Антиматерия | Медицина, люди, жизнь

Камера. Мотор! Снято!!!
В этом канале, кажется, еще не было видеороликов. Ну можно же иногда разбавить килотонны текста видосом? )

Сегодня принимали в гостях инспектора из РосПотребНадзора. Это первый этап проверок перед получением лицензии. Вроде бы, проверка прошла без больших нареканий. Ждем результатов.

Пользуясь паузой в строительных работах снял «на коленке» ролик про помещение новой клиники. Не знаю смотрят ли еще люди пятиминутные ролики? Интересно, что с одной стороны появились "шортсы", которые заполонили все, а с другой - раньше кино снимали на полтора, максимум два часа, а сейчас полнометражка меньше трех уже выглядит как "короткий метр".

Итак: первый видеоролик из Атмосферы.
Погнали!

Шоколадка доктору

Обнаружил дома вот такое. Это же гениально. Еще более гениально, чем конфеты Merci, которые дарят в основном тогда, когда нужно за что-то поблагодарить. Я не буду обсуждать качество иллюстрации. Тут много вопросов. :) Но сама идея? Можно было бы и слоган сделать получше, например "Доктору, которому я доверяю". Жаль у меня нет кондитерской фабрики. После бара "Ланцет и утка" который мы когда-нибудь откроем для единомышленников, надо бы сделать небольшую шоколадную фабрику...

А про "шоколадку доктору" мама рассказывала мне такую историю:
СССР, конец 70ых годов или типа того. Большая профильная медицинская клиника в Москве. Благодарность деньгами давать было маргинально и опасно. Но! На каждую хитрую гайку, как говорится...
Внизу в буфете продавалась шоколадка. Одна. Можно было ее купить и принести доктору. Доктор после приема спускался в буфет и сдавал ее назад буфетчице с небольшим дисконтом. Чеки, разумеется, не пробивались.

А кто знает, дарят ли докторам бутылки и шоколадки в других частях света? Или это наша традиция? Я думал, что у нас много особого колорита в медицине, но когда стал смотреть американского комика-офтальмолога glaucomflecken понял, что вся специфика и вся внутренняя кухня разных медицинских специальностей совершенно интернациональна.

По имени

У меня есть полное ощущение, что я об этом уже писал тут, но следов я найти не смог. :)

Я интуитивно уверен, что если и в переписке, и в устном общении использовать имя человека, то тональность общения улучшится, а целевой наилучший результат общения будет достигнут с большей вероятностью.

Мысль вроде бы очевидная, хотя кажется, этим пользуется меньшинство. Если в начале переписки значительная часть людей обращаются к другому, то далее редко кто продолжает иногда обращаться по имени.

Также в устной речи. Обращение обычно используют, чтобы выделить того, к кому обращаются из группы людей, а когда общение происходит тет-а-тет, то его опускают. Вроде и так же очевидно к кому идет обращение.

Я пытался найти какие-то исследования, которые сравнивают эффект при обращении по имени и обезличено. Нашел только схожие, но отличающиеся модели. Но в вопросе, который я задаю не понятно, что считать более успешным результатом. Кажется это очень субъективно.

Вместе с тем, я уверен, лучше использовать обращение по имени. Не в каждом предложении, но иногда, когда это уместно. Несколько раз за диалог.

Я использую это, в том числе, с пациентами на приеме. И кажется иногда это позволяет улучшить общение и "растопить лед", если он есть.
Одна беда - иногда я забываю как моего собеседника зовут. Это очень неловкая ситуация. К счастью, есть компьютер и в нем, обычно, написано с кем я говорю. Очень стыдно, но если говоришь, например, с пятым или седьмым ранее незнакомым человеком подряд, то наверное такая затертость "короткой" памяти простительна.

Предлагаю всем обращаться к собеседникам по имени и держать это в голове. Если переложить цель моего предложения на язык романтиков - это, вероятно, сделает мир лучше.

Канал клиники Атмосфера
Подпишитесь скорее ;)

Мы тут завели еще канал. Туда будем писать про клинику разное. Тут есть и будет мой "авторский" канал, а там общий и именно про нашу клинику. Хотя как все это разделить пока не понимаю. :) Все это "квантово" спутано.

Сегодня в канале клиники презентация люстры. 🫣
Это не слишком интеллектуально, простите, вместе с тем, если полюбил люстру, то трудно это носить в себе.

Продолжение

8. Большая часть нашего генетического материала (то есть тех самых "инструкций" и "чертежей" нашего тела - это не какие-то полезные сведения, а "архивные" материалы, оставшиеся от контакта наших предков с вирусами. На этой планете вирусы - это коренные "жители", а мы - "пришельцы".

9. По моей оценке самое неприятное для человека семейство вирусов из группы "простудных" - это вовсе не ГРИПП. И не коронавирусы. Это аденовирусы. Это очень большое семейство. Из известных штаммов более 60 разных вариантов способны вызвать болезнь у человека. Аденовирусы чаще других "простудных" вирусов вызывают сильную и длительную боль в горле и конъюнктивит - воспаление слизистой глаз. Аденовирусы могут очень долго "играть" с иммунной системой в кошки-мышки. Частый сценарий у совершенно здоровых людей - течение такой инфекции в 3-4 "волны" в течение месяца.
Сделать с этим по сути ничего нельзя. Только лечить осложнения. А они как раз частые - вторичные инфекции - синуситы (воспаления придаточных пазух носа", отиты (воспаления уха), бронхиты, пневмонии, последствия конъюнктивитов.
Против нескольких штаммов аденовирусов есть вакцина, но доступна она только для военных США. 🤔

10. Некоторые эффективные вакцины от COVID-19, в частности пресловутый "Спутник" созданы на основе аденовирусов. Нет, они не могут вызвать аденовирусную инфекцию. ;)

Вы еще тут? ;) Уже почти все.

11. По некоторым данным "стресс" сильно влияет на эффективность иммунного ответа. В первую очередь не на "слабый", а на "избыточный" ответ. Все эти данные сомнительного качества, так как все, что связано со стрессом исследуется, главным образом, на основании субъективных оценок пациентов. Вместе с тем, может так статься, что главным средством профилактики ОРВИ, протекающего с симптомами станет психотерапия, отдых, духовные практики, повышающие уровень счастья, чем бы оно ни было.
Этот пункт в моем тексте самый важный. ;)

Продолжать этот список можно бесконечно, но я не уверен, что многие дочитают хотя бы до этого момента. )
Главное помнить, что ни одна "простуда" не длится вечно. Даже если она очень надоело и болеть больше нет сил. Все пройдет. Однако, важно убедиться, что это именно ОРВИ, а не какая-то другая хворь, не имеющая к вирусам отношения.

Коротко: 😎
вирусные инфекции верхних дыхательных путей - это огромная группа состояний не похожих друг на друга. Они плохо изучены не смотря на то, что это самая частая группа болезней среди людей. У нас почти нет лекарств против них.
ОРВИ всегда проходят. У людей находящихся в состоянии эмоционального благополучия ОРВИ, похоже, протекают легче и вызывают меньше страданий, возможно за счет меньшего уровня тревоги и фиксации на субъективном дискомфорте. Но это не точно.

Счастья всем! Оно, похоже, самое важное, что у нас есть!

Если лечить "простуду", то она пройдет за 7 дней, а если не лечить - за неделю
гласит советская присказка...

Очень длинный текст про "Простуду" с ключевым тезисом в конце.

Эту поговорку придумали лет сто назад. А изменилось ли что-то?
Вот например ГРИПП - самая обсуждаемая болезнь из группы респираторных инфекций верхних дыхательных путей. Три дня назад вышел очередной довольно крупный метаанализ, который утверждает, что лекарства от ГРИППа, а именно оселтамивир и дорогущий балоксавир не работают или почти не работают (при этом имеют нежелательные эффекты). Это, в целом, было известно, но вот еще один увесистый довод не тратить на это ресурсы и не рисковать. Хотя, как всегда, все не так однозначно.

А почему так?
Почему люди могут отправить спутники за миллионы километров от Земли, но почти ничего не могут сделать с "простудой", которая случается почти у каждого несколько раз в год?

Обстоятельный ответ на этот вопрос достоин нескольких томов. Я же попробую привести несколько отдельных тезисов (хотя коротко у меня не вышло), многие из которых я использую в разговоре с пациентами.

