для вас лишь две части обсуждения этой необъятной темы.

В этой части мы коснулись терапевтического потенциала (от биологии до существующих исследований) таких молекул, как KRAS, FR-a, DLL3, TROP2 и LAG3. Что это за страшные англоязычные аббревиатуры, могут ли они стать ключом к тому, чтобы помочь еще большему количеству пациентов со злокачественными новообразованиями и какие в целом есть подводные камни на пути внедрения новых терапевтических опций - об этом в нашем новом выпуске:

VK

Яндекс

YouTube

Apple

Spotify

Разбор собственных факапов: каким бывает рак почки и где можно оступиться в его лечении
#case #renal

У меня весьма ограниченное количество наблюдений за судьбой пациентов, которые попадали ко мне и неглубокое понимание организации здравоохранения, но все, что мне довелось увидеть за пару лет работы, убеждает меня в следующем:
– система маршрутизации (по крайней мере в СПБ) онкопациентов выстроена настолько пациентоцентричным образом, что если у вас нет знакомых/коллег/близких в онкоцентре или онкоотделении и вы столкнулись у себя с онкозаболеванием либо если ваш онколог не сильно заинтересован в том,чтобы вам помочь, то есть очень большой шанс того… что вам пи#дец что вам могут просто не успеть помочь.

Между тем, даже если у вас есть знакомые/близкие онкологи, которые обладают некоторыми возможностями по ускоренной маршрутизации либо проведению противоопухолевого лечения, это совершенно не гарантирует, что все будет безукоризненно. Сегодняшний случай именно про это.

https://telegra.ph/Razbor-sobstvennyh-fakapov-kakim-byvaet-rak-pochki-i-gde-mozhno-ostupitsya-v-ego-lechenii-11-09

Как может складываться судьба метастатического рака молочной железы - короткая заметка о мутационном ландшафте РМЖ с мутацией ESR1
#breast #pathway

Давненько тут не было духоты, по типу попыток рассмотреть молекулярно генетический ландшафт какой - нибудь рачины. А что можно обсуждать прям до бесконечности, как не рак молочной железы? Особенно люминальный рак молочной железы. Особенно если появляются новые данные, позволяющие взглянуть на это заболевание с немного новой стороны.

По ссылке - короткая заметка (с легким налетом кринжатины и размышлениями о том,каково было влияние российской науки на процесс изучения рака молочной железы в Европе) о том, как различается биология рака молочной железы в зависимости от мутационного статуса ESR1 и может ли это иметь для нас какое - нибудь значение.

Лонгрид, как по мне, не самый удачный, но не выкладывать жалко

https://telegra.ph/Kak-mozhet-skladyvatsya-sudba-metastaticheskogo-raka-molochnoj-zhelezy---korotkaya-zametka-o-mutacionnom-landshafte-RMZH-s-mutac-11-05

Пару размышлений о кандидатской, жизненной траектории и бонус в виде небольшого опроса
#education #offtop

При поступлении в университет, этап аспирантуры и написания кандидатской диссертации мне казался неотъемлемым и неизбежным. Я вообще не понимал, как можно обойтись без этого этапа в своем профессиональном становлении, и как вообще можно отойти от заранее намеченного плана на жизнь А как вы помните, у меня в голове на первом курсе универа был выстроен четкий план на жизнь:

"... - Так, ну в общем, сначала становлюсь супермегаультрахирургом, который оперирует примерно все и сразу уже к 6 курсу, параллельно занимаясь наукой и написанием сотни статей по самым разным областям медицины—> далее поступаю в ординатуру и ротируюсь на самой престижной базе + параллельно с этим провожу несколько исследований, из которых потом леплю кандидатскую и к концу первого года аспирантуры защищаюсь—> становлюсь известнее, чем Мясников и Малышева —-> ???--> наконец - то становлюсь счастливым от чувства собственной самореализации и наконец - то даю себе расслабиться. В смысле "-а когда спать и заниматься личной жизнью? Жизнь должна быть посвящена учебе и развитию!!".

Но жизнь оказалось куда более сложной и нелинейной.И, к счастью, куда более интересной, чем банальное движение от одного этапа обучения к другому.
Многое в жизни пошло не по плану и со многими задачами я не справился - и это абсолютно не мешает мне радоваться жизни и не чувствовать себя ущербным.

Но су#а, ох уж это "но". В минуты отдыха, когда я чувствую что "- наконец - то, вроде все сделал, можно немного поеб#ланить" меня настигают мысли о том, что неплохо бы заняться кандидатской. Часики то тикают." - вот коллеги уже публикуются на ASCO, идут на предзащиту, пациентов там набирают, выигрывают гранты, а ты сидишь тут, в своем телеграме, херней страдаешь". В такие минуты я даю себе ментального леща и напоминаю, что сравнивать себя надо только с самим собой в прошлом. Но кто знает, не выступает ли это лишь механизмом моей психологической защиты и оправдания своего нежелания работать над кандидатской?

А она у меня не то, что на этапе планирования или обдумывания - мне кажется, еще не взросли деревья, из которых в будущем сделают бумагу для бланков, которые я буду заполнять для поступления в аспирантуру или для того, чтобы стать соискателем.

Пока что ни одной причины для того, чтобы заняться кандидатской в ближайшее время, я для себя не вижу. Но вдруг я чего - то упускаю?

В один из моментов, когда я предавался отдыху от какой - либо работы, коллега из МКНЦ Логинова, словно с целью вывести меня из душевного равновесия мыслями о кандидатской, прислала весьма любопытный опрос, результаты которого будут представлены на Российском онкологическом конгрессе уже 13 ноября на секции, посвященной профессиональному развитию в онкологии.

