Профессия – хирург

Клинические рекомендации ассоциации американских торакальных хирургов по хирургическому лечению острого расслоения аорты типа А

Расслоение аорты (AD) — это разрыв интимы аорты, приводящий к проникновению крови в среднюю оболочку и распространению вдоль аорты. ATAAD — это расслоение, затрагивающее восходящую аорту, диагностированное в течение 14 дней от начала симптомов.

Начальная медикаментозная терапия:
✔️Бета-блокаторы рекомендуются в качестве начальной терапии у пациентов с ATAAD без тяжелой аортальной регургитации.
✔️Блокаторы кальциевых каналов являются потенциальной альтернативой.
✔️При необходимости использования нескольких препаратов разумно начинать с вазодилататоров после начального контроля частоты сердечных сокращений.

Межгоспитальная транспортировка:
✔️При отсутствии возможности немедленного проведения кардиохирургического вмешательства разумно перевести пациентов с ATAAD в специализированный аортальный центр.
✔️Может быть целесообразно перевести пациентов с осложненным ATAAD в специализированный аортальный центр.

Хирургическая сортировка:
✔️Экстренное хирургическое вмешательство рекомендуется для пациентов с острым расслоением аорты типа А.
✔️Хирургическое вмешательство рекомендуется пациентам с интрамуральной гематомой типа А и одним или несколькими факторами высокого риска.
✔️Выжидательная тактика может быть разумной для пациентов с интрамуральной гематомой типа А со значительными сопутствующими заболеваниями при отсутствии факторов высокого риска.

Стратегия канюляции и перфузии:
✔️Канюляция правой подмышечной артерии разумна для стабильных пациентов, подвергающихся операции по поводу ATAAD.
✔️Прямая канюляция аорты под контролем визуализации разумна при операции по поводу ATAAD.
✔️Канюляция бедренной артерии может быть целесообразна при операции по поводу ATAAD.

Защита головного мозга:
✔️Добавление либо антеградной, либо ретроградной церебральной перфузии во время циркуляторного ареста разумно при операции по поводу ATAAD.
✔️Циркуляторный арест с антеградной церебральной перфузией и умеренной или глубокой гипотермией разумен при операции по поводу ATAAD во время расширенной реконструкции дуги.

Ведение корня аорты:
✔️Ресуспензия аортального клапана рекомендуется для большинства пациентов с ATAAD.
✔️Замена корня аорты рекомендуется при ATAAD с аневризмой корня или первичным разрывом в корне.
✔️Замена корня аорты разумна у пациентов с ATAAD и синдромом Марфана или другими наследственными заболеваниями грудной аорты.

Ведение восходящей аорты и дистального анастомоза:
✔️Циркуляторный арест с открытым дистальным анастомозом предпочтителен при ATAAD.
✔️Объем резекции аорты должен включать всю восходящую аорту и первичный разрыв.

Ведение дуги аорты
Расширенная замена дуги аорты разумна у пациентов с ATAAD и:
✔️первичным разрывом в дуге или проксимальном отделе нисходящей грудной аорты
✔️мальперфузией головного мозга или периферических органов
✔️аневризмой или разрывом дуги или нисходящей грудной аорты

Ведение мальперфузии:
✔️Разумно отложить проксимальное восстановление аорты до окончательного лечения мезентериальной мальперфузии.
✔️Эндоваскулярное вмешательство на нисходящей аорте, фенестрация аорты и стентирование ветвей являются разумными вариантами лечения мезентериальной мальперфузии.
✔️Может быть целесообразно выполнить реваскуляризацию при ишемии нижних конечностей с сенсорным/моторным дефицитом перед проксимальным восстановлением аорты.

Послеоперационные ведение:
✔️Контроль артериального давления имеет решающее значение для долгосрочных результатов после операции по поводу ATAAD.
✔️Бета-блокаторы улучшают выживаемость после операции по поводу ATAAD.
✔️Следует избегать фторхинолонов у пациентов с заболеваниями аорты из-за повышенного риска осложнений.

Послеоперационная визуализация:
✔️Рекомендуется долгосрочное наблюдение с помощью КТ или МРТ всей аорты.
✔️Предлагается выполнять КТ или МРТ перед выпиской, через 6 месяцев и через 1 год.
✔️Последующие интервалы визуализации должны определяться в зависимости от состояния и размера остаточной нативной аорты.

Мероприятия Российского общества хирургов

На этой неделе планируется:

✔️Понедельник, 17 февраля

Современные подходы к комбинированному лечению больных раком поджелудочной железы. Лекционный курс. Участие бесплатное. Подробности на сайте.

✔️Вторник, 18 февраля

Заседание Севастопольского регионального отделения РОХ «Эндоваскулярная хирургия в работе онкологического диспансера». Участие бесплатное. Мероприятие пройдет в Севастополе.

✔️Среда, 19 февраля

— Заседание регионального Общества хирургов РБ №322. Стоимость участия составляет 150 руб. Мероприятие пройдет в Уфе. Подробности на сайте.

— VIII Всероссийская научно-практическая конференция «Торакальная хирургия в период СВО: от поля боя до реабилитации». Участие бесплатное. Подробная информация здесь.

✔️ Четверг, 20 февраля

2810 Заседание Московского хирургического общества. Si vis pacem, para bellum. Актуальные проблемы военно-полевой хирургии. Участие бесплатное.

«Воскресные зрелища»

Редакция канала рекомендует: книга «Добрый доктор» Дэймона Гэлтута.

В центре истории — полузаброшенная больница в маленьком городке ЮАР.

Волею судеб в ней оказываются в одной связке два врача: горящий и амбициозный Лоуренс и холодный эгоист Фрэнк. Странная дружба меняет обоих.

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 3

Manometry is indicated whenever a motor abnormality of the esophagus is suspected on the basis of complaints of dysphagia, odynophagia, or noncardiac chest pain, and the barium swallow or endoscopy does not show a clear structural abnormality.

Манометрия показана при подозрении на двигательную аномалию пищевода на основании жалоб на дисфагию, одинофагию (боль при глотании) или несердечную боль в груди, а проглатывание бария или эндоскопия не выявляют явных структурных нарушений.

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 2

Stationary Manometry. Esophageal manometry is a widely used technique to examine the motor function of the esophagus and its sphincters.

Стационарная манометрия. Манометрия пищевода — широко используемый метод исследования двигательной функции пищевода и его сфинктеров.

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 1

Tests to Detect Functional Abnormalities
In many patients with symptoms of an esophageal disorder, standard radiographic and endoscopic evaluation fails to demonstrate a structural abnormality. In these situations, esophageal function tests are necessary to identify a functional disorder.

Тесты для выявления функциональных нарушений
У многих пациентов с симптомами заболеваний пищевода стандартное рентгенологическое и эндоскопическое обследование не выявляет структурных нарушений. В таких ситуациях для выявления функциональных нарушений необходимы функциональные тесты пищевода.

10 слов на английском

✔️detect – обнаружить [dɪˈtekt]
✔️abnormalities – аномалии/ патологии [æbnɔːˈmælɪtɪ]
✔️disorder – расстройство [dɪsˈɔːdə]
✔️fails – неудачи [feɪl]
✔️stationary – стационарный /неподвижный [ˈsteɪʃən(ə)rɪ]
✔️widely – широко [ˈwaɪdlɪ]
✔️whenever – всякий раз, когда [wenˈevə]
✔️suspected – подозреваемый [səˈspektɪd]
✔️odynophagia – одинофагия-боль при глотании [odynophagia]
✔️swallow – глотать [ˈswɒləʊ]

Технические аспекты адреналэктомии

Возможны открытый и минимально инвазивный доступы. Несколько вариантов хирургического доступа. Минимально инвазивная адреналэктомия - золотой стандарт для большинства небольших доброкачественных образований.

Преимущества минимально инвазивной адреналэктомии:
✔️Меньше болевой синдром
✔️Короче госпитализация
✔️Более быстрое восстановление
✔️Улучшенные периоперационные исходы
✔️Варианты минимально инвазивной адреналэктомии
✔️Лапароскопическая трансабдоминальная адреналэктомия
✔️Задняя ретроперитонеоскопическая адреналэктомия (ЗРА)
✔️Оба подхода эффективны и безопасны

Преимущества ЗРА:
✔️Меньше болевой синдром
✔️Быстрее восстановление
✔️Преимущества у пациентов с обширными абдоминальными операциями в анамнезе
✔️Преимущества при двусторонних опухолях

Выбор хирургического доступа:
✔️Рекомендуется минимально инвазивная адреналэктомия при подходящих характеристиках пациента и опухоли.
✔️Ретроперитонеальный и трансперитонеальный доступы имеют сходные периоперационные исходы.
✔️Выбор зависит от опыта хирурга, характеристик опухоли и пациента.

Объем операций и исходы адреналэктомии:
▪️Предложены разные определения большого объема: от 4 до 7 адреналэктомий в год.
▪️Порог ≥6 адреналэктомий в год ассоциирован с улучшением исходов.

Преимущества большого объема:
▪️Меньше осложнений
▪️Ниже внутрибольничная летальность
▪️Ниже стоимость лечения
▪️Короче госпитализация

Рекомендации по объему операций:
✔️Рекомендуется выполнение адреналэктомии хирургами с большим объемом операций.
✔️Оптимизирует исходы, включая снижение заболеваемости и смертности.
✔️Хирурги с меньшим объемом должны тщательно отбирать пациентов.
✔️При необходимости следует обращаться за консультацией к более опытным хирургам.

Альтернативные методы лечения опухолей надпочечников:
✔️Чрескожная абляция (в основном радиочастотная)
✔️Стереотаксическая лучевая терапия
✔️Изучались для гормонально активных и неактивных опухолей, а также метастазов.
✔️Исследования ограничены небольшими размерами выборок и гетерогенностью.

Рекомендации по альтернативным методам:
✔️Абляция и стереотаксическая лучевая терапия условно не рекомендуются как альтернатива адреналэктомии.
✔️Недостаточно данных в поддержку этих методов.
✔️Хирурги должны участвовать в принятии решений на ранних этапах алгоритма лечения.

Подробности в статье.

Феохромоцитома и параганглиома (ФХЦГ)

Начальное биохимическое обследование: измерение свободных метанефринов в плазме или фракционированных метанефринов в моче.
Уровни обычно превышают верхнюю границу нормы в 2-3 раза при функционирующих ФХЦГ. После диагностики рекомендуется предоперационная блокада минимум на 7 дней.

Предоперационная подготовка при ФХЦГ:
▪️Рекомендуется селективная или неселективная α-блокада.
▪️Выбор зависит от доступности препаратов, опыта и предпочтений команды.
▪️Нет значимых различий в заболеваемости и смертности между типами блокады.

Сравнение селективной и неселективной α-блокады
Селективная блокада (доксазозин, празозин, теразозин):
▪️Больше интраоперационной гемодинамической нестабильности
Неселективная блокада (феноксибензамин):
▪️Больше послеоперационной гипотензии

Генетика ФХЦГ:
✔️Наибольшая наследуемость среди всех опухолей надпочечников.
✔️Около 40% случаев обусловлены герминативными мутациями.
✔️Рекомендуется генетическое тестирование всем пациентам.
✔️Органосохраняющая адреналэктомия при ФХЦГ
✔️Применяется при двусторонних или семейных ФХЦГ.
✔️Цель — сохранение коры надпочечников.
✔️Предотвращает пожизненную надпочечниковую недостаточность.
✔️Частота стероидозависимости: 9-30%
✔️Частота рецидивов: 9-30%

Преимущества и недостатки органосохраняющей адреналэктомии

Преимущества:
✔️Снижение частоты надпочечниковой недостаточности
Недостатки:
✔️Повышенная техническая сложность
✔️Риск рецидива в оставшейся ткани
✔️Возможная необходимость повторной операции

Метастатические ФХЦГ
Частота метастазирования:
✔️Феохромоцитомы: 2-25%
✔️Параганглиомы: 2-60%
Некоторые исследования показывают преимущество в выживаемости при резекции первичной опухоли.

Лечение метастатических ФХЦГ
✔️Резекция первичной опухоли может улучшить общую выживаемость в отдельных случаях.
✔️Необходима тщательная оценка мультидисциплинарной командой.
✔️Следует взвесить преимущества и риски резекции.

Адренокортикальный рак (АКР)

Редкое злокачественное новообразование. Полная хирургическая резекция — единственный потенциально излечивающий метод. Ограниченные возможности адъювантной терапии. Плохой прогноз при рецидиве.

Хирургическое лечение АКР:
✔️Ключевой принцип — полная резекция до негативных краев при первой операции.
✔️Радикальная операция единым блоком с сохранением интактной капсулы — стандарт при местнораспространенном процессе.
✔️Требует опыта и мастерства хирурга.

Лечение АКР в специализированных центрах:
✔️Рекомендуется лечение в центрах с большим объемом операций.
✔️Улучшает исходы в отношении рецидивов.
✔️Данные по общей выживаемости неоднозначны.

Метастатический АКР:
✔️22-35% пациентов имеют отдаленные метастазы при первичной диагностике.
✔️Сложная проблема при олигометастатическом, потенциально резектабельном АКР.
✔️Преимущества резекции первичной опухоли и/или метастазэктомии не до конца изучены.

Лечение метастатического АКР

Можно рассмотреть резекцию первичной опухоли, если:
✔️Все очаги потенциально резектабельны
✔️Удовлетворительный общий статус пациента
✔️Операция также может рассматриваться при гормональной гиперсекреции, рефрактерной к медикаментозной терапии.

Неоадъювантная терапия при АКР:
✔️Цель — уменьшение объема опухоли для возможности последующей полной резекции.
✔️Не изучена систематически при распространенном АКР.
✔️Обоснование экстраполировано из данных по адъювантной терапии.

Рекомендации по неоадъювантной терапии при АКР:
▪️Рекомендуется при распространенном АКР, когда R0 резекция изначально невозможна.
▪️Рекомендуется первичное хирургическое вмешательство, когда возможна R0 резекция.

Рекомендации Американской ассоциации эндокринных хирургов по адреналэктомии. Продолжение

Двусторонняя АКТГ-независимая гиперплазия надпочечников:
✔️Может быть макронодулярной или микронодулярной.
✔️Односторонняя адреналэктомия большей железы может нормализовать гиперкортицизм.
✔️Разрешение гиперкортицизма наблюдается у 84-100% пациентов.
✔️Рецидив возможен у 13.3-68% пациентов через 4 года.

АКТГ-зависимый синдром Кушинга

Причины:
✔️Болезнь Кушинга (гипофизарная аденома)
✔️Эктопическая секреция АКТГ
Двусторонняя адреналэктомия показана при персистирующем, симптоматическом синдроме Кушинга.

Двусторонняя адреналэктомия при АКТГ-зависимом синдроме Кушинга:
✔️Обычно выполняется лапароскопически.
✔️Операционная заболеваемость около 10%.
✔️Хирургическая летальность около 3%.
✔️Улучшает выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость.

Надпочечниковая недостаточность после адреналэктомии:
✔️Жизнеугрожающее состояние, требующее профилактики и быстрого лечения.
✔️Симптомы: усталость, гипотензия, анорексия, боль в животе, слабость, обмороки, тошнота, рвота, лихорадка, спутанность сознания.

Частота после односторонней адреналэктомии:
▪️Почти 100% при явном синдроме Кушинга
▪️Около 60% при МАСК

Ведение после адреналэктомии:
▪️При явном синдроме Кушинга: эмпирическая заместительная терапия глюкокортикоидами.
▪️При МАСК: определение утреннего кортизола или проба с АКТГ в 1-й день после операции для решения о необходимости заместительной терапии.

Продолжаем разбирать рекомендации

Первичный гиперальдостеронизм встречается у 3-10% пациентов с артериальной гипертензией.

Причины:
✔️Альдостерон-продуцирующая аденома
✔️Односторонняя гиперплазия надпочечника
✔️Двусторонняя гиперплазия надпочечников

Диагностика первичного гиперальдостеронизма:
✔️Забор крови из надпочечниковых вен может потребоваться для латерализации.
✔️У пациентов моложе 35 лет с односторонней аденомой на КТ можно не проводить забор крови.
✔️У пациентов старше 35 лет забор крови следует рассматривать во всех случаях.

Лечение первичного гиперальдостеронизма:
✔️Лапароскопическая адреналэктомия рекомендуется при одностороннем поражении.
✔️Большинство пациентов имеют полный или частичный клинический успех после операции.
✔️Менее 20% требуют прежних или более высоких доз препаратов после операции.

Преимущества адреналэктомии при первичном гиперальдостеронизме:
✔️Меньшее количество и дозы антигипертензивных препаратов
✔️Нормализация уровня калия
✔️Снижение риска фибрилляции предсердий
✔️Снижение риска хронической болезни почек
✔️Снижение риска инсульта
✔️Снижение общей смертности

Также затронем в этот пост Мягкую автономную секрецию кортизола (МАСК):
✔️Ранее известна как субклинический синдром Кушинга
✔️Встречается у 0.2-2% общей популяции взрослых
✔️Встречается у 5-30% пациентов с инциденталомой надпочечника
✔️Отсутствуют классические признаки гиперкортицизма

Осложнения МАСК:
✔️Ожирение
✔️Артериальная гипертензия
✔️Сахарный диабет 2 типа
✔️Переломы позвонков
✔️Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность
✔️Лечение МАСК
✔️Рекомендуется лапароскопическая адреналэктомия при односторонней аденоме.
✔️Ожидается значительное улучшение кардиометаболических осложнений после операции.
✔️Хирургическая заболеваемость и смертность минимальны.

Рекомендации Американской ассоциации эндокринных хирургов по адреналэктомии

Данное руководство содержит 26 клинически значимых рекомендаций, основанных на доказательствах, которые призваны помочь хирургам в периоперационном ведении пациентов с заболеваниями надпочечников.

Начнем с инциденталомы надпочечников.

✔️Это случайно выявленные образования надпочечников при визуализации, выполненной по другим причинам.
✔️Размер ≥1 см обычно требует дальнейшего обследования.
✔️Более 75% инциденталом — доброкачественные нефункционирующие аденомы.
✔️Важно исключить гормональную активность и злокачественность.

КТ-диагностика инциденталом надпочечников:
✔️КТ без контраста: плотность <10 HU указывает на богатую липидами аденому.
✔️КТ с контрастом: быстрое вымывание контраста характерно для доброкачественных аденом.
✔️Абсолютное вымывание >60% или относительное >40% через 15 минут типично для аденом.
✔️КТ-протокол надпочечников включает нативную, венозную и отсроченную фазы.

Гормональная активность инциденталом:
✔️Гиперальдостеронизм: 1-4% случаев
✔️Гиперкортицизм: 5-12% случаев
✔️Мягкая автономная секреция кортизола: 30-35% случаев
✔️Феохромоцитома: 0.8-8% случаев

Риск злокачественности инциденталом:
✔️<4 см: риск адренокортикального рака <0.5%
✔️4-6 см: риск адренокортикального рака около 5%
✔️>6 см: риск адренокортикального рака до 35%
✔️Метастазы: 1-3% без анамнеза рака, до 8% с анамнезом рака

Наблюдение за инциденталомами:
✔️Большинство нефункционирующих образований с доброкачественными признаками остаются стабильными.
✔️До 10% инциденталом увеличиваются на ≥1 см за 2-5 лет наблюдения.
✔️Рост >1 см за 12 месяцев при размере >2 см может быть показанием к операции.
✔️Меньшие образования с меньшим ростом требуют повторной визуализации через 6-12 месяцев.

Мероприятия Российского общества хирургов

На этой неделе планируется:

✔️Понедельник, 10 февраля

Видео-ассистированные органосохраняющие операции при опухолях почек. Лекционный курс. Участие бесплатное. Сайт: https://www.ronc.ru/obrazovanie/mstac/dopolnitelnoe-professionalnoe-obrazovanie/

✔️Пятница, 14 февраля

АФР: «II Сибирский венозный форум». Региональная тематическая конференция. Участие бесплатное. Сайт: https://siberia25.phlebounion.ru/

«Воскресные зрелища»

Сегодня смотрим фильм «Убийство священного оленя». В центре сюжета находится успешный врач-кардиохирург Стивен Мерфи (Колин Фаррелл) — отец двоих детей, женатый на красавице Анне (Николь Кидман).

Однако почти все свое свободное время мужчина проводит с 16-летним Мартином (Барри Кеоган), чей отец когда-то был пациентом Стивена и скончался прямо на операционном столе. Испытывающий чувство вины хирург заваливает мальчика дорогими подарками, приглашает к себе домой на ужин и знакомится с матерью Мартина (Алисия Сильверстоун).

Тем не менее, попытки помочь подростку приводят к неожиданным трагическим последствиям, угрожающим жизни детей Стивена и вынуждающим его совершить необдуманную жертву.

Греческий постановщик Йоргос Лантимос, мастер психологического триллера, известный по созданию артхаусных драм «Клык» и «Лобстер», представляет свою новую картину, на этот раз вдохновленную трагедиями Еврипида.

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 4

Rigid endoscopy is now only rarely required, mainly for the disimpaction of difficult foreign bodies impacted in the esophagus.

Жесткая эндоскопия в настоящее время требуется крайне редко, в основном для удаления сложных инородных тел, застрявших в пищеводе.

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 3

For the initial endoscopic assessment, the flexible fiber- optic esophagoscope is the instrument of choice because of its technical ease, patient acceptance, and the ability to simultaneously assess the stomach and duodenum.

Для первичного эндоскопического обследования предпочтительным инструментом является гибкая волоконно-оптическая эзофагоскопия из-за ее технической простоты, приемлемости для пациента и возможности одновременного обследования желудка и двенадцатиперстной кишки.

