Случай из практики @casereportpathology Channel on Telegram

Случай из практики

@casereportpathology


Случай из практики (Russian)

Случай из практики - это Telegram-канал, посвященный медицинским случаям из патологии. Здесь вы найдете увлекательные истории из реальной жизни врачей, касающиеся различных заболеваний, диагностических методов и лечения. Канал предоставляет уникальную возможность узнать о редких случаях из практики специалистов, а также задать свои вопросы и обсудить интересующие темы с коллегами. Если вы интересуетесь медициной, патологией и хотите быть в курсе последних тенденций в области здравоохранения, то канал "Случай из практики" станет для вас незаменимым источником информации. Присоединяйтесь к нашему каналу и погружайтесь в мир медицинских историй прямо сейчас!

Случай из практики

13 Jan, 09:41


Итак, коллеги! Голосование и его неоднозначные результата мы обнародуем завтра. Все пошло не по плану и завтра мы все расскажем. Очень сложная ситуация, которая поставила нас в тупик, но совместными усилиями мы нашли выход.
Будет интересно.
Завтра итоги года + начинаем наше очередное диагностическое приключение в 2025 году!
До встречи.
Ваши авторы.

Случай из практики

10 Jan, 19:01


😺Бу! Испугались? Не бойтесь.
Сегодня у меня нет для вас случая.
У меня их 208!
Столько случаев из практики вы могли увидеть на нашем канале за 2024 год.

ВА уже делился с вами статистикой канала в просмотрах и постах. Но мне стала интересна конкретно проделанная нами работа. Сколько ставок сделали? Интересно же.

Так вот, 208 случаев. Это примерно 1 случай каждые 1,75 дня.

Плохие новости в том, что это значимо меньше, чем за 2023 год. Этот канал стартовал в мае 2023 года, после того как взломали старый, и тогда за 8 месяцев мы выдали примерно 230 случаев. Тогда железобетонно мы выдавали по одному случаю в день. Но это закономерно, поскольку находить силы и мотивацию на ведение канала всё сложнее.

Ещё немного интересного. Конечно, если вам интересно.

Я разделил случаи по категориям, примерно как книжки WHO.

Знаете, какая категория победила с неплохим отрывом? Конечно, вы знаете — гематология. 🩸Трудолюбивый ВА поделился 62 случаями отборной гематопатологической маны с небес. Из них 41 случай — патологии лимфатических узлов, как опухолевых, так и неопухолевых, и 21 случай — патологии костного мозга.

Следующая категория, недалеко отставшая от гемпата, внезапно, ЖКТ🍏🍗🍤➡️💩 — 37 случаев. Из них 27 посвящены печени + поджелудочной железе, еще 10 — остальному тракту.

Третье место поделили между собой: мягкие ткани 💪 (26 кейсов) и легкие/тимус 🫁 (также 26). Тут нужно сказать, что я обделил мягкие ткани, оттяпав от них значимый кусок. Когда мягкотканщина вырастала в легких, печени или коже, кейсы уходили в эти категории.

На четвертом у нас притаилась мужская половая👨‍❤️‍👨, в большей мере за счет любви ВА к простате — 14 случаев.

И не могу не отметить случаи очень-очень разнообразной неопухолевой патологии, которых накопилось целых 12 штук. Великую и могучую «общую патологию» забывать грешно. Ибо не единой онкопатологией живём и дышим.

Также было немного кожи — 11 кейсов и гинекологии — 6 случаев.

Остальное — совсем уж крошечки.

Вот такая статистика. Делал для себя, но решил поделиться. Делюсь. Пока.

Случай из практики

10 Jan, 11:00


Добрый вечер, коллеги! Наше голосование подходит к концу и завтра мы возвращаемся. Кто не голосовал — мы вас очень ждём!

Случай из практики

02 Jan, 17:19


Случай из практики pinned «Итак, начинается финальное голосование за случай 2024-го года! Выбираем понравившийся случай. Ссылки на случаи в комментариях.»

Случай из практики

31 Dec, 12:58


Раз уж коллеги показали свою статистику, не будем отставать и мы.
Год выдался непростым, но вне всяких сомнений, интересным.
Много новых случаев на канале, ваши замечательные комментарии, неизменно добрые отношения, полные взаимопонимания и уважения. А чего стоит наше общее событие — Первенство по цифровой патологии, которое всеми силами поддерживал наш канал.
Мы стали еще ближе друг к другу, даже удалось лично со многими из вас встретиться.
В наступающем году мы желаем всем нашим подписчикам безмерного счастья, здоровья в семье, только добрых людей на вашем пути!

Ваши авторы
Владимир Хоржевский и Станислав Гаппоев.

Случай из практики

31 Dec, 06:09


Случай из практики pinned «Итак, начинается финальное голосование за случай 2024-го года! Выбираем понравившийся случай. Ссылки на случаи в комментариях.»

Случай из практики

30 Dec, 08:03


Немного мыслей вслух.
Я сейчас в отпуске. Традиционно в Сочи с семьёй на Новый год. Сейчас не так страшно говорить об этом — ведь и у вас, дорогие коллеги, наступает череда новогодних или рождественских (у кого как) выходных.
Поймал себя на мысли, что только на отдыхе понимаешь, в каком безумном темпе проходит наша жизнь. Работа с утра до вечера (у кого-то несколько работ). Успеть всё, что успеть невозможно.
Я и раньше писал, что наше телеграм-общение, пусть и на профессиональные темы, — это какой-то способ отвлечься от этого безумного ритма жизни/работы, который стал для нас естественным. Правда, естественность эта вымышленная.