Вы очень поможете коллеге - Катерине Сергеевне (а заодно утолите мое собственное любопытство), если поучаствуете в очень коротком опросе, посвященному вопросам мотивации и целям работы над кандидатской.

https://forms.gle/zZyYQnbyYDDsPGoZ9 - для кандидатов

https://forms.gle/mDraHoaYWN4RVop2A - для не - кандидатов

Буду рад, если вы также поделитесь своими соображениями и жизненным опытом касаемо кандидатской в комментариях.
Мне реально очень интересно и важно узнать и услышать иное мнение по данному вопросу - кто знает, может быть я изменю свое отношение к вопросу написания кандидатской и найду хоть одну причину, чтобы ей заняться?

Очерки фундаментальной онкологии pinned an audio file

Разбор вопросов к экзамену RUSSCO 2024
#education

По случаю трехлетия - делюсь записью разбора вопросов к экзамену RUSSCO, который мы провели 31 октября.

В этом выпуске мы обсудили:
-каким может быть метастатическое поражение костей
-в чем биологическая роль поломки гена р53 и как выглядит синдром Ли - Фраумени, а также в чем отличие этого синдрома от FAP и синдрома Линча
-на что опереться при выборе схемы лечении метастатического рака почки
-немного о послеоперационном лечении семиномы
-роль хирургического(what??) лечения при метастатическом раке мочевого пузыря (и что насчет эвиденса в отношении этой опции сегодня)
-Что такое WT1 и что он делает при раке яичников

А также пробежались по терапевтическому ландшафту HER 2- позитивного рака, порассуждали о том, когда при раке предстательной железы актуальна лучевая терапия, снова покритиковали идею применения триплетов при раке толстой кишки, порешали пару кейсов, на что ушло каких - то два часа.

Рекомендуемая скорость просмотра - 0.75 - 1.0

#offtop #кринжсаунд

Ровно три года назад на этом канале был опубликован первый пост. Стало быть, "Очерки" преодолели порог трехлетней выживаемости. Тогда я не верил, что "Очерки" смогут собрать свыше шести тысяч человек, и что я смогу заниматься ими дольше, чем пару месяцев.

Еще обычно я скромничаю, когда люди хвалят "Очерки" и дают позитивный фидбэк. Особенно прикольно, когда тебе рассказывают про "Очерки", еще не зная, что ты - их автор. Получать любой фидбэк мне всегда было неловко, но, пролистывая сейчас канал от самого начала, я не могу не признать, что он получился более, чем достойным и что выполнен просто бешеный объем работы.

Конечно, далеко не каждый пост я нахожу идеальным и актуальным; далеко не каждую формулировку в полотнах написанного текста корректной и уместной; не каждое умозаключение по исследованию верным и не лишенным предубеждений и искажений; не каждую аудиозапись слушабельной; я в принципе не нахожу все наполнение канала идеальным, но...все это не может и не должно быть идеальным.

Я прихожу к мысли, все чаще и чаще, что в жизни вообще сложно найти что - то идеальное и безукоризненное, совершенное и завершенное в своем становлении.

В жизни в целом много неидеального. Случаются много вещей, которые вызывают боль и сожаление; случаются перемены и испытания, к которым ты не всегда оказываешься готов. Далеко не каждый урок, которая дает жизнь, я усваиваю успешно и надолго. Не каждым поступком в своей жизни я горжусь, не каждое жизненное испытание или хотя бы незначительную неприятность я принимаю достойно, но... ни я, ни этот мир не должны и не способны быть идеальными. Этот мир вообще никому ничего не должен - мы тут всего лишь гости, каждый из которых засел здесь ненадолго.

Три года пролетели чрезвычайно незаметно и лишь оглядываясь назад и рефлексируя, я только сейчас осознаю, сколько ж прошло времени - времени, которое пролетело как один миг. Да что там три года - иногда я забываю, что мне давно перевалило за 16, ибо ментально я частенько пребываю именно в этом возрасте.
Меня пугает темп, с которым бежит время и то, сколько в сущности, его немного отведено каждому из нас. Но пока что очень радует то, чем именно у меня получается его наполнять.

Ничто не может быть идеальным и безупречным - наверное, это одна из главных вещей, которые я для себя понял за три года. Иногда нужно просто добросовестно и честно (в первую очередь, перед самим собой) работать и жить так, как получается. Прощая себе неудачи, огрехи, ошибки, хваля за победы и успехи в чем бы то ни было. И неуклонно двигаться дальше.

С трехлетием!

#education

Тем, кто подключился к эфиру и разделил со мной вечер за разбором вопросов к экзамену RUSSCO, большущее спасибо. Разбирать одному это было бы крайне тупо и неинтересно.

Для всех остальных пришлю запись, как только ее смонтирую и вырежу куски, где я тупил как чорт (нецензурные вставки, скорее всего, оставлю).

Ловите презентацию, делитесь слайдами, не болейте и до новых встреч!

#offtop

* шла десятая минутка подготовки к экзамену *

Очерки фундаментальной онкологии pinned an audio file

#offtop #news #кринжсаунд

Скромно напоминаю, что в этот четверг, в 19:00 по Москве (если мне ничего не помешает и ничто не поменяет мои планы), мы в прямом эфире поразбираем пробные вопросы к экзамену RUSSCO.

Список вопросов, который мне удалось найти в этом году, скудный, да еще и двухлетней давности. Поэтому, вопросы будут лишь поводом для обсуждения тех тем, к которым эти вопросы относятся. Сами вопросы по ссылке

Вопросов достаточно много, а материала для обсуждения - еще больше, так что есть вероятность, что встреч будет несколько (если это вообще кому - то будет актуально)

Ссылка будет сброшена ближе ко времени встречи. Запись встречи планируется. Если у вас есть запрос на разбор конкретных вопросов, либо же если у вас есть еще какая -то версия пробных вопросов - пишите в комментариях к посту

Традиционно - прилагаю саундтрек, под который можно погрустить от обилия информации для изучения.

Выпуск 15. Новые терапевтические мишени в онкологии, part 1.

Сложно себе представить процессы, которые по своему процессу и желанию воскликнуть "да куда ты так мчишь" уступали бы трем явлениям: росту ставки ЦБ, молодости и появлению новых "-мумабов" и терапевтических мишеней в опухолях, на которые эти "-мумабы" воздействуют.