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 2

This allows assessment and biopsy of the mucosa of the stomach and the esophagus, as well as the diagnosis and assessment of obstructing lesions in the upper gastrointestinal tract. In any patient complaining of dysphagia, esophagoscopy is indicated, even in the face of a normal radiographic study.

Это позволяет провести обследование и биопсию слизистой оболочки желудка и пищевода, а также диагностику и оценку обструкции верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Любому пациенту, жалующемуся на дисфагию, показана эзофагоскопия, даже несмотря на обычное рентгенологическое исследование.

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 1

Endoscopic Evaluation. The first diagnostic test in patients with suspected esophageal disease is usually upper gastrointestinal endoscopy.

Эндоскопическое обследование. Первым диагностическим тестом у пациентов с подозрением на заболевание пищевода обычно является эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

10 слов на английском

✔️evaluation – оценка-обследование [ɪvæljʊˈeɪʃn]
✔️suspected – подозреваемый [səˈspektɪd]
✔️allows – позволяет [əˈlaʊ]
✔️complaining – жалующийся [kəmˈpleɪnɪŋ]
✔️ease – легкость [iːz]
✔️acceptance – принятие [əkˈseptəns]
✔️ability – способность [əˈbɪlɪtɪ]
✔️simultaneously – одновременно [sɪmlˈteɪnɪəslɪ]
✔️required – требуемый [rɪˈkwaɪəd]
✔️disimpaction – ослабление воздействия [disimpaction]

Цели лечения спонтанного пневмоторакса

✔️Расправление легкого — восстановление нормальной анатомии
✔️Прекращение поступления воздуха — устранение причины пневмоторакса
✔️Профилактика рецидивов — предотвращение повторных эпизодов

Факторы, определяющие хирургическую тактику при СП:
✔️Наличие дыхательных расстройств — степень дыхательной недостаточности
✔️Гемодинамические нарушения — влияние на сердечно-сосудистую систему
✔️Кратность образования — первый эпизод или рецидив
✔️Степень коллапса легкого — объем спавшегося легкого

Методы лечения спонтанного пневмоторакса:
▪️Консервативный — динамическое наблюдение
▪️Плевральная пункция — удаление воздуха иглой
▪️Дренирование плевральной полости — установка дренажной трубки
▪️Химический плевродез — введение склерозирующих веществ
▪️Оперативное вмешательство — хирургическое лечение

Динамическое наблюдение при СП:
▪️Показания — малый ненапряженный первичный СП без дыхательной недостаточности
▪️Компоненты — клинический и рентгенологический мониторинг, лечебно-охранительный режим, обезболивание, кислородотерапия
▪️Скорость резорбции — около 1,25% объема гемиторакса за 24 часа

Плевральная пункция при СП:
✔️Показания — пациенты моложе 50 лет, первый эпизод СП объемом 15-30% без выраженного диспноэ
✔️Техника — выполняется иглой или тонким стилет-катетером во II межреберье по средне-ключичной линии
✔️Эффективность — при неэффективности первой пункции, повторные попытки успешны не более чем в 1/3 случаев

Дренирование плевральной полости при СП:
✔️Показания — неэффективность пункции, большой СП, вторичный СП, дыхательная недостаточность, возраст старше 50 лет
✔️Техника — установка дренажа в точке, выбранной по результатам рентгенологического исследования
✔️Ведение — активная аспирация с индивидуальным подбором разрежения

Химический плевродез при СП:
▪️Определение — введение в плевральную полость веществ, вызывающих асептическое воспаление и образование сращений
▪️Показания — при невозможности выполнить радикальную операцию
▪️Препараты — тальк, доксициклин, блеомицин

Диагностика спонтанного пневмоторакса

Клинические проявления — боль в грудной клетке, одышка, сухой кашель

Объективный осмотр — отставание в дыхании половины грудной клетки, тимпанический тон при перкуссии

Рентгенография — обязательно в двух проекциях

Рентгенологические симптомы СП:
▪️Основные симптомы — отсутствие легочного рисунка в периферических отделах, визуализация края коллабированного легкого
▪️Дополнительные симптомы — тень коллабированного легкого, смещение средостения, изменение положения диафрагмы

Спиральная компьютерная томография при СП:
✔️Роль СКТ — определение причин пневмоторакса и дифференциальная диагностика
✔️Время выполнения — после дренирования плевральной полости и максимального расправления легкого
✔️Оцениваемые признаки — изменения в легочной паренхиме, буллезные изменения, диффузная эмфизема

У пациента — спонтанный пневмоторакс (СП)

Синдром, характеризующийся скоплением воздуха в плевральной полости. Причины: не связан с травмой легкого и врачебными манипуляциями.

Классификация спонтанного пневмоторакса по этиологии:
✔️Первичный СП — встречается без очевидных причин у прежде здоровых индивидуумов
✔️Вторичный СП — возникает на фоне имеющейся прогрессирующей легочной патологии

Причины первичного спонтанного пневмоторакса:
✔️Буллезная эмфизема — первичная буллезная эмфизема легких
✔️Диффузная эмфизема — первичная диффузная эмфизема легких
✔️Плевральная спайка — отрыв плевральной спайки

Причины вторичного спонтанного пневмоторакса:
✔️Болезни дыхательных путей — ХОБЛ, бронхиальная астма, муковисцидоз
✔️Интерстициальные болезни легких — Саркоидоз, идиопатический фиброзирующий альвеолит
✔️Катамениальный пневмоторакс — Связан с менструальным циклом
✔️РДСВ — у больных на ИВЛ
✔️Системные заболевания — Ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит

Классификация СП по степени коллапса легкого:
✔️Верхушечный — до 1/6 объема - полоска воздуха в куполе плевральной полости выше ключицы
✔️Малый — до 1/3 объёма - полоска более 2 см воздуха не паракостально
✔️Средний — до ½ объема - полоска воздуха 2-4 см паракостально
✔️Большой — свыше ½ объема - полоска воздуха более 4 см паракостально
✔️Тотальный — легкое полностью коллабировано
✔️Отграниченный — при спаечном процессе в плевральной полости

Классификация СП по осложнениям (часть 1):
▪️Неосложненный — без дополнительных патологических состояний
▪️Напряженный — с повышением внутриплеврального давления
▪️Дыхательная недостаточность — нарушение газообмена
▪️Эмфизема мягких тканей — скопление воздуха в подкожной клетчатке
▪️Пневмомедиастинум — воздух в средостении
▪️Гемопневмоторакс — сочетание пневмоторакса с кровотечением в плевральную полость

Окунемся в игру

Добрый день, уважаемые коллеги! Сегодня мы снова в игре. Наша задача — разобраться в диагнозе.

Пациент, 28 лет. Обратился к врачу с жалобами на внезапную, резкую боль в левой грудной клетке, которая усиливается при глубоком вдохе и кашле. Он также отметил одышку и чувство стеснения в груди.

В анамнезе указал на наличие хронического бронхита, курение сигарет в течение 10 лет. У него нет аллергий или других значимых хронических заболеваний. 

Физикальное обследование:
✔️Осмотр — при осмотре грудной клетки выявлено западение межреберных промежутков слева. Дыхание поверхностное, частота дыхательных движений 20 в минуту.
✔️Перкуссия — при перкуссии левой половины грудной клетки определяется тупой звук. При аускультации легочные шумы ослаблены над левым легким.

Клинический случай: анамнез пациента

37-летний мужчина. Онкологический анамнез: семинома правого яичка в прошлом. Тяжелая торакоабдоминальная травма 18 лет назад. Операции: спленэктомия и дренирование левого пневмоторакса

Диагностические находки:
▪️КТ грудной клетки — медиастинальная масса 6,0х2,6 см рядом с левым краем сердца
▪️Физикальное обследование — рубцы на животе, в остальном без особенностей
▪️Анализы крови — без значимых отклонений

Дополнительные исследования:
▪️Повторная КТ — через 3 месяца: без роста массы
▪️Флюороскопия диафрагмы — без признаков паралича или пареза
▪️Эхокардиография — результаты в норме

Хирургическое вмешательство:
▪️Подход — роботизированная торакоскопическая операция
▪️Обнаружение — масса, прилегающая к верхней доле левого легкого и перикарду
▪️Резекция — удаление основной массы и 5 мелких образований
▪️Гистология — подтверждение доброкачественной селезеночной ткани

Послеоперационный период:
✔️Выписка — на второй день после операции
✔️Контрольный осмотр — через 2 недели: хорошее самочувствие
✔️Возвращение к работе — разрешено через 6 недель
✔️Контрольная КТ — через 3 месяца: отсутствие остаточной массы в средостении

Уникальность случая:
✔️Редкость — один из немногих зарегистрированных случаев торакального спленоза
✔️Сложность диагностики — онкологический анамнез пациента усложнил процесс
✔️Локализация — вовлечение перикарда и верхней доли левого легкого

Клинический случай пациента с торакальным спленозом

Это едкое состояние эктопической аутотрансплантации селезеночной ткани после травмы или спленэктомии. Менее 100 зарегистрированных случаев с 1896 года. Сложный диагностический процесс, особенно при онкологическом анамнезе пациента.

✔️Введение в спленоз — 1896 год
✔️Впервые описан Альбрехтом — 1939 год
✔️Назван Бухбиндером и Липкофом
✔️Настоящее время — менее 100 зарегистрированных случаев

Характеристики спленоза:
✔️Локализация — чаще всего в брюшной полости, реже в грудной клетке
✔️Время диагностики — в среднем через 20 лет после травмы селезенки
✔️Частота — до 67% пациентов с разрывом селезенки могут иметь спленоз

Торакальный спленоз:
▪️Частота — около 18% случаев спленоза
▪️Причина — одновременное повреждение селезенки и диафрагмы
▪️Симптомы — обычно бессимптомно, иногда кровохарканье, кашель, боль в груди

Значимость боли

Повреждение грудной стенки — из-за травмы или вызванное хирургическим вмешательством — ответственно за клинически значимую острую боль, которая определяет прогноз пациентов.

✔️Хроническая боль — развитие хронической боли часто встречается.
✔️Комплексный подход — управление болью должно включать системную анальгезию и региональную анестезию, когда это возможно, как можно раньше.
✔️Эффективные методы — два наиболее эффективных и проверенных метода анальгезии - это торакальная эпидуральная и паравертебральная блокада.

Региональная анальгезия: от центральных до периферических нервных блоков
✔️Торакальная эпидуральная анальгезия (TEA) — обеспечивает большую анальгезию и меньшее потребление опиоидов по сравнению с системной анальгезией в одиночку.
✔️Паравертебральный блок (PVB) — показал свою эффективность по сравнению с системной анальгезией в одиночку во многих рандомизированных и систематических анализах.
✔️Блок плоскости выпрямителя спины (ESPB) — более новый блок, выполняемый под ультразвуковым контролем, с простой визуализацией поперечного отростка, что делает этот блок легким в выполнении.

Системная анальгезия: необходимая, но недостаточная

Базовые анальгетики:
✔️НПВС — мультимодальная анальгезия должна включать, когда это возможно, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), которые эффективны при механической и воспалительной боли.
✔️Парацетамол — хотя немногие исследования, связанные с процедурой, продемонстрировали эффективность внутривенного или перорального парацетамола, его морфин-сберегающий эффект, связанный с безопасным профилем переносимости, мотивирует его систематическое использование.

Антагонисты NMDA:
✔️Механизм действия — гипервозбудимость ноцицептивной информации от спинальных и надпочечных структур активирует NMDA-рецепторы, усугубляя риск нейропатической боли.
✔️Эффективность кетамина — кетамин уменьшает интенсивность боли и снижает послеоперационное потребление морфина.
✔️Ограничения — недавнее исследование не смогло продемонстрировать пользу кетамина в снижении хронической боли.

Внутривенные альфа-2 адренергические агонисты:
✔️Потенциальные преимущества — альфа-2 адренергические агонисты могут иметь свое место в торакальной хирургии, поскольку они позволяют снизить послеоперационные показатели боли и потребление морфина.
✔️Ограничения — однако преимущества альфа-2 адренергических агонистов в послеоперационном периоде не были продемонстрированы. Профиль безопасности узкий, что не поощряет систематическое использование в клинической практике, особенно вне отделения интенсивной терапии.

Внутривенный лидокаин:
✔️Эффективность при травме грудной клетки — в плацебо-контролируемом исследовании внутривенная инфузия лидокаина не показала эффективности в лечении травмы грудной клетки.
✔️Сравнение с торакальным паравертебральным блоком — торакальный паравертебральный блок, по-видимому, более эффективен в обеспечении анальгезии, чем внутривенный лидокаин при торакальной хирургии.
✔️Рекомендации — не рекомендовано использование внутривенного лидокаина для грудной анальгезии, особенно если выполняется торакальный блок.

Стероиды:
✔️Эффективность — нет доказательств того, что использование кортикостероидов имеет преимущества специфически в анальгезии при травме грудной клетки или торакальной хирургии.
✔️Дексаметазон — дексаметазон при индукции показал снижение боли в горле после интубации двухпросветной трубкой.
✔️Преимущества — его польза в мультимодальной анальгезии, в предотвращении тошноты и рвоты и его низкая частота побочных эффектов поощряют его использование при индукции в торакальной хирургии.

Габапентиноиды:
✔️Применение — учитывая антиаллодинические свойства габапентиноидов, периоперационное использование габапентина или прегабалина было предложено для улучшения немедленного послеоперационного контроля боли и для профилактики персистирующей постторакотомической боли.
✔️Эффективность — однако габапентин, по-видимому, не имеет никакой профилактической ценности в снижении показателей VAS или предотвращении хронизации боли.
✔️Рекомендации — этот препарат следует зарезервировать для лечения хронической нейропатической боли, особенно после травмы грудной клетки.

Анестезия на основе опиоидов и безопиоидная анестезия (OFA):
✔️Использование опиоидов — из-за интенсивности боли в грудной стенке часто требуются опиоиды. Однако текущая тенденция заключается в снижении использования морфина для уменьшения его побочных эффектов.
✔️Безопиоидная анестезия (OFA) — исследования OFA в торакальной хирургии ограничены. Региональная анестезия, такая как паравертебральный блок, остается одной из наиболее эффективных техник для OFA с эффективным контролем ноцицепции.

Патофизиология торакальной боли

✔️Типы боли — послеоперационная боль является как ноцицептивной, так и нейропатической и исходит из соматических и висцеральных афферентов.
✔️Источники ноцицепции — межреберные нервы и их ветви несут соматическую ноцицепцию
✔️Прямое повреждение вызывает ноцицепцию — повреждение бронхов, висцеральной плевры или перикарда вызывает висцеральную ноцицепцию

Источники ноцицептивной боли:
✔️Разрез кожи
✔️Растяжение ребер или перелом
✔️Растяжение мышц стенки (широчайшая мышца спины, межреберные, трапециевидная и передняя зубчатая мышцы)
✔️Повреждение плевры
✔️Введение грудного дренажа

Механизм ноцицептивной боли:
✔️Повреждение тканей
✔️Выброс воспалительных медиаторов
✔️Прямая активация ноцицепторов
✔️Снижение болевого порога

Нейропатическая боль:
✔️Основные причины — нейропатическая боль в основном связана с повреждением нервов или связана с уходом.

Факторы, способствующие сенситизации

Факторы пациента:
✔️Интраоперационные манипуляции
✔️Периоперационное положение пациента
✔️Затронутые нервы, в частности, через дорсальный нерв лопатки, длинный грудной нерв и грудоспинной.

Частота нейропатической боли

✔️После торакотомии — нейропатическая боль возникает у более чем 29% пациентов после торакотомии
✔️После торакоскопии — может достигать 35% после торакоскопии
✔️После травмы грудной клетки — Kahloul et al. обнаружили, что 79,6% пациентов испытывали хроническую боль после травмы грудной клетки

Факторы, влияющие на нейропатическую боль:
✔️Процедура
✔️Физическое и психическое здоровье
✔️Предоперационная боль
✔️Тяжесть травмы тканей
✔️Время анальгезии
Поскольку тяжесть острой боли связана с частотой хронической боли после торакальной хирургии, эффективное управление болью имеет первостепенное значение.

Важность быстрого контроля боли

✔️Срочность — быстрый контроль боли имеет важное значение.
✔️Оценка боли — эксперты предлагают оценивать боль в покое и во время упражнений (эффективный кашель и глубокий вдох).
✔️Целевой показатель — целевой показатель визуальной аналоговой шкалы меньше или равен двум.
✔️Региональная анальгезия — региональная анальгезия должна выполняться для пациентов с факторами тяжести легочных осложнений и для пациентов с неконтролируемой болью в первые 12 часов.

Шкала PIC (Pain, Inspiratory effort, Cough)
✔️Назначение — шкала PIC используется для оценки боли в покое, а также во время вдоха и кашля.
✔️Преимущества — ее простота позволяет повторять оценку для мониторинга эволюции пациента.
✔️Критерии усиления анальгезии — если общий балл ≤4 или 1 в любой из категорий, анальгезию следует усилить.

Общая цель при торакальной хирургии и травме грудной клетки
✔️Эффективный кашель
✔️Быстрая мобилизация
✔️Уменьшение ателектаза
✔️Уменьшение вентиляционных нарушений

Во время торакальной хирургии, как и после травмы грудной клетки, задача одна и та же: позволить пациенту эффективно кашлять и быстро мобилизоваться, чтобы уменьшить ателектаз и вентиляционные нарушения, вызванные ушибом легких и повреждениями.

Травма грудной клетки

✔️Частота — травма грудной клетки составляет одну треть всех случаев травм.
✔️Осложнения — может привести к фатальным осложнениям.
✔️Переломы ребер — переломы ребер, особенно реберный клапан, являются тяжелой травмой грудной клетки, связанной со значительной заболеваемостью и смертностью.
✔️Дыхательная недостаточность — у пациентов может развиться тяжелая острая дыхательная недостаточность.

Факторы тяжести легочных и системных осложнений:
✔️Возраст
✔️Предшествующие респираторные заболевания
✔️Предшествующие сердечные заболевания
✔️Количество сломанных ребер
✔️Ушиб легкого

Шкала тяжести торакальной травмы (TTSS)
✔️Цель — разработана для прогнозирования возникновения острого респираторного дистресс-синдрома (ARDS) и смертности у пациентов с травмой грудной клетки.
✔️Компоненты включают: возраст пациентов, соотношение PaO2/FiO2, количество сломанных ребер, наличие ушиба легкого и плеврального поражения на КТ-сканировании.

Последствия переломов ребер
✔️Острая боль — сломанные ребра из-за повреждений межреберных, плевральных и мышечных тканей вызывают острую боль.
✔️Хроническая боль — потенциально приводят к хронической боли.
✔️Хирургическая фиксация — иногда предлагается хирургическая фиксация, увеличивающая риск хронической боли и, следовательно, нарушения дыхательной функции, особенно у пожилых пациентов.

Влияние острой боли на дыхательную функцию
✔️Документированные последствия — последствия острой боли после травмы грудной клетки на дыхательную функцию хорошо описаны в литературе.
✔️Дыхательная недостаточность — плохой контроль боли может привести к дыхательной недостаточности с необходимостью механической вентиляции.

Управление болью после торакальной хирургии или травмы грудной клетки

Случайная или хирургически вызванная травма грудной клетки вызывает значительную боль, которая может повлиять на исход лечения пациента. Одна из основных целей управления болью — способствовать эффективному кашлю и ранней мобилизации для уменьшения ателектаза и нарушений вентиляции, вызванных ушибом легких.

Хроническая боль после операции
✔️Частота хронической боли — частота хронической боли может затрагивать более 35% пациентов как после торакотомии, так и после торакоскопии, а также после травмы грудной клетки.
✔️Связь с острой болью — поскольку тяжесть острой боли связана с частотой хронической боли, раннее и эффективное управление болью очень важно.

Цели управления болью:
✔️Минимизация послеоперационной боли
✔️Уменьшение переходной боли
✔️Снижение хирургического стрессового ответа
✔️Уменьшение побочных эффектов опиоидов

Торакальная хирургия

Виды операций:
✔️Торакотомия
✔️Видеоторакоскопия (VATS)
✔️Роботизированная торакальная хирургия (RATS)

Последствия — торакальная хирургия является одной из наиболее болезненных процедур, вызывающих как острую, так и хроническую боль.

Влияние боли на дыхательную функцию:
✔️Гиповентиляция — боль в груди приводит к гиповентиляции
✔️Подавление кашля — боль подавляет эффективный кашель
✔️Ателектаз — способствует развитию ателектаза
✔️Бронхиальный стаз — способствует развитию бронхиального стаза
✔️Пневмония — повышает риск послеоперационной пневмонии

Влияние контроля боли на исход:
✔️Краткосрочный исход — положительное влияние контроля боли в послеоперационной торакальной хирургии на краткосрочный исход хорошо продемонстрировано.
✔️Долгосрочный исход — контроль боли также положительно влияет на долгосрочный исход.
✔️Качество жизни — эффективное управление болью улучшает качество жизни пациентов после торакальной хирургии.

Полный текст статьи здесь.

Мероприятия Российского общества хирургов

На этой неделе планируется:

✔️5 февраля, среда

Современная герниология. Лекционный курс. Стоимость участия составляет 10.000 руб. Адрес проведения: кафедра хирургии ФУВ МОНИКИ.

✔️6 февраля, четверг

Постоянно действующий семинар для детских хирургов амбулаторных центров. Региональная тематическая конференция. Участие бесплатное. Сайт https://pds.dhir.ru/

Правильный ответ — все вышеперечисленное

Перелом Беннетта – это интраартикулярный перелом, который часто сопровождается смещением отломков и повреждением связок.

