Случай из практики

А вот и ответ к кариограмме от Екатерины Алымовой 🧐
https://t.me/caseofhistology/104

Продолжаем изучать пациента. Вот его кариотип. Что-то прояснилось? Как у нас с чтением кариограмм?

М, 54 года. Ничего больше не скажу. Некоторые патологи меня так учили. Смотрим трепан - предполагаем, что с анализами. Ошибся - это Ж!!!

На сегодня у нас узкопрофильный мем "выходного дня".

✔️С разрешения Станислава, я закрою этот случай. Игорь Игоревич спросил, что такое «плазмоклеточная дискразия» – вот вам один из ее примеров.
На момент исследования этого материала не было дополнительных данных. Не было миелограммы, не было информации об остеодеструктивном синдроме, парапротеине и т.п. Все, что мы видим – опухоль из монотипичных плазматических клеток. На тот момент это не более чем экстрамедуллярная плазмоцитома с отложением амилоида. Много позже у нас появился трепан-биоптат костного мозга, информация о остеодеструкциях и многое другое. И вся история ушла в субстрат плазмоклеточной миеломы, а клинически – множественной миеломы. Вот и вся история.
А теперь, как и обещал, несколько слов о Конго-рот. Давайте признаемся, что если нам нужно что-то продать, то сначала следует товар правильно назвать и обернуть в красивую упаковку. А как хорошо, если рекламная кампания уже проведена для нас – просто мечта! Так и было с нашей окраской Конго-рот. На самом деле краситель этот придумали (как и многие другие) вовсе не для «забав» патологов. Что-то могу наврать, но суть помню так. В 1800-х годах была проблема с текстильными красителями. Возникла потребность в разработке красителя цвета индиго. Очень он тогда популярен был. И тогда немецкий химик, в одной из текстильных компаний Германии, синтезировал известный нам краситель – Конго-рот. Вот только цвета он был красного. Компания глянула на это творение и отвергла его (краситель) – дрянь какую-то синтезировал, сказали. Наш химик не растерялся, запатентовал сие творение в Польше и вернулся в Германию, предложив краситель компании-конкуренту. Там удивились изобретению. Тогда красители красного цвета были не очень красными, дорогостоящими и вообще не держались на ткани. Эффект был потрясающий – огромные прибыли и угроза банкротства всех других текстильщиков. Почему красный – разобрались. Почему Конго – еще проще. Это годы колониальной политики стран Европы в Африке, отголоски которой мы наблюдаем и сейчас. Так вот, тогда проходили множество конференций, в числе которых была и какая-то очень большая немецкая, посвященная интересам Германии и стран Европы в бассейне реки Конго. И вот это самое «Конго» звучало из каждого утюга в Германии. Не особенно долго думая, компания производитель красного текстиля решила назвать цвет своих изделий, окрашенных этим красителем «Конго- красный». Более того эта тенденция была подхвачена многими другими. Следом появились: Конго-рубиновый, Кого-бриллиантовый, Конго-коричневый, Конго-оранжевый, Конго-голубой. Вообще не важно какой, главное, чтобы «Конго». Думаете это всё? Куда там! Появились и Судан-III, Cудан-IV – это все оттуда же ветер дует. Но на рынке наш Конго-красный пробыл не долго. Причина проста – один красный носок в тазу с белым бельем окрашивал его в стойкий розовый цвет. Использование протрав особого эффекта не дало (да и дорого выходило). Ныне краситель остался лишь в арсенале патологоанатомов, оставив за собой шлейф колониальной политики стран Европы в 1800-х годах.
Вот такая история. Позвольте теперь вернуться к самой окраске. Очень часто мне попадаются сторонние стекла, окрашенные этим красителем (коммерческим или сами замесили не знаю, и это не важно). Окраска не выдерживает никакой критики – или все красное, или все кирпичное, или все серое, как правило без контролей. Про результат окраски говорить нечего – все есть в мануалах. Я хочу сказать о другом. О толщине срезов. Дело в том, что трепан-биоптаты костного мозга и нефробиоптаты у нас лаборанты режут на толщине 0,5 микрона со льдом. Если мы и выкрашивали амилоид, то свечения в поляризованном свете не было. И тут появился Юрий Александрович, который открыл нам небольшой секрет. Оказывается, все эти тонкие срезы просто не создают достаточной толщины для появления сего эффекта «зеленого яблока». Все, что нужно было – увеличить шаг микротома до 3-5 микрон. Обычно я говорю лаборантам сделать «так плохо, как только можешь» - это для них означает, что можно не мучиться с толщиной. И все светится. Внимание – если ваши и так режут толстые срезы, не говорите этой фразы.

Подписывайтесь на наш канал и управляйте мировыми биржами.

Если вдруг кому-то грустно-скучно на выходных без работы, а психологическую травму от предыдущего случая из разряда хардкор-гематологии вы уже осознали и проработали, то можно посмотреть этот несложный кейс.
М, 52. Полость носа.

Гематология возвращается!
М, 30 лет. Эозинофильный лейкоцитоз с 2009 года. Описторхоз и лямблиоз с неоднократным лечением. 5 лет назад вирусный клещевой энцефалит со стойкими неврологическими нарушениями. В общем, обычный житель Красноярского края.
В настоящее время: Hb: 167, лейкоциты – 23,2, тромбоциты – 225, СОЭ – 6; эозинофилы – 57%, базофилы – 1%, п/я – 3%, с/я – 31%, лимфоциты – 7%, моноциты – 1%.
Гепатоспленомегалия. Лимфаденопатия: подключичная, надключичная.
Мутации негативные: JAK2, BCR/ABL1, PDGFR1, FGFRA, FGFRB.
Нам прислали трепан-биоптат костного мозга с подозрением на хронический эозинофильный лейкоз.
Что будем с этим делать? Какие мнения?

Закроем предыдущий случай.
Заключение: десмопластическая меланома.

Нашлись люди, узнавшие эту опухоль почти сразу, это при том, что я пытался вас запутать, выставив первичную панель антител с негативным S100. Да, S100 в ДМ всё же чаще даёт позитивную реакцию, хотя она может быть слабой и очаговой. Но случаи S100 негативных ДМ также описаны. Тут есть хорошая новость: может помочь SOX10. И вторая хорошая новость: это антитело теперь имеет регистрацию, поэтому его можно покупать и использовать. Плохая новость тоже есть: исследуя литературу по теме, я наткнулся на статью, описывающую S100- и SOX10-негативную ДМ.
S100- и SOX10-негативная ДМ

Второй особенностью случая является потеря H3K27me3, вероятно, частичная. Такое случается в меланомах, мы уже об этом говорили.

Случай на сегодня.
Ж, 82 года. Опухоль щеки и носогубной складки. Сразу даю вам первичную панель. Добавлю еще, что CD34 также негативен. Давайте подумаем, что это может быть, нужно ли расширять панель ИГХ-исследования.
В анамнезе - плоскоклеточная карцинома гортани в 2001 году. Было лечение - ДЛТ. С 2007 года онколога не посещала.

Пора закрыть этот замечательный случай.
Здесь нет аденокарциномы. Это патоморфоз нормальных ацинусов простаты под влиянием терапии. Не знаю какой, но, вероятно, лучевой.
Теперь давайте вернемся к случаю и представим, что не знаем про терапию.
1. Юрий написал, что это слишком страшно для рака. Парадокс, но это так. Дело в том, что аденокарциномы, которые еще способны строить ацинусы выглядят очень "прилично". Их можно спутать даже с доброкачественными процессами. И все эти свойства раков из общей патологии не особенно с ними соотносятся.
Это и есть отправная точка для размышлений. Да, нуклеоломегалия — свойство рака. Но вот такие огромные уродливые ядра — "ни в какие ворота".
Но все это может быть проявлением патоморфоза.
2. Во многих ацинусах видны базальные клетки. Ацинусы все одинаковые. Вероятно, в тех, что не показывают базальные клетки, они всё же есть. Просто не видим мы их.
Вот мы и подошли к патоморфозу. Привычно рассуждать о патоморфозе опухоли. Но в простате все не так. Для нее много более типичен патоморфоз нормальных ацинусов с гиперплазией базальных клеток. Вот таких уродливых, как на снимках.
Вопрос на миллион — нужно ИГХ исследование или нет. По моему мнению, нужно. И дело даже не в этих уродах. Дело в том, чтобы за ними не пропустить остаточную опухоль. Какие антитела достаточны? Любое на базальные клетки. Можно коктейль залить.
В нашем случае нет опухоли. Совсем нет.
Пациент доволен, онколог доволен. А большего для счастья патолога и не нужно в таких ситуациях.
Коллеги, имеющие скромный опыт в патологии простаты, будьте аккуратны.

