Pirogov Neuro

1

Когда-то доступы в кавернозный синус казались мне крайне сложными и невыполнимыми. Связано это с тесным расположением важных структур в нем (сонной артерии, глазодвигательных нервов, ветвей тройничного нерва). Неоднократные scullbase курсы зарубежом и в России не добавляли уверенности. Какие-то попытки входа в синус я делал при распространении туда менингиом или аденом гипофиза. Что же изменило мое сознание? Это была невринома тройничного нерва в области гайсерова узла. Как правило, эти опухоли смещают глазодвигательные нервы медиально и вверрх, что делает манипуляции в синусе относительно безопасными. Конечно же я имею в виду операции с использованием интраоперационного мониторинга. Без него в синусе делать нечего. После удаления опухоли всегда интересно еще и еще раз рассмотреть эту занимательную анатомию и сделать какие-то выводы для следующих операций.
Пациентка Л., 62 лет обратилась с жалобами на периодическую головную боль, боль в левой половине лица. Данные жалобы появились примерно за 2 года до госпитализации, по поводу чего пациентка наблюдалась и лечилась у невролога. Спустя некоторое время пациентка так же отметила снижение слуха на правое ухо (не связанное с опухолью), в связи с чем была выполнена МРТ головного мозга, при которой выявлено объемное образование левого кавернозного синуса и гассерова узла, неравномерно накапливающее контрастное вещество, размером 1,9х1,7х2,0см., объемом 3,4 см3. Пациентке было предложено 2 варианта лечения – радиохирургия или микрохирургическая операция. Она выбрала операцию.
Выполнена небольшая трепанация в левой височной области, далее экстрадурально и субтемпорально осуществлен доступ к овальному и круглому отверстию. По ходу пересечена средняя оболочечная артерия, выходящая из слепого отверстия. В области овального отверстия расслоена ТМО, визуализирована V3 ветвь, и сразу под ней опухоль, распространяющаяся до передних отделов кавернозного синуса и сонной артерии. Опухоль была удалена тотально. А операция заняла всего 2,5 часа (операционная бригада: Зуев А.А., Димерцев А.В., Батманова Ю.В., Вобликова О.М., Жихарь Т.В., Жучков П.И.)
Гистологическое заключение - шваннома
Послеоперационная МРТ головного мозга - признаков остаточной ткани опухоли, внутричерепных гематом, очагов ишемии не выявлено.
В послеоперационном периоде развилась локальная гипестезия в области латеральных отделов нижней губы слева. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии через 5 дней после операции.
 
#neurosurgery #neuro #brainsurgery #braintumor #awakesurgery #нейрохирургия #нейро #операциянамозге #опухольмозга #нейрохирург #neurosurgeon #зуев #zuev #эпилепсия #хирургияэпилепсии #skullbase #skullbasesurgery #endoscopy #endoneurosurgery #основаниечерепа #сирингомиелия #аномалиякиари #киари #лечениесирингомиелии #syringomyelia #грыжадиска #операциянапозвоночнике #хирургияпозвоночника #центрпирогова #пироговскийцентр

Не так давно в Вероне прошел конгресс, посвященный использованию нейрофизиологических методов во время операции. Очень порадовался, поняв, что мы в своей практике используем все самые современные методы и ничуть не уступаем иностранным коллегам, а где-то даже опережаем их. В один момент хотел похвастаться нашими достижениями, пролистывая ленту соцсетей, и обнаружил что очень давно не писал про операции с пробуждением, хотя в отделении они выполняются регулярно. Исправляюсь.

