Sm_neo_intensive

Ну и адаптированный перевод, конечно! ))

Дорогие Друзья! Добрый день) Хочу представить Вашему вниманию очень интересный обзор, посвященный изучению влияния волемических и респираторных стратегий на гемодинамический статус. Много интересного о режимах, капиллярной утечке, гемодинамике и P-SILI! Распространение приветствуется )

Комментарии. 7 принцип очень важен для понимания работы любого режима ИВЛ. Постараюсь очень кратко и максимально просто. Итак, ВСЕ (!) режимы ИВЛ по СПОСОБУ СОГЛАСОВАНИЯ ВДОХОВ делятся на 3 семейства:

🔻 CMV – Control Mandatory Ventilation – постоянная принудительная вентиляция. Здесь ВСЕ ВДОХИ – ПРИНУДИТЕЛЬНЫЕ. Что такое принудительный вдох – смотри выше. Наиболее часто встречаемые названия: «СMV», «Assist/Control», «IPPV», «SIPPV»

🔻 IMV – Intermittent Mandatory Ventilation – перемежающаяся принудительная вентиляция. Здесь ЕСТЬ ВДОХИ И ПРИНУДИТЕЛЬНЫЕ И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ. Как правило спонтанное дыхание возможно между принудительными вдохами (в экспираторной паузе). При классической IMV врач устанавливает гарантированное количество (не больше и не меньше) принудительных вдохов, которое аппарат даст в любом случае. В статье описаны вариации современные вариации MMV, ASV и др., но это уже частности. Наиболее часто встречаемые названия: «IMV», «SIMV», «SIMV+PSV»

🔻 CSV – Control Spontaneous Ventilation – постоянная спонтанная вентиляция вентиляция. Здесь ВСЕ ВДОХИ – СПОНТАННЫЕ. Что такое спонтанный вдох – смотри выше. Наиболее часто встречаемые названия: «PSV», «ASB», «IF», «ATC»

ДЛЯ УГЛУБЛЕННОГО ПОНИМАНИЯ

На самом деле спонтанные вдохи при IMV могут быть не только между принудительными. Спонтанное дыхание может быть наложено на принудительный вдох в режимах BiPAP и APRV. Именно поэтому некоторые производители называют привычный нам SIMV BiPAP’ом («Draeger Savina»).

Берегите себя. 🕊
✨С уважением и наилучшими пожеланиями, Семен С. Межинский

СПОСОБЫ СОГЛАСОВАНИЯ ВДОХОВ

Уважаемые Коллеги, Друзья! Добрый День! 7 принцип. Сегодня, обсудим один из важнейших способов систематизации режимов ИВЛ. Разделим ИВЛ на принудительную, спонтанную и перемежающуюся. В этом нам помогут принципы, изложенные ранее.

Дословно: (7 принцип)
Аппараты ИВЛ обеспечивают три основных режима дыхания: CMV (постоянный принудительный), IMV (перемежающийся) и CSV (постоянный спонтанный). Это определенная последовательность спонтанных и/или принудительных вдохов. Существует три возможных типа дыхания: CMV, IMV и CSV.

CMV — это режим дыхания, при котором спонтанные вдохи невозможны между обязательными вдохами, поскольку каждый сигнал, подаваемый пациентом в окне триггирования, запускает дыхание с помощью аппарата ИВЛ инициируя принудительный вдох.

IMV позволяет выполнять спонтанные вдохи между принудительными. Аппарат ИВЛ может запускать принудительные вдохи с заданной частотой. Частота принудительных вдохов при IMV может быть выше заданной частоты, но никогда не ниже ее (заданная частота является минимальным значением). В режимах ИВЛ с управляемым давлением и активными клапанами выдоха самопроизвольные вдохи могут происходить во время принудительных вдохов, хотя это не всегда так.
Отличительной особенностью постоянной принудительной вентиляции легких (CMV) является то, что спонтанные вдохи не допускаются между принудительными. В отличие от этого, установленная частота обязательных вдохов при IMVявляется максимальной, поскольку сигнал каждого пациента между обязательными вдохами вызывает спонтанный вдох. Существует три варианта такой ИВЛ:

1. Принудительные вдохи всегда выполняются с установленной частотой, например, в режиме SIMV «по объему» на аппарате ИВЛ PB840 фирмы Covidien. Если используется окно синхронизации, фактический период вентиляции для принудительного вдоха может быть короче установленного периода. Некоторые аппараты ИВЛ добавляют разницу к следующему обязательному периоду, чтобы поддерживать заданную частоту дыхания.