Вновь я свами. Сегодня смотрим опухоль головного мозга от пациентки 39-ти лет. Давайте набросаем наши мысли.

Ну что ж, дорогие коллеги, не планируйте ничего на 17 апреля.....

💥Кроме посещения ЦМП 2025!💥

Уже во второй раз мы с вами соберемся в историческом зале Абрикосовского переулка и будем обсуждать острые, важные, противоречивые процессы цифровой трансформации нашей специальности!

Какие секции нас ждут:
⚡️Искусственный интеллект и системы поддержки врачебных решений
⚡️PATHO_MEDIA: экспертные каналы патологов
⚡️Опыт цифровизации ПАО
⚡️Тандем патолога, клинициста, МГИ и ИИ: новые диагностические горизонты

🍺И конечно - "Наука в барах" - 3 околонаучных непопулярных доклада в неформальной обстановке:)

🎉🎉🎉Ура, анонс конференции "Цифровое морфологическое пространство 2025" состоялся, ниже форма для предложения доклада, а регистрация на трансляцию будет позже на сайте.....

‼️Подать доклад на ЦМП 2025‼️

✅Будет интересно, не переключайтесь:)

Мем смешной - ситуация страшная.

Закроем предыдущий случай.
Заключение: фибромиксоидная саркома низкой степени злокачественности (Low-grade fibromyxoid sarcoma).

Эта опухоль уже не раз была у нас на канале. Однако этот случай имеет отличия. Обычно LGFMS построена из веретеновидных или слегка округлых клеток, которые совсем не выглядят злокачественно, митозы редки. Чередуются участки склерозированной и миксоидной стромы, резкие переходы между ними.

Данный случай имеет более «злокачественный» вид: высокую клеточность, много митозов, участок некроза со скоплением многоядерных гигантских клеток. Но сохранено чередование клеточных и миксоидных участков, что и натолкнуло меня на мысль о возможной LGFMS.

Вот и выходит, что у нас имеет место случай фибромиксоидной саркомы низкой степени злокачественности с морфологией условно «высокой степени злокачественности». Конечно, только в контексте конкретно LGFMS.

Кстати, на канале также была еще одна MUC4-позитивная опухоль, считающаяся родственной для LGFMS, — склерозирующая эпителиоидная саркома.

Случай на сегодня не должен вызвать каких-либо затруднений. Смотрим одну из моих любимых опухолей.
Опухоль брюшной стенки. Ж, 58 лет.

Продолжая разговор о вчерашнем случае. Материал сторонний и размещен с согласия автора. Действительно возникала мысль о специфическом поражении почки. Для исключения специфического процесса пациента дополнительно обследовали. Д-тест-отрицательный. Моча ПЦР ДНК Mycobacterium tuberculosis трехкратно отрицательна. Блоки и стеклопрепараты биоптата почки отправлены на пересмотр в Клинику № 2 МНПЦ борьбы с туберкулезом. Микобактериальное поражение маловероятно. ДНК Mycobacterium tuberculosis complex не обнаружена. Повторно консультирован фтизиатром - данных за туберкулёз не выявлено.
Диагноз туберкулеза подтвержден не был.

Касательно варианта гранулматоз Вегенера. При обследовании антител к ANCA выявлено не было, также стоит отметить, что помимо гранулем в интерстиции, для него характерно некротическое поражение клубочков с разрывом стенок капиллярных петель с фибриноидным некрозом и формированием полулуний. При этом часто можно встретить в данной зоне и нейтрофилы. Однако, в данном случае поражение интерстиция очевидное и массивное, тогда как клубочки поражены минимально. Клеточность их не увеличена, базальная мембрана капсулы Боумена – Шумлянского утолщена, инфильтрации нейтрофилами и полулуний нет. Отметим, изолированное утолщение капсулы Боумена – Шумлянского без изменения других структур клубочка чаще носит вторичный характер и связано с воспалением в интерстиции.

Пациенту был диагностирован гранулематозный интерстициальный нефрит с остры почечным повреждением, этиологию его определить крайне трудно, ведь имеется очень большое количество потенциальных причин его развития. Пациенту назначили метилпреднизолон 250 мг в/в № 3, с последующим приемом преднизолона 6 таб/сут внутрь (30 мг/сут). Также проводился гемодиализ. Самостоятельно отменил в начале декабря. Но, на этом история не только не заканчивается, она показывает себя с новой стороны.

В декабре, после отмены препарата появились жалобы на повышение температуры тела с ознобами, слабость. Учитывая проведение сеансов гемодиализа через АВФ, был удален ЦВК. В динамике сохранялись жлобы на повышение температуры тела, ознобы, наросла слабость, одышка при физической нагрузке. Пациент был направлен в профильное учреждение с подозрением на катетер-ассоциированную инфекцию, инфекционный эндокардит. Лабораторно: Гемоглобин 97 г/л, лейкоциты 13,72, СРБ 151,9, глюкоза 6,93, мочевина 18,2, креатинин 746.
ЭХОКГ: Данных за эндокардит и миокардит нет, имеется стеноз аортального клапана 1 ст.
• МСКТ органов грудной клетки: КТ-картина, вероятнее, пневмокониоза в нижней доле правого легкого. Умеренно выраженная реактивная медиастинальная лимфаденопатия. КТ-признаки артрозоартрита? в области левого грудинно-ключичного сочленения, с ретростернальным распространением воспалительного процесса. Также отмечается наличие деструкции смежных тел позвонков в сегменте Th9-Th10, а также контактной деструкции головки левого и правого 10 ребра, с наличием в окружающих мягких тканях кпереди от позвоночного столба неравномерного уплотнения с множественными фрагментами костной ткани и пузырьков газа.
Была назначена антибактериальная терапия, без эффекта. Дважды проводилась коррекция антибактериальной терапии, что также не дало положительного эффекта. Принято решение о проведении открытой биопсии акромиально-ключичного сочленения слева, которое сегодня нам также предстоит рассмотреть.

Я уже не знаю, как часто вы такое видите, но я это увидел впервые за всю свою практику. Более того, многие из окружения, тоже впервые такое видят.
Да, мы уверены, что это гельминт. Более того, как многие из вас написали, мы тоже склонны говорить о дирофилляриозе. Скажу откровенно, для меня это новый сожитель. Я вообще не знал о его существовании. Изучив в интернете статьи об этом паразите пришел в ужас. История это чаще про собак, из которых значительный процент (особенно в южных регионах) страдают от этого заболевания (даже домашние и служебные псы). И еще как страдают. Можете забить в поисковике «сердце собаки при дирофилляриозе». Картинка не для слабонервных - фильмы ужасов отдыхают.
Удивительно, что у многих из вас такой материал на столе был не единожды. Наверное, это особенности обслуживаемых клиник. Хотел было порадоваться, что живу в Сибири, но оказывается и у нас это встречается. Много реже, но все же бывает. А комары, у нас более чем не редки. Вот и подумаешь теперь, так ли они безобидны, комары наши. Мало нам клещей и медведей, теперь – комары.

Закроем предыдущий случай.
Заключение: лейомиома кардиального отдела желудка.

Я же говорил, что случай очень простой, но с небольшой особенностью — в опухоли определяется большое количество клеток Кахаля, позитивных к CD117, DOG1. А это потенциальная диагностическая ловушка, которая может привести к неверно установленному диагнозу гастроинтестинальной стромальной опухоли. Такие лейомиомы часто встречаются в пищеводе, реже — в желудке. В обсуждении случая коллеги отметили, что большое число клеток Кахаля может наблюдаться также в лейомиомах других локализаций, например малого таза, и даже в шванномах. Теперь мы об этом знаем и будем настороже.

Случай на сегодня простенький.
Ж 70 лет. Удалена опухоль кардиального отдела желудка. В анамнезе - рак толстой кишки.

Совсем забыл. Оказывается сегодня международный день патологоанатома.
Наверное это повод поздравить всех нас с выбором этой замечательной профессии. Когда-то на соседнем канале коллег спрашивали почему они выбрали эту специальность.
Каждый сказал что-то своё. Кто-то говорил красивые слова, кто-то юморил. В действительности, многие из нас на этапе 6-го курса университета в полной мере не понимали куда попали. Более того, та патологическая анатомия, что была 18-20 лет назад совсем не то, что мы имеем сейчас. По крайней мере, про себя точно могу так сказать. Какие уж тогда классификации были – сейчас улыбку вызывает. Не говоря о всей этой генетике, молекулярке, иммуногистохимии.
Но, все же, это изначально была очень непростая дорога. Знаменательно и то, что совсем недавно была открыта памятная доска А.И. Струкову. Для многих патологическая анатомия началась с его учебника, который до сих пор лежит на наших книжных полках.
Коллеги, всех с праздником! Здоровья вам, верных диагнозов, отзывчивых коллег!

Закроем предыдущий случай.
Заключение: папиллярная карцинома щитовидной железы в кисте щитоязычного протока.

Понимаю, что случай не представляет какой-либо сложности, однако встречается подобное нечасто. Возможно, молодым коллегам посмотреть такое будет полезно. Обычно все эти кисты шеи на вырезке отдают как раз молодым докторам. К слову, напоминаю, что есть отличная методичка по этой теме, написанная Ириной Семеновной. Доступно и просто расставляет всё на свои места.

А далее — немного справочной информации по этой патологии.
В эмбриогенезе щитовидная железа начинает формироваться в области корня языка, далее она образует щитоязычный проток, ведущий от языка к глотке, с помощью которого зачаток щитовидной железы мигрирует к своему конечному месту положения. Позже щитоязычный проток разделяется подъязычной костью на 2 отдела, а после подвергается редукции. Иногда остатки ткани щитовидной железы сохраняются по ходу протока, из них могут развиваться добавочные дольки щитовидной железы или кисты, как в нашем случае. Часто эти кисты расположены рядом с подъязычной костью, поэтому кость удаляют вместе с кистой.

Еще вспомнилось, что у нас на канале был случай эктопии щитовидной железы в корень языка.

🐥🐥🐥🐥🐥 Уже в понедельник первый случай в рубрике "Консилиум" от доктора Цветнова Вадима Вадимовича.

Случай на сегодня.
Ж, 38 лет.
Новообразование передней поверхности шеи в средней трети.

Коллеги, это фолликулярная гиперплазия. Да, вот такая цветущая гиперплазия. С такой картиной сталкиваешься нередко и начинающих патологов она неизменно пугает. Когда-то испугался и я, доказывая Н.А.Пробатовой, что это не может быть "добром". Ну, сами посудите: фолликулы кривые (куда-то рамтут видимо), содержат массу клеток с митозами! Не смейтесь — я тогда о гематопатологии имел весьма смутное представление.
Да, центры размножения кривые. Но даже в них просматривается стратификация на темную и светлую зоны. Зона мантии более чем выражена и граница ее весьма четкая. Состав этих фолликулов смешанный с преобладанием центробластов и центроцитов. Это не какие-то бластоидные клетки. Собственно на этом и строится морфологическая диф.диагностика с педиатрической фолликулярной лимфомой. Это если не принимать во внимание возраст пациента. Он у нас не ребёнок и даже не подросток.
В части прогрессивной трансформации светлых центров размножения (ПТЦР), то ее здесь совсем нет. Вообще нет. ПТЦР — это здоровенные "темные" фолликулы колонизированные мелкими лимфоидными клетками, "заныривающими" в центры размножения. ПТЦР хорошо видно уже на обзорных увеличениях. Они в принципе не подлежат диф.диагностике с цветущей фолликулярной гиперплазией. Там бывает сложно в связи с диф.диагностикой с нодулярной лимфомой Ходжкина с лимфоидным преобладание. Об этом в другой раз.
Светлана написала про FOXP3. Да, такие работы есть, но сам я это не проверял. Лучше спросить про это Дмитрия Михайловича. Но, что меня останавливает, так это малые выборки в таких работах и очень категоричные суждения авторов, даже при их звёздном составе. Да и классификация воз об этом как-то второстепенно указывает, выводя на первый план морфологию и клинико-эпидемиологическую составляющую.
Успокаивает и факт того, что в случае "пропуска" педиатрической фолликулярной лимфомы прогрессия не ожидается. Там, собственно, тактика — удалил и наслаждайся наблюдением.

Итак, мы начинаем нашу работу и предлагаю начать с моей любимой гематологии. Перед нами поднижнечелюстной лимфатический узел от пациента М, 42. Клиника типичная для наших направлений: поднижнечелюстная лимфаденопатия. Как вам такая история?

Дорогие коллеги! Мы вновь с вами и пора закрыть наше голосование «Случай 2024 года». К моему удивлению, с огромным отрывом, победил аутопсийный случай ветрянки. Наверное, только у меня это вызвало удивление. Мы не просто так тянули с подведением итогов и никак не решались начать работу в этом году. Причина проста. Как вы знаете, мы традиционно дарим подарок от нашего канала тому из коллег, кто первый в комментарии к случаю указал на верный диагноз. В случае с ветрянкой всё пошло неправильно. Никто в комментариях не написал, что это ветрянка. Да, первый, кто указал, на поражение кожи вирусом из группы Герпеса, был наш замечательный эксперт – Коновалов Дмитрий Михайлович. Но и он не указал на ветрянку. Причин тому много. И главная из них – полное отсутствие клинических данных. Без них картина действительно не специфическая. Но факт остается фактом. Мы долго думали, обсудили ситуацию с самим Дмитрием Михайловичем и пришли к выводу, что справедливо будет поступить так. Исходя из результатов голосования, мы признаем, что случай ветрянки оказался самым интересным. Мы это запоминаем и аплодируем! Но нам нужно кого-то поздравить за верный диагноз. В этой связи мы признаем, что победителем становится второй по числу набранных голосов случай – «Лёгкое сварщика». И здесь все однозначно. Первый участник, который написал это словосочетание в комментариях – Светлана. Мы все ее знаем, как невероятно активного участника нашего канала с неизменно интересными, часто абсолютно верными комментариями! Таким образом, Светлана как победитель получает от нашего канала традиционную подписку на электронную классификацию опухолей человека от WHO. Особенно приятно, что подарок пришелся кстати (у коллеги истекает подписка на днях). Более того, нам приятно знать, что подпиской будет пользоваться не только Светлана, но и её коллеги в отделении.
Светлана, Поздравляем Вас.
Ваши авторы В.Х. и С.Г.
Продолжаем нашу работу в 2025 году!

Итак, коллеги! Голосование и его неоднозначные результата мы обнародуем завтра. Все пошло не по плану и завтра мы все расскажем. Очень сложная ситуация, которая поставила нас в тупик, но совместными усилиями мы нашли выход.
Будет интересно.
Завтра итоги года + начинаем наше очередное диагностическое приключение в 2025 году!
До встречи.
Ваши авторы.

😺Бу! Испугались? Не бойтесь.
Сегодня у меня нет для вас случая.
У меня их 208!
Столько случаев из практики вы могли увидеть на нашем канале за 2024 год.

ВА уже делился с вами статистикой канала в просмотрах и постах. Но мне стала интересна конкретно проделанная нами работа. Сколько ставок сделали? Интересно же.

Так вот, 208 случаев. Это примерно 1 случай каждые 1,75 дня.

Плохие новости в том, что это значимо меньше, чем за 2023 год. Этот канал стартовал в мае 2023 года, после того как взломали старый, и тогда за 8 месяцев мы выдали примерно 230 случаев. Тогда железобетонно мы выдавали по одному случаю в день. Но это закономерно, поскольку находить силы и мотивацию на ведение канала всё сложнее.

Ещё немного интересного. Конечно, если вам интересно.

Я разделил случаи по категориям, примерно как книжки WHO.

