Dottore

https://telegra.ph/Holesterin-obzor-kalkulyatorov-ateroskleroticheskogo-riska-08-05

https://telegra.ph/Ukus-kleshcha-3-vazhnye-podrobnosti-po-borreliozu-bolezni-Lajma-07-10

https://telegra.ph/Prosto-o-professionalizme-07-07

https://telegra.ph/Holesterin-Strategii-pitaniya-Zaklyuchenie-07-05-2

https://telegra.ph/Profil-bezopasnosti-preparatov-pri-osteoporoze-06-05
Продолжение темы об остеопорозе. Рассматриваются основные лечебные препараты, наблюдаемые эффекты и профиль безопасности. И да, забыл сразу указать - я традиционно бисфосфонаты называю бифосфонаты, мне так удобнее. Би = БИС= ДИ итд - это 2.

https://telegra.ph/Sovremennoe-lechenie-osteoporoza-06-05

Очень актуальная статья об остеопорозе. У меня была трилогия - по диагностике и лечению. В данном разделе рассматривается коротко - основное лечение и теоретические подходы - почему так. Во второй части - ниже - подробный обзор всех препаратов, которые применяются для лечения этого состояния.

Попросили опубликовать статью про витамин Д, ссылка на которую в ФБ не открывается. Статья не свежая, но данные практически все актуальные. Вопросы обсуждаются.

https://telegra.ph/Vitamin-D-to-D-or-not-to-D-06-01

Таки закончил обещанную статью о питании при повышенном холестерине. Вернее - 3/5 ее , продолжение следует... Получилось, по-моему, очень неплохо...

https://telegra.ph/Strategii-pitaniya-dlya-snizheniya-urovnya-holesterina-05-25

Только один пример: PCSK9 ингибиторы (Эволокумаб, Алирокумаб) и препарат сигнальной РНК Инклизиран (leqvio), как наиболее мощные средства, влияющие на ХС, завязаны на процессии рецептора ЛПНП (LDL-R) в печени. Но… Эту же функцию выполняет одна из желчных кислот (Chenodeoxycholic acid). Ее количество, а главное – модулирующая способность на другие желчные кислоты (плохие в смысле атерогенности), находится во многом под влиянием пищевых продуктов и микробиома…
В любом случае, назначая статин, я бы остерегался совета: да что тут, - ешьте что угодно, все-равно таблетку принимаете. Рекомендации по питанию будут нужны и уместны. Ведь никто не говорит пациенту с СД2: да я тебе назначил SGLT-2 современный дапаглифлозин – теперь и тортиком не гнушайся), дай себе отдушину.

Момент №3.
Однако, много пациентов приходят с повышенными уровнями ХС, которые при оценке 10-летних рисков сердечно-сосудистого события по калькуляторам SCORE-2 или ASCVD, дают значение маленького или умеренного (промежуточного) риска. Более того, существует внушительная часть пациентов с расстройствами ХС пограничного уровня, но при исследованиях CAC (коронарный индекс кальция) и брахиоцефальных артерий шеи (МРТ или КТ-ангиография) не дают объективных данных поражений сосудов.

Дальнейшие рекомендации – именно для них. И это очень многочисленная когорта. И для людей, которые самостоятельно следят за своим здоровьем. Именно в этих категориях определенными принципами питания можно не только нормализовать уровень ХС, но и не быть потребителем статина в будущем.

Момент №4.
Трудности в изменении своего образа жизни. Все просто: в мире много людей с избыточным весом. И все они знают, как его снизить: убрать дневной калораж и добавить физические нагрузки. Все. Но многие ли снижают вес? Отнюдь... Большинство не в состоянии изменить свои привычки и жизненные паттерны. Так же и с ХС: основные правила питания есть, они, порой, драматически могут сказаться на ХС. Вопрос только в том – сможете ли конкретно Вы им следовать.

Как я и говорил выше, врачи не верят в приверженность коррекции ХС образом жизни/питанием, так как они постоянно видят по своим пациентам: начал – бросил, не начинает вовсе, у меня работа такая, нет времени готовить, устал, питаюсь только в общественных местах и тд. Поэтому врачу, даже в ситуации умеренного риска, легче назначить статин, сославшись на таблицу SCORE-2 для региона очень высокого риска (которая, к примеру, для женщин, сильно завышает конечную оценку), но совесть чиста – профилактика дальнейшего инфаркта или инсульта. Но если рассуждать в этой ситуации доказательно – все же надо понимать 2 вещи: отразится ли это тактика на общей смертности и сколько людей надо пролечить, чтобы спасти одного (так называемый NNT). Если у врача есть ответ на оба вопроса, назначение статина будет оправдано даже для этой группы людей. Но что-то мне подсказывает, что ответ(ы) есть далеко не всегда, тут требуются дополнительные тесты и анализы, чтобы вычленить действительно людей, которые неуклонно идут к сосудистому событию…

Поэтому приходится говорить о питании, физической нагрузке, стрессе. Потенцируя примерами из практики, порой экзотическими: то пациент существенно взялся за питание и ХС упал, то дал значимую физнагрузку и перешел в менее рисковую группу, то… перебрался на Бали и вообще отменил все таблетки от гипертонии и статины с нормализацией и давления и липидного спектра.