Человечество за последние несколько десятилетий сильно продвинулось в понимании биологии опухолевых заболеваний. Однако, это понимание было бы попросту бессмысленно без попыток конвертировать знания о биологии отдельно взятых опухолевых заболеваний в эффективные стратегии лекарственной терапии.

К счастью, потенциально эффективных стратегий становится все больше: мир в настоящее время претерпевает не только самые разные катаклизмы, но и постепенные видоизменения терапевтического ландшафта опухолевых заболеваний. То и дело находятся новые молекулы, которые раскрывают процесс канцерогенеза с новой стороны и которые могут дать еще пару ключей к тому, чтобы помочь все большему числу пациентов выиграть в схватке с опухолью. Ну или хотя бы отдалить момент, когда ничего в этой жизни для пациента уже не будет иметь никакого значения...

В первой части подкаста, посвященного новым терапевтическим мишеням, мы затронули терапевтический потенциал таких молекул, как TF (тканевой фактор), claudin 18.2, HIF и TIGIT. О том, что это за молекулы, какова их биологическая роль и какой эвиденс есть в отношении указанных, и почему вообще стоит следить за современными тенденциями в онкологии, даже если новые препараты недоступны в РФ - по ссылкам:

VK

Яндекс

Apple

Spotify

#offtop

Бешеный эффект после нескольких циклов терапии при мелкоклеточном раке - то, что неизбежно вызывает у меня просто невероятный восторг даже спустя пару лет от начала самостоятельной работы. Да, это ожидаемый эффект, настигающий большую часть пациентов, приезжающих с этим заболеванием на отделение (долгий ли этот эффект- вопрос риторический) и аудиторию канала, и моих коллег уже трудно удивить подобными слайдами в контексте этого заболевания.

Но цель поста выше - не удивить вас, а в очередной раз пов#бываться и напомнить себе о простых, но чрезвычайно важных вещах, которые отчетливо всплывают в голове при работе с тяжелыми больными.

В такие моменты, как в представленном кейсе, я невольно задумываюсь, насколько же мне везет: у меня есть возможность нормально дышать и передвигаться без одышки; мне не требуется помощь в самообслуживании и передвижении; я не привязан к больничной койке - а значит, для меня пока в этой жизни существует огромное количество возможностей, которые надо реализовывать, вместо того, чтобы загоняться по какой - нибудь ху#не, грустить и искать объяснения, почему что - то не получается в этой жизни так, как я хочу.

Грустить хочется еще меньше, если вспомнить что иногда получается кому - то помочь прожить чуть дольше. С метастатическим раком. Подумать только.

Иногда очень легко позабыть, что у кого - то нет таких возможностей, как у меня в данный момент.

Всем хорошей пятницы.

#case #lung

Пятница - время для рубрики “маленькиетерапевтичечскиепобеды”, самым частым гостем которой становится мелкоклеточный рак легкого. Судьба людей с этим заболеванием крайне незавидная, но в моменте лечения ты, будучи всего лишь “калькулятором” по версии некоторых глубокоуважаемых коллег, начинаешь верить в себя и в то, что химиотерапия - это не только про выпавшие волосы, жуткие побочки и попытку уложиться в КСГ - но еще и про продление жизни при, казалось бы, безнадежных ситуациях. Например, при синдроме верхней полой вены.

На одном из слайдов я постарался отразить то, как опухолевый конгломерат из средостения сдавливает верхнюю полую вену. Найти ее на КТ оказалось непросто, особенно если забыть об анатомических ориентирах - а именно о том, что она образуется в результате слияния плечеголовных вен.

Нетрудно догадаться также, что вид пациента выражал неимоверные страдания, о которых намекала сатурация 88 - 90% при условии кислородной поддержки. Вид пациента порождал дискуссии относительно того, насколько интенсивно его следует лечить - помимо массивного опухолевого поражения средостения, пациент обладал букетом коморбидности по части сердечно - сосудистой системы. Как вы знаете, это весьма частая история при раке легкого.

Динамика на фоне трех циклов карбоплатин - иринотекан (почему мы на отделении взлюбили режим платины с иринотеканом, я делился тут, хотя в этот раз я топил за более интенсивное лечение, и хорошо что меня остановили).

Куда отчетливее динамика видна на других слайдах, где вырисовывается процесс восстановления нормальной анатомии средостения.

Чего ждать при поломке CDKN2A/B при IDH - мутированной глиоме?
#neuro

Я обнаружил некоторые серые пятна в своем представлении о биологии первичных опухолей ЦНС, нашел пару ошибок в своих старых лонгридах по этой теме - и решил, что пришло время поговорить об этих заболеваниях снова.

Тем более, что зачастую информация о конкретных поломках и их влиянии на прогноз может дать ценную информацию пациентам о том, как планировать дальше свою жизнь и что вообще ожидать после лечения. Особенно это касается поломки CDKN2A/B, лишь сравнительно недавно ставшая одним из классификационных критериев глиом.

https://telegra.ph/CHto-zhdat-pri-alteracii-CDKN2A-i-CDKN2B-prigliomah-s-IDH---mutaciej-10-23

Есть ли смысл в послеоперационной иммунотерапии при раннем раке молочной железы?
#breast #news

Нужна ли иммунотерапия чек поинт ингибиторами в принципе в рамках стандартной опции терапии рака молочной железы в периоперационном режиме - повод для дискуссий,дуэлей и "стрелок за гаражами", несмотря на недавний апдейт того же KEYNOTE 522, результаты KEYNOTE 756...

К слову о KEYNOTE 522 увидел интересный комментарий от Софьи Меньшиковой, позволивший немного по другому взглянуть на данные апдейта, рекомендую к прочтению.