Пациент Л., 36 лет обратился с жалобами на периодическую головную боль, снижение памяти.
Первые признаки заболевания появились в 2014г, когда впервые стала беспокоить периодическая головная боль. При МРТ головного мозга выявлено объемное образование левой лобной доли, в связи с чем 15.10.2014г. по месту жительства пациенту выполнено удаление объемного образования левой лобной доли головного мозга. Гистологическое исследование - злокачественная гемистоцитарная астроцитома (WHO grade 2, NOS). После операции была проведена лучевая терапия СОД 66 Гр и больной наблюдался у нейрохирурга, ежегодно проводились контрольные МРТ головного мозга с контрастированием. Настоящее ухудшение произошло за 2 мес до госпитализации, когда появилась периодическая головная боль, пациент стал отмечать чувство онемения в правой половине тела, снижение памяти, развились нарушения речи. При МРТ головного мозга – рецидив опухоли левой лобной доли с прорастанием в мозолистое тело и левый боковой желудочек и неравномерным накоплением контрастного вещества, выраженным масс-эффектом со смещением срединных структур вправо до 9 мм, максимальными размерами до 6,15х7,65х5,53см.; объемом до 136 см3.
Пациенту выполнена трактография для определения соотношения опухоли с основными речевыми и двигательным проводящими путями. Оказалось, что кортикоспинальный тракт проходит по заднему контуру объемного образования, наиболее тесно прилегая к опухоли в области внутренней капсулы; лобный косой пучок восстанавливается по заднему контуру опухоли, нижний лобно-затылочный пучок - не восстанавливается, нижний продольный пучок в средней трети проходит по нижне-медиальному краю образования, дугообразный пучок истончен, восстанавливается кзади от объемного образования.
Учитывая данные трактографии и предоперационное тестирование были выбраны речевые тесты для использования их во время операции. Для выявления речевых зон на коре головного мозга и проводящих путей в белом веществе, операция проводилась с интраоперационным пробуждением больного по протоколу сон-пробуждение-седация - костно-пластическая трепанация черепа в левой лобно-височной области, микрохирургическое удаление рецидива объемного образования левой лобной доли головного мозга под нейрофизиологическим и метаболическим (5-АЛА) (время операции 5,5 часов, операционная бригада Зуев А.А., Димерцев А.В., Сергеев Д.А., Литвинов А.Е., Жихарь Т.В., Провлоцкая И. Миннигулова А., Вобликова О.М.). Нам удалось идентифицировать все функционально значимые участки мозга и провести безопасную резекцию опухоли. При контрольной МРТ через 14 часов - признаков остаточной ткани, внутричерепных гематом, очагов ишемии не выявлено.
К сожалению, опухоль за время своего существования озлокачествилась и оказалась глиобластомаой (WHO grade 4, IDH 1 +)
В раннем послеоперационном периоде у пациента развился классический синдром дополнительной моторной зоны (гемипарез и речевые нарушения), которые в течение недели почти полностью регрессировали. Выписали из стационара пациента на 6 сутки без парезов и с минимальными речевыми нарушениями, которые должны пройти полностью в течение 1 мес.
#neurosurgery #neuro #brainsurgery #braintumor #awakesurgery #нейрохирургия #нейро #операциянамозге #опухольмозга #нейрохирург #neurosurgeon #зуев #zuev #эпилепсия #хирургияэпилепсии #skullbase #skullbasesurgery #endoscopy #endoneurosurgery #основаниечерепа #сирингомиелия #аномалиякиари #киари #лечениесирингомиелии #syringomyelia #грыжадиска #операциянапозвоночнике #хирургияпозвоночника #центрпирогова #пироговскийцентр

https://youtu.be/hAhqEiupKKY
Watch the recorded and edited version of the very insightful lectures by Prof. Shinn-Zong Lin -Cerebraca Wafers in Recurrent Gliomas & Prof. Arnau Benet -Neuroanatomy of Orbitozygomatic Approach aired at the ACNS Webinars exclusively on the ACNS YouTube Channel

Do not forget to click the red button and subscribe to our YouTube channel

https://link.springer.com/article/10.1007/s11060-021-03898-1

Опухоли таламуса попадают в поле зрения нейрохирурга достаточно редко. Учитывая близость внутренней капсулы и проходящего в ней кортикоспинального тракта, а так же тенденцию опухолей к инвазии среднего мозга, в большинстве случаев больным отказывают в операции из-за «неоперабельности» и крайне высоких рисков инвалидизации. В тоже время, современные методы предоперационной визуализации с построением трактов, миниинвазивные микрохирургические манипуляции, использование интраоперационного нейромониторинга и флюоресценции позволяет радикально удалять данные новообразования с хорошими клиническими исходами.