И вообще, вот мы все о ХС. Почему мы не говорим - ХС лишь посредник. Ведь в реальности мы боимся инфаркта или инсульта. Но ведь уже прямо показано, что здоровое питание и качественный микробиом НАПРЯМУЮ влияет на сердечно-сосудистые события. Напрямую, без ХС. Поэтому тезис: здоровое питание в отношении уровня ХС считаю вдвойне уместным. Убедил? )

Момент №5, заключительный.
Чего ожидать от питания, которое может повлиять на ХС? Не следует ожидать от контроля питания коррекции холестерина по ЛПНП больше, чем на 1,5 ммоль/л. И такое снижение реально достичь на промежутке времени 3-4 мес. В ряде случаев, при нормальной аэробной физической активности эта цифра может дойти до 1,8 ммоль/л и даже 2ммоль/л. Но это предельные результаты без медикаментов. В большинстве случаев питание снижает уровень ЛПНП на 1-1,5 ммоль/л, что тоже весьма и весьма неплохо. Но надо понимать и вид дислипидемии. БОльшее снижение можно получить при смешанной IIb дислипидемии по Фредриксону, чем при генетической семейной или эндокринной патологии. А при некоторых расстройствах получить снижение ХС вообще трудно. Но попробовать и оценить результат (тем более без существенных усилий) – очень стоит.

К примеру, возьмем цифру 1,2 ммоль/л от существенно высокой изначальной цифры 4,6 ммоль/л. Это 26% снижения. А если рассмотреть пациента с ЛПНП очень высоким 4,8 ммоль/л и он с изменением питания и подвижности снизит ЛПНП на 1,5 ммоль/л = это 31% снижения.

Для сравнения приведу примеры действия народных доз аторвастатина в 5мг, 10мг и 20мг, назначаемых повсеместно: 31%, 37% и 43% снижения по ЛПНП.
Мощный розувастатин в дозах 5-10-20 мг снижает ЛПНП на 38% - 43% -48% соответственно.

А правастатин, который до сих пор применяется, в дозах 5мг-10мг-20мг-40мг снижает интересующий нас ЛПНП на 15-20-24-29%, что вообще ставит изменение стиля жизни конкурентным/существенным дополнением к нему.

Впрочем, существенное дополнение будет к любому статину… Какое и что это – питание при повышенном ХС? Об этом подробно завтра.

Питание и высокий уровень холестерина – есть ли смысл что-то менять?

Публикация навеяна многочисленными вопросами со стороны пациентов, изучением доказательных источников и личными наблюдениями за уровнем холестерина при изменении питания. Мне видится, что выводы и предложения этой статьи будут полезны большому кругу читателей, как имеющих нарушения обмена липидов, так и без них, поскольку это, по своей сути, - здоровое начало в пищевых интервенциях.

Предвидя многочисленные вопросы, касающиеся базовых основ обмена ХС (холестерина, здесь и далее под этим термином я буду иметь в виду липидный спектр крови), хочу начать с нескольких главных, с моей тз, вводных моментов.

Момент №1.
Существует мнение, что определенный стиль питания (я намеренно ухожу от слова диета, это в действительности набор правил, чему отдавать предпочтение, а чего избегать) в целях снижения уровня ХС не имеет смысла. Даже во врачебной среде нередко встретишь утверждение, что это ерунда.
Тем не менее доказательные источники утверждают обратное - это любимый многими UpToDate и Гарвардская школа, публикации Pubmed и клиники Кливленда, Майо и тд. Во всех клинических рекомендациях прямо написано – изменение образа жизни и питания это неотъемлемая часть снижения уровня ХС. Более того, для определенных наборов пищевых стратегий (станолы и стеролы, клетчатка, ненасыщенные жиры) установлены средние уровни снижения холестерина. Возникает закономерный вопрос - так питание влияет или нет? Судя по совершенно доказательным выводам – да, влияет. А большинство людей в неведении относительно того, как это делать.

Что касается врачей, они (скорее всего, пропускаю плохую осведомленность) просто не верят в приверженность коррекции ХС образом жизни/питанием. Во всяком случае на значимом отрезке времени. Об этом далее.

