Infectology.by

У 12-летней пациентки педиатрического стационара в течение 5 дней появились головная боль, боль в горле, непродуктивный кашель, выделения из носа и чихание. При аускультации легкие чистые c обеих сторон, без хрипов. Остальной осмотр также не примечателен. Выполнено ПЦР респираторных смывов, которое дает положительный результат на риновирус.

У этих студентов колледжа атипичная пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae, уникальным бактериальным патогеном, не имеющим клеточной стенки. Ключевыми особенностями случая, указывающими на этот диагноз, являются:

1. Вспышка заболевания в тесном жилом помещении.

2. Симптомы хронического кашля, головной боли и лихорадки.

3. Синдром Стивенса-Джонсона (ССД) у одного из пациентов. ССД - это реакция гиперчувствительности, поражающая кожу и слизистые оболочки, которая может быть вызвана лекарственными препаратами или инфекцией M. pneumoniae.

4. Поскольку M. pneumoniae не имеет клеточной стенки, не вызывает выделения мокроты и трудно поддается культивированию, у пациентов выполняют мазки из носа и ротоглотки.

Полимеразная цепная реакция - один из методов, используемых для постановки диагноза.
Пневмонию, вызванную M.pneumoniae, называют атипичной пневмонией, поскольку она не поддается лечению β-лактамными антибиотиками, действующими на клеточную стенку, и не приводит к образованию мокроты. Ее также называют «ходячей» пневмонией, поскольку она может поражать молодых людей и при этом существенно не сказываться на их состоянии.

Четырнадцать студентов, обучающихся в колледже в Вирджинии, обратились в поликлинику кампуса с похожими симптомами в течение двух недель. Медицинские работники кампуса отмечают, что у всех студентов наблюдается хронический кашель (продолжительностью ≥ 3 дней), постоянная головная боль и повышенная температура (в среднем 38°C). При сборе анамнеза выясняется, что вспышка заболевания в кампусе ограничивается жильцами одного общежития. В предыдущем месяце директор этого же общежития был госпитализирован с синдромом Стивенса-Джонсона. Мазки из носоглотки и ротоглотки отправляются в Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) для полимеразной цепной реакции.

У данного пациента симптомы нейросифилиса. Нейросифилис возникает через 5-30 лет после первичного заражения и может поражать любые органы, включая нервную систему, сердечно-сосудистую систему и кожу. Проявления нейросифилиса могут включать менингит, деменцию, психоз, общий парез и tabes dorsalis. Поскольку первичный сифилис проявляется в виде безболезненной язвы на половых органах, пациенты могут помнить или не помнить о первоначальной генитальной инфекции. Абсорбция флуоресцентных трепонемных антител (FTA-ABS) в данном случае положителен, что подтверждает этот диагноз. Этот тест является специфическим для трепонемы. Не трепонемные тесты, такие как VDRL и RPR, могут быть отрицательными при позднем сифилисе. Если клинические данные указывают на нейросифилис, как в данном случае, то необходимо провести после отрицательных не трепонемных тестов также трепонемные тесты.

Женщина привела своего 67-летнего отца к врачу из-за усиливающейся забывчивости и паранойи. Она утверждает, что ее отец также кажется более неуклюжим, чем обычно, особенно по ночам. У мужчины нет предыдущего психиатрического анамнеза. При физикальном обследовании выявлена сенсорная атаксия. Он ориентируется во времени и месте, но имеет дефицит кратковременной памяти. Результаты серологического исследования ЦСЖ: VDRL: отрицательный, FTA-ABS: положительный, антитела к Toxoplasma gondii, IgM: отрицательный, IgG: положительный, антитела к вирусу Западного Нила, IgM: отрицательный, IgG: отрицательный.

Взрослые черви обитают в лимфатических сосудах, но производят микрофилярии, которые мигрируют в кровь и лимфу. Инфекцию можно диагностировать по выявлению микрофилярий в мазках крови, окрашенных по методу Giemsa, как показано в вопросе. Микрофилярии ведут ночной образ жизни, поэтому в образцах крови, взятых ночью, вероятность наличия паразита выше. И Wuchereria, и Brugia передаются через укус комара. B.malayi встречается в основном в Юго-Восточной Азии, а W.bancrofti - на Индийском субконтиненте и в Африке к югу от Сахары.

Выраженная лимфедема или слоновость - классический признак, наблюдаемый при заражении филяриевидными нематодами, Wuchereria bancrofti и Brugia malayi. Инфекции могут протекать бессимптомно, остро или хронически. Хронические инфекции могут привести к выраженной лимфедеме, как описано в данном случае.

21-летний мужчина в Танзании обращается в клинику с сильной отечностью ноги. Отечность началась примерно год назад, но за последние несколько месяцев она прогрессивно нарастала, и теперь ему трудно ходить. При осмотре отмечается выраженная лимфедема правой ноги, кожа на пораженной ноге затвердела. У пациента были взяты два отдельных образца крови: один днем, другой ночью. Мазок крови из образца, взятого ночью, демонстрирует следующий организм:

В данном случае описан пациент с цитомегаловирусной (ЦМВ) пневмонией (пневмонитом). Гистопатологический образец на изображении, представленном в вопросе, демонстрирует классический вид «совиного глаза» - тела включения в инфицированных ЦМВ клетках. Ганцикловир является препаратом первой линии терапии ЦМВ. Этот пациент, скорее всего, не ответил на курс лечения ганцикловиром, и теперь у него развился ЦМВ-ретинит. Фоскарнет - препарат выбора после неэффективного лечения цитомегаловирусной инфекции ганцикловиром.

Помимо пневмонии, за последние несколько дней пациент заметил снижение остроты зрения на левом глазу. При осмотре глаз склера и конъюнктива не эритематозные, без повреждений и экссудата. Зрачки круглые, реагируют на свет, с небольшим афферентным дефектом левого. Острота зрения - 20/20 справа и 20/100 слева. Фундоскопическое исследование выявляет ватные экссудаты, кровоизлияния и признаки небольшого участка некротизирующего ретинита в средней периферии левой сетчатки.

68-летний пациент с неходжкинской лимфомой (НХЛ) IV стадии в течение последних 8 дней получал противовирусное лечение от пневмонии с минимальным улучшением. Несмотря на терапию, в гистопатологическом образце легкого выявлено следующее:

Другие механизмы передачи Y.pestis включают контакт с зараженной жидкостью или тканями животного, что может привести к бубонной или септицемической чуме. Хотя многие животные являются потенциальными резервуарами Y.pestis, мелкие грызуны, такие как мыши, луговые собачки и белки, обычно причастны к передаче инфекции. Известно, что домашние кошки и собаки также являются резервуарами (из-за переноса блох грызунов), и человек может заразиться после царапины или укуса инфицированной кошки или собаки. Передача инфекции от человека к человеку может также происходить при контакте с респираторными каплями инфицированного человека.
Возбудителем мышиного (или эндемического) сыпного тифа является Rickettsia typhi. При мышином тифе конституциональные симптомы сопровождаются макулопапулезной сыпью, которая начинается на туловище и переходит на конечности, обычно не затрагивая ладони и подошвы.

Бабезиоз вызывается простейшим паразитом Babesia и передается через укус клеща, а не блохи. Для бабезиоза характерны лихорадка и озноб без периодичности. Бубоны не характерны для бабезиоза.

Риккетсиозная оспа вызывается Rickettsia akari и передается клещом, а не блохой. При риккетсиозной оспе на месте укуса клеща образуется папула. Со временем эта папула превращается в везикулу, а затем в струп, который покрывается коркой. Этот микроорганизм не поражает лимфатические узлы.

Траншейная лихорадка передается вшами, поэтому этот ответ неверен. Возбудителем окопной лихорадки является Bartonella quintana. B. quintana (и B. henselae) также является возбудителем бациллярного ангиоматоза. Инфекция характеризуется гриппоподобными симптомами, болями в костях и макулярной сыпью, обычно на туловище. Другой вид Bartonella, B.henselae, может поражать лимфатические узлы и передается через укус кошки, кошачью царапину или зараженную блоху, что приводит к лихорадке/болезни кошачьей царапины.

Желтая лихорадка вызывается вирусом, вирусом желтой лихорадки, и передается комарами, а не блохами. Желтая лихорадка — это лихорадочное заболевание с инъекцией конъюнктив, которое может перейти в гепатит или геморрагическую лихорадку. Этот микроорганизм распространен в основном в тропических районах и обычно не ассоциируется с Восточной Калифорнией.

У данного пациента бубонная чума, вызванная Yersinia pestis, которая передается через укус блохи. Мышиный тиф также передается через укус блохи. При бубонной чуме наблюдаются опухшие и воспаленные лимфатические узлы или бубоны, которые чаще всего располагаются в паху и подмышечных впадинах. Периферические участки иерсиний окрашиваются сильнее, чем центр, что придает организму биполярный вид при окраске по Giemsa, который часто описывают как похожий на булавку.