Ключевые моменты Перелома Беннетта

✔️Интраартикулярный перелом основания I пястной кости.
Перелом Беннетта – это не обычный перелом, а особый тип, который влияет на сустав.
Лечение чаще всего оперативное. Чтобы обеспечить правильное восстановление, требуется хирургическое вмешательство.

✔️Основные симптомы. Характерны сильная боль в основании большого пальца, отёк, ограничение движений, деформация и нестабильность в пястно-запястном суставе.

✔️Механизм травмы. Чаще всего возникает при ударе по согнутому большому пальцу или падении на приведенный палец. Типичные ситуации: удар кулаком, падение на отведенный большой палец или спортивная травма.

Рентгенография кисти в двух проекциях подтверждает диагноз перелом Беннетта правой кисти

Перелом Беннетта — это интраартикулярный перелом основания I пястной кости. Он возникает из-за осевой нагрузки на лучезапястный сустав. Обычно перелом происходит при падении на вытянутую руку, когда большой палец отводится и подвергается осевой нагрузке.

В зависимости от степени смещения и наличия отрывного фрагмента, перелом Беннетта классифицируется на три типа:
✔️Тип 1 (простой) — минимальное смещение отломков (менее 2 мм). Характеризуется стабильностью перелома и хорошим прогнозом при консервативном лечении.
✔️Тип 2 (классический) — умеренное смещение (2-5 мм) с подвывихом пястной кости. Требует тщательной репозиции и часто оперативного лечения для восстановления суставной поверхности.
✔️Тип 3 (сложный) — значительное смещение (более 5 мм) и множественные фрагменты. Характеризуется нестабильностью и требует обязательного оперативного лечения с внутренней фиксацией.

Лечение перелома Беннетта зависит от степени смещения отломков и наличия отрывного фрагмента. В большинстве случаев требуется оперативное вмешательство.

При переломах без смещения (Тип 1) возможно консервативное лечение с иммобилизацией гипсовой повязкой на 4-6 недель. Однако даже в этих случаях необходим тщательный рентгенологический контроль для предотвращения вторичного смещения.

При переломах со смещением (Тип 2 и 3) показано оперативное лечение. Наиболее распространенные методы включают:
✔️Закрытую репозицию с чрескожной фиксацией спицами
✔️Открытую репозицию с внутренней фиксацией винтами или пластиной
✔️Мини-инвазивную фиксацию канюлированными винтами

После операции необходима иммобилизация в течение 4-6 недель с последующей реабилитацией для восстановления подвижности и силы большого пальца. Полное восстановление функции обычно происходит через 3-4 месяца после травмы при правильно проведенном лечении.

Окунемся в игру

Пациент — мужчина 45 лет, правша. Жалобы на сильную боль в правом запястье, деформацию кисти и невозможность сгибать и разгибать большой палец. Пациент получил травму во время катания на лыжах, упал на вытянутую руку, при этом правое запястье ударилось о лыжную палку.

При осмотре — отечность правого запястья, гематома, деформация кисти в области большого пальца. Болезненность при пальпации основания I пястной кости. Ограничение движения в лучезапястном суставе, невозможность сгибать и разгибать большой палец.

Диагностика: рентген.

Профилактика синдрома четырехстороннего пространства

✔️Растяжка — регулярные упражнения на растяжку мышц плечевого пояса
✔️Укрепление мышц — сбалансированная программа укрепления мышц-стабилизаторов лопатки
✔️Правильная осанка — коррекция положения плеч и лопаток в повседневной жизни
✔️Техника движений — обучение правильной технике в overhead-видах спорта

Синдром четырехстороннего пространства представляет собой сложное и часто недооцениваемое состояние, особенно у спортсменов, занимающихся overhead-видами спорта. Предложенная классификация на статический и динамический типы может помочь в выборе оптимальной стратегии лечения.

Ранняя диагностика и правильно подобранное лечение, будь то консервативное или хирургическое, могут значительно улучшить качество жизни пациентов и позволить им вернуться к прежнему уровню активности. Необходимы дальнейшие исследования для улучшения понимания патофизиологии и разработки более эффективных методов лечения этого синдрома.

Ключевые выводы из клинических случаев

✔️Разнообразие проявлений — синдром четырехстороннего пространства может проявляться по-разному, от боли до прогрессирующей атрофии мышц
✔️Важность ранней диагностики — раннее выявление и правильная классификация синдрома могут помочь избежать хирургического вмешательства
✔️Эффективность лечения — как консервативное, так и хирургическое лечение могут быть эффективными при правильном подборе
✔️Индивидуальный подход — необходимость персонализированного подхода к лечению и реабилитации каждого пациента

Предложенная классификация неврогенного синдрома четырехстороннего пространства:
✔️Статический тип — вызван фиксированными структурными образованиями, оказывающими внешнее сдавление на четырехстороннее пространство. Включает фиброзные тяжи, параартикулярные кисты, липомы и другие объемные образования.
✔️Динамический тип — связан с гипертрофией мышц вокруг четырехстороннего пространства, особенно у спортсменов, занимающихся overhead-видами спорта. Повторяющиеся движения отведения и наружной ротации могут приводить к динамическому сдавлению подмышечного нерва.

Значение новой классификации:
▪️Улучшение диагностики — помогает клиницистам более точно определить тип синдрома
▪️Выбор лечения — позволяет подобрать наиболее подходящее лечение в зависимости от типа синдрома
▪️Прогнозирование — дает возможность лучше предсказать исход лечения
▪️Исследования — создает основу для дальнейших исследований эффективности различных методов лечения

Диагностические проблемы синдрома четырехстороннего пространства:
▪️Редкость синдрома — низкая осведомленность врачей о данном состоянии
▪️Неспецифичность симптомов — схожесть с другими заболеваниями плеча
▪️Ограничения инструментальных методов — МРТ и ЭМГ не всегда выявляют патологию
▪️Динамический характер — симптомы могут проявляться только при определенных движениях
▪️Отсутствие стандартизированных критериев — нет четких диагностических алгоритмов

Рекомендации по диагностике:
✔️Тщательный анамнез — особое внимание на спортивную активность и характер боли
✔️Полное физикальное обследование — включая специфические тесты на синдром четырехстороннего пространства
✔️Динамическая оценка — проведение тестов в различных положениях плеча
✔️Комплексная визуализация — использование МРТ, УЗИ и при необходимости ангиографии
✔️Лидокаиновый тест — ультразвук-контролируемая инъекция для подтверждения диагноза

Консервативное лечение: ключевые компоненты:
✔️Отдых — временное прекращение провоцирующей активности
✔️Медикаментозная терапия — НПВП, миорелаксанты, нейротропные препараты
✔️Физиотерапия — укрепление мышц-стабилизаторов лопатки и ротаторов плеча
✔️Мануальная терапия — мягкотканные техники для уменьшения напряжения мышц

Программа реабилитации:
✔️Фаза 1: Уменьшение боли и воспаления — покой, криотерапия, противовоспалительные средства
✔️Фаза 2: Восстановление подвижности — пассивные и активные упражнения на диапазон движений
✔️Фаза 3: Укрепление мышц — изометрические и изотонические упражнения для мышц плечевого пояса
✔️Фаза 4: Функциональное восстановление — спортспецифичные упражнения и постепенное возвращение к полной активности

Хирургическое лечение: показания и техника:
▪️Показания — неэффективность консервативного лечения в течение 6 месяцев, прогрессирующая атрофия мышц, выраженный болевой синдром
▪️Предоперационная подготовка — детальное МРТ-исследование, электромиография, оценка общего состояния пациента
▪️Техника операции — декомпрессия подмышечного нерва через задний доступ, удаление фиброзных тяжей и других компримирующих структур
▪️Послеоперационное ведение — ранняя мобилизация, контроль боли, постепенное увеличение нагрузки

Послеоперационная реабилитация:
✔️Неделя 1-2 — иммобилизация, контроль боли, пассивные движения в пределах комфорта
✔️Неделя 3-4 — начало активных движений, изометрические упражнения для дельтовидной мышцы
✔️Неделя 5-8 — прогрессивное укрепление мышц плечевого пояса, увеличение объема движений
✔️Неделя 9-12 — функциональные упражнения, подготовка к возвращению к спорту

Клинические случаи

3️⃣ Волейболистка с атрофией дельтовидной мышцы. Пациентка, 22-летняя волейболистка-правша. Симптомы: нетравматический дискомфорт в плече во время спортивных занятий, слабость и ограничение активного сгибания и отведения без боли.

Обследование — атрофия передней части дельтовидной мышцы в течение 3 месяцев, отрицательные тесты вращательной манжеты.

Диагностика — ЭМГ выявила спонтанные потенциалы фибрилляции в передней части дельтовидной мышцы и частичное вовлечение малой круглой мышцы.

Лечение и результаты:
✔️Консервативное лечение — 6 месяцев физиотерапии, НПВП и ацетил-L-карнитин без улучшения
✔️Хирургическое лечение — декомпрессия подмышечного нерва в четырехстороннем пространстве с освобождением от фиброзных тяжей
✔️Послеоперационный период — значительное улучшение силы при изометрических тестах с первого дня после операции
✔️Результат — полный объем движений, возвращение к игре через 4 недели реабилитации

4️⃣Волейболист-любитель с прогрессирующей атрофией. Пациент, 36-летний волейболист-любитель и велосипедист. Ранее лечился от тяжелого адгезивного капсулита, через 6 месяцев после выздоровления наблюдалась прогрессирующая атрофия передней части дельтовидной мышцы.

Симптомы — боль, слабость, полный пассивный объем движений, но ограничение активных движений.

Диагностика — ЭМГ выявила снижение потенциалов действия мышц, МРТ показала отек малой круглой мышцы и жировую дегенерацию мышечного брюшка.

Лечение и результаты:
✔️Консервативное лечение — 6 месяцев физиотерапии, НПВП, преднизолон и ацетил-L-карнитин без улучшения
✔️Хирургическое лечение — декомпрессия подмышечного нерва в четырехстороннем пространстве с удалением крупного фиброзного тяжа
✔️Послеоперационный период — немедленное облегчение боли в плече и восстановление силы дельтовидной мышцы (5/5 по шкале MRC) при изометрических тестах с сопротивлением
✔️Результат — продолжающееся улучшение после реабилитации и через 1 месяц наблюдения

Клинические случаи

1️⃣ Пациент, 54-летний теннисист-правша с болью в задней части плеча и парестезиями. Боль усиливалась при движениях отведения и наружной ротации, VAS 6 в покое и 9 при движении.

Диагностика — положительный лидокаиновый тест, МРТ показала прогрессирующую атрофию малой круглой мышцы.

Лечение — хирургическая декомпрессия нерва и восстановление заднего отрыва суставной губы

Результаты лечения:
✔️Послеоперационный период — пациент отметил полное облегчение боли на следующий день после операции. Начата программа реабилитации с активацией окололопаточных мышц.
✔️Реабилитация — 3 недели в повязке с подушкой для отведения 15°. Через 3 недели начата пассивная мобилизация плеча во всех плоскостях. Через 8 недель начата программа укрепления мышц.

2️⃣ Пациент, 17-летний профессиональный волейболист-правша. Симптомы: неопределенная боль в плече, потеря силы и контроля при подаче и ударах.

Обследование — атрофия передней части дельтовидной мышцы, снижение силы сгибания плеча до 4 баллов по шкале MRC.

Диагностика — МРТ показала атрофию передней части дельтовидной мышцы, ЭМГ выявила бездействие подмышечного нерва.

Лечение и результаты:
✔️Консервативное лечение — прекращение волейбольных тренировок на 8 недель
✔️Реабилитация — укрепление мышц-стабилизаторов лопатки, вращательной манжеты и восстановление баланса ротаторов плеча
✔️Компенсаторные упражнения — укрепление большой грудной мышцы и подлопаточной мышцы для компенсации недостатка функции передней части дельтовидной мышцы
✔️Результат — через 6 месяцев физиотерапии пациент вернулся к прежнему уровню игры в волейбол

Синдром четырехстороннего пространства (отверстия)

Это редкое и часто неправильно диагностируемое состояние, вызывающее боль в плече и ослабление мышц.

Сегодня мы рассмотрим серию из четырех клинических случаев, демонстрирующих различные проявления этого синдрома.

Что такое синдром четырехстороннего пространства? Болезненное состояние плеча, вызванное сдавлением подмышечного нерва и задней огибающей артерии плеча.

Анатомия — четырехстороннее пространство ограничено большой круглой мышцей, малой круглой мышцей, длинной головкой трехглавой мышцы и хирургической шейкой плечевой кости. Впервые описан в 1983 году Кахиллом и Палмером.

Кто подвержен риску?
✔️Молодые спортсмены — чаще всего поражает молодых мужчин-спортсменов в возрасте 20-40 лет
✔️Спортсмены в overhead-видах спорта — пловцы, теннисисты, волейболисты и бейсболисты подвержены большему риску
✔️Движения плеча — риск выше при частых движениях отведения и наружной ротации плеча

Патогенез синдрома:
✔️Анатомические факторы — фиброзные тяжи, параартикулярные кисты, венозные сплетения и объемные образования могут вызывать компрессию
✔️Динамические факторы — повторяющиеся движения отведения и наружной ротации могут приводить к турбулентному кровотоку
✔️Последствия — тромботические окклюзии, аневризмы и компрессия нерва вызывают симптомы

Клинические проявления:

✔️Неврологические симптомы — боль в задней части плеча
✔️Парестезии, не соответствующие дерматому — болезненность над четырехсторонним пространством
✔️Изолированная атрофия дельтовидной мышцы

Сосудистые симптомы:
✔️Тромбоз
✔️Аневризмы
✔️Эмболии
✔️Ишемия кисти и пальцев

Диагностика синдрома четырехстороннего пространства:
▪️Клиническая оценка — тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование
▪️Инструментальные исследования — МРТ для оценки мышечного отека и атрофии
▪️Электромиография — для оценки функции подмышечного нерва
▪️Лидокаиновый тест — ультразвук-контролируемая инъекция анестетика в четырехстороннее пространство

Классификация синдрома четырехстороннего пространства:
▪️Неврогенный тип — характеризуется неврологическими симптомами, такими как боль, парестезии и мышечная атрофия
▪️Сосудистый тип — проявляется тромбозом, эмболией и ишемией верхней конечности
▪️Статический тип — вызван фиксированными структурными образованиями, сдавливающими четырехстороннее пространство
▪️Динамический тип — связан с гипертрофией мышц вокруг четырехстороннего пространства у спортсменов

Лечение синдрома четырехстороннего пространства:
▪️Консервативное лечение — включает отдых, НПВП, физиотерапию и упражнения для укрепления мышц-стабилизаторов лопатки
▪️Реабилитация — индивидуальная программа реабилитации, направленная на восстановление баланса мышц плеча
▪️Хирургическое лечение — декомпрессия подмышечного нерва при неэффективности консервативного лечения

Особые группы пациентов

✔️Пожилые пациенты — требуют тщательного подбора дозы антикоагулянтов
✔️Пациенты с почечной недостаточностью — необходима коррекция дозы НМГ и ПОАК
✔️Онкологические пациенты — повышенный риск ТГВ, может потребоваться более длительная профилактика

Экономическая эффективность профилактики ТГВ:
▪️Снижение затрат — профилактика ТГВ снижает затраты на лечение осложнений и длительность госпитализации
▪️Сравнение методов — аспирин показал высокую экономическую эффективность по сравнению с НМГ при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов

Барьеры в реализации профилактики ТГВ:
✔️Недостаточная осведомленность — отсутствие стандартизированных протоколов
✔️Проблемы с соблюдением режима пациентами — ограниченные ресурсы здравоохранения

Стратегии улучшения профилактики ТГВ:
▪️Образование — повышение осведомленности медперсонала и пациентов
▪️Протоколы — внедрение стандартизированных протоколов профилактики
▪️Мониторинг — регулярная оценка эффективности профилактических мер

Роль образования пациентов:
✔️Информирование о рисках ТГВ — объяснение важности профилактики и возможных осложнений
✔️Обучение методам профилактики — инструктаж по использованию компрессионных чулок и приему медикаментов
✔️Мотивация к соблюдению рекомендаций — поощрение активного участия пациента в профилактике ТГВ

Технологические решения для улучшения профилактики ТГВ:
▪️Компьютерные системы оповещения — напоминания врачам о необходимости назначения профилактики ТГВ
▪️Мобильные приложения — помощь пациентам в соблюдении режима профилактики
▪️Базы данных — мониторинг и анализ эффективности профилактических мер

Ключевые выводы:
✔️Высокий риск ТГВ — ортопедические пациенты подвержены высокому риску развития ТГВ
✔️Эффективная профилактика — комбинация механических и фармакологических методов наиболее эффективна
✔️Индивидуальный подход — необходимо учитывать факторы риска каждого пациента при выборе метода профилактики
✔️Экономическая эффективность — профилактика ТГВ экономически выгодна в долгосрочной перспективе

Профилактика тромбоза глубоких вен является неотъемлемой частью ведения ортопедических пациентов. Комплексный подход, включающий оценку индивидуальных факторов риска, выбор оптимального метода профилактики и образование пациентов, позволяет значительно снизить риск развития ТГВ и связанных с ним осложнений.

Дальнейшие исследования и разработка новых методов профилактики помогут улучшить исходы лечения и качество жизни пациентов после ортопедических операций.

Эффективность НМГ в профилактике ТГВ

✔️60% Снижение риска ТГВ — у пациентов после операций по поводу переломов бедра
✔️40% Снижение риска ТЭЛА — у пациентов после крупных ортопедических операций

Эффективность ПОАК в профилактике ТГВ:
▪️Ривароксабан — показал не меньшую эффективность по сравнению с НМГ в снижении частоты ТГВ после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
▪️Апиксабан — продемонстрировал сопоставимую эффективность с НМГ при тотальном эндопротезировании коленного сустава

Комбинированная профилактика ТГВ:

Комбинация механических и фармакологических методов рекомендуется для пациентов с высоким риском ТГВ, особенно после крупных ортопедических операций.

Безопасность методов профилактики ТГВ:
✔️Механические методы — низкий риск осложнений, но возможны местные повреждения мягких тканей и кожные реакции
✔️Низкомолекулярные гепарины — риск кровотечений и гепарин-индуцированной тромбоцитопении
✔️Прямые оральные антикоагулянты — сопоставимый профиль безопасности с НМГ, но требуют мониторинга функции почек

Важность профилактики ТГВ

✔️Высокий риск — пациенты, перенесшие ортопедические операции, подвергаются высокому риску развития ТГВ из-за длительной иммобилизации и других факторов.
✔️Серьезные осложнения — ТГВ может привести к тромбоэмболии легочной артерии, которая является третьей по частоте причиной смерти у ортопедических пациентов.

Рекомендации по профилактике ТГВ:
▪️Оценка риска — индивидуальная оценка факторов риска пациента
▪️Выбор метода — механическая и/или фармакологическая профилактика
▪️Длительность — определение оптимальной продолжительности профилактики

Механические методы профилактики ТГВ:
✔️Градуированные компрессионные чулки — способствуют венозному оттоку и предотвращают застой крови в нижних конечностях
✔️Перемежающаяся пневматическая компрессия — устройства, создающие периодическое сжатие нижних конечностей для улучшения кровотока

Фармакологические методы профилактики ТГВ:
▪️Низкомолекулярные гепарины (НМГ) — предпочтительны из-за низкого риска кровотечений после ортопедических операций
▪️Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) — включают ривароксабан, апиксабан, эдоксабан и дабигатран
▪️Фондапаринукс — синтетический пентасахарид, ингибирующий фактор Xa

«Воскресные зрелища»

Роман Ирвина Ялома «Лжец на кушетке» – удивительное сочетание психологической проницательности и восхитительно живого воображения, облеченное в яркий и изящный язык прозы.

Изменив давней привычке рассказывать читателю о внутреннем мире и сокровенных переживаниях своих пациентов, доктор Ялом обращается к другим участникам психотерапевтических отношений – к самим терапевтам. Их истории рассказаны с удиви – тельной теплотой и беспощадной откровенностью.

Обратившись к работе доктора Ялома, читатель, как всегда, найдет здесь интригующий сюжет, потрясающие открытия, проницательный и беспристрастный взгляд на терапевтическую работу. Ялом показывает изнанку терапевтического процесса, позволяет читателю вкусить запретный плод и узнать, о чем же на самом деле думают психотерапевты во время сеансов.

Книга Ялома – прекрасная смотровая площадка, с которой ясно видно, какие страсти владеют участниками психотерапевтического процесса.

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 3

Other symptoms include chest pain, syncope, palpitations, and generalized fatigue. Additional clinical presentations may involve valvular malfunction, pericardial effusion, or tamponade.

Другие симптомы включают боль в груди, обмороки, учащенное сердцебиение и общую усталость. Дополнительные клинические проявления могут включать нарушение работы клапанов, перикардиальный выпот или тампонаду.

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 2

The postoperative course was marked with severe right ventricular dysfunction with multiorgan failure. The patient passed away on the fourth day after surgery. Histopathologic examination of the surgical specimen later revealed a primary cardiac angiosarcoma.

Послеоперационный период протекал с тяжелой дисфункцией правого желудочка и полиорганной недостаточностью. Пациентка скончалась на четвертый день после операции. Гистологическое исследование хирургического материала позже выявило первичную ангиосаркому сердца.

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 1

The tumor was resected through step-by-step dissection, removing the tricuspid valve leaflets and a portion of the valvular apparatus.
However, a portion of the tumor invading the tricuspid annulus, interventricular septum was left.

Опухоль была удалена путем поэтапного рассечения, с удалением створок трехстворчатого клапана и части клапанного аппарата.
Однако часть опухоли, прорастающая в трехстворчатое кольцо, межжелудочковая перегородка была оставлена.

10 слов на английском

✔️leaflets – листовки/ листки [ˈliːflɪt]
✔️invading – вторгающийся [ɪnˈveɪdɪŋ]
✔️annulus – кольцевое пространство/кольцо [ˈænjʊləs]
✔️passed away – скончался [pɑːs əˈweɪ]
✔️specimen – образец [ˈspesɪmən]
✔️revealed – выявленный [rɪˈviːld]
✔️syncope – обморок [ˈsɪŋkəpɪ]
✔️palpitations – учащенное сердцебиение [pælpɪˈteɪʃn]
✔️fatigue – усталость [fəˈtiːg]
✔️effusion – излияние [ɪˈjluːʒ(ə)n]

Верные ответы: 1 и 2

Тактика лечения зависит от степени тяжести состояния и характера непроходимости. В легких случаях применяется консервативное лечение: инфузионная терапия, антибиотики, наркотические анальгетики.

Лечение: консервативное

Консервативная терапия включает в себя:

✔️Инфузионная терапия — восполнение потерь жидкости и электролитов.
✔️Антибиотики — профилактика и лечение бактериальных осложнений.
✔️Наркотические анальгетики — купирование боли.
✔️Декомпрессия желудка — назогастральный зонд для удаления содержимого желудка.

Лечение: оперативное
Оперативное вмешательство показано при отсутствии эффекта от консервативного лечения, прогрессировании симптомов, подозрении на ишемические изменения в кишечнике.

Виды операций
Выбор метода хирургического вмешательства зависит от характера спаек и локализации стеноза.

✔️Лапароскопическая адгезиолизис — лапаротомия с адгезиолизисом и резекцией кишечника (при необходимости)

Постоперационное ведение:
✔️Инфузионная терапия
✔️Антибиотикотерапия
✔️Профилактика тромбоэмболических осложнений
✔️Диета (начало с щадящих блюд)

Профилактика спаечной болезни:

Профилактика спаечной болезни включает
1. Минимальное повреждение тканей во время операции
2. Использование антиадгезионных барьеров
3. Дренаж брюшной полости при необходимости

Другие факторы риска спаечной болезни
▪️Возраст
▪️Повторные операции на органах брюшной полости
▪️Инфекция брюшной полости
▪️Женский пол

Правильные ответы: 1 и 3

✔️Рентгенография позволяет выявить уровень непроходимости, наличие свободного газа в брюшной полости и наличие жидкости в кишечнике.

✔️КТ брюшной полости позволяет визуализировать спайки, степень стеноза кишечника и наличие ишемических изменений.

Рентгенография органов брюшной полости показала расширение петель тонкой кишки с уровнями жидкости. КТ подтвердила спаечную кишечную непроходимость, стеноз тонкой кишки в правой подвздошной области.

Окунемся в игру

Пятница – время поиграть!

Ваша пациентка — женщина, 48 лет. Обратилась с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту, задержку стула и газов в течение 3 дней.

В анамнезе – оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита 1 год назад.

Объективное обследование:
✔️Состояние средней степени тяжести.
✔️Живот вздут, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Аускультативно – усиленная перистальтика в верхней половине живота.

Напомним про коллаген второго типа

Установлено, что деградация или уменьшение концентрации коллагена II типа в матриксе хряща сопровождается не только возникновением, но и прогрессированием остеоартрита (ОА).

При ОА хондроциты вместо коллагена II типа начинают синтезировать коллаген I и III типов, увеличивается содержание неколлагеновых белков, усиливаются катаболические процессы за счет роста активности кислых лизосомальных гидролаз. 

Автор нашего канала, хирург Александр Прокопцов, назначает пациентам препарат Артнео.

В отличие от традиционных хондроитина и глюкозамина, являющихся сырьем для хрящевой ткани, основной компонент Артнео – нативный коллаген II типа – способствует переучиванию иммунной системы и восприятию собственного коллагена как «дружелюбного».

Клинический случай остеоартрита плечевого сустава пролеченного колхицином в комбинации с цетаминофеном и коллагеном 2 типа

Пациентка — 68-летняя женщина. Жалобы на боль в правом плече в течение одного месяца.

✔️История ОА: 5 лет, начиная с правого колена, прогрессируя до бедра и плеча
✔️Сопутствующие заболевания: диабет 2 типа, контролируемый диетой и лекарствами
✔️Предыдущее лечение ОА: ацетаминофен 1000 мг и ибупрофен 600 мг ежедневно, диклофенак натрия 1% местный гель, еженедельная физиотерапия, инъекции IACS (внутрисуставной кортикостероид) в правое субакромиальное пространство

Осмотр до лечения
▪️Интенсивность боли — 7 из 10 по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)
▪️Физический осмотр — ограниченный диапазон движений с разгибанием и отведением выше 90 градусов
▪️Пальпация — болезненность вокруг плечевого сустава, минимальная болезненность над акромиально-ключичным суставом и сухожилием бицепса
▪️Мышечное тестирование — легкая слабость мышц подостной и надостной мышц
▪️Ограничения в повседневной деятельности — трудности с поднятием руки над головой и поднятием тяжелых предметов

Диагностика
▪️Лабораторные исследования — скорость оседания эритроцитов (СОЭ): 24 мм/час
С-реактивный белок (СРБ): 13 мг/л
▪️МРТ-исследование:

• выраженный тендиноз, интерстициальные разрывы внутрикапсульного сухожилия бицепса
• тендинопатия с частичными разрывами и расслоением нескольких сухожилий
• гипертрофическая дегенерация акромиально-ключичного сустава и субакромиальная костная шпора
• дегенеративный артрит с областями полнослойной хондральной потери на задней нижней суставной впадине и головке плечевой кости
• выпот в суставе и синовит

Назначение
Пероральный колхицин, 0,5 мг, два раза в день в течение трех месяцев в сочетании с ацетаминофеном, 1000 мг и добавлением коллагена 2 типа

Наблюдение
Пациентка вернулась в клинику через 3 месяца для последующего наблюдения после завершения лечения
✔️Интенсивность боли по ВАШ — снижение с 7/10 до 2/10
✔️СОЭ (мм/час) — снижение с 24 до 22 мм/час
✔️СРБ (мг/л) — снижение с 13 до 10 мг/л

Улучшение в повседневной деятельности, такой как расчесывание волос, одевание и успешное поднятие руки выше уровня плеч. Отражает улучшения в гибкости, диапазоне движений и эффективности лечения. Пациентка не испытала заметных побочных эффектов от лекарства.

В чем заключается главное отличие первичного остеоартрита от вторичного

Опрос был с подвохом, и сейчас вы поймете — почему.

Остеоартрит (ОА) — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.

Остеоартрит характеризуется клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса всех тканей сустава, возникающих на фоне макро- и микроповреждений, при этом активируются не нормальные адаптивные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы.

Первоначально изменения происходят на молекулярном уровне с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями (деградация хряща, костное ремоделирование, образование остеофитов, синовит и т.д.), приводящими к развитию заболевания.

Выделяют две основные формы ОА: первичный (идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний.

✔️Первичный ОА — это «нормальное» изнашивание сустава, которое происходит с возрастом. Первичный ОА может быть локальным, когда поражается одна группа суставов, или генерализованным, когда имеется поражение трех суставных групп и более.

✔️Вторичный остеоартрит развивается в результате предшествующего повреждения сустава. Это может быть вызвано травмой, инфекцией, или другим заболеванием, например, ревматоидным артритом.

Клиническая классификация ОА

1. Первичный ОА

• Коленные суставы
• Тазобедренные суставы
• Суставы кистей
• Суставы стоп
• Позвоночник
• Другие суставы

2. Вторичный ОА

• Посттравматический (травмы суставов, переломы или остеонекрозы, хирургические вмешательства на суставе (например, менискэктомия), профессиональное заболевание суставов).

• Врожденные, приобретѐнные, эндемические заболевания (болезнь Блаунта, гемофилии, болезнь Педжета, синдром гипермобильности суставов (синдром Марфана, Элерса-Данлоса и др.), болезнь Легг-Кальве-Пертеса, врожденный вывих бедра, врожденное утолщение вертлужной впадины, эпифизарная дисплазия и другие дисплазии опорно-двигательного аппарата).

• Метаболические и эндокринные заболевания (акромегалия, гиперпаратиреоз, охроноз, гемахроматоз, болезнь Вильсона—Коновалова, болезнь Гоше, кристалл-ассоциированные заболевания (подагра, пирофосфатная артропатия, гидроксиапатитная артропатия), сахарный диабет, болезнь Шарко).

• Другие заболевания костей и суставов (ревматоидный артрит, инфекционные артриты, спондилоартриты и др.).

Дифференциальная диагностика опухолей толстой кишки

При дифференциальной диагностике опухолей толстой кишки важно учитывать несколько ключевых аспектов:

✔️Первичные опухоли толстой кишки составляют около 70-80% всех случаев. Характеризуются специфической эндоскопической картиной и гистологическими особенностями аденокарциномы кишечного типа.
✔️Метастазы из желудка чаще поражают поперечную ободочную кишку из-за анатомической близости. Имеют характерную морфологию перстневидноклеточного или диффузного типа рака.
✔️При метастазах из яичников часто наблюдается bilateral presentation и характерная иммуногистохимическая картина с экспрессией CK7, CA125 и PAX8.
✔️Метастазы поджелудочной железы обычно сопровождаются специфическими изменениями в анализах крови (СА 19-9) и требуют тщательной визуализационной диагностики.
✔️Метастазы эндометрия составляют менее 5% всех метастазов в толстую кишку. Характеризуются позитивной экспрессией рецепторов эстрогена и прогестерона при иммуногистохимическом исследовании.
✔️Точная дифференциальная диагностика критически важна для выбора правильной тактики лечения и определения прогноза заболевания.
✔️Ключевую роль играет комплексный подход, включающий клинические данные, инструментальные методы исследования и иммуногистохимическое типирование.

Иммуногистохимическая дифференциация

▪️Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование играет ключевую роль в определении происхождения опухоли при метастатическом поражении. Правильная интерпретация ИГХ-профиля позволяет с высокой точностью дифференцировать первичную опухоль толстой кишки от метастаза эндометриальной карциномы.

Происхождение CK7 CK20 CDX2
✔️Слизистая толстой кишки — Отрицательный (75-95%)/ Положительный (75-95%)/ Положительный (до 90%)
✔️Эндометриоз — Положительный (80-100%)/ Отрицательный (80-100%)/ Отрицательный
✔️Дополнительные маркеры, используемые для подтверждения диагноза:
▪️PAX8 — высокоспецифичный маркер для опухолей женского полового тракта
▪️ER/PR (рецепторы эстрогена и прогестерона) — часто позитивны при эндометриальной карциноме
▪️SATB2 — дополнительный маркер кишечной дифференцировки

Формы метастазирования
▪️Лимфоваскулярная форма — макроскопически: локализованный язвенный тип. Основной очаг опухоли в подслизистом и мышечном слоях
▪️Диссеминированная форма — макроскопически: инвазивный язвенный тип. Основной очаг опухоли на серозной оболочке

Описание случая

▪️Анамнез: 79-летняя женщина обратилась с вздутием живота и запором. Пять лет назад ей была проведена открытая тотальная гистерэктомия с двусторонней сальпинго-оофорэктомией по поводу серозной карциномы эндометрия.

▪️Обследование: физикальное обследование выявило болезненность живота. Лабораторные тесты показали повышенный уровень CRP 7,9 мг/дл. КТ с контрастированием выявила неравномерное утолщение стенки сигмовидной кишки с увеличением региональных лимфоузлов и расширением кишечника выше места обструкции.

▪️Колоноскопия: показала стеноз, охватывающий всю окружность сигмовидной кишки. Для облегчения кишечной непроходимости были установлены два саморасширяющихся металлических стента.

Хирургическое лечение

✔️Предоперационный диагноз — рак толстой кишки cT3N0M1c Стадия IVc
✔️Операция — открытая левосторонняя гемиколэктомия с лимфодиссекцией D3
✔️Интраоперационные находки — опухоль прилегала к поперечной ободочной кишке. Обнаружены четыре очага перитонеальной диссеминации в сальнике и тазу
✔️Макроскопическое исследование — опухоль размером 95 мм × 90 мм с имплантированным стентом в сигмовидной кишке

Гистопатологическое исследование
✔️Результаты — серозная карцинома эндометрия в опухоли толстой кишки. Перитонеальные метастазы в сальнике и тазу
✔️Инвазия в забрюшинное пространство — отсутствие инвазии в поперечную ободочную кишку. Все микроскопические края чистые
✔️Инвазия в сосуды и лимфатические протоки — отсутствие метастазов в 18 удаленных региональных лимфоузлах

Иммуногистохимия
▪️CK7 - отрицательный
▪️CK20 - отрицательный
▪️CDX2 – отрицательный

Послеоперационное ведение
▪️Выписка: пациентка была выписана через 9 дней после операции без осложнений.
▪️Химиотерапия: не проводилась.
▪️Наблюдение: через 6 месяцев после операции рецидива не наблюдалось.

Клинический случай метастаза рака эндометрия в толстую кишку, первоначально принятого за первичный рак толстой кишки

Сначала краткая информация:

Рак эндометрия

✔️Распространенность — рак эндометрия является четвертым по распространенности типом рака среди женщин. Ежегодно диагностируется более 380,000 новых случаев во всем мире. Заболеваемость особенно высока в развитых странах, где она составляет до 15-25 случаев на 100,000 женщин в год.

✔️Смертность — уровень смертности от рака эндометрия существенно вырос за последние 20 лет. В развитых странах показатель смертности составляет 2-3 случая на 100,000 женщин в год. Особенно высокие показатели смертности наблюдаются среди пожилых пациенток и при поздней диагностике заболевания.

✔️Типы и классификация — эндометриоидная карцинома является наиболее распространенным гистологическим типом, составляя около 80% всех случаев. Серозная карцинома эндометрия, более агрессивный тип, составляет 5-10% случаев. Другие типы включают светлоклеточную карциному (4%), муцинозную карциному (1%) и смешанные карциномы. Каждый тип имеет свои молекулярно-генетические характеристики и особенности течения.

✔️Прогноз и факторы риска — серозная карцинома эндометрия характеризуется худшим прогнозом, с 5-летней выживаемостью 60-65%. Основные факторы риска включают возраст старше 55 лет, ожирение, диабет, гипертонию и применение тамоксифена. Важными прогностическими факторами являются стадия заболевания, степень дифференцировки опухоли и наличие лимфоваскулярной инвазии.

✔️Диагностика и скрининг — ранняя диагностика критически важна для улучшения прогноза. Основным симптомом является аномальное маточное кровотечение, особенно в постменопаузе. Диагностический алгоритм включает трансвагинальное УЗИ, биопсию эндометрия и МРТ для определения стадии заболевания.

Метастазирование рака эндометрия:
▪️Влагалище (42%)
▪️Легкие (27%)
▪️Брюшина (27%)
▪️Толстая кишка (редко)

Лечение метастазов рака эндометрия:
▪️Хирургическое лечение — резекция опухоли или циторедуктивная операция
▪️Химиотерапия — доксорубицин + цисплатин или паклитаксел + карбоплатин
▪️Наблюдение — регулярное наблюдение для раннего выявления рецидивов

Делитесь опытом

Коллеги, бывали ли у вас кейсы пациентов с бронхоэктатической болезнью? Если да, напишите плюс в комментариях, и если хотите, поделитесь кейсом👇

Правильный ответ — полное излечение заболевания

Бронхоэктатическая болезнь является хроническим заболеванием, и полное излечение в большинстве случаев невозможно. Терапия направлена на контроль симптомов и предотвращение прогрессирования.

Реальные цели лечения — уменьшение частоты обострений, улучшение качества жизни, сохранение функции легких, предотвращение осложнений.

Пациенты должны быть информированы о хроническом характере заболевания и необходимости длительного наблюдения и лечения.

Хирургическое лечение бронхоэктатической болезни

✔️Показания к операции — локализованные бронхоэктазы, неэффективность консервативного лечения, рецидивирующие кровотечения, частые обострения с выраженной интоксикацией
✔️Предоперационная подготовка — санация бронхиального дерева
✔️Коррекция дыхательной недостаточности — антибактериальная терапия
✔️Виды операций — сегментэктомия, лобэктомия, пневмонэктомия (в редких случаях)
✔️Послеоперационное ведение — дренирование плевральной полости, дыхательная гимнастика, антибактериальная терапия, профилактика осложнений

Хирургическое лечение показано при локализованных формах бронхоэктазов, когда консервативная терапия неэффективна. Объем операции определяется распространенностью поражения и общим состоянием пациента.

Прогноз и дальнейшее ведение
✔️Прогноз при адекватном лечении - благоприятный
✔️Возможно замедление прогрессирования заболевания
✔️Риск обострений сохраняется

План наблюдения
✔️Регулярные визиты к пульмонологу (1 раз в 3-6 месяцев)
✔️Ежегодная спирометрия
✔️КТ органов грудной клетки 1 раз в 2 года
✔️Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции
✔️Профилактика обострений
✔️Гигиена — тщательное мытье рук, избегание контактов с больными ОРВИ
✔️Чистый воздух — использование очистителей воздуха, отказ от курения
✔️Физическая активность — регулярные умеренные физические нагрузки
✔️Питание — сбалансированная диета, богатая витаминами и антиоксидантами

Диагностика — КТ, ключевой метод для выявления и оценки бронхоэктазов
Лечение — комплексный подход: антибиотики, муколитики, бронхолитики, кинезиотерапия
Прогноз — при правильном лечении и наблюдении — контроль над заболеванием
Профилактика — регулярное наблюдение, вакцинация, здоровый образ жизни

Диагноз — бронхоэктатическая болезнь

Двусторонняя, преимущественно нижнедолевая локализация, смешанная форма (цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазы), среднетяжелое течение, обострение (бактериальная инфекция).

План лечения: основные направления

✔️Антибактериальная терапия — эмпирическая, с последующей коррекцией по результатам посева мокроты
✔️Муколитическая терапия — для улучшения отхождения мокроты и санации бронхиального дерева
✔️Бронхолитическая терапия — для уменьшения бронхообструкции и облегчения дыхания
✔️Кинезиотерапия — дренажные положения, дыхательная гимнастика для улучшения эвакуации мокроты

Антибактериальная терапия
✔️Выбор препарата — амоксициллин/клавулановая кислота 1000 мг 2 раза в день внутрь в течение 14 дней. Выбор обусловлен широким спектром действия и активностью против основных возбудителей при бронхоэктазах.
✔️Альтернативные варианты: Левофлоксацин 500 мг 1 раз в день/ Цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в день
✔️Окончательный выбор после получения результатов бактериологического исследования мокроты

Муколитическая и бронхолитическая терапия
✔️Бронхолитики — Тиотропия бромид 18 мкг 1 раз в день, ингаляционно
✔️Муколитики — Ацетилцистеин 600 мг 1 раз в день, внутрь
✔️Ингаляции — Гипертонический раствор NaCl 7% 2 раза в день через небулайзер
✔️Кинезиотерапия — дренажные положения и дыхательная гимнастика 2 раза в день

Продолжение кейса — завтра

А пока попробуйте выставить диагноз в комментариях👇

Правильный ответ — бактериальная инфекция дыхательных путей

✔️Обоснование — желто-зеленый цвет мокроты, неприятный запах и обильное количество лейкоцитов указывают на бактериальное воспаление.

✔️Важность — это подтверждает наличие активного воспалительного процесса в бронхах, характерного для бронхоэктатической болезни.

✔️Дальнейшие действия — необходимо провести посев мокроты для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

✔️Рентгенография органов грудной клетки — описание снимка

✔️Усиление и деформация легочного рисунка — множественные линейные и кольцевидные тени в базальных отделах, уплотнение стенок бронхов

✔️Заключение рентгенолога — рентгенологическая картина соответствует двусторонним бронхоэктазам, преимущественно в нижних долях легких. Рекомендовано проведение КТ органов грудной клетки для уточнения характера и распространенности изменений.

Компьютерная томография
Метод исследования — МСКТ органов грудной клетки с контрастным усилением
Основные находки — множественные цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазы в нижних долях обоих легких
Дополнительно — утолщение стенок бронхов, участки фиброза в прилежащей легочной ткани
Заключение — КТ-картина соответствует бронхоэктатической болезни

▪️Умеренное снижение ОФВ1
▪️Незначительное снижение ФЖЕЛ
▪️Нормальное соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ

Результаты спирометрии указывают на наличие умеренных вентиляционных нарушений по рестриктивному типу, что характерно для бронхоэктатической болезни. Отсутствие выраженной обструкции может быть связано с локализацией бронхоэктазов преимущественно в нижних отделах легких.

Что известно про пациента?

✔️Физикальное обследование — аускультация, влажные хрипы в нижних отделах обоих легких
✔️Температура — 37.2°C
✔️Перкуссия — притупление перкуторного звука в базальных отделах
✔️ЧСС — 88 уд/мин
✔️Лабораторные исследования:

Лейкоциты 12.5 x 10^9/л 4.0-9.0 x 10^9/л
СОЭ 28 мм/ч 2-15 мм/ч
С-реактивный белок 15 мг/л <5 мг/л
Гемоглобин 118 г/л 120-140 г/л

✔️Анализ мокроты — макроскопическое исследование
Цвет: желто-зеленый
Консистенция: вязкая
Запах: неприятный

✔️Микроскопическое исследование
Лейкоциты: более 25 в поле зрения
Эпителиальные клетки: единичные
Микрофлора: обильная смешанная

Окунемся в игру

Квиз мог и надоесть вам в период праздников, но вот что поможет вам поддерживать клиническую форму, так это — Новогодний клинический случай.

✔️Пациент — Анна С., 45 лет
✔️Профессия — учитель начальных классов
✔️Семейное положение — замужем, двое детей
✔️Причина обращения — хронический кашель с отхождением мокроты
✔️Основные жалобы — постоянный кашель с отхождением гнойной мокроты
✔️Одышка при физической нагрузке — периодические эпизоды лихорадки
✔️Дополнительные симптомы — быстрая утомляемость
✔️Боли в грудной клетке при кашле — снижение массы тела на 3 кг за последние 6 месяцев
✔️Анамнез — 5 лет назад
✔️Первые эпизоды затяжного бронхита — 3 года назад
✔️Участились случаи ОРВИ, после которых кашель стал постоянным — 2 года назад
✔️Диагностирована хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — 6 месяцев назад
✔️Резкое ухудшение состояния, увеличение количества отделяемой мокроты — Анамнез жизни
✔️Детские инфекции — перенесла корь в тяжелой форме в возрасте 5 лет
✔️Аллергии — аллергия на пыльцу, сезонный аллергический ринит
✔️Вредные привычки — не курит, алкоголь употребляет умеренно
✔️Профессиональные вредности — частые контакты с детьми, подверженность ОРВИ

Правильный ответ — пересадка почки между близнецами

25 декабря 1954 года в Бостоне была проведена первая успешная пересадка почки между идентичными близнецами.

Историческое значение: эта операция открыла эру трансплантологии и дала надежду многим пациентам с почечной недостаточностью.

Правильный ответ — 100 операций

Роберт Листон, известный как «самый быстрый хирург», провел около 100 операций за новогоднюю ночь 1900 года.

В то время это было необходимостью, так как анестезия только начинала развиваться, и быстрота операции часто означала разницу между жизнью и смертью пациента. Листон был легендой своего времени, его операции собирали толпы студентов-медиков, желающих увидеть его непревзойденное мастерство.

Листон мог провести ампутацию за 28 секунд — рекорд, который остается непревзойденным до сих пор. Он использовал специальную технику удержания ножа и разработал собственные хирургические инструменты, многие из которых используются до сих пор.

В медицинских кругах ходила поговорка: «Время Листона — время между началом операции и моментом, когда ассистент успевает моргнуть». За одну минуту он мог выполнить операцию, для которой другим хирургам требовалось 15-20 минут.

Такая скорость часто приводила к ошибкам и осложнениям. Известен случай, когда во время особенно быстрой операции Листон случайно ампутировал пальцы своему ассистенту, а у наблюдавшего за операцией зрителя случился сердечный приступ от шока.

В итоге операция имела 300% смертность — умерли пациент, ассистент и зритель. Этот случай вошел в историю медицины как напоминание о том, что скорость не должна быть приоритетом над точностью и безопасностью. Тем не менее, в условиях отсутствия анестезии, быстрота Листона спасла сотни жизней, так как пациенты реже умирали от болевого шока.

Кожные трансплантаты

Это хирургическая процедура, при которой кожа берется из одной части тела и переносится в другую, чтобы покрыть дефект или рану.

Существует два основных типа кожных трансплантатов: расщепленные и полнослойные.

✔️Расщепленный кожный трансплантат — это тонкий слой кожи, который берется из другой части тела. Он называется расщепленным, потому что включает только верхние слои эпидермиса и дермы, оставляя более глубокие структуры, такие как потовые железы и волосяные фолликулы.

Этот тип трансплантата позволяет забрать большое количество кожи, а поскольку эпителиальные клетки восстанавливаются на месте забора, процедуру можно повторять несколько раз. Это делает его предпочтительным методом для закрытия больших ожоговых ран.

✔️Полнослойный кожный трансплантат — это более глубокий слой кожи, который включает все слои, от эпидермиса до нижней части дермы. В этом случае место забора трансплантата необходимо зашивать, так как регенерация кожи невозможна.

Полнослойные трансплантаты более прочные и устойчивы к механическим воздействиям. Они сохраняют естественный цвет кожи и менее склонны к побледнению. Поэтому их используют для закрытия дефектов на лице, особенно на веках и носу.

✔️Помимо кожи, в качестве трансплантатов могут использоваться и другие ткани, например, нервная ткань, сухожилия, кость и хрящ.

Комбинации тканей также могут быть использованы в виде композитных трансплантатов.

Ограничивающим фактором является объем трансплантата и состояние тканей, в которые он имплантируется. Поскольку трансплантат не имеет собственного кровоснабжения, он зависит от кислорода и питательных веществ, поступающих из тканей реципиента.

Схема трансплантации:

1. Забор трансплантата. Ткань берется из одной части тела.
2. Имплантация. Трансплантат помещается в область дефекта.
3. Реваскуляризация. Кровоснабжение трансплантата восстанавливается.

#кожа

Диагноз — рак пищевода

Лечение рака пищевода зависит от стадии заболевания, общего состояния пациента, а также от наличия сопутствующих заболеваний.

В данном случае, опухоль находится на ранней стадии, без метастазов, что позволяет использовать комбинированный подход, включающий хирургическое лечение, лучевую терапию и химиотерапию.

✔️Хирургическое лечение

Резекция пораженного участка пищевода с последующей реконструкцией пищеводного тракта.

✔️Лучевая терапия

Проводится после операции для уничтожения оставшихся раковых клеток.

✔️Химиотерапия

Применяется для уничтожения раковых клеток, которые могут распространиться в другие органы.

Хирургическое лечение заключается в резекции пораженного участка пищевода с последующей реконструкцией пищеводного тракта.

Хирургическая операция проводится под общим наркозом. В ходе операции удаляется опухоль, а также окружающие ткани, которые могут быть поражены раком.

После удаления опухоли, края пищевода соединяются друг с другом, или же может быть проведена реконструкция пищеводного тракта с использованием части желудка или тонкой кишки.

Поскоклеточный рак пищевода

ЭГДС выявила наличие объемного образования в средней трети пищевода. Биопсия подтвердила диагноз — плоскоклеточный рак пищевода.

Компьютерная томография грудной клетки показала, что опухоль инфильтрирует стенку пищевода, но метастазов в регионарные лимфатические узлы не выявлено.

XI Всероссийский Приоровский форум, посвященный 100-летию профессора К. М. Сиваша

Пройдет в Москве 13-14 декабря. Участие бесплатное.

Место проведения: Ленинградский проспект, 31А, с. 1, отель «Монарх».

Ключевые тематики и направления форума:
✔️Эндопротезирование
✔️Артроскопия
✔️Вертебрология
✔️Боевая травма, последствия, реконструктивная хирургия
✔️Новые материалы и имплантаты в травматологии и ортопедии. Междисциплинарное взаимодействие
✔️Организационно-методические вопросы и смежные дисциплины
✔️Kлеточные и регенеративные технологии — научные горизонты
✔️Ортобиология — клеточные и регенеративные технологии в клинике
✔️Заседание профильной комиссии Минздрава России
✔️Вопросы профессионального образования
✔️Детская травматология
✔️Сестринское дело. Секция для медицинских сестер
✔️Осложнения, имплант-ассоциированная инфекция
✔️Медицинская реабилитация травматолого-ортопедических пациентов
✔️Хирургия кисти
✔️Костная патология, онкоортопедия, онкопротезирование, патоморфология
✔️Травматолого-ортопедическая служба — опыт стран СНГ. Вопросы сотрудничества в сфере науки и профессионального образования

Документация мероприятия подана на аккредитацию баллами НМО.

Подробная информация и регистрация на сайте: https://clck.ru/3EUrrf

#реклама

Окунемся в игру

Пациент, мужчина 55 лет, обратился к врачу с жалобами на затруднение глотания, особенно твердой пищи, которое возникло около 2 месяцев назад.

Также отмечает постоянную боль в груди, усиливающуюся при приеме пищи. В анамнезе пациента - хронический гастрит, курение в течение 30 лет (1 пачка в день), употребление алкоголя в умеренных количествах.

Жалобы:
✔️Затруднение глотания (дисфагия)
✔️Анамнез
✔️Хронический гастрит, курение, употребление алкоголя

Симптомы развивались в течение 2 месяцев

При осмотре пациента выявлено незначительное снижение массы тела. При пальпации шеи определяется уплотнение в области щитовидной железы. При аускультации легких — дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., пульс 80 ударов в минуту.

Общий анализ крови:
✔️Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов
✔️Биохимический анализ крови
✔️Повышение уровня печеночных ферментов (АСТ, АЛТ)

Пост-операционное наблюдение

После операции пациентка находилась под наблюдением без стероидных лекарственных средств и наблюдалась в течение 22 месяцев после операции, без рецидивов мастита.

Пациентка остается без рецидивов мастита в течение 22 месяцев после операции.

Ультразвуковое исследование проведено после операции, и были обнаружены только пост-операционные изменения.

Клиницисты должны помнить, что ГМ может проявляться в виде четко ограниченного образования, как в данном случае.

Хотя стероидную терапию обычно используют в качестве лечения ГМ, ни один метод лечения не был установлен. На практике длительная стероидная терапия часто неэффективна или болезнь повторно рецидивирует после ремиссии, что делает ее трудноизлечимой.

Эффективность хирургического лечения давно изучается.

Мета-анализ, сравнивающий эффективность стероидной терапии с хирургическим вмешательством, показал, что частота излечения составила, соответственно, 72%, 91% и 95% для стероидной терапии, хирургического вмешательства и комбинации обоих методов.

Corynebacterium kroppenstedtii была идентифицирована в качестве причины ГМ. Вероятно, она вызывает образование гранулем за счет локального иммунного ответа, поскольку иммунные клетки пытаются содержать инфекцию.

Обнаружение Corynebacterium spp осложняется их медленным ростом и необходимостью специфической окраски, что часто приводит к недооценке диагноза. Однако она, как правило, чувствительна к разным антибактериальным препаратам, поэтому важно поставить точный диагноз для правильного лечения.

Первичное обследование

Женщина, 43 года. Обратилась в клинику с жалобами на болезненное образование в правой молочной железе, обнаруженное ею неделю ранее.

При физическом обследовании было обнаружено упругое, твердое образование размером 6 см в центре правой молочной железы и увеличенный подмышечный лимфатический узел.

Маммография показала 45-миллиметровое изоплотное, частично нечеткое субинтареолярное образование под правым соском.

Ультразвуковое исследование показало 45-миллиметровое кистозное образование с внутренним широкобазисным усилением от непосредственно под правым соском до нижней части молочной железы.

МРТ-данные показаны на рисунке 3. Кистозное образование было обнаружено с высоким сигналом на Т2-взвешенном изображении с подавлением жира и высоким сигналом на Т1-взвешенном изображении, что свидетельствует о кровоизлиянии как о наиболее вероятном внутреннем компоненте жидкости.

Выполнена вакуумная биопсия. Несмотря на то, что гистологические результаты биопсии иглой были согласованы с ГМ, возможность злокачественного новообразования не могла быть исключена на основе данных визуализации, что потребовало диагностической пробной лумпэктомии.

Пациентке была выполнена пробная лумпэктомия для диагностических целей. Гистологически обнаружено гранулематозное воспаление с некрозом и абсцессом с большим количеством крови.

Гранулематозный мастит (ГМ)

Это редкое доброкачественное воспалительное заболевание молочной железы, которое иногда трудно отличить от рака молочной железы по данным визуализации. В сегодняшней статье представим клинический случай, который был окончательно диагностирован как ГМ по результатам хирургического удаления образования.

ГМ, впервые описанный в 1972 году Кесслером и Воллохом, является относительно редким доброкачественным воспалительным заболеванием молочной железы. Средний возраст пациентов составляет 36 лет (диапазон, 19–49 лет), причем у большинства женщин имеется история беременности или грудного вскармливания.

Точная этиология ГМ неизвестна, но, как полагают, в развитии заболевания могут участвовать травма, метаболические или гормональные процессы, аутоиммунные факторы и инфекции.

Клиническая картина ГМ обычно включает в себя болезненное образование, которое может быть связано с эритемой кожи и увеличением подмышечных лимфатических узлов.

Дифференциация ГМ от рака молочной железы только по данным визуализации затруднена из-за совпадения характеристик у обеих патологий.

На ультразвуковом исследовании ГМ часто проявляется как неоднородное гипоэхогенное образование с нечеткими краями и трубчатыми отростками. Гиперваскуляризация, выявляемая с помощью допплеровского картирования, часто наблюдается. Однако эти характеристики неспецифичны для ГМ и часто встречаются и при злокачественных новообразованиях.

При ГМ без специфических образований магнитно-резонансная томография (МРТ) не обладает достаточной специфичностью, чтобы отличить воспалительные изменения (утолщение кожи/повышенная васкуляризация) от злокачественных опухолей, например, от воспалительного рака молочной железы.

Таким образом, визуализация играет ограниченную роль в окончательной диагностике ГМ.

В клинической практике часто проводят биопсию с использованием иглы, прежде всего, чтобы исключить рак. Хотя гистопатология ГМ отличается относительно характерными особенностями, например, образованием эпителиальных гранулем, диагноз этого заболевания ставится на основе комплексной оценки клинических симптомов, данных визуализации и гистологических находок.

Оценка типов и размеров хирургических клапанов

Мобильное приложение клапан в клапане (аортальный), разработанное Винаяком Бапатом, является ценным инструментом планирования для обучения операторов анатомии SAV, оценки возможности ViV TAVI и предоставления рекомендаций по процедуре ViV TAVI.

Оценка риска коронарной обструкции при ViV TAVI.

Известно, что риск коронарной обструкции при ViV TAVI выше, чем при нативной TAVI. Это связано с тем, что створки SAV простираются за пределы аортального корня над синотубулярным соединением (STJ).

После ViV TAVI створки SAV смещаются, создавая эффект цилиндра, вызывающий синусовую секвестрацию и перекрытие кровотока к коронарным артериям.

Для оценки риска коронарной обструкции при ViV TAVI следует выполнить многосрезовую компьютерную томографию (MDCT) и измерить расстояние от клапана до коронарных артерий (VTC) и от клапана до STJ (VTSTJ). Расстояния меньше 3 мм считаются высоким риском коронарной обструкции.

Процедура BASILICA может служить дополнительной техникой при TAV-in-SAV для снижения риска коронарной обструкции, разделяя мешающую створку SAV перед TAVI 6.

Предложена классификация анатомии аортального корня при TAV-in-SAV по данным международного регистра Valve-in-Valve (VIVID), а также алгоритм принятия решений для руководства планированием процедуры и необходимости BASILICA.

Имейте в виду, что с процедурой BASILICA связана кривая обучения, и сообщаемые показатели инсульта даже в опытных центрах не были незначительными. Неправильное коммиссуральное выравнивание TAV, обращенного к разделенной части створки SAV после BASILICA, все еще может вызывать коронарную обструкцию.

Более традиционная техника стентирования коронарных артерий (например, техника дымохода) может быть более воспроизводимой и менее сложной.

В этом обзоре попытались охватить все наиболее актуальные и обновленные достижения в области ViV TAVI. В частности, оценили различные аспекты предоперационного планирования, такие как выбор пациента, оценка риска коронарной обструкции и выбор THV.

Кроме того, проанализировали соответствующие особенности процедуры, такие как техника имплантации протеза, роль баллонной фрагментации кольца клапана и коронарный доступ.

Показания к повторной хирургической замене аортального клапана по сравнению с ViV TAVI

Нет рандомизированных исследований, предлагающих четкие показания к выбору наилучшего метода лечения.

Текущие показания к ViV TAVI при отказе хирургического биопротеза аортального клапана включают пациентов с SVD, которые считаются высоко- или экстремально-рисковыми для повторной операции по замене аортального клапана (SAVR).

Пациенты со средним или низким хирургическим риском должны рассматриваться для повторной SAVR, если только анатомия не является неблагоприятной.

Более молодые пациенты, для которых важна долговечность клапана, также должны рассматриваться для повторной SAVR, учитывая неизвестную долгосрочную долговечность ViV TAVI.

Повторная SAVR также следует рассматривать у пациентов с высоким риском анатомической коронарной обструкции при ViV TAVI, когда биопротез аортального клапана с преднамеренным разрывом створки для предотвращения иатрогенной обструкции коронарной артерии (BASILICA) невозможен или когда необходимо коммиссуральное выравнивание THV, чтобы избежать обструкции одной из его коммиссуральных стоек разделенной створкой биопротеза клапана.

У пациентов с неструктурной дисфункцией клапана, такой как выраженное PPM или паравальвулярная утечка (PVL), повторная SAVR следует рассматривать, если баллонная фрагментация клапана (BVF) не может быть безопасно выполнена в каркасном SAV или если чрескожное лечение PVL нецелесообразно.

Предоперационное планирование и особенности процедуры ViV TAVI.

Знание хирургического биопротеза имеет решающее значение для определения возможности ViV TAVI и для планирования процедуры.

Производитель, модель и размер SAV можно получить либо из первоначального операционного протокола, либо из карты имплантации. Методы визуализации, такие как флюороскопия и компьютерная томография (КТ), также могут идентифицировать вышеуказанную информацию.

Типы хирургических биопротезов аортального клапана

Существует множество конструкций биопротезов сердечных клапанов с различными запатентованными методами противодействия кальцификации.

Эти устройства отличаются характеристиками тканей, конструкцией каркаса и методами имплантации. Они обычно имеют уникальный флюороскопический вид, что важно для оптимального размещения ViV TAVI.

Хирургические биопротезы клапанов обычно стратифицируются в зависимости от типа ткани (свиная или бычья перикардиальная) или в зависимости от каркаса (каркасные, бескаркасные или бесшовные клапаны).

Первоначально большинство хирургических биопротезов аортального клапана имплантировались в плоскости кольца (внутрикольцевые), но они были ограничены уменьшенной эффективной площадью отверстия.

Современные хирургические биопротезы аортального клапана имплантируются над кольцом (надкольцевые), что позволяет получить большую эффективную площадь отверстия и снизить риск выраженного PPM.

Кроме того, створки ткани обычно монтируются на внутреннюю сторону стоек каркаса; однако, некоторые хирургические биопротезы клапанов разработаны с внешне монтируемыми створками, например, Mitroflow (LivaNova PLC/Sorin Group, Saluggia, Италия) и Trifecta™️ (Abbott, Minneapolis, MN, USA).

Хотя эти клапаны могут иметь лучший гемодинамический профиль и снизить риск выраженного PPM, риск коронарной обструкции после ViV TAVI выше при определенных анатомических условиях.

В будущем усовершенствования в конструкции хирургических клапанов, такие как расширяющийся шарнир в хирургическом аортальном клапане INSPIRIS (SAV) (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA), могут облегчить ViV TAVI, позволяя разместить более крупный транс-катетерный сердечный клапан (THV) для снижения риска PPM.

Механизмы отказа хирургических биопротезов аортального клапана.

Существует несколько распространенных этиологий отказа хирургических биопротезов сердечных клапанов в соответствии с критериями Valve Academic Research Consortium (VARC)-3 2 (Таблица 1).

Транскатетерная имплантация аортального клапана в дегенерированные хирургические аортальные клапаны

Данный обзор посвящен актуальным вопросам транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) в дегенерированные хирургические аортальные клапаны, известной как процедура клапан в клапане (ViV TAVI).

В обзоре рассматриваются различные аспекты планирования процедуры, включая выбор пациента, оценку риска коронарной обструкции, выбор транс-катетерного клапана, а также особенности техники имплантации, роль баллонной фрагментации клапана и коронарный доступ.

В последнее десятилетие биопротезы клапанов все чаще имплантируются вместо механических клапанов. Эти устройства склонны к дегенерации и отказу.

Опасение вызывает потенциальная пандемия отказа биопротезов, особенно в связи с тем, что более молодые пациенты лечатся биопротезами клапанов. Учитывая, что некоторые из этих пациентов могут не быть кандидатами на хирургическое вмешательство, повторная интервенция на клапане может потребовать менее инвазивного подхода.

Ожидается, что объем транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) клапан в клапане (ViV TAVI) значительно возрастет.

Современные устройства и методы успешно применяются для лечения большинства дегенерированных биопротезов клапанов.

Основные ограничения ViV TAVI непосредственно связаны с недостатком места в аортальном корне (т.е. остаточный повышенный градиент, выраженное несоответствие протеза и пациента [PPM]) и механическими осложнениями, связанными с отклонением створок хирургического биопротеза клапана (т.е. коронарная обструкция).

В этом обзоре представлен современный обзор предоперационной оценки, техники процедуры и клинических результатов ViV TAVI.

Портал PAININFO – самая обширная библиотека знаний для специалистов, помогающих пациентам с болью

Для Вас новая подборка материалов:

📚Не просто бумажка: что делать, если пациент не подписывает согласие на вмешательство?

Советы юриста: как поступить, когда пациент отказывается не только от медицинского вмешательства, но и от подписания соответствующего документа?

📚Особенности назначения хондропротекторов до и после эндопротезирования

Хондропротекторы уже давно вошли в состав комплексной терапии остеоартрита, помогая замедлить прогрессирование этого заболевания. В чем особенность назначения данной группы препаратов пациентам перед эндопротезированием и в период реабилитации после?

Зарегистрируйтесь на нашем портале, чтобы первым узнавать о новых трендах в диагностике и терапии боли.

#реклама

Мероприятия Российского общества хирургов

На этой неделе планируется:

✔️13 ноября, среда

Научно-образовательное мероприятие по диагностике, лечению и профилактике хронических заболеваний вен Phlebo-class” Нужна ли профилактика нежелательных явлений при малоинвазивных методах лечения варикозной болезни?

Это бесплатный вебинар с интерактивным компонентом. Подробности на сайте https://phlebo-class.ru/event13112024

✔️ 14 ноября, четверг

«Актуальные вопросы развития хирургии в Республике Саха Якутия», посвященный 90-летию хирурга кавалера Ордена Ленина и Знак Почета Ивана Константиновича Романова»

Межрегиональная тематическая конференция. Участие бесплатное.

✔️15 ноября, пятница

«Актуальные вопросы развития хирургия в Республике Саха Якутия», посвященный 90-летию хирурга кавалера Ордена Ленина и Знак Почета Романова Ивана Константиновича»

Межрегиональная тематическая конференция. Участие бесплатное.

«Воскресные зрелища»

Сегодня смотрим фильм «…А в душе я танцую».

В доме инвалидов жизнерадостный бунтарь Рори (Джеймс МакЭвой), прикованный к инвалидной коляске из-за мышечной дистрофии, знакомится с Майклом (Стивен Робертсон), страдающим церебральным параличом, и уговаривает его начать новую жизнь за пределами интерната.

Приглядывать за собой друзья нанимают обаятельную Сибан (Ромола Гарай).

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 4

One case report described a patient diagnosed with pharyngeal abscess, subsequent descending necrotizing mediastinitis, and tracheal ulceration in the membranous portion that eventually perforated.
Endoscopic drainage was also avoided because it was only 10 days after surgery, and there was concern about stressing the anastomosis.

В одном отчете описан случай пациента с диагнозом абсцесс глотки, последующим нисходящим некротизирующим медиастинитом и изъязвлением трахеи в мембранной части, которое в конечном итоге привело к перфорации.
Эндоскопического дренирования также удалось избежать, поскольку прошло всего 10 дней после операции, и были опасения по поводу нагрузки на анастомоз.

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 3

One reason of GTF after esophageal surgery through the retrosternal route is that the treatment for anastomotic leakage was prolonged. The fragile membranous portion of the trachea was perforated because of continuous exposure to the abscess.

Одной из причин появления ГТФ после операции на пищеводе загрудинным доступом является то, что лечение по поводу несостоятельности анастомоза было длительным. Из-за постоянного воздействия абсцесса на хрупкую мембранную часть трахеи произошла перфорация.

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 2

Most previous reports of GTF describe the occurrence of the fistula through the posterior mediastinal route.

В большинстве предыдущих сообщений о ГТФ описывалось возникновение свища через задний средостенный канал.

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 1

We encountered a patient with Gastro-tracheal fistula (GTF) after esophageal surgery through the retrosternal route, who could be successfully treated with conservative therapy.

Мы столкнулись с пациентом с желудочно-трахеальным свищом (ГТФ) после операции на пищеводе загрудинным доступом, который мог успешно лечиться консервативной терапией.

10 слов на английском

✔️Encountered – Встречающийся [ɪnˈkaʊntəd]
✔️Route – Маршрут [ruːt]
✔️Previous – Предыдущий [ˈpriːvɪəs]
✔️Occurrence – Происшествие [əˈkʌrəns]
✔️Leakage – Негерметичность [ˈliːkɪʤ]
✔️Fragile – Хрупкий [ˈfræʤaɪl]
✔️Exposure – Воздействие [ɪksˈpəʊʒə]
✔️Subsequent – Последующий [ˈsʌbsɪkwənt]
✔️Eventually – В конце концов [ɪˈvenʧʊ(ə)lɪ]
✔️Avoided – Избежавший [əˈvɔɪd]

Опухоли нервной системы

Доброкачественные опухоли кожи, которые возникают из оболочки нерва, в совокупности называются невральными опухолями.

Кожные нейрофибромы — это доброкачественные новообразования, возникающие из оболочки нерва, которые выглядят как мясистые и не напряженные образования на коже, расположенные на ножках. Они чаще всего ассоциируются с пятнами цвета кофе с молоком и узелками Лиша при заболевании нейрофиброматозом 1-го типа (NF1), также известном как болезнь фон Реклингхаузена.

Неврилемомы представляют собой отдельные узелки, состоящие из шванновских клеток оболочки периферического нерва, часто вызывающие боль по ходу нерва и поддающиеся лечению. с помощью простой резекции.

Гранулярно-клеточные опухоли образуются из шванновских клеток, инфильтрируют окружающие скелетные мышцы и проявляются при появлении симптомов.

#кожа

Опухоли мягких тканей

Акрохордоны представляют собой гиперпластические клетки эпидермиса, прикрепленные к волокнистой соединительнотканной основе. Они появляются на туловище, веках и подмышечной впадине в виде разрастаний на ножках и обычно удаляются для косметического лечения.

Дерматофибромы представляют собой мягкие одиночные узелки диаметром от 1 до 2 см, состоящие преимущественно из неинкапсулированных завитков коллагена, образованных фибробластами, расположенными на ногах и туловищах. С этими фибромами можно справиться без операции, но предпочтительным методом лечения является иссечение. В редких случаях внутри дерматофибром могут развиться базально-клеточные карциномы.

Липомы являются наиболее распространенным подкожным новообразованием и не имеют злокачественного потенциала. Это мягкое и мясистое скопление доброкачественных адипоцитов может появиться практически в любом месте тела, но чаще всего они находятся на туловище и обычно быстро растут.

Хирургическое удаление может быть рассмотрено при симптоматических или обширных поражениях, которые нарушают функцию опорно-двигательного аппарата.

#кожа

Кератоз

✔️Актинический кератоз — это часто выявляемое аномальное разрастание внутриэпидермальных кератиноцитов, которое в основном наблюдается у людей со светлой кожей.

Общим проявлением этого предракового поражения является регрессия, прогрессирование или персистенция, и рассчитанный 10-летний потенциал его трансформации в кератоакантому составляет от 6,1% до 10%. На самом деле, считается, что от 60% до 65% кератоакантом происходят из-за этих предшествующих поражений.

✔️Себорейный кератоз. Эти предраковые образования светло-коричневого цвета с бархатистой текстурой появляются на коже пожилых людей, подверженной воздействию солнца. Гистологически поражения характеризуются атипичным появлением кератиноцитов, и их естественным поведением обычно является трансформация в злокачественную опухоль, которая редко дает метастазы.

Варианты лечения— иссечение, применение фторурацила, прижигание и деструкция, а также дермабразия. Интересно, что внезапные проявления множественного себорейного кератоза могут быть связаны с другими злокачественными новообразованиями.

#кожа

Кистозные поражения

Существует три типа кожных кист: эпидермальные, дермоидные и трихилеммальные.

Все эти доброкачественные образования состоят из эпидермиса, который растет по направлению к центру кисты, что приводит к накоплению кератина в центре и образованию кисты. Все они клинически проявляются в виде подкожных узелков с тонкими стенками, содержащих белое кремообразное вещество.

Эпидермальные кисты являются наиболее распространенной кожной кистой и гистологически характеризуются зрелым эпидермисом с зернистым слоем.

Трихилеммальные кисты являются вторым по распространенности поражением; они, как правило, образуются на коже головы у женщин, имеют отчетливый запах после разрыва, гистологически лишены зернистого слоя и имеют внешний слой, напоминающий корневую оболочку волосяного фолликула.

Дермоидные кисты являются врожденными, располагаются между лбом и кончиком носа и содержат плоский эпителий, эккриновые железы и волосисто-сальные образования, иногда развиваются кости, зубы или нервные ткани. Наиболее частым местом их образования является бровь.

Эти кисты обычно протекают бессимптомно, но могут воспаляться и инфицироваться, что требует разреза и дренирования. После того, как острая фаза спадет, следует удалить всю кисту целиком, чтобы предотвратить рецидив.

#кожа

Невусы

Чрезмерный рост меланоцитарных невусных клеток может быть обнаружен в эпидермисе (соединительный), частично в дерме (сложный) или полностью в дерме (дермальный).

Они чаще всего приобретаются и чаще всего инволюционируют после миграции в дерму.

Врожденные невусы встречаются менее чем у 1% новорожденных, и, если они характеризуются как гигантские врожденные невусы, вероятность их развития в злокачественную меланому составляет до 5%.

Методом выбора является тотальное удаление, а иногда при большом раневом дефекте требуется последовательное иссечение и локальное расширение тканей.

#кожа

Гемангиома

Продолжаем тему кожи и сегодня поговорим про доброкачественные опухоли.

Гемангиомы возникают в результате доброкачественного разрастания эндотелиальных клеток, которые окружают заполненные кровью полости. Чаще всего они появляются вскоре после рождения, быстро растут в течение первого года жизни и постепенно инволюционируют более чем в 90% случаев. Иногда их быстрый рост непосредственно влияет на работу дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта или опорно-двигательного аппарата, и в этих отдельных случаях показана резекция до инволюции опухоли.

Эти опухоли могут потреблять большую часть сердечного выброса, что приводит к сердечной недостаточности высокой интенсивности или может привести к коагулопатии истощения. В обоих этих случаях также показана резекция.

Системный прием преднизолона и интерферона-α может препятствовать прогрессированию опухоли. Если эти опухоли сохраняются и в подростковом возрасте, оставляя нежелательные с косметической точки зрения телеангиэктазии, может быть рассмотрена возможность хирургической резекции. Если рассматривается возможность хирургической резекции или удаления опухоли, предварительная селективная эмболизация может помочь при плановой резекции.

Наконец, некоторые сосудистые аномалии, такие как винные пятна в области расположения тройничного нерва, могут побудить к поиску системного синдрома, такого как синдром Стерджа-Вебера.

#кожа

Лечение острого аппендицита

Основной метод лечения острого аппендицита — хирургический. Операция аппендэктомия является золотым стандартом и должна быть выполнена как можно раньше после постановки диагноза.

Виды оперативных вмешательств при остром аппендиците:

✔️Открытая аппендэктомия (через доступ Волковича-Дьяконова)
✔️Лапароскопическая аппендэктомия
✔️В случае осложнений — срединная лапаротомия

Предоперационные мероприятия включают: подготовку операционного поля, катетеризацию периферической вены, введение антибиотиков широкого спектра действия, подготовку желудочно-кишечного тракта (по показаниям).

Особенности анестезии: чаще всего используется общая анестезия с интубацией трахеи. При наличии противопоказаний возможно применение спинальной или эпидуральной анестезии.

Основные этапы аппендэктомии: доступ в брюшную полость, визуализация и мобилизация червеобразного отростка, перевязка и пересечение брыжейки отростка, лигирование основания отростка, удаление отростка, санация и дренирование брюшной полости (по показаниям), ушивание операционной раны.

Предварительный диагноз — острый аппендицит

Диагноз основан на характерных жалобах (боль в правой подвздошной области, тошнота, повышение температуры) и данных физикального осмотра (локальная болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, положительные аппендикулярные симптомы).

Дополнительные методы обследования:
✔️Общий анализ крови
✔️Общий анализ мочи
✔️Биохимический анализ крови
✔️УЗИ органов брюшной полости
✔️При необходимости — компьютерная томография брюшной полости

Наиболее информативные лабораторные показатели: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, увеличение С-реактивного белка.

Инструментальные методы диагностики: УЗИ органов брюшной полости (для визуализации аппендикса и выявления признаков воспаления), при сомнительных результатах - КТ брюшной полости.

Дифференциальная диагностика проводится с: острым гастроэнтеритом, почечной коликой, острым холециститом, острым панкреатитом, острым аднекситом у женщин, болезнью Крона.

Окунемся в игру

Пациент, 28 лет, обратился в приемное отделение больницы с жалобами на боль в животе. Заболел около 12 часов назад, когда появились ноющие боли в эпигастральной области. Пациент связывал их с употреблением острой пищи накануне. Принял но-шпу, но облегчения не наступило.

Через 4-5 часов боль переместилась в правую подвздошную область и стала более интенсивной. Появилась тошнота, была однократная рвота. Стул был накануне, обычного характера. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела повысилась до 37,8°C.

Из анамнеза жизни: хронические заболевания отрицает, операций не было, аллергологический анамнез не отягощен.

Пациент жалуется на острую боль в правой подвздошной области, которая усиливается при движении и кашле.
Присутствует постоянная тошнота, была однократная рвота, не приносящая облегчения. Отмечает повышение температуры тела до 37,8°C, сопровождающееся ознобом. Жалобы на слабость, снижение аппетита и общее недомогание.

При осмотре пациента хирург отмечает следующее: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие. Язык обложен белым налетом, суховат. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Пульс 92 удара в минуту, ритмичный. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

Живот не вздут, правая половина отстает в акте дыхания. При пальпации определяется локальная болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области. Положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского. Перистальтика кишечника ослаблена.

Клинический случай. Заключение

Хотя в данном случае консервативное лечение оказалось успешным, существуют и другие методы лечения гастро-трахеальных фистул. Эндоскопическое лечение ГТФ может включать установку стента в желудочную трубку и/или трахеобронхиальное дерево, применение клипс и инъекции фибринового клея. Эти методы менее инвазивны, чем хирургическое вмешательство, и могут быть эффективны у пациентов в стабильном состоянии.

Хирургическое лечение ГТФ включает резекцию перфорированного желудочного кондуита, закрытие бронхиальной фистулы с использованием лоскута грудной мышцы, кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины или лоскута на ножке из тимуса, а также реконструкцию эзофагостомы. Хотя хирургическое лечение показывает высокие показатели выздоровления, оно является высокоинвазивным и связано с большим риском осложнений.

В литературе описана классификация гастро-трахеальных фистул, которая включает пять типов:
✔️некротический тип,
✔️тип несостоятельности,
✔️язвенный тип,
✔️компрессионный тип и
✔️другие типы.

Тип фистулы определяется местом ее расположения. В случае типа несостоятельности, который наблюдался у нашего пациента, место фистулы располагается на том же уровне, что и анастомоз.

Важно отметить, что при расположении фистулы в верхней части трахеи прогноз при консервативном лечении лучше. Это соответствует нашему случаю, где фистула располагалась в верхней части трахеи. Понимание типа фистулы и ее расположения играет ключевую роль в выборе оптимальной тактики лечения и прогнозировании исхода.

Время появления гастро-трахеальной фистулы после операции может варьировать и имеет важное значение для прогноза и выбора тактики лечения. Согласно литературным данным, фистулы типа несостоятельности в верхней части трахеи обычно появляются между 8 и 35 днями после операции. В нашем случае ГТФ была диагностирована на 29-й день после операции, что соответствует этому временному интервалу.

Раннее выявление фистулы имеет решающее значение для успешного лечения. Фистулы, обнаруженные в более поздние сроки, могут быть связаны с более серьезными повреждениями тканей и хуже поддаваться консервативному лечению. Поэтому важно проводить регулярный мониторинг пациентов после эзофагэктомии, особенно при наличии факторов риска, таких как несостоятельность анастомоза.

Мероприятия Российского общества хирургов

На этой неделе планируется:

✔️7 ноября

▪️Постоянно действующий семинар для детских хирургов амбулаторных центров. Региональная тематическая конференция. Участие бесплатное. Подробности по ссылке https://pds.dhir.ru/

▪️Конференция Ассоциации врачей хирургического профиля и 784-е заседание научного хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах. Участие бесплатное.

✔️8 ноября

Учебно-практический курс по повреждениям сосудов (СМАРТ.АНГИО). Мастер-класс РОХ (участие в демонстрации операциях, двухстороння связь). Стоимость участия составляет 30000 рублей. Подробности на сайте https://duocor.org/course/1073-SmartAngio

«Воскресные зрелища»

Сегодня рекомендуем вам «Свет погас» — роман Редьярда Киплинга.

В центре повествования — художник Дик Хелдер. Мы знакомимся с ним, когда он еще маленький мальчик и живет у опекунши. Однажды в доме появляется еще одна сирота — девочка Мэйзи.

Ребят быстро скрепляет дружба. Но уже на этом этапе становится понятно, что в их паре только один умеет давать, другой — лишь принимать. Не будучи при этом плохим человеком.

Проходят годы, Дик пытается реализоваться как художник. Однажды он получает приглашение поехать в зону боевых действий для иллюстрации заметок фронтового журналиста.

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 3

Brom’s 3-sinus repair have gained in popularity because it can repair sinuses flexibly compared with 1-and 2-sinus repairs.
It is important not only to release the stenosis but also repairing the sinuses of Valsalva; creating the three sinuses equally will reconstruct more functional valve and contribute to long-term results.

Лечение 3-х синусов методом Brom приобрело все большую популярность, поскольку оно позволяет проводить более гибкое восстановление синусов по сравнению с лечением 1-го и 2-х синусов. Важно не только устранить стеноз, но и восстановить синусы Вальсальвы; создание трех синусов в равной степени восстановит более функциональный клапан и будет способствовать достижению долгосрочных результатов.

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 2

The earliest technique was McGoon’s single sinus diamond-shaped patch repair and in 1977, Doty’s 2-sinus inverted bifurcated patch aortoplasty technique was invented. In 1988, Brom started 3-sinus repair, using three patches to reconstruct each aortic sinus. In 1993, Meyers invented an autologous slide-aortoplasty technique.

Самой ранней методикой была ромбовидная (бриллиантовидная) накладка на один синус по методу Макгуна, а в 1977 году была изобретена методика аортопластики с обратным раздвоением двух синусов по методу Доти. В 1988 году компания Brom приступила к 3-синусной пластике, используя три трансплантанта для реконструкции каждого синуса аорты. В 1993 году Мейерс изобрел метод аутологичной аортопластики со скользящей пластикой.

Проверяем, как запомнились слова в предложениях. Вариант 1

Surgical techniques to treat Supravalvular aortic stenosis (SVAS) have developed from simple procedures to complicated reconstructions of the aorta.

Хирургические методы лечения надклапанного аортального стеноза (SVAS) развивались от простых процедур до сложных реконструкций аорты.

10 слов на английском

✔️Developed – Развитый [dɪˈveləpt]
✔️Diamond – Бриллиант [ˈdaɪəmənd]
✔️Shaped – Сформированный [ʃeɪpt]
✔️Patch – Трансплантант / Заплатка [pæʧ]
✔️Invented – Изобретенный [ɪnˈventɪd]
✔️Gained – Приобрел [geɪnd]
✔️Flexibly – Гибкий [ˈfleksəbl]
✔️Compared – Сравненный [kəmˈpɛəd]
✔️Release – Освобождать [rɪˈliːs]
✔️Equally – Поровну [ˈiːkwəlɪ]

Кожные проявления вируса иммунодефицита человека

Поражение кожи вирусом иммунодефицита человека может быть результатом самой ВИЧ-инфекции или сопутствующих заболеваний, вторичных по отношению к подавлению иммунитета.

Первичный ВИЧ может проявляться в виде генерализованной морбилиформной сыпи.

Саркома Капоши может предшествовать развитию иммуносупрессии.

На ранних стадиях ВИЧ-инфекции возникают неспецифические изменения кожи, а также общие заболевания с атипичными клиническими проявлениями, включая рецидивирующую ветряную оспу, гиперкератотические бородавки и себорейный дерматит. Остроконечные кондиломы и бородавки появляются рано, однако их частота и тяжесть не меняются по мере прогрессирования заболевания.

Кожные проявления на более поздних стадиях обычно включают хронические инфекции, вызванные вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом, и, в меньшей степени, контагиозный моллюск, который обычно поддается лечению имиквимодом.

Также встречаются микобактериальные инфекции и кожно-слизистый кандидоз. Рецидивирующий и персистирующий кожно-слизистый кандидоз часто встречается у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Бактериальные инфекции, такие как импетиго и фолликулит, могут быть более стойкими и распространенными.

Злокачественные новообразования, такие как саркома Капоши, встречаются менее чем у 5% ВИЧ-инфицированных пациентов в Соединенных Штатах, хотя распространенность синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) во всем мире превышает 30%.

Другие виды рака кожи, в частности базально-клеточный рак, становятся более распространенными, чем саркома Капоши, у пациентов, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ). Примерно у 6% ВИЧ-инфицированных пациентов в течение 7,5 лет развивается злокачественное новообразование кожи.

Что касается общих хирургических рекомендаций у пациентов с ВИЧ, то сопутствующие заболевания, такие как недостаточное питание, снижение количества CD4 и наличие оппортунистической инфекции, могут привести к замедлению и ослаблению способности к заживлению ран.

#кожа

Кожные проявления ВПЧ

Могут быть различными.

✔️Обычные бородавки (verruca vulgaris) вызываются ВПЧ-1, -2 и -4 с распространенностью до 33% у школьников и 3,5% у взрослых; распространенность выше у пациентов с ослабленным иммунитетом чаще всего поражаются кисти рук. При гистологическом исследовании обнаруживаются неспецифические признаки гиперкератоза, папилломатоза и акантоза, а также характерные койлоциты (прозрачный ореол вокруг ядра).

✔️Подошвенные бородавки возникают на подошвах ног, вызываются ВПЧ-1 и -4, обычно в местах давления, и характеризуются кератотической пробкой, окруженной гиперкератотическим кольцом, с черными точками (тромбированными капиллярами) на поверхности.

✔️Плоские бородавки появляются на лице, тыльной стороне кистей и голенях. Они вызываются ВПЧ-3 и -10 и, как правило, представляют собой множественные образования с плоской вершиной, гладкой поверхностью и светло-коричневым цветом. Они самопроизвольно регрессируют.

✔️Остроконечная кондилома проявляется множественными экзофитными папилломатозными поражениями в аногенитальной области. На долю ВПЧ-6 и ВПЧ-11, передающихся половым путем, приходится 90% случаев генитальных бородавок, хотя встречаются и другие типы.

✔️Гигантская остроконечная кондилома Бушке-Левенштейна представляет собой крупную экзофитную опухоль, напоминающую цветную капусту, и в настоящее время считается разновидностью веррукозной карциномы.

✔️Бородавчатая эпидермодисплазия — это форма первичного генетического иммунодефицита, которая делает пациентов восприимчивыми к инфекциям, вызванным ВПЧ-5 и -8. Недавно аналогичная клиническая картина была описана у пациентов, перенесших трансплантацию после заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Бородавчатая эпидермодисплазия клинически проявляется в виде множественных плоских бородавок, напоминающих себорейный кератоз.

Риск трансформации плоскоклеточного рака (ПКК) составляет от 30% до 50%.

#кожа

Вирусное повреждение кожи

✔️Инфекции, вызванные вирусом папилломы человека

Вирусы папилломы человека (ВПЧ) — это небольшие ДНК-вирусы семейства паповавирусов. Описано более 100 различных типов, которые могут быть классифицированы как кожные или слизистые, в зависимости от их тропности.

Кожные типы ВПЧ-1, -2 и -4 вызывают обычные бородавки, тогда как ВПЧ-5 и -8 связаны с бородавчатой эпидермодисплазией, чрезвычайно редким аутосомно-рецессивным генетическим заболеванием кожи, которое влечет за собой более высокий риск злокачественной трансформации.

Типы ВПЧ-6 и -11 на слизистых оболочках обладают низким потенциалом злокачественности; поражения, вызванные ВПЧ-16 и -18, имеют более высокий потенциал злокачественности. Регресс поражения ВПЧ часто является спонтанным событием, опосредованным иммунитетом, примером которого является стойкая и обширная манифестация этого вируса у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Терапия первой линии при одиночных или множественных бородавках включает местные препараты салициловой кислоты, нитрата серебра и глутарового альдегида.

Если они не помогают, может быть рассмотрена криотерапия. Лечение стойких поражений включает в себя различные терапевтические методы, направленные на физическое уничтожение поражений с помощью электродессекции, криоаблации и импульсной лазерной терапии на красителе.

Дополнительные препараты, такие как Н2-антагонисты и сульфат цинка, могут играть определенную роль в усилении иммунного ответа и снижении частоты рецидивов.

#кожа

Ишемия брыжейки

Прогноз, связанный с этим заболеванием, неблагоприятный, выживаемость составляет менее 20%.

Пациенту необходимо провести интенсивную терапию с внутривенным введением жидкости и антибиотиков широкого спектра действия.

Затем пациенту следует провести срочную лапаротомию, чтобы исключить гангрену кишечника. Реваскуляризация с помощью эмболэктомии или шунтирования может улучшить жизнеспособность кишечника и обеспечить возможность наложения первичного анастомоза.

В противном случае оба конца кишечника должны быть выведены наружу.

Правильный диагноз

Анализ артериальной крови показывает метаболический ацидоз (низкий уровень рН, избыток щелочей и высокий уровень лактата) с частичной компенсацией дыхания (низкий pCO2).

Наиболее вероятный диагноз — ишемия брыжейки, вызванная тромбозом или эмболией верхней брыжеечной артерии.
Фибрилляция предсердий является фактором риска развития эмболии.

Обследование должно включать в себя:
✔️обычный анализ крови и сывороточной амилазы для исключения панкреатита
✔️электрокардиограмму
✔️рентген грудной клетки: может быть обнаружен свободный воздух под диафрагмой
✔️рентген брюшной полости: обычно без газа
✔️компьютерная томография брюшной полости не всегда позволяет диагностировать ишемию кишечника, но может помочь исключить аневризму брюшной аорты.

Окунемся в игру

65-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на сильные боли в животе, которые длятся уже 8 часов. Ранее в тот же день у него в кале была свежая кровь.

В анамнезе у него сахарный диабет, гипертония и фибрилляция предсердий. В настоящее время он не принимает никаких антикоагулянтов по поводу фибрилляции предсердий. Он выкуривает по 20 сигарет в день.

Ему трудно лежать неподвижно на кровати. У него температура 37,5 °C, пульс нерегулярный, 110 ударов в минуту.

Артериальное давление 90/50 мм рт.ст. При осмотре брюшной полости выявлена общая болезненность при отсутствии кишечных шумов. Ректальное исследование подтверждает жидкий стул с примесью свежей крови.

Клинический случай. Продолжение

Выполнена стандартная срединная стернотомия. После проведения искусственного кровообращения и пережатия аорты был сделан поперечный разрез восходящей аорты примерно на 5 мм выше синуса Вальсальвы.

Синусы NCC и RCC были рассечены на 2 мм выше кольца аорты. Каждая геометрическая высота LCC, RCC и NCC, измеренная во время операции, составила 11, 10 и 9 мм соответственно. На основании этих измерений мы подтвердили, что нам удалось создать симметричный аортальный клапан в рамках нашего предоперационного плана.

В результате сращения NCC и RCC был сформирован двустворчатый клапан. Свободный край сросшейся створки был надрезан примерно в 4 мм от кольца аорты, поскольку мы считали, что дальнейший разрез приведет к неконтролируемой регургитации (рис. 3).

Поскольку LCC был достаточно большим, и его было трудно разрезать, не повредив два коронарных отверстия, были увеличены только правый и некоронарный синусы, используя обработанные глутаровым альдегидом аутологичные перикардиальные пластыри на 5 минут (рис. 4). Дистальная часть восходящей аорты была расширена с помощью разрезов и наложения накладки для правого синуса (рис. 5).

Послеоперационное течение протекало без осложнений. Эхокардиография на 21-й день после операции выявила пиковую скорость движения левого желудочка 2,4 м/с, что было значительно ниже, чем дооперационная скорость, равная 4,4 м/с. Аортальная регургитация была легкой.

Клинический случай

SVAS был диагностирован у 2-месячного мальчика, который поступил в нашу больницу с систолическим шумом. В возрасте 2 лет и 8 месяцев градиент давления между левым желудочком и аортой (ЛЖ–Ао), измеренный с помощью катетеризации сердца, составил 50 мм рт.ст., и было принято решение о хирургическом вмешательстве.

Эхокардиография выявила частичное слияние некоронарной створки (NCC) и правой коронарной створки (RCC), в результате чего образовался двустворчатый аортальный клапан (рис. 1А). Кольцо аорты составляло 10,3 мм, а синусно-трубчатое соединение - 8,0 мм (рис. 1Б). Оба коронарных отверстия левой передней нисходящей артерии и левой огибающей артерии были расположены отдельно в левом коронарном синусе (рис. 1С, 2А).

Для выполнения вальвулопластики аорты с помощью эхокардиографии были измерены геометрическая и эффективная высоты каждой створки следующим образом: каждая геометрическая высота LCC, RCC и NCC составила 13,7, 12,1 и 11,6 мм соответственно. Высота от кольца аорты до каждой створки была почти одинаковой, и каждая эффективная высота составляла 6,2 мм. Масса тела пациента составляла 14,6 кг, а площадь поверхности тела (по методу Дюбуа) — 0,57 м2.

Катетеризация сердца выявила систолическое давление в левом желудочке 130 мм рт.ст. и давление в восходящей аорте 77 мм рт. ст. (рис. 2Б). Исходя из этих данных, было установлено, что каждая створка способна образовывать симметричный трехстворчатый клапан за счет равного увеличения синуса NCC и RCC до синуса LCC.

Надклапанный аортальный стеноз (SVAS)

Редкая форма обструкции выводного тракта левого желудочка, часто сопровождающаяся различными осложнениями. Поэтому восстановление MASK остается сложной задачей, поскольку нет стандартной хирургической техники.

Сегодня мы сообщаем о случае SVAS, сопровождающемся двустворчатым аортальным клапаном и неправильным расположением коронарных отверстий, после частичного восстановления по методу Брома.

Особенности при использовании того или иного доступа

✔️В результате исследования отмечено, что рентгеноскопию применяют лишь при эндоваскулярном доступе, что может значительно увеличить рентгеновскую нагрузку на пациентов и хирургическую бригаду.

✔️Визуализация операционного поля различается в зависимости от выбранного доступа, что предоставляет хирургу возможность выбора наиболее удобного для него варианта.

✔️ Количество степеней свободы механической системы определяется количеством вращательных и поступательных движений объекта относительно его положения внутри пациента. Так, при использовании эндоваскулярного доступа степеней свободы движения было 4, при лапароскопическом доступе — 4, при роботическом — 7, а при минилапаротомии — 6.

✔️Частично тактильную обратную связь можно получить с использованием лапароскопического доступа и полностью — при минилапаротомии. Это объясняется характером проведения данных процедур и использованием специализированного хирургического инструментария при лапароскопическом и роботическом доступах.

✔️Наличие кожных разрезов длиной >5 см наблюдается у пациентов, оперированных с использованием минилапаротомного доступа (6—8 см). В хирургии инфраренального отдела аорты из минидоступа крайне важными аспектами являются топографическая точность и длина разреза на передней брюшной стенке.

✔️Создание пневмоперитонеума необходимо при лапароскопическом и роботическом доступах, что может привести к развитию осложнений, таких как повреждение кишечной стенки и др.

✔️Послеоперационный болевой синдром более выражен после минилапаротомии по сравнению с другими доступами. Болевой синдром мы оценивали по шкале CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool).

✔️Осложнения в виде пареза кишечника могут наблюдаться при всех доступах к инфраренальному отделу аорты, за исключением эндоваскулярного.

✔️Среди исследуемых групп выявлено, что наибольшая длительность нахождения в стационаре наблюдается при лапароскопическом доступе (42 сут).

✔️ Средняя продолжительность операции при использовании минидоступа (240 мин) и эндоваскулярного доступа (134 мин) значительно меньше, чем при роботическом (188—493 мин) и лапароскопическом (110—380 мин) доступах.

✔️Объем кровопотери в исследуемых группах варьирует от 150 до 2000 мл. Наименьший объем наблюдается у пациентов с минилапаротомным и эндоваскулярным доступами.

✔️Выживаемость пациентов в течение 30 дней составила 98% в группах эндоваскулярного и роботического доступов, в остальных группах — 100%, что имеет важное значение при выборе доступа.

✔️Только при использовании минилапаротомии наблюдается наименьший процент конверсий (3%) в полную срединную лапаротомию по сравнению с другими доступами (см. таблицу).

✔️В отношении стоимости операций с использованием различных доступов отмечается значительная вариабельность, что, вероятно, обусловлено коммерческими аспектами в различных медицинских учреждениях. Однако стоимость операций с использованием лапароскопического и минилапаротомного доступов в значительной степени ниже, чем при использовании роботической и эндоваскулярной методики, что связано с более высокими затратами на материалы и технологии.

Лапароскопический и минилапаротомный доступы

При таких вмешательствах используют специализированный эндохирургический инструментарий.

Однако основная сложность заключается в технических проблемах, связанных с выделением аорты в условиях брюшной полости, где могут находиться петли кишечника, затрудняющие манипуляции в этом пространстве. Поэтому чаще всего используют комбинацию различных доступов, включая чрезбрюшинный и забрюшинный.

Некоторые хирурги прибегают к технике hand-assisted, когда одна из рук вводится в брюшную полость через специальный порт, чтобы улучшить тактильный контроль.

Эндоскопические операции на брюшной аорте при синдроме Лериша решают многие проблемы традиционных доступов, такие как травматичность и послеоперационные осложнения. С опытом длительность таких операций уменьшилась, а выживаемость остается высокой. Однако технические сложности могут возникнуть при формировании анастомоза с протезом. Эти операции требуют совместной работы сосудистых и лапароскопических хирургов и проводятся только в специализированных центрах.

Минидоступы, такие как срединный, параректальный и субкостальный, позволяют получить доступ к аорте через небольшой разрез кожи с применением специальных ретракторов. Это снижает травматичность операции и обеспечивает безопасность пациента.

Ключевым моментом являются выбор места разреза и разработка специального инструментария для стабилизации кишечника. Применение минидоступов исключает ряд осложнений, связанных с лапароскопическими операциями, и сокращает длительность операции и послеоперационный период.

Эндоваскулярный подход

Успешное эндопротезирование и последующая герметизация аневризматического мешка требуют наличия достаточной зоны для проксимальной фиксации эндографта, причем длина проксимальной шейки должна быть не менее 15 мм согласно рекомендациям производителей.

Однако короткая проксимальная шейка может создавать проблемы при эндопротезировании.

Определенные факторы:
✔️увеличение диаметра проксимальной шейки,
✔️ангуляция аорты и
✔️кальциноз

также могут повлиять на успех операции.

Метод чрескожного доступа к общей бедренной артерии в ходе эндопротезирования брюшного отдела аорты с минимальной анестезиологической поддержкой становится все более популярным. Этот метод помогает уменьшить риск сосудистых осложнений и избежать общей анестезии. Для ушивания места доступа при этом используют различные устройства, которые могут закрывать дефекты диаметром до 21-25 мм.

Однако успешность ушивания при этом может варьировать в зависимости от различных факторов, включая размеры используемых устройств и опыт хирурга.

Роботический доступ

Роботизированные системы, такие как Da Vinci, обеспечивают более точное управление и устраняют тремор. Эти системы все более востребованы и представляют интерес для практического применения.

Однако в России применение комплекса Da Vinci при операциях на брюшном отделе аорты только начинает развиваться. Использование данной системы требует специальной анестезиологической поддержки и установки портов для манипуляторов и камеры.

Несмотря на преимущества роботизированных систем, таких как трехмерное изображение и увеличенная маневренность, они все еще имеют ограничения, такие как отсутствие обратной тактильной связи, что может повлиять на результат операции.

Малоинвазивные доступы в хирургии брюшного отдела аорты

Малоинвазивные доступы в хирургии брюшного отдела аорты обладают различными преимуществами. Малые разрезы снижают риск кровотечений, инфекционных и рубцовых осложнений. Уменьшение повреждения тканей сокращает время восстановления после операции и снижает болевую симптоматику у пациентов.

Таким образом, сокращается время нахождения пациента в стационаре, что приводит к экономии затрат на медицинское обслуживание. В конце концов, данные методики уменьшают стрессовое воздействие на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Основные малоинвазивные методы, применяемые в хирургии инфраренального отдела аорты, представлены в виде:
✔️эндоваскулярного,
✔️лапароскопического,
✔️открытого минидоступа и
✔️робот-ассистированного доступа.

Эндоваскулярные методы включают в себя имплантацию аортальных стентов, баллонную ангиопластику и установку стент-графтов, которые имплантируют эндоваскулярно и позволяют устранять аортальные дефекты.

Лапароскопический доступ широко внедряет видео-поддержку.

Роботассистированный доступ включает в себя использование робот-ассистированной хирургической системы Da Vinci, что облегчает работу и возможности хирурга.

Минидоступ подразумевает использование набора «мини-ассистент», позволяющего применять минилапаротомные разрезы длиной 6-10 см.

Однако стоит обратить внимание, что не все случаи заболеваний брюшного отдела аорты могут быть целесообразными для малоинвазивных методик. В некоторых сложных и спорных случаях все еще может быть применена открытая хирургия для достижения благоприятного результата.

Подробности — в статье коллег.

PAININFO – новый портал для специалистов в терапии боли!

Сегодняшнюю подборку материалов мы посвящаем эффективной хирургической процедуре – артроскопическому вмешательству.

📎 Артроскопия: оказывается, есть нюансы.

Из видеообзора к. м. н. Торгашина А. Н. узнайте, при каких травмах и структурных повреждениях суставов направление на артроскопическое вмешательство будет ошибочным, а при каких – верным выбором.

📎Реабилитация пациентов после артроскопических вмешательств на коленном суставе.

к. м. н. Торгашин А. Н. и врач-ортопед Панов А. А. отвечают на самые актуальные вопросы, возникающие в постоперационном периоде, составляют план занятий ЛФК и разбирают технику выполнения упражнений на конкретных примерах.

Это и много другое ждет вас на портале PAININFO!

Реклама: АО «Нижфарм», ИНН 5260900010, erid: 2SDnjdoGKbH

Ведение пациентов с подозрением на некротические инфекции

Должно начинаться с надлежащей сортировки пациентов в отделении интенсивной терапии для первоначального обследования, реанимации и лечения. Если диагноз ясен, не следует откладывать проведение оперативного обследования и санации.

Следует как можно скорее начать внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия, включая ванкомицин (для лечения MRSA) в дополнение к клиндамицину или линезолиду (для подавления синтеза токсинов) и препаратам против грамотрицательных палочек (в виде цефалоспоринов третьего поколения или хинолонов).

Хирургическое вмешательство является окончательным методом лечения. На пораженных участках кожи следует делать разрезы параллельно сосудисто-нервным пучкам, доходящие до глубокой фасции и обнажающие ее для оценки жизнеспособности тканей. Некротизированная ткань будет выглядеть тусклой, серой и бессосудистой, и ее следует удалить.

На пораженных участках может наблюдаться характерная жидкость, похожая на «мутную воду для мытья посуды». Границы для обработки — это места, где слои ткани перестают легко разделяться.

Быстрые количественные исследования тканей (если таковые имеются) и анализ замороженных срезов могут помочь в проведении хирургической обработки. При гангрене Фурнье следует стремиться сохранить анальный сфинктер, а также яички (кровоснабжение не зависит от вышележащих тканей; обычно они не инфицированы).

Повторная операция должна быть запланирована (second look) в течение 24-48 часов. В дополнение к операции используются противомикробные кремы местного действия, повязки на рану с пониженным атмосферным давлением и оптимальное питание.

Спорными темами являются роль гипербарического кислорода (может подавлять инфекцию, вызывая окислительный взрыв, при этом требуется значительно меньше операций и повышается выживаемость, но доступность ограничена) и внутривенного введения (может модулировать иммунный ответ на стрептококковые суперантигены). После установления бактериологического, метаболического и нутриционного баланса проводится ушивание раны.

Смертность колеблется от 25% до 40% и выше в случаях со стороны туловища и промежности.

#кожа

Осложненные кожные инфекции

В зависимости от вовлеченных организмов можно выделить три типа некротических инфекций.

Наиболее распространенным является тип 1, источником полимикробов которого являются грамположительные кокки, грамотрицательные палочки и анаэробы (виды Bacteroides, Clostridium perfringens и septicum), обитающие в промежности и туловище хозяина с ослабленным иммунитетом. Иногда можно определить место проникновения (разрезы, линии или перфорация кишечника), но в 20-50% случаев фактор риска не выявляется.

✔️Тип 2 — это менее распространенная мономикробная инфекция, вызываемая β-гемолитическими стрептококками или стафилококками (частота MRSA возрастает до 40%). Это может быть связано с токсическим шоком и возникать у ранее здорового человека, как правило, на туловище или конечностях, с травмами в анамнезе.

✔️3-й тип — редкое, но молниеносное заболевание, возникающее в результате заражения V. vulnificus поврежденной кожи у морских дайверов.
Лабораторные данные неспецифичны.

Могут наблюдаться лейкоцитоз, низкий уровень кальция и повышенный уровень лактата, креатинкиназы и креатининина.

Запущенное заболевание может привести к развитию коагулопатии и ухудшению состояния здоровья.

Ретроспективно разработанная система оценки, называемая лабораторным показателем риска развития некротического фасцита (LRINEC), которая включает в себя определение уровня С-реактивного белка (CRP), количества лейкоцитов (WBC), гемоглобина, натрия в плазме, креатинина и глюкозы, может оказать диагностическую помощь с высокой чувствительностью и специфичностью.

Образцы тканей продемонстрируют некроз, увеличение количества лейкоцитов, тромбоз, ангиит и наличие микроорганизмов.

#кожа

Обследования

Пациентам необходимо пройти следующие обследования:

✔️общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов
✔️электрокардиограмму
✔️визуализацию сонной артерии, которая может быть выполнена с помощью:

▪️дуплексное ультразвуковое исследование: этот метод сочетает в себе ультразвуковое исследование в режиме B и цветное ультразвуковое исследование

Допплерография позволяет оценить локализацию и степень стеноза. В настоящее время это исследование является предпочтительным в большинстве центров.

▪️ангиография: внутриартериальная ангиография является золотым стандартом, но она инвазивна и связана с 1-2-процентным риском инсульта.

В некоторых центрах используется внутривенная цифровая субтракционная ангиография:

✔️магнитно-резонансная ангиография
✔️спиральная компьютерная томография (КТ)

Компьютерная томография головы: для определения очагов инфаркта и исключения кровотечения при остром течении инсульта.

Стеноз внутренней сонной артерии более чем на 70% является показанием к каротидной эндартерэктомии у пациента с ТИА.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА)

Относится к очаговому неврологическому дефициту, который длится менее 24 часов.

Инсульт — это нарушение мозгового кровообращения, длящееся более 24 часов.

Восемьдесят процентов нарушений мозгового кровообращения вызваны эмболиями, причем большинство инфарктов головного мозга приходятся на область сонных артерий.

Факторы риска:

✔️Гипертония
✔️Курение
✔️Сахарный диабет
✔️Фибрилляция предсердий
✔️Повышенный уровень холестерина

Окунемся в игру

71-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи со слабостью и онемением в левой руке. Симптомы появились внезапно, когда он был в саду 2 часа назад. Его зрение не пострадало, и он считает, что слабость в руке не прошла.

Ранее у него не было приступов, и в анамнезе нет травм головы или шеи. В настоящее время он принимает лекарства от гипертонии и всю жизнь курит.

Артериальное давление составляет 130/90 мм рт.ст., частота пульса — 90 ударов в минуту. Тоны сердца в норме, грудная клетка чиста. Осмотр брюшной полости в норме. Неврологическое обследование не выявило неврологического дефицита.
Выслушивается шум в правой сонной артерии.

Ваш диагноз? Выбирайте в тесте ниже👇

Клинический случай. Заключение

Макроскопически опухоль не была видна на поверхности хирургической резекции в образце (рис. 3а).

Результаты патологоанатомического исследования показали, что опухоль имела размеры 22 × 14 мм. В биоптате был обнаружен рост веретенообразных клеток, которые были иммуногистохимически положительными на CD117 (рис. 3b–d).
Индекс Ki-67 составил 4%, при этом на каждые 50 мощных полей приходилось два митоза. Он был положительным на CD34, CD117 и виментин и отрицательным на AE1/AE3, десмин, S-100 и SMA, что подтвердило диагноз GIST.

После операции пациент соблюдал режим абсолютного голодания с установленным желудочным зондом.

На 4-й день после операции (POD 4) желудочный зонд был удален, и был начат пероральный прием. На 5-м POD грудной дренаж был удален, а на 7-м POD контрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта подтвердило отсутствие несостоятельности швов или значительного стеноза.

Пациент начал принимать внутрь на 8-м POD и был выписан на 15-м POD. ЭГД, выполненная через 3 месяца после операции, не выявила никаких стриктур, и прохождение эндоскопа было беспрепятственным.

Клинический случай. Операция

После общей анестезии операция была начата с того, что пациент был помещен в положение лежа, лицом влево.

Для доступа к левой грудной полости установлены четыре троакара: отверстие диаметром 12 мм в 5-м межреберье по левой срединно-подмышечной линии, отверстие диаметром 5 мм в 7-м межреберье, еще одно отверстие диаметром 5 мм по передней подмышечной линии в 8-м межреберье и отверстие диаметром 12 мм в левом подреберье — отверстие диаметром в мм на задней подмышечной линии в 9-м межреберье.

При давлении 6 мм рт.ст. был инициирован искусственный пневмоторакс и исследована внутригрудная полость. Спаек обнаружено не было, и опухоль не удалось идентифицировать макроскопически (рис. 2а).

При введении эндоскопа было подтверждено, что опухоль расположена спереди слева в нижней части пищевода с помощью просвечивания. Плевра вокруг опухоли была рассечена.

Окружающие ткани были рассечены, чтобы обнажить пищевод (рис. 2б). Затем с помощью эндоскопа была выделена область вокруг опухоли, и после локального введения подслизистой инъекции слизистая оболочка была разрезана каудально. Мы начали перфорацию в месте, удаленном от сердца, и сделали разрез на всю толщину (рис. 2с).

После выполнения такого разреза примерно на половине окружности визуализация опухоли стала затруднена. Поэтому оставшаяся половина была удалена с помощью торакоскопии. Удаленный образец был помещен в пластиковый пакет и удален перорально с помощью эндоскопа.

Была проведена минимальная резекция, однако образовавшийся дефект составил 4,5 см по длинной оси и 2,5 см по короткой (рис. 2д). Мы решили зашить рану по длинной оси, учитывая сложность наложения швов по короткой оси. Закрытие было выполнено методом непрерывного послойного наложения швов с помощью аппарата 4-0 V-Loc™ (Medtronic PLC, Миннесота, США) (рис. 2е).

Место наложения шва было подтверждено эндоскопически, и, хотя просвет немного сузился, оптический прицел GIF-H290T (Olympus, Токио, Япония) мог проходить через него с минимальным контактом (рис. 2f). Результаты теста на герметичность были отрицательными.

Вокруг места анастомоза и верхушки левого легкого были установлены дренажи. Процедура заняла в общей сложности 3 часа 22 минуты и привела к кровопотере в 50 мл.

Клинический случай. Начало

У 60-летнего мужчины — подозрение на субэпителиальное поражение пищевода (SEL) во время обычного контрастного исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Явных симптомов не было. Последующая эзофагогастродуоденоскопия (EGD), проведенная его предыдущим лечащим врачом, выявила отверстие в стенке пищевода, расположенное в 35 см от резцов (рис. 1а). Для дальнейшего обследования пациент был направлен в гастроэнтерологическое отделение больницы.

При ультразвуковом исследовании выявлена подслизистая опухоль размером 18 × 17 мм на левой стенке, в 35 см от верхних резцов. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) показало, что опухоль располагалась в четвертом слое с плохим кровотоком (рис. 1б).

Была выполнена тонкоигольная аспирация под контролем EUS (EUS-FNA). Образец биопсии показал рост веретенообразных клеток, которые были иммуногистохимически положительными на CD117. Результаты биопсии были положительными на CD34, CD117 и виментин и отрицательными на AE1/AE3, десмин, SMA и S100, с индексом Ki-67 1,5%. Поставлен диагноз GIST, и пациент направлен в отделение для хирургического вмешательства.

Компьютерная томография с контрастированием выявила четко очерченный узел диаметром около 16 мм в нижней части пищевода (рис. 1в).

Отдаленных метастазов отмечено не было. После консультации с гастроэнтерологом и тщательного изучения локализации и размера поражения, а также хирургического воздействия запланировали проведение TECS в соответствии с принципами лапароскопической эндоскопической и кооперативной хирургии опухолей GIST.

Стромальные опухоли пищевода и желудочно-кишечного тракта (GIST)

Относительно редкое заболевание, на долю которого приходится 2-5% всех GIST.

После постановки диагноза GIST в повседневной практике считается, что лечение заключается в хирургической резекции.

Однако стандартной процедуры, применяемой при резекции пищевода, не существует, и во многих случаях выполняется субтотальная эзофагэктомия или локальная резекция с помощью торакоскопии или медиастиноскопии.

Сегодня мы представляем случай торакоскопической и эндоскопической совместной хирургии (TEC) при разрывах пищевода.

Уточнение диагноза

Для уточнения диагноза используют провокационные тесты: активные и пассивные круговые движения I пальцем и тест Финкельштейна, который является специфическим для данного заболевания.
В основе теста лежит пассивное натяжение сухожилий разгибателей I пальца.

Техника выполнения теста: пациент приводит I палец к ладони, сгибая его в дистальном и пястно-фаланговом суставах. Другие пальцы сжимаются в кулак, обхватывая при этом I палец. После этого врач производит пассивное отведение запястья в локтевую сторону (по направлению к мизинцу).

Усиление болей у основания I пальца и по лучевому краю запястья подтверждает диагноз. Результаты теста сравнивают с контралатеральной рукой. Этот признак дифференцирует заболевание от ризартроза.

М.А. Элькин и А.Д. Ли для диагностики болезни де Кервена предложили определять симптом «пальцевой пробы».

Эта проба заключается в том, что на здоровой руке одинаково свободно и безболезненно сводятся кончики I пальца и остальных четырех пальцев. При стенозе I канала больному удается свободно и безболезненно свести кончики I–II и I–III пальцев, а сближение кончиков I–IV и особенно I–V пальцев всегда вызывает боль в области шиловидного отростка лучевой кости, причем многие больные так и не могут сблизить кончики I–V пальцев.

Лабораторные исследования не подтверждают диагноз болезни, хотя у некоторых пациентов могут быть положительными серологические тесты, характерные для ревматоидного артрита.

Ультрасонография, позволяющая визуализировать само сухожилие и окружающие его ткани, спо собна подтвердить клинический диагноз болезни де Кервена. При ультразвуковом обследовании определяется утолщение пораженного сухожилия с его гиперваскуляризацией, утолщение влагалища и изменения эхогенности; сниженное скольжение сухожилий вследствие волокнистых спаек и сжатия влагалищем.

Информативным для диагностики этой патологии является и магнитно-резонансная томография. С помощью этого метода можно увидеть наличие свободной жидкости вдоль утолщенных сухожилий m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis, отек мягких тканей в непосредственной близости от лучевой кости.

Рентгенологическое исследование, как правило, не требуется и выполняется в том случае, когда имеется предположение о переломе, либо деформирующем артрозе суставов I пальца.

Если, несмотря на отрицательную рентгенологическую картину, предположение о переломе или другой костной патологии, сохраняется, выполняют компьютерную томографию для уточнения диагноза.
В других диагностических процедурах нет необходимости.

Клиника болезни де Кервена

Постановка диагноза, как правило, не вызывает особых затруднений и основана на данных анамнеза и результатах клинического обследования.

При сборе анамнеза следует обращать внимание на особенности труда пациента — наличие монотонных, повторяющихся движений с вовлечением в трудовые операции кисти и I пальца.

Возможно и выполнение больным специфических движений кисти, спровоцировавших симптомы (длительная работа на компьютере, вязание, игра в теннис, бадминтон). Некоторые пациенты указывают на наличие в анамнезе травмы кисти.

Учет эргономических и провоцирующих факторов позволяет правильно поставить диагноз и в последующем дать соответствующие рекомендации.

Начало заболевания, как правило, постепенное. Типичной жалобой является появление приступо образной боли, усиливающейся при движениях пораженной кистью, особенно при сжатии пальцев и выполнении закручивающихся движений. Пациент может сообщить о постепенном усилении боли в последние недели или месяцы, но зачастую она может возникать неожиданно.

Интенсивность боли варьирует, может быть очень выраженной, заставляющей пациента просыпаться по ночам. Типична локализация боли — по лучевому краю запястья на 1,5–2,0 см ниже основания I пальца («анатомическая табакерка»), в первом тыльном костно-фиброзном канале, области шиловидного отростка лучевой кости. При прогрессировании процесса боль может иррадиировать в I палец, предплечье, плечо.

Из-за боли нарушается функция кисти: снижается ее сила, становится практически невозможным выполнение силовых и щипкового захватов, отведение кисти в локтевую сторону. Пациент испытывает трудности при открывании дверей, повороте ключа, осуществлении цилиндрического захвата. Боль может быть такой силы, что делает кисть вообще бесполезной.

В области первого тыльного канала иногда могут наблюдаться небольшой отек и покраснение.
Феномен «щелканья» при этом заболевании встречается очень редко, однако при пальпации области первого тыльного канала определяются болезненность, маленькие узелки и утолщенные сухожилия разгибателей I пальца, иногда ощущается «скрип» сухожилий.
В запущенных случаях дистальная фаланга I пальца может блокироваться в положении сгибания.

Почему же так происходит?

При осуществлении различных захватов с участием большого пальца первый костно-фиброзный канал действует, по сути, как блок, направляя сухожилия m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis к фалангам пальца.

В норме эти сухожилия плавно и гладко скользят в сухожильном влагалище, где находится синовиальная жидкость.

Длительная, повторяющаяся нагрузка на I палец или постоянные монотонные движения в виде сгибания-разгибания, отведения пальца вызывают высокие перепады внутриканального давления.

У некоторых лиц такая перегрузка связки ведет к негативным последствиям — развитию в ней патологических макроскопических изменений в виде ее гипертрофии.

Микроскопически определяются дегенерация, образование кист и плазмоклеточная инфильтрация. Возрастает количество хондроцитов и экстрацеллюлярного матрикса, наблюдается пролиферация коллагена II типа. Развивается фиброзно-хрящевая метаплазия связки в качестве адаптации к длительным или повторяющимся нагрузкам на кисть.

Уменьшение просвета канала приводит к усилению трения сухожилий, проходящих в нем, о его внутреннюю стенку. Хроническую травматизацию сухожилия при его движении через суженый канал можно сравнить с истиранием нити, многократно проходящей через игольное ушко.

В результате постоянного раздражения сухожильных влагалищ m. abductor pollicislongus и m. extensor pollicis brevis возникают их отек и воспалительные явления, которые особенно часто локализуются в области шиловидного отростка лучевой кости. Тем не менее проведенные гистологические исследования показали отсутствие признаков воспаления в сухожильной ткани. Имели место лишь дегенеративные изменения, утолщение сухожильных влагалищ, связанные с накоплением мукополисахаридов.

По этой причине авторы считают термин «стенозирующий теновагинит» неверным, поскольку патология является результатом дегенеративных, а не воспалительных изменений.

Таким образом, в основе патогенеза болезни де Кервена лежит конфликт между сухожилиями, проходящими в первом канале, и тыльной связкой запястья. При этом происходит формирование порочного круга — механическое взаимораздражение этих структур приводит к увеличению отека, еще сильнее препятствующего движению сухожилий.

Продолжаем разбирать анатомию

Над тыльной связкой запястья проходят веточки поверхностной ветви лучевого нерва. На тыл предплечья эта ветвь выходит из-под сухожилия m. brachioradialis на границе нижней и средней трети предплечья примерно в 8,31 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. Далее она идет на кисть, располагаясь на расстоянии в лучевую сторону в среднем 1,49 см от шиловидного отростка.

В области связки нерв делится, как правило, на четыре конечные веточки. Основная веточка, идущая к тыльной поверхности первого пальца, проходит на 50±13 мм (min — 26 мм, max — 72 мм) проксимальнее шиловидного отростка.

Расположение этих ветвей необходимо учитывать при выполнении хирургического вмешательства во избежание их ранения. Многие авторы отмечают значительную вариабельность анатомии в области первого тыльного канала при болезни де Кервена.

Варианты его строения обусловлены тем, что очень часто внутри основного канала находится дополнительный канал, следовательно, сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец, может быть представлено не одним, а несколькими добавочными сухожилиями.

Стеноз может быть как основного, так и дополнительного канала. Отдельный канал для сухожилия m. extensor pollicis brevis имеют около 80% пациентов — это врожденная анатомическая особенность человека, которая в равной степени встречается как у мужчин, так и у женщин.

T. Kulthanan и B. Chareonwat отмечают в 89% случаев наличие дополнительных стволов у сухожилия, отводящего большой палец, удвоение короткого разгибателя I пальца — в 2%, наличие перегородки — в 37% случаев.

М.А. Элькин выделяет 4 варианта строения I тыльного костно-фиброзного канала:

✔️1. Сухожилия длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя могут занимать отдельные костно-фиброзные каналы.
✔️2. Сухожилия длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя могут находиться в общем для них костно-фиброзном канале.
✔️3. Кроме сухожилий разгибателя и отводящей мышцы, в первом канале находится добавочное сухожилие, не имеющее отдельного канала.
✔️4. Добавочное сухожилие (одно или несколько) находится в отдельном костно-фиброзном канале, который обычно расположен дорсально по отношению к главному костно-фиброзному каналу.

Согласно автору, в соответствии с вариантами строения первого канала и проходящих через него сухожилий стеноз может происходить в следующих видах:

✔️стеноз сухожилий длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя при совместном их прохождении через первый канал;
✔️стеноз этих же сухожилий и добавочного при их совместном прохождении через первый канал;
✔️стеноз добавочного сухожилия, имеющего обособленный канал;
✔️изолированный стеноз сухожилия короткого разгибателя или длинной отводящей мышцы, имеющих свои обособленные каналы;
✔️стеноз сухожилия длинной отводящей мышцы с добавочным сухожилием или короткого разгибателя с добавочным сухожилием;
✔️стеноз сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя, залегающих в одном канале, и добавочного сухожилия, имеющего собственный канал.

Заболевание сопровождается болевым синдромом

Иногда достаточно выраженным, нарушением функции и снижением силы кисти, в том числе и щипкового захвата. Такие проявления приводят к существенному ухудшению качества жизни пациента, нарушению его трудовой и повседневной деятельности, заставляя его рано или поздно обращаться за медицинской помощью.

Индивидуальные особенности строения первого тыльного канала, сформировавшиеся в процессе филогенеза, обусловливают сложности патогенеза, диагностики и лечения болезни де Кервена.

✔️Особенности анатомии первого тыльного костно-фиброзного канала.

В первом тыльном костно-фиброзном канале проходят сухожилия длинной отводящей мышцы I пальца (m. abductor pollicis longus) и его короткого разгибателя (m. extensor pollicis brevis).

Сухожилия лежат в желобке на тыльно-боковой поверхности лучевой кости, проходят над выпуклостью ее шиловидного отростка, что обусловливает частые травмы.

Короткий разгибатель I пальца (m. extensor pollicis brevis) начинается от межкостной перегородки предплечья и середины тыльной поверхности лучевой кости. Он прикрепляется в 75% случаев к основанию тыльной поверхности проксимальной фаланги или к обеим фалангам большого пальца кисти. Редко — к первой пястной кости.

М. extensor pollicis brevis является филогенетически относительно молодой мышцей, в 2% случаев она может совсем отсутствовать или быть двойной.

Функция m. extensor pollicis brevis — лучевое отведение кисти, разгибание I пальца, мышца иннервируется лучевым нервом, кровоснабжается a. interossea posterior.

Длинная отводящая мышца I пальца (m. abductor pollicis longus) берет начало от тыльной поверхности лучевой и локтевой костей и от межкостной перегородки предплечья, направляясь косо вниз, огибает своим сухожилием лучевую кость и прикрепляется к основанию I пястной кости. Только в 16% случаев эта мышца имеет одно сухожилие, более чем в 80% случаев их два или более.

В тех случаях, когда сухожилие m. abductor pollicis longus разделено на несколько пучков, один из них прикрепляется у основания I пястной кости, а другие могут крепиться к большой многогранной кости, кости-трапеции, вплетаться в ладонную связку запястья, фасцию тенара, abductor pollicis brevis или opponens pollicis.

Функция m. abductor pollicis longus — лучевое отведение кисти и I пальца, мышца иннервируется лучевым нервом, кровоснабжается a. interossea posterior.

Между сухожилиями m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis, с одной стороны, и m. extensor pollicis longus — с другой располагается промежуток, называемый «анатомической табакеркой». Снаружи «табакерка» прикрыта собственной фасцией, а дном ее являются ладьевидная кость и капсула лучезапястного сустава с ее связками.

«Анатомическая табакерка» отчетливо контурируется при отведении разогнутого I пальца. В пределах «табакерки» проходят лучевые артерия, вены и начинающаяся от лучевой артерии a. ramus carpeus dorsalis.

Болезнь де Кервена (этиология, патогенез, диагностика и лечение)

Начинаем разбирать статью.

Болезнь де Кервена — воспалительное заболевание сухожилий длинной отводящей мышцы I пальца (m. abductor pollicis longus) и его короткого разгибателя (m. extensor pollicis brevis), характеризующееся сужением просвета первого тыльного костно-фиброзного канала, в котором они проходят.

Заболевание впервые было описано в 1895 г. швейцарским хирургом Фрицем де Кервеном как профессиональная болезнь прачек. В своей работе «Uebereine form von chronischer tendovaginitis» он представил данные о 5 пациентах с этой патологией.

Следует отметить, что аналогичное описание болезни встречается в классическом учебнике анатомии, изданном в 1893 г., автором которого был Генри Грей. Однако работа де Кервена осталась незамеченной и описанное им заболевание впоследствии «открывалось» заново.

Так, в 1903 г. C. Marion в статье «Частая, еще не признанная болезнь — синовит влагалища длинной отводящей мышцы большого пальца» на основании нескольких наблюдений над больными, страдавшими болями в области шиловидного отростка лучевой кости, описывает ту же болезнь, что и де Кервен.

Из отечественных ученых, занимавшихся проблемой болезни де Кервена, следует отметить А.Я.Шнее, В.П. Горбунова, М.А. Элькина, И.Я. Слонима, В.К. Селютина.

Монография В.П. Горбунова «Стенозирующие лигаментиты тыльной связки запястья и кольцевидных связок пальцев» и неоднократно переиздававшаяся монография М.А. Элькина «Профессиональные хирургические болезни рук», где один из разделов посвящен стенозирующим лигаментитам тыльной связки запястья, стали классическими трудами, посвященными этой проблеме.

В настоящее время в литературе, интернет-ресурсах встречается множество синонимов болезни де Кервена: теносиновит шиловидного отростка лучевой кости, синдром де Кервена, стенозирующий теносиновит де Кервена, стенозирующий тендовагинит де Кервена, стенозирующий лигаментит тыльной связки запястья, запястье матери, детское запястье, материнский палец, палец геймера, синдром прачки, «Washer Woman’s Sprain», «Washer Woman’ssyndrome», Gamer’s Thumb, «Cмартфонный палец».

В МКБ-10 (шифр M65.4) болезнь зафиксирована как «теносиновит шиловидного отростка лучевой кости (синдром де Кервена)». Среди трудоспособного населения распространенность болезни де Кервена составляет 2,8 случая на 1000 у женщин и 0,6 — у мужчин. На долю этой патологии у мужчин приходится 0,5%, а у женщин — 1,0% всех мышечно-скелетных заболеваний верхней конечности.

PAININFO – самая обширная библиотека знаний для специалистов, которые помогают пациентам с болью

В новой подборке материалов речь пойдет об остеоартрите в практике хирурга:

📚С чего начинать терапию остеоартрита на первичном приеме?

Узнайте из видеоподкаста от д. м. н., профессора Наумова А. А. – чего нельзя упустить на начальном этапе терапии остеоартрита и какие подходы рационально использовать.

📚На приеме коморбидный пациент с остеоартритом.

Зачастую остеоартрит не единственное заболевание у пациентов, что в значительной степени ограничивает выбор эффективной тактики обезболивания. Эксперты портала PAININFO подсказывают возможные пути решения данной проблемы.

👉 Зарегистрируйтесь на портале, чтобы первым узнавать о новых трендах в диагностике и терапии боли.

Реклама: АО «Нижфарм», ИНН 5260900010, erid:2SDnjeFxksD