Момент №2.
Мнение противоположное, которое «в штыки» воспринимают доктора и которое является по сути базисом скепсиса по снижению уровня ХС пищевыми интервенциями – питанием я смогу скорректировать ХС так, что отменю УЖЕ НАЗНАЧЕННЫЕ статины (или не буду применять, если есть прямые показания).
В реальности надо иметь в виду ограниченное по мощности влияние питания на ХС. Да, во многих случаях коррекция ЛПНП (так называемого плохого холестерина) составляет 1 ммоль/л и даже доходит до 1,5-2 ммоль/л, что является отличным результатом. Тем не менее для людей высокого и очень высокого риска по сердечно-сосудистым событиям в горизонте 10 лет ЭТОГО НЕДОСТАТОЧНО. Именно поэтому, когда вопрос состоит в существенном снижении ХС по уровню ЛПНП для ЭТИХ (вышеуказанных) людей, одним питанием добиться результата сложно. Применяются статины, и это – обоснованное назначение.

Более того, обмен ХС – весьма сложная штука и многие моменты нам до сих пор неизвестны. К примеру, очень сложно сказать, ЧТО явилось пусковым механизмом образования атеросклеротической бляшки у конкретного пациента - воспаление? Аутоиммунный механизм? Дисгормональные расстройства? Инфекция? Генетика или пропорции того же суперлипкого Lp(a)? Согласитесь – ставить задачу по достижению целевых уровней ХС при поломке генов (так называемой Семейной Гиперхолестеринемии) только питанием некорректно.

Поэтому, если есть прямые показания для назначения статинов, – они ДОЛЖНЫ быть назначены. А стиль питания будет иметь вспомогательную роль. Некоторые стратегии в выборе пищевых продуктов могут помочь пациентам снизить дозу статина, возможно даже до минимально значимой. Но нельзя противопоставлять мощные лекарства, которые быстро, эффективно и точно снизят ХС, питанию, которое еще и непонятно сможет ли человек соблюдать по своим индивидуальным качествам и условиям жизни.

Но всем, кто обращается по вопросам расстройства обмена ХС и нуждается в липидоснижении (статины, эзетимиб, PCSK9), надо говорить о принципах питания, которые могут помочь достичь целевого уровня ХС. Это в конце концов минимизирует дозу лекарственного препарата.

Часть 2
————————————————————-

Фторхинолоны (ципро-, лево-, мокси- и прочие флоксацины) не нужно запивать молоком или минералкой, где много кальция и иногда магния. Двухвалентные катионы их тупо связывают. А вот алкоголь, в особенности «чистый», никакого кальция не содержит. И эффект антибиотиков не меняет. Пейте виски со льдом, а не с содовой.

Азитромицин - пожалуйста. А вот со старым эритромицином хуже. Алкашка, особенно с мясом, задерживает опорожнение желудка. И эритромицин в результате всосаться эффективно не может. Так что - просто не подействует.

Тетрациклин, опять-таки, без проблем (главное молоком не запивать). А с доксициклином хуже - алкоголь его элиминацию усиливает, период полувыведения раза в полтора снижается, в результате экспозиция не та. Поэтому если лечиться доксициклином и бухать, то принимать его надо два раза в день и дозу увеличить. Здесь я представляю себе запись консилиума: «так как пациент пьет и пить будет, решено назначить ему препарат в двойной дозе». С другой стороны а что такова - теофиллин курильщикам же увеличивали.
Оксазолидоны (линезолид, тедизолид) не стоит запивать напитками, в которых много тирамина, например, красным вином или пивом. Гипертонический криз может внезапно случиться. А вот водкой пожалуйста… Вона как.

Метронидазол дает тетурамоподобный эффект. Это его свойства позволяло применять препарат не по назначению, а для лечения пьянства. Еще он вкусовое восприятие алкоголя как-то меняет не в лучшую сторону. С другой стороны, эффект этот дозозависим с обоих концов и индивидуален. В СССР презервативы были в дефиците, а антибиотики продавались без рецепта. Так что накопленная BIG DATA говорит, что трихопол с водкой не всегда оказывают выраженное антабусное воздействие. Тинидазол в этом плане еще безобиднее.
Триметоприм/сульфаметоксазол (Бисептол, ага), теоретически тетурамоподобным действием может обладать, но это, в большей степени, для сульфаниламидов первого поколения характерно.

Противогрибковые азолы. Кетоконазол с алкоголем может давать полный спектр тетурамоподобного действия, а может просто сыпь. И лучше не надо. Любимый владельцами грибков на средствах передвижения – Орунгал (итраконазол), вообще бомба для печени, поэтому жестко не надо. А вот флуконазол, несмотря на предупреждения о гепатотоксичности, с алкоголем никак не взаимодействует.