Ранее здоровый 55-летний мужчина поступил с 4-дневной историей лихорадки и болезненной припухлостью бедра. Он живет один в лесистой горной местности в Восточной Калифорнии. Температура 38,5°C. При осмотре отмечается бубон в правой паховой області. Жидкость из бубона аспирируется, при микроскопии выявлены мелкие грамотрицательные палочки с биполярным окрашиванием.

Бактерии, входящие в группу HACEK (Haemophilus species, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae), отличаются привередливостью к условиям роста. Все бактерии группы HACEK — это грамотрицательные палочки или коккобациллы. Данные организмы можно культивировать, но для их роста могут потребоваться дополнительные питательные вещества и CO2. В результате придирчивых требований к росту эти организмы могут не расти на обычных лабораторных средах. Поэтому инфекции, вызванные группой HACEK, часто называют культурально-негативным эндокардитом. E.corrodens, как правило, легче идентифицировать, поскольку этот микроорганизм вызывает коррозию или изъязвление поверхности агара и имеет запах, напоминающий запах отбеливателя.

Эризипелоид, вызываемый грамположительной палочкой Erysipelothrix rhusiopathiae, - это инфекция людей, которые работают с рыбой или животными, в частности со свиньями. Заболевание обычно встречается на руках рыбаков, животноводов, ветеринаров, работников скотобоен, поваров и бакалейщиков. Типичные поражения начинаются как ярко-красные папулы, которые затем становятся фиолетовыми. Поражения могут протекать бессимптомно или сопровождаться болью, зудом и лихорадкой.

У 25-летнего мужчины, работающего рыбаком, появилось зудящее и болезненное поражение на пальцах и тыльной стороне обеих рук. Он утверждает, что поражение было ярко-красным, но теперь приобрело пурпурный оттенок. При осмотре жизненные показатели в норме. На обеих руках и кистях отмечается лиловое поражение с центральным просветлением и приподнятыми границами. Признаков воспаления на пораженных участках кожи нет.

У этой женщины септический артрит, наиболее распространенным возбудителем которого является золотистый стафилококк. S. aureus - это грамположительный кокковый микроорганизм, обладающий каталазой и коагулазой. Он может колонизировать передние носовые ходы и кожу человека. Кожные инфекции, как в данном случае, могут предрасполагать к септическому артриту. Кроме того, пожилые люди подвержены повышенному риску развития септического артрита. Другими частыми возбудителями септического артрита являются стрептококки.

Женщина 29 лет вернулась через неделю после отпуска в Коста-Рике. За несколько дней до приезда у нее поднялась температура и появилась потливость, но она быстро выздоровела. Через 2 дня у нее снова повысилась температура, появились озноб, головная боль, миалгии и артралгии. Она отрицает изменения зрения, одышку, боль в груди, тошноту, рвоту, диарею. Жизненные показатели пациентки следующие: температура 39,3°C, ЧСС 98 ударов в минуту, АД 119/61 мм рт. ст., ЧД 13 вдохов в минуту. Толстая капля и тонкий мазок, а также ПЦР подтверждают инфекцию Plasmodium vivax. Анализ на G6PD отрицательный.

В данном случае моча положительна на лейкоцитарную эстеразу и отрицательна на нитриты, поэтому наиболее вероятным возбудителем является Enterococcus faecalis, грамположительный кокк. Существует несколько показателей анализа мочи, которые которые могут помочь в диагностике инфекций мочевыводящих путей (ИМП), включая нитриты и лейкоцитарную эстеразу. Некоторые грамотрицательные бактерии, в частности Enterobacterales, могут восстанавливать нитрат до нитритов, вырабатывая нитрат-редуктазу. Следовательно, положительный тест на восстановление нитратов тест на восстановление нитратов предполагает, что энтеробактерии, такие как Citrobacter, Enterobacter, Escherichia, Klebsiella, Morganella и Proteus могут быть возбудителями.

Грамположительные патогены, такие как E. faecalis и другие грамотрицательные патогены, не относящиеся к семейству Enterobacteriaceae, такие как Pseudomonas aeruginosa, не редуцируют нитраты. Лейкоцитарная эстераза вырабатывается лейкоцитами и может указывать на пиурию и возможную ИМВП. Обратите внимание, что все варианты ответов являются распространенными возбудителями возбудителей ИМП.

Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Proteus mirabilis – это все грамотрицательные палочки и члены семейства Enterobacterales. Следовательно, они, скорее всего дадут положительный результат на нитрит.

С учетом противоречивых данных в СМИ о возможной новой "пандемии" метапневмовируса в Китае и прилежащих странах подготовлен для коллег краткий материал о реальном положении данного возбудителя в структуре острых респираторных заболеваний: https://infectology.by/wp-content/uploads/2025/01/human-metapneumovirus-hpv.pdf

Мужчина 63 лет обратился к врачу с жалобами на боль при мочеиспускании. Он отрицает учащенные или ургентные позывы на мочеиспускание. Его жизненные показатели и физикальное обследование в пределах нормы. Моча положительна на лейкоцитарную эстеразу и отрицательна на нитриты.

МИК - это самая низкая концентрация антимикробного препарата, которая полностью подавляет видимый рост бактерий. Рост бактерий можно визуализировать по помутнению лунки. На изображении, представленном в вопросе, самая низкая концентрация левофлоксацина, которая подавляет рост S. pneumoniae, в результате чего лунка становится прозрачной и не мутнеет, составляет 4,0 мкг/мл. Значение минимальной ингибирующей концентрации (МИК) можно сравнить со стандартами, чтобы определить, является ли организм чувствительным, промежуточно-устойчивым или устойчивым к определенному антимикробному препарату. Институт клинических и лабораторных стандартов (CLSI) определяет эти термины следующим образом. Чувствительность означает, что бактериальная резистентность отсутствует или находится на клинически незначимом уровне. Данный антимикробный препарат может быть подходящим выбором для конкретной бактерии. Резистентный означает, что организм не подавляется достижимыми уровнями препарата в сыворотке крови. Результаты теста коррелируют с механизмом резистентности, что делает успех лечения сомнительным. Промежуточно-устойчивый означает, что данный антимикробный препарат может не подходить для лечения инфекции. Антимикробный препарат все еще может быть эффективен против исследуемого изолята, но, возможно, в меньшей степени, чем против восприимчивого изолята. Цель тестирования на чувствительность - предсказать, способна ли бактерия быть устойчивой к противомикробным препаратам, которые потенциально могут быть выбраны в качестве терапевтических средств для лечения инфекции. Тесты проводятся в стандартных условиях для обеспечения воспроизводимости. Большинство анализов на чувствительность к антибиотикам проводится на автоматизированных системах в клинической лаборатории. Однако три ручных анализа, которые все еще проводятся, включают анализ разведения в жидкой среде / агаре, как показано в вопросе, эпсилометрический тест (Е-тест) и тест Кирби-Бауэра.

Для изолята S. pneumoniae была определена чувствительность к антибиотикам методом микроразведений в среде, как показано на рисунке.

На изображении представлена схема биохимической идентификации грамположительных кокков.

Каталаза - это фермент, вырабатываемый многими клинически значимыми бактериями. Очень немногие патогенные бактерии являются каталазоотрицательными. Это ключевой тест, позволяющий отличить стрептококки, которые являются каталазоотрицательными, от стафилококков, которые являются каталазоположительными. Фермент каталаза в присутствии перекиси водорода образует воду и кислород. После того как колония вырастает на агаровой пластине, исследуемый организм наносится на стеклянное предметное стекло и добавляют перекись водорода на предметное стекло. Наличие пузырьков указывает на положительный результат.

Типы гемолиза: альфа-гемолиз – частичный гемолиз красных кровяных клеток; зеленовая зона, окружающая колонии; бета-гемолиз – полный гемолиз красных кровяных клеток; можно увидеть через чашку с агаром; гамма – нет гемолиза, нет изменений в зоне роста микроорганизмов.

Правильный ответ – каталазоотрицательный.
Скорее всего, у этой девочки «стрептококковая ангина», вызванная Streptococcus pyogenes, β-гемолитическим грамположительным кокком. Данный микроорганизм также называют стрептококком группы А.

Девочка 7 лет проснулась утром с жалобами на боль в горле. Ее температура в это время составляет 38°C. Она остается дома и отказывается от еды весь день. Вечером, когда мать пришла ее проведать, пожаловалась на ощущение жара и что у нее так сильно болит горло, что она не может заснуть. Мать отвезла девочку в клинику неотложной помощи, где у нее была отмечена температура 38,9°C. При осмотре горло девочки заметно гиперемировано с белым экссудатом на обеих миндалинах. Имеется шейная лимфаденопатия. Взят мазок из горла для бактериологического посева. В выросшей культуре обнаруживаются β-гемолитические грамположительные кокки.