Гетерогенность изучаемой популяции пациенток, нюансы дизайнов исследования порождают неопределенность и неуверенность в результатах бесконечных апдейтов и новых исследований. А ограниченность возможностей здравоохранения в целом и отдельных учреждений в частности, делающих иммунотерапию при раке молочной железы - "непозволительной роскошью и расточительством" и всерьез побуждает задуматься о том, кому и в каком объеме эта иммунотерапия, все таки, нужна.

Мою позицию по рутинной эскалации (по крайней мере, раннего трипла) вы знаете - но я отдаю себе отчет, что мы, при таком подходе, перелечим часть пациентов; а ресурсы учреждений можно было бы пустить на реализацию схемы лечения, которые вызывают куда меньше сомнений и споров. Поэтому решение вопросов в духе
- "кто больше выиграет от иммунотерапии, а кто может спокойно обойтись исключительно химиотерапией"
- " а нужно ли продолжать пембролизумаб после операции? А если не достигнут pCR?" имеют далеко не академический характер.

Решение этих вопросов даст массу бенефитов: приблизит нас к адекватной индивидуализации лечения; позволит распорядиться ограниченными ресурсами здравоохранения наиболее оптимальным образом (к примеру, приберечь пембролизумаб для какого нибудь MSI КРР или НМРЛ с высоким TPS и без драйверных мутаций, ну вы поняли).
И если на первый вопрос вменяемого ответа у меня пока нет, то к решению второго вопроса мы несколько приблизились.

Бросилась в глаза работа, в которой суммировались результаты девяти рандомизированных исследований, посвященных изучению эффективности периоперационной химиоиммунотерапии при разных подтипах раннего рака молочной железы. Главный вывод этой работы - проведение иммунотерапии чек- поинт ингибиторами в послеоперационном периоде - что при pCR, что в отсутствие pCR - не давало статистически значимых различий в безсобытийной выживаемости

Да, безусловно речь о гетерогенной группе пациенток и о разных режимах терапии; о сравнительно небольшом объеме выборки, в рамках которой оценивался бенефит послеоперационной ИТ; о необходимости (в идеале) будущих исследований, где сравнивали бы периоперационный режим химииммунотерапии и исключительно неоадъювант ("ПНХ с такими идеями")...но эти данные меня устраивают как опора в решении о том, чтобы отказаться от идеи послеоперационной иммунотерапии. По крайней мере. до получения новых данных.

К слову, в мета - анализе есть ответы на ряд других вопросов - например, выливается ли бенефит в pCR в выигрыш в безсобытийной выживаемости. Можете убедиться сами

Короткая заметка о H3K27me3 - что это такое и какое значение имеет для опухолей ЦНС
#neuro

Погружаясь в изучение глиом и нейроонкологии в целом, многие из вас могли встретиться с самыми разными и страшными, меганепонятными аббревиатурами. Например, H3K27me3. На первый взгляд, кажется, что это з#лупа конская, нечто, не заслуживающее нашего внимания и имеющее значение лишь для задротов молекулярной онкологии. Но, это только на первый взгляд.

Пройдя по ссылке, вы узнаете, что такое H3K27me3, узнаете чуть больше об эпигенетической регуляции генов в эмбриогенезе и в глиомах, а также узнаете, что может дать оценка статуса H3K27 в лечебно - диагностическом процессе при встрече с глиомами.

https://telegra.ph/Korotkaya-zametka-o-H3K27me3---chto-ehto-takoe-i-kakoe-znachenie-imeet-dlya-opuholej-CNS-10-22

Минутка непрошенных объявлений
#news

Объявление 1. Сегодня - последний шанс присоединиться к марафону "Онкология для Неонкологов", который начнется уже завтра.
https://reclin2023.getcourse.ru/oncology
Кто раздумывал - сейчас самое время решиться.

Объявление 2. Разбор вопросов к экзамену RUSSCO (первая часть?) предварительно запланирован на 31 октября, вечер (время уточню).

Список пробных вопросов к экзамену, который мне удалось найти в этом году, весьма скудный. По этой причине, вместе с пробными вопросами я планирую пробежаться по ключевым моментам ведения ряда локализаций, которые могут стать поводом для вопросов на экзамене.

Повторим и пройдемся по самым важным нюансам ведения, с отсылкой на ключевые исследования, без лишней воды и лирических отступлений. Минимум слайдов, максимум сути - смоделируем условия, словно мы в ординаторской и через 10 минут нам нужно идти к пациенту и рассказывать, чем его лечить.
Сильнее всего у меня затуп в онкоурологии - поэтому, с нее и начнем.

До встречи!

Немного размышлений о современных тенденциях в онкологии на примере рака предстательной железы
#prostate

Существует одна крайне занятная тенденция, которую можно проследить в онкологии, а именно на рубеже ее развития за минувшие лет тридцать - сорок: стремление к индивидуализированному лечению, максимально опирающееся на биологию конкретного случая ЗНО. Такой подход в лечении немыслим без понимания гетерогенности конкретной нозологии, без понимания того, как отдельные случаи опухоли одного органа у разных пациентов могут различаться по своему молекулярному портрету. Поэтому пока мы опираемся исключительно на данные исследований и результаты, полученные на весьма гетерогенной группе пациентов. И гадаем, “почему же, чорт возьми, одни выигрывают от лечения больше, чем другие”.

Не всегда изыскания и находки на пути постижения биологии рака и его гетерогенности приводят к терапевтически значимому результату. Однако, следить за этим все равно любопытно. По ссылке ниже - короткая заметка о гетерогенности рака предстательной железы и моя попытка вернуться к рабочему режиму, несмотря на все обстоятельства, которые отнимают силы и желание что - то делать.

https://telegra.ph/Nemnogo-razmyshlenij-o-sovremennyh-tendenciyah-v-onkologii-na-primere-raka-predstatelnoj-zhelezy-10-19

Онкология для неонкологов
#news #education

В жизни и в работе случаются самые разные обстоятельства, которые могут разочаровывать и расстраивать. Однако, есть вещи, которые в моем случае неизменны на протяжении всего времени, как я работаю с онкологическими пациентами - что сейчас, что в начале ординатуры я нахожу свою специальность невероятно интересной. Прям бомбически интересной, многогранной и по своему оптимистичной, что я пытаюсь вам проиллюстрировать уже не первый год.