В юношестве я подрабатывал грузчиком на одном заводе, где были конвейерные линии. Шум стоял невообразимый. Я спросил работавших там женщин, как они это выдерживают. Оказывается, они его не слышат. А он есть. Вот так и мы: работаем, устаём, спим и вновь на работу… Отпуск часто — единственный период в жизни, когда можно посмотреть вокруг, увидеть другую жизнь, посвятить время себе и семье.
В шапке этого поста я разместил фотографию, сделанную в одном прекрасном месте в Сочи. Отсюда открывается красивейший вид на закат. Небо просто невероятное, словно расписано акварелью. Завораживающая игра света закатного солнца на морской воде.
Камера телефона просто не способна передать всю красоту пейзажа. Здесь заботливо поставили лавочки, на которых очень удобно любоваться видом моря, быть может, думать о чём-то своём.
Но посмотрите, все эти люди уткнулись в телефоны! Я прошел и позволил взглянуть на экраны — нет, они не фотографируют закат.
Я это к чему? Коллеги, совсем скоро у всех нас будет возможность отдохнуть от работы. Ровно так поступят и ваши авторы. На каникулах мы может и напишем, что-то пришедшее в голову, но случаи оставим до окончания выходных.
Давайте завтра проголосуем за случай года на нашем канале и постараемся как можно реже брать в руки телефон в эти 7 праздничных дней?
А как вы планируете провести праздничные дни?

Случай из практики

29 Dec, 16:00


Давайте перед новым годом закроем еще один недокрученный случай. Надо же вернуть долги перед новым-то годом.

Речь об этом случае.

Дополнительные окраски ИГХ не дали никакой специфичной картины, чтобы окончательно провести дифференциальную диагностику между МПНСТ и десмопластической меланомой. ПЦР не выявил перестроек BRAF и NRAS. Кроме того, от больной поступил еще один препарат, в котором клетки еще более веретеновидные, структуры еще более фасцикулярные и даже ёлочки построены. Препарат показан в шапке поста.
Ввиду всего этого наше заключение остаётся прежним — злокачественная опухоль оболочек периферических нервов.
Напоминаю, что в этом случае нет выпадения экспрессии H3K27me3. То, что он выпадает где попало, мы с вами уже как-то говорили, но еще есть информация, что выпадает он не во всех MPNST, от 30 до 90%, в зависимости от этиологии опухоли.

Случай из практики

29 Dec, 05:50


Итак, победитель определен: "Высокодифференцированная липосаркома, воспалительный подтип". Не мой фаворит в этой гонке. Но мнений может быть много, а результат открытого голосования один. Поэтому поздравляем последний в этом году случай с победой!
И впереди самое важное голосование за случай года 👨‍💻
Готовимся голосовать.
Ведь по результату голосования кто-то получит традиционный приз от нашего канала🏅

Случай из практики

28 Dec, 15:24


Случай из практики pinned «Итак, мы закрываем предновогоднюю неделю.
Давайте вспомним, что мы успели посмотреть. Ссылки в комментариях.
»

Случай из практики

27 Dec, 09:48


https://t.me/dp_space/751

Случай из практики

27 Dec, 02:49


Закроем предыдущий случай.
Заключение: участок высокодифференцированной липосаркомы, воспалительный морфологический подтип.


Признаюсь, это был только фрагмент опухоли, которая имела различное гистологическое строение на разных участках. Там была и классическая высокодифференцированная ЛС, и очаги склероза, и вот такие участки, интенсивно инфильтрированные плазматическими клетками и лимфоцитами, были и очаги дедифференцировки. В общем, классическая классика ЛС. В операционном материале постановка этого диагноза не представляет никаких сложностей. Но я всё равно неплохо повеселился, подсовывая коллегам только этот конкретный фрагмент и получая от них диагноз «странной лимфомы Ходжкина».

А давайте представим, что в интраоперационной или, того хуже, пункционной биопсии нам попадется исключительно фрагмент опухоли подобного строения — вот уж будет заморочка! Лично я с упорством, достойным лучшего применения, принялся бы выискивать в этих клетках маркеры гематологического происхождения, почём зря опустошая холодильник.

Случай из практики

26 Dec, 11:55


Позвольте, я всё же вернусь к случаю из рубрики «Консилиум». Я очень благодарен автору. Это действительно редкое наблюдение. Много ли случаев слизисто-кожных язв (дурацкое название, поэтому далее — MCU) в практике каждого из нас? Не думаю, что так.
Диагностически и морфологически случай непрост. Подтверждением тому является невероятный спектр первичных диагнозов, прозвучавших от коллег. Были там и рак, и саркомы. Даже что-то вирусное проскальзывало. Если перенести это в лимфатический узел — вполне себе лимфома Ходжкина.
Более того, фенотип особенно ей не противоречит. Разве мы не видели лимфому Ходжкина с интенсивным PAX5 и экспрессией CD20? Да запросто. Это мы на заре своей работы рьяно Устанавливали фенотип CD45-/CD20-/CD15+/CD30+/PAX5dim. В жизни всё совсем не так радужно.
Что меня сразу насторожило в этом случае? Возраст и локализация при отсутствии нодального поражения. Вот и весь диагноз. Все эти пляски с антителами и EBER не особенно важны в этом случае. Достаточно клиники и иммунофенотипа атипичных клеток, соотносящих их с субстратом лимфомы Ходжкина.
Отмечу и вот что. Представлю конкретно этот случай у меня на столе. Вот такой дедушка с этим безобразием в прямой кишке. Конечно, я был бы тысячу раз уверен, что это MCU. Но! Наблюдение не частое (мягко говоря). И даже специализируясь на гематопатологии, имея обширный опыт я 100% "в одного" не стал бы рисовать императивный диагноз. Обязательно бы заручился мнением опытного коллеги.
Мнения двоих таких коллег прозвучало на канале.
Польщён, что Алла Михайловна заглядывает к нам и нашла время дать свой комментарий, как и Дмитрий Михайлович.
P.S. Хотите усложню жизнь своей фантазией?
Давайте расширим ситуацию и добавим клиники: пусть это будет мужчина 28-ми лет с массивной медиастинальной и надключичной лимфаденопатией, поражением селезёнки, печени и, вдобавок, прямой кишки. В лимфоузлах классическая лимфома Ходжкина, а в кишке — то, что нам показали. Наверное, о MCU мы бы уже и не думали.
А теперь вспомним, что еще совсем недавно ни о какой MCU в классификации WHO речи не шло. Все это и стало неким камнем предкновения.