Знаете, какая категория победила с неплохим отрывом? Конечно, вы знаете — гематология. 🩸Трудолюбивый ВА поделился 62 случаями отборной гематопатологической маны с небес. Из них 41 случай — патологии лимфатических узлов, как опухолевых, так и неопухолевых, и 21 случай — патологии костного мозга.

Следующая категория, недалеко отставшая от гемпата, внезапно, ЖКТ🍏🍗🍤➡️💩 — 37 случаев. Из них 27 посвящены печени + поджелудочной железе, еще 10 — остальному тракту.

Третье место поделили между собой: мягкие ткани 💪 (26 кейсов) и легкие/тимус 🫁 (также 26). Тут нужно сказать, что я обделил мягкие ткани, оттяпав от них значимый кусок. Когда мягкотканщина вырастала в легких, печени или коже, кейсы уходили в эти категории.

На четвертом у нас притаилась мужская половая👨‍❤️‍👨, в большей мере за счет любви ВА к простате — 14 случаев.

И не могу не отметить случаи очень-очень разнообразной неопухолевой патологии, которых накопилось целых 12 штук. Великую и могучую «общую патологию» забывать грешно. Ибо не единой онкопатологией живём и дышим.

Также было немного кожи — 11 кейсов и гинекологии — 6 случаев.

Остальное — совсем уж крошечки.

Вот такая статистика. Делал для себя, но решил поделиться. Делюсь. Пока.

Добрый вечер, коллеги! Наше голосование подходит к концу и завтра мы возвращаемся. Кто не голосовал — мы вас очень ждём!

Случай из практики pinned «Итак, начинается финальное голосование за случай 2024-го года! Выбираем понравившийся случай. Ссылки на случаи в комментариях.»

Раз уж коллеги показали свою статистику, не будем отставать и мы.
Год выдался непростым, но вне всяких сомнений, интересным.
Много новых случаев на канале, ваши замечательные комментарии, неизменно добрые отношения, полные взаимопонимания и уважения. А чего стоит наше общее событие — Первенство по цифровой патологии, которое всеми силами поддерживал наш канал.
Мы стали еще ближе друг к другу, даже удалось лично со многими из вас встретиться.
В наступающем году мы желаем всем нашим подписчикам безмерного счастья, здоровья в семье, только добрых людей на вашем пути!

Ваши авторы
Владимир Хоржевский и Станислав Гаппоев.

Случай из практики pinned «Итак, начинается финальное голосование за случай 2024-го года! Выбираем понравившийся случай. Ссылки на случаи в комментариях.»

Немного мыслей вслух.
Я сейчас в отпуске. Традиционно в Сочи с семьёй на Новый год. Сейчас не так страшно говорить об этом — ведь и у вас, дорогие коллеги, наступает череда новогодних или рождественских (у кого как) выходных.
Поймал себя на мысли, что только на отдыхе понимаешь, в каком безумном темпе проходит наша жизнь. Работа с утра до вечера (у кого-то несколько работ). Успеть всё, что успеть невозможно.
Я и раньше писал, что наше телеграм-общение, пусть и на профессиональные темы, — это какой-то способ отвлечься от этого безумного ритма жизни/работы, который стал для нас естественным. Правда, естественность эта вымышленная.

В юношестве я подрабатывал грузчиком на одном заводе, где были конвейерные линии. Шум стоял невообразимый. Я спросил работавших там женщин, как они это выдерживают. Оказывается, они его не слышат. А он есть. Вот так и мы: работаем, устаём, спим и вновь на работу… Отпуск часто — единственный период в жизни, когда можно посмотреть вокруг, увидеть другую жизнь, посвятить время себе и семье.
В шапке этого поста я разместил фотографию, сделанную в одном прекрасном месте в Сочи. Отсюда открывается красивейший вид на закат. Небо просто невероятное, словно расписано акварелью. Завораживающая игра света закатного солнца на морской воде.
Камера телефона просто не способна передать всю красоту пейзажа. Здесь заботливо поставили лавочки, на которых очень удобно любоваться видом моря, быть может, думать о чём-то своём.
Но посмотрите, все эти люди уткнулись в телефоны! Я прошел и позволил взглянуть на экраны — нет, они не фотографируют закат.
Я это к чему? Коллеги, совсем скоро у всех нас будет возможность отдохнуть от работы. Ровно так поступят и ваши авторы. На каникулах мы может и напишем, что-то пришедшее в голову, но случаи оставим до окончания выходных.
Давайте завтра проголосуем за случай года на нашем канале и постараемся как можно реже брать в руки телефон в эти 7 праздничных дней?
А как вы планируете провести праздничные дни?

Давайте перед новым годом закроем еще один недокрученный случай. Надо же вернуть долги перед новым-то годом.

Речь об этом случае.

Дополнительные окраски ИГХ не дали никакой специфичной картины, чтобы окончательно провести дифференциальную диагностику между МПНСТ и десмопластической меланомой. ПЦР не выявил перестроек BRAF и NRAS. Кроме того, от больной поступил еще один препарат, в котором клетки еще более веретеновидные, структуры еще более фасцикулярные и даже ёлочки построены. Препарат показан в шапке поста.
Ввиду всего этого наше заключение остаётся прежним — злокачественная опухоль оболочек периферических нервов.
Напоминаю, что в этом случае нет выпадения экспрессии H3K27me3. То, что он выпадает где попало, мы с вами уже как-то говорили, но еще есть информация, что выпадает он не во всех MPNST, от 30 до 90%, в зависимости от этиологии опухоли.

Итак, победитель определен: "Высокодифференцированная липосаркома, воспалительный подтип". Не мой фаворит в этой гонке. Но мнений может быть много, а результат открытого голосования один. Поэтому поздравляем последний в этом году случай с победой!
И впереди самое важное голосование за случай года 👨‍💻
Готовимся голосовать.
Ведь по результату голосования кто-то получит традиционный приз от нашего канала🏅

Случай из практики pinned «Итак, мы закрываем предновогоднюю неделю.
Давайте вспомним, что мы успели посмотреть. Ссылки в комментариях.»

https://t.me/dp_space/751

Закроем предыдущий случай.
Заключение: участок высокодифференцированной липосаркомы, воспалительный морфологический подтип.

Признаюсь, это был только фрагмент опухоли, которая имела различное гистологическое строение на разных участках. Там была и классическая высокодифференцированная ЛС, и очаги склероза, и вот такие участки, интенсивно инфильтрированные плазматическими клетками и лимфоцитами, были и очаги дедифференцировки. В общем, классическая классика ЛС. В операционном материале постановка этого диагноза не представляет никаких сложностей. Но я всё равно неплохо повеселился, подсовывая коллегам только этот конкретный фрагмент и получая от них диагноз «странной лимфомы Ходжкина».

А давайте представим, что в интраоперационной или, того хуже, пункционной биопсии нам попадется исключительно фрагмент опухоли подобного строения — вот уж будет заморочка! Лично я с упорством, достойным лучшего применения, принялся бы выискивать в этих клетках маркеры гематологического происхождения, почём зря опустошая холодильник.

Позвольте, я всё же вернусь к случаю из рубрики «Консилиум». Я очень благодарен автору. Это действительно редкое наблюдение. Много ли случаев слизисто-кожных язв (дурацкое название, поэтому далее — MCU) в практике каждого из нас? Не думаю, что так.
Диагностически и морфологически случай непрост. Подтверждением тому является невероятный спектр первичных диагнозов, прозвучавших от коллег. Были там и рак, и саркомы. Даже что-то вирусное проскальзывало. Если перенести это в лимфатический узел — вполне себе лимфома Ходжкина.
Более того, фенотип особенно ей не противоречит. Разве мы не видели лимфому Ходжкина с интенсивным PAX5 и экспрессией CD20? Да запросто. Это мы на заре своей работы рьяно Устанавливали фенотип CD45-/CD20-/CD15+/CD30+/PAX5dim. В жизни всё совсем не так радужно.
Что меня сразу насторожило в этом случае? Возраст и локализация при отсутствии нодального поражения. Вот и весь диагноз. Все эти пляски с антителами и EBER не особенно важны в этом случае. Достаточно клиники и иммунофенотипа атипичных клеток, соотносящих их с субстратом лимфомы Ходжкина.
Отмечу и вот что. Представлю конкретно этот случай у меня на столе. Вот такой дедушка с этим безобразием в прямой кишке. Конечно, я был бы тысячу раз уверен, что это MCU. Но! Наблюдение не частое (мягко говоря). И даже специализируясь на гематопатологии, имея обширный опыт я 100% "в одного" не стал бы рисовать императивный диагноз. Обязательно бы заручился мнением опытного коллеги.
Мнения двоих таких коллег прозвучало на канале.
Польщён, что Алла Михайловна заглядывает к нам и нашла время дать свой комментарий, как и Дмитрий Михайлович.
P.S. Хотите усложню жизнь своей фантазией?
Давайте расширим ситуацию и добавим клиники: пусть это будет мужчина 28-ми лет с массивной медиастинальной и надключичной лимфаденопатией, поражением селезёнки, печени и, вдобавок, прямой кишки. В лимфоузлах классическая лимфома Ходжкина, а в кишке — то, что нам показали. Наверное, о MCU мы бы уже и не думали.
А теперь вспомним, что еще совсем недавно ни о какой MCU в классификации WHO речи не шло. Все это и стало неким камнем предкновения.

P.P.S.
Замечу и еще один факт, который мы не особенно афишируем со Станиславом.
Мы каждый день, или почти, выкладываем новые случаи. Часто очень спорные. Вы даже не представляете как это бывает непросто выдерживать натиск профессионального сообщества. А вы у нас на канале очень опытные доктора. Часто нервничаем. Более того, были случаи, когда вы заставляли нас вернуться к случаям и серьезным образом корректировать заключение. И за это мы вам благодарны.
По той же причине я не перстаю, как и Станислав, говорить, что мы не истина в последней инстанции. Мы, как и вы, сидим за микроскопами и можем заблуждаться в своих мнениях.
Коллеги, замечательно, что вы делитесь с нами своими случаями из практики.

Прошлый случай напомнил мне, что в моей коробочке припрятана для вас интересная штуковина.
М 70 лет, крупная опухоль паховой области.
Какие будут соображения?

⚡️⚡️⚡️уже завтра новый случай в рубрике "Консилиум"!

Коллеги, давайте закроем случай. В связи с занятостью я его немного затянул.

Прекрасное обсуждение, отличные варианты возможного диагноза, часть из которых я также рассматривал в дифференциально-диагностическом плане, наслаждаясь работой с этой прекрасной опухолью (нет).

Что мы имеем? Опухоль, построенную из клеток с условно «веретеновидной» морфологией, и рассеянные эпителиальные структуры. Оба компонента выглядят атипично. В эпителиальных структурах — экспрессия p63 и СК5/6, в веретеноклеточном — слабая и очаговая экспрессия РСК, однако отсутствие экспрессии СК8/18, р63, СК5/6. В веретеновидном компоненте опухоли обнаружена экспрессия GFAP, единичными клетками S100 (как по мне, часть из них — это всё же клетки опухоли), при этом SOX10 не обнаружен, также негативны: Desmin, Calponin, SMA, p63, HMB-45, Tyrosinase, MART1. Финальный штрих — полное выпадение как в эпителиальном, так и в саркоматоидном компоненте H3K27me3.

Потеря H3K27me3 — очень характерная особенность злокачественных опухолей оболочек периферических нервов (MPNST). Однако потеря H3K27me3 не эксклюзивна для MPNST, мы говорили уже не раз, что в ИГХ нет ничего эксклюзивного. Прекрасные статьи скинули коллеги о потере этого ядерного белка в других опухолях, в том числе в саркоматоидных карциномах, в различных локализациях в 5-10%. Давайте не забывать и о потере его в меланомах.

Теперь нужно остановиться, подышать и подумать об этом всём.

На одном стуле MPNST с дивергентной эпителиальной дифференцировкой, на другом — саркоматоидная карцинома с потерей H3K27me3. Свой стул я предлагаю вам выбрать самостоятельно в голосовалке в комментариях. Свое мнение напишу под спойлером в комментариях, если кому-то интересно.

Рубрика "Мысли в слух".
Многие каналы облетела новость о недавней блокировке и разблокировке PathologyOutlines.
О причинах события можно догадываться. Вот, что подумал в это связи. Сильно не бейте, но есть у меня соображения.
Что такое этот PathologyOutlines и в чем причина его успешности и популярности и что вызывало вопросы лично у меня.
Начну с вопросов.
1. Сделано всё довольно топорно, часто напоминает какую-то "кучу мусора", отыскать в которой что-то во многом позволяла интеграция с google поиском.
2. Интерфейс как таковой отсутствовал. На картинку авторы вообще забили. Ощущение, что сделано по каким-то заготовкам сайтов.
3. Достоверность и полнота изложения. Тут все сложно. Когда захожу в разделы, которые, на мой взгляд, хорошо знаю — такое себе. Постоянно утверждения вызывают массу вопросов и несогласий. Не всегда. Но постоянно. Когда попадаю в разделы, в которых "плыву" — кажется, что очень даже хорошо.
4. Фотографии наше всё. И с этим раз на раз не приходится. Должен заметить, что этим грешит и классификация ВОЗ. Порой удивляешься — как вообще это можно показывать? Как-то даже выслал свои фото и в PO и в WHO. Видимо по причине, что звать меня никак - реакции ноль. Совсем не расстроился.
Что было хорошо?
1. Очень быстрый выброс через Google на нужную нозологию.
2. Очень большой спектр нозологий.
3. Структурированность с наличием ссылок. Часто устаревших, но всё же они были (есть).
4. Дифференциальный ряд с отбросом на соответствующие страницы. Бывало, что диф.ряд на этих страницах взаимно противоречил. Но чаще всё работало.
5. Снимки. Да, были отвратительные, но, нередко, вполне себе хорошие.
Итого, сайт был (есть) удобный для стартового и быстрого поиска. Среди патологов очень даже востребован был.

Вот случилась блокировка сайта. Удивило не это. Удивил факт разблокировки. Это так уж удивляет? Меня совсем нет. Согласитесь, предпосылки были. Жду, когда реально прикроется PubMed и WHO.

Помню, что, примерно год-полтара назад, в каком-то выступлении я поднимал вопрос собственных ресурсов, рассказывая о телеграм-сообществе. Даже сказал что-то обидное о сайтах наших профессиональных сообществ. Тогда я испльзовал термин "доска объявлений". Ныне "доски" остались, ресурсы не появились. Были даже мысли сформировать свой ресурс. Вопрос 1,5 — 2 миллионов, постоянных трат на поддержку сайта + дефицит времени, в условиях измененного вектора собственных интересов, стали причиной оставить эту тему.
И этот пост я бы адресовал именно нашему профессиональному сообществу. Именно на уровне проф. сообщества и нужно всё это реализовывать. Были попытки коллег в частном порядке что-то сделать. Скорее всего сил не хватило.
А что коллеги, вы думаете о собственном ресурсе?

Случай на выходные.
М 61 год. Входящий диагноз - опухоль гортаноглотки.

https://t.me/dp_space/508

⭐️⭐️⭐️Кажется, здесь без вариантов.
Поздравляем Кирилла Николаевича с замечательным случаем из практики!
Коллеги, спасибо каждому, кто присылает случаи.
В ближайшее время мы обязательно поздравим автора памятным призом от всего нашего сообщества.
Ещё раз — наши общие поздравления!

Закроем предыдущий случай.
Заключение: плексиформная фиброгистиоцитарная опухоль.

ПФГО — опухоль редкая. Встречается во всех возрастах, но более склонна к возникновению у детей и молодых людей. Дистальные отделы рук — очень характерная для этой опухоли локализация. Располагаются в дерме и подкожной клетчатке. Растут инфильтративно, могут прорастать в мышцы.

Важно то, что эта опухоль может рецидивировать локально, а в редких случаях метастазировать в регионарные лимфатические узлы и даже отдаленно!

Морфологически — состоит из гистиоцитоидного и фибробластического компонентов. В данном случае опухоль смешанная, в ней определяются элементы с гистиоцитарной морфологией, образующие плексиформные структуры, но превалирует фибробластический компонент, представленный вытянутыми клетками, расположенными среди обильной стромы и образующими пучки.

У нас на канале уже был случай ПФГО. Можете посмотреть её, сравнить морфологию. Есть отличия. Прошлый экземпляр был представлен практически полностью плексиформными элементами, содержал мало фибробластического компонента.

Иммуногистохимию никто не просил, и правильно. В данном случае она была сделана, но ничего специфического не выявила. Очагово позитивны: SMA, CD68, PGP9.5.

Случай на сегодня.
Ребенок, опухоль кисти.

Случай на сегодня.
М, 65. Удалена верхняя доля легкого.
Новообразование почти полностью представлено некрозом. Буквально в одном из стекол — рост опухоли.

Не нужно думать о метастазах. Опухоль первично лёгочная. Давайте решим, что мы здесь видим и нужно ли вообще мучить лаборантов, назначая ИГХ.

Реактивная лимфаденопатия с синусным гистиоцитозом. Случай не из сложных, и я прекрасно понимаю коллег, которые не захотели выполнять иммуногистохимическое исследование.
Я специально показал две находки:
1. Синусы, заполненные гистиоцитами;
2. Гистиоциты, формирующие зоны «поеденные молью» и содержащие золотисто-коричневый пигмент.
По поводу синусов – очень частая ситуация крайне неспецифичная. Это все, что угодно, но не опухоль. Эти гистиоциты совершенно не похожи на те, что обнаруживаются при болезни Розаи-Дорфмана. Не среди них многоядерных форм, они не проявляют признаков империополеза. Как нет и плазмоцитоза, столь характерного для этой болезни.
В части накопления пигмента, что мы привыкли видеть при дерматопатической лимфаденопатии, то это, по моим наблюдениям, не менее частое явление, отличающееся своей неспецифичностью. Я вообще перестал сколь-нибудь императивно заключаться о дерматопатической лимфаденопатии, когда не знаю, что эта дерматопатия у пациента есть. Очень часто вижу абсолютно классическую картину дерматопатической лимфаденопатии при полном отсутствии кожной патологии. Теперь аккуратен. Могу лишь написать, что наблюдаемая картина неспецифична и может быть проявлением дерматопатической лимфаденопатии при наличии у пациента….
Вот такой замечательный случай. Я очень рад, что никто здесь опухоли не видит.
Продолжаем работать и играть.

А тем временем у нас идет активная подготовка к очному этапу Первенства!

🔥Это мероприятие - огромный вызов как для организаторов, экспертов, технологических партнеров, так и для финалистов.

🔥🔥Что нас ждет: 7 декабря с 12.00 финалисты будут решать 10 кейсов на двух платформах - UNIM DIGITAL PATHOLOGY (C) и OneCell.

🔥🔥🔥Вы все увидите сами!!! Сможете следить за ходом Первенства онлайн - вести стрим и комментировать кейсы любезно согласился Никита Александрович Савелов.

🔬Ссылка на трансляцию придет в этом канале и в боте ИКМиЦП 7го декабря!

Будет интересно:) Не переключайтесь!

Сегодня гематопатология. Позвольте представить вам такой лимфатический узел. Изолированный единичный поднижнечелюстной лимфоузел. Вот такая морфология. ИГХ не будет. Уверен, что вы ИГХ реакции ставите не на все случаи лимфаденопатий (а может иначе). Давайте посмотрим, что здесь.

Случай на сегодня.
Ж, 60 лет.
Опухоль полости носа, объем опухоли большой, она прорастает в пазухи. Выполнена биопсия.
В анамнезе, на коже лица - поверхностно распространяющаяся меланома.

Просто нужно дождаться. И вот, однажды, в адрес учителя снисходительно улыбнутся, что-то скажут за спиной (это быстро становится достоянием общественности), потом придет пренебрежение и так по нисходящей... Удивительно наблюдать, как это потом прилетает "бумерангом по затылку". И невдомек еще недавнему ученику - что же пошло не так? Найдет виноватого, оправдает себя - вне всяких сомнений!
И наверное есть такой человек, что несмотря на демократичность учителя и всяческие искушения с его стороны, продолжит сохранять почтительную дистанцию, будет моментально пресекать неправильные мысли в своей голове, понимая благодаря кому он на том месте, где сейчас находится. Такой человек не будет приписывать себе некую исключительность, не будет обижаться и сокрушаться. Но оглянитесь! Много таких вокруг?
Порой я себе задаю вопрос: " А каков я сам на этой тропе?
Вот такие размышления о субординации.
Завершить хотел бы фразой из клятвы врача России. Помните, говорили мы ее в торжественной обстановке?

Клянусь...хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;
доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы пациента, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете".
Статья 71. Клятва врача.
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 08.08.2024, с изм. от 26.09.2024) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2024)

Дорогие коллеги, так случилось, что мне дали задание приготовить речь на 5 минут, не более. Ничего умнее не придумал, как выразить ее "мыслями вслух". Однажды услышал от одного уважаемого коллеги-историка фразу о субординации. Идея была в том, что преподавателю следует вести себя как ровня по отношению к ученикам. Как некое наблюдение прозвучали слова о строгой регламентации паритета отношений в медицине. У нас - отдельно студенты, отдельно ординаторы, отдельно врачи, и все это венчает заведующий отделением. Сказано это было вскользь, но с некой нотой негативности. Это был взгляд со стороны. Я и подумал, а так ли плоха эта субординация? И почему она должна быть? На этот вопрос могу ответить однозначно - субординация необходима! Сколько угодно можно говорить о личностных отношениях: дружеских, товарищеских, семейных (бывает и такое, что самое сложное). Но когда дело касается лечебной деятельности (могу говорить лишь о ней), то без субординации работать невозможно. Иерархия отношений позволяет механизму обучения, работы и принятия решений выполнять поставленные задачи без сбоя. Все четко и понятно. Дело в том, что работа врача и, тем более, заведующего отделением, начмеда, главного врача — это не только принятие решений, направленных на диагностику и лечение. Это часто административная работа. Более того это, в первую очередь, административная работа. Можно быть не согласным с решением руководителя, обижаться на него, серчать. Но если не выполнять его решений, саботировать, то потом нельзя говорить и том, что этот руководитель не эффективен. Любое административное решение влечет в конечном итоге некий выход в результат лечебной деятельности отделения/организации. Я могу иметь мнение отличное от мнения главного врача. Но всё же это лишь мое мнение, которое я вправе озвучить, но выполнить распоряжение должен. И так по нисходящей.
Где-то слышал, что самая прочная связь это связь "ученик-учитель". Да, это действительно работает. И вот здесь вопрос субординации играет ключевую роль. Дело в том, что все мы подвержены некой горделивости. И самое разрушающее, что может внедриться в эту связь, как раз "корона" которую похвалы учителя и гордыня учащегося могут водрузить на голову ученика. Я не говорю об учителе-самодуре. С ним и связи такой вовсе не возникнет изначально. Разрушать нечего. Мы можем себе нарисовать образ ученика, превзошедшего учителя в своих знаниях, получившего значительный опыт, который совершенно законно водрузил на себя лавровый венок. Так вот, что я думаю об этом. Нет тех условий, что оправдали бы крушение отношений учитель-ученик. Как бы высоко не взлетел ученик и как бы сильно не обошел своего учителя в знаниях, единственное, что может быть причиной такого пренебрежения — дурное воспитание и порочность помыслов, уходящие в его гордыню. Ведь если откатить время назад — не было бы добившегося успеха замечательного врача, если бы не помощь того самого учителя. К слову, возможно и не учителя, а просто человека, который тебя привел, вел, отводил от тебя "молнии", поддерживал на пути становления. Мы не обсуждаем паритет отношений родитель-ребенок, как нечто совершенно догматично-священное. Для родителя ребенок всегда будет ребенком, верно и обратное. Если, конечно, все правильно было в воспитании, и родитель был родителем. Ребенок однажды вырастет. Но образ родителя останется неизменным. Примерно то же самое и в профессиональной среде. Как только появилась пренебрежительная мысль, разрушающая субординацию отношений, стоит задуматься в первую очередь о себе. Я наблюдал разные варианты развития отношений в профессии. Отрадно видеть, когда врач добившийся несоизмеримо больших успехов, продолжает с глубочайшим почтением относиться к своим учителям и старшим коллегам.
А теперь об учителе. Что он делает, когда разрушает идею субординации? На мой взгляд, учитель так только искушает ученика, подталкивая его на путь неприятия авторитета. Мы ведь все подвержены горделивому превозношению себя-родимых. В условиях, когда старший коллега превращается на работе в "другана", неминуем конфликт. Это дело времени.

Все хорошо коллеги. Вам вот нужно каждый день лимфомнокарциносаркомную опухоль находить? Я просто не успеваю их выращивать!
Задержка с ответом на сей случай связана вовсе не с его сложностью или отсутствием правильного мнения. Просто мы со Станиславом готовимся к гастролям к замечательным коллегам в Архангельск. Уже послезавтра вылетаем.
А разгадка проста — это менингиома! Представляете, на этом канале водятся простые диагнозы!
На самом деле менингиомы с нетипичной локализацией чаще очевидны тем, кто их насмотрелся в типичных местах их обитания.
Ьолее того столь скудный менинготелиальный компонент может создать ряд сложностей в условиях выраженной фброзной основы.
Все вариации, которые предлагали можно было рассматривать в дифференциальном ряду. Но, принимая во внимания псамомные тельца + скопления эпителиоидного вида клеток заставляло делать избыточное количество допущений.
Да, это просто менингиома. Мы ее уже видели в коже и легком. Вот, теперь и во внутреннем ухе.

Сегодня случай диагностики опухоли внутреннего уха. М, 46.
Есть варианты у нас? Сталкивались с таким?

Коллеги, я и не рассчитывал, что кто-то угадает, что представлено на снимках. Итак, раскрываю карты. Это снимки, сделанные со слайдов, что размещены в шапке этого поста. Это такие слайды, которые ранее выпускала ВОЗ для патологов. Не могу сказать какой это год, но газета, в которую они были замотаны 80-х годов. Чтобы их сфотографировать, пришлось разместить слайды на негатоскоп и потом мучать смартфон. Что-то получилось.
Диагноз – мастоцитоз самых разных локализаций. Признаюсь, что для меня многие снимки сомнительны. Да, цитологический препарат вполне себе. Также допускаю, что в лимфоузле тоже мастоциты с картиной «яичницы». Мастоцитоз с поражением лимфоузла уже был на канале и это действительно похоже. Но есть снимки, на которых форма ядер клеток опухоли как-то совсем не создает впечатления мастоцитов. Но как есть.
Удивительно, что многие угадали, что это такое, несмотря на спорность морфологии и качество снимков. Время не пощадило пленку, к сожалению. Но мне очень интересно было разбирать эти слайды.

А я нам новую игру нашёл на выходные. Давайте угадаем, что изображено на снимках. К качеству прпаратов не придираемся! Потом все объясню. Тем более, что и не такое видели. Просто попробуем понять.
Патология одна, локализации разные.
Может угадаете где я это взял 🧐😁

Дадим Станиславу отдохнуть. Посмотрим лимфатический узел.
Пациент - 17 лет. Системная лимфаденопатия. Массивная забрюшинная лимфаденопатия.
МРТ: картина лимфопролиферативного заболевания с поражением надключичных, паховых, внутригрудных, забрюшинных лимфоузлов.
Представлен паховый лимфоузел. Фантазируем по гистологии?

Закроем предыдущий случай.

Заключение: Аденокарцинома придатков кожи БДУ с апокриновой дифференцировкой, возникшая на фоне доброкачественной опухоли, вероятно, спираденомы.

Случай для меня был непростым, поскольку опухоли кожи попадают в поле зрения моего микроскопа нечасто. Пришлось сперва покопаться в литературе, а после, для подтверждения сформированных гипотез, подключить тяжелую кожную артиллерию в виде Игоря Игоревича. Он, честно говоря, несколько притормозил мое желание к постановке конкретного диагноза, объяснив, что не всё так однозначно.

Попробую показать вам случай так, как вижу его я. Возможно, Игорь Игоревич в комментариях что-то добавит или поправит меня в чём-то.

Опухоль выглядит достаточно отграниченной от окружающих тканей, местами определяется даже что-то вроде капсулы. Однако судить об этом очень сложно, поскольку материал фрагментирован, а края резекции не окрашены.

Под микроскопом — опухоль, состоящая из двух компонентов.

Первый компонент построен из клеток с базалоидной морфологией, образующих трабекулярные и железистые структуры, имеются очаги плоскоклеточной дифференцировки. Мне этот компонент напоминает спираденому. В этом компоненте нет атипии и митозов. Клетками базального слоя этих структур экспрессированы SMM, p63, SOX10. Также определяются многочисленные кистозные структуры.

Второй, самый объемный компонент, представлен крупными клетками, формирующими гнёздные структуры, расположенные в том числе среди гиалинизированной стромы, а местами формирующими очаги диффузного роста. В этих клетках даже митозы, хотя на фото их показать сложно. Иммуногистохимически этот компонент экспрессировал: GCDFP-15, AR, EMA. Гнёздные скопления опухолевых клеток были окружены миоэпителием, позитивным к SMM, p63, CK5/6. Однако в некоторых полях зрения гнёздные структуры сливаются между собой, образуя поля диффузного роста с выпадением экспрессии миоэпителиальных маркеров.

Тут нужно оговориться, насколько я понял, иммуногистохимия в опухолях придатков кожи мало что нам даёт. На первых ролях здесь — морфология. Даже к миоэпителию в карциномах кожи нельзя относиться также, как к миоэпителию в молочной железе, поскольку некоторые карциномы кожи, сохраняющие миоэпителий, могут метастазировать.

Коллеги, случай на сегодня показывать в фото - очень сложно. Но мы попробуем его посмотреть.
Подкожная опухоль, голень, Ж, 48.

Первый день погружения в миелопролиферации завершён.
Был очень рад встрече с Аллой Михайловной и Вадимом Валентиновичем.
Формат общения патолог-гематолог нам уже знаком. На мой взгляд, очень правильный формат. Патолог начинает более отчётливо понимать значимость слов, которые он пишет в заключении. Гематолог начинает смотреть на мир болезней глазами патолога.
Но в этот день мне больше всего понравился доклад хирурга. Доклад о спленэктомиях при миелофиброзе. Мне казалось, что нет проблем: отрезать селезёнку как нечего делать. Но когда показали размеры этих селезёнок, как вообще к ним подобраться — лёгкий шок. Жму руку коллегам-хирургам.
Что было ещё обязательно напишу в будущих постах.
Жду завтрашний день с мастоцитозами.

Коллеги, у нас замечательное событие в Красноярске — школа патологов по диагностике миелопролиферативных новообразований и системного мастоцитоза. Ближайшие дни с нами Ковригина Алла Михайловна и Байков Вадим Валентинович. Очень их ждем. Алла Михайловна много лет назад привела и меня и Станислава в мир гематопатологии и фактически создавала школу гематопатологов в Красноярске. Вадим Валентинович из неприступной фигуры за годы общения превратился в доброго товарища, общение с которым неизменно дарит тёплые чувства.

Мы со Станиславом и Екатериной всемерно погружены в мероприятие и не уверен, что сможем выкладывать новые случаи.
Но, я думаю, что вы нас простите за небольшой перерыв.
А мы подумаем чем ещё вас порадовать.

Дорогие коллеги!
Мне очень понравился лаконичный комментарий, который я разместил в шапке этого поста.
Все верно — миелодиспластическое новообразование с избытком бластов -1. Добавлю лишь, что еще с фиброзом до MF2.
Сам по себе фиброз при МДН нечастое явление, усугубляющее течение заболевания. Но все эти эктазированные синусы, заполненные клетками гемопоэза, сильно смещают наше сознание в пользу чего-то миелопролиферативного. И вот здесь на горизонте появляются несостыковки.
1. Нет цитоза в гемограмме.
2. Резко выраженная гиперплазия миелоидной ткани.
Стало быть, все это не дозревает и… погибает где-то на стадии промежуточных клеток. Это характеризует МДН.
Затем обращают на себя внимание мегакариоциты. Они совсем никак не подходят под МПН. И вот здесь начинается игра терминов. Постараюсь пояснить свою позицию.
В мировой зарубежной практике атипия — это вообще все аномалии мегакариоцитов. А далее коллеги раскладывают, в чём эта самая атипия состоит. Именно так к этому вопросу подошёл Евгений К.
В нашем случае атипия в малых размерах клеток, их гиполобулярности и монолобулярности. Так вот, в отечественной практике — это называют термином «дисплазия». Очень удобно, на мой взгляд. Ведь если я сказал «дисплазия», я уже увёл весь диагноз в группу миелодиспластических новообразований. Если атипия, то уходим в миелопролиферативные новообразования.
Мне так легче работать.