В какой то момент мне захотелось убедить в этом не только коллег - онкологов, но и людей, не погруженных в нашу специальность. И ровно в этот момент, мне прилетело предложение от ребят из ReClin о коллаборации в виде марафона по онкологии...для неонкологов.

На первый взгляд, идея образовательных марафонов по онкологии для врачей неонкологической специальности может показаться сомнительной. Мол, "нам то это зачем, мы людей с онкологией не лечим, а обычно маршрутизируем". Но тут я бы поспорил.

Достаточно часто первым свидетелем манифестации онкологического заболевания у наших пациентов становятся совсем не онкологи. Это могут быть врачи поликлиники, либо многопрофильных неонкологических отделений, к которым пациенты обращаются за помощью с теми или иными жалобами, которые пока не подозревают, с какой конкретно бедой они столкнулись...

А бывает и так, что наши пациенты попадают к коллегам - неонкологам с последствиями или осложнениями противоопухолевого лечения, в которых крайне сложно сориентироваться и принять правильное решение, если не понимаешь, что происходит с твоим пациентом и если не с кем посоветоваться из онкологов.

Если вы - не онколог, но вам интересно заглянуть в нашу специальность и узнать об особенностях наших пациентов чуть больше, а именно:
- разобраться в основных проблемах, которые с ними могут произойти при прогрессирующем течении заболевания и при противоопухолевом лечении
- узнать ключевую информацию о наиболее частых онкологических заболеваний у взрослых
- всем ли нужен скрининг и почему с ним все не так просто?
- почему мы все активнее используем лекарственную терапию даже при ранних стадиях рака?
- так ли сильно опухолевая клетка отличается от нормальной?
- чем и как можете помочь онкологическому пациенту именно вы?

... то я приглашаю вас присоединиться к нашему марафону, который начнется уже со следующей недели. В рамках марафона мы коснемся всех выше указанных вопросов, а также поможем вам разобраться в тех вопросах, которые возникают у вас при ведении онкологических пациентов.

Мы, конечно, онкологов из вас не сделаем - но поможем разобраться в очень многих моментах и проблемах, которые могут случиться в вашей работе с нашими пациентами.

Все подробности и условия участия (абсолютно не скотские, как мне кажется) см. по ссылке:

https://reclin2023.getcourse.ru/oncology

#offtop

Попытки моего возвращения в рабочее состояние и к рутинному рабочему темпу после отпуска пока что выглядят примерно так.

#offtop

Сходка подписчиков «Очерков» в Каппадокии, фото в цвете

#offtop #кринжсаунд

Я тут вдохновился и преисполнился видом вечерней Каппадокии. На этот раз без текилы, ибо даже пиво тут непростительно дорогое. Настолько, что из принципа хочется перейти на зож. Травимся чаем и рефлексируем.

Сижу, размышляю об обозримом будущем и ловлю себя на мысли, что не имею даже приблизительного понятия, что там будет дальше (в силу ряда обстоятельств).

Но, последние пару лет показывают, что и в условиях тотальной неопределенности, постоянно меняющихся переменных можно неплохо функционировать и полноценно жить - главное не поддаваться панике, не принимать поспешных решений и двигаться заранее заданному вектору. Тогда неопределенность будет делать жизнь даже немного интереснее.

В обозримом будущем хочу добраться до реализации пару интересных проектов. Одни реализуются очень скоро и по поводу них будут анонсы уже через пару недель; другие же представляют собой работу в очень долгую перспективу. Но точно порадуют читателя «Очерков», особенно тех,что любят читать полотна текста на онкологическую тематику. Если у меня хватит выдержки довести задуманное до конца,конечно же.

Впрочем, повырендривались, попустословили и хватит. Делюсь с вами очередной записью из рубрики #кринжсаунд - очередная запись-претендент на звание «Самой удачной записи,сделанной Чижом из того,что было под рукой». Особого посыла она не несет, просто классно звучит. (Хотя, иногда я переоцениваю результаты своих стараний)

P.s. кто не был в Каппадокии - обязательно посетите по возможности. Лучше с ночевкой.
Кто был - вы красавчики.

Мысленно обнял, через пару недель мы продолжим погружение в онкологические дебри.

Выпуск 14. Чем меньше времени - тем выше его ценность: когда следует остановиться с противоопухолевым лечением или вовсе его не начинать? А когда начинать, во что бы то ни стало

Когда видишь пациента с прогрессирующим течением рака, часто хочется помочь ему, приложив максимум возможных усилий. Даже без оглядки на все риски, связанные с противоопухолевым лечением и его потенциальным негативным влиянием на качество жизни.
Однако, не всегда наши усилия в виде агрессивного противоопухолевого лечения при прогрессирующем/метастатическом раке идут на пользу пациенту и способствуют продлению жизни, не говоря уже о том, что достаточно часто само качество жизни при нашем лечении... становится только хуже.
По разным данным, до половины пациентов по всему миру, получают лекарственную терапию за месяц до своей смерти, и проблема это далеко не специфичная именно для нашей страны.

Но, по нашим собственным наблюдениям, существует и обратная проблема. Бывает так, что пациент вообще не получает лечения, которое было бы способно ему помочь. Тяжелое состояние, обусловленное течением опухолевого заболевания, многих может испугать и побудить отказаться от попыток терапии, даже при "химиочувствительных" заболеваниях. Либо же вовсе пациент теряется, проходя по бюрократическому аду и доходит до больничной койки уже в крайне тяжелом, если не терминальном состоянии. И ты смотришь на него и думаешь про себя "где же ты был хотя бы пару недель назад..."

Что мешает нам вовремя начать и вовремя остановиться? Может ли химиотерапия решить все проблемы онкологических пациентов на финальном отрезке их жизни? Какие факторы обладают наибольшей ценностью при прогнозировании ожидаемой эффективности нашего лечения у "тяжелых" пациентов? Как сообщать пациенту и родственникам прогноз заболевания и возможности дальнейшего лечения? Обо всем об этом - в нашем очередном выпуске:

VK

Яндекс

Apple

YouTube

Spotify

#offtop

Я обещал себе,что в течение месяца не будет постов по онкологической тематике-но ничего не говорил про оффтоп. То ли вторая порция текилы, то ли посветлевшая голова от отпуска, но то и дело рождаются интересные мысли (интересные мне, по крайней мере). Чего б ими не поделиться.

Первая порция навеяна весьма интересным - я бы даже ляпнул «по своему кинематографичным» развитием сюжета и поворота судьбы небезызвестных вам Linkin park.
Как и многие из вас, я был чрезвычайно потрясен смертью Беннингтона. Это невосполнимая утрата.
Однако, ребята из группы приняли решение двигаться дальше, уже в другом составе. Об этом,думаю, тоже многие в курсе.

Можно долго размышлять, насколько удачным было решение,принятое Шинодой относительно того, чтобы двинуться дальше в путь вместе с Эмили Армстронг. Можно долго размышлять, насколько она там «вытягивает или не вытягивает партии старины Чеза», насколько правильным было сохранить прежнее название…но слушая Heavy is the crown раз в десятый, я ловлю вайб «Метеоры» и восклицаю про себя: в очко все эти умные и высокопарные рассуждения, главное - меня это цепляет,остальное не важно

У меня же вся эта история - от гибели Честера до нового материала от ребят- вызывает следующие мысли:

— когда дело касается творчества - будь это музыка, книга, блог или что то еще- по сути, важным является только один момент: цепляет ли тебя, трогает ли за живое - или нет
«Какой там диапазон вокалиста/какие мощные речевые обороты у автора/насколько удачно выбрана гамма/ой, а раньше было иначе, раньше было лучше»- да не похер ли, если тебя трогает или не трогает то, что тебе посчастливилось увидеть/услышать/прочитать

— жизнь не обязана течь строго в соотвествии нашим ожиданиям. Она наполнена разным дерьмом, иногда бывает очень больно и грустно;бывает, она преподносит прям отменные сюрпризы-но у меня сложилось впечатление, что она никогда не соответствует строго нашим ожиданиям. Либо все идет не по плану, либо по плану- но сбывшийся план тебя и не радует так сильно, как ты ожидал.

Иногда хочется просто наблюдать за течением жизни. Попутно пытаясь влиять на то, что ты можешь и отказаться от идеи о возможности контролировать абсолютно все в этой жизни

— что бы не происходило, жизнь должна продолжаться. И ребята всеми своими действиями это демонстрируют. Не отказываясь при этом от своего бэкграунда, а принимая его; живут с болью от утраты - но просто двигаются дальше. Этому точно стоит у них поучиться и порадоваться за них. Вне зависимости от того, цепляет ли вас Эмили или нет.

На этом все. Всех мысленно обнял и пошел за еще одной порцией текилы

#offtop

Внеплановое включение

Добрые коллеги предупредили о существовании фейкового аккаунта с именем и видом, подозрительно напоминающим «Очерки»,но ими не являющийся.

На всякий случай напомню: я не пишу в личку подписчикам, не веду онлайн консультаций, ничего никому не толкаю (тем более, от имени канала) и вообще стараюсь никому первым не писать - ни от имени канала, ни со своей лички.

В ближайшее время возможны кейсы, в которых вас попытаются сбить с толку и обмануть,прикрываясь именем «Очерков»- не дайте себя облапошить, не делитесь с этими чертями никакой важной информацией и ни в коем случае не переводите никому деньги на карту.
В случае сомнений - пишите в комментариях к этому посту.

По своему опыту скажу - повестись на разводняк очень просто, особенно если вас пытаются обмануть в периоды расшатанного душевного равновесия. Независимо от вашего бэкграунда, уровня образования и интеллекта.

Берегите себя

Очерки фундаментальной онкологии pinned an audio file

#offtop #кринжсаунд

Конгресс ESMO закончился. А знаете, что еще закончилось? Правильно - период моей какой бы то ни было активности. Всем коллегам, кто продолжает работать/трудиться - соболезную. Настолько соболезную, что уже, в муках совести от того, что бездельничаю, как чорт, скоро вернусь к вам - где - то через месяц.

Если серьезно, то сейчас, как никогда раньше, мне требуется пауза, чтобы понять, куда вообще двигаться дальше и в каком направлении расти. Пауза, чтобы набраться идей и энтузиазма продолжать работу над каналом (вернее, каналами) и над своими знаниями. Бывают моменты, когда для того, чтобы двинуться дальше, нужно на время остановиться.

Напоследок делюсь с вами очередным аудиофайлом (назовем эту рубрику - #кринжсаунд), записанным мною в одну из бессонных ночей. Уж не помню, что за умонастроение тогда у меня было, но получилось славно. Мне кажется, это лучшее из того, что я когда - либо записывал.
И если это понравилось мне самому, сам процесс записи уже имел смысл.

Собственно, принцип - если тебе заходит то, что ты создаешь/делаешь, значит это уже имеет смысл и достойно реализации - исходно лег в работу над каналом. Думаю, буду придерживаться его и дальше, когда вернусь.

Пожелание перед моей паузой оч простое и банальное: желаю и вам найти в себе силы для новых шагов и созданию чего - то, что будет вас радовать и наполнять жизнь смыслом.

Еще увидимся!

Выпуск 13. Клинические исследования в онкологии - как использовать их результаты в лечении пациентов и не оступиться

Принятие решений в медицине - как блуждание в темном лабиринте с фонарем, который еще и работает через раз. Тотальная неопределенность. А сам путь к принятию решения в этом лабиринте часто сопровождается развилками, несколькими вариантами лечения. Сложность усугубляется тем, что мы все очень легко и виртуозно обманываем самих себя и заблуждаемся. Видим связи там, где они есть, не замечая бревна в глазу. Иногда склонны быть жертвой ловушки в виде "ошибки выжившего"...

Руководствоваться исключительно своей интуицией и опытом может быть небезопасно в лечении людей. Поэтому, мы прибегаем к применению результатов исследований - которые, хоть и не позволяют достоверно увидеть причинно - следственные связи, но снижают неопределенность и ориентируют нас в сторону наиболее эффективного решения.

Знакомство с доказательной медициной, первые попытки самостоятельного изучения исследований могут быть весьма травматичными. Какие - то непонятные термины, конечные точки, графики, форест плоты...Погружаешься дальше - и видишь, что по одному и тому же вопросу могут быть исследования с разными, если не противоположными результатами. Иногда исследования собирают в мета - анализ, что - то там смотрят и делают какие - то выводы, а они - бац - и тоже расходятся с результатами более ранниз исследований, да и читать этот мета - анализ как то сложно.

Какие цели ставят в исследованиях и что нужно знать о конечных точках? Почему они такие разные и почему иногда трактуются по - разному? Кто пишет метаанализы и действительно ли это высшая степень доказательности? И главное - как в принципе применять данные доказательной медицины к реальному человеку? Особенно когда ты - онколог на приеме и все, что тебе хочется - дописать все эти карты и забыть про рабочее место хотя бы до следующего утра?

Мы возвращаемся, влетаем с двух ног с новыми выпусками "Второго мнения" и сегодняшний выпуск посвящен клиническим исследованиям и тому, как использовать их результаты в своей работе. Понять, что значимо в этом вопросе, нам помогала Полина Шило - врач - онколог и исполнительный директор Высшей Школы Онкологии

VK

Яндекс

Spotify

Apple

YouTube

Что там доложили на вашем ESMO, часть 5: первые комментарии по KEYNOTE 522
#triple #breast #news #ESMO

Одним из наиболее ожидаемых апдейтов стали данные по общей выживаемости в KEYNOTE 522, Как я и надеялся, при 5 - летнем наблюдении, все таки, прослеживаются различия по общей выживаемости: 86,6% против 81,7% в пользу эскалации режима. Особенно выраженным бенефит был в группе PD - L1 - позитивных пациентов - там ситуацию, при всей негативности трижды негативного рака, можно назвать вполне себе позитивной.

Но, традиционно попытки эскалации лечения неметастатических пациентов и пациенток вызывают дискуссии - мы это с интересом наблюдали в ходе холиваров относительно роли карбоплатина при ТНРМЖ, и KEYNOTE 522 исключением не стал.
Я бы выделил позитивные моменты, а также вопросы, которые могут несколько скомпрометировать результаты. Я бы взглянул на это с нескольких сторон:

Если рассуждать как человек, который регулярно лечит людей с триплом: трижды негативный рак - на мой взгляд, одно из самых суровых заболеваний; если нам посчастливилось столкнуться именно с неметастатическим течением заболевания, лечить пациенток (особенно если они сохранные), на мой взгляд, следует максимально интенсивно (я бы даже сказал "жестко). Применяя те варианты лечения, которые могут снизить риск рецидива и смерти.

Дозоуплотненный АС дает чуть больше пользы, чем трехнедельный? Дайте каждой ГКСФ и давайте капать всех каждые 2 недели.
Нужен карбоплатин, чтобы добиться большего шанса на pCR и улучшить выживаемость? Берегите свой костный мозг - я приду к вам с карбоплатином.
Пембролизумаб способен увеличить шансы остаться в живых через пять лет? Что ж, давайте добавим еще и его.
Без шуток, если окажется, что нужно добавить что - то еще (ну,кроме трансплантации костного мозга и дендритных вакцин), я готов.
Потому как я без понятия, чем помочь пациенткам с прогрессирующим метастатическим триплом после лечения антрациклинами и таксанами с платиной.

Меня, к слову совсем не испугала частота иммуно-опосредованных нежелательных явлений. Особенно в виду того, что основной пул этих осложнений представлен гипотиреозом 1 - 2 ст (поставьте в один ряд трипл и гипотиреоз - ну правда, несопоставимые вещи, имхо).

Бенефит не во всех группах одинаковый. "—Посмотрите на подгрупповой анализ! Пациентки с Т3-Т4 опухолями не получали бенефита от добавления пембролизумаба".

Искать подгруппы пациентов, получающих от лечения наибольшую пользу - это правильный путь и я сам обожаю залипать в подгрупповые анализы. Но тут важно помнить о том, что подгрупповые анализы и его результаты - это больше про формирование новых гипотез для будущих исследований. Дробя когорты на подгруппы мы уменьшаем стат.мощность и увеличиваем риск найти различия там, где их на самом деле нет (и наоборот). На эту тему отлично высказались недавно в ebm_base.

Если рассуждать здраво и прикидывать, что вообще могло повлиять на результаты общей выживаемости?

— Чем лечили после прогрессирования? Насколько я понял, кроссовера тут не наблюдалось, и 14% пациентов в группе контроля, столкнувшиеся с диссименацией опухолевого процесса, пембролизумаб так, видимо, и не получили. Сколько из них было пациенток с CPS 10 (критерий для того, чтобы подумать о реализации стратегии из KEYNOTE 355?).
Cильно это повлияло на результаты? Тут только гадать до получения доп.информации

— Пациентки в группе контроля, достигшие pCR, жили также хорошо, как и пациентки, достигшие pCR в группе пембролизумаба. Тут базару ноль.