2. Принудительные вдохи выполняются только тогда, когда частота спонтанного дыхания пациента падает ниже установленного значения, как в режиме BiPAP S/T на аппаратах искусственной вентиляции легких Philips Respironics V60. Другими словами, спонтанное дыхание может подавлять принудительное дыхание.

3. Принудительные вдохи выполняются только тогда, когда измеренная минутная вентиляция легких (т.е. произведение частоты дыхания и дыхательного объема) падает ниже заданного порога. Это режимы обязательной минутной вентиляции (ММV Draeger и режим ASV в аппаратах Hamilton Medical). Опять же, в этом типе IMV спонтанные вдохи могут подавлять принудительные вдохи.

Комментарии. 6 принцип, описанный в статье, снабженный обилием примеров и слов «спонтанный», «принудительный», «циклирование», триггирование» может ввести в заблуждение неподготовленного читателя )). Главное, выделить главное:

Вдох считается принудительным если:

🔻 Аппарат начинает вдох и оканчивает вдох (вдох по времени, выдох по времени (через установленное время вдоха)

🔻 Пациент начинает вдох (сработал триггер вдоха), но машина переключилась на выдох по времени (истекло время вдоха)

Вдох считается спонтанным если:

🔻 Пациент сам начинает вдох и оканчивает его. Спонтанный вдох может быть без поддержки (СРАР) и с поддержкой давлением (PSV)

В принудительном вдохе пациент не контролирует его продолжительность (врач устанавливает время вдоха) в спонтанном – пациент выбирает продолжительность вдоха сам.

«Спонтанный вдох может происходить во время принудительного». Это как?!! Звучит очень странно, но все же. Есть особый режим (в неонатологии не используется), несколько похожий на ИВЛ с инверсией вдоха: длинный вдох (при умеренном давлении), короткий выдох. Называется APRV: Airways Pressure Released Ventilation. Действительно, в этом режиме в удлиненную «фазу вдоха» (повышенного давления) пациент может дышать спонтанно. Получается спонтанное дыхание на фоне пролонгированного вдоха. Далее – короткое падение давления для эвакуации объема (released) и вновь переход на «фазу вдоха» (см рисунок).

Принудительный вдох – всегда вспомогательный (машина помогает), спонтанный может быть невспомогательным (если нет поддержки давлением – просто СРАР. Ну или АТС – Automatic Tube Compensation)

Берегите себя. 🕊
✨С уважением и наилучшими пожеланиями, Семен С. Межинский

СПОНТАННЫЙ И ПРИНУДИТЕЛЬНЫЙ ВДОХИ

Уважаемые Коллеги, Друзья! Добрый День! 6 принцип. Сегодня, основываясь на принципах 1,3 и 6, попробуем дать самое простое и понятное определение спонтанному и принудительному вдоху. Это очень важно для того, чтобы дать классификацию по способу согласования вдохов (принцип 7).