1. Простуда (ОРВИ) - это не одна болезнь, а целая группа совершенно разных болезней, вызываемых вирусами, но имеющие относительно схожие проявления. Вместе с тем, вирусы отличаются друг от друга так сильно, и ведут себя так по разному, что их обобщение едва ли оправданно. В будущем скорее всего мы будем разделять их на разные болезни.
Я думаю можно привести в пример автомобили. Что их объединяет? Обычно у них есть какой-то двигатель и они могут куда-то перемещаться. При этом городской автомобиль отличается от карьерного экскаватора, или тягача в аэропорту на столько, что не очень понятно зачем их вообще объединять в одну смысловую группу.

2. Вирусы не совсем живые или совсем не живые. Они не размножаются сами по себе. По сути дела - это просто "кусок" информации. Как письмо - инструкция или чертеж. Оно не может себя размножить или изменить. Но попав в клетку эта инструкция встраивается в другие инструкции клетки и вместо "привычной" для клетки работы она начинает изготавливать новые вирусы.

3. Некоторые "простудные" вирусы не разрушают клетку, а новые вирусы выходят из нее через ее стенку. Рано или поздно такую клетку разрушает свой же иммунитет, чтобы избавиться от паразита. Другие вирусы сначала размножаются внутри, а потом запускают гибель клетки. Она разрушается и вся масса изготовленных вирусов попадает в межклеточное вещество, устремляясь в другие клетки.

4. Вирусы очень быстро изменяются. То есть попав в клетку "инструкции" могут меняться используя "производственные мощности" клетки. Таким образом некоторым вирусам неделями удается избежать ответных действий защитной системы организма на котором они паразитировать, или делать ответ менее эффективным.

5. Абсолютное большинство вирусных инфекция остается для нас незамеченными. То есть мы постоянно испытываем заражение вирусом, гибель клеток от действий вируса, или от ответных действий нашей иммунной системы, при этом никаких проявлений в нашем самочувствии не происходит. Мы обращаем внимание только на редкие эпизоды, где или вирус оказывается недостаточно "скрытным" или иммунная система долго не может распознать угрозу. Тогда происходит массивное заражение.

6. Разные вирусы паразитируют на разных клетках. Какие-то вирусы "специалисты" по клеткам слизистой носа. Другие "живут" в лимфатической системе. Третьи "любят" клетки легких. Четвертые (например семейство вирусов герпеса) "живут" в оболочках нервов.

7. Часто проблемой для носителя является не сам вирус, а избыточный иммунный ответ. То есть наша "защита" в борьбе с инородными белками может причинить разрушений больше, чем сам вирус. Поэтому в ряде случаев имеет смысл применять не лекарства, которые "усиливают" защиту, а наоборот "притормаживают" ее. При этом какого-то понятного алгоритма понять в чем именно проблема - недостаточная эффективность иммунной системы в отношении этого конкретного вируса или, напротив, избыточный иммунный ответ - не существует. Анализы не очень помогут (с определенными исключениями).

Публичная оферта в медицине

Удивительно!
Я пишу текст договора-оферты для новой клиники и решил вдохновиться примерами коллег по непростому процессу. Открыл десяток таких документов и понял, что между ними нет ничего общего. Они все составлены на столько по-разному, что это просто поражает.

Условный договор купли-продажи или оказания услуг как правило выглядит на 90% одинаково - основные положения, порядок расчетов, ответственность сторон и еще немного всякой специфической лабуды. Конечно, стиль, формулировки, какие-то определенные загагулины отличаются, но форма и структура почти всегда идентичны. С офертами в медицине это вообще не так. Хотя суть этого документа сводится к одному предложению - "Мы будем оказывать клевые медицинские услуги вам или вашему подопечному, а вы будете их щедро оплачивать".

Оферта - удобная форма. Выдавать на руки каждому пациенту тонну бумаги и еще и хранить ее кажется каким-то анахронизмом. Присоединиться к договору оферты можно по разному, но чтобы не создавать спорных ситуаций и не слишком возбуждать органы власти, можно попросить пациента подписать один короткий абзац текста на бумаге - "Я такой-то, присоединяюсь к договору оферты с ООО "Подорожник и Иван-чай", расположенной на сайте компании в этих ваших интернетах.

Как закончу обязательно публично поделюсь своим видением. А пока заключу:
1. Оферта vs договор на бумаге. Оферта wins! Напишу мое мнение почему вскоре.
2. Чем проще, тем лучше. Некоторые юристы могут сказать, что это для суда и чем запутаннее документ, тем лучше. Я протестую. Этот текст для тревожных пользователей. Не тревожные его все равно читать не будут, а тревожные должны его прочесть и им должно стать спокойнее. Суд - да. Но часто ли бывает суд? И сильно ли зависит его результат от написанного в договоре? Я не предлагаю тут однозначного ответа, но с моей точки зрения подстраховка - это не про запутанные формулировки, а про снижение вероятности наступления события, которое приведет к тяжбе.
3. Хорошо бы задать какой-то "отраслевой" стандарт на форму этого документа. Стандарт всегда будет хуже и объемнее самых талантливых образцов, но доброе соревнование за четкость формы в этом вопросе необходимо.

О нашей новой клинике
В Новый год с новым жизненным планом

Я уже писал очень туманно, что участвую в сотворении новой клиники. Без каких-то делателей. Это в значительной мере было связано с тем, что было не очевидно, откроемся мы или нет. Еще две недели назад все висело буквально на волоске.

Но обо всем по порядку...
Летом я довольно болезненно для себя расстался с Чайкой, которой отдал 10 лет. С одной стороны - 10 лет хороший срок, чтобы что-то поменять. С другой - чем старше становится, тем сложнее мириться с правилами, которые придумывают другие. Нужно было что-то делать дальше.
Мы с партнером поискали возможности для строительства относительно большой клиники, однако времена для инвестиций не самые благоприятные. Все это укрепляло меня в мысли, что возможно дело вовсе не в масштабе и, вероятно, начать лучше с атмосферы, а не с больших инвестиций. Атмосферы доверия, свободы, инициативы. Мы с Ингой (она педиатр) подумали, что идеально было бы сделать небольшую уютную практику для нас, наших пациентов и наших ближайших единомышленников. Мы довольно импульсивно продали все, что у нас было ценного, нашли помещение и пустились в приключение с таким количеством неопределенности, которого, несмотря на времена, в нашей жизни еще не было даже близко.

Проектирование затянулось, смета выросла, мы не учли многих вводных. Еще пару недель назад нам не хватало на открытие внушительной суммы денег, а стройка в этот момент уже шла полным ходом. Сейчас благодаря неравнодушным людям ресурсы мы нашли и мы заканчиваем ремонт нашей новой практики.

Назвали мы нашу клинику Атмосферой. Нарисовали очень наивный и старомодный логотип, тем самым подчеркивая наше отношение. В медицине главное не дорогие приборы, не многочисленные инструкции, не бизнес-эффективность в понимании "управленцев". Медицина - это не только про бизнес. Это про любовь к своему делу, к медицинской практике, которая невозможна без души и без вдумчивого подхода. Это основание медицины на котором все держится и это мы и хотели подчеркнуть.

Если все пойдет по плану, то мы должны открыться через пару месяцев. Наш новый "Дом" будет в районе Аминьевской, на Юго-Западе Москвы. У нас будет 8 уютных кабинетов с самыми нужными медицинскими направлениями для детей и взрослых. Подробности будут уже в Новом году.

Чудеса случаются, если веришь в то, что делаешь. Удачи и чудеса нам еще пригодятся. Но сейчас мы не сомневаемся, что все сделали правильно. Впереди интереснейший и интенсивнейший период в нашей жизни.

Спасибо всем, кто верит в нас, кто помогал и помогает! Мы расскажем обо всем не утаив ничего. Со временем.

В Новый год с новой мечтой!

Взлом

Друзья, меня тут взломали в телеграме. Не нажимайте пожалуйста на ссылки странных опросов. И вообще будьте на чеку.
Если вам кажется, что человек ведет себя странно - вам не кажется. ;)

Аккаунт я вернул, вроде бы. Простите все, кого затронуло. Не пренебрегайте бдительностью и всякими там двухфакторными аутентификациями.

Всем добра!

НЕглавная сестра

Тамара Елисеева, с которой мы прошли многое и придумали вместе многое (в том числе того, о чем я пишут тут) завела свой канал. Канал о том, что можно сделать в клиниках, чтобы стало уютнее, удобнее, безопаснее, человечнее.

Тамара человек с большим сердцем и с классным опытом. Постов в канале пока немного, но если мы дружно на нее подпишемся, то у Тамары не будет другого выхода, кроме как писать о своей работе, об идеях, о прогрессе больше и лучше. ;)

Роль главной сестры многим даже в клиниках непонятна. Не потому что эта роль какая-то расплывчатая и эфемерная, а потому что часто многие куда-то спешат и окружают себя своего рода карго-культом медицинских процессов. Это как с племенами, например, в Индонезии, которые видели самолет, поклоняются ему и строят самолет из пальмовых листьев. Он не летает, а только изображает настоящий самолет, но ему молятся. Не нужно так. )

Любая клиника должна быть условно разделена на две зоны ответственности: докторскую и медсестренскую. Это две опорные сваи всей конструкции и без каждой из них вся надстройка рухнет. Медсестры не должны быть молчаливыми исполнителями. Они могут и должны брать на себя ответственность за свою часть работы и совершенствовать ее, отстаивая при этом свои границы, так как и доктора, и менеджмент клиники будут пытаться на них сэкономить. Доктора и медсестры должны вместе позаботиться о безопасности и удобстве пациентов. Каждый со своей стороны. Я пишу предельно абстрактно, но конкретику про сестринскую часть оставим Тамаре и пожелаем ей развить свое дело и повлиять на всю индустрию. ;)

- "Вы здоровы!"
- "Не может быть!"
Наблюдение не несущее в себе вывода и морали

За окнами идет декабрьский снег крупными хлопьями медленно кружась в свете фонарей. А я принимаю пациентов. Как обычно - парные случаи. И вот о чем думаю:
Есть два типа пациентов. Их по моей оценке примерно поровну.
В ситуации, когда люди узнают, что у них нет болезни, что вопрос с которым они пришли оказался "ложной тревогой" одни искренне радуются и у них поднимается настроение (это как правило заметно по всем невербальным и вербальным признакам), а второй тип - испытывает разочарование. Его сложно скрыть. Как правило и те и другие говорят -"Это именно то, что я больше всего хотел услышать", но первые говоря это весело и задорно, а вторые - с явной досадой. Мне сложно однозначно судить о причинах второй реакции. Скорее всего они лежат больше в материальной плоскости. Типа "потратил время и деньги зря, а мог заняться чем-то приятным". Но все не так просто конечно же.

Когда думаешь об этом, то очень хочется быть самому в первой группе (хотя это не всегда так). Но это не изначальная данность. Кому-то больше повезло с конституцией, но из второй группы в первую можно переместиться проведя работу с собой и над собой.

ВИЧ
Если закрыть глаза, то он не исчезнет

Сегодня, 1ого декабря - всемирный день борьбы со СПИДом. (ВИЧ - вирус иммунодефицита человека, инфекция медленно угнетающая функцию иммунной системы. СПИД - последняя стадия ВИЧ-инфекции, когда, в случае если заболевший не получал лечения, иммунная система почти не работает).

Коллеги из H-clinic организуют в этот день просветительскую конференцию «Врачи против стигмы». Болезнь известна с 1981 года, а в наших краях ярко она проявилась в 1988. За эти примерно 40 лет мы научились легко выявлять болезнь и полностью контролировать ее. Сейчас человек, который принимает терапию (которую оплачивает государство), проживет полноценную жизнь и умрет не от ВИЧ. Сможет иметь интимные отношения без малейшего риска заразить партнера, сможет зачать и родить детей без ВИЧ. Несмотря на этот очевидный прогресс, люди с ВИЧ-инфекцией подвергаются стигматизации, сталкиваются с тем, что с ними не хотят общаться близкие люди, с тем, что им отказывают в медицинской помощи, выгоняют с врачебных приемов, подвергают разного рода дискриминации.

Вместе с тем, в России сейчас только официально людей с подтвержденной ВИЧ-инфекцией - один миллион и двести тысяч человек. Это примерно каждый сотый житель России. Темп прироста новых зараженных очень велик. ВИЧ - инфекция давно вышла за пределы меньшинств, наркопотребителей. Многие думают, что если вы живете в городе, ведете "социально одобряемую" жизнь, то вас это не касается. Однако это давно совсем не так.
Если человек не получает лечение от ВИЧ - он может заразить других. Если получает и регулярно обследуется - то не может ни при каких условиях при достижении определенных критериев вирусной активности. Об этих базовых вещах лучше знать всем, так как ВИЧ никуда не исчезнет в ближайшие десятилетия. Нам нужно научиться жить с осознанием, что вирус иммунодефицита человека - вокруг нас, знать что с этим делать. Среди ваших знакомых, с большой вероятностью, есть минимум один, а может или несколько человек с положительным статусом и, скорее всего, вам об это не известно. Доктора просто обязаны обладать современным и научным знанием о ВИЧ, чтобы практиковать.

H-clinic - это частная клиника инфекционных болезней, доктора которой, в числе прочего, занимаются выявлением и лечением пациентов с ВИЧ и делают это хорошо.
Организация такого симпозиума, который состоялся сегодня, это одновременно ценный социальный вклад и отличный пример того, как может и должен работать маркетинг в медицине - через просвещение, нетворкинг, сплочение профессионалов вокруг какой-то важной темы.

Ссылка на материалы о ВИЧ и страница сегодняшнего симпозиума тут.

О ВИЧ должен знать каждый, особенно среди тех, кто имеет отношение к медицине. ВИЧ не нужно бояться, а люди с положительным статусом не должны подвергаться дискриминации.

Как учиться докторам?
Выпуск 4
"Как летать, спросил ученик учителя. Очень просто, сказал учитель. И улетел..."

В первом выпуске я приводил пример того, что не получится выучиться какому-то прикладному делу только читая учебники и слушая лекции. Я привел в пример единоборства.

Эту тему хочется раскрыть глубже.
В этом году мне попалась книга "Секрет нашего успеха. Как культура движет эволюцией человека, одомашнивает наш вид и делает нас умнее" Джозефа Хенрика. И из non-fiction это лучшее, что мне попалось за последнее время (наравне с Сапольски). Мне она далась не без труда, язык довольно сложный и очень, очень много описаний разных исследований. Но она значительно дополнила мою картину мира, в частности в вопросах обучения и передачи знаний.

Ниже я напишу несколько ключевых тезисов, которые на протяжении всей книги доказывает автор, но это не будет спойлером, поскольку сам же автор эти мысли поместил в предисловие.

Книга исследует, как культура и коллективное обучение играют ключевую роль в эволюции человеческого вида. Автор показывает, что наша способность передавать знания, навыки и идеи между поколениями – главный фактор, отличающий людей от других видов.
В частности автор уделяет внимание тому, как люди выбирают, у кого учиться, и почему этот выбор так важен. Он объясняет, что наши когнитивные механизмы специально настроены на распознавание подходящих учителей, и это имеет эволюционную основу.

Иными словами - у нас есть "прошивка", которая позволяет нам бессознательно определить кто в нашем окружении способен передать нам знания эффективнее. Как только вы входите в комнату с другими людьми, то эта "программа" сканирует всех на предмет того, кто будет полезен вам, как учитель. Какой бы не была теоретическая подготовка человека, без практического применения знаний далеко не уедешь. И пока (и скорее всего в ближайшие десятилетия ничего не изменится) - живой человек - учитель - будет единственным реальным источником таких знаний. Учитель - это не обязательно человек, который знает все лучше вас и имеет над вами превосходство любого рода. Это человек, навыки которого в чем-либо превосходят ваши, а опыт шире.

Также, раскрывая тему учителей, Хенрик противопоставляет престижу понятие доминантности. Он исследует, как эти две стратегии влияют на социальное поведение и выбор лидеров или учителей.

В современном обществе механизмы, связанные с престижем, лучше способствуют прогрессу, так как они стимулируют открытость, инновации и добровольное сотрудничество. Однако доминантность все еще может проявляться в ситуациях, где власть или контроль становятся главной целью, например, в политике или корпоративной конкуренции. Или в "больших" клиниках. ;)

Хенрик подчеркивает, что распознавание разницы между этими двумя стратегиями важно для понимания того, у кого мы учимся и почему.

Как это относится к медицинской практике и обучению медицине? Я полагаю - непосредственно. Если лучше понять по какому принципу мы сами выбираем учителя и становимся учителем, то можем управлять и тем и другим эффективнее. А без ролей ученика и учителя медицину вообще не сдвинуть с места. Не только в контексте всей системы обучения, а в конкретном небольшом коллективе.

Книгу - рекомендую. Обмениваться опытом с коллегами - считаю фундаментом медицинской практики. Престиж гораздо эффективнее доминирования в таких высокоинтеллектуальных сферах как медицина.

Как учиться докторам?
Интерлюдия

Пока я собираюсь с духом, чтобы вывалить на вас очередную порцию графоманских текстов - вот же новость:
Друзья и коллеги Анна Сонькина и Елисей Осин сделали учебный курс по детской психиатрии. Курс, несмотря на то, что проходит онлайн, как раз прикладной и практический. Я уверен, это будет полезно тем, кто практикует и хочет профессионального развития.

Если вдруг вы не детский психиатр, то наверняка вы знаете такого или таких. Покажите им.

https://www.soobshenie.com/osin

Возьму небольшую паузу между утомительными длинными текстами.

Бывают разные чертежи и документы. Некоторые очень строгие. Несмотря на то, что все давно чертят в специальной программе, все равно на чертежах сохраняется специальный «шрифт чертежника» и видны правила, которые перекочевали из эпохи кульманов и ватмана.

А есть «рабочие зарисовки». Они вызывают у меня отдельный восторг. У меня есть коллекция. Вот это, например, диалог двух инженеров-металлистов о конструкции лестницы на антресоль.

Хочу в рамку повесить!

Как учиться докторам?
Выпуск 3
"Интерференция"

Так что же можно взять из традиции "додзё", описанной ваше, в клинику? Разве это можно сравнивать? Медицина - это же вообще "другое"!
Я так не думаю.

Основное (но далеко не единственное), что я считаю возможным и полезным перенять - это наблюдение коллег за практикой друг-друга. Иногда доктора ездят на стажировки, получают красивый диплом и возвращаются окрыленные (а порой и разочарованные). Это отличный формат! Но часть этого (возможно более ценную) можно получить рядом, в соседнем или своем же кабинете.
Если каждый из докторов будет ходить на пару часов в неделю на приемы к коллегам, и зеркально "пускать" их к себе, то средний уровень как эффективности организации дел, так и медицинских решений резко повысится. Задача такого обмена опытом не в том, чтобы оценить всю консультацию. Качество консультации можно улучшать бесконечно. Но она состоит из сотни элементов. Не все из них касаются "работы" с пациентом непосредственно.

Как лежат предметы на столе? Далеко ли за ними тянуться? Удобно ли расположены мусорная корзина для салфеток? Удобно ли настроены шаблоны в программе? Все ли нужные ссылки под рукой? Это очень трудно оценить без взгляда со стороны.
Менее опытный доктор скорее захочет получить советы относительно того, как вести диалог, убеждать, лечить, курировать пациентов. А что дать взамен? Ну во первых опыт штука относительная и любой человек превосходит в каких-то навыках и знаниях другого. Во вторых - есть бесконечное множество тех самых аспектов консультации, которые можно улучшить.
Итогом такого обмена опытом (зайти на пару консультаций к коллеге) может стать относительно короткий диалог:
- "Спасибо! Мне очень запомнилось, как вы выдержали паузу и пациент сам сформулировал то, к чему вы хотели ему подвести. Мне показалось очень органичным как вы чередовали серьезное повествование с иронией и рассказом о своем опыте, как пациента. Было видно, что пациента это тронуло и он раскрылся. Я попробую это потренировать".
- "Благодарю, а что вы заметили? Что можно улучшить в моей практике?"
- "Я полагаю, что если собрать провода между аппаратами и компьютером с пола в лоток, то кабинет будет выглядеть чуть-опрятнее. Хотите я попрошу об этом нашего техника?"
- "Я буду вам очень признателен! Давно собирался это сделать, но не доходили руки".
Далее мог бы следовать короткий обоюдный поклон со взглядом глаза в глаза. Но это можно отложить. )

А как реагируют пациенты на присутствие коллеги? В моей практике я не встречал негативной реакции. На моих приемах частенько бывает кто-то из коллег. Важно объяснить с самого начала кто это и зачем он тут.
- "Добрый день. Меня зовут Владимир. А это Ундина, она доктор ...олог. Мы делимся опытом. Не будете ли вы против, если она побудет с нами на этом приеме? Спасибо! Как я могу обращаться к вам?"

Рекомендую ли я ходить на приемы к коллегам только одной с вами специальности? Разумеется нет. Напротив. Расширить представления о медицине можно как раз наблюдая за практикой коллег другой специальности. Это очень влияет на кругозор.

Да, этот совет имеет ограничения. Скорее всего это может хорошо получиться только если об этом договориться в рамках всей клиники. Наверняка найдутся те, кто стесняется, не хочет делиться опытом, не хочет видеть как он проворачивает что-то не совсем этичное на приемах, да и еще много всего. Но важно начать, а к любому очагу "нормальности" присоединяются люди, которые этой самой "нормальности" хотят.

В следующем выпуске о культурной ко-эволюции и о биологии обучения.

Как учиться докторам?
Выпуск 2
"Додзё"

В этом тексте под "Додзё" понимается зал для занятий фехтованием в японской традиции. Я написал эту историю для того, чтобы показать - и проблематика передачи знаний от опытных людей новичкам существует очень давно и повсеместно. И чтобы решить эту проблему в одной сфере (в нашем случае в медицине) - может быть полезным обратиться к другим системам, особенно к тем, что эффективно существуют на протяжении десятилетий и не теряют актуальности.
_______

Двери додзё открываются за полчаса до начала тренировки. Входя в помещение, ученики делают небольшой поклон - знак уважения и смирения. Для тех учеников, что приходят пораньше - это шанс более плавно сбросить с плеч суету, перейти в другой ритм, разогреть мышцы, растянуть связки, настроиться на практику.
В Додзё у учеников нет знаков отличия. По атрибутам не получится отличить тех, кто занимается год и тех, кто занимается 20 лет. Но, как правило, это понятно по состоянию духа, взгляду, осанке.
Новичков ждет множество правил этикета, смысл и детали которых раскрываются со временем. В каждом из этих правил есть своя красота и свое значение, но главное - они вносят в обучение структуру. Много структуры. Большое целое легко разбивается на отрезки, и переход от одной части к другой становится гораздо более медитативным, вдумчивым.
Обстановка строгая. Команды даются громким голосом на японском языке. Они эхом разлетаются по залу, отражаясь от сводчатых потолков, сопровождаясь шелестением складок одежды и движением босых стоп по дощатому полу.
Новичкам дают свое задание, более опытным ученикам - свое. Однако у "старших" каждые минут пять происходит "смена" и один из "старших" занимается с новичком. По традиции в обязанность старшего ученика входит поправлять и давать советы младшим.
Техника новичка априори имеет множество изъянов. И обобщить все ошибки в одном рассказе не получится, да и не имеет смыслы. Но каждый из более опытных учеников обращает внимание на какую-то одну деталь.
- "Обратите внимание на положение стоп и равновесие. Чтобы держать стопы параллельно мне помогает представить себе, что я немного косолапый. Вначале это непривычно, но позволяет легко понять, что стопы сейчас в правильном положении, не глядя на них".
Ого, и правда, так легче.

-"Ваши плечи очень напряжены. Попробуйте встряхнуть их и не выставлять руки так далеко вперед. При таком изгибе локтя плечо напрягается сильнее, постарайтесь развернуть руки вот так..." И точно, это работает.

Передача опыта состоит из корректировки мелких элементов сложного и замысловатого движения.

Чтобы задать вопрос другому ученику или сенсею, принято встретиться взглядом, обоюдно поклониться, сохраняя зрительный контакт. Это исключает то, что вопрос будет задан не вовремя, а ответ на него будет дан наотмашь. В тоже время такой ритуал придает самому желанию задать вопрос рамки и почти исключает, что вопрос будет сформулирован скомкано и невпопад.

Зачем это старшим ученикам? Даже если кажется, что ты что-то хорошо понимаешь или у тебя хорошо получается - как только ты начинаешь объяснять, то ты вскрываешь слабые места и, находя правильные слова, еще лучше укладываешь эту информацию в своей голове. Я уже много раз видел как старший ученик при объяснении новичку понимает, что сам не до конца может объяснить что-то и видит пробелы в своей технике. Вместе они идут к сенсею и уточняют.

В такой системе каждый учится вместе в каждым. Люди, которые собрались, чтобы улучшить свою практику и стать опытнее и сильнее, помогают друг-другу, являясь опорой друг для друга.
При этом далеко не все приятельствуют. Все вежливы, учтивы, (я не видел ни одного случая, когда кто-то ссорился или самоутверждался), но держаться на расстоянии "двух вытянутых мечей".
______

Завтра я порассуждаю о том, что из этой системы можно применить в медицине. Ведь мы тоже собрались с коллегами вместе, чтобы улучшить свою практику и стать духовно богаче. Не ипотекой же единой, в конце-концов... ;)

Как учиться докторам?
Выпуск 1
"In theory, there is no difference between theory and practice; in practice, there is."

Под этим амбициозным заголовком я попробую суммировать мои размышления об этом важнейшем вопросе и предложить решения.

Кризис развития медицинского образования тотален и ситуация становится хуже. Почему я так решил? Для этого достаточно посмотреть не на само образование, а на пациентов, которые не получают того, чего им нужно - решения их проблемы, понимания сути происходящего с ними, ощущения, что ситуация под контролем. И дело тут не в "капризных" пациентах. Дело, по моей глубокой убежденности в том, как устроена подготовка докторов. Основная часть времени, проведенного на обучение (я тут говорю не только про университет, но и про даже то образование, которое доктор получает сам уже практикую, в том числе по своему выбору и за деньги) - это теория. Лекции, курсы, чтение - то есть то, что напитывает знания, но не усиливает практические навыки. В итоге все то, как доктор, собственно, практикует - то есть то, как он строит свою работу, как он взаимодействует с пациентом на всех этапах, и главное - как он принимает решения (а это собственно то, за чем приходит пациент) остается без какой-либо супервизии. Доктор это делает так, как научился сам, следуя за интуицией и обстоятельствами.

Пока не очень понятно, да?
Давайте представим себе восточные единоборства. Например фехтование. Можно ли стать хорошим фехтовальщиком посетив все возможные мастер классы, лекции, семинары, прочтя несколько книг и даже монографию для преподавателей, но при этом занимаясь практикой только дома без супервизии?
Полагаю ответ очевиден.

Как же так вышло, что самый главный инструмент передачи практических навыков от учителя к ученику и практика под супервизией "старшего" коллеги был почти полностью утрачена?

Такой вариант обучения хоть в каком-то виде существует в хирургии, потому как по какой-то причине там более очевидно, что мануальные навыки никак не получится развить без практики под присмотром. Вместе с тем, докторов-хирургов завершивших формальное обучение и не выполнивших ни одной самостоятельной операции, не вылечив от начала и до конца ни одного пациента - навалом.
Что же касается докторов, которые не делают манипуляций (условно назовем их для простоты "терапевтическими", хотя это не совсем верно), обычно оказываются с пациентом один на один сразу после завершения университета и, даже если у них есть возможность спросить совет у более опытного коллеги, то этот совет будет сводиться к тому какие ему назначить лекарства, какую статью прочесть, но не к тому как собственно выстроить диалог с этим пациентом, провести супервизию запроса пациента и эффективнее выявить детали его анамнеза, идей и убеждений и собственно проанализировать предложенное решение с позиции более опытного коллеги.

Завтра расскажу о том как это устроено, например, в тех самых восточных единоборствах и что можно оттуда перенять нам - практикующим докторам.

Процессы и культура
На примере ошибки в технике вакцинации

Ситуация: мне пишет Прокофий (имя, разумеется, изменено), которому в другой стране выполнили вакцинацию. В дельтовидную мышцу (AKA "в плечо"). Прокофий заметил, что игла при вакцинации была под углом примерно 45% к поверхности кожи. Это его насторожило, потому что раньше он имел опыт с инъекциями и читал, что при внутримышечной инъекции игла располагается под углом 90о к коже, а при подкожной инъекции - под острым углом. В инструкции к препарату написано, что выполнять ее следует строго внутримышечно.
-"Что делать? Как быть?", спрашивает Прокофий.

Доктор в клинике, где разворачивалось действие, уверен, что все ок и ответил что-то вроде "Не выдумывайте". Нигде не написано что будет если препарат попадет под кожу. Сработает ли вакцина? Делать ли повторно? Препарат дорогой, да и можно ли просто ввести еще одну дозу? Когда, если можно? Ответов на эти вопросы нет и сомнение останется. Мне интуитивно кажется, что все будет ОК и вакцина сработает, но подкрепить мне мою интуицию, увы, нечем.

По мне - это прекрасная иллюстрация того, чем может и должен заниматься медицинский менеджмент в клиниках. Сейчас модно говорить о том, что нужно "выстроить процессы". А что это означает на самом деле? Часто под этим понимают инструкции (не всегда хорошо написанные, вернее почти никогда) и систему контроля и штрафов. Работает ли это? Я не видел удачных примеров выстраивания "процессов" через наказания и страх. Если медсестры и доктора не понимают зачем все это и если они не разбирают вот такие примеры, то они все равно будут делать то, что делают ради того, чтобы "не получить по голове" а не ради того, чтобы Прокофий не переживал и не мучался сомнениями.

Многие доктора и медсестры вообще не ставят себя на место пациента, который прекрасно может видеть все эти безобразия. Я, например, лежал однажды хирургическом отделении, где никто не мыл руки и не надевал перчатки. Имел ли я возможность указать на это? Конечно нет. Беспокоило ли меня это? Черт подери, мне там делали операцию. Сложно представить себе человека с меньшим уровнем тревоги, чем я, но даже мне было не по себе.

Я убежден, что единственно верный, и вместе с тем, самый сложный путь избегать такой вот откроенной "угарной лажи" - это постоянно говорить с коллегами с позиции того, а как себя чувствует пациент. Среди наших пациентов есть люди с обсессиями, с гермофобией (боязнью микробов), с повышенной тревогой. Они все видят. Но редко говорят. Скорее всего после такого они не придут к вам, а может быть и вовсе не пойдут в клинику, даже когда будет повод. Небрежность может наносить нешуточный ущерб пациентам, сопоставимый с насилием.

Инструкции нужны, но должны быть написаны для людей, а не для машин. Контроль выполнения инструкций должен быть не через наказания, а через формирование общих принципов и объяснения последствий халатности. Если коллега не понимает этого, то проще расстаться как можно скорее. Несмотря на дефицит профессионалов в медицине, я уверен, тут должны работать только люди, способные оценить важность такого рода правил.

Клиника - "космический корабль". Точно?

Космическую тематику нередко пытаются сделать элементом дизайна клиник. Типа очень чисто, технологично, ничего лишнего, очень надежно. Вероятно в таких белых стенах и холодном освещении пытаются увидеть вот такие ассоциации создатели.

Еще часто говорят про нашпигованность оборудованием - "У них там настоящий космический корабль". Комплимент ли это?

В реальности никаких космических кораблей пока нет. Во всяком случае с такими вот белыми широкими коридорами. Космические корабли сегодня - это маленькие коморки запечатанные в металлический саркофаг.

Все произведения про космические корабли, которые я смогу вспомнить заканчиваются трагедией или драмой. Все в книжной фантастике или кино про космические перемещения - это всегда про ужас, одиночество, безысходность, поломки, неудачу.

Точно ли стоит делать из клиники "космический корабль"? Я полагаю, что гораздо симпатичнее, когда клиника похоже на уютный и ухоженный дом, ну или хорошее кафе или гостиницу. Никакого противоречия с безопасностью тут нет.

Дело вкуса? Да! Однако ассоциации могут работать и работают глубже, чем это лежит на поверхности.

Есть особенная магия в чертежах и строительных планах. Особенно когда чертежи на бумаге и цветные. Это мой фетиш.
Есть особый кайф в том, чтобы придумывать как построить тут или иной "узел", как решить ту или иную инженерную задачу.
Есть особое удовольствие смотреть за тем, как люди из разных специальностей вместе договариваются о том, как соединить блоки их работ, чтобы все сошлось.

Наконец! )

А можно ведь написать:
-«Нам очень нужна уборщица. Приходите к нам. Мы не только будем регулярно платить и обеспечим достойные условия, но и поможем решить некоторые медицинские вопросы.»

Ну или короче: «Мы очень ищем уборщицу»

Не хватает нам человечности

Подводная лодка или авианосец?
Как размер команды влияет на культуру

Я, как и многие, имею противоречивые суждения. С одной стороны, я убеждаю себя и коллег не использовать любую милитаристскую лексику в медицине. Слова вроде «атакует», «попадает в цель», «мишень» вызывают негативные ассоциации и мешают всему, что ассоциируется с гуманизмом. Это не очевидно на первый взгляд, но по этому поводу даже исследования есть убедительные.

С другой - я очень люблю военную историю. Особенно когда рассказчик хороший (к вопросу сторителлинге). Вчера слушал увлекательнейший рассказ историка о битве при Мидуэйе глазами двух капитанов подводных лодок - американца и японца.

Я читал и раньше о том, что культура на больших и малых кораблях сильно отличается, но вчерашний рассказ меня натолкнул на мысль, что это вовсе не только про корабли.

На авианосце служит 2.5-3 тысячи человек или даже больше. Это огромный город, где есть иерархия и где между матросом и капитаном по меньшей мере четыре ступени. Информация там ходит снизу наверх долго и сложно. Доходит с искажениями. В этом смысле авианосец похож на корпорацию. Процессы подчиняются бюрократической логике, а решения иногда преследуют одну цель - чтобы начальник не ругал.

На подводной лодке (речь про годы Второй Мировой) служит 50-80 человек. Каждый из этих людей знает всех других почти как родственников. Каждый из них на виду. И каждый знает чего ждать от соседа. Команды лодок - это стая или племя. Опытные адмиралы знали, что состав экипажа лодки, которая уже была в походе, лучше не менять без крайней нужды. Тогда как команды авианосцев менялись постоянно и неизбежно.

Несмотря на то, что большие корабли выполняют куда более сложные задачи, эффективность работы каждого участника на них существенно ниже, сильно ограниченна инструкциями. В такой среде гораздо меньше места для проявления отваги, смекалки, нестандартных решений.
В небольших командах, напротив, расцветают индивидуальные таланты, качества, которые позволяют найти выходы из ситуаций инструкциями не описанные, ответственность за общее дело и судьбу каждого из «соплеменников».

Авианосец подчиняется береговому командованию и четко следует плану. Экипаж лодки часто оказывается сам по себе имея только цель, но не имея никаких вводных о том как этой цели достичь.

Как для флота необходимы и большие и малые корабли, так и для экономики необходимы и малые и большие организации. Однако важно знать к какому типу организация будет относится. Сделать качественный переход от «племени» к корпорации без потери изначального замысла очень сложно и есть множество примеров когда на этом этапе организации разваливались.
Вместе с тем, далеко не всегда масштабирование вынуждает перестраивать лодку в авианосец. Иногда можно построить 2, потом 3 лодки. Капитаны их будут автономны, возможно, будут ставить интересы экипажа выше замыслов «берега», будут конкурировать друг с другом, но если изначально позволяют их талант и способности, сохранят самобытность, нестандартное мышление, умение экипажа выкладываться на 110%.

А где хочется быть вам? К какой культуре принадлежать? На большом или на малом «корабле»? В «племени» или в корпорации?

Туалет в клинике
Выпуск #2
Фотки

Первые две фотки из клиники, дальше просто из интернета

Туалет в клинике
Выпуск #2

Год назад я написал пост о туалете в клинике. Много раз за этот год мне говорили за него спасибо самые разные люди. Удивительно какая это чувствительная тема. Вот этот пост.

А сегодня в стоматологической клинике увидел прибамбас, который очень украшает любой общественный туалет. Это подъёмник для унитазной крышки. Ручка для сиденья унитаза.

Даже если унитаз с виду чист, не очень хочется трогать ободок рукой. Поднимать ободок ногой - варварство. Брать салфетку и пользоваться ей - можно, но это лишний мусор и лишнее движение.

Дополнительная ручка выглядит красиво, стоит копейки, очень влияет на ощущение, что о госте позаботились.

Что еще должно быть в туалете обязательно? Читайте основной пост и дополняйте.

Фотки в посте ниже

Внутренние коммуникации

Те, кто работал в корпорациях эти слова, как правило, хорошо знают. А для тех, кто не работал в корпорациях они могут звучать загадочно и непонятно.

Если формальное определение заменить на упрощенно-человеческое - это система общения сотрудников в компании. Система - важное слово. Оно (общение) может быть хаотичным (очень часто так и есть), но помимо общения с теми, с кем работаешь в одной смене, над одной задачей еще есть множество важной информации, которая должна поступать каждому сотруднику и от каждого сотрудника.

В идеале, (а мы же тут топим за идеалы, как никак) каждый сотрудник должен понимать:
- Какие цели у компании, к чему она стремится, какими средствами этого добивается. Что будет с ней в ближайшем будущем, куда она должна прийти в далеком будущем.
- Что происходит в компании прямо сейчас. Что позитивного, успешного, а что негативного, неудачного. Какие действия планируется предпринять, чтобы исправить слабые места.
- Какие действия коллег приблизили команду к поставленным целям, а какие отдалили.
Вместе с этим у команды должны быть возможность сообщить и об успехах и о неудачах, ошибках коллегам.

Как и кто должен про все это говорить? Если компания небольшая, то с этим могут и, с моей точки зрения, должны справляться руководители (лидеры) компании. Если в компании много сотен человек, то все становится сложнее и для этого могут потребовать специальные люди. Говорить, писать, спрашивать об этом нужно постоянно. Такого рода общение необходимо для того, чтобы у людей была цель и смысл. Без этих двух компонентов работа быстро станет исключительно личным обогащением каждого из сотрудников и ждать от коллег какой-либо креативности уже не придется.

А где об этом говорить?
В небольших коллективах, вероятно, для этого хватит и совместного чаепития. Но как только всех сотрудников становится невозможно собрать в одной комнате - возникает необходимость в платформах для коммуникации. Самые простые из них - это просто рабочие чаты. Более сложные, которые, вероятно, станут в ближайшие годы повсеместными, обсуждали на Ривелти Конф 2024.
Ревилти - компания, которая, в числе прочего, анализирует рынок платформ для интранета, проектирует и настраивает их под заказчика. И у них есть телеграм-канал, конечно же ;)

Мы с коллегами выбрали для себя и настраиваем интранет на российской платформе. Об этом обязательно подробно расскажу. Это очень удобно даже для самых маленьких компаний.
Термин, который много звучал на конференции - "цифровой комфорт сотрудника".

Сегодня работодателям уже нельзя об этом не задумываться. Настроить среду (платформу), где люди смогут общаться, обсуждать свои задачи, общие цели, культуру и ценности - становится совершенно естественным для компании любого размера.

Люди любят истории
Часть 2/2

Продолжим тему историй, но применим storytelling непосредственно к медицинской практике.
Часто ли вы рассказываете истории своим пациентам? А если вы пациент, часто ли есть возможность рассказать свою историю?

Вот один из сценариев, как можно применить рассказ истории в ходе медицинской консультации.
Когда мы доходим до этапа объяснений, особенно если контекст сложный и выбор решения тоже сложный, пациент сомневается, можно сделать вот что:
-"Позвольте рассказать вам историю одного моего пациента, который столкнулся с подобный выбором. У меня есть пациент, его зовут Прокофий (имя можно изменить). У него тоже была ... Для Прокофия было важно ... Учитывая это мы решили с ним поступить так ... Через пару месяцев результат был ... Что вы об этом думаете?"

Погружение в контекст через историю другого человека может быть гораздо понятнее, чем объяснения сути болезни, разных методов лечения и всего такого.

Разумеется я не утверждаю, что нужно все консультации вести так. Конечно же нет. Но как прием и навык storytelling точно имеет место. И такая консультация, особенно если сделать это органично, вовремя, умело - точно сблизит доктора и пациента и произведет впечатление. А важно ли произвести впечатление? Уверен, что это важнейший компонент того самого compliance (приверженность пациента рекомендациям доктора).

Завершу цитатой из книги, которую вчера рекомендовал. Книга довольно простая и банальная, но вместе с тем, она исчерпывающе раскрывает мысль, написанную мной выше. "Люди любят истории".

This book is an attempt to redress some aspects that have been trivialised, forgotten or lost in current medical teaching and practice. The advances of the past century are truly extraordinary but, perhaps in the process, we have lost some of the heart of our profession, literally and metaphorically. The arts of storytelling and listening should be central to current medical practice. They can help to re-establish the links
with our patients, their relatives, our colleagues and students. They can improve the care and understanding we aim to give.

Люди любят истории
Часть 1/2

Вчера на конференции я слушал выступление Бхану Пракаша. Бхану родом из Индии, руководит департаментом внутренних коммуникаций в First Abu Dhabi Bank, а до этого работал в Amazon в этой же роли. Его лекция называлась "The power of storytelling".
Я очень люблю и слушать, и рассказывать истории. Через истории с логичным повествованием, главными и второстепенными героями, драматургией гораздо проще доносить информацию. Рассказ Бхану не открыл для меня ничего нового, но вдохновил и побудил к тому, чтоб порассуждать об этом тут.

Storytelling - прием, который все чаще используют маркетологи. Если поискать определение, то первое что попадается - применение этого приема в рекламе.
Но разве разумно сводить такой сильный инструмент только к тому, чтобы что-то продать?

Удивительно, что сторителлинг занимает так мало места в медицине. Казалось бы, рассказать про медицинскую процедуру, операцию, вакцинацию, рассказать про болезни, про лечение, про сложный выбор гораздо проще не через сухой текст описания, а через историю и героя, который прошел через какие-то обстоятельства. Удачных примеров мало. Но давайте сравним два сценария текста, ну например, про астму.

1. Бронхиальная астма - это ... Типичные симптомы астмы ... Обычно диагностика астмы включает в себя ... Лечение астмы ...

2. Прасковья уже несколько месяцев назад заметила, что при ходьбе стало тяжелее дышать, а после поездки на велосипеде и вовсе возникало ощущение, что грудь "как ремнем стянуло". К доктору идти не хотелось, но в какой-то момент стало очевидным, что само это не пройдет, к тому же после перенесенной "Простуды" ощущение стало еще сильнее, а кашель уже две недели не проходил...

Разумеется, второй подход гораздо сложнее в воплощении. Но есть ощущение, что в первом подходе просто больше нет смысла. Все основное про симптомы, болезни, лечение уже написано. Информации очень много. Качественной, лживой, сухой, доступной и недоступной. Люди с большим трудом применяют на себя сухие факты. А историю другого человека - кажется, что ее примерить на себя проще.

В будущем медицинские тексты, особенно в тех клиниках и сообществах, которые ставят гуманизм и эмоциональный комфорт пациентов на первые позиции, обретут форму рассказов. Уверен. Перед моим уходом из Чайки мы начинали такой проект. Обязуюсь перед самим собой и всем миром возродить его и сделать это хорошо. Чуть позже. ;)

Пока готовил этот текст, нашел вот такую книгу. А о том, как истории могут улучшить собственно медицинскую практику - завтра.

Вы, возможно, спросите в шутку, а если рассказчик из Индии выступал на конференции - были ли танцы? А я отвечу совершенно серьезно - да! Сам, как говорится, офигел. :) Но Бхану поднял весь зал и побудил плясать. Во второй половине дня за кофе он спросил меня: -"Владимир, мне так нравится Москва! А куда пойти потанцевать вечером? Посоветуете хороший клуб?" Я был вынужден упасть в грязь лицом и объяснить, что совсем ничего не знаю про танцевальную жизнь столицы.

Похоже то, что в Индии все в любой ситуации танцуют не такой уж и стереотип. ;)

Конференция "Случай из практики 3.0"

Конференция Трех Сестер под шефством Анны Симаковой. В этот раз решено было отказаться от "клинической" составляющей и вся конференция была посвящена только управлению в медицине. С одной стороны я тоскую по этой самой "медицинской" части, с другой - решение разделить эти две повестки и позвать в качестве экспертов профессионалов из других индустрий - с моей точки зрения, однозначно очень крутое и правильное.

"Фирменный" ход Анны (режиссера по второму образованию) - это вводные сцены каждого "кейса" снятые как хорошее профессиональное интервью, сыгранное профессиональными актерами, сценарий написанный драматургом на основании реальных историй из жизни.
Никто не может этого повторить, уверенно это заявляю. Формат с киносценами бесценен сам по себе безотносительно их обсуждений экспертами.

Круто, что каждый год есть что-то совершенно новое при узнаваемом и неповторимом формате. Так и должен выглядеть продукт- обладать чем-то совершенно особенным и неповторимым. Я не представляю где вся команда берет столько энергии, вдохновения и времени, при том, что работа в клинике ведь не останавливается.

Чего не хватило мне? Возможно остроты обсуждений. Большинство экспертов были очень осторожны в высказываниях и оценках. Это же касается и меня. Кажется можно дать "задание" экспертам, совершенно конкретное, изложить весь путь решения "кейса" с деталями, попросить объяснить свой ход мысли, те инструменты, которые были бы использованы, а потом дать оценку плану других экспертов. Что-то вроде "это, с моей точки зрения, не сработает потому что ... и именно по этому я предлагаю ...".
Для саморазвития интереснее всего смотреть за тем как и на основании чего другие профессионалы принимают решения.

Но, не обращайте внимание на мое нытье! :)

Анна и команда придумали уникальный формат обмена опытом. Я вижу и знаю, что в индустрии есть люди с прекрасным вкусом, большими и при этом неперераздутыми амбициями эту самую индустрию улучшить. Это очень вдохновляет. Вы - герои!

Суперважно не быть в пузыре. В России по моему мнению нет клиник, которые могут себе позволить оставаться "вещью в себе" и не остановиться в развитии вне культурного взаимодействия с другими клиниками. Чем больше будет обмена опытом, тем быстрее медицина из отсталой и консервативной отрасли станет передовой и еще чуть позже задающей "моду".

Но управление - это хорошо, а клиническое обучение - еще нужнее. Надеюсь кто-то посмотрит на этот творческий оргазм Трех Сестер и будет делать подобные клинические конференции, где можно будет посмотреть как лучшие из докторов принимают медицинские решения.

А финальные титры конференции тут. Это точно достойно просмотра ;)

"Марафон" размышлений о том, почему к одним докторам стоит очередь, а к другим - нет
Часть 2

А может ли пациент влиять на результат медицинской консультации?
В видео Ольги, которое я опубликовал вчера говорится о том, что доктор может сделать, чтобы доверие пациента к нему укрепилось. А работает ли в обратную сторону?

Конечно да!

С одной стороны, помочь пациенту - это задача доктора. С другой, от того как сам пациент подготовился ко встрече зависит очень многое. Что именно может сделать пациент - вот размышления Ани Сонькиной в ее канале о медицинской коммуникации.

Добавлю вот что: осознанность с моей точки зрения - главный ключ к успеху любого взаимодействия между людьми. Если каждый пациент перед визитом к доктору проговорит с собой:

- какую задачу нужно решить
- перескажет самому себе как началась болезнь (если к доктору его привела болезнь), как события развивалось, что не устраивает в положении дел сейчас и какого результата хотелось бы добиться
- сформулировать цель, которую пациент может поставить доктору

Все это несколько сложнее, чем кажется в первом приближении. Но такая попытка внести ясность самому себе может очень помочь обеим сторонам. Когда я работал с программистами бок о бок они говорили мне: -"без внятного ТЗ (техническое задание) - результат ХЗ (не требует расшифровки для людей, у которых русский язык родной). Это во многом можно переносить и на отношения доктора и пациента.

Этот способ работает, например, для любых переговоры на которые вы идете. Если вы знаете чего хотите добиться, какой результат будет для вас наилучшим, какой будет приемлемым, то вести разговор значительно проще.

А теперь повышу ставки. Принято считать, что доктор несет ответственность за свои решения в отношении пациента. Потому что он эксперт. А несет ли пациент ответственность за судьбу доктора? Ничего себе вопрос, да? Если пациент ведет с доктором равноправный диалог, подготовился, четко ставит цели, готов принять то, что доктор не знает всего и не может не обладать идеальными навыками, имеет право на ошибку (не на разгильдяйство, а на неверное суждение или на неидеальный мануальный результат), то доктор получит гораздо больше удовлетворения от своей работы, больше поддержки, вдохновения развиваться дальше. Если доктор будет больше любить свою работу он в будущем сможет лучше помочь и вам и другим пациентам...

Понесло меня, да? Но подумайте об этом. Взаимное уважение может быть очень мощной силой меняющей наш мир к лучшему.

"Марафон" размышлений о том, почему к одним докторам стоит очередь, а к другим - нет
Часть 1

Почему к одним докторам пациенты ходят годами, присылают им подарки на Новый год и день рождения, а к другим, пусть очень начитанным и эрудированным, - нет? Почему одних запоминают по имени сразу и произносят это имя с трепетом, передают его своим друзьям и родственникам как сокровище, а после консультации других докторов - не могут вспомнить их имя?

Я много размышлял на эту тему. Известно, что пациенты почти никогда не могут оценить собственно медицинскую компетентность доктора. Они могут оценить параметры, которые касаются его навыков общения, человеческие качества, деловые качества (последовательность, четкость и пр.), то есть все то, что лежит за рамками его медицинских знаний и навыков.

Я уже долго собирался написать такой список. Но сегодня я открыл недозаблокированный youtube и увидел, что Ольга Соколова - генеральный директор клиник Скандинавия, записала видео с моими мыслями исключительно последовательно, четко и сформулировав их лучше, чем я. С восхищением делюсь роликом.

Если вы доктор - посмотрите обязательно. Выполнять все эти советы не сложно. Мне нечего добавить или отнять. Я согласен c Ольгой, как говорится, на 146 %.
А если вы пациент - завтра будет репост очень структурной инструкции для вас. ;)

О том, где меня нынче найти

Я веду прием в клинике Наше Время (Ленинский Проспект 103). Очень благодарен руководителям клиники за возможность и уют.
Принимаю, к сожалению, не очень часто, но ко мне вполне можно записаться.

Наконец я стал принимать по одному часу. Раньше это получилось не системно, а иногда и часто, к моему стыду, за счет времени других пациентов, которые вынуждены были меня постоянно жать. Попробовав "сетку" в один час мне уже трудно будет вернуться к прежним 40 минутам. Говорят, что сколько не ставь времени, будет все равно немного не хватать, но вот я за час, кажется, стал успевать все. Это наслаждение! :)

Обязательно напишу мои мысли о структуре консультации и о чем можно говорить с пациентами целый час в интересах и пациента и самого себя.

"Все по идет по докмеду".

Услышал в очередной раз от пациентов фразу, которая больно резанула:
-"Мы делали все по Докмеду, ничего не принимали, только промывали нос солью".

Ох... Многие хорошие подходы и принципы со временем превращаются в карго-культ, то есть на внешнюю имитацию, не содержащую в себе изначальной сути. Это в некоторой мере произошло и с "Медициной, основанной на доказательствах".
Ведь это не верование. Это принцип, базирующийся на тезисе, что эффективность и риски любого метода или воздействия в медицине могут быть проверены в ряде научных исследований и в случае, если результаты воспроизводятся, можно считать это воздействие или этот метод оправданным для лечения пациентов. Я упростил, но суть примерно такова. Чтобы помочь пациенту и не навредить ему не достаточно верить. Нужно опираться на научный метод многократно повторенный в отношении предлагаемого воздействия.

Очень жаль, что среди пациентов, падких до маркетинговых уловок, часто это словосочетание сводится до тезиса "лучше не делать лишнего". Это такой же симулякр медицины, как и самолет, построенный из пальмовых листьев в надежде, что он принесет в себе полезные товары, если сделать его достаточно похожим на настоящий.

Этот метод, в его прикладном применении, должен помогать докторам и пациентам решать сложные дилеммы относительно неочевидных медицинских ситуаций и помогать находить наиболее эффективное и безопасное решение задачи, стоящей перед пациентом его доктором. А не сводится к отсутствию лишних назначений и анализов.

Не бывает "доказательных" врачей и "недоказательных" лекарств. Бывают опытные и талантливые профессионалы, владеющие современными инструментами выбора медицинских решений, опирающиеся на научный метод. Пора перестать использовать этот термин в качестве лозунга для привлечения пациентов. Одновременно с этим нужно формировать крепкое медицинское сообщество в котором будет стыдно не понимать и не учитывать достижения современной науки и ее прикладные аспекты. Для этого, к слову сказать, доктора не только должны читать "рекомендации". Чтобы оперировать этим инструментом нужно быть эрудированным и многогранным. Доктор не может достичь вершин профессии, не развивая себя как личность.

В очередной раз предлагаю "вернуть" доказательную медицину докторам. ;)

Чем смотреть снимки (КТ и МРТ)?

Давно ничего не писал. Пробую исправиться и встать на путь истинный. ;)

На прием часто приходят пациенты со снимками. Удивительно, но чаще всего снимки до сих пор приносят на DVD-дисках. Когда-то это поменяется в пользу чего-то более прогрессивного, но сейчас это все еще повседневность.
Как правило вместе с файлами изображений есть и программы, которые их открывают, но не всегда. Программ существует великое множество. Они очень разные с точки зрения интерфейса. Но не все знают, что файлы изображений не обязательно открывать именно той программой, которая идет "в комплекте".

Чем же тогда? Если речь идет о стоматологии, то все сложнее. Потому что стоматологам, как правило, нужна возможность сделать панорамную томограмму. О них - в отдельном выпуске.
А вот если специфические инструменты анализа зубов не нужны, то есть варианты.
Самая популярная программа в России для этой цели - RadiAnt DICOM Viewer. Когда-то она была полностью бесплатная, но уже некоторое время назад она стала "условно бесплатной" и работает всего 5 минут, после чего ее нужно открывать заново, еще и с паузой до следующего открытия. Ее можно купить за примерно 40 евро в год и таким образом снять пятиминутное ограничение. Цена не такая маленькая и нужна карта "иностранного" банка.

Что же тогда? Есть альтернативы лучше!

Такая программа должна в первую очередь:
- Открывать DICOM файлы. Это специальный формат хранения данных - медицинских изображений. Большая часть всех радиологических исследований в мире записаны именно в нем.
- Уметь делать реформаты в трех плоскостях. Для МРТ это не очень нужно, а для КТ - очень. Изначально снимки КТ, чаще всего, записаны только в одной плоскости, аксиальной. То есть слоями от носа к затылку или от груди к спине. Этого не достаточно, чтобы сделать выводы о происходящем, особенно если речь о голове. Нужны три проекции. Программа должна уметь строить их аксиальной.

И какое же решение?

Weasis DICOM viewer. Это бесплатная программа просмотрщик, обладающая всеми нужными требованиями. Есть и для Windows и для MacOS. Ограничений на использование нет. Нужно привыкнуть, но она удобно и достаточно интуитивна.
Я предлагаю всем, кто занимается организацией медицинских дел начиная от своего кабинета до целых клиник организовать установку этого просмотрщика в каждом кабинете. Это просто и ничего не стоит.
Докторам, кто смотрит КТ и МРТ - предлагаю скачать программу себе и потренироваться пользоваться нужными инструментами.
Платные аналоги, по моему мнению, ничем не лучше, чем этот.

Спасибо коллегам за рекомендацию. Будем распространять знания и инструменты вместе.

На здоровье! ;)

НЕконференция 2024

Уже 4ый год в Петербурге проходит очень необычное действо. Это скорее слет докторов-единомышленников, чем конференция. Отсюда и название.
Как правило конференции в медицине объединены какой-то тематикой или специальностью. Например конференция эндокринологов, кардиологов и все в таком духе.
НЕконференция объединяет докторов из самых разных специальностей.

Докторам очень не хватает пространства, где они смогут увидеть единомышленников, понять, что они не одиноки со своими ситуациями, вызовами, проблемами. Найти наставников, партнеров, вдохновение, решения.
Я убежден, что если у докторов будет больше свободы, больше автономии и уверенности в себе, то это принципиально повлияет на качество медицинских решений и на количество здравого смысла и сделает счастливее всех - и пациентов и докторов.

НЕконференция, ее идеологи и организаторы делают невероятно важный вклад в развитие этой самой свободы в мире медицины. А значит в развитие медицины.

Развитие, это в первую очередь не новые томографы, не новые здания, не «искусственный интеллект».
Развитие - это способность докторов быть субъектными, принимать решения в интересах пациента и с учетом его реальных целей без страха неодобрения. Развитие медицины - это в первую очередь развитие людей как личностей.

Качусь в поезде под стук в колес счастливый, наполненный идеями и вдохновением.

Хороший пример, как собрать «обратную связь» от клиента

Я редко пишу мои впечатления о работе чего-то (хотя иногда все же пишу). И я никогда не отвечаю на автоматизированные сообщения, которые просят меня оценить что-то в баллах. Вместе с тем я очень ценю возможность рассказать живым людям мои впечатления об их работе в беседе.

Вот очень неплохой, на мой взгляд, пример того как измерять качество сервиса в компании. Я не скрываю название сервиса, потому что… Да потому что ребята клевые и почему бы их не похвалить открыто.

Получаю сообщение:

«Владимир, добрый вечер!

14-ого июля забирали вещи с вашего адреса и увезли на "Чердак".
Мы выборочно пишем некоторым клиентам и просим поделиться как всё прошло)

Вас не затруднит уделить 5 минут на обратную связь по заказу?
Просим буквально несколькими фразами рассказать о работе муверов и впечатлениях о сервисе»

Разберем по составу:

1. Мне нравится фраза «выборочно пишем некоторым клиентам». В этом чувствуется сразу и небезразличие к тому, что происходит с клиентами и какой-то осознанный подход. То есть фраза, несмотря на простоту, погружает меня в контекст и объясняет что происходит.

2. «Вас не затруднит уделить…» Я бы написал без частицы не, но все равно это понятно и приятно. Тут нет избитого «нам очень важно ваше мнение», но я чувствую именно такой посыл.

3. «на обратную связь» - я бы заменил эту избитую фразу на что-то еще более понятное. Но это занудство. И так ясно чего просят и не отталкивает.

4. «Просим буквально несколькими фразами рассказать о работе муверов и впечатлениях о сервисе» - очень понятное и четкое задание. Мне так проще решиться на действие.

Я, конечно, ответил и похвалил и ребят-муверов и чувака из колл-центра. Они правда хороши!

Круто, что мне тут же ответил живой человек и поблагодарил меня за подробный рассказ. То есть я сразу получаю впечатление, что сделал это не напрасно.

Для компаний с измеримым числом взаимодействия с клиентами, таких, например как клиника - с моей точки зрения это лучший способ измерять все ли в порядке и оставаться начеку.