Противотуберкулезные препараты с бухлом, по идее, тема запретная. Они, в большинстве своем, сами по себе и гепато- и нейротоксичны. А тут еще и ханка неясного происхождения вдогонку. Точно не следует…

А теперь подытожим 😊 С большинством антибиотиков, кроме специально обозначенных в тексте выше, – небольшое количество алкоголя обычно совместимо. Вы поправляетесь, или назначена длительная аб терапия по поводу болезни Лайма, стафа, простатита или чего иного – бокал вина медицина не запрещает. Но тут есть и другая сторона: алкоголь, как ни крути, действует на систему цитохромов печени, в которых метаболизируются многие другие препараты: антикоагулянты, статины, притивогрибковые, антидепрессанты, транквилизаторы и некоторые другие классы. И это, при совместном применении – совсем другой, как говорят, коленкор. Особенно при лукавстве: бокальчик вина на ДР, переходящий в литруху напитка покрепче за вечер. Так что будьте благоразумны. И помните – тяжелые препараты типа противотуберкулезных и антимикотиков (особенно Орунгал) – совсем нельзя, а то, как при гепатите С, - потеряете печень.

Алкоголь метаболизируется 2 основными ферментами: CYP2E1 и CYP2С9. Поэтому применение высоких доз парацетамола (тоже любит CYP2E1) или зопиклона/золпидем для сна, будет поопаснее амоксициллина… А вот с CYP2С9 все сложнее: там метаболизируются почти все НПВС, варфарин (!), антидепрессанты, сартаны и тд и тп. Поэтому совместное и типичное их применение вместе да в больших дозах … может обернуться проблемой. От небольшой - для Эдарби или Апровеля (они минорно нагружают CYP2С9) до фатальных - для варфарина или высоких доз диклофенака. Но это уже, как говорят, - beyond antibiotic use 😊

О простом: антибиотики и… алкоголь.
Часть 1
————————————————————————————-

Выходные, можно расслабиться, вспомнить приятное и почитать что-то легкое, но интересное. Поэтому сегодняшний пост о простом, но для многих неожиданно полезном знании, да еще и в ироничном стиле изложения.

Итак, пациенту назначается антибиотик. При этом может последовать робкий вопрос – дескать, День Рождения через день, можно ли 50 грамм выпить? Или просто категоричный комментарий назначившего врача: «Алкоголь запрещен, отвалится печень». А вот как реально обстоят дела? Точно ли понятия антибиотикотерапия и алкоголь несовместимы? И, если с ходу хочется сказать, конечно, какой алкоголь? То при внимательном анализе оказывается все не совсем так.
Хочу изначально сделать ремарку, вернее – несколько ремарок. Все, что написано ниже – истинная правда. Но я не поддерживаю алкоголизм, и «выпить» на ДР отличается от «бухнуть» на ДР с прихватом пары дней после. Хотя и в последнем случае антибиотики будут ни при чем. Цель публикации – всего лишь дать некоторые знания. А вот все то, что касается ореола поведенческих паттернов вокруг бутылки – это «за кадром».
Теперь о главном – при подготовке публикации я позаимствовал юмористически точный, «читабельный» стиль изложения и поток мыслей (я не могу это назвать иначе) у своего коллеги Oleg Talibov. Олег - спасибо за искрометное повествование, мои правки в первоначальный текст минимальны. (кстати, – у Олега есть подобная вещь про анальгин и НПВС, смеяться будете от души). И я благодарен своему однокурснику Vadym Lazaryev, который обратил мое внимание на публикацию Олега. Итак.

The rule of thumb говорит, что с лекарствами вообще лучше не бухать. Иначе придется лишний раз перенапрягать мозг и пытаться выяснить, что с чем взаимодействует. С другой стороны, мыши плачут, колются, но кактусы жрут. И с этим надо как-то жить.

В общем виде самостоятельного влияния на взаимодействие антибиотиков с бактериями или грибами алкоголь не оказывает. Если тварь чувствительна, то она будет дохнуть. А вот на то, что называется фармакокинетика (то, что организм делает с лекарством), и фармакодинамика (то, что лекарство делает с организмом) бухло подействовать может.
Наши любимые пенициллины, в принципе, к алкоголю равнодушны. Ну разве что «большая поносогенная таблетка» амоксициллин (особенно с клавулановой кислотой) медленнее будет всасываться, если его водкой запивать (он в воде лучше растворяется, а не в спиртах). Кстати, амоксициллин потенцирует удовольствие, получаемое от алкоголя, поэтому нужного эффекта можно достичь на меньших дозах. Но когда мы что-то в бутылке оставляли…

С цефалоспоринами все сложнее. Для некоторых из них характерно тетурамоподобное действие. Это когда блокируется превращение ацетальдегида в уксусную кислоту и далее в простую воду и углекислый газ. Рожа при этом потеет и краснеет, руки дрожат, башка болит. За эффект этот ответственны не все цефалоспорины, а только те, к которым сбоку прилеплено N-метилтиотетразольное или метилтиодиоксотриазиновое колечко. Так что если охота выпить на фоне цефалоспоринов, то нужно остатки мозга напрячь и в его формулу потупить некоторое время в поисках этой кракозябры (найдете кольцо, где 4 атома азота – вот оно тетразольное кольцо, а 3 атома всего лишь триазиновое, но эти колечки соеденены с тельцем цефалоспорина через любимую тетурамом серу… со всеми вытекающими. Нифига не поняли в крякозябрах – лучше не пить, а заняться химией, все здоровее будете).