После лечения инфекции H. pylori пациенты могут пройти тестирование для подтверждения эрадикации возбудителя. Неинвазивные диагностические тесты, рекомендуемые для подтверждения эрадикации, включают тест на антиген в кале и дыхательный тест с мочевиной. Дыхательный тест с мочевиной считается более точным. Для этого теста пациент выпивает раствор, содержащий мочевину, меченную 14C. Если присутствует патоген, уреаза гидролизует мочевину и выделяет 14CO2. Этот 14CO2 можно обнаружить в выдыхаемом воздухе пациента. Лечение, направленное на уничтожение H. pylori, значительно снижает частоту рецидивов язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Тест на эрадикацию (тест на излеченность) рекомендуется всегда выполнять в случаях H. pylori-ассоциированной язвы или H. pylori-ассоциированной MALT, пациентам с постоянными симптомами диспепсии или пациентам, которым была проведена резекция по поводу рака желудка.

Правильный ответ - L. monocytogenes - грамположительная палочка, которая обычно проявляет гемолитическую активность на кровяном агаре (в отличие от большинства других видов Listeria spp.) и демонстрирует подвижность при комнатной температуре (но не при 37°C). L. monocytogenes присутствует во многих молочных продуктах, включая некоторые непастеризованные мягкие сыры. У иммунокомпетентных людей употребление L. monocytogenes в больших количествах может вызвать легкий энтерит. Однако у людей с ослабленным иммунитетом попадание в организм может быть гораздо более проблематичным и привести к бактериемии или менингиту. На ранних сроках беременности существует высокий риск того, что заражение L. monocytogenes приведет к выкидышу, а после 20 недель заражение ассоциируется с преждевременными родами. У новорожденных, родившихся от матерей с перинатальной инфекцией L monocytogenes, могут развиться неонатальный сепсис и менингит. L. monocytogenes не чувствителен к цефалоспоринам, и в тех случаях, когда инфекция предполагается или уже подтверждена, показано применение амоксициллина (или ампициллина).

Кератит, вызванный Acanthamoeba spp., может быть обусловлен контаминированными контактными линзами. В данном случае пациентка, скорее всего, заразилась паразитом во время купания в водоеме. Врач ошибочно предположил бактериальную инфекцию (например, Pseudomonas aeruginosa, наиболее распространенную причину кератита, связанного с контактными линзами). Антибиотики неэффективны против паразита амебы, что позволило инфекции прогрессировать вплоть до перфорации роговицы. Наиболее распространенная причина неудач при кератопластике (пересадке роговицы) после кератита, вызванного Acanthamoeba, является рецидив данной инфекции.

Женщина 23 лет обратилась в клинику неотложной помощи с болью и покраснением левого глаза. Врач просит пациентку снять контактные линзы, чтобы провести офтальмологический осмотр. Она отмечает покраснение роговицы и обильное слезотечение. Из анамнеза выясняется, что накануне женщина купалась в пруду и всю ночь чувствовала, что под контактной линзой находится частица грязи. Предполагая травму роговицы и бактериальную инфекцию, лечащий врач назначает глазные капли с ципрофлоксацином. Двадцать четыре часа спустя женщина была доставлена своим парнем в отделение неотложной помощи с сильной болью в левом глазу. Врач скорой помощи отмечает перфорацию роговицы и обращается к офтальмологу. В конечном итоге пациентке проводится пересадка роговицы.

В задаче описан случай кишечного иерсиниоза. Yersinia enterocolitica, грамотрицательная палочка, инвазирует М-клетки в Пейеровых бляшках или мезентериальные лимфатические узлы терминальной части подвздошной кишки. Из-за близкого расположения к аппендиксу данные инфекции могут напоминать аппендицит, особенно у детей. Поскольку этот микроорганизм склонен к инфицированию лимфоидной ткани, в дополнение к желудочно-кишечным симптомам может наблюдаться фарингит или тонзиллит. Этот микроорганизм передается с пищей и обычно ассоциируется с недожаренной свининой и непастеризованным молоком. Патоген также связан с контактом со свиньями и другими животными. Y. enterocolitica инвазивна, поэтому может наблюдаться кровавая диарея и лейкоциты в кале, как в данном случае. Цефсулодин, иргасан, новобиоцин (CIN) агар - это селективный и дифференциальный агар, который часто используется для выделения энтеральных изолятов иерсиний. Оптимальная температура для роста иерсиний - от 25 до 28°C, но она также может расти при 37°C и 4°C.

У пятилетнего мальчика в течение двух дней наблюдались выраженные боли в животе, кровянистая диарея, лихорадка и боль в горле. Семья живет на ферме и пьет непастеризованное молоко. Температура мальчика 38,7°C. Ротоглотка гиперемирована, миндалины отечные. При осмотре живота определяется болезненность в правом нижнем квадранте и симптомы раздражения. В анализе крови отмечается повышение периферических лейкоцитов. Лейкоциты в кале присутствуют, скрытая в кале положительная.

У данной женщины пиелонефрит, вызванный кишечной палочкой. Положительные нитриты указывают на то, что возбудитель, скорее всего, является грамотрицательным. Агар МакКонки селективен для энтерогенных грамотрицательных палочек. Эта среда также дифференцирует возбудителей в зависимости от реакции на лактозу. E. coli является лактозоположительной (Klebsiella также лактозоположительна, а Proteus и Pseudomonas - лактозоотрицательны). Важнейшим механизм вирулентности, опосредующий уропатогенность кишечной палочки, являются пили, которые способствуют адгезии микроорганизма к эпителию слизистой оболочки мочевыводящих путей.

40-летняя ВИЧ-позитивная женщина поступила в отделение неотложной помощи с лихорадкой, недомоганием и головной болью в течение 1 недели. Ранее утром ее подруга зашла проведать женщину, обнаружила, что она растеряна и дезориентирована, и привезла ее в отделение неотложной помощи. При физикальном осмотре пациентка заторможена, пульс 70 ударов в минуту, артериальное давление 100/60 мм рт. ст., температура 38,3°C. КТ головы ничем не примечательна. Выполнена люмбальная пункция: лейкоциты - 207/мм^3, 76% лимфоцитов, глюкоза – 2,3 ммоль/л, белок – 1,5 г/л. Уровень CD4 T-лимфоцитов - 87 /мкл. Спустя 3 дня дрожжевые грибки идентифицированы в цереброспинальной жидкости.

Основные патогенетические особенности Mycoplasma pneumoniae

Инфекция, вызываемая Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae), представляет собой сложный процесс, который включает в себя множество механизмов, способствующих как респираторным, так и внелегочным проявлениям. Этот микроорганизм является значимым возбудителем внебольничной пневмонии, особенно у детей и молодых взрослых. Он способен вызывать как острые, так и хронические заболевания дыхательных путей, а также широкий спектр системных симптомов. Основные аспекты патогенеза обсуждаются ниже.
________________________________________
Адгезия и прямое повреждение
• M. pneumoniae прикрепляется к клеткам-хозяевам с использованием специализированных структур, таких как P1-адгезин, который облегчает связывание с эпителием дыхательных путей. Это ключевой этап для колонизации и развития инфекции (Jiang et al., 2021).
• Патоген вызывает прямое повреждение клеток хозяина через поглощение питательных веществ и выделение цитотоксических агентов, что приводит к лизису клеток и повреждению тканей (Hu et al., 2022; He et al., 2016).
________________________________________
Иммунный ответ и воспаление
• Инфекция M. pneumoniae вызывает мощный воспалительный ответ, характеризующийся высвобождением цитокинов и других медиаторов воспаления. Это может привести к иммунопосредственному повреждению тканей, что способствует развитию респираторных симптомов и обострений хронических заболеваний, таких как астма и ХОБЛ (Guo et al., 2024; Jiang et al., 2021).
• Системное распространение воспалительных медиаторов может вызывать внелегочные проявления, такие как аутоиммунная гемолитическая анемия и неврологические расстройства (D'Alonzo et al., 2018; He et al., 2016).
________________________________________
Продукция токсинов
• Одним из ключевых факторов вирулентности является токсин CARDS (Community-Acquired Respiratory Distress Syndrome Toxin), обладающий ADP-рибозилтрансферазной и вакуолизирующей активностью. Этот токсин нарушает функции клеток, вызывает сильные воспалительные реакции, способствуя дисфункции дыхательных путей и состояниям, напоминающим астму (Xu et al., 2024; Jiang et al., 2021).
• CARDS рассматривается как перспективная мишень для разработки вакцины благодаря своей ключевой роли в патогенезе (Xu et al., 2024).
________________________________________
Внелегочные проявления
• M. pneumoniae может вызывать разнообразные внелегочные симптомы, поражая кожу, головной мозг, почки и другие органы. Эти проявления часто являются результатом иммунопосредственного повреждения или прямой инвазии патогена (Hu et al., 2022; D'Alonzo et al., 2018).
• Неврологические осложнения, такие как энцефалит и невропатии, являются одними из самых тяжелых внелегочных последствий, что подчеркивает необходимость в эффективных терапевтических стратегиях, способных преодолевать гематоэнцефалический барьер (D'Alonzo et al., 2018).
________________________________________
Генетические и экологические факторы
• Генетическая стабильность M. pneumoniae, несмотря на его патогенность, указывает на высококонсервативный геном с ограниченным горизонтальным переносом генов. Это наблюдается среди различных штаммов в разных географических регионах (Xiao et al., 2015).
• Экологические факторы, такие как изменение климата и качество воздуха, могут влиять на передачу и тяжесть инфекций M. pneumoniae, особенно в регионах с повторным возвращением заболевания (Tahmasebi et al., 2024).

Этот клинический сценарий наилучшим образом отражает астмоподобное проявление как хорошо известное осложнение инфекции Mycoplasma pneumoniae.

Токсин внебольничного респираторного дистресс-синдрома (CARDS) - это экзотоксин, признанный важным фактором вирулентности Mycoplasma pneumoniae. Антигены к экзотоксину CARDS были обнаружены в бронхиальных смывах людей, выздоровевших от микоплазменной инфекции, что еще больше подчеркивает его роль в заболеваниях человека.

Летальный токсин ассоциируется с пневмонией, вызванной Bacillus anthracis. Токсин коклюша связан с патологией, вызванной Bordetella pertussis, а пневмолизин - с повреждением легких и инфекцией Streptococcus pneumoniae.

35-летняя женщина пришла на повторный прием. Из истории болезни выяснилось, что 8 недель назад ей был назначен азитромицин для лечения бронхолегочной инфекции. У нее сохраняется кашель, хрипы и одышка. Лабораторные анализы демонстрируют периферическую эозинофилию. Тест полимеразной цепной реакции на коклюш был отрицательным. Спирометрия показала обструктивный характер нарушений. КТ грудной клетки выявила мозаичную гипоинтенсивность в правом легком, а трансбронхиальная биопсия продемонстрировала результаты, соответствующие облитерирующему бронхиолиту.

Агар с ксилозо-лизин-дезоксихолатом (XLD)

Агар Гектоен

Это случай не тифоидного сальмонеллеза. Чаще всего данные инфекции у взрослых людей с хорошим иммунитетом протекают не тяжело и проходят самостоятельно, поэтому антибиотикотерапия не рекомендуется. Сальмонеллы передаются с пищей, и обычно его источником может служить недожаренное мясо птицы и продукты из него, например, недожаренные яйца, которые содержатся в сыром тесте для печенья.

Сальмонеллы вырабатывают сульфид водорода (H2S; черные колонии) на определенных средах, включая агар Гектоен (см. изображение) и агар с ксилозо-лизин-дезоксихолатом (XLD). XLD - это селективный и дифференциальный агар для Salmonella и Shigella.

Ранее здоровая 25-летняя женщина обратилась на прием с жалобами на лихорадку, спазмы в животе, диарею и рвоту в течение 3 дней. Она отрицает наличие в стуле крови и не имеет хронических заболеваний. Выяснено, что около 5 дней назад женщина съела целую порцию сырого теста для печенья. Ее температура 37,9°C. При физикальном обследовании определяется легкая болезненность живота. Бактериологическое исследование кала выявило черные колонии на агаре Гектоен, а анализ на яйца гельминтов и паразитов отрицательный.

Chlamydia trachomatis, серовары D-K, передаются половым путем и вызывают инфекции как у взрослых, так и у новорожденных. Неонатальная глазная инфекция или офтальмия обычно является результатом передачи инфекции от инфицированной матери во время родов и возникает через 5-14 дней после рождения. C. trachomatis – внутриклеточный патоген, и ключевым микроскопическим признаком является наличие внутриклеточных включений. Помимо конъюнктивита, дети, родившиеся от матерей с хламидиями, могут заболеть пневмонией, которая обычно развивается на сроке от 4 до 12 недель после рождения.

К педиатру привезли 5-дневного младенца с желтоватыми выделениями из глаз и опухшими веками. Матери 17 лет, дородового наблюдения не было. Ребенок родился на 39 неделе путем вагинальных родов. За исключением слизисто-гнойных выделений из обоих глаз, физикальное обследование ребенка ничем не примечательно. При окрашивании выделений по Граму не обнаружено никаких микроорганизмов. Патогенный микроорганизм растет только в культуре клеток, а окраска по Гимзе выявляет внутриклеточные тела включения.

АТакже известная как проказа, болезнь Хансена — это бактериальная инфекция, вызываемая кислотоустойчивой палочкой Mycobacterium leprae. По последним статистическим данным, в Соединенных Штатах ежегодно регистрируется около 175 случаев заболевания, большинство из которых приходится на Арканзас, Калифорнию, Флориду, Гавайи, Луизиану, Нью-Йорк и Техас. Зоонозные инфекции были связаны с броненосцами, которые, как было показано, переносят M. leprae, хотя риск заражения невелик.

Болезнь Хансена проявляется в виде обесцвеченных участков кожи, толстых кожных наростов, сильной боли или онемения в зависимости от продолжительности инфекции и, в конечном итоге, мышечной слабости или паралича рук и ног. Существуют две основные формы проказы: пауцибациллярная (туберкулоидная), которая является более легкой формой, и лепроматозная. При пауцибациллярной форме у пациентов менее пяти очагов поражения и может наблюдаться утолщение периферических нервов. При мультибациллярной или лепроматозной форме у пациентов наблюдается более пяти очагов поражения, вовлекаются нервные окончания и может происходить повреждение хрящей. Хотя заболевание проявляется в виде кожных поражений и поражений периферических нервов, оно может передаваться от человека к человеку аэрозольным путем.

37-летний сотрудник гуманитарной организации возвращается в США после 15 месяцев работы в медицинском учреждении Танзании. Находясь за пределами страны, он наблюдал многочисленные случаи пациентов с утолщенными кожными наростами на различных частях тела. У многих пациентов были язвы на ногах, которые казались не чувствительными к давлению или боли.

Среди всех пациентов в целом наиболее распространенным возбудителем инфекционного эндокардита является золотистый стафилококк, грамположительный кокковый микроорганизм, обладающий каталазой и коагулазой. И особенно это касается лиц, являющихся потребителями внутривенных психоактивных веществ, у которых S.aureus – лидирующий возбудитель эндокардита. Чаще всего при эндокардите инфицируются митральный и аортальный клапаны, однако у потребителей внутривенных психоактивных веществ часто инфицируется трехстворчатый клапан из-за попадания патогенов из венозной циркуляции в правые отделы сердца. Для диагностики инфекционного эндокардита используются модифицированные критерии Дьюка, которые включают в себя несколько аспектов, в том числе клиническую картину, лабораторные анализы и кардиологические исследования.

В настоящее время в ряде стран пока еще не наблюдается подъема заболеваемости гриппом, и можно успеть вакцинироваться от данной серьезной инфекции тем, кто еще этого не успел сделать! А развеять мифы про вакцинацию помогает врач-инфекционист 25-ой центральной районной поликлиники г. Минска Абушенко Владислав Валентинович: https://youtu.be/j6XAfwPLrv4?si=T9EI0dtaSRxdZTPj. Делимся ссылкой с пациентами (а иногда и коллегами), которые все еще сомневаются в пользе вакцинации!

Женщина 28 лет поступила с лихорадкой, заторможенностью и одышкой, особенно при физической нагрузке. В анамнезе у нее внутривенное употребление наркотиков. Температура 38,6°C, при аускультации выслушивается систолический шум. Эхокардиограмма демонстрирует вегетации на створках трехстворчатого клапана. Через 2 дня в посеве крови обнаруживаются грамположительные кокки.

Желто-коричневая корочка (иногда называемая медовой) вокруг поражений кожи свидетельствует о небуллезном импетиго. При небуллезном импетиго очаги поражения располагаются в основном на лице и конечностях. Поражения обычно начинаются как папулы, которые превращаются в везикулы, покрывающиеся корочкой. Импетиго может быть первичным, вызванным непосредственным проникновением возбудителя в кожу, или вторичным, возникающим после другой кожной инфекции.

Существует три основных типа импетиго: небуллезное (также называемое impetigo contagiosa), буллезное и эктима. Золотистый стафилококк является основным возбудителем небуллезного и буллезного импетиго, в то время как Streptococcus pyogenes (стрептококки группы А) является основным возбудителем эктимы, которая характеризуется небольшими, неглубокими язвами, которые имеют «штампованный» внешний вид и иногда содержат гной (корочка, которая покрывает язвы при эктиме, толще, чем корочка, наблюдаемая при импетиго, и имеет коричнево-черный цвет; участок вокруг язвы, как правило, отекший и имеет пурпурно-красный цвет).
Эти инфекции очень заразны и чаще всего встречаются в теплые летние месяцы.

Мальчика 5 лет привели к педиатру в июне с поражениями на ногах и руках. Некоторые из поражений представляют собой пустулы, которые вскрылись и покрылись коркой желто-коричневого цвета, как показано на следующем изображении. Врач замечает, что ребенок энергично расчесывает ранки, когда входит в комнату для осмотра.

У молодых иммунокомпетентных пациентов наиболее распространенными возбудителями бактериального менингита являются Neisseria meningitidis и Streptococcus pneumoniae.
Ванкомицин с цефтриаксоном - лучшее начальное лечение бактериального менингита, пока не будет получена чувствительность к антибиотикам. Антибиотики следует вводить парентерально. Для пациентов с ослабленным иммунитетом эмпирическая антибиотикотерапия должна включать ампициллин (против Listeria monocytogenes), добавленный к ванкомицину с цефтриаксоном. Дексаметазон следует назначать до или одновременно с антибиотиками.

Пациент 21 года поступил в больницу с головной болью, лихорадкой и ригидностью мышц шеи, развившихся в течение нескольких часов. При осмотре определяются положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Анализ спинномозговой жидкости показывает давление 211 мм водного столба, цитоз 3000 клеток/мкл с 94 % полиморфноядерных лейкоцитов, уровень глюкозы 0,5 ммоль/л и уровень белка 1,21 г/л.

Различные бактерии вырабатывают цитолизины, называемые α-токсинами: S. aureus, Escherichia coli и Clostridium perfringens. S. aureus и E. coli α-токсин - это порообразующие цитолизины, а α-токсин, вырабатываемый C. perfringens, - это фосфолипаза, способствующая развитию инфекций глубоких тканей и гангрены. Шелушащаяся кожа и заполненные жидкостью волдыри являются классическими признаками синдрома ошпаренной кожи, поэтому α-токсин является неправильным ответом.

Стрептолизин O (SLO) - это тиолактивированный мембраноповреждающий цитолизин, вырабатываемый β-гемолитическим S. pyogenes. SLO связывается с холестерином в целевой мембране эритроцитов и образует поры диаметром до 30 нм. Анти-SLO антитела вырабатываются к циркулирующему цитолизину в кровотоке инфицированных людей. Титры ASO используются в качестве индикатора инфекции и скарлатины и могут помочь в диагностике постстрептококковых последствий ревматической лихорадки и гломерулонефрита.

Стрептококковые пирогенные экзотоксины (SPE) или эритрогенные токсины - это группа экзотоксинов, выделяемых Streptococcus pyogenes. SpeA и SpeC - это суперантигены, которые, как и токсин синдрома токсического шока, связывают рецепторы Т-клеток и главный комплекс гистосовместимости (MHC) II антигенпрезентирующих клеток, вызывая неизбирательную пролиферацию Т-клеток и массивный выброс цитокинов. SpeB - это цистеиновая протеаза. SpeA и SpeC – задействованы в патогенезе скарлатины и стрептококкового токсического шокоподобного синдрома.

Токсин синдрома токсического шока - суперантиген, продуцируемый некоторыми штаммами S.aureus и S.pyogenes. Токсин синдрома токсического шока (TSST) сшивает рецепторы Т-клеток и главный комплекс гистосовместимости (MHCII) антигенпрезентирующих клеток, вызывая беспорядочную пролиферацию Т-клеток и массивный выброс цитокинов. Симптомы токсического шока, чаще всего наблюдаемые у менструирующих женщин, использующих тампоны, включают лихорадку, сыпь и артериальную гипотензию. Кожная инфекция в данном случае вряд ли вызвана S. aureus, продуцирующим TSST.

Мужчина 63 лет обратился к врачу с жалобами на на боль при мочеиспускании. Он отрицает повышенную частоту или импертивные позывы на мочеиспускание. Его жизненные показатели и физикальное обследование ничем не примечательны. Моча положительна на лейкоцитарную эстеразу и отрицательна на нитриты.

У данной пациентки лимфокожный споротрихоз, который вызывается диморфным грибком Sporothrix schenckii. Патоген проникает в кожу после травмы. Отличительной чертой инфекции является первичное поражение кожи в месте проникновения и вторичное поражение вдоль лимфатического русла. Обычно человек в остальном здоров, и системные проявления наблюдаются очень редко.

Дрожжевые грибки S. schenckii имеют характерный внешний вид и представляют собой почкующиеся дрожжевые клетки, которые удлиняются, придавая вид «сигарообразного тела». Этот организм диморфный, то есть он растет как плесень при 25°C (комнатной температуре). Именно такая форма существует в окружающей среде.

Споры плесени могут попадать в рану при травматическом поражении кожи, как в данном случае, что приводит к инфекции. При температуре тела (37 °C) организм представляет собой почкующиеся дрожжи. Чтобы подтвердить, что дрожжи, обнаруженные в тканях, диморфны, необходимо продемонстрировать преобразование дрожжевых клеток в плесневую форму. Это достигается путем инкубации чашек Петри при 25°C. К другим клинически значимым диморфным грибам относятся Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Histoplasma. В настоящее время для идентификации Sporothrix используются более быстрые диагностические средства, включая молекулярные методы.

Женщина 56 лет обратилась с множественными ранами на предплечье. Она утверждает, что сначала у нее был один маленький прыщик на руке, а затем на руке появилось несколько узелковых образований. Она беспокоится, потому что сейчас лето и ей неловко держать руки открытыми. В остальном она чувствует себя хорошо. Ее жизненные показатели в норме. При осмотре отмечаются четыре неглубокие язвы вдоль лимфатического сосуда и небольшое количество прозрачного отделяемого. В остальном ее физикальное обследование ничем не примечательно. Биопсия из язвы показывает дрожжевые клетки с удлиненными дочерними дрожжами, отпочковавшимися от материнской клетки.

К подростковому возрасту большинство пациентов с муковисцидозом развивают рецидивирующие легочные инфекции, вызванные вначале золотистым стафилококком, а затем Pseudomonas aeruginosa. Такие бактерии, как S.aureus и Haemophilus influenzae, которые являются обычными колонизатами дыхательных путей человеческого организма, вызывают инфекции легких при муковисцидозе в детстве, а затем у данной группы пациентов типичны инфекции, вызванные оппортунистическим патогеном P. aeruginosa. P. aeruginosa может вызывать хронические легочные инфекции, поскольку она способна образовывать биопленку в легких, делая ее неустойчивой к иммунному ответу и антибиотикотерапии. Другим важным возбудителем респираторных инфекций у пациентов с муковисцидозом является Burkholderia cepacia.

У 6-месячного младенца в результате генетического тестирования диагностирован муковисцидоз. В первые недели жизни у него наблюдаются трудности с отхождением мекония, а также нарушение дыхания.

У этого мужчины кератит, вызванный вирусом простого герпеса (HSV), вероятнее всего HSV-1. Классическими признаками глазной инфекции HSV являются дендриты на эпителии или роговице, как показано на изображении в вопросе. Наиболее распространенным противовирусным препаратом, используемым для лечения герпесвирусных инфекций, является ацикловир, аналог нуклеозида. Это лекарство является пролекарством, которое должно быть преобразовано в активное вещество с противовирусным действием благодаря ферменту вируса тимидинкиназе и ряду других ферментов в пораженных клетках.

Мужчина 41 года обратился к офтальмологу по поводу боли в левом глазу и снижения зрения. В анамнезе у него нет травм глаза. У него есть анамнез частых простудных заболеваний. Результат окрашивания глаза флуоресцеином приведен ниже.

Это вспышка атипичной пневмонии, вызванной грамотрицательной палочкой Legionella pneumophila. L.pneumophila обладает уникальной способностью выживать в окружающей среде, индуцируя свое поглощение пресноводными амебами, обитающими в градирнях, и длительное время паразитируя в них. Эта адаптация к жизни внутри простейших делает бактерию очень вирулентной.
Диагностические тесты на легионеллезную инфекцию включают культуральное исследование бронхиального аспирата или биоптата (L. pneumophila обычно не вызывает продуктивного кашля), анализ мочи на антиген, серологию в парных сыворотках, прямое флуоресцентное окрашивание и ПЦР. Анализ мочи на антиген - быстрый метод диагностики, но он не выявляет все серотипы L. pneumophila. Обратите внимание, что анализ мочи на антиген выявляет только один серотип L.pneumophila. Поэтому отрицательные результаты не обязательно исключают инфекцию легионеллезной этиологии. Данный микроорганизм плохо окрашивается по Граму, чаще приводя к ложно-отрицательным результатам исследования мокроты данным методом.

В июле 2015 года в Нью-Йорке участились случаи пневмонии, о которых сообщали больницы в районе Бронкса. Были изучены истории болезни пациентов, чтобы установить общие особенности работы, проживания, поездок или недавней госпитализации. Всего было инфицировано 128 человек, 12 человек умерли из-за этой вспышки. Эпидемиологи установили, что источником инфекции является градирня отеля, которая распространяла содержащий патогены аэрозоль в окружающую среду.

Это случай орофарингеального кандидоза, обычно называемого молочницей, вызванного Candida albicans. C. albicans - обычный обитатель кожи, и инфекция полости рта и глотки обычно происходит из эндогенного источника. Это редкая инфекция у здоровых взрослых, но она может возникать у людей с ослабленным иммунитетом, особенно при ВИЧ/СПИДе, лечении рака, трансплантации органов, диабете, применении кортикостероидов, зубных протезов и использовании антибиотиков широкого спектра действия.

Скорее всего, речь идет о глазном токсокариозе, вызванном Toxocara canis. Мальчик случайно проглотил яйца собачьего круглого червя, Toxocara canis, и стал случайным пострадавшим хозяином. Яйца, выделяемые зараженной собакой, могут попасть в организм человека через пищу или геофагию. Дети наиболее восприимчивы к инфекции; примерно 14% населения США имеют антитела к токсокарам, что указывает на очень высокий уровень заражения. Поскольку человек является непреднамеренным хозяином, личинки глистов не проходят обычные стадии жизненного цикла. Личинки T. canis перемещаются через портальную циркуляцию собаки в печень и легкие. Из легких личинки выкашливаются и проглатываются, чтобы завершить свой жизненный цикл в собачьем кишечнике, в то время как у человека они мигрируют в различные участки тела. Такая форма паразитемии называется висцеральной мигрирующей личинкой, при этом возможным очагом инфекции является глаз. Глазной токсокариоз почти всегда односторонний и поддается лечению кортикостероидами и хирургическим вмешательством. Обратите внимание, что висцеральный личиночный мигрень также может быть вызван Toxacara cati, которая ассоциируется с кошками. Этот организм передается человеку так же, как и T. canis.

Семилетнего мальчика отправили домой с запиской от школьной медсестры. Медсестра обеспокоена тем, что проверка зрения мальчика показала резкое снижение остроты по сравнению с проверкой, которую она проводила, когда он учился в первом классе. Родители мальчика приводят его к семейному врачу, который во время офтальмологического осмотра замечает гранулему на периферии глазного дна. Подозревая инфекционную этиологию, врач собирает анамнез, в котором упоминается поездка в Диснейленд на летние каникулы и приобретение нового щенка.

Это случай «уха пловца» - наружного отита, вызванного Pseudomonas aeruginosa. Скорее всего, мальчик заразился, купаясь в загрязненной воде во время пребывания в летнем лагере. P. aeruginosa - обычный обитатель воды и может быть оппортунистическим патогеном. Во внебольничных условиях она может вызывать инфекции:
- легких у пациентов с муковисцидозом;
- глаз у пользователей жестких контактных линз;
- кожи, также известной как фолликулит в горячей ванне. Фолликулит в горячей ванне аналогичен уху пловца, поскольку возникает из-за источника микроорганизма в окружающей среде, то есть загрязненной воды. P. aeruginosa вырабатывает ряд факторов вирулентности, в том числе АДФ-рибозилирующий токсин, альгинат, способствующий образованию биопленки, и эластазу, которая может повреждать ткани.

12-летний мальчик проснулся в 2 часа ночи от стреляющих болей в правом ухе. Мальчик вернулся из двухнедельного летнего лагеря у местного озера в предыдущие выходные, где одним из развлечений было ежедневное плавание. Он разбудил свою мать, которая заметила, что его слуховой проход покраснел и слегка опух. На ватном тампоне, который она вставляет в ухо мальчика, видно небольшое количество гноя. Утром мать отвозит мальчика в клинику, где лечащий врач обнаруживает в гное грамотрицательные палочки при скопии содержимого с окраской по Граму и назначает капли с антибиотиками, а также промывание ушного канала.

Вероятнее всего, у ребенка случай среднего отита с выпотом. Острый средний отит - это распространенная бактериальная инфекция в педиатрии, клинические проявления которой включают боль в ухе и системные симптомы, такие как лихорадка и недомогание. Гнойное отделяемое может появиться при остром среднем отите после перфорации барабанной перепонки. Острый средний отит обычно имеет бактериальную этиологию и может лечиться антибиотиками, такими как амоксициллин или амоксициллин-клавуланат.
Острый средний отит с выпотом возникает из-за закупорки евстахиевой трубы жидкостью в среднем ухе. Он может развиться после эпизода острого среднего отита или острого респираторного заболевания. Чаще всего единственным признаком или симптомом такого состояния является ухудшение слуха, которое может быть легким или умеренным. Лихорадка, боль и другие симптомы обычно отсутствуют. Острый средний отит с выпотом в основном проходит самостоятельно, поэтому рекомендуется «ждать и наблюдать». Применение антибиотиков не оправдано.

17-месячный ребенок, недавно перенесший инфекцию верхних дыхательных путей, стал раздражительным, у него поднялась небольшая температура (37,8°C), и он часто тянет себя за левое ухо. Подозревая инфекционную этиологию процесса, педиатр назначает 7-дневный курс амоксициллина. Через четыре дня мать ребенка сообщает, что симптомы не улучшились, и очень обеспокоена тем, что мальчик, похоже, стал меньше реагировать на звуки, доносящиеся с левой стороны.

Близкие контакты c пациентом должны получить однократную дозу ципрофлоксацина. Это не зависит от предшествующего статуса вакцинации близких контактов. Для тех, кому ципрофлоксацин противопоказан, подходящей альтернативой является рифампицин (дважды в день в течение 2 дней). В Великобритании было признано целесообразным давать детям ципрофлоксацин в качестве однократной дозы для химиопрофилактики. Особую осторожность следует проявлять при оценке необходимости химиопрофилактики у беременных женщин, однако при наличии показаний в Великобритании в качестве первой линии также предлагается использовать одну дозу ципрофлоксацина.
Химиопрофилактика, проводимая близким контактам, как было показано, снижает количество случаев инвазивной менингококковой инфекции на 84%, при этом число необходимых назначений для профилактики 1 случая составляет около 200. В идеале химиопрофилактика должна быть проведена в течение 24 часов после диагностики основного случая.
Для лечения случая менингококковой инфекции достаточно цефалоспорина третьего поколения, который также устраняет и носительство возбудителя. Однако при терапии менингококковой инфекции бензилпенициллином, пациентам показан еще один антимикробный препарат, например, ципрофлоксацин, для санации носительства возбудителя в носоглотки (бензилпенициллин подавляет рост, но не эрадицирует менингококк со слизистых дыхательных путей).

Правильный ответ – возбудитель коклюша.
R0 болезни относится к ее инфекциозности. В частности, в не вакцинированной/не иммунной популяции R0 относится к среднему числу людей, которые заразятся болезнью от инцидента (первичного пациента). Величина R0 зависит от периода инфекциозности, частоты контактов и способа передачи. Хотя период инфекциозности и способ передачи не могут быть легко изменены, меры общественного здравоохранения должны быть направлены на снижение частоты контактов. Этого можно добиться путем изоляции инцидента или использования средств индивидуальной защиты для тех, кто находится в тесном контакте. Хотя R0 болезней обсуждается, самыми заразными среди существующих заболеваний часто считаются корь (R0 = 15-18), Corynebacterium diphtheriae (R0 = 5-7), полиомиелит (R0 = 5-7), краснуха (R0 = 5-7), паротит (R0 = 4-7), ВИЧ (R0 = 2-5), B. pertussis (R0 = 5-6), тяжелый острый респираторный синдром (R0 = 2-5) и грипп (R0 = 2-3). Там, где существуют программы иммунизации, как, например, в Великобритании, R0 болезней, предотвращаемых вакцинацией, из этого списка резко снижается.
B. pertussis распространяется при контакте с воздушно-капельными выделениями со слизистых оболочек инфицированных. Инфицированные люди наиболее заразны для окружающих во время катаральной стадии. Заражение C. burnetii происходит при вдыхании зараженных частиц в воздухе, а также при контакте с молоком, мочой, фекалиями или другими выделениями инфицированных животных. Salmonella spp., G. lamblia и C. parvum распространяются фекально-оральным механизмом.

Хотя вся семья находится в группе риска, поскольку проживает с матерью, больной активным туберкулезом легких, есть определенные группы, которые подвержены повышенному риску.

Согласно действующим в Великобритании национальным рекомендациям, следующие люди подвержены повышенному риску развития активного туберкулеза:
- люди с ВИЧ, диабетом, хроническими заболеваниями почек, силикозом или на гемодиализе;
- дети младше 5 лет;
- люди с чрезмерным употреблением алкоголя или потребители инъекционных наркотиков;
- люди, страдающие гематологическими злокачественными опухолями или проходящие химиотерапию;
- лица, перенесшие гастрэктомию или наложение тоще-подвздошнокишечного анастомоза;
- люди, получающие ингибиторы фактора некроза опухоли альфа или другие биологические агенты.

Семья, переехавшая из Сомали и живущая в Лондоне последние 10 лет, наблюдается в клинике туберкулеза. У матери недавно был диагностирован туберкулез легких, и она получает противотуберкулезную терапию из 4 препаратов. Отцу 5 лет назад была проведена трансплантация почки. У 4-летнего сына нет никаких симптомов, но 7-летняя дочь жаловалась на кашель в течение последней недели. Они также живут с тетей, которая в прошлом году перенесла гастрэктомию по поводу рака желудка и сейчас выздоравливает дома.

E. vermicularis («острица») заражает только людей, причем в большинстве случаев инвазия протекает бессимптомно; однако при высокой глистной инвазии преобладающим симптомом является зуд, особенно по ночам. У женщин иногда инфекция проявляется вульвовагинитом. Эти симптомы вызваны тем, что самка нематоды выходит из ануса и откладывает яйца в перианальных складках, а иногда и в женских половых путях. Дальнейшая передача инфекции происходит через попадание яиц в рот, обычно связанное с почесыванием. Диагноз можно поставить клинически, наблюдая самку червя в перианальной области. Однако чаще используется тест с липко лентой, при котором утром (перед купанием) липкую сторону ленты прижимают к коже перианальной области, а затем исследуют под микроскопом на наличие яиц остриц. Можно использовать микроскопию кала на яйца, цисты и паразитов, но количество глистов в образце кала значительно меньше. Мазки из вульвы могут быть взяты для микроскопии, если симптомы предполагают заражение именно там. Яйца E. vermicularis имеют размер примерно 50-60 мкм × 20-30 мкм и толстую стенку. Они полупрозрачны, и внутри яйца часто можно увидеть развивающийся эмбрион. Латексная агглютинация, серология, иммунофлюоресценция и полимеразная цепная реакция в настоящее время не являются методами выбора для клинической диагностики E. vermicularis.

У пациента вероятен брюшной тиф или паратиф. На большей части территории Юго-Восточной Азии штаммы Salmonella typhi и Salmonella paratyphi демонстрируют высокую устойчивость к ампициллину, хлорамфениколу и ко-тримоксазолу, превышающую 50%, и устойчивость к ципрофлоксацину также очень высока. Резистентность к хинолонам формируется двухэтапно (вначале появляется устойчивость к нефторированным хинолонам типа налидиксовой кислоты, затем – к фторированным).
Лечение тифа должно проводиться с учетом результатов чувствительности возбудителя, выделяемого чаще всего из гемокультуры, к антибиотикам, хотя в целом до получения результатов бактериологического исследования показана начальная эмпирическая терапия цефалоспорином третьего поколения. Встречаются некоторые виды Salmonella spp., которые продуцируют бета-лактамазы расширенного спектра действия, дающие устойчивость к цефалоспоринам, поэтому в отдельных случаях может быть показана терапия другими препаратами, включая азитромицин или карбапенемы.

Правильный ответ – анизакиоз.
Анизакиоз вызывается Anisakis simplex, нематодой, которая обычно заражает рыбу в жизненном цикле ракообразного - рыбы - морского млекопитающего. Заболевание человека возникает при употреблении в пищу зараженной сырой рыбы; замораживание предотвращает заболевание, а соление и легкое маринование - нет. Наиболее распространен в Скандинавии, Нидерландах, Японии и на тихоокеанском побережье Южной Америки.
Преобладают три варианта проявления:
- острые симптомы в животе, включая боль и рвоту (возникают через несколько часов после приема пищи);
- аллергическая реакция с крапивницей и иногда анафилаксией (она может совпадать с симптомами в животе и снова возникать через несколько часов после приема пищи)
- абдоминальные симптомы, возникающие позже, через 1-2 недели после приема пищи (которые могут имитировать острую болезнь Крона).
В течение нескольких часов после проглатывания зараженных личинок может возникнуть сильная боль в животе, тошнота и рвота. Иногда личинки выкашливаются. Если личинки попадают в кишечник, через 1-2 недели после заражения может развиться тяжелая эозинофильная гранулематозная реакция, вызывающая симптомы, имитирующие болезнь Крона. Лечение в основном поддерживающее, и нематоды погибают без специфической терапии.

Наиболее распространенной причиной внебольничной пневмонии (ВП) является Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Mycoplasma pneumoniae, более редкими - Staphylococcus aureus, Chlamydophilia spp. и Legionella pneumophilia, причем последняя обычно связана со вспышками в учреждениях. В странах с более высокой средней температурой, пневмония, вызванная Legionella spp., встречается чаще.
Согласно большинству клинических рекомендаций, для лечения среднетяжелой пневмонии у госпитализированных пациентов должна использоваться комбинированная антибактериальная терапия, включающая бета-лактамный антибиотик (амоксициллин / клавуланат, пиперациллин / тазобактам, цефалоспорины III поколения, эртапенем и т.д.) и макролид. Как альтернатива, возможно, хотя и менее предпочтительно, использовать комбинацию с респираторным фторхинолонам (левофлоксацин, моксифлоксацин), но не с фторхинолонами II поколения (ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин), которые не обладают значимой антипневмококковой активностью.
Более подробно о внебольничной бактериальной пневмонии можно узнать здесь: https://infectology.by/wp-content/uploads/2023/11/vnebolnichnaya-pnevmoniya_2023.pdf

Li Mingfang et al. Infective endocarditis. Lancet 2024;404:377

📈 Прогноз и долгосрочный уход
- Мониторинг после выписки необходим для своевременного выявления рецидивов и реинфекций.
- Образование пациентов о рисках и стратегиях профилактики играет ключевую роль.
- Недавние исследования поддерживают эффективность антибиотикопрофилактики перед инвазивными процедурами у пациентов из группы высокого риска.

---

🩻 Специфические состояния и устройства
- Протезы клапанов, устройства для поддержки левого желудочка и электрокардиостимуляторы увеличивают риск ИЭ.
- Лечение включает раннюю экстракцию систем и целевую антибиотикотерапию.
- Транскатетерные протезы клапанов требуют особого внимания в течение первого года после имплантации.
- У пациентов с гипертрофической кардиомиопатией ИЭ встречается редко, и антибиотикопрофилактика не рекомендована.
- Правосторонний ИЭ растёт среди определённых групп риска и требует хирургического вмешательства при тяжёлом течении.

---

👩‍⚕️ Команда по ведению эндокардита
- Мультидисциплинарный подход необходим для успешного лечения ИЭ.
- Состав команды должен подстраиваться под потребности пациента и возможности системы здравоохранения.

---

🔬 Пробелы в знаниях
- Ограниченное количество РКИ и обсервационных исследований подчеркивает значительные пробелы в понимании ИЭ.
- Ключевые направления для дальнейших исследований включают диагностику, профилактику и стратегии лечения.

---

🔍 Заключение
ИЭ остаётся серьёзным вызовом, требующим мультидисциплинарного подхода и современных технологий для улучшения исходов лечения. Текущие и будущие исследования играют ключевую роль в оптимизации диагностики и лечения этого сложного заболевания.

---

Ключевые позиции статьи Li Mingfang et al. Infective endocarditis. Lancet 2024;404:377. Полный текст прилагается.

🫀 Инфекционный эндокардит: обзор эпидемиологии, диагностики и лечения

---

📌 Введение
Инфекционный эндокардит (ИЭ) — это инфекция эндокардиальной поверхности сердца. С конца 1980-х годов в связи с увеличением числа имплантируемых устройств и изменением микробиома изменился ландшафт этого заболевания. Увеличение числа внутрисосудистых устройств и изменений в микробиоме усилило влияние ИЭ. Несмотря на достижения в лечении, уровень смертности по-прежнему составляет около 30%. Обзор охватывает патофизиологию, диагностику, лечение и стратегии профилактики ИЭ.

---

📊 Эпидемиология
- С 1990 по 2019 год количество случаев ИЭ возросло с 478,000 до более чем 1 миллиона.
- Мужчины заболевают чаще, однако у женщин более тяжелые исходы.
- Значительная часть случаев и смертей приходится на пожилых пациентов.
- Врожденные пороки сердца остаются основным фактором риска, особенно среди молодых пациентов.

---

🦠 Патофизиология
- ИЭ начинается с бактериальной адгезии, поражающей сосудистые ткани.
- Предшествующие инфекции и наличие протезов являются отягчающими факторами.
- Инъекционное употребление наркотиков значительно увеличивает риск заражения.
- Воспалительная реакция способствует образованию тромбов, создавая цикл инфекции.
- Формирование биопленки играет ключевую роль в патогенезе заболевания.

---

🦠 Патогены
- Наиболее частые возбудители: Staphylococcus aureus и стрептококки группы viridans.
- Реже встречаются грамотрицательные бактерии и грибы, такие как Candida.
- Устойчивые микроорганизмы всё чаще вызывают случаи ИЭ.
- Инфекции, вызванные S. aureus или энтерококками, ассоциируются с более высокой смертностью.

---

🩺 Диагностика
- Патоморфологическое подтверждение — золотой стандарт, но редко доступно на начальном этапе.
- Диагностика основывается на клинической картине, микробиологических данных и методах визуализации.
- Симптоматические эмболические осложнения часто выявляются при госпитализации.
- Обновлённые критерии Duke (2023) включают новые микробиологические и визуализационные технологии, улучшая чувствительность диагностики без потери специфичности.

---

🩺 Клинические проявления
- ИЭ проявляется множественными осложнениями, включая сердечные и неврологические.
- Рутинные лабораторные анализы часто дают неспецифические результаты.
- Основные осложнения включают сердечную недостаточность, инсульт и системную эмболизацию.
- Будущие исследования должны быть направлены на поиск новых диагностических биомаркеров.

---

🧫 Микробиология
- Положительные результаты посевов крови необходимы для диагностики ИЭ.
- Окраска по Граму помогает в ранней идентификации и начале лечения.
- Случаи с отрицательными посевами крови составляют значительную долю
- Передовые технологии, такие как молекулярно-генетические методы, становятся всё более важными для диагностики.

---

💊 Лечение: антибиотики
- Немедленное внутривенное введение антибиотиков необходимо при остром течении ИЭ.
- Выбор антибиотиков зависит от множества факторов, включая состояние пациента.
- Рекомендации в основном основаны на экспертном мнении и актуальных клинических руководствах.

🔧 Лечение: хирургическое вмешательство
- Показания к операции включают сердечную недостаточность, неконтролируемую инфекцию и профилактику эмболий.
- Новые исследования пересматривают традиционные подходы, предлагая более ранние хирургические вмешательства.
- Риски хирургии требуют тщательного рассмотрения.

---

⚠️ Менеджмент осложнений
- Основные осложнения требуют мультидисциплинарного подхода.
- Ранняя диагностика и вмешательство критически важны для улучшения исходов.
- Дополнительная медикаментозная терапия, включая антикоагулянты, требует дальнейших исследований.

---

Птица и птицеводство в наибольшей степени ассоциируются с человеческими вспышками нового вируса гриппа, и в меньшей степени - с распространением некоторых коронавирусов. Особую озабоченность общественного здравоохранения вызывает передача штаммов «птичьего» гриппа (грипп A H5N1) людям, находящимся в тесном контакте с домашней птицей, а также в контексте туристических поездок во Вьетнам, особенно в отношении тех, кто употребляет местный «Tiết canh», или (свежий) пудинг из утиной крови. Пациенты, которые возвращаются из зарубежных поездок с симптомами и признаками, характерными для тяжелого гриппа, должны быть изолированы, чтобы свести к минимуму риск возможной передачи вируса дальше. Медицинские работники и другие посетители помещения должны носить респиратор уровня FFP3. Необходимо выполнить соответствующие исследования (обычно включающие смыв на вирусы методом мультиплексной ПЦР) и, если есть клинические опасения, что это грипп, начать прием осельтамивира. Бактериальные инфекции, в частности бактериальная пневмония, могут осложнять грипп или даже протекают одновременно с ним, поэтому их следует рассматривать и лечить соответствующими антибактериальными препаратами.

Необходимо назначить лечение доксициклином без каких-либо анализов.
Существует три стадии инфекции Borrelia burgdorferi: ранняя локализованная, ранняя диссеминированная и поздняя. Классическим признаком локализованного заболевания является мигрирующая эритема (МЭ) - постепенно увеличивающееся кольцевидное поражение диаметром >5 см. В США около 70-80% пациентов с болезнью Лайма имеют МЭ, которую может сопровождать также лихорадка, лимфаденопатия и миалгия (в Европе аналогичные системные симптомы при МЭ встречаются крайне редко). Если инфекцию не лечить, она может распространяться гематогенно, вызывая множественные кожные МЭ, менингит, периферический паралич лицевого нерва, кардит и артралгии. Поздняя стадия часто проявляется рецидивирующей инфекцией суставов, в то время как неврологические заболевания встречаются редко. Пациенты, которые имеют МЭ в эндемичных по болезни Лайма районах диагноз ставится клинически без лабораторных исследований, учитывая патогномоничность симптома и позднее (обычно после 4-6 недели) появление антител. Все другие проявления болезни Лайма нуждаются в серологическом подтверждении, которое должно быть двухуровневым серологическим тестом, включающим ИФА/иммуноблоттинг или ИФА двумя различными тест-системами.

40-летняя женщина вернулась из отпуска от друзей в США. Она провела там 3 недели, путешествуя по штату и наслаждаясь долгими прогулками по лесам. Она рассказывает, что ее неоднократно кусали, и жалуется на головную боль и сыпь. При осмотре на левой нижней конечности обнаружено локализованное кольцевидное поражение с бледным центром, подозрительное на укус насекомого. Нет никаких признаков менингизма и никаких очаговых неврологических признаков. Она беспокоится о болезни Лайма, так как у нее есть друг, которому поставили этот диагноз в США, и у него хроническая усталость.

Правильный ответ – цитомегаловирус.
Цитомегаловирус (ЦМВ), выделенный от животных (в частности, обезьян), отличается от вируса, заражающего человека, по геномной структуре, и до сих пор не было зарегистрировано ни одного случая перекрестной передачи вируса человеку от других хозяев.
Вирус бешенства может заразить любое теплокровное животное, включая человека, хотя естественная передача вируса была зафиксирована только среди млекопитающих.
Вирусы рода Hantavirus уникальны тем, что передаются через аэрозоль выделений грызунов или укусы грызунов, в то время как все остальные роды семейства Bunyaviridae (Orthobunyavirus, Nairovirus, Phlebovirus и Tospovirus) являются артроподными вирусами (передаются членистоногими).
Основным животным-хозяином вируса Ласса является многососковая крыса Mastomys natalensis (обитающая на большей части Африки к югу от Сахары), а передача вируса человеку, вероятно, происходит при контакте с мочой или фекалиями инфицированных животных.
Коронавирусы были связаны с циветтами (тяжелый острый респираторный синдром - SARS) и верблюдами (ближневосточный респираторный синдром - MERS), что привело к увеличению заболеваемости людей среди тех, кто находился в непосредственной близости от этих животных, хотя основной вид хозяина неясен, и к этому были причастны летучие мыши. Источником SARS-CoV-2 возможно являются подковоносые летучие мыши.

Уважаемые коллеги! Доступны слайды презентаций доц. Марины Анатольевны Ивановой "Роль и место инфекциониста в диагностике бредовых инфестаций" https://infectology.by/wp-content/uploads/2024/11/rol-i-mesto-infekczionista-v-diagnostike-bredovyh-infestaczij-_31.10.24.pdf и проф. Олега Алексеевича Скугаревского "Бредовая трактовка пациентом своего сенсорного опыта в практике врача-инфекциониста" https://infectology.by/wp-content/uploads/2024/11/bredovye-rasstrojstva-s-tochki-zreniya-infekczionista.pdf по итогам прошедшего обучающего семинара в УЗ ГКИБ 31/10/24.

Правильный ответ - Diphyllobothrium latum.
Другие кишечные черви вызывают различные патологические изменения слизистой оболочки кишечника либо путем прямого физического или химического повреждения тканей, либо вызывая специфический иммунологический ответ. Крючконосые черви Ancylostoma duodenale и Necator americanus иногда могут приводить к анемии из-за прямой потери крови при их прикреплении и инъекции антикоагулянтов в капилляры слизистой оболочки; однако симптоматическая анемия, вызванная только этой причиной, встречается редко. Заражение другими кишечными червями может привести к энтеропатии с потерей белка. Прямой дефицит питательных веществ, вызванный гельминтами, необычен и вряд ли будет симптоматическим без других факторов, влияющих на диету и питание. Исключение составляют A. duodenale и N. americanus, которые могут вызывать дефицит витамина А, и D.latum, который может вызывать специфический дефицит витамина В12 за счет прямого поглощения этого фактора до того, как хозяин сможет его усвоить и использовать. Дефицит B12 также может возникнуть при заражении Giardia lamblia.

Мужчина 34 лет вернулся после длительного путешествия в Юго-Восточной и Южной Азии. В течении 6 месяцев его беспокоит утомляемость. При лабораторном обследовании гемоглобин 91 г/л, лейкоциты – 7,9Х10^9/л, нейтрофилы – 3,1 Х10^9/л, лимфоциты – 2,3 Х10^9/л, эозинофилы – 2,0 Х10^9/л, тромбоциты - 370 Х10^9/л, фолиевая кислота – 5 мкг/л, витамин В12 – 90 пкмоль/л.

Clostridium perfringens — значимый патоген, известный своим разнообразным патогенным потенциалом и широким распространением в различных средах. Это грамположительная, образующая споры бактерия, способная вызывать различные заболевания у человека и животных, главным образом благодаря продукции множества токсинов. Эта бактерия часто встречается в кишечнике человека и животных, а также в почве и сточных водах, что делает её повсеместно присутствующей как в природных, так и в антропогенных условиях.

Патогенность и факторы вирулентности

C. perfringens вызывает широкий спектр заболеваний, включая пищевые отравления, газовую гангрену и энтеротоксемию. Особенно известна как одна из наиболее распространённых причин пищевых инфекций во всём мире.
Бактерия продуцирует более 20 различных токсинов, которые являются её основными факторами вирулентности. Среди них альфа-токсин, эпсилон-токсин и энтеротоксин, каждый из которых способствует различным проявлениям заболеваний.
Эпсилон-токсин, например, является мощным образующим поры токсином, связанным с тяжёлой энтеротоксемией у сельскохозяйