Ревматолог Мешков

Уже 2 месяца приглашаю пациентов с ревматоидным артритом старше 60 лет на свои бесплатные консультации - как правило, это те пациенты, которые уже у меня когда-то были.
Очень интересно узнавать судьбу тех, кто был у меня 2, 3 или 5 лет назад, но потом не пришёл.
Часть начала получать ГИБП в ревматологических центрах, и теперь наблюдается там - и с ними, по большей части, всё хорошо.
Мне интереснее случаи неуспеха. И тут я пока вывел три паттерна:
- Немотивированные пациенты. Уставшие, смирившиеся или разочаровавшиеся в медицине. К сожалению, в этом случае шанс на успех меньше...
- Те, кто по каким-то причинам реже посещали ревматолога. Тут причины могут быть разные, где-то доступность, финансовая возможность, где-то - отсуствие мотивации (см. пункт выше). Но в целом, те, кто ходил и регулярно "капал на мозги" своему врачу, имели больший шанс на достижение ремиссии. А если текущий врач их не устраивал, меняли его, и всё-таки своего добивались.
- Пациенты, которые не понимали, почему важно ходить к ревматологу. Да, регулярно, да, даже если всё хорошо. И тем более, если плохо. Иногда пациенты удивлялись, как так, неужели надо регулярно сдавать кровь? Неужели могут быть побочные эффекты?
Вы можете предложить ещё варианты - если есть идеи.

Ну, пятница, и есть немного времени.

Поэтому пост, который я так долго откладывал - карательная ревматология!

В целом, этим, и ещё одним термином, принудительным лечением метотрексатом, пост и исчерпан. Но я немного разверну.

Дело в том, что пациенты иногда ощущают начало терапии как некий крест, который они взваливают на себя, с неизбежностью и робостью принимая необходимость приёма препаратов, от которых "отстегнётся печень, забьются почки". На это я всегда шучу, что время карательной ревматологии, увы, позади. Но иногда хотелось бы вернуть)

Отсюда же "принудительное лечение метотрексатом". Ну просто в глазах пациентов это самый "ядовитый" препарат. Знаете, если человек опасен для себя или окружающих, психиатры назначают лечение, которое он обязан принимать? Вот так же и тут (на самом деле, нет).

Я просто напомню пару простых вещей.

Во-первых, врач (если он в своём уме, а если нет - бегите!) никогда не будет назначать то лечение, от которого пациенту точно станет хуже. Мы все надеемся, что таблетка поможет, а "побочек" не будет. Но гарантировать, к сожалению, это никто не может.

Ещё раз - и врач, и пациент хотят, чтобы было лучше! Иногда (а вообще-то, всегда) мы вынуждены выбирать между плохим и очень плохим (хорошо бы не лечиться, тем же метотрексатом, например, но альтернатива - постепенное гарантированное разрушение суставов). Когда выбор между хорошим и плохим - выбирать тут нечего, всё и так понятно.

Ну а второе - если вам что-то не ОК в лечении, говорите об этом врачу! История "ну и пусть рвота 3 дня в неделю, зато какие хорошие суставы" - к радости, уже в прошлом. Не всегда можно быстро и легко подобрать альтернативу. А иногда - можно и легко. Неправильно - терпеть из последних сил все побочки, мужественно выполняя все рекомендации врача. Неправильно - бросить препарат, как только произошло что-то неприятное. Правильно - сказать об этом врачу, и решить вместе, какой путь принесёт минимум страданий, и максимум - облегчения.

Давайте помнить, что и врач, и пациент - мы не в разных командах, а в одной. Увы, ревматические болезни - не насморк, и препараты для лечения - не конфетки. Гарантировать, что всё будет быстро и хорошо, никто не может. Но если исходить из принципа обсуждения всех некомфортных моментов - достичь можно намного большего, в любой ситуации. Проверено временем.

Снова полезности от ревматолога 🤗

Я собираю пациентов в рамках своей докторской диссертации, и поэтому у меня есть предложение, которое кому-то пригодится.

Нужны:
- Пациенты старше 60 лет
- С доказанным (чётко установленным - не сомнительным, не вероятным, не обсуждаемым и т.п.!) диагнозом "Ревматоидный артрит". Диагноз должен быть задокументирован (любым способом)
- С анализами: общий анализ крови, АСТ, АЛТ, альбумин, СРБ - давность не более 1 месяца (если показателей будет больше, хорошо, но эти нужны обязательно)
- С рентгеновской денситометрией - давностью не более 1 года

Что я предлагаю:
- Свою бесплатную консультацию (одну - до 20 минут, при установленном диагнозе этого достаточно, чтобы определить дальнейшую тактику)
- Бесплатную консультацию гериатра (специалист, занимающийся лечением пациентов старших возрастных групп)

Что нужно будет сделать:
- Взять с собой все (все-все!) выписки, анализы, заключения, снимки, диски - по всем болезням. Не факт,что всё потребуется, но когда нужно, а нет - сложнее
- Приехать в РГНКЦ (один раз ко мне, другой раз - к гериатру) - Москва, м. Ботанический сад
- Заполнить анкеты и опросники (это от 30 мин до 1 часа)
- Сходить на консультацию ко мне и к гериатру
- Денситометрию можно будет сделать и на месте (платно, 3000), анализы лучше уже чтобы были готовые, с ними консультация эффективнее

Как записаться?
- Напишите мне на WhatsApp (89161744204) что обращаетесь по поводу исследования "РЕВАНШ", что необходимые анализы есть, и готовы приехать, отправьте фото с заключением ревматолога (любым)
- Я согласую дату и время и напишу вам, когда можно будет подъехать

https://uroweb.ru/event/proekt-na-kameru-smeshat-no-ne-vzbaltivat-urolog-revmatolog-i-mochevaya-kislota

Коллеги, присоединяйтесь!
В понедельник - так любимые мной междисциплинарные дискуссии.

16:00, онлайн, 28 ноября

Смешать, но не взбалтывать: уролог, ревматолог и мочевая кислота

P.S. Название - моя отдельная маленькая гордость 😊

На съёмках передачи "Доктор И..."
А я знаю секрет - в одном кубике прорезано отверстие, а за ним - камера)

Главное на конференции - встреча с друзьями. Не вместе, но рядом - со времён Тареевки 🫶

https://therapy.school/events/zagadochnaya-revmatologiya-chto-vzyat-na-zametku-v-svoyu-praktiku/

Подключайтесь, одно из немногих практически ориентированных мероприятий!
Я расскажу про гиперурикемию, ГКА и РПМ. Остальные доклады достойны не меньшего внимания)

PS Это уже сейчас🙈

Пятница, а я не накопил шуток и опросов.

Поэтому давайте я просто поблагодарю вас - коллег и пациентов - а также всех, кто не попал ни в одну из этих категорий.

Пациентов - за то, что доверяете мне самое ценное - своё здоровье. Я по-прежнему считаю жизнь самой большой ценностью, а здоровье - способом её сделать лучше и продлить.
Вы у меня самые внимательные, подготовленные, добрые, адекватные и чуткие - а если нет, то становитесь таковыми в процессе нашего общения.
Крепкой и глубокой ремиссии, а я буду стараться в этом помочь, насколько это возможно.

Дорогие коллеги! То, что вы доверяете мне разбор своих сложных случаев, обращаетесь за помощью - бесценно. Я чувствую в этом и огромную ответственность, и признание. Я не считаю, что я лучше - просто иногда действительно стоит подумать вдвоём. И, конечно, спасибо тем, кто не отказывает в помощи мне - это очень важно. Круто, что у меня появляется всё больше единомышленников, без которых воплощение ряда идей и проектов было бы невозможным - на всё ресурсов не хватает. А последнее время коллаборации растут, как на дрожжах - и дай бог, так будет дальше.

Спасибо всем фармацевтическим компаниям - не просто за препараты, а за огромные усилия, которые вы прикладываете к тому, чтобы встретились, наконец, лекарство - и человек, который в нём нуждается. Это большая работа.

Спасибо всем, чей вклад малозаметен - от уборщиц до медсестёр, администраторов и других людей околомедицинских профессий - врачу нужно создать комфортные условия, чтобы он мог работать - и это тоже большой труд.

Мне кажется, мы делаем важное дело. Это наполняет мою жизнь одним из больших смыслов, и делает её радостней. Так будем продолжать! Каждый день, по чуть-чуть, пусть не всегда идеально - но никогда не останавливаясь.