P.P.S.
Замечу и еще один факт, который мы не особенно афишируем со Станиславом.
Мы каждый день, или почти, выкладываем новые случаи. Часто очень спорные. Вы даже не представляете как это бывает непросто выдерживать натиск профессионального сообщества. А вы у нас на канале очень опытные доктора. Часто нервничаем. Более того, были случаи, когда вы заставляли нас вернуться к случаям и серьезным образом корректировать заключение. И за это мы вам благодарны.
По той же причине я не перстаю, как и Станислав, говорить, что мы не истина в последней инстанции. Мы, как и вы, сидим за микроскопами и можем заблуждаться в своих мнениях.
Коллеги, замечательно, что вы делитесь с нами своими случаями из практики.

Случай из практики

26 Dec, 07:41


Прошлый случай напомнил мне, что в моей коробочке припрятана для вас интересная штуковина.
М 70 лет, крупная опухоль паховой области.
Какие будут соображения?

Случай из практики

24 Dec, 11:54


⚡️⚡️⚡️уже завтра новый случай в рубрике "Консилиум"!

Случай из практики

24 Dec, 10:53


Коллеги, давайте закроем случай. В связи с занятостью я его немного затянул.

Прекрасное обсуждение, отличные варианты возможного диагноза, часть из которых я также рассматривал в дифференциально-диагностическом плане, наслаждаясь работой с этой прекрасной опухолью (нет).

Что мы имеем? Опухоль, построенную из клеток с условно «веретеновидной» морфологией, и рассеянные эпителиальные структуры. Оба компонента выглядят атипично. В эпителиальных структурах — экспрессия p63 и СК5/6, в веретеноклеточном — слабая и очаговая экспрессия РСК, однако отсутствие экспрессии СК8/18, р63, СК5/6. В веретеновидном компоненте опухоли обнаружена экспрессия GFAP, единичными клетками S100 (как по мне, часть из них — это всё же клетки опухоли), при этом SOX10 не обнаружен, также негативны: Desmin, Calponin, SMA, p63, HMB-45, Tyrosinase, MART1. Финальный штрих — полное выпадение как в эпителиальном, так и в саркоматоидном компоненте H3K27me3.

Потеря H3K27me3 — очень характерная особенность злокачественных опухолей оболочек периферических нервов (MPNST). Однако потеря H3K27me3 не эксклюзивна для MPNST, мы говорили уже не раз, что в ИГХ нет ничего эксклюзивного. Прекрасные статьи скинули коллеги о потере этого ядерного белка в других опухолях, в том числе в саркоматоидных карциномах, в различных локализациях в 5-10%. Давайте не забывать и о потере его в меланомах.

Теперь нужно остановиться, подышать и подумать об этом всём.

На одном стуле MPNST с дивергентной эпителиальной дифференцировкой, на другом — саркоматоидная карцинома с потерей H3K27me3. Свой стул я предлагаю вам выбрать самостоятельно в голосовалке в комментариях. Свое мнение напишу под спойлером в комментариях, если кому-то интересно.

Случай из практики

23 Dec, 12:19


Рубрика "Мысли в слух".
Многие каналы облетела новость о недавней блокировке и разблокировке PathologyOutlines.
О причинах события можно догадываться. Вот, что подумал в это связи. Сильно не бейте, но есть у меня соображения.
Что такое этот PathologyOutlines и в чем причина его успешности и популярности и что вызывало вопросы лично у меня.
Начну с вопросов.
1. Сделано всё довольно топорно, часто напоминает какую-то "кучу мусора", отыскать в которой что-то во многом позволяла интеграция с google поиском.
2. Интерфейс как таковой отсутствовал. На картинку авторы вообще забили. Ощущение, что сделано по каким-то заготовкам сайтов.
3. Достоверность и полнота изложения. Тут все сложно. Когда захожу в разделы, которые, на мой взгляд, хорошо знаю — такое себе. Постоянно утверждения вызывают массу вопросов и несогласий. Не всегда. Но постоянно. Когда попадаю в разделы, в которых "плыву" — кажется, что очень даже хорошо.
4. Фотографии наше всё. И с этим раз на раз не приходится. Должен заметить, что этим грешит и классификация ВОЗ. Порой удивляешься — как вообще это можно показывать? Как-то даже выслал свои фото и в PO и в WHO. Видимо по причине, что звать меня никак - реакции ноль. Совсем не расстроился.
Что было хорошо?
1. Очень быстрый выброс через Google на нужную нозологию.
2. Очень большой спектр нозологий.
3. Структурированность с наличием ссылок. Часто устаревших, но всё же они были (есть).
4. Дифференциальный ряд с отбросом на соответствующие страницы. Бывало, что диф.ряд на этих страницах взаимно противоречил. Но чаще всё работало.
5. Снимки. Да, были отвратительные, но, нередко, вполне себе хорошие.
Итого, сайт был (есть) удобный для стартового и быстрого поиска. Среди патологов очень даже востребован был.