Дословно: (6 принцип) Вдохи классифицируются как спонтанные или принудительные в зависимости как от триггера вдоха, так и от способа циклирования (окончания вдоха). Спонтанный вдох — это вдох, при котором пациент контролирует длительность вдоха. Это означает, что время начала и окончания вдоха определяется пациентом независимо от настроек аппарата искусственной вентиляции легких для времени вдоха и выдоха. То есть пациент одновременно запускает и оканчивает вдох. Спонтанный вдох может происходить во время принудительного (например, при APRV). Спонтанный вдох может быть вспомогательным или без поддержки. Действительно, определение спонтанного дыхания применимо как к нормальному дыханию, так и к искусственной вентиляции легких. Некоторые авторы используют термин "спонтанное дыхание" только для обозначения дыханий без поддержки, но это ненужное ограничение, которое не позволяет использовать это слово в качестве ключевого термина в таксономии режимов. Принудительный вдох - это вдох, при котором пациент не контролирует время (т.е. частоту дыхания или время вдоха). Это дыхание, при котором начало или окончание вдоха (или и то, и другое) определяется аппаратом ИВЛ независимо от пациента: аппарат запускает и/или циклирует дыхание. Принудительный вдох может выполняться во время спонтанного вдоха (например, при высокочастотной струйной вентиляции легких). Принудительный вдох, по определению, является вспомогательным.

ДЛЯ УГЛУБЛЕННОГО ПОНИМАНИЯ
ℹ️ Современные машины для проведения ИВЛ снабжены триггерными механизмами. Поэтому если в «триггерном окне» (это промежуток между окончанием выдоха и началом вдоха – экспираторная пауза) произошло распознавание вдоха (триггирование) – инициируется вдох. Мы прекрасно знаем такое включение вдоха по режиму Assist/Control. Важно упомянуть, что в конце выдоха есть небольшой «рефрактерный период». Если инспираторная попытка приходит в это время вдоха не будет. Это нужно для того, чтобы обеспечить полный выдох.

ℹ️ Если проводится перемежающаяся ИВЛ (IMV), то перед каждым принудительным вдохом и выдохом есть короткие интервалы времени – окна синхронизации. Если инспираторная попытка или «переключение на выдох пациентом» попадают в эти окошки – триггирование и циклирование считаются пациент-индуцированными. Так происходит синхронизация. Все что между – спонтанное дыхание.

Берегите себя. 🕊
✨С уважением и наилучшими пожеланиями, Семен С. Межинский

ТРИГГИРОВАНИЕ ВДОХА, ПЕРЕКЛЮЧЕНИЕ НА ВЫДОХ.

Уважаемые Коллеги, Друзья! Здравствуйте! Продолжим. Итак, 5 принцип! И здесь все не очень просто. Дословный перевод тяжелый для восприятия и объемный. В связи с этим постараюсь коротко объяснить самую суть сразу в комментариях.

Комментарии. 5 принцип говорит нам о том, что начало вдоха (триггирование – trigger) и переключение на выдох (циклирование – cycle) может быть осуществлено или аппаратом ИВЛ или пациентом. Для этого должно что-то случится. Если эти фазы дыхательного цикла включает пациент, то он (пациент) меняет:

А) Давление – триггер вдоха по давлению
Б) Поток – триггер вдоха по потоку или переключение по потоку (см. Принцип 4). Здесь важно напомнить, что переключение будет зависеть как от механики легких, так и от характера инспираторной попытки (благодаря которой пациент выберет себе время вдоха)
В) Активность диафрагмы (NAVA) – пациент запускает вдох
Г) Пищеводное давление

В некоторых случаях (когда мы ставим ограничение давления – Pmax при проведении ИВЛ с управляемым объемом), ухудшение механических свойств легких может стать причиной переключения на выдох: достигнуто максимально допустимое давление – аппарат начинает выдох. И это тоже способ переключения, аппаратный естественно. Но обусловленный плохими легкими пациента.

Если мы говорим о включении вдоха аппаратом и переключении его на выдох тоже аппаратом, вспоминаем время (пациент не таймер):
🔻 Истекло определенное время – включился вдох (установка ЧД),
🔻 После включения вдоха прошло определенное время (время вдоха) – прошло переключение на выдох.

Понимание кто (пациент или машина) и что (запуск вдоха или переключение на выдох) включает, понадобится нам для того чтобы разобраться с 6 принципом R. Chatburn.

Уважаемые Коллеги, Друзья! Завтра, в рамках 2 дня Всероссийского образовательного конгресса "Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии" состоится симпозиум, посвященный опыту внедрения высокотехнологичных методов диагностики и лечения в ОРИТн московских клиник. Традиционно обсудим передовые респираторные стратегии, современную тактику респираторной терапии, профилактики осложнений и использование POCUS в интенсивной неонатологии! Приходите, будет интересно! До встречи! ))

Комментарии. Принцип №4 дает нам понимание о том, что все вдохи при проведении ИВЛ начинаются и заканчиваются. Чтобы вдох начался, нужно чтобы что-то случилось. Специалисты респираторной поддержки говорят: «Нужно чтобы изменилась фазовая переменная». Самая простая фазовая переменная – время. Аппарат работает как таймер. Прошло время – включился вдох. Однако вдох может запустить и пациент: силой спонтанного дыхания снизить давление в контуре (триггер по давлению) или изменить поток (триггер по потоку). В этом случае давление и поток являются фазовыми переменными. Кроме того, пациент может запустить вдох сокращением диафрагмы (NAVA-технология – нейро-контролируемая вспомогательная вентиляция). Фазовая переменная – электрическая активность диафрагмы, регистрируемая пищеводным дачником.
Вдох обязательно нужно закончить. Проще всего переключить вдох на выдох (открыть клапан выдоха) по времени. Для этого нужно просто установить время вдоха (время – фазовая переменная). Аппарат переключится на выдох «по расписанию», опять таки как таймер. Все вдохи будут одинаковыми по длительности. Но... Переключиться на выдох можно и просто по достижению давления или объема. Так работают самые простые (транспортные) аппараты: создал давление – переключился на выдох (фазовая переменная – давление), достиг предписанный объем – переключился на выдох (фазовая переменная – объем). Кроме того, одним из самых интересный способов переключения на выдох является переключение «по потоку». Аппарат откроет клапан выдоха тогда, когда инспираторный поток снизится до определенного процента от пикового. Так работает режим «PSV», для которого характерно подобное переключение. Важно отметить, что на такое переключение опосредованно может влиять пациент силой собственной инспираторной попытки. Другими словами, менять поток и «выбирать» время нужное для вдоха. В это чуть ближе в сторону физиологичности и персонификации.

Берегите себя. 🕊
✨С уважением и наилучшими пожеланиями, Семен С. Межинский

Уважаемые Коллеги, Друзья! Здравствуйте! Сегодня разбираемся с 4 принципом таксономии R. Chatburn. Принцип простой, однако дословный перевод, в силу своей лаконичности, может ввести в заблуждение. Попробуем разобраться!

Дословно: (4 принцип) При проведении ИВЛ все вдохи принято классифицировать на основе критериев, которые запускают вдох и заканчивают вдох. Вдох начинается (или запускается), когда фазовая переменная достигает заранее определенного порога (триггерной точки). Простейшей фазовой (триггерной) переменной является время, как и в случае с заданной частотой дыхания (помните, что время между вдохами равно 1/ЧД). Другие триггерные переменные могут включать минимальный уровень минутной вентиляции легких, предустановленный интервал апноэ или различные показатели усилия на вдохе (например, изменения исходного давления или потока, или электрические сигналы, генерируемые движением диафрагмы).
Вдох заканчивается (или считается завершенным), когда фазовая переменная достигает заданного порогового значения. Простейшей переменной цикла является заданное время вдоха. Другие переменные цикла могут включать давление (например, пиковое давление в дыхательных путях), объем (например, дыхательный объем), поток (например, процент от пикового потока при вдохе) или электрические сигналы от движения диафрагмы.

Сегодня завершил работу симмуляционный курс «Респираторная поддержка в интенсивной терапии у детей», организованный на базе НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Выражаю огромную благодарность идеологу и директору проекта Лоайса Уго Карлосу, всем спикерам, тренерам и конечно же слушателям! Уникальное мероприятие, объединяющее профессионалов и энтузиастов в области респираторной терапии! В комментариях оставлю, как и обещал, оригинал статьи, посвященной использованию высокочастотной перкуссионной вентиляции у новорожденных с ЭНМТ и адаптированный текст на русском языке.

С уважением и наилучшими пожеланиями, Семен С. Межинский

Берегите себя 🕊️