Пациент Л., 51 года поступил обратился с жалобами на слабость в правых конечностях, чувство онемения в правой половине лица, головную боль. Первые признаки заболевания появились у него за 8 мес до обращения и постепенно прогрессировали. При МРТ головного мозга с контрастированием выявлено объемное образование левого таламуса и левой ножки мозга, размерами 2,97х2,85х3,77 см, объемом до 16,7 см3, компремирующее третий желудочек, с кольцевидным накоплением контрастного вещества, зоной перифокального отека и смещением срединных структур вправо до 8 мм. При трактографии удалось выяснить, что кортикоспинальный тракт находится по задней-латеральному контуру опухоли. Было принято решение оперировать пациента, используя межполушарный трансколлезный доступ. Для верификации кортикоспинального тракта на всех этапах операции использовали нейрофизиологический мониторинг. Тракт удалось верифицировать по задней-латеральному контуру опухоли на силе тока 7 мА, а затем мы приблизились к тракту, удаляя опухоль слой за слоем до 1 мм (1мА). Контроль радикальности удаления опухоли проводили с помощью 5 ALA, т.к. опухоль хорошо накопила препарат и флюоресцировала. Удаление произвели в пределах видимых границ, удалось даже убрать фрагмент, распространяющийся в ножку мозга.
Операционная бригада (Зуев А.А., Землянский М.Ю., Литвинов А.Е., Вобликова О.М.), длительность операции - 4 часа.
При контрольной МРТ с контрастировавшем, выполненной через 14 часов после операции признаков остаточной ткани опухоли, очагов ишемии нет, кортикоспинальный тракт хорошо строится по задней-латеральному-латеральной границе резекционной полости.
Гистологическое исследование – анапластическая астроцитома WHO grade 3, генетика пока в работе.
В раннем послеоперационном периоде у пациента развился правосторонний гемипарез, который почти регрессировал к моменту выписки пациента (через 6 дней).

#neurosurgery #neuro #brainsurgery #braintumor #awakesurgery #нейрохирургия #нейро #операциянамозге #опухольмозга #нейрохирург #neurosurgeon #зуев #zuev #эпилепсия #хирургияэпилепсии #skullbase #skullbasesurgery #endoscopy #endoneurosurgery #основаниечерепа #сирингомиелия #аномалиякиари #киари #лечениесирингомиелии #syringomyelia #грыжадиска #операциянапозвоночнике #хирургияпозвоночника #центрпирогова #пироговскийцентр

Как всегда, за неделю до конференции ЭПИЛЕПСИЯ, публикую кейс, посвященный лечению данного заболевания. Бывает так, что после тщательного обследования мы выявляем несколько эпилептогенных зон или эти зоны очень обширные или локализуются в функционально значимых зонах. В таких обстоятельствах резекция измененной коры невозможна или крайне рискована. Что делать? Как помочь пациенту в этой сложной ситуации, когда лекарственные препараты уже бессильны? Один из способов – установить стимулятор блуждающего нерва. В большинстве случаев на фоне такой стимуляции избавить пациента от приступов не получается, однако очень часто происходит уменьшение частоты параксизмов, снижение тяжести приступов, что в целом существенно улучшает качество жизни пациентов. О методике мы обязательно поговорим 7.12.2025 на конференции ЭПИЛЕПСИЯ 2024. Регистрация доступна на сайте - https://epilepsyconf.com/2024/
Пациентка 21года обратилась к нам с жалобами на периодические эпилептические приступы.
Дебют заболевания произошел за 6 лет до обращения, когда впервые развился фокальный эпилептический приступ, характеризовавшийся появлением фотопсий, "радуги" в правом поле зрения, "запаха жареных семечек", с дальнейшей эволюцией в билатеральный тонико-клонический, осложнившийся статусным течением. Была госпитализирована в детский стационар, где эпилептический статус был купирован. Далее приступы повторялись с нерегулярной частотой. Наблюдалась эпилептологом по месту жительства, на фоне терапии топироматом отмечалась ремиссия в течение 6 месяцев. Следующий эпилептический приступ развились в виде появления тошноты, фотопсий с последующим переходом в билатеральный тонико-клонический. После этого приступы повторялись с частотой до 12 раз в сутки. Различные схемы противосудорожной терапии без эффекта. При МРТ головного мозга по эпилептическому протоколу - выявлен склероз левого гиппокампа. При 8-суточном видео-ЭЭГ мониторинге зафиксировано несколько фокальных эпилептических приступов, в ряде случаев с эволюцией в билатеральные тонико-клонические, с зоной инициации пароксизмов в левом и правом полушариях головного мозга (соотношение 50/50). Однократно течение приступа осложнилось статусным течением. В настоящее время, несмотря на проводимую противосудорожную терапию, отмечаются эпилептические приступы с частотой вплоть до ежедневных, семиологически проявляющиеся тошнотой, появлением "кислого запаха", т.н. симптомом "staring eyes" ("таращенье"), остановкой произвольной деятельности, утратой осознанности, дистонической установкой обеих рук, ороалиментарными и бимануальными автоматизмами, постиктальными речевыми персеверациями, дезориентацией, спутанностью сознания с частотой до 40 раз в месяц, характерно серийное течение, с периодической эволюцией билатеральные тонико-клоничесие до 1 раза в 4 месяца, преимущественно катамениального течения.
К сожалению, провести удаление медиальных структур височной доли с двух сторон невозможно, т.к. это приведет к глубокой инфалидизации пациентки, поэтому была выбрана тактика имплантации VNS.
Операция заняла всего 1,5 часа, операционная бригада: Педяш Н.В., Лемутов В.В., Жучков П.И., Семенова Н.С. Видео имплантации электрода на нерв представлено в этом посте. Хирургу приходится работать между двумя самыми главными артериями на шее – внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, где проходит блуждающий нерв.
В большинстве случаев операция хорошо переносится пациентами, и наша больная была выписана из стационара на 2 сутки. В настоящее время стимулятор запущен и проводится подбор параметров стимуляции. Очень надеемся, что нам удастся существенно снизить количество приступов.

#neurosurgery #neuro #brainsurgery #braintumor #awakesurgery #нейрохирургия #нейро #операциянамозге #опухольмозга #нейрохирург #neurosurgeon #зуев #zuev #эпилепсия #хирургияэпилепсии #skullbase #skullbasesurgery #endoscopy #endoneurosurgery #основаниечерепа #сирингомиелия #аномалиякиари #киари #лечениесирингомиелии #syringomyelia #грыжадиска #операциянапозвоночнике #хирургияпозвоночника #центрпирогова #пироговскийцентр

Надеюсь вы уже знаете где проведете 7 декабря? В этот день в Пироговском центре пройдет ежегодная эпилептологическая конференция «ЭПИЛЕПСИЯ 2024». В этом году мы будем обсуждать фокальные кортикальные дисплазии (ФКД) – как их найти на МРТ, какие особенности диагностики на ЭЭГ, как таких пациентов лечить лекарственными препаратами и когда стоит задуматься об операции?
Посмотреть программу Конференции и зарегистрироваться на нее можно по ссылке - https://epilepsyconf.com/2024/

Пороки развития мозга бывают разные – ограниченные, такие как ФКД, и обширные, занимающие 1-2-3 доли или все полушарие. Что делать при таких обширных повреждениях коры, если у пациента развилась фармакорезистентная эпилепсия? После тщательного обследования мы иногда принимаем решение о больших дисконнективных операциях – либо отсечение 1-2-3 долей от здорового мозга, либо отсечение всего полушария. Помню, когда первый раз услышал о такой операции, то «волосы зашевелились». Как можно отсечь все полушарие, думал я. Это же ухудшит качество жизни больных! Но когда встретился с этой категорией пациентов все встало на свои места. В большинстве случаев, больное полушарие уже не несет на себе никакой функции, но вызывая эпилептические приступы, мешает развиваться здоровому. Чаще речь идет о детях, которые имеют какие-то проблемы с рождения, но существенно отстающие в развитии из-за постоянных приступов эпилепсии. В нашей стране нередко стречаются и взрослые пациенты с полушарными пороками и фармакорезистентной эпилепсией. Об одном из них сегодня пойдет речь.
Пациентка Л., 37 лет обратилась с жалобами на периодические судорожные приступы с потерей сознания. С детского возраста наблюдалась неврологом с диагнозом ДЦП, развивалась без задержки психического развития. Дебют заболевания произошел в 1992г. в возрасте 5 лет, когда впервые развился билатеральный тонико-клонический приступ. Далее приступы повторялись с нерегулярной частотой, был начат подбор противосудорожной терапии - без значимого эффекта. При 5-суточном видео-ЭЭГ мониторинге - выявлены признаки происхождения приступов из левой лобно-височной области. При МРТ головного мозга выявлены кистозно-атрофические изменения левой гемисферы головного мозга (последствия перенесенного перинатального инсульта), склеротические изменения медиальных отделов левой височной доли.
Учитывая объем поражения мозга, больной была показана гемисферотомия, т.е. отсечение (дисконнекция) целого полушария. Учитывая, что в этом полушарии могли локализоваться речевые зоны, пациентке проведен тест Вада, по результатам которого установлено, что речевые функции и память расположены в правой гемисфере головного мозга.

Есть несколько методик дисконнекции полушария, в данном случае мы выбрали вертикальную. Время операции составило всего 3 часа, операционная бригада: Педяш Н.В., Батманова Ю.В., Мухаммалиева Ж.С., Красноглазова О.С.

После операции у пациентки не появилось никакого дополнительного неврологического дефицита – она самостоятельно передвигалась, была легкая неловкость в правой ноге и слабость в правых предплечье и кисти (последствия перенесенного перинатального инсульта). Уже на 5 сутки больная выписана домой. Приступов с момента операции не было.

#neurosurgery #neuro #brainsurgery #braintumor #awakesurgery #нейрохирургия #нейро #операциянамозге #опухольмозга #нейрохирург #neurosurgeon #зуев #zuev #эпилепсия #хирургияэпилепсии #skullbase #skullbasesurgery #endoscopy #endoneurosurgery #основаниечерепа #сирингомиелия #аномалиякиари #киари #лечениесирингомиелии #syringomyelia #грыжадиска #операциянапозвоночнике #хирургияпозвоночника #центрпирогова #пироговскийцентр

И вот одна интересная статья о новом методе. Так еще не пробовали

Glioma Signaling by Jolanta Barańska
Second Edition
2020

Сегодня немного о тактике лечения глиом. Пациентка 33 лет обратилась на консультацию с жалобами на периодические судорожные приступы. 12 лет назад пациентка была оперирована по поводу анапластической астроцитомы WHO grade 3, NOS левой лобной доли (в области верхней лобной извилины). После операции у пациентки появилась слабость в правых конечностях и нарушения речи. Вероятнее всего, данный синдром был связан с повреждением дополнительной моторной зоны (SMA-синдром). В течение некоторого времени речевые нарушения регрессировали, парез в руке тоже, а вот в ноге остался, т.к. хирурги удалили небольшой фрагмент моторной коры (видимо туда распространялась опухоль). А вот теперь ложка дегтя. Не понимаю почему, но хирурги по месту жительства не поставили пациентке кость на место (в то время пациентке было 22 года, а дефект костей черепа был неоправданно большой в парамедианной лобной области). На вопрос почему, пациентке ответили – чтобы лучше проводить лучевую терапию. Но после проведения химио-лучевого лечения, несмотря на неоднократные обращения пациентки, пластика черепа так и не была выполнена. Не понимаю почему? Зачем молодую пациентку оставлять с уродующим дефектом черепа? Больная адаптировалась и приспособилась к данной ситуации и вынуждена была постоянно носить шапку или парик, подкладывая под них наполнитель. Не было бы счастья, да несчастье помогло. Спустя 12 лет после операции у пациентки развился судорожный приступ, после которого больная выполнила контрольную МРТ и выявила рецидив опухоли (в левой лобной доле (дополнительная моторная область, зона «ноги» прецентральной извилины), размером 5,3х3,8х4,3см., объемом 88см3, минимально накапливающее контрастное вещество; послеоперационные кистозно-глиозные изменения в лобной области слева, посстрепанационный парасагиттальный дефект костей черепа в лобно-височно-теменной области, размером до 9х9 см).

При МР-трактографии проводящих путей белого вещества - кортикоспинальный тракт восстанавливается по заднему краю опухоли, огибая ее контуры до уровня внутренней капсулы; лобный косой пучок проходит по переднему краю опухоли

Было принято решение удалить опухоль и выполнить пластику черепа в одну операцию. Причем, учитывая размеры костного дефекта, пришлось готовить пациентспецифический титановый имплант (операционная бригада: Зуев А.А., Димерцев А.В., Чумаков А.О., Корябочкин А.О., Вобликова О.М. Время операции – 4 часа).

Гистологическое заключение – анапластическая олигоастроцитома IDH 1, 1p19q, MGMT mutant (WHO grade 3). Ki67 до 18%

Послеоперационный МР-контроль головного мозга - признаков остаточной ткани опухоли, внутричерепных гематом и очагов ишемии головного мозга не выявлено. Костный дефект закрыт титановой пластиной.

Послеоперационный период без особенностей.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 5 сутки домой и направлена к онкологу для определения необходимости проведения адъювантного лечения.

#neurosurgery #neuro #brainsurgery #braintumor #awakesurgery #нейрохирургия #нейро #операциянамозге #опухольмозга #нейрохирург #neurosurgeon #зуев #zuev #эпилепсия #хирургияэпилепсии #skullbase #skullbasesurgery #endoscopy #endoneurosurgery #основаниечерепа #сирингомиелия #аномалиякиари #киари #лечениесирингомиелии #syringomyelia #грыжадиска #операциянапозвоночнике #хирургияпозвоночника #центрпирогова #пироговскийцентр