Вот случилась блокировка сайта. Удивило не это. Удивил факт разблокировки. Это так уж удивляет? Меня совсем нет. Согласитесь, предпосылки были. Жду, когда реально прикроется PubMed и WHO.

Помню, что, примерно год-полтара назад, в каком-то выступлении я поднимал вопрос собственных ресурсов, рассказывая о телеграм-сообществе. Даже сказал что-то обидное о сайтах наших профессиональных сообществ. Тогда я испльзовал термин "доска объявлений". Ныне "доски" остались, ресурсы не появились. Были даже мысли сформировать свой ресурс. Вопрос 1,5 — 2 миллионов, постоянных трат на поддержку сайта + дефицит времени, в условиях измененного вектора собственных интересов, стали причиной оставить эту тему.
И этот пост я бы адресовал именно нашему профессиональному сообществу. Именно на уровне проф. сообщества и нужно всё это реализовывать. Были попытки коллег в частном порядке что-то сделать. Скорее всего сил не хватило.
А что коллеги, вы думаете о собственном ресурсе?

Случай из практики

20 Dec, 10:15


Случай на выходные.
М 61 год. Входящий диагноз - опухоль гортаноглотки.

Случай из практики

20 Dec, 09:45


https://t.me/dp_space/508

Случай из практики

19 Dec, 14:02


⭐️⭐️⭐️Кажется, здесь без вариантов.
Поздравляем Кирилла Николаевича с замечательным случаем из практики!
Коллеги, спасибо каждому, кто присылает случаи.
В ближайшее время мы обязательно поздравим автора памятным призом от всего нашего сообщества.
Ещё раз — наши общие поздравления!

Случай из практики

19 Dec, 04:21


Закроем предыдущий случай.
Заключение: плексиформная фиброгистиоцитарная опухоль.


ПФГО — опухоль редкая. Встречается во всех возрастах, но более склонна к возникновению у детей и молодых людей. Дистальные отделы рук — очень характерная для этой опухоли локализация. Располагаются в дерме и подкожной клетчатке. Растут инфильтративно, могут прорастать в мышцы.

Важно то, что эта опухоль может рецидивировать локально, а в редких случаях метастазировать в регионарные лимфатические узлы и даже отдаленно!

Морфологически — состоит из гистиоцитоидного и фибробластического компонентов. В данном случае опухоль смешанная, в ней определяются элементы с гистиоцитарной морфологией, образующие плексиформные структуры, но превалирует фибробластический компонент, представленный вытянутыми клетками, расположенными среди обильной стромы и образующими пучки.

У нас на канале уже был случай ПФГО. Можете посмотреть её, сравнить морфологию. Есть отличия. Прошлый экземпляр был представлен практически полностью плексиформными элементами, содержал мало фибробластического компонента.

Иммуногистохимию никто не просил, и правильно. В данном случае она была сделана, но ничего специфического не выявила. Очагово позитивны: SMA, CD68, PGP9.5.

Случай из практики

18 Dec, 06:09


Случай на сегодня.
Ребенок, опухоль кисти.

Случай из практики

29 Nov, 07:14


Случай на сегодня.
М, 65. Удалена верхняя доля легкого.
Новообразование почти полностью представлено некрозом. Буквально в одном из стекол — рост опухоли.

Не нужно думать о метастазах. Опухоль первично лёгочная. Давайте решим, что мы здесь видим и нужно ли вообще мучить лаборантов, назначая ИГХ.

Случай из практики

29 Nov, 06:19


Реактивная лимфаденопатия с синусным гистиоцитозом. Случай не из сложных, и я прекрасно понимаю коллег, которые не захотели выполнять иммуногистохимическое исследование.
Я специально показал две находки:
1. Синусы, заполненные гистиоцитами;
2. Гистиоциты, формирующие зоны «поеденные молью» и содержащие золотисто-коричневый пигмент.
По поводу синусов – очень частая ситуация крайне неспецифичная. Это все, что угодно, но не опухоль. Эти гистиоциты совершенно не похожи на те, что обнаруживаются при болезни Розаи-Дорфмана. Не среди них многоядерных форм, они не проявляют признаков империополеза. Как нет и плазмоцитоза, столь характерного для этой болезни.
В части накопления пигмента, что мы привыкли видеть при дерматопатической лимфаденопатии, то это, по моим наблюдениям, не менее частое явление, отличающееся своей неспецифичностью. Я вообще перестал сколь-нибудь императивно заключаться о дерматопатической лимфаденопатии, когда не знаю, что эта дерматопатия у пациента есть. Очень часто вижу абсолютно классическую картину дерматопатической лимфаденопатии при полном отсутствии кожной патологии. Теперь аккуратен. Могу лишь написать, что наблюдаемая картина неспецифична и может быть проявлением дерматопатической лимфаденопатии при наличии у пациента….
Вот такой замечательный случай. Я очень рад, что никто здесь опухоли не видит.
Продолжаем работать и играть.

Случай из практики

28 Nov, 11:07


А тем временем у нас идет активная подготовка к очному этапу Первенства!

🔥Это мероприятие - огромный вызов как для организаторов, экспертов, технологических партнеров, так и для финалистов.

🔥🔥Что нас ждет: 7 декабря с 12.00 финалисты будут решать 10 кейсов на двух платформах - UNIM DIGITAL PATHOLOGY (C) и OneCell.

🔥🔥🔥Вы все увидите сами!!! Сможете следить за ходом Первенства онлайн - вести стрим и комментировать кейсы любезно согласился Никита Александрович Савелов.

🔬Ссылка на трансляцию придет в этом канале и в боте ИКМиЦП 7го декабря!

Будет интересно:) Не переключайтесь!

Случай из практики

28 Nov, 07:53


Сегодня гематопатология. Позвольте представить вам такой лимфатический узел. Изолированный единичный поднижнечелюстной лимфоузел. Вот такая морфология. ИГХ не будет. Уверен, что вы ИГХ реакции ставите не на все случаи лимфаденопатий (а может иначе). Давайте посмотрим, что здесь.

Случай из практики

22 Nov, 03:07


Случай на сегодня.
Ж, 60 лет.
Опухоль полости носа, объем опухоли большой, она прорастает в пазухи. Выполнена биопсия.
В анамнезе, на коже лица - поверхностно распространяющаяся меланома.

Случай из практики

20 Nov, 14:09


Просто нужно дождаться. И вот, однажды, в адрес учителя снисходительно улыбнутся, что-то скажут за спиной (это быстро становится достоянием общественности), потом придет пренебрежение и так по нисходящей... Удивительно наблюдать, как это потом прилетает "бумерангом по затылку". И невдомек еще недавнему ученику - что же пошло не так? Найдет виноватого, оправдает себя - вне всяких сомнений!
И наверное есть такой человек, что несмотря на демократичность учителя и всяческие искушения с его стороны, продолжит сохранять почтительную дистанцию, будет моментально пресекать неправильные мысли в своей голове, понимая благодаря кому он на том месте, где сейчас находится. Такой человек не будет приписывать себе некую исключительность, не будет обижаться и сокрушаться. Но оглянитесь! Много таких вокруг?
Порой я себе задаю вопрос: " А каков я сам на этой тропе?
Вот такие размышления о субординации.
Завершить хотел бы фразой из клятвы врача России. Помните, говорили мы ее в торжественной обстановке?

Клянусь...хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;
доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы пациента, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете".
Статья 71. Клятва врача.
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 08.08.2024, с изм. от 26.09.2024) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2024)

Случай из практики

20 Nov, 14:09


Дорогие коллеги, так случилось, что мне дали задание приготовить речь на 5 минут, не более. Ничего умнее не придумал, как выразить ее "мыслями вслух". Однажды услышал от одного уважаемого коллеги-историка фразу о субординации. Идея была в том, что преподавателю следует вести себя как ровня по отношению к ученикам. Как некое наблюдение прозвучали слова о строгой регламентации паритета отношений в медицине. У нас - отдельно студенты, отдельно ординаторы, отдельно врачи, и все это венчает заведующий отделением. Сказано это было вскользь, но с некой нотой негативности. Это был взгляд со стороны. Я и подумал, а так ли плоха эта субординация? И почему она должна быть? На этот вопрос могу ответить однозначно - субординация необходима! Сколько угодно можно говорить о личностных отношениях: дружеских, товарищеских, семейных (бывает и такое, что самое сложное). Но когда дело касается лечебной деятельности (могу говорить лишь о ней), то без субординации работать невозможно. Иерархия отношений позволяет механизму обучения, работы и принятия решений выполнять поставленные задачи без сбоя. Все четко и понятно. Дело в том, что работа врача и, тем более, заведующего отделением, начмеда, главного врача — это не только принятие решений, направленных на диагностику и лечение. Это часто административная работа. Более того это, в первую очередь, административная работа. Можно быть не согласным с решением руководителя, обижаться на него, серчать. Но если не выполнять его решений, саботировать, то потом нельзя говорить и том, что этот руководитель не эффективен. Любое административное решение влечет в конечном итоге некий выход в результат лечебной деятельности отделения/организации. Я могу иметь мнение отличное от мнения главного врача. Но всё же это лишь мое мнение, которое я вправе озвучить, но выполнить распоряжение должен. И так по нисходящей.
Где-то слышал, что самая прочная связь это связь "ученик-учитель". Да, это действительно работает. И вот здесь вопрос субординации играет ключевую роль. Дело в том, что все мы подвержены некой горделивости. И самое разрушающее, что может внедриться в эту связь, как раз "корона" которую похвалы учителя и гордыня учащегося могут водрузить на голову ученика. Я не говорю об учителе-самодуре. С ним и связи такой вовсе не возникнет изначально. Разрушать нечего. Мы можем себе нарисовать образ ученика, превзошедшего учителя в своих знаниях, получившего значительный опыт, который совершенно законно водрузил на себя лавровый венок. Так вот, что я думаю об этом. Нет тех условий, что оправдали бы крушение отношений учитель-ученик. Как бы высоко не взлетел ученик и как бы сильно не обошел своего учителя в знаниях, единственное, что может быть причиной такого пренебрежения — дурное воспитание и порочность помыслов, уходящие в его гордыню. Ведь если откатить время назад — не было бы добившегося успеха замечательного врача, если бы не помощь того самого учителя. К слову, возможно и не учителя, а просто человека, который тебя привел, вел, отводил от тебя "молнии", поддерживал на пути становления. Мы не обсуждаем паритет отношений родитель-ребенок, как нечто совершенно догматично-священное. Для родителя ребенок всегда будет ребенком, верно и обратное. Если, конечно, все правильно было в воспитании, и родитель был родителем. Ребенок однажды вырастет. Но образ родителя останется неизменным. Примерно то же самое и в профессиональной среде. Как только появилась пренебрежительная мысль, разрушающая субординацию отношений, стоит задуматься в первую очередь о себе. Я наблюдал разные варианты развития отношений в профессии. Отрадно видеть, когда врач добившийся несоизмеримо больших успехов, продолжает с глубочайшим почтением относиться к своим учителям и старшим коллегам.
А теперь об учителе. Что он делает, когда разрушает идею субординации? На мой взгляд, учитель так только искушает ученика, подталкивая его на путь неприятия авторитета. Мы ведь все подвержены горделивому превозношению себя-родимых. В условиях, когда старший коллега превращается на работе в "другана", неминуем конфликт. Это дело времени.

