NEUROCAT: заметки нейрофизиолога

Вот такая картинка сегодня, на фоне головной боли пациент выполнил МРТ головного мозга, где была выявлена опухоль. Есть предположения, что это выделено красным? И что же мониторим (если мониторим) ?

📌Что имеем: опухоль, которая затрагивает от III до XII ЧН.

📌Мониторинг:

Транскраниальная стимуляция для V, VII-XII нервов. Мы не проводим транскраниальную стимуляцию для глазодвигательного и отводящего нервов (III, VI), по понятным причинам (у них нет коркового представительства в моторной коре).
В процессе удаления опухоли было зафиксировано снижение амплитуды ответа до 70% от мышц, иннервируемых лицевым нервом, но с последующим восстановлением до исходного уровня. В конце операции получили уменьшение амплитуды ответа от XII нерва и полное отсутсвие мышечного ответа от IX нерва.

Free run использовался постоянно, в течение всей операции. Регистрировалась спонтанная активность от V (тройничный) и VII (лицевой) нервов без угрожающих паттернов. В процессе удаления произошло массивное кровотечение, которое удалось купировать, но за этот период был получен A-train от V и IX нервов, который длился более 10 секунд в обеих случаях. Так же, в процессе удаления опухоли наблюдалась частая спонтанная активность от XII нерва. От X и XI нервов были зафиксированы единичные спайки и всплески, без угрожающих паттернов.

Прямая стимуляция: были картированы V, VI, VII, IX, XI, XII черепные нервы.
Во всех случая мы проводим заключительную стимуляцию на минимальной силе стимула, чтобы понимать дальнейший прогноз (получим мы дефицит или нет). Ответ с IX нерва получен не был.

📌Итог: в послеоперационном периоде у пациента появились нарушение глотания преимущественно жидкой пищи и парез взора в вертикальной плоскости («вылетел IV (блоковый) и IV (языкоглоточный) нервы).

Блоковый нерв, как известно, невозможно откартировать, учитывая что он иннервирует очень маленькую глазную мышцу.

🫡😶

📌РЕЧЕВОЕ КАРТИРОВАНИЕ:

Пациент успешно прошел дооперационное тестирование (нейролингвист оценивал речь и способность пациента повторить эти тесты при пробуждении).

Для разных речевых зон мы обычно используем разные тесты.

После пробуждения пациент не смог выполнить тесты на называние слов, которые мы использовали для картирования речевых зон на коре. Мы использовали кортико-кортикальное картирование, которое так же не принесло положительного результата.
При картировании белого вещества использовался уже другой тест, на псевдослова, с которым пациент справился успешно.

📌МОТОРНОЕ КАРТИРОВАНИЕ:

Моторное картирование мы использовали для подстраховки, так как рядом расположены не только речевые, но и моторный тракт. Перед операцией хирург всегда прорисовывает его. Опухоль большая, и тракт может быть смещен или же инвазирован опухолью, потому нам важно увидеть это.
В данном случае тракт был смещен.

При удалении медиальной части опухоли на прямой стимуляции мы откартировали двигательный тракт на силе стимуляции 9-10 мА, что является относительно большим расстоянием.
При транскортикальной стимуляции амплитуда ответов осталась прежней.
При транскраниальной стимуляции в конце операции мы увидели снижение амплитуды изолированно с мышц ног, что явилось результатом brain shift.

Пациент проснулся без моторного дефицита, но с наросшими речевыми нарушениями (пострадал нейминг).

#клинический_случай

Жалобы: головная боль, нарушения речи.
Что будем мониторить?

Для вновь прибывших хочу снова рассказать кто я.

✨Итак, всем здравствуйте! Я врач-нейрохирург и нейрофизиолог в НМХЦ Н.И. Пирогова г.Москва. Козлова Татьяна Владимировна.

Я активно занимаюсь интраоперационным нейрофизиологическим мониторингом. Очень люблю свою работу❤️
Я стараюсь выступать на каждой нейрофизиологической конференции, где есть секция ИОМ. В процессе дискуссий и анализа выступлений других людей по схожим темам понимаешь, что многие методы в моей работе, кажущиеся мне совершенно очевидными, совсем не очевидны для других людей! Конференция - это прекрасная возможность получить много новой информации🔥.

Я провожу интраоперационный мониториг при многих патологиях: эпилепсия и опухоли функционально значимых зон, опухолях черепных нервов, спинного мозга и многое другое. В канале я люблю писать про мониторинг, показывать фото/видео из операционной и делать викторины.

Историю о том, как я стала нейрофизиологом, можно найти по хештегу✌🏼
#о_себе

Возвращение в телеграм 🫡

В связи с разными насыщенными событиями в моей жизни, телеграм остался в стороне. Исправляюсь, возвращаюсь и начинаю снова показывать то, что я делаю на операциях.
(P.S.: материалов накопилось ой как много😏)

Итак, сегодня была конференция в Питере с секцией ИОНМ. Выступили, подисскутировали, повидались со знакомыми и пошли гулять☺️. Ну а как иначе, это ведь Питер! ✌🏼

Было классно, теперь жду следующий год для новых перфомансов!

Видео о том, кто такой нейрофизиолог и что делает на операции✌🏼

Для новых подписчиков🫵🏼
• навигацию по каналу можно посмотреть в закрепе.
•так же у меня есть активный бложик в инстаграме, так что тыкай суда ⬅️ и подписывайся срочно.

#нейрохирургическая_операционная

Сегодня у нас глиобластома.
Жалобы пациент не предъявлял в связи с речевыми нарушениями.
Неврологический статус без особенностей.

Что мониторим?

🫵🏼 Мы не проводили awake (снова; похожий случай был на прошлой неделе), так как пациент не смог выполнить лингвистические тесты, плюс очень сильно страдает спонтанная речь.

🫵🏼 Сделали моторное картирование. Была прямая субкортикальная стимуляция монополяром. Искали пирамидный тракт. К тракту подошли не сильно близко, остановились на силе стимула 7мА для руки и на 9мА для ноги. В течение всей операции били током человека была транскраниальная стимуляция, ответы не упали/не пропали, все хорошо.

Итог: пациент проснулся без моторного дефицита, чего мы и добивались
А на сколько радикально удалена опухоль, оценим завтра по МРТ.


Ставь лукас ❤️, если знаешь, как в белом веществе при стимуляции рассчитать, сколько миллиметров до тракта, и ставь что-то другое, если не знаешь, и тогда я расскажу как✌🏼

#клинический_случай

Сегодня мы смотрим на корешки спинного мозга 💪🏻

Для такой операции не нужно проводить речевое картирование, по той причине, что пациент уже имеет грубые речевые нарушения и не годится в кандидаты под эвейк (т.е. при тестировании до операции он не смог пройти тесты, а значит и при пробуждении на операции он так же не сможет их выполнить, и мы не сможем найти речевую зону)

📎 Ответ: моторное картирование, так как есть близость к пирамидному тракту

#клинический_случай

Пациент с грубыми речевыми нарушениями, в остальном неврологический статус - без особенностей. Что мониторим? И мониторим ли?

#нейрохирургическая_операционная

А есть вот одна-две книги, которых, вот, прочитал и сразу понял че как в нейрохирургии? Вот чтобы основы и самое нужное прям... Когда времени до поступления в орду осталось мало.. Вот прочитал и уже шаришь в нейрохирургии (и ее периферии) на уровне... Есть такое?

Есть!

Короче, подгон для будущих и нынешних ординаторов нейрохирургии, которые хотят все в одном месте и скомканно и без воды (для лентяев).

Neurosurgery Fundamentals (2018) -
https://disk.yandex.ru/i/KwyEkzi5QlU9wg

Fundamentals of Operative Techniques in Neurosurgery -
https://disk.yandex.ru/i/PfbGjq_VOjFxlg

Коллега делится книжками, смотрим!

Для чего тут речь искать - не ясно, потому мы ее, конечно же, не ищем✌🏼

Заключительный рабочий день перед отпуском✌🏼

Мониторим.

📎 Больше - не значит лучше!

Нам не нужно проводить мониторинг бульбарной группы нервов, потому что опухоль до них не доходит.
Так же нам не нужны «моторы» (пирамидный тракт), у нас не компримирован ствол, не задет двигательный тракт, потому это нам не надо.

📎Что по итогу делали?
- прямая стимуляция нервов (тройничный и лицевой)
-free run (смотрели спонтанную активность)
-транскраниальная стимуляция ( для лицевой группы!)

#клинический_случай