Отличных выходных!

А теперь запомните, дети, что будет, если посмотреть ИЛ-6 у пациента, получающего терапию блокатором этого самого интерлейкина.
Посмотрите, запомните, и никогда не повторяйте 😅

UPD Ответ от компании:

Алексей Дмитриевич добрый день. Во первых, спасибо большое, что доверяете нашему препарату. И Вы правы – дело  в методике определения ИЛ6.

Существующие коммерческие наборы определяют так свободный (до лечения), так и связанный (с ОКЗ) интерлейкин. Связанный с ОКЗ неактивен, но период его  нахождения в русле удлиняется до периода нахождения в русле ОКЗ. Период полувыведения ОКЗ около 31 дня.

Мы разрабатываем методику для раздельного определения свободного и связанного ИЛ6 и очень надеемся, что можно будет разделить активный и связанный.

Хорошего дня, рада Вашим интересным вопросам.

Дорогие пациенты, коллеги.

Скоро завершится набор в исследование, в рамках которого есть возможность бесплатно и без лишних хлопот получать канакинумаб на протяжении как минимум 1.5 лет, а ещё и контролировать анализы и наблюдаться у врача.

Поэтому, если кто-то не знает, где взять блокатор ИЛ-1 для своего пациента с болезнью Стилла взрослых, или, наоборот, ей болеет, и не знает, как получить для себя лечение - обращайтесь!

Upd. Набор закрыт, включенные пациенты довольны и чувствуют себя хорошо ☺️

Дорогие пациенты!
У меня есть метотрексат, инъекционный, подкожный, по 7.5 мг.
Дозировка маленькая, но без проблем можно колоть по 2, 3 и даже 4 укола за раз - кому нужно.
Отдаю бесплатно. Забрать можно в РГНКЦ, предварительно написав мне на вотсап 89161744204.
Мне важно, чтобы препарат был использован именно для вашего лечения - поэтому мне нужен будет любой медицинский документ, подтверждающий необходимость данной терапии. И документ, удостоверяющий личность - чтобы исключить возможность перепродажи.
Я пока не понимаю, насколько это будет востребовано - поэтому давайте договоримся, что первый раз буду давать терапию на 4 недели.
А дальше посмотрим.
Всем бобра! ☺️🙌

Уважаемые коллеги и пациенты!

К сожалению, подошёл к концу этап моей жизни, связанный с клиникой ДВ.
Проектов всё больше, а сил и времени - их, увы, всегда не хватает, и от чего-то приходится отказываться.

Я продолжаю приём в РГНКЦ и клинике Фомина на Долгоруковской, направляйте, приезжайте.

Клиника ДВ - уютная, семейная, с очень тёплым и грамотным коллективом врачей. К ним можно смело обращаться по любой, абсолютно любой терапевтической проблеме - все говорят, что хороших терапевтов мало - так вот они! Гастроэнтерология, кардиология, эндокринология, неврология - всех докторов знаю лично и с огромным удовольствием рекомендую. Грамотность специалистов и человечность подхода гарантирую.

Так что с коллективом клиники не прощаюсь, я надеюсь, впереди ещё много общих больных (а круг хороших врачей не так и велик) - и, уверен, просто дружеского общения)

А для коллег-ревматологов - ещё информация. Поскольку место ревматолога в ДВ освобождается, можно предложить им свою кандидатуру! От вас - грамотность (а тут других и нет), пациенториентированность, исполнительность. От команды ДВ будут забота, организация комфортной среды, поддержка, коллегиальность, и отзывчивость ко всем вашим просьбам и вопросам.

Дорогие "ДВ"! Удачи вам во всех начинаниях и продолжениях, и ещё больше довольных и счастливых пациентов!

https://doctorsdv.com/

В Питере ветрено, но как будто не холодно 💨

Рассказывал на конгрессе кардиологов о сердечно-сосудистой безопасности терапии подагры.

Получилось супер, куча вопросов из зала, море тёплой обратной связи от коллег и президиума🤗

Почему я иногда капризничаю и прошу переделать МРТ или рентген?

А вот посмотрите - 2 снимка в хронологическом порядке, разница между ними полгода.

Оба на цифровых носителях, кстати.

Можно ли что-то уверенно сказать по первому снимку?

Вероятно, нет.

Диагностика спондилоартритов бывает довольно сложной и требующей повторного выполнения исследований, переоценки жалоб и ревизии собственных диагнозов.

Будем же облегчать работу хотя бы за счёт качественных "входящих" данных.

Минутка технических вопросов.

Если у кого-то есть вопросы напрямую ко мне (обычно это пациенты, которые уже были у меня на консультации), и, тем более, кто у меня не был - прошу вас, пишите на WhatsApp.

Это связано исключительно с тем, что исторически вся моя рабочая переписка именно там. Возможно, у Телеграма есть свои преимущества - дело не в этом, а в том, что мне нужна история сообщений, чтобы понимать, что к чему. Не удаляйте историю переписки!

Я физически не успеваю контролировать два мессенджера и почту.

Поэтому только текстовые (не голосовые! ☠️) и только на вотсап. Тут тоже иногда проверяю, но не обессудьте, если буду долго отвечать или вообще упущу.

Если не ответил на вотсап в течение 2 дней, не постесняйтесь напомнить.

Ну и как всегда - связь со мной это дополнительная опция для подстраховки, все плановые вопросы лучше приберечь для консультации.

И наоборот (есть и такое) - если у вас серьёзный побочный эффект или сопутствующее заболевание вдруг обострилось, инфекцию подхватили, и не знаете, что делать - лучше напишите (!), чем героически колоть метотрексат до рвоты, пока не придёт черёд консультации.

На практике почему-то оба варианта с точностью до наоборот. Или в выходные по плановому вопросу, или самостоятельная смена терапии (или отмена) - когда мой совет мог действительно помочь. Или тот же метотрексат всю пневмонию колют (мы же не хотели беспокоить).

Ну и как всегда, раз уж начал: когда пишете первый раз, но были у меня до этого, приложите фото консультации, прежде чем что-то спросить - иначе как я узнаю, что вообще за ситуация?
Писать лучше в будние дни и в рабочее время (особенно тем, кто со мной в одном часовом поясе).
Только текстовые сообщения - если я сам не попросил надиктовать.
В свою очередь, отвечаю - когда удобно мне, иногда в ночи; если писать много или неудобно, или мне хочется подробнее что-то объяснить - я надиктовываю. И это не стоит воспринимать как приглашение к обмену голосовыми сообщениями!

Такое вот неравенство. Но оно критически важно для сбережения моих психических сил и внимания - а значит, и для пользы пациентов.

P.S. Коллеги, для вас открыт везде и любым способом. Идеал - если не срочно, пишите в WA. Если срочно и вопрос, например, по общему пациенту надо решить прямо сейчас - не стесняйтесь звонить.

Всем бобра! 😊

Пятница - время шуток "за 300".

Лучший подарок девушке с СКВ - комплемент 😉

И вновь "ложные друзья" ревматолога - это гемангиолипома, а не сакроилиит.
Неоднородная структура, не вовлечена подвздошная кость, округлые контуры.

Обещанные снимки - асептический некроз + остеомиелит; компрессионные переломы бедра. Разные люди, к радости)

Ещё раз, чтобы не гипертрофировать страх перед гормонами:

- Они являются основой лечения системных заболеваний, спасли не одну жизнь
- При артритах возможно их среднесрочное использование
- Отсутствие попыток снижения ГКС за 5 лет - очень тревожный звонок, независимо от заболевания
- Доза преднизолона больше 4 таблеток, отсутствие попыток дальнейшего уменьшения дозы к концу первого года лечения - также тревожный звонок (хотя исключения бывают)
- Отсутствие стероид-сберегающих препаратов при невозможности снизить стероиды - тоже повод получить альтернативное мнение (исключения возможны, но редки)

Не стесняйтесь уточнять у своего врача, какие цели терапии ГКС, и какие перспективы снижения, независимо от заболевания.

Все имеют право на ошибку и на заблуждение. Я сам иногда ошибаюсь, хотя у меня есть несколько способов подстраховаться.

Но есть в Москве одно место, где не просто ошибаются, а целенаправленно вредят больным.

Фиг с ним с неправильными диагнозами, но такой катастрофической перелеченности гормонами я не видел нигде ещё, даже в регионах так не жестят.

За последние 3 месяца два супер тяжёлых пациента. Причём тяжёлые не от ревматической болезни, а от неадекватного лечения гормонами. Что было в начале, уже фиг разберёшь, но что мы имеем сейчас:

- Выездная консультация по поводу асептического некроза (лежит в кровати, любое движение причиняет невыносимую боль), хронического остеомиелита головок бедренных костей - на фоне нескольких лет приёма ГКС. Сейчас уже выписали из гнойной хирургии, дело на поправку (насколько это возможно). Ну мелочи типа стероидного диабета не в счёт (снимок таза). Кто их лечил, при усилении болей от остеомиелита говорил колоть дексаметазон! 🤬

- Сегодня на приём в сидячей коляске привезли бабушку 80 лет, которую лечили от миозита (вероятно), но как! 5 лет преднизолон минимум 20 мг/сут (в начале было больше, но, возможно, там это правда было нужно). Ну и суппозитории с преднизолоном, капельницы с гормонами - это на сдачу, так сказать. Сейчас миопатия такая, что бабушка не может встать. Приехали. И привезли с собой, считаем множественные осложнения ГКС терапии: тяжёлый остеопороз с компрессионными переломами, стероидная пурпура, катаракта, сахарный диабет, миопатия, синдром Кушинга, вероятная надпочечниковая недостаточность. (снимок МРТ) 🤬

И это только два недавних случая, всего я видел человек 10 с одним и тем же паттерном лечения и диагностики.

Я очень не хочу переходить в правовое поле и создавать открытый конфликт, поэтому не буду писать название учреждения, и прошу не задавать вопросы и не писать догадавшимся коллегам в комментариях.

Но в сотый раз напоминаю:

- Артриты и анкилозирующий спондилит не лечатся гормонами (во всяком случае, на постоянной основе)

- Даже при системных заболеваниях через год терапии доза гормонов должна быть меньше 4 таблеток. Если больше - уточните у врача, почему так, и что мы можем сделать, чтобы эту дозу уменьшить. Исключения бывают, на то они и исключения. Но для подстраховки, если на протяжении года доза ПЗ не снижается меньше 20 мг (4 таб) - и даже не было попыток снизить (ведь бывают обострения, вначале снизили, потом подняли) - сходите к врачу за вторым мнением.

- Диагноза "васкулопатия" не существует. Бывают васкулиты (и это тоже не диагноз, важно, какой именно васкулит). И уж тем более "васкулопатию" тоже не надо лечить гормонами.

Заботьтесь о себе и своих пациентах.

На эмоциях написал слишком много, поэтому снимки в следующем посте.

Уфффф.

Нельзя, так чтобы на даче ревматолога, и без колхикума)

Жена гепатолог, ушёл сажать расторопшу 🤣

Итак, правильный ответ -
Братуха-борцуха!

Я специально не стал добавлять анамнез и анализы, чтобы запутать.
Коллеги просили посмотреть знакомого, отправили снимки и анализы.
СОЭ, СРБ, РФ, АЦЦП, мочевая кислота - всё в норме. Суставы не болят, со слов. А рентген - ну, вы видели.
Я понял, что факты не сходятся, и попросил всё-таки приехать очно.
Что я увидел? Есть деформация, более выраженная справа. 0 болезненных, 0 припухших. Совершенно обычные стопы.
А вот анамнез заслуживает внимания: около 10 лет активных занятий единоборствами, всего лет 30, из которых - отжимания на кулаках, удары по груше и т.п.
Ни скованности, ни болей.
При беглой оценке снимка кажется, что это артрит (я и сам так подумал).
Но обращают на себя внимание факты: асимметрия поражения правой и левой кисти (справа сильнее - ведущая рука, бил чаще ей). В целом, интактные стопы. Возможно, также можно принять во внимание, что не поражены ПМФС.
Конечно, по одному снимку я бы не понял ситуации - но в совокупности (после долгих, не скрою, раздумий) торжествовала клиническая картина (раз ничего не болит, то и лечить нечего) и совокупный анализ анамнеза, осмотра, обследований.

Правильный ответ скажу сегодня вечером, если не забуду)
Или надо написать, когда публикация наберёт 100 лайков?