Случай из практики

19 Nov, 12:52


Все хорошо коллеги. Вам вот нужно каждый день лимфомнокарциносаркомную опухоль находить? Я просто не успеваю их выращивать!
Задержка с ответом на сей случай связана вовсе не с его сложностью или отсутствием правильного мнения. Просто мы со Станиславом готовимся к гастролям к замечательным коллегам в Архангельск. Уже послезавтра вылетаем.
А разгадка проста — это менингиома! Представляете, на этом канале водятся простые диагнозы!
На самом деле менингиомы с нетипичной локализацией чаще очевидны тем, кто их насмотрелся в типичных местах их обитания.
Ьолее того столь скудный менинготелиальный компонент может создать ряд сложностей в условиях выраженной фброзной основы.
Все вариации, которые предлагали можно было рассматривать в дифференциальном ряду. Но, принимая во внимания псамомные тельца + скопления эпителиоидного вида клеток заставляло делать избыточное количество допущений.
Да, это просто менингиома. Мы ее уже видели в коже и легком. Вот, теперь и во внутреннем ухе.

Случай из практики

18 Nov, 12:26


Сегодня случай диагностики опухоли внутреннего уха. М, 46.
Есть варианты у нас? Сталкивались с таким?

Случай из практики

18 Nov, 04:32


Коллеги, я и не рассчитывал, что кто-то угадает, что представлено на снимках. Итак, раскрываю карты. Это снимки, сделанные со слайдов, что размещены в шапке этого поста. Это такие слайды, которые ранее выпускала ВОЗ для патологов. Не могу сказать какой это год, но газета, в которую они были замотаны 80-х годов. Чтобы их сфотографировать, пришлось разместить слайды на негатоскоп и потом мучать смартфон. Что-то получилось.
Диагноз – мастоцитоз самых разных локализаций. Признаюсь, что для меня многие снимки сомнительны. Да, цитологический препарат вполне себе. Также допускаю, что в лимфоузле тоже мастоциты с картиной «яичницы». Мастоцитоз с поражением лимфоузла уже был на канале и это действительно похоже. Но есть снимки, на которых форма ядер клеток опухоли как-то совсем не создает впечатления мастоцитов. Но как есть.
Удивительно, что многие угадали, что это такое, несмотря на спорность морфологии и качество снимков. Время не пощадило пленку, к сожалению. Но мне очень интересно было разбирать эти слайды.

Случай из практики

17 Nov, 11:26


А я нам новую игру нашёл на выходные. Давайте угадаем, что изображено на снимках. К качеству прпаратов не придираемся! Потом все объясню. Тем более, что и не такое видели. Просто попробуем понять.
Патология одна, локализации разные.
Может угадаете где я это взял 🧐😁

Случай из практики

29 Oct, 09:34


Дадим Станиславу отдохнуть. Посмотрим лимфатический узел.
Пациент - 17 лет. Системная лимфаденопатия. Массивная забрюшинная лимфаденопатия.
МРТ: картина лимфопролиферативного заболевания с поражением надключичных, паховых, внутригрудных, забрюшинных лимфоузлов.
Представлен паховый лимфоузел. Фантазируем по гистологии?

Случай из практики

29 Oct, 04:45


Закроем предыдущий случай.

Заключение: Аденокарцинома придатков кожи БДУ с апокриновой дифференцировкой, возникшая на фоне доброкачественной опухоли, вероятно, спираденомы.

Случай для меня был непростым, поскольку опухоли кожи попадают в поле зрения моего микроскопа нечасто. Пришлось сперва покопаться в литературе, а после, для подтверждения сформированных гипотез, подключить тяжелую кожную артиллерию в виде Игоря Игоревича. Он, честно говоря, несколько притормозил мое желание к постановке конкретного диагноза, объяснив, что не всё так однозначно.

Попробую показать вам случай так, как вижу его я. Возможно, Игорь Игоревич в комментариях что-то добавит или поправит меня в чём-то.

Опухоль выглядит достаточно отграниченной от окружающих тканей, местами определяется даже что-то вроде капсулы. Однако судить об этом очень сложно, поскольку материал фрагментирован, а края резекции не окрашены.

Под микроскопом — опухоль, состоящая из двух компонентов.

Первый компонент построен из клеток с базалоидной морфологией, образующих трабекулярные и железистые структуры, имеются очаги плоскоклеточной дифференцировки. Мне этот компонент напоминает спираденому. В этом компоненте нет атипии и митозов. Клетками базального слоя этих структур экспрессированы SMM, p63, SOX10. Также определяются многочисленные кистозные структуры.

Второй, самый объемный компонент, представлен крупными клетками, формирующими гнёздные структуры, расположенные в том числе среди гиалинизированной стромы, а местами формирующими очаги диффузного роста. В этих клетках даже митозы, хотя на фото их показать сложно. Иммуногистохимически этот компонент экспрессировал: GCDFP-15, AR, EMA. Гнёздные скопления опухолевых клеток были окружены миоэпителием, позитивным к SMM, p63, CK5/6. Однако в некоторых полях зрения гнёздные структуры сливаются между собой, образуя поля диффузного роста с выпадением экспрессии миоэпителиальных маркеров.

Тут нужно оговориться, насколько я понял, иммуногистохимия в опухолях придатков кожи мало что нам даёт. На первых ролях здесь — морфология. Даже к миоэпителию в карциномах кожи нельзя относиться также, как к миоэпителию в молочной железе, поскольку некоторые карциномы кожи, сохраняющие миоэпителий, могут метастазировать.

Случай из практики

28 Oct, 08:37


Коллеги, случай на сегодня показывать в фото - очень сложно. Но мы попробуем его посмотреть.
Подкожная опухоль, голень, Ж, 48.

Случай из практики

25 Oct, 12:40


Первый день погружения в миелопролиферации завершён.
Был очень рад встрече с Аллой Михайловной и Вадимом Валентиновичем.
Формат общения патолог-гематолог нам уже знаком. На мой взгляд, очень правильный формат. Патолог начинает более отчётливо понимать значимость слов, которые он пишет в заключении. Гематолог начинает смотреть на мир болезней глазами патолога.
Но в этот день мне больше всего понравился доклад хирурга. Доклад о спленэктомиях при миелофиброзе. Мне казалось, что нет проблем: отрезать селезёнку как нечего делать. Но когда показали размеры этих селезёнок, как вообще к ним подобраться — лёгкий шок. Жму руку коллегам-хирургам.
Что было ещё обязательно напишу в будущих постах.
Жду завтрашний день с мастоцитозами.

Случай из практики

24 Oct, 09:12


Коллеги, у нас замечательное событие в Красноярске — школа патологов по диагностике миелопролиферативных новообразований и системного мастоцитоза. Ближайшие дни с нами Ковригина Алла Михайловна и Байков Вадим Валентинович. Очень их ждем. Алла Михайловна много лет назад привела и меня и Станислава в мир гематопатологии и фактически создавала школу гематопатологов в Красноярске. Вадим Валентинович из неприступной фигуры за годы общения превратился в доброго товарища, общение с которым неизменно дарит тёплые чувства.

Мы со Станиславом и Екатериной всемерно погружены в мероприятие и не уверен, что сможем выкладывать новые случаи.
Но, я думаю, что вы нас простите за небольшой перерыв.
А мы подумаем чем ещё вас порадовать.

Случай из практики

24 Oct, 09:03


Дорогие коллеги!
Мне очень понравился лаконичный комментарий, который я разместил в шапке этого поста.
Все верно — миелодиспластическое новообразование с избытком бластов -1. Добавлю лишь, что еще с фиброзом до MF2.
Сам по себе фиброз при МДН нечастое явление, усугубляющее течение заболевания. Но все эти эктазированные синусы, заполненные клетками гемопоэза, сильно смещают наше сознание в пользу чего-то миелопролиферативного. И вот здесь на горизонте появляются несостыковки.
1. Нет цитоза в гемограмме.
2. Резко выраженная гиперплазия миелоидной ткани.
Стало быть, все это не дозревает и… погибает где-то на стадии промежуточных клеток. Это характеризует МДН.
Затем обращают на себя внимание мегакариоциты. Они совсем никак не подходят под МПН. И вот здесь начинается игра терминов. Постараюсь пояснить свою позицию.
В мировой зарубежной практике атипия — это вообще все аномалии мегакариоцитов. А далее коллеги раскладывают, в чём эта самая атипия состоит. Именно так к этому вопросу подошёл Евгений К.
В нашем случае атипия в малых размерах клеток, их гиполобулярности и монолобулярности. Так вот, в отечественной практике — это называют термином «дисплазия». Очень удобно, на мой взгляд. Ведь если я сказал «дисплазия», я уже увёл весь диагноз в группу миелодиспластических новообразований. Если атипия, то уходим в миелопролиферативные новообразования.
Мне так легче работать.

Случай из практики

23 Oct, 09:16


Знаю, что успели соскучиться по гематопатологии 😂.
Поэтому: костный мозг от М53-х лет.
Лейкоциты 1,2
Тромбоциты 110
Гемоглобин 79
Эритроциты 1,2
Миелограмма: бласты 7%.
Давайте попробуем сыграть в эту игру?

Случай из практики

23 Oct, 05:49


Закроем предыдущий случай.
Заключение: комбинированная мелкоклеточная карцинома легкого.


Комбинированная мелкоклеточная карцинома — это опухоль, состоящая из смеси мелкоклеточного рака с немелкоклеточной карциномой. Немелкоклеточный компонент может быть крупноклеточной нейроэндокринной карциномой, аденокарциномой, плоскоклеточной, крупноклеточной, веретеноклеточной или гигантоклеточной карциномой. Для крупноклеточной нейроэндокринной карциномы установлен порог — крупноклеточный компонент должен занимать не менее 10% опухоли, чтобы карцинома считалась комбинированной. Для других немелкоклеточных элементов такого требования нет. В нашем препарате объем аденокарциномы и мелкоклеточной карциномы были примерно равны.

Немного интересного и важного. О чём вчера никто не сказал.

Некурящие пациенты с комбинированным мелкоклеточным раком/аденокарциномой должны пройти тестирование на EGFR и ALK, поскольку в данном случае эти мутации могут являться драйверными. Также комбинированная мелкоклеточная карцинома/аденокарцинома могут возникать как проявление резистентности к таргетной терапии при аденокарциномах лёгких с мутацией EGFR или перестройкой ALK.

К сожалению, у меня нет данных, курил пациент или нет, но есть данные, что опухоль EGFR-позитивна.

Статус мутации гена EGFR - положительно. Тип мутации L858R
Метод исследования: ПЦР в режиме реального времени (PCR Real-Time) с использованием набора реактивов для выявления мутаций в гене EGFR (ДНК-Технология), на анализаторе ДТ-лайт/ДТ-Прайм (ДНК-Технология). Исследованы мутации Т790М, L858R, Del 19ex, Ins19ex, G719X, Ins20ex, L861Q, S768I в гене EGFR.

Случай из практики

22 Oct, 06:39


Из великолепного сада гематопатологии, вернемся в зловонные болота солидных опухолей.
Случай на сегодня.
Легкое, мужчина преклонных лет.

Случай из практики

22 Oct, 04:49


Секрета в этом случае не осталось.
Это субстрат плазмоклеточной миеломы. Вы были правы.
Действительно, эта опухоль может проявлять аномальный иммунофенотип и обнаруживать Т-клеточные маркеры. В нашем случае — CD4 и CD7. Многие авторы пишут, что это большая редкость. Думаю, что если все миеломы тестировать на Т-клеточные маркеры, то это явление может оказаться не такой уж и редкостью. Согласитесь, что никто из нас просто не использует эти маркеры при диагностике миеломы.
Сам факт возможности аберрации такого рода не воодушевляет. Дело в том, что миелома может иметь самую разную морфологию. Помню случай, который демонстрировал Вадим Валентинович Байков.
Это был случай трепанобиоптата костного мозга, в котором миелома была представлена просто монстроклеточным субстратом. Клетки были много более похожи на мегакариоциты, чем на плазмоциты. Выдавали их только внутриядерные включения.
В нашем случае всё же прослеживается плазмоклеточность.
Вы можете спросить меня, зачем вообще там оказались Т-клеточные маркеры. Виной тому жуткое качество первичного материала. Более того, пока материал дошёл до меня, были выполнены PGP9.5, S100, Myogenin, desmin, CD99, Synaptophysin, Chromogranin, PCK, Vimentin, CK7... много чего ещё. Так что Т-клеточные маркеры выглядели здесь ещё не самыми странными.
В части CD56. Признаюсь, что редко использую его в диагностике миеломы. Для меня достаточна панель CD38 (CD138), MUM1, kappa, lambda, Cyclin-D1.
Антитело VS38c не уважаю — где я его только не находил.

Случай из практики

21 Oct, 09:22


М, 75. Множественные костные деструкции. Биоптпт опухоли лопаточной кости.
Иммунофенотип в комментарии.
Как вам такое, коллеги?

Случай из практики

19 Oct, 10:06


Прекрасно мы отдохнули и вспонили про спортзал. Давайте вспомним студенчество и попробуем опознать кто здесь у нас живёт. Мы ведь всё знаем 🧐

Случай из практики

18 Oct, 12:24


Решил отвлечься от работы мыслями о выходных днях.
С годами всё меньше времени на себя. Чем больше работаешь, тем больше становится работы. Удивительно.
Не скрою, что одно из моих увлечений — спортзал. Таскание на себе железа позволяет как-то отключиться от монотонной работы за микроскопом и компьютером и хоть в какой-то мере держать себя в форме. Самое сложное упражнение для меня — доехать и зайти в спортзал. Раньше мог ходить в зал по 5–6 (бывало и 10) раз в неделю. Теперь рад, когда вырвался в зал 3 раза.
Интересно, а как у нашего сообщества дела со спортом обстоят? Как вы решаете вопрос гиподинамии?

Случай из практики

18 Oct, 12:14


EBV-позитивная диффузня В-клеточная крупноклеточная лимфома.
Коллеги, диагноз диффузной В-клеточной крупноклнточной лимфомы (далее: DLBCL) у вас появился сразу. Потом, ожидая подвоха, посыпались самые разные неворятные версии. Уверен, что это обусловленно ожиданием очередного уродца из кунсткамеры. Нет, ничего особенного в этом случае нет, кроме того, что клетки опухоли обнаруживают геном EBV (EBER). Вот об этом не подумал никто. Причин тому может быть масса, среди которых наверняка есть:
- у нас нет EBER и мы его вообщене делаем;
- какая разница, все равно лечат как всех;
- здесь нет некрозов, ангиоцентризма и состав довольно мономорфный.
Все верно. Так и есть. С первого взгляда субстрат обычен. Логичный вопрос ‐ чего меня вообще понесло всё это тестировать? Ответ такой.
Когда ятестирую на EBER:
- значительное количество иммунобластоподобных клеток;
- зоны рыхлого расположения опухолевых клеток.
Безусловно, сразу дорогостоящий CISH тест я не использую при такой морфологии. Обычно добрасываю сначала CD30. Удивительным образом, весьма часто опухоль, позитивная к CD30 обнаруживает геном EBV. Вот и весь секрет в отсутствии очевидных признаков EBV+DLBC.
К таким очевидностям отношу:
- выраженную "рыхлость" опухоли;
- некрозы;
- ангиоцентризм;
- возрастной пациент.
Вот такой простенький случай.

Случай из практики

17 Oct, 11:28


Сегодня у нас лимфатический узел от пациентки 67-ми лет. Клинически: системная лимфаденопатия.
Давайте сыграем в эту игру?

Случай из практики

16 Oct, 12:32


Екатерина на своем канале вспомнила окраску по Ван-Гизону.
https://t.me/caseofhistology/80?single
Интересно мне стало — вы ее используете? Для чего и как часто?

Случай из практики

16 Oct, 11:58


Коллеги, вы меня поймали на хитрости.
Да, этого пациента вы видели. Тогда он произвел фурор.
Вот он:
https://t.me/CasereportPathology/5502?single
Все верно, это тот самый случай, что был расценен нами как гистиоцитарная саркома. В ее арсенале были CD163, CD14, CD43, MNDA, PCK. Думаю, вы помните этого уродца.
Мало ему было, так в костном мозге все это стало ещё более уродливым. Признаюсь, на этапе исследования трепан-биоптата костного мозга я даже не знал, что это тот же пациент и написал, что это скорее всего метастаз рака. Так мне показалось. И потом все закрутилось. Я зашёл в тупик, воззвал к Юрию Александровичу, который к моей дикой панели антител налил еще море других. Я не могу здесь показать снимки всех реакций. Уж очень их много. А вот заключение, где всё это описано прикрепил в "шапке".
Один из тех случаев, о котором никто не мечтает.
Делюсь с вами.