Получается, что с Цефтриаксоном (Роцефин, Цефаксон) или Цефоперазоном (Медоцеф, Цеперон) например, нельзя. У цефалексина (это старье 1-го поколения сейчас не найти) или цефипима таких колечек нету, алкоголь тоже, конечно, не стоит, но если очень хочется, то… Нетуть подобных колечек и соединительных атомов серы и у Цефиксима (Супракс, Панцеф) и Цефуроксима (Зиннат).

Просроченные медикаменты.

Один из самых популярных вопросов по лекарствам, с которыми встречается каждый врач, - это конечно дилемма срока годности. Часто, в закромах пациента (а это может быть небольшой филиал аптеки), есть весь набор для выживания в любых условиях, причем не только для себя, но и для … на всякий случай. Проблема только в одном, и она не приводит нас в восторг: малюсенький циферки годности препарата. Поэтому на вопрос: «Ой, доктор, а срок годности моего препарата истек месяц назад, покупать новый?» надо как-то отвечать. Ниже – короткая выжимка о том, что нам известно сегодня.

Производители лекарств обязаны указывать срок годности их изделия. Того требует закон. Другой вопрос – а откуда взять эту дату, особенно для новых препаратов, как оценить скорость инактивации лекарства? Для этого оценивается химическая стабильность в различных режимах и то, что уже известно для сходных по структуре медикаментов. Иными словами, при определении срока годности лекарства исходят из простых посылов:

1) Данные на сегодня и сейчас плюс экстраполяция из режимов ускоренной (искусственной) деградации препарата в оригинальной упаковке дают примерную дату истечения срока годности;
2) Эти данные отнюдь не говорят, что после этого срока лекарство будет нестабильным или не подействует, просто после этого – нет данных;
3) Если появляются новые результаты испытания – срок действия может быть продлён, но для производителя лучше перестраховаться изначально (ну и продать конечно больше);
4) И, наконец, главное: препараты не являются токсичными после истечения срока годности, на сегодня нет данных о том, что принятый препарат в форме таблеток, инъекций дает токсичность из-за «просроченности».

Безусловно, говоря о последнем тезисе, надо понимать, что препарат хранился надлежащим образом, в оригинальной упаковке и для инъекционных форм соблюдены начальные физические данные: прозрачность, цвет, консистенция. Конечно не надо вводить внутривенно препарат со взвесью, который должен быть однородным и прозрачным. Но я еще раз повторю (и этого пациенты боятся больше всего): а не даст ли просроченная таблетка побочную реакцию? Нет, не даст, она может не подействовать (об этом далее), но токсичности не даст. Единственная работа по тубулярному повреждению почек от деградации тетрациклина снята с публикации – там было что-то другое.

В 1986 году в США была учреждена программа SLEP - Shelf Life Extension Program (Программа Продления Срока Годности). Как раз она максимально корректно отвечает на вопросы – а что случается с лекарством после истечения срока годности. При этом в ней ассимилированы все современные подходы: соответствие и концентрации подтверждаются методами жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией, релевантность оценивается многочисленными лотами разных производителей, ведется статистическая обработка, и это с учетом дат после истечения срока годности, при продлении и выборочном тестировании в продленном сроке. И наконец – обрабатываются данные, когда уже это лекарство … ну все, не работает.

Первичные опубликованные данные стали доступны в 2006 году, через 20 лет после начала программы (я знаком с полной версией отчета). Но существуют многочисленные, но более мелкие публикации в период 2006-2020 года.
Итак, строгие выводы такие (только не удивляйтесь, это не мои данные):

1) В программу SLEP включили 122 медикамента и разбили на 3005 лотов исследования. 88% лотов, а это 2650 образцов, сохраняли свою эффективность в среднем через… 66 месяцев(!)
2) Одними из долгожителями стали: Ципрофлоксацин (Ципралет, Цифран), Калия йодид, которые сохранили активность и через… 20 лет. А далее: Цефтриаксон (5 лет), Амоксициллин (2 года), Доксициклин (4 года), Парацетамол (2 года), Напроксен (4 года), Атропин (3 года), Хлорид кальция (6 лет), Фентанил (6 лет), Морфин (6 лет), Налоксон (5 лет). Уточню – это все после истечения срока годности.
3) Из наблюдавшихся отказов по препаратам не было ни одного, который бы продлили и он отказал в течение первого года, включая инъекционные формы…

Указанные выше сроки продленной эффективности препаратов во многом зависели от количества исследуемых лотов и что считалось пограничной величиной концентрации препарата. И это понятно. Но авторы этого и многих других обзоров подчеркивают две важные мысли:

• Эффективность препаратов после истечения срока годности варьирует для разных классов. Для инъекционных форм эти сроки меньше. Но при соблюдении условий хранения, а это – упаковка, температурный режим и влажность, неоткрытый препарат сохраняет эффективность> 90% на протяжении лет, частенько превышая интервал в 5 лет.
• Если нет альтернативы применения, просроченный препарат может быть эффективным даже при жизнеугрожающих ситуациях (тот же просроченный шприц с адреналином в срок 3-24 месяца сохраняет более 90% активности и может применяться при отсутствии «свежего» шприца). Не говоря уже о том, что Сальбутамол при бронхиальной астме сохранит свое действие до «каких-то» там 20 лет 🙂

Эта публикация о простом: вряд ли любой препарат, когда соблюдены условия хранения «откажет» в течение первого года после срока годности. Но посоветоваться с врачом надо 🙂 Заодно и узнаете – слышал ли он что-то о SLEP.

ОРЗ и антибиотики

Часть 2
___________________

Доктор, мы сразу сделали анализ крови – он должен помочь в интерпретации: вирус или бактерия. Это второй по частоте вопрос и … заблуждение. Дело вот в чем: многие пациенты, да чего уж там – и врачи в том числе, склонны переоценивать относительные (да и абсолютные) сдвиги в ростках нейтрофилов и лимфоцитов. Первых больше – бактерия, вторых – вирус. Это не совсем так. Даже при абсолютном нейтрофилезе может быть вирусное поражение. И скажу совсем крамолу: даже если поехал сдвиг влево и в анализе есть нейтрофильный сдвиг с палочками – это еще не говорит на 100% о бактерии. И даже на 80% не говорит...

1) Надо понимать, что анализ крови – это временной срез форменных элементов. И только. И этот срез весьма динамический. Сегодня превалируют нейтрофилы, а завтра лимфоциты. Это все равно, что судить о погоде Питера в день приезда: какой сегодня солнечный день, наверное все 360 дней в году такие? Бред? Конечно. Точно так и анализ крови может легко ввести в заблуждение. Помню подобный случай с ребенком, меня попросили проконсультировать, вроде ангина, нос спокойный. Точную хронологию уже не помню, но родители на первый- второй день сделали ОАК – конкретный левый сдвиг с нейтрофилами и палочки появились 10%. Небные миндалины с налетом, горло болит, температура за 39. Ну скарлатина же? Или БГСА ангина точно. Налет был странный и глаза мне не понравились… Второй ОАК – а там уже перекрест и поровну нейтрофилов с лимфоцитами, а третий ОАК – там атипичные мононуклеары в 20%... > вирус Эпштейна-Барра. И это все в течение 5-ти дней. А вы говорите – вот один анализ, что у меня?.. Я так не могу – нужна клиника и осмотр. И увязка с клиникой, динамикой, анамнезом, а не бумажка для рассмотрения что у меня…

2) Многие врачи ориентируются на палочкоядерные нейтрофилы, как показатель сдвига влево и бактериальной инфекции. А вы видите, что в современных анализах этих палок-то и нету… Они считаются автоматическими анализаторами в нейтрофилы и вычленить их оттуда невозможно. Правильно? Ответ: да, правильно. Точные исследования не позволяют убедительно сказать, что палочки - патогномоничный признак бактериальной инфекции (это скорее будет новостью для врачей). А на что тогда смотреть? На юные формы. Вот если появились юные формы: метамиелоциты или миелоциты – да, сдвиг есть, палочки – нет. Или на скатерограмму (современные анализаторы ее могут предоставить) – там все ясно, но надо просить лабораторию ее дать.

3) Т.е. что – анализ крови бесполезен? Нет конечно – он полезен, но брать его надо (если есть непонятное течение и настораживающие симптомы, в иных случаях он не нужен) на 4-5 день болезни, когда все маневры лейкоцитов завершатся и устаканится их абсолютное число.

Далее следует простая аксиома: антибиотики не действуют на вирусы, поэтому применение этих медикаментов против вируса бесполезно, и это знают все. Однако, со времен ковида, я встречаю и сейчас упорную тз: азитромицин, как антибиотик, обладает рядом плейотропных эффектов, среди которых - подавление репликации вируса или даже опосредованной ACE2 рецептором торможение проникновения вируса в клетку. А значит, как минимум, азитромицин (торговые названия Сумамед, Хемомицин и тд) приносят пользу при коронавирусном поражении и возможно(?) других вирусах.

Правильный ответ: нет, азитромицин, как и другие антибиотики, неэффективен при вирусных инфекциях. И при коронавирусе в том числе. Можно ссылаться на сколь угодно авторитетных врачей, но авторитет от такого рода утверждений (азитромицин помогает при вирусных инфекциях) только катастрофически падает. Антибиотики должны быть назначены только по показаниям, когда врач убежден в бактериальной составляющей болезни.

ОРЗ и антибиотики

Часть 1
___________________

Конец ноября и декабрь 2023 года ознаменовались вспышками респираторных заболеваний различной этиологии. Я был вовлечен в консультации и столкнулся с множеством мнений и вопросов по необходимости применения антибиотиков в лечении.

Эта публикация – попытка донести базовую информацию для неподготовленного в медицинском отношении читателя… Я не буду вдаваться в тонкости дифференциальной диагностики кори, коклюша, микоплазмы или коронавируса. Но представлю стратегические и полезные, с моей точки зрения, действия, которые помогут отличить вирусную инфекцию от бактериальной и сориентируют по срокам, когда разумно сдавать анализы крови.

Первый вопрос, который задают пациенты (и это чаще всего их волнует) – не пора ли применять антибиотики, поскольку у меня скорее всего уже не ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция, попросту вирус), а бактериальное поражение. Это очень актуальный вопрос, требующий аккуратного подхода, давайте разберемся.

В подавляющем большинстве случаев заболевания верхних дыхательных путей – это вирусная инфекция. Будь то фарингит, ринит, трахеит или бронхит. Вирусная. Она не требует применения специализированных средств, потому что универсального решения просто нет. Постельный режим, свежий воздух, адекватная гидратация (чай, компот, отвары липы, шиповника и тд) + жаропонижающие при необходимости – это все, что надо при этом состоянии. А вдруг бактерия? Вот тут на помощь приходят несколько важных факторов:

1) Эпидемиологический анамнез заболевания: посещение массовых мероприятий или образовательных учреждений, время появления первых симптомов после этого, контакты с болеющим человеком, кто еще заболел в окружении/из знакомых. Дело в том, что вирусные болезни кратно более контагиозные, чем бактериальные. И если был болеющий в окружении дома, на работе, на собрании или корпоративе, то вирусная составляющая выходит на первый план. Сюда же относится посещение массовых мероприятий «на неделе». Классический вопрос: почему люди в холод болеют чаще - да потому что они чаще проводят время в «куче», уходя с улицы в помещения. И вероятность нахождения там кого-то с вирусом существенно повышается. Ну не передается стрептококковая ангина или бактериальные фарингит/бронхит/пневмония просто так. Последние существенно чаще возникают от переохлаждения, когда не было подозрительных контактов.

2) ОРВИ отличается от бак инфекции чаще всего ... симптомами со стороны носа. При ОРВИ быстро (1-2 суток, если не с первых часов) присоединяется ринит... нос течет или попеременно течет/заложен. При бак инфекции такого нет - температура и нет ринита - ... стоп, вот тут я сто раз подумаю про бакинфекцию... Иными словами – если у человека признаки ОРВИ, а нос обычный – вот да, уже можно подозревать и бактериальную инфекцию. Смотрите на НОС!

3) Сиплый голос? Почти без вариантов > ОРВИ, осиплость дают вирусы и тогда применение антибиотиков бессмысленно.

4) Характер температуры > ОРВИ часто манифестирует с большой температуры, частенько под 40... Бак инфекция не так - тут 38 или чуть выше, но она вцепилась и ремитирует - закончилось действие парацетамола или ибупрофена - она поднимается к тем же цифрам. Отличается по остроте самое начало болезни. Но с температурной кривой надо быть бдительным, она в промежутке 38-38,5 может быть обманчива. Пожалуй, только мононуклеоз у подростков отличается «стабильностью» температуры: 39-40 градусов 5-7 дней к ряду (падая кратковременно только от хорошей дозы жаропонижающего), что конечно вызовет беспокойство.

ОРЗ и антибиотики

Часть 3
___________________

«А мне помогло!» На здоровье, но давайте о прописных истинах: то, что помогло конкретному человеку не может быть руководством для другого. Вы не знаете, что было у вас, может антибиотик попал в цель и это была микоплазменная инфекция (в случае с азитромицином) или бактериальный фарингит (там вильпрафен из той же группы отлично работает), помог ли антибиотик или сами поправились (так быстро не бывает! > бывает! А вот то, что антибиотик так быстро сработал – наоборот, настораживает). Поэтому – без самолечения, а тем более – советов другим: это мне помогло.
Все хорошо, но когда тогда принимать антибиотики?

1) Вот если на 5 день нет улучшения (или раньше, если состояние прогрессивно ухудшается) – анализы крови: ОАК (общий анализ крови с СОЭ) + СРБ. Другие анализы – при подозрении на специфические инфекции (коклюш, микоплазма, мононуклеоз, скарлатина и тд). Эта тройка (лейкоцитарная формула, СОЭ и СРБ) дадут уже очень много обоснованной информации по виду инфекции и даже стадии процесса. Надо бы про СОЭ написать, но это отдельный трактат, там очень интересная физиология отрицательного эритроцита и положительного мицелия вокруг него, что создает интересный зета потенциал. Который гамма-глобулины (антитела!) и фибриноген понижают, что ускоряет СОЭ. Отношения между СОЭ и СРБ дают уникальную информацию… Потому что клиницисты часто ориентируются на СРБ, как показатель бак инфекции, выше 100 > почти без вариантов бактериальный характер. Но вспомните коронавирус… Там и 200-300 было и… вирус… А на СОЭ глянуть? Ну и на лейкоциты конечно… Одним словом – эта тройка в руках грамотного врача: чудодейственный трактат :-)
Особенно, если и распределение тромбоцитов по объему туда привлечь…

2) ОРВИ, температура упала и на 5-7-8 день снова поползла вверх... уффф... скорее всего присоединение бакинфекции... Но тут есть варианты. От того, ГДЕ вы были эти 5-7-8 дней, и как лечились до симптомов новой болезни. Поскольку реинфекция новым вирусом тоже не должна сбрасываться с весов. Но если вы аккуратно лежали дома и полезла температура после затишья - … присоединение бакинфекции.

Повторю, в этой публикации я не ставил задачу разбираться с конкретными инфекциями, хотел дать базовые знания по отличию вируса и бактерии в самом начале заболевания и когда разумно сдавать анализы крови. Понятно, что надо и послушать пациента, чтобы не пропустить пневмонию. И опять же - не с первого дня, а на 3-4, но при пневмонии (кашель, температура, слабость, одышка) - у человека нет ринита. Обращайте внимание на нос пож-та... И динамически наблюдать, даже если подозревается бактериальный фарингит (антибиотик может не понадобиться даже в этом случае). Но я хочу обратить внимание еще на 3 момента:

1) Ситуации бывают в определенной мере казуистические. Ждешь пневмонию - а там простатит, или температурит пациент в стационаре, слегка подкашливая, - не знают, что делать - легкие чистые, но в располагающей беседе пациент показывает яичко... размером с яблоко... (личные особенности терпеливых пациентов). Самая распространенная бакинфекция, если не пневмония, это пиелонефрит и другие поражения почек. Помнить и спрашивать об этом. У людей с обструктивным компонентом в анамнезе или ЖДА легкой степени - выздоровление от ОРВИ может значительно затянуться.

2) Положительный анализ на коронавирус сегодня, при наличии болезни в анамнезе (2020-2022год), квест еще тот, и вовсе не означает подтвержденного коронавируса. Требуется дополнительная проверка. Поскольку антигенные тесты достаточно неточные и, как минимум, 2 разных должны показать одно и тоже, а ПЦР+ может дать + от остатков ядерного материала коронавируса в иммунных клетках, помните – он не показывает живой вирус. Т.е. стоит задуматься и сделать дополнительную проверку.

3) Грипп. Вот есть одна характерная для него специфика: лимфоцитарно-моноцитарный индекс по ОАК. Если отношение лимфоцитов к моноцитам в абсолютных значениях равно 2 или менее, то с вероятностью 92-95% (это много!) – у пациента грипп… Редко что иное так с прижимает лимфоцитарный росток.

Пока все…

https://doc-news.com/validol/
Валидол. Полный разбор препарата.

В последнее время как-то часто стали спрашивать о валидоле. Да, это средство уходит корнями в далекое советское прошлое. Но доказательная медицина решительно вычеркнула его из списка рекомендуемых препаратов. В какой-то момент я отвлекся от более насущных задач и решил поставить точку относительно валидола. Получилась, на мой взгляд, хорошая и познавательная научно-популярная статья. Если вас интересует история, компоненты, действие и позиционирование валидола в современной медицине - эта публикация для вас. Я собрал интересные факты, объединил их с малознакомыми исследованиями и рефлексами, сделал объективные выводы.

https://doc-news.com/podhody-k-ag-pri-soputstvujushhej-serdechno-sosudistoj-patologii/

Подходы к АГ при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

Обещал сделать публикацию про гипертонию и рациональные подходы при некоторых состояниях. Вчера застрял на ХСН. Таки я публикую эту тему. Она готова в своей большей части. Где-то специализированно-медицинская, где-то - для всех. Многие узнают свои медикаменты. И, надеюсь, некоторые откроют новые подробности в рациональном выборе лекарств.