Знаю, что успели соскучиться по гематопатологии 😂.
Поэтому: костный мозг от М53-х лет.
Лейкоциты 1,2
Тромбоциты 110
Гемоглобин 79
Эритроциты 1,2
Миелограмма: бласты 7%.
Давайте попробуем сыграть в эту игру?

Закроем предыдущий случай.
Заключение: комбинированная мелкоклеточная карцинома легкого.

Комбинированная мелкоклеточная карцинома — это опухоль, состоящая из смеси мелкоклеточного рака с немелкоклеточной карциномой. Немелкоклеточный компонент может быть крупноклеточной нейроэндокринной карциномой, аденокарциномой, плоскоклеточной, крупноклеточной, веретеноклеточной или гигантоклеточной карциномой. Для крупноклеточной нейроэндокринной карциномы установлен порог — крупноклеточный компонент должен занимать не менее 10% опухоли, чтобы карцинома считалась комбинированной. Для других немелкоклеточных элементов такого требования нет. В нашем препарате объем аденокарциномы и мелкоклеточной карциномы были примерно равны.

Немного интересного и важного. О чём вчера никто не сказал.

Некурящие пациенты с комбинированным мелкоклеточным раком/аденокарциномой должны пройти тестирование на EGFR и ALK, поскольку в данном случае эти мутации могут являться драйверными. Также комбинированная мелкоклеточная карцинома/аденокарцинома могут возникать как проявление резистентности к таргетной терапии при аденокарциномах лёгких с мутацией EGFR или перестройкой ALK.

К сожалению, у меня нет данных, курил пациент или нет, но есть данные, что опухоль EGFR-позитивна.

Статус мутации гена EGFR - положительно. Тип мутации L858R
Метод исследования: ПЦР в режиме реального времени (PCR Real-Time) с использованием набора реактивов для выявления мутаций в гене EGFR (ДНК-Технология), на анализаторе ДТ-лайт/ДТ-Прайм (ДНК-Технология). Исследованы мутации Т790М, L858R, Del 19ex, Ins19ex, G719X, Ins20ex, L861Q, S768I в гене EGFR.

Из великолепного сада гематопатологии, вернемся в зловонные болота солидных опухолей.
Случай на сегодня.
Легкое, мужчина преклонных лет.

Секрета в этом случае не осталось.
Это субстрат плазмоклеточной миеломы. Вы были правы.
Действительно, эта опухоль может проявлять аномальный иммунофенотип и обнаруживать Т-клеточные маркеры. В нашем случае — CD4 и CD7. Многие авторы пишут, что это большая редкость. Думаю, что если все миеломы тестировать на Т-клеточные маркеры, то это явление может оказаться не такой уж и редкостью. Согласитесь, что никто из нас просто не использует эти маркеры при диагностике миеломы.
Сам факт возможности аберрации такого рода не воодушевляет. Дело в том, что миелома может иметь самую разную морфологию. Помню случай, который демонстрировал Вадим Валентинович Байков.
Это был случай трепанобиоптата костного мозга, в котором миелома была представлена просто монстроклеточным субстратом. Клетки были много более похожи на мегакариоциты, чем на плазмоциты. Выдавали их только внутриядерные включения.
В нашем случае всё же прослеживается плазмоклеточность.
Вы можете спросить меня, зачем вообще там оказались Т-клеточные маркеры. Виной тому жуткое качество первичного материала. Более того, пока материал дошёл до меня, были выполнены PGP9.5, S100, Myogenin, desmin, CD99, Synaptophysin, Chromogranin, PCK, Vimentin, CK7... много чего ещё. Так что Т-клеточные маркеры выглядели здесь ещё не самыми странными.
В части CD56. Признаюсь, что редко использую его в диагностике миеломы. Для меня достаточна панель CD38 (CD138), MUM1, kappa, lambda, Cyclin-D1.
Антитело VS38c не уважаю — где я его только не находил.

М, 75. Множественные костные деструкции. Биоптпт опухоли лопаточной кости.
Иммунофенотип в комментарии.
Как вам такое, коллеги?

Прекрасно мы отдохнули и вспонили про спортзал. Давайте вспомним студенчество и попробуем опознать кто здесь у нас живёт. Мы ведь всё знаем 🧐

Решил отвлечься от работы мыслями о выходных днях.
С годами всё меньше времени на себя. Чем больше работаешь, тем больше становится работы. Удивительно.
Не скрою, что одно из моих увлечений — спортзал. Таскание на себе железа позволяет как-то отключиться от монотонной работы за микроскопом и компьютером и хоть в какой-то мере держать себя в форме. Самое сложное упражнение для меня — доехать и зайти в спортзал. Раньше мог ходить в зал по 5–6 (бывало и 10) раз в неделю. Теперь рад, когда вырвался в зал 3 раза.
Интересно, а как у нашего сообщества дела со спортом обстоят? Как вы решаете вопрос гиподинамии?

EBV-позитивная диффузня В-клеточная крупноклеточная лимфома.
Коллеги, диагноз диффузной В-клеточной крупноклнточной лимфомы (далее: DLBCL) у вас появился сразу. Потом, ожидая подвоха, посыпались самые разные неворятные версии. Уверен, что это обусловленно ожиданием очередного уродца из кунсткамеры. Нет, ничего особенного в этом случае нет, кроме того, что клетки опухоли обнаруживают геном EBV (EBER). Вот об этом не подумал никто. Причин тому может быть масса, среди которых наверняка есть:
- у нас нет EBER и мы его вообщене делаем;
- какая разница, все равно лечат как всех;
- здесь нет некрозов, ангиоцентризма и состав довольно мономорфный.
Все верно. Так и есть. С первого взгляда субстрат обычен. Логичный вопрос ‐ чего меня вообще понесло всё это тестировать? Ответ такой.
Когда ятестирую на EBER:
- значительное количество иммунобластоподобных клеток;
- зоны рыхлого расположения опухолевых клеток.
Безусловно, сразу дорогостоящий CISH тест я не использую при такой морфологии. Обычно добрасываю сначала CD30. Удивительным образом, весьма часто опухоль, позитивная к CD30 обнаруживает геном EBV. Вот и весь секрет в отсутствии очевидных признаков EBV+DLBC.
К таким очевидностям отношу:
- выраженную "рыхлость" опухоли;
- некрозы;
- ангиоцентризм;
- возрастной пациент.
Вот такой простенький случай.

Сегодня у нас лимфатический узел от пациентки 67-ми лет. Клинически: системная лимфаденопатия.
Давайте сыграем в эту игру?

Екатерина на своем канале вспомнила окраску по Ван-Гизону.
https://t.me/caseofhistology/80?single
Интересно мне стало — вы ее используете? Для чего и как часто?

Коллеги, вы меня поймали на хитрости.
Да, этого пациента вы видели. Тогда он произвел фурор.
Вот он:
https://t.me/CasereportPathology/5502?single
Все верно, это тот самый случай, что был расценен нами как гистиоцитарная саркома. В ее арсенале были CD163, CD14, CD43, MNDA, PCK. Думаю, вы помните этого уродца.
Мало ему было, так в костном мозге все это стало ещё более уродливым. Признаюсь, на этапе исследования трепан-биоптата костного мозга я даже не знал, что это тот же пациент и написал, что это скорее всего метастаз рака. Так мне показалось. И потом все закрутилось. Я зашёл в тупик, воззвал к Юрию Александровичу, который к моей дикой панели антител налил еще море других. Я не могу здесь показать снимки всех реакций. Уж очень их много. А вот заключение, где всё это описано прикрепил в "шапке".
Один из тех случаев, о котором никто не мечтает.
Делюсь с вами.