— Не увидел инфы, сколько было BRCA - мутантов и был ли потом олапариб. А капецитабин? Влияние последующих линий лечения - вопрос не академичный, учитывая, что при non - pCR выживаемость пациенток нумерически различалась (хотя, различия не достигли статистической значимости - так что тоже хз, насколько это все важно)

Что в сумме: я за обсуждение эскалации предоперационной терапии в рутинном режиме. Как минимум, за обсуждение с пациенткой всех за и против.
Допускаю, что в последующем, при появлении новых данных и поданализов мое мнение может скорректироваться - но пока мысли такие

Что там доложили к сегодняшнему дню на ESMO 2024 и что я бы взял на заметку? Хайлайты и комментарии
#news #ESMO

Как отмечают коллеги, объем новостей в этот раз чрезвычайно зашкаливающий и обсуждать/осмыслять все, что мир увидел на текущем конгрессе надо будет еще долго. Я решил собрать в один - два поста хайлайты, которые показались мне наиболее реализуемыми/ прикольными:

— phase II ENCO-BRAF study: энкорафениб + бинимитиниб в первой линии BRAF V600E мутированного НМРЛ: высокая частота ответа (RR 66%), медиана ОВ при наблюдении в 18 месяцев не достигнута.

В целом - хрен ли тут удивительного.

— KEYNOTE A18: пембро + ХЛТ при местно - распространенном раке шейки матки показывает улучшение ОВ на 3 - х летнем рубеже: 82,7% против 74,8%. Особенно актуально при III–IVA стадиях - HR (OS) 0.57, 95% CI, 0.39–0.83.

Можно долго спорить, лучше ли этот подход, чем INTERLACE (я бы с кайфом сочетал бы эти подходы в одной пациентке, если позволит ОМС...), но то, что за два года мы видим два бомбических исследования в отношении рака шейки матки, меня чрезвычайно радует.
Интуитивно кажется, что целесообразно добавлять иммунотерапию в лечение РШМ как можно раньше.

— KEYNOTE 811 - квадриплет пембро+ трастузумаб + платиновый дуплет демонстрирует улучшение ОВ у пациентов с HER2+ распространенной гастроэзофагеаьной аденокарциномой: 20,0 против 16,8 мес в общей популяции, HR 0.8 95 CI - 0.67–0.94; p=0.004

Ранее опубликованные данные с скромным улучшения PFS на 2 месяца убеждают, что выигрыш в ОВ достигнут за счет гиперреспондеров - во многих нозологиях есть маленькая группка пациентов, которым суждено ответить на иммунотерапию и перевалить за медианы ОВ. Кто они и что творится в их опухоли, только ли дело в CPS - еще предстоит выяснить.
Если же часть пациентов выигрывает от эскалации в первой линии лечения, я бы всерьез ее рассматривал, даже несмотря на скромный бенефит в общей популяции - т.к. далеко не каждый пациент при раке желудка сможет получить что - то вменяемое во второй линии

— апдейт NATALEE в виде поданализа исходов у пациенток младше и старше 40 лет. В популяции пациенток младше 40 отмечается дельта в IDFS в 5,1% - на 36 - месячном промежутке наблюдения для HR+ рака молочной железы я нахожу это прям существенной разницей (я бы сказал, это прям дохрена) и всерьез бы и с большим интересом присмотрелся за тем, что будет в этой когорте пациентов дальше

"-А чем лечить метастатику, когда они срецидивируют, умник?"- не лучше ли сделать все возможное, чтобы они не стали метастатиками? Или стали бы ими как можно позже?
"- А где взять деньги на лечение этих пациенток??" - К счастью, это не моя проблема и не моя задача (я бы задачу финансирования провалил бы с треском, будь я организатором здравоохранения)

—Очередной апдейт NADINA демонстрирует неприичный бенефит от неоадъювантной иммунотерапии при лечении IIIB-IIIC меланомы кожи в сравнении с адъювантным ниволумабом: через 18 мес безсобытийная выживаемость составляет 80,8% против 53,9% в пользу неоадъювантного лечения

Что там на вашем ESMO2024, часть 3: важные хайлайты по раку молочной железы
#ESMO #news #triple #breast

Ну как может онкоконгресс обойтись без шквала апдейтов и новостей по раку молочной железы? Конечно не может. Их в этот раз тоже чрезвычайно много, поэтому я постарался собрать в один пост то, что показалось наиболее интересным. Пока что тезисно, чуть более подробно - смотрите у коллег

— Помните, мы с вами как - то говорили о нюансах адъювантной гормонотерапии при HER2+ HR+ РМЖ? Вселенная словно подслушала наше обсуждение и выкатила нам результаты поданализа HERA trial (того самого, что проложил дорогу адъювантному трастузумабу в гайдлайны в 2005 году) - поданализа исходов у HR+HER2+ когорты, которые получали либо не получали овариальную супрессию.
10 лет фулапа, данные следующие: овариальная супрессия лучше, чем ее отсутствие (10 летняя выживаемость без рецидива - 70 против 59%); комбо ингибиторы ароматазы + ОВС лучше, чем тамоксифен + ОВС (ВБР - 78% против 65%). Слайд взят у Анастасии

Примечание: было бы любопытно глянуть поданализ в зависимости от того, был ли неоадъювант и был ли достигнут pCR, а также есть ли разница, если пациентки получают TDM-1 вместе с ГТ. Но, кажется я дохрена хочу и эти данные меня более, чем устраивают в отношении выбора ГТ у пациенток с HER2 - позитивным заболеванием

— Продемонстрированы данные (ретроспективные, все как я люблю), позволяющие (в очередной ли раз) говорить о более неблагоприятном течении HR+ рака молочной железы у молодых пациенток.
А также данные, свидетельствующие о более низкой приверженности к непрерывному приему препаратов в рамках адъювантной гормонотерапии...

Можно ли назвать более низкий комплаенс как причину более неблагоприятного течения? Эти данные немного противоречат результатам POSITIVE trial, где показана безопасность прерывания приема тамоксифена у отдельных пациенток, пожелавших забеременеть и родить ребенка (в рамках этого жизненного плана прием тамоксифена - плохая идея).
Объяснение кроется в биологии рака молочной железы - есть весьма внушительный массив данных, свидетельствующий о более агрессивной биологии РМЖ у молодых пациенток.