Лечение боли СПб

Если пришло время браться за динамит, то удочку для ловли рыбы надо откладывать.

Цепкий заголовок😅 Но он как ничто другое хорошо доносит мою мысль - если хряща в суставной щели коленного (или тазобедренного и плечевого) сустава нет, то это ТЕРМИНАЛЬНЫЙ остеоартрит. А при терминальном остеоартрите ВНУТРИ сустава уже "ловить" (на удочку😂) нечего, надо ПРОТЕЗИРОВАТЬ (срезать поверхности и ставить новые - "динамитить"). И ЛЮБОЙ оперирующий ортопед это подтвердит. Более того еще и наругает гиалуронщиков и др. svf-щиков. Ибо внутрисуставная инъекция (кроме дешевой глюкозы и натрия хлорида 0,9%😉) это и при среднем ОА в сравнении со стандартными рекомендациями (НПВС курсом, контроль веса, рехаб) ОЧЕНЬ дорогой способ облегчения боли без дополнительного преимущества (нет ни одного исследования, доказывающего, что они способны замедлить износ хряща!!!), а при отсутствии хряща и вообще НЕ ПОКАЗАННЫЙ.

У пациентки же в видео, боль умеренная, жить комфортно можно. Есть обратимые факторы, над которыми можно поработать, спокойно встав на очередь за протезом к проверенному протезисту. Вот и рекомендации: НЕ ВНУТРИСУСТАВНАЯ инъекция, а занятия ПРЕАБИЛИТАЦИЕЙ, периодически курсы НПВС, снижение веса, ну а уж если во время ожидания протезирования боль не будет поддаваться контролю, то сделаем блокаду геникулярных нервов.

Прям "слышу" мысли некоторых малоинвазивщиков (и медпредставителей...😂): "Вот идиот, мог бы закошмарить и подзаработать на внутрисуставных, а потом сплавить протезисту!" - но ночью, каждый спит со своей моралью (и совестью) отдельно😅. Гораздо приятнее И помогать И зарабатывать, а не зарабатывать, имитируя помощь😳. Кто согласен - ставьте реакцию😃

О боли в колене из-за остеоартрита у меня на сайте здесь.

#лечениеболи #лечение_боли #внутрисуставнаяинъекция #блокадасустава #остеоартрит #гонартроз #больвколене #артрозколена #артроз #протезированиесустава

Ультразвуковые кейсы повреждения нервов рук и ног

Настаиваю на том, что алголог (специалист по лечению боли), должен обладать навыками ультразвукового обследования периферической нервной системы, как кардиолог стетоскопом, ЭКГ и ЭХО, акушер-гинеколог УЗ малого таза, флеболог УЗ вен. Представьте, что Вы пришли к флебологу, а он говорит: "Я вам назначаю УЗИ вен нижних конечностей!" В нынешнее время это как минимум повод поменять специалиста, ведь даже ЭВЛО и т.д. выполняют с УЗ контролем.

Если пациент у меня на приеме и стоит вопрос о заболевании или повреждении нервов периферии, мне не приходится гонять его на дополнительное исследование. Я беру датчик и сам осматриваю его и все это включено в прием, а не за дополнительную плату. Да бывают случаи (ооочень редко), когда мне не хватает частоты линейного датчика, а вопрос дифдиагноза принципиален, вот тогда направляю к проверенному специалисту с доступом к аппарату-экспертнику (напр. @vika_kokorkina)

И на самом деле, УЗИ периферических нервов это совсем не трудно. Но нужно знать НЕ патологию, а анатомию, как бы это на первый взгляд абсурдно не звучало. Туннельные нейропатии самые легкие, а вот когда поступает пациент с травматическим повреждением, то там может быть такой фарш, да еще и не в одном месте - мама не горюй. И знание именно анатомии позволяют вырулить к правильной стратегии - оперировать или вести консервативно, или делать гидродиссекцию.

В видео мое выступление пару лет на назад на круглом столе как раз по таким случаям УЗ диагностики повреждений нервов. Рипнул его с ютуба (полдня сегодня на этом потратил😳), чтобы оно не кануло в Лету.

Да, и я не только гик в манипуляциях, отбору пациентов на них и в принципе лечению хр. боли. Еще я гик в обучении. Не приемлю подход "Вкусно и точка" - эффективное образование НЕ ДЛЯ ВСЕХ, а лишь для мотивированных и дисциплинированных. Если Вы такой, то прошу ко мне за:

1) УЗ анатомия нервов руки
2) УЗ анатомия нервов ноги

во время и после могут быть слезы (напряжение, отчаяния, облегчения и т.д.), но точно не РАЗОЧАРОВАНИЕ результатом😅

Дожать объем движений на рехабе адгезивного капсулита.

Манипуляция под анестезией - идеально быстрое и эффективное восстановление объема движений. Но выполнять ее, учитывая суть и дополнительные риски следует, взвесив все за и против. Если сильно болит несколько недель, месяцев, ночь превратилась давно в кошмар, рехаб не начать - тогда имеет смысл. В остальных случаях ЧАЩЕ ВСЕГО реабилитологи справляются БЕЗ участия алгологов.

В видео же тот случай, когда еще можно рассмотреть целесообразность ее выполнения. Такие случаи я беру исключительно по направлению от реабилитолога. То есть грамотную реабилитацию УЖЕ проводят, но не добиваются ожидаемого объема движений. Ок, тогда делаем. И этот кейс от @AnnaOvsyannikova, благодаря которой я забыл о пациентах с КРБС-1 верхней конечности😅 (малоинвазивщику при грамотном рехабе там делать нечего).

В этом кейсе, кста, я блокирую верхний ствол плечевого сплетения (но видео забыл записать😱, а было ну очень красиво😜). Но я перестал уже так делать и почему, я объяснил в своем выступлении на эту тему на конференции. А в видео внутрисуставной инъекции через ротаторный интервал сдохла петличка - не понос так золотуха😂. И плечевой сустав это единственный из 4х крупных суставов, который я делаю под УЗ, а не под рентгеном. И объяснение тоже в выступлении. В общем, если, на Ваш взгляд, все же не зря выложил этот кейс - ставим реакции под видео.

Больше же о лечении боли у меня на сайте.

#лечениеболи #лечение_боли #больвсуставе #больвплече #замороженноеплечо #блокадасустава #внутрисуставнаяинъекция #адгезивныйкапсулит

Успел забрать атласы💪

Вчера последнего пациента удалось принять пораньше и успел забрать из копицентра на Ваське атласы-раскраски для курса "Прикладная ультразвуковая анатомия нервов нижних конечностей". Очередные слушатели проходят курс и это одна из активностей - обводить линии разноцветными карандашами и подписывать названия во время освоения материала онлайн курса. Должно быть весело😅!

У предыдущих слушателей я не успел сдизайнить обложку, настолько все быстро произошло🫣. Зато в этот раз смотрите как классно, на мой взгляд, получилось🤓. А еще в прошлый раз один из слушателей чуть ли не дословно записала всю анатомию в этом атласе - вот это подход🤗🤗🤗 И надо сказать практика на живой модели и с УЗ аппаратом экспертником нигде не встретила никаких затыков. Уверен, что атлас тоже сыграл свою роль🤞🤞🤞

Напоминаю, что, к сожалению, с 1 января 2025 года будет существенно увеличена стоимость ВСЕХ моих курсов, но в особенности курсов по УЗ нервов ноги и руки. Но для тех, кто приобретает их ДО Нового Года (не важно, когда Вы их фактически пройдете!) стоимость прежняя...

Остается только уповать на "золотые руки"😂😂😂

Для того, чтобы решиться на денервацию коленного или тазобедренного сустава, я использую тактику двух прогностических блокад малым объемом диагностически-лечебной смеси (не более 0,5 мл!!! на нерв). И обе должны быть разнесены по времени и принести значительное (более 70-80%) немедленное облегчение. В идеале еще и продолжительность эффекта должна существенно превышать длительность действия местного анестетика (я всегда использую лидокаин).

Но что делать, когда показания к инъекции ясны, а эффект оценить практически невозможно??? Да, это редкость, но, как говорится, меткость. ДЕМЕНЦИЯ, это то состояние, когда я больше по лицу пытаюсь понять, впустую ли я уложил пациента на стол под рентген и воткнул иглу. Лайфхак родственницы для оценки эффекта смотрите в видео.

И в качестве бонуса во второй половине видео мое бухтение по поводу способов определения внутрисуставного расположения кончика иглы. Это касается прежде всего тазобедренного, коленного и крестцово-подвздошного суставов. У плечевого есть особенности, о них я говорил здесь.

Больше о денервации крупных суставов на примере коленного здесь.

#лечениеболи #лечение_боли #коксартроз #коксартрозлечение #тазобедренныйсустав #остеоартрит #блокадасустава #внутрисуставнаяинъекция #денервациясустава

Первый блин НЕ комом 😂😂😂

Сегодня собрались с врачами неврологами применить полученные на курсе по ультразвуковой анатомии нервов нижней конечности знания. Язык не поворачивается назвать это мастер классом! Это скорее 4х часовой интенсивный тренинг с одним коротким перерывом на булочки, где я датчик практически не держу, максимум - направляю руку слушателя с датчиком.

Получаю прям запредельное удовольствие🤤, когда формат занятия именно такой, как я задумал😉. Слушатель в жестком формате😈 осваивает теоретические знания в рамках онлайн-курса и уже с суперской теоретической подготовкой берется за датчик (а датчики у нас сегодня были космические - линейка на 15 МГц и клюшка на 24МГц💪). Моя задача в основном сводится к "стоять за спиной и не трындеть"😂 и лишь периодически задавать каверзные вопросы типа "а вот это какая мышца/артерия", "а как по автору называется туннель", "а какую мышцу иннервирует этот нерв" и советовать лайф-хаки по лучшему выведению проекции.

Но такое возможно лишь потому, что курс действительно жесткий🧛‍♂️. Не каждый его сдюжит🤷‍♂️. Хоть и всего четыре темы (седалищный; общий малоберцовый; большеберцовый; бедренный+ЛКНБ+запирательный), но нужно написать 4 эссе, пройти 12 тестов самоконтроля (а каждая новая тема не открывается, пока не сдашь на нормальный балл тест за предыдущую), пройти за три попытки ГРАНД ТЕСТ да еще и атлас-раскраску проекций разрисовать. И на все это я отвожу 6 суток!!! Зато потом никакого недоумения по таким анатомическим образованиям, как прямое и загнутое сухожилие прямой мышцы бедра, подвздошно-капсульная мышца, нисходящая геникулярная артерия, канал Алькока, верхняя ягодичная артерия и тд.💪

В качестве бонуса мы проследили икроножный нерв от лодыжки и до места исхода его ветвей из общего малоберцового и большеберцового нервов и определили вариативный тип его формирования. И на сладкое научились находить НЕРВ БАКСТЕРА😜.

В общем не воскресенье, а КАЙФ🤤🤤🤤

Напоминаю, что в моем исполнении теперь доступны следующие курсы:
1) УЗ-анатомия нервов нижней конечности
2) УЗ-анатомия нервов верхней конечности
3) Фармакология хронической боли
4) Физиология боли

Если лечить картинки, то можно не вылечить пациента

Мало того, что морфология может НЕ определять причину боли, так еще и этой морфологии может быть больше, чем одна. Если такая ситуация нередка для пациентов в возрасте, где порой сам черт ногу сломит в попытках выяснить, что на что жмет, то для молодых пациентов выяснение источника боли обычно гораздо проще. Но не в представленном случае...

Две грыжи, обе с одной стороны. Пациент уже полежал на столе у нейрохирурга еще в свою бытность в армии. Но мало того, что рецидив (болевая радикулопатия), так еще и на двух уровнях. Клиника за более низкий уровень и поэтому я не делал стимуляционную эпидуральную инъекцию, а ограничился парестезиями. ГКС в эпидуральном пространстве - подождем две недели и решим: то ли рехабим, то ли на операцию. Но одно стало яснее - если и оперировать, то каудальную грыжу.

Заметил, что широкий ал(ь)гологический прием сделал из меня большого скептика и каждый раз, когда я вижу вроде очевидную морфологию, сомнения в истинной этиологии боли меня преследуют даже, когда я получаю немедленный ответ на малоинвазивное лечение. Я прям завидую уверенности некоторых очень известных в узких кругах оперирующих нейрохирургов и ортопедов, без тени сомнения берущих спорных пациентов на стол и обещающих им избавление от боли...

Более подробно об эпидуральных инъекциях у меня в статье.

#лечениеболи #лечение_боли #эпидуральнаяинъекция #эпидуральнаяблокада #ишиалгия #ишиас #защемлениеседалищногонерва #радикулит

"Прикладная ультразвуковая анатомия нервов нижней конечности" - я все таки успел до нового 2025 года🎉

Последние недели я все свободное время посвещал допиливанию курса. Перерисовывал стоп-кадры УЗ-проекций, рендерил видео, публиковал в moodle...🤦 Составлял тесты, писал задание на эссе, создавал атлас-раскраску😳 Всего наверное и не упомнишь. А затем была работа фокус группы по поиску ошибок, внесение предложений, определение тайминга.😰

Я, признаться, думал, что курс будет проще и по таймингу займет меньше, чем "Прикладная УЗ-анатомия нервов верхней конечности". Но тестирование фокус группой показало обратное🤷. Поэтому на нижнюю конечность все те же 6 суток на освоение (15-18 ак.часов) включая время на текущее тестирование (12 тестов самоконтроля), написание эссе (4 эссе на каждую тему), Гранд тест и разукрашивание атласа-раскраски по УЗ-анатомии нервов ноги. Ну и на сладкое - ПО ЖЕЛАНИЮ 3-4 часовая практика (индивидуальная или в составе УЛЬТРАмаленькой группы 2-3 человека) в СПБ на аппарате экспертного класса на живой модели.

Еще раз напомню, я профессиональный преподаватель-практик 👨‍🏫(преподаю с 2009 года возле койки пациента, так сказать, а не в душной аудитории). Для того, чтобы составить наиболее эффективную программу и форму по освоению нужных знаний и умений я регулярно (опять же с 2009 года) проходил и буду проходить специальные педагогические курсы, включая зарубежные (удостоверений о ПК по педагогики у меня чуть меньше, чем по медицине😅). Для того, чтобы учить, мало иметь большой опыт и навыки, нужны еще и опыт и навыки в обучении🤷‍♂️. И практически ВСЕ, кто осваивал курс по "УЗ анатомии нервов руки" это прочувствовали... И в моих курсах я стараюсь совмещать достижения и в медицине и в преподавании.

PS: в качестве подарка к Новому Году я буду держать одинаковую стоимость курса по УЗ-анатомии нервов💣. Пока...

Отличная новость для будущей специальности "ал(ь)гология" - вышли обновленные рекомендации по позвоночнику и доступны на сайте минздрава.

А отличная она потому, что рабочей группе, куда входил и я🤓, удалось существенно улучшить содержание этого, к сожалению, все время своего существования крайне непрактичного, но, тем не менее, официального минздравовского документа🙈.

Тезисно - нам удалось:

- попытаться отделить мух от котлет в лекарственной терапии, разграничить острую и хроническую боль в спине и уже со ссылкой на доказательные данные дать рекомендации по применению препаратов. Может быть много возмущений в комментах, но можем их обсудить...

- вынести пункционные вмешательства из хирургического (ранее это был п. 3.2) в отдельный собственный раздел (теперь это п. 3.2, а хирургия п. 3.3) и теперь они по праву занимают место МЕЖДУ консервативной терапией и хирургией

- четко прописать в каждой рекомендации по пункционным (малоинвазивным) вмешательствам одним из показаний неэффективность различных методов неинвазивной (консервативной) терапии

- однозначно указать абсолютную необходимость навигации (и есть даже иногда ультразвуковая😄)

- наконец бесповоротно указать на то, что радиочастотную денервацию выполняют исключительно по результату блокады планируемых к абляции нервов, при чем кое-где удалось прописать даже степень требуемого облегчения боли после такой блокады

- привести максимальную частоту повтора денервации в год и нуждаемость в повторной предварительной блокаде

- подтвердить, что если выполнять интраартикулярную инъекции, а не блокаду нервов, то следует оценивать внутрисуставной спред рентген-контрастного вещества (и в фасеты и в КПС)

- прописать в шее исключительно интерламинарный доступ в эпидуральное пространство!!!

- для любой эпидуральной инъекции прописать исключительно рентген-навигацию (никакой УЗ навигации, даже для каудального доступа❗️), обязательное контрастирование, узаконить хотя бы дексаметазон из ГКС и частоту инъекций в год

- указать на эффективность внутридисковой инъекции ГКС (и триамцинолон, и бетаметазон), но с обязательной дискографией

Повторюсь, эти рекомендации позволят в скором будущем тарифицировать пункционные методики, а это средства из бюджета. За средствами потянутся медучреждения. А медучреждениям нужны специалисты. И таких специалистов надо где-то готовить и вот уже не за горами так нужная нам специальность - АЛ(Ь)ГОЛОГИЯ.

Лично я рад, а Вы? 😁

#лечениеболи #лечение_боли #альгология #алгология #пункционныеметодики #интервенционноелечениеболи

Почему я не люблю стабилизирующие операции?

Да потому что сама стабилизация со временем (в разных источниках от 2 до 10 лет) может стать проблемой и имя этой проблемы - болезнь прилегающего сегмента. А уж если стабилизация еще и выполнена не по показаниям, то вообще тушите свет. Я уверен, что ал(ь)гологи неоднократно принимали таких зря оперированных пациентов.

Давайте прикинем, что все делают по жестойчайшим показаниям, а это в основном (но не единственное показание) симптомная спинальная нестабильность. Все ок? Неа! Оказывается примерно в одном из пяти случаев (ооооочень средняя температура по больнице) разовьется болезнь прилегающего сегмента. Дело в том, что проблему с нестабильностью решили, пациент теперь может ходить, но поясничный отдел позвоночника это взаимосвязанная амортизационная система, где каждый сегмент несет свою нагрузку. И если один сегмент за счет спондилодеза выключить, то соседние начинают нести повышенную нагрузку и справятся с ней они или нет это большой вопрос. Вернее это не вопрос - в одном из 5 случаев в среднем они не справляются.

Почему один из 5 это ооооочень средняя цифра? Потому что согласно данному мета-анализу (doi: 10.1186/s13018-020-02032-7) есть факторы риска, которые эту цифру могут увеличивать даже до 50/50. И у пациентки в представленном видео было даже не одно, а несколько таких факторов - ожирение, возраст, курение, гипертензия, стабилизация более одного уровня, большой пояснично-крестцовый угол. Был ли у нее шанс на решении ее проблемы изначально - конечно был. Но он был явно не 4 из 5. А знала ли она о том, что так вообще может произойти? А вот это я спросил - нет, не знала. Хирурги с ее слов обещали, что после реабилитационного периода (а это упражнения на бумажке делать домой) она встанет и пойдет. Да, пошла, но ходила недолго...

Я не за то, чтобы не оперировать, а за то, чтобы пациент осознанно принимал решение об операции. Также как и в малоинвазивном лечении боли - ну не может инъекция в крестцово-подвздошный сустав дать эффект на 3 года, или радиочастотная денервация решить проблему боли навсегда. Давайте быть честными с пациентами и самими собой и таких ситуаций как в видео будет, возможно, меньше.

Тем временем я на всех парах мчусь к окончанию работы над курсом по "Прикладной ультразвуковой анатомии нервов нижней конечности". Тем же, кто еще не прошел первый курс по верхней конечности - прошу сюда.

#лечениеболи #лечение_боли #стабилизация_позвоночника #радикулопатия #спондилодез #радиочастотная_абляция #эпидуральная_инъекция #болезнь_прилегающего_сегмента

"Манипуляция под анестезией" (Manipulation under Anesthesia - MUA) - доклад о роли малоинвазивного ал(ь)голога при адгезивном капсулите.

01:06 Клинический случай "Однажды на Новый Год"
05:47 Этапы манипуляции под анестезией
06:26 Еще раз "Что такое малоинвазивное лечение боли"
07:09 I этап - регионарная анестезия
07:21 А можно не плексус?
08:11 Иннервация плечелопаточного сустава
09:01 II этап - манипуляция
10:07 III этап - внутрисуставная инъекция
10:34 Варианты инъекций
12:05 Какой вариант внутрисуставной предпочтительнее?
12:24 А может "вслепую"?
13:11 А может с рентгеном?
13:50 А может НУ ее эту манипуляцию?
15:37 Эндоскопия?
17:46 Итого: показания к MUA
22:52 Ответы на вопросы и философствование

В презентации, кстати, как полагается есть дималяпы😂 Ну и в очередной раз транслирую свое отношение к эффективности кадаверных курсов в малоинвазивном лечении боли и регионарной анестезии😄 - прошу жестко не критиковать мое мнение, сформировавшееся за многолетнюю преподавательскую деятельность😇

"Гнев - это сорняк, растущий в нашем великолепном саду!" (цит. из м/ф "Angry Birds")😅

Я понимаю, что гнев это плохо и для моей мигрени и для донесения своей позиции! Но под конец 9-часового приема в тот раз ничего не смог с собой поделать.

Разговор о персистирующем уже несколько лет (если не десятилетие) вопросе, почему малоинвазивным лечением боли (включая радиочастотную денервацию и имплантацию центральных и периферических стимуляторов) должна заниматься отдельная специальность - ал(ь)гология. Да потому, что именно подготовленный ал(ь)голог должен принимать решение и в отборе пациентов на эти манипуляции и при наличии навыков их же и выполнять. Ни анестезиолог, ни нейрохирург, ни ортопед и не невролог. Иначе будет получаться, как в той поговорке - "у меня есть молоток и все для меня гвозди". Последнее касается в основном хирургических специальностей. К сожалению, это даже не молоток, а скорее "болгарка", пользоваться которой учились по картинкам из плохо переведенных учебников или у преподавателей-профанов и в итоге применяющие ее как молоток. И наоборот - "у меня нет нужного инструмента, поэтому я буду стучать по гвоздю кулачком". Последнее больше касается терапевтических специальностей.

Ал(ь)гология призвана находиться как раз на стыке нескольких специальностей и в РФ пациенты давно отчаянно нуждаются в этой специальности! Иначе нейрохирурги будут делать ненужные абляции за счет фонда ОМС, ставить стимуляторы по федеральным квотам, ортопеды выполнять внутрисуставные инъекции чего-нибудь добытого из тканей самого пациента за его же кровные, анестезиологи и то и др. по чуть-чуть, а неврологи залечивать таблетками... Но заслуживаем мы по всей видимости ... остеопатии. Ведь вы знаете, что в РФ с недавних пор есть даже специалитет по остеопатии!!! Это когда с первого курса учат и выпускают именно остеопатов, а не лечебников или стоматологов. А ал(ь)гологии ни в каком варианте нет. Нормально? - НЕЕЕЕЕТ! И пока я работаю, я буду прикладывать все усилия, чтобы такого, как в видео было меньше и надеюсь, когда-нибудь появится и специальность и, соответственно, ординатура по "ал(ь)гологии". Но для этого скорее всего придется облегчить боль кому-то из правительства или госдумы😅.

Больше о лечении боли, а не о зарабатывании денег на страданиях пациентов у меня на сайте.

#лечениеболи #лечение_боли #альгология #алгология #облегчениеболи #больвспине #больвколене #радиочастотнаяабляция #радиочастотнаяденервация

Никогда не было и вот снова - кокцигэктомия при кокцигодинии!

Куда не посмотри, а я не нашел ни одной статьи ПРОТИВ такой операции как кокцигэктомия (удаления копчика). И есть даже современные... Правда обычно это одноцентровые, без контрольной группы, объем группы представляет в районе десятка наблюдений с реально хорошими результатами в районе 70% эффективности по снижению боли. И показанием как полагается идет - РЕФРАКТЕРНЫЙ к консервативной терапии болевой синдром в копчике (кокцигодиния). И если так, то прям это отличная манипуляция для таких пациентов. Если бы не одно НО! Мне, по всей видимости, "везет" и то ли ко мне попадают те пациенты, которым НЕ ПОМОГЛО (ошибка выжившего), либо где-то кроется реальная ошибка по оценке эффективности.

Все знают, что прежде чем глубокую субакромиальную боль (более точно "субакромиальный болевой синдром"😉) начали называть так, существовал субакромиальный импинджмент-синдром. И даже были разработаны открытые и эндоскопические операции по расширению субакромиального пространства. И даже в некоторых стационарах как минимум СПб эти операции до сих пор делают. Но оказалось, что эта очень удобная концепция для принятия решения в пользу хирургической тактики, существовавшая десятилетия, была при грамотном исследовании в пух и прах разгромлена и в настоящее время не выдерживает никакой критики. Так может также обстоят дела и с кокцигодинией? Есть повод задуматься...

А пока смотрите поучительный кейс в видео.

Больше о различных вариантах малоинвазивного лечения боли у меня на сайте.

#лечениеболи #лечение_боли #больвкопчике #верхнеегипогастральноесплетение #больвнизуспины #вегетативнаяблокада

Один пациент, одна боль - несколько потенциальных источников боли

Что делать, когда на основании клинической картины, нейроортопедии и визуализации вероятных источников боли несколько. И они прям ну очень похожи! Я все равно начинаю с консервативной терапии. Ну а если и она не приносит желаемого облегчения боли? Тогда, наверное, имеет смысл пойти с наименее инвазивной манипуляции... И малоинвазивные навыки не отдельно ортопеда (суставы) и отдельно нейрохирурга (позвоночника), а именно малоинвазивного ал(ь)голога (и суставы, и позвоночник и черта в ступе😂) здесь как нельзя кстати.

В видео как раз случай, когда после неудачного трайла консервативной терапии я выполнил блокаду суставных ветвей нервов тазобедренного и даже как будто бы получил эффект, но это тот эффект, когда пациент очень хотел его и "получил". Обычно он не достигает 50% от исходной интенсивности. Мне же, чтобы быть уверенным и, соответственно, прибегать к дальнейшим шагам нужно более 70-80% облегчения. И такой "эффект" обычно держится не более нескольких десятков часов... Вторая же манипуляция - эпидуральная инъекция была абсолютно эффективна и это можно было заметить даже по "пятикопеечным" глазам пациентки после процедуры. В общем смотрите видео сами.

Больше об эпидуральных инъекциях у меня на сайте

#лечение_боли #лечениеболи #эпидуральнаяинъекция #эпидуральнаяблокада #стенозпозвоночника #больвспине #больвноге

Много эпидуральных, но в шейном отделе - единицы

Эпидуральная инъекция при болевой радикулопатии одна из самых распространенных в моей практике смешанного ал(ь)гологического приема манипуляция. Ее частоту перебивает разве что блокада геникулярных нервов при терминальном гонартрозе. Заметьте, НЕ блокада нервов фасеточных суставов или инъекция в крестцово-подвздошный сустав, а именно блокада геникуляров. Но обе эти манипуляции я очень люблю в виду их высокой эффективности в контроле рефрактерной к консервативной терапии боли. Опять же у эпидуральной инъекции самый высокий уровень убедительности рекомендаций (УУР) и уровень достоверности доказательства (УДД) - IA. Выше не бывает. Все это потому, что в начале 21го века определенные личности вложили очень много сил и средств в исследования - спасибо им за это! Анатомия же геникулярных нервов только сравнительно недавно прояснилась высококачественными кадаверными изысканиями и только—только появляются сравнительные клинические исследования, доказывающие эффективность манипуляций на них (блокада и денервация). Раньше она была сомнительная - конечно, если колоть не туда!!!😅 Но мы с вами не будем ждать двадцать лет, а будем уже сейчас эффективно помогать пациентам😉.

Что-то меня занесло от темы😜. Так вот, эпидуральные инъекции в поясничном уровне могут быть выполнены тремя способами - трансфораминальным, интерламинарным (не ТРАНСламинарным!!!) и каудальным. У прежних исследователей уже сил не хватило, чтобы доказать преимущества именно трансфораминального доступа и бытует мнений, что коли как хочешь... Но если смотреть на практику давно существующих зарубежных клиник боли, специалисты практически поголовно выполняют трансфораминалы. И я тоже не отступаю от такой практики... Но вот место, где от нее надо отказаться это шейный уровень. Здесь, судя по работам, риск получить серьезные осложнения неприемлемо высок. Поэтому применяют интерламинарный доступ. И уж никак не по анатомическим ориентирам, как иногда я знаю делают на безрыбье некоторые "специалисты". А иглой Туи (в РФ ее обзывают почему-то Туохи🤓), с техникой потери сопротивления, с рентген-навигацией и обязательным контрастированием. И в целом процедура не для слабонервных - ведь можно воткнуться в спинной мозг😱! Видимо потому что нужен осторожный (читай "задротский") скрупулезный подход в технике выполнения так мало специалистов используют ее. В видео как раз клинический случай очень эффективной эпидуральной инъекции и даже есть обратная связь через несколько месяцев - операции удалось избежать, ура!!!!

Больше об эпидуральной инъекции в шейном отделе здесь.

#лечениеболи #лечение_боли #эпидуральнаяблокада #эпидуральнаяинъекция #грыжапозвоночника #грыжадиска

Замороженное плечо, адгезивный капсулит, плечелопаточный периартрит - три названия одного заболевания, которое может очень прилично болеть!!

Вот уже почти как два месяца прошло с тех пор, как состоялась очень интересная конференция по адгезивному капсулиту. А интересна она была тем, что опытом делились именно практикующей врачи, а не академики, видевшие верблюда только на фантиках конфет, зато складно и завораживающе рассказывающие о нем😅. Так вот, я как малоинвазивный ал(ь)голог вещал о моей роли. А она действительно есть! Но акцент я бы хотел сделать на другом...

Первичные головные боли, фибромиалгия, телесный болевой дистресс на фоне депрессии или тревожного расстройства и др. все это варианты настоящей ноципластической боли. В то время как хроническая боль в том виде, в котором ее преподносят, это болевые ноципластические изменения, появившиеся в результате длительной первично ноцицептивной или нейропатической боли. А ноципластика подразумевает практически сразу отказ от НПВС, парацетамола и опиатов в виду их малой эффективности, отказ от малоинвазивного лечения (за очень редким исключением в виде вегетативных блокад и нейромодуляции) и акцент прежде всего на психофармакологии и/или психотерапии.

Если думать категорично (хроническая боль это все, что болит более трех месяцев), то легко попасть впросак на реальном смешанном ал(ь)гологическом приеме и адгезивный капсулит с интенсивной длительной болью этому один из множества примеров почему такой попадос🫣. Дело в том, что хроническая боль может быть жутким сочетанием всех типов боли с преобладанием в каждом конкретном отрезке времени чего-то одного. И у адгезивного капсулита в стадии заморозки с болью, несмотря на то, что по всем временным критериям и даже наличию уже на этом этапе у пациента признаков депрессии ноцицептивный компонент ВСЕГДА преобладает и именно он является поддерживающим болевое состояние фактором, а не конечно тоже сформировавшаяся ноципластика. Поэтому пока не вылечить ноцицепцию, с подходами к хронической боли следует повременить, т.к., возможно, они вообще не понадобятся. В видео пример того, как решать проблему с ноцицепцией...

PS. Сори за дималяп - подключичную артерию назвал плечевой😇

О вариантах боли (не всех, конечно), которые я лечу, у меня на сайте

Тем же, кто хочет ориентироваться в мире УЗ теней и также уверенно блокировать плечевое сплетение, даже если УЗ картинка оставляет желать лучшего мой курс - "Ультразвуковая анатомия нервов верхней конечности"

Клинический случай №3 из 3х - НЕтерминальный остеоартрит с болью

Признаться, если ко мне обращается пациент с НЕ терминальным остеоартритом (такое бывает очень редко, т.к. в основном по не совсем понятной мне причине они оказываются у ортопеда😅), то я практически никогда не провожу внутрисуставные инъекции. Т.к. в основном практически все эти инъекции жестко продавлены фармкомпаниями и их эффективность в исследования БЕЗ конфликта интересов (поездка на конференцию за счет фармпредставителя это конфликт интересов😉) мало отличается от инъекций натрия хлорида 0,9%. В долгосрочной перспективе боль от таких остеоартритов лучше всего контролирует правильный рехаб.

Но есть те случаи, когда пациент ну верит, что ему поможет внутрисуставная инъекция (помните про 30% плацебо любой малой инвазии?🫣). Тогда я лучше откручу ему плазму по технологии ACP, чем сделаю инъекцию дорогостоя из аптеки ЛЮБОЙ плотности или собственного жира, костного мозга😂. Ну а уж если он УЖЕ купил за 30тыр, ну ладно, но разговор обязательно проведу!!!😇

Так вот, если пациент потратил всю свою пенсию на одну инъекцию, как думаете, он хочет, чтобы она со 100% вероятностью оказалась внутри сустава, а не где бы то ни было. Ответ очевиден. А 100% (не 95%,70% и т.д.!!!) попадаемость в коленный и тазобедренный позволяет обеспечить лишь УВЫ рентген с контрастированием🤓

Больше о различных манипуляциях по лечению боли у меня на сайте

#лечениеболи #лечение_боли #гонартроз #остеоартритколена #больвколене #больвтазобедренномсуставе #коксартроз

Клинический случай №2 из 3х - терминальный остеоартрит, который болит.

В этом же колене морфологии даже меньше, чем в предыдущем - субхондрального отека нет, и остеосклероза кот наплакал, но совершенно четко отсутствует хрящ. Значит это терминальный остеоартрит. И вот этот вот гонартроз проявляется сильной болью. Пациентка еле-еле приставными забралась ко мне на второй этаж.

В таком случае, максимальное обезболивание либо за счет медикаментозной терапии с учетом коморбида и/или работа в направлении денервации сустава. Протезирование ей по возрасту не светит. Я выполнил первую из двух диагностических блокад перед денервацией - суперский эффект, хотя на 4 нерва введено всего 2 мл, т.е. по 0,5 мл на каждый.

Больше о денервации коленного сустава у меня на сайте.

#лечениболи #лечение_боли #гонартроз #остеоартритколена #артрозколена #больвколене #денервацияколена #денервациясустава

Клинический случай №1 из 3х - терминальный остеоартрит, который не болит.

Малоинвазивное лечение боли имеет четкие показания и одно из них это наличие морфологического субстрата, подтвержденного объективно (КТ, МРТ, рентген, ЭНМГ, УЗИ). Есть исключения, напр. невралгия тройничного нерва, но в подавляющем большинстве субстрат ОБЯЗАН быть. Нет субстрата - нет инвазии. Как бы не выглядели симптомы.

Почему так категорично? Да потому, что основное действие малой инвазии направлено на облегчение боли. А боль всегда субъективна!!! Даже по определению IASP это "неприятное переживание" ("upleasant ... experience"). И боль как может быть проявлением морфологии, так и жить сама по себе. А если уж и морфологии нет или кот наплакал, то зачем вообще суваться с иголокой??? Но и обратное утверждение тоже возможно. Морфология как может проявляться болью, так и нет. Вроде все просто, а на практике врачи сплошь и рядом не учитывают это и начинается запугивание пациента, заканчивающееся, как правило, разводом на деньги.

В видео как раз один из таких примеров. Терминальный остеоартрит коленного сустава который уже не проявляется болью. Нужно ли мне что-то делать со стороны малой инвазии? Нееееет! А что нужно делать - НИЧЕГО, кроме того, чтобы дать рекомендации для контроля массы тела, научить самостоятельно справляться с помощью НПВС+-парацетамол+-опиоид с очередным обострением, направить на ПРЕабилитацию и ожидать протезирования.

Уже скоро сиквел😉

Больше о дегенеративной боли из коленного сустава у меня на сайте

#лечение_боли #лечениеболи #больвколене #артрозколена #остеоартритколена #гонартроз

Рефрактерная хроническая тазовая боль (ХТБ) - головная боль ал(ь)голога

ХТБ одна из самых тяжелых ал(ь)гологических проблем. Еще тяжелее, когда она формируется ПОСЛЕ оперативного вмешательства. И можно понять, если после онкоопераций в полости малого таза. Но когда после операций Мармара, по какой-то неизвестной причине выполненной с ДВУХ сторон!!! Тут задумываешься в двух направлениях - а может эту операцию в принципе выполнили не по показаниям и это все та же боль и операция тут в принципе не причем! Или все же она стала причиной боли, ведь это тоже нередко встречается по данным литературы! А если этой боли уже несколько лет и пациент уже и не помнит всю семиотику и анамнез боли???

В видео клинический случай, где я из-за того, что все же посчитал, что это послеоперационная боль, прошел по большому малоинвазивному кругу😭😭😭 Были и блокада бедренно-полового, и эпидуральная на L1, L2 (из них формируются подвздошно-паховый и бедренно-половой) с замыслом подвергнуть их пульс РЧ воздействию и даже каудальная (просто от отчаяния🤷‍♂️ - посмотреть, там хоть какая-нибудь ноцицепция по крестцовому сплетению идет?)!!! И ноль или сомнительно. И только после этого большого круга удалось убедить пациента зайти на СИОЗСН (фиговый я убеждальщик😅) - и, о чудо, 50% боли за месяц испарились!!! А ведь была бы это не послеоперационная ХТБ, то удалось бы убедить сразу! Но даже этого оказалось мало. Пациент все равно настоял на еще одной малоинвазивной опции - инъекции ботулинического токсина в проекцию верхнего гипогастрального сплетения. И я его понимаю, ведь так хочется полностью избавиться от боли, когда на горизонте замаячил успех...

Больше о различных вариантах малоинвазивного лечения боли у меня на сайте здесь.

#лечениеболи #лечение_боли #хроническая_тазовая_боль #верхнее_гипогастральное_сплетение

Редкие уровни по-редкому болят

Самые распространенные уровни ущемления нижнепоясничные - L5, S1. Это уровни формирования крестцового сплетения и его единственной терминальной ветви - седалищного нерва. И надо быть честными их ущемление сравнительно легко отдифференцировать. С еще одним тоже нередко встречающимся нервом - L4 - уже сложнее. Он принимает участие и в поясничном и в крестцовом сплетении и его картина уже начинает порой путать врача в дифференциации с остеоартритом колена. Особенно, когда по визуализации нельзя быть уверенным - и корешок вроде поддавлен и хрящ подстерт. Но вот самые негодяи (во всяком случае в моей практике) это L3 нервы и выше. Они очень редкие и L3 прям иногда суперски имитирует тазобедренный остеоартрит, особенно когда неболевых симптомов "-патии" мало или вовсе отсутствуют. И проб натяжения ведь нет, обратный Ласег, он и на остеоартрит отыграет...

В клиническом же случае в видео еще запутаннее - по МРТ да, должен болеть L3, но с большей вероятностью с противоположной стороны, а болит то СПРАВА! В общем смотрите видео, тем более, что для задротов малоинвазивщиков здесь я выполнил манипуляцию не моим стандартным доступом...

Больше об эпидуральных инъекциях у меня на сайте.

#лечениеболи #лечение_боли #эпидуральнаяинъекция #эпидуральнаяблокада #радикулопатия #ишиас #ишиалгия

"Сжег" неврому Мортона, а покажу блокаду большеберцового нерва

А напишу вообще про то, как тяжело получить отзыв от пациента с хронической болью😅 Скоро близятся ежегодные премии продокторов и напоправку и пост приурочен к этому😂, потому что непосредственно в день этих премий социальные сети врачей и клиник заполонят грамоты за первое и т.д. место (продокторов) или "Выбор врача 20... года". И строиться они будут на основании отзывов пациентов.

Я анестезиолог-реаниматолог и в отношении получения отзывов это и плюс и минус. Плюс в том, что 99% анестезиологов абсолютно плевать на отзывы, потому что их НЕ выбирают, а назначают. Это как придя на МРТ, пациенту за редким исключением абсолютно безразлично, какой врач будет описывать его МРТ. И заботиться о каком-то рейтинге вообще нет смысла. И правды рады, если анестезиолог не просто так просиживал штаны в ординатуре, то в современных реалиях по крайней мере общая анестезия будет практически одинаковая. Различия будут очень субъективны. И при таком положении дел при желании можно ОЧЕНЬ быстро поднять свой рейтинг - нужно просто после каждой анестезии просить пациента оставить отзыв, ведь даже если он будет недоволен операцией, то анестезией будет доволен практически всегда🤷‍♂️.

Минус же в том, что если анестезиолог занялся лечением именно ХРОНИЧЕСКОЙ боли, а не ОСТРОЙ (последняя же составляет большую часть рутинного болевого приема существующих в номенклатуре специальностей - невролог, травматолог, нейрохирург), то получить реальный отзыв ОООООЧень трудно. Ведь такой пациент месяцами и годами ходил от доктора к доктору, выполнил тонну исследований и его удовлетворенность медициной в принципе очень низка. И тут внятный алголог берется за его лечение, не обещая ничего сверхъестественного, и иногда тоже в течение недель, месяцев и нередко привлекая смежных специалистов, НО добивается контроля боли. Захочет ли такой пациент оставить отзыва - ОООООчень маловероятно. Ведь это не ОСТРАЯ боль - быстро заболело, быстро прошло (хоть от слепой блокады или озона или пиявок - без разницы). Ведь по секрету😉 - даже сильная острая боль, напр., внизу спины в 9 из 10 случаев проходит САМА, без лечения и проведение ЛЮБОЙ манипуляции и ее эффективность опять же в большинстве случаев ОСТРОЙ боли - совпадение😮.С хронической болью так увы не получится.

Мне признаться тоже не очень важны отзывы с высокой оценкой, сколько принципиально, чтобы люди делились своей историей хр. боли. Ведь огромное количество таких пациентов ходят от клиники к клинике, не получая облегчения и отчаиваются. А недобросовестные/некомпетентные доктора пользуются этим. Поэтому прошу пациентов, читающих мой блог, если какой-то доктор Вам помог справиться именно с хр.болью (НЕ ОСТРОЙ), поделитесь своим опытом диагностики и лечения. Это может помочь другим пациентам найти своего врача.

А в видео смотрите, какую регионарную анестезию я делаю перед радиочастотной абляцией невромы Мортона и опыт такой манипуляции пациента в отзыве.

Больше о различной боли и ее лечении у меня на сайте.

#лечениеболи #лечение_боли #невромамортона #радиочастотнаяденервация #больвступне #радиочастотнаяабляция #бокадабольшеберцовогонерва

Почему бы чуть-чуть не повозмущаться - колоть-то мне😅

Есть несколько манипуляций, которые я делаю, наверное, один из немногих, потому что они технический более сложные и опасные. Да и востребованность в них не очень высокая. Скорее всего прежде всего по этим причинам другие "малоинвазивщики" не горят желанием их осваивать😅. Одной из таких манипуляций является блокада верхнего гипогастрального сплетения. Ее применяют при хронической тазовой боли (ХТБ) онко и неонко генеза. Я ее жуууутко не люблю и по указанным выше причинам и в связи с тем, что ее эффективность непредсказуема.
Блокада верхнего гипогастрального сплетения это вегетативная блокада, а значить боль должна быть в большей степени обусловлена вегетативной нервной системой или обусловлена болью из внутренних органов малого таза. И как сказать, что боль обусловлена вегетатикой. Если при другом вегетативно обусловленном варианте хр. боли комплексном регионарном болевом синдроме 1 и 2 типа есть более или менее четкие критерии (Будапештские критерии), то при ХТБ определена лишь по сути длительность, НО даже одних фенотипов огромное количество.
Но мое возмущение лежит в другой плоскости. Ко мне попадают на прием отчаявшиеся пациенты, с тонной исследований и анализов от предположительно профильных врачей. И идут они в основном за противоболевой инъекцией. Но я то знаю, что вероятность получить эффект неизвестна (очень мало работ по этой теме), при этом риск нежелательных явлений реальный. И для этой инъекции рефрактерной я (да и, пожалуй, все адекватные специалисты по хр. боли😜) считаю боль, не поддающуюся как минимум трайлам одного, а лучше двух СИОЗСН и возможно с аугментацией (это тема моего дистанционного курса 😉). И вместо того, чтобы сразу колоть, мне приходится убеждать пациента для проведения этих трайлов, а это от одного до трех месяцев. И правды ради, грамотное применение психофармакологии даже по моему опыту значительно эффективнее инъекции. Но если и правильная фарма не помогает, вот тогда надо делать...

В общем смотрите видео. (Кста, в нем есть терминологический дималяп - пишите в коммент какой😁)

Больше о малоинвазивном лечении боли у меня на сайте.

#лечениеболи #лечение_боли #хроническаятазоваяболь #верхнеегипогастральноесплетение

Как "жечь" (денервировать) суставы пациенту с электростимулятором?

Прежде чем ответить на этот вопрос, хочу немного поразглагольствовать😅. Я уже, наверное, не менее дюжины раз встречался с заблуждением - малоинвазивное лечение боли это прежде всего радиочастотная абляция (денервация). НЕЕЕЕЕТ! И начинающий малоинвазивный ал(ь)голог настраивается именно на РЧА. Так вот раскрываю ВСЕМ глаза на РЕАЛЬНУЮ, а не натянутую на исключительно заработок денег практику. Мало того, что нуждаемость во ВСЕХ малоинвазивных манипуляциях на общем болевом приеме составляет в среднем 1-2 манипуляции к 5 пациентам (кроме головной и лицевой боли - там еще меньше), так еще и нуждаемость в денервации в среднем составляет где-то 1 к 10, если не меньше!!! Это опять же если врач проводит правильный отбор пациентов и не "заряжен" на заработок денег во что бы то ни стало😅... Даже если он неправильно это делает, что на инъекцию, что на РЧА, и достаточно уперт в своем заблуждении, то ооооочень быстро он останется БЕЗ пациентов вовсе. И его практика ал(ь)голога закончится, толком не начавшись, и ему придется в лучшем случае ездить по стране и обучать😅, а не лечить реальных пациентов. Этому общему правилу, конечно, есть исключения. Напр. когда за плечами такого горе ал(ь)голога стоит мощный маркетинг🤪. Но это тоже не спасение, а лишь отсрочка. И ее длительность определяет лишь мощь маркетинга😉.

В общем после такой горькой правды у меня отпало желание отвечать на вопросы темы поста😂 - смотрите ответ в видео. Интересный, на мой взгляд, случай денервации терминального остеоартрита коленного сустава у пациентки с имплантированным электродом для deep brain stimulation по поводу болезни Паркинсона тяжелой степени.

Больше о денервации колена у меня на сайте.

За обучением у меня вот доступные курсы:
1) "Прикладная ультразвуковая анатомия нервов верхней конечности"
2) "Физиология боли крупными мазками"
3) "Фармакология боли для двинутых"

#лечениеболи #лечение_боли #денервация #радиочастотнаяденервация #радиочастотнаяабляция #остеоартритколена #гонартроз #больвколене

Пропустил воскресную публикацию и возмещаю - три кейса в одном видео😉

Врачи, занимающиеся малоинвазивным лечением боли должны четко понимать, что хотя это и не хирургия, но нюансов от этого меньше не становится. Например, для каждой манипуляции существует своя оптимальная методика контроля. Для блокады медиальных ветвей, эпидуральных инъекций, внутрисуставных (кроме плечелопаточного сустава), черепных это рентген. Потому что это кости, а костные ориентиры лучше видны на рентгене. Для тех мест, где нужны прежде всего мягкотканные ориентиры (включая плечелопаточный сустав) это уже ультразвук. И, на мой взгляд, неразумно отрицать очевидное. И такое отрицание в подавляющем большинстве случаев обусловлено парамедицинскими, а не медицинскими обстоятельствами. Как то отсутствие/невозможность использования рентгена или УЗаппарата, отсутствие навыков выполнения манипуляции с этим контролем. И все эти столкновения УЗ против РЕНТГЕНА теряют какой-либо смысл, когда у специалиста есть И то И другое, он имеет СВОБОДНЫЙ доступ к обоим видам контроля И обладает необходимым навыком и опытом.

И для пациентов это может быть тоже лайфхаком. Как узнать, насколько клиника лечения боли, использующая в своей практике малую инвазию (это любые инъекции против боли), серьезна в своих компетенциях? Спросите, есть ли у нее специалисты, обладающие навыками контроля манипуляции И под рентгеном И под ультразвуком. Если это исключительно какой-то один вариант навигации, то высока вероятность применения НЕОПТИМАЛЬНОГО, а иногда и просто ОПАСНОГО варианта выполнения противоболевой манипуляции. Ну а про слепые, ой, простите, по анатомическим ориентирам манипуляции я вообще молчу - обходите такие лечебные учреждения стороной. Если, конечно, здоровье и материальные средства небезразличны...😅

Больше о различных патологиях, неплохо поддающихся малоинвазивному лечению боли у меня на сайте.

#больвнизуспины #блокадапротивболи #эпидуральнаяблокада #фасетсиндром #спондилоартроз #синдромзапястногоканала #лечениеболи #лечение_боли

Рефрактерная интенсивная боль - это ли не персональный ад на Земле 😱

Представьте себе ситуацию, когда пробуешь практически все, что доступно в РФ по лечению хронической денервационной боли нижней конечности. И СИОЗСН и противоболевые АП и АК в различных комбинациях и приличных дозировках. Из малой инвазии и периферические блокады, и эпидуральные и вегетативные и даже тестовый стимулятор спинного мозга. Все без толку. И такие случаи хоть и редки у меня на приеме, но оставляют самое неизгладимое впечатление😳. И ведь от такой боли не умирают... но очень хотят!

В видео один из таких случаев и, по всей видимости удалось, слава Богу, найти рабочий вариант. Но все еще впереди...

Больше о различных вариантах малоинвазивного лечения боли у меня на сайте.

За моим авторским обучением сюда, сюда и сюда. Но не заблуждайтесь - у меня придется действительно учиться😅.

#лечениеболи #лечениехроническойболи #лечение_боли #баклофен #субдуральнаяинъекция #денервационнаяболь

"Морфология не определяет боль!" к этому поначалу трудно привыкнуть, но со временем все встает на свои места.

Молодой коллега, но уже с видавшим виды позвоночником. Вроде как по картинкам с большей вероятностью должен страдать S1 справа, а у него слева. Еще и по клинике не понятно, то ли S1, то ли больше L5. И болит реально давно. Это вам не острая единичная грыжа, где все кристально ясно, это микс дегенератика. И в таких случаях мало того, что сомневаешься, что это именно компрессионная болевая нейропатия, а не ноципластика, так еще и уровень вообще неочевиден.

По какому пути я пошел в этом клиническом случае смотрите видео.

Про эпидуральную инъекцию у меня на сайте.

#лечениеболи #лечение_боли #грыжапозвоночника #межпозвоночнаягрыжа #эпидуральнаяинъекция #эпидуральнаяблокада

Редкая экстрафораминалная грыжа - хорошо отдается на эпидуральную инъекцию

Бегло пробежался по источникам и даже не смог с ходу найти, какова частота экстрафораминального расположения межпозвонковых грыж. Может кто из подписчиков канала скинет частоту со ссылкой на источник в комментах? Тем не менее, лично в моей практике, такие грыжи бывают ООООчень редко (2-3 пациента в год), НО практически всегда они симптоматичные. Практически всегда нет уверенности, что идет именно компрессия по МРТ, т.к. нерв обычно ПРИЛЕГАЕТ к грыже. Еще одна особенность - уровни не ниже L4L5, поэтому симптоматика не такая, как у самых распространенных грыж - боль ниже колена. Обычно имитация боли из коленного, тазобедренного сустава, бедра.... И теперь самая крайняя особенность, еще никто из этих редких пациентов не был в итоге прооперирован - всем помогла эпидуральная инъекция.

Вот такая вот интересная экстрафораминальная грыжа. В видео один из кейсов, для тех же, кто забыл, что вообще такое грыжа диска сюда.

#лечениеболи #лечение_боли #грыжапозвоночника #межпозвоночнаягрыжа #эпидуральнаяинъекция #эпидуральнаяблокада

Малоинвазивный фейл - или почему я не люблю инъекции при головной боли

Чаще я демонстрирую эффективность малоинвазивных манипуляций. Но все должны понимать, что медицина это не 100% "успешный успех" и здесь не может существовать подхода, как в автомастерской. Приехал, заплатил за ремонт поломки, тебе ее сделали и ты счастливый уехал. Есть заболевания, которые принципиально неизлечимы. Многие из них на слуху, но в отношении хронической боли дела обстоят иначе. Очень часто слышу - сделайте мне блокаду, вылечите мою боль и я пошла. Нет, если это действительно хроническая боль, то в БОЛЬШИНСТВЕ случаев так не будет. И принцип некоторых клиник "пришел с болью, должен уйти без боли" (ака "блокаду всем") принципиально ошибочен и может говорить лишь либо о полном непонимании механизмов боли, либо о расчете на дешевый пиар.

В видео как раз хороший пример, когда малая инвазия, даже выполненная lege artis была абсолютным фейлом. Вроде как по показаниям согласно клиническим представлениям, но абсолютно БЕЗ эффекта. И для пациента она выполнена получается зря. И если бы я демонстрировал в блоге именно такие случаи, то быстро бы сформировалось мнение, что малая инвазия бесполезна. Но если смотреть на всю статистику, то моя эффективность около 90-95% и это ОЧЕНЬ высокая эффективность. Но такая она только благодаря жесткому отбору на манипуляции, не перепрыгивая через консервативную терапию, а дополняя ее только при необходимости.

Напомню интересный факт - если делать радиочастотную абляцию (денервацию) всем, у кого болит низ спины и боль похожа на спондилоартрозную, то эффективность будет ~47%. Если же выполнять ее тем, у кого две разнесенные по времени тестовые блокады приносили значительное облегчение, то ее эффективность уже 90%. Вот такая вот занимательная арифметика...

Больше непосредственно о радиочастотной денервации как всегда у меня на сайте

За обучением в соответствующий раздел меню того же сайта.

#лечениеболи #лечение_боли #головнаяболь #лечениеголовнойболи #блокадазатылочногонерва #блокадаганглия #лечебнаяблокада #крыловиднонебныйганглий

Есть стриптиз, а есть конфтиз😅

И в видео тизер моего, надеюсь, бомбического доклада по манипуляции под анестезией при замороженном плече. Я доделал его таки💪

Не забыли, что уже в следующую среду будет междисциплинарный слет по адгезивному капсулиту практикующих врачей, не желающих жить в болоте своих заблуждений🤣. Так вот на этом слете (ака конференции) я постараюсь расшатать сложившиеся убеждения. Получится или нет - посмотрим😉

Ссылка на регистрацию здесь! Онлайн трансляция тоже будет!

А еще, по инсайдерской (но непроверенной) информации😉 всех очных участников будут кормить😅

Надо протезировать колено, НО надо ждать очередь

В среднем со слов ортопедов время ожидания протезирования в СПб составляет 2 года. Это если не дать на лапу круглую сумму😡, тогда случится чудо и очередь подвинется. Еще можно прооперировать платно, но общая цена (операция, конструкция, анестезия, пребывание, ранний рехаб) будет ООООчень приличная (дешевле, но противозаконно, дать на лапу😅). В итоге и получается, что пациент ждет... и ждать он может с очень сильными страданиями.

Терминальный остеоартрит не означает, что сустав обязан болеть. Интенсивность боли может быть от нулевой до супер интенсивной и зависит от разных обратимых и необратимых факторов. Моя же компетенция лежит в сфере интенсивной боли (не менее 5 баллов по 11 балльной цифровой рейтинговой шкале). И варианты контроля боли до протезирования могут быть очень разными: от ничего до радиочастотной денервации (выжигания нервов, несущих боль из полости сустава). Отдельно остановлюсь - НИКАКАЯ внутрисуставная инъекция при терминальном остеоартрите не показана, это все равно, что ставить пломбу в развалившийся зуб, требующий протезирования!!!

В видео моя пациентка, у которой два терминальных гонартроза, но если год назад болел лишь один, то теперь болят уже оба. Смотрите в видео ее клинический случай.

О боли в колене из-за остеоартрита читайте у меня на сайте

#лечение_боли #лечениеболи #артрозсустава #больвколене #гонартроз #геникулярныенервы #протезированиесустава #протезированиеколена

Артроз акромиоключичного сустава И болезнь де Кервена за один прием

Если бы я мог лишить всей боли пациента надолго за один прием, я бы так и делал. Но ключевое слово здесь не ВСЕЙ, а НАДОЛГО. Сделать инъекцию и получить эффект на 30 минут - 2 часа? Тогда зачем ее вообще делать?! Эта ошибочная тактика, которую по какой-то неведомой мне причине придерживаются некоторые частные медицинские центры.

Вот, например, у пациентки из видео 4+ очагов боли. Но эта боль еще и коморбидна к генерализованному тревожному расстройству. Последнее быстро не вылечить, при этом оно способно как извращать восприятие боли (заставлять воспринимать как боль НЕболевую чувствительность), так и значительно разгонять интенсивность восприятия фактически существующей ноцицептивной боли. А ведь по данным доп. методов исследования очаги РЕАЛЬНОЙ ноцицепции у пациентки есть. Если бы она не настаивала, то я бы с бОльшим предпочтением НЕ делал бы ей инъекции вовсе, назначив СИОЗСиН и оттитровав его до эффекта прежде всего по тревоге. А дальше бы уже поглядел, что останется от боли. Но даже, когда объясняешь наиболее оптимальную тактику, то пациент нередко сам настаивает на немедленном, хоть на пару часов облегчении, хотя бы самой сильной боли. Как отказать?

Смотрите видео с кейсом и погрузитесь в мир теней. Ну а те, кто хотят покорить его, напоминаю, что у меня есть для Вас дистанционный курс по "Прикладной УЗ-анатомии нервов верхней конечности", который можно пройти в ЛЮБОЕ удобное для Вас время. Там мы разбираем совместно с нервами практически всю мышечно-скелетную анатомию руки. Заявку на курс можно подать здесь.

Ну а больше о малоинвазивных методах лечения боли можно узнать у меня на сайте

#лечениеболи #лечение_боли #больвруке #больвплече #артрозсустава #болезньдекервена

"Суставной" день - один из моих любимых типов приема

Когда ведешь смешанный ал(ь)гологический прием, какую только боль не приходиться видеть. И так складывается, что порой преобладают какие-то конкретные патологии. Этот день был насыщен терминальными остеоартритами (ОА) крупных суставов. Были и те, которые не болели, хотя и были сильно разрушены, и те, которые сильно болели, но оперировать в силу ряда причин их было невозможно и те, которые также сильно болели, но очередь на операцию еще не пришла. И прошу заметить - НИ В ОДНОМ из случаев у меня даже в мыслях не было предложить внутрисуставную инъекцию😅. Ведь вероятность, что она поможет крайне мала. Настолько мала, что сравнима скорее всего с плацебо.

Говорил и буду как попугай повторять - при терминальном ОА от преимущественно НОЦИЦЕПТИВНОЙ БОЛИ высоковероятно может помочь всего ТРИ тактики:

1) Опиоиды+-парацетамол (НПВС возможны, но нередко нежелательны, т.к. обычно возраст пациента существенный и выражена сопутствующая кардио и ЖКТ патология, а "хондропротекторы" и остальная муть помогает лишь фармкомпаниям, а не пациенту);

2) Блокада суставных ветвей с возможной последующей радиочастотной денервацией (абляцией);

3) Тотальное протезирование.

Бывает правда, что пациент жалуется на боль, которая не укладывается в картину ОА. Например, в видео клинический случай, когда локализация и нейроортопедия больше указывала на тендиноз сухожилий ягодичных мышц (трохантерит). При этом по снимкам явный терминальный ОА. Первый же очень хорошо отдается на современное физио (ФУВТ, HILT), в отличие от терминального ОА, наиболее эффективную тактику контроля боли которого я описал выше. Также при рефрактерном трохантерите крайне эффективна инъекция глюкокортикостероида в сумку большой ягодичной мышцы. На какой таргет боли я решил оказать воздействие и что из этого получилось смотрите видео.

О боли из тазобедренного сустава при ОА читайте у меня на сайте

#лечениеболи #лечение_боли #лечениеболивсуставе #артроз #лечениеартроза #коксартроз #лечениекоксартроза #блокадасустава #тапентадол #парацетамол

"Фармакология хронической боли для ПРОдвинутых" - мой новый дистанционный курс

Отличная новость я закончил, наконец, работу над курсом, который пилил несколько месяцев. Фокус группа разобрала его по кирпичикам и все недостатки устранены, а предложения будут учтены уже при переработке в следующем году. Этот курс уже третий в моем исполнении и так же как и предыдущие два призван кирпичиком за кирпичиком закрывать самые насущные проблемы образования в формирующейся в РФ специальности - ал(ь)гология. И тот, кто считает, что он уже состоявшийся ал(ь)голог (как минимум в рамках своей специальности) - переоценитесь еще раз😀.

А ниже мое философствование - уверенным его можно смело пропустить😂, но тогда пройдите бесплатный ТЕСТ (там же на странице курса). На самом деле я рекомендую пройти его всем "колеблющимся" - Вы получите представление о том, ЧТО Вас ждет на курсе.

Я все время говорю, если врач любой специальности желает быть малоинвазивным ал(ь)гологом, то исключительно выполнять манипуляции с навигацией не получится!!! (напомню, что ал(ь)гол занимается лечением прежде всего ХРОНИЧЕСКОЙ боли различной локализации) Почему так? Да потому что будет страдать ОТБОР на эти манипуляции и будет получаться, как здесь. И это касается врачей, пришедших в ал(ь)гологию из ЛЮБОЙ специальности.

У невролога недостаточно знаний по ортопедии, нейровизулизации (диагностической и навигационной), реабилитации, как правило отсутствуют мануальные навыки (слепые "блокады" в расчет не беру😅). Зато отличные знания по топике, фармакологии и данная специальность ближе всего к психическим расстройствам (зачатки психофармакологии тоже есть)!

У травматологов-ортопедов отличные мануальные навыки, превосходные знания ортопедии, нейровизуализации, очень близки к реабилитации, но топика страдает, психиатрия и фармакология (включая психофармакологию) отсутствуют как класс.

У нейрохирургов схожая с ортопедами ситуация, но еще больше развита нейровизуализация (особенно в отношении позвоночника и головы), как правило прокачаны мануальные перивертебральные и перикраниальные навыки, ближе психиатрия, а значит и запах психофармакологии не чужд (правда обычно вообще не пользуются😢), где-то рядом реабилитация. Но очень страдает ортопедия (особенно та, которая не относится к вертебрологии).

Анестезиологи в самом угнетенном состоянии🤷‍♂️. Очень уверены в лечении ОСТРОЙ боли (НПВС, парацетамол, опиаты, коанальгетики) и из острой же боли растут отличные мануальные навыки прежде всего в условиях ультразвуковой навигации и соответственно топика. Но крайне ограничены во всех остальных знаниях. Очень скудные познания в диагностической нейровизуализации, психофармакологии, реабилитации, ортопедии и чаще всего ограничены той специальностью, совместно с которой работают (или работали)😟.

Ал(ь)голог должен сочетать в себе твердые знания по всем перечисленным направлениям, а малоинвазивный тем более и курс призван заполнить один из пробелов!!!

Доступные курсы:
1) "Прикладная ультразвуковая анатомия нервов верхней конечности"
2) "Физиология боли крупными мазками"
3) "Фармакология боли для двинутых"
и очень скоро будет завершена работа над "Прикладной УЗ анатомией нервов нижней конечности"💪

Хлебом не корми - дай покритиковать😅

Обычно говорят - про коллегу либо хорошо, либо ничего. А с другой стороны, как учиться? Если никто не будет критиковать, демонстрировать так сказать взгляд со стороны - так можно и в болоте собственных заблуждений погрязнуть. Я слегка защищен от этого моей не очень позитивной надо сказать особенностью - склонностью к самопоеданию😢 Мой разум постоянно заставляет меня сомневаться - правильно ли я делаю😳 Отсюда наверное и моя разыгравшаяся мигрень, которую я с переменным успехом контролирую😬 Иногда я подолгу пересматриваю УЗ петли, спрэд контраста уже выполненных манипуляций. Нередко засиживаюсь до поздна за компом, выискивая в литературе наиболее оптимальные решения по тактике ведения пациента, а потом как сонная муха на следующий день. И многое другое. Признаться иногда я хочу, чтобы мой мозг меня не терзал и все делать с полной уверенностью, что я прав🤭 и спать по ночам спокойно, ни о чем не переживая...

Эта моя нехорошая особенность, к сожалению, делает меня слегка чувствительным к чужой безграмотности. И я говорю именно о безграмотности, а не о различных тактиках у разных врачей, которые имеют право сосуществовать. И я не говорю о трудных диагнозах, которые можно и не выявить. Я о ТИПИЧНЫХ заболеваниях, нуждающихся в конкретном лечении. Один из таких примеров в видео.

Чувствую, что я все равно должен принести извинения перед докторами, которые пострадали (прежде всего морально) от моей несдержанности! Прошу прощения🥺 Но надеюсь, что в большинстве случаев моя критика все же носит конструктивный характер и помогает коллегам пересмотреть свои подходы, а главное заставить хоть на долю секунды усомниться в принимаемых решениях и проштудировать заново релевантную литературу.

О самых же частых патологиях, которые мне приходиться лечить малоинвазивными методами у меня на сайте.

Денервация это не локоть почесать - отбор должен быть жесткий

Радиочастотная денервация это деструктивная манипуляция на нервах. По простому прижигают нервы. Но если блокада, это ОБРАТИМОЕ воздействие на нерв, то денервация НЕОБРАТИМОЕ. Это значит, что нерв дистальнее прижигания перестает существовать. Да нерв прорастает через некоторое время, но это НОВЫЙ нерв и он вообще может расти клубком (неврома). И я не говорю про такие редкие, но тем не менее реальные риски, как денервационная боль или при нарушении техники манипуляции повреждение других, двигательных нервов...

В общем денервация, несмотря на ее кажущуюся легкость и повсеместную доступность (в СПб в какой стационар не плюнь - есть РЧ-генератор😅) это серьезная манипуляция. И отбор на нее должен быть серьезным.

На удивление в госстационарах она доступна по ОМС, видимо поэтому нередко вижу такое отношение: "У Вас болит низ спины - а давайте сделаем абляцию!"🤦‍♂️ Так и эффективность такого подхода 50/50. А ведь выполненная по показаниям денервация работает от 12 месяцев. И если пациенту ее сделали, а через месяц или ранее заболело снова, то либо не по показаниям сделали, либо неправильно, либо и то и то... В частных же клиниках эта процедура стоит огого. И попробуй быть неэффективным, выполнив ее - "прославишься" и к тебе вообще перестанут обращаться... И это еще один фактор, почему следует проводить жесткий отбор.

В видео пациентка обратилась уже за повторной (сравнительной) блокадой при терминальном остеартрите тазобедренного сустава. А как она прошла - смотрите сами.

Больше о радиочастотной денервации (абляции) у меня на сайте.

Если плечо тяжело "примерзло" - малая инвазия в помощь.

С адгезивным капсулитом отлично справляются специалисты по реабилитации ("рехабщики" 😂). И в общем-то роль ортопеда, невролога, ревматолога и уж тем более остеопата в этой патологии, на мой взгляд, крайне мала. Грамотное неинвазивное обезболивание (с отсутствием неприязни к опиоидным анальгетикам) и специальные упражнения (БЕЗ физиотерапии даже) - вот и все, что нужно. Грамотное обезболивание может назначить ЛЮБОЙ врач, хоть немного углубившийся в ал(ь)гологию . И оно НЕ включает центральные миорелаксанты и витамины группы Б (и уж точно не "хондропротекторы"), что так настойчиво рекомендуют "заряженные" остепененные отечественные спикеры на всех конференциях🤦‍♂️.

Обезболивание также НЕ предполагает с ходу инъекционные методы. А это вообще БИЧ отечественных гос. и частных медучреждений. "Пришел с болью, должен уйти БЕЗ боли". Что за бред!!! Пришел с жалобами на симптомы из-за высокого давления и должен уйти БЕЗ высокого давления что ли??? Так же и с холестерином, онемением и чертом в ступе. Уверен, что доступно представил аналогии🤞. Но если пациент уже принимал НПВС+-опиоиды, упражнения не заходят (или не могут принципиально из-за рефрактерной боли зайти) - вот это уже показание к малой инвазии.

Когда боль при адгезивном капсулите (а это второе из трех названий этой болячки) рефрактерна к консервативной терапии, тогда лично я выполняю так называемую манипуляцию под анестезией. Это не моя методика и не я ее автор. В видео один из клинических случаев ее применения.

А вообще 11 сентября я выступаю на многопрофильной камерной конференции (обожаю такие🤗) с докладом как раз по теме такой манипуляции. Всех заинтересованных приглашаю - там будет много практикующих (а не балоболящих😅) спикеров и все по плечелопаточному периартриту (это третье название🤓). Возможны несколько точек зрения😉 Ссылка для регистрации здесь.

Больше о лечении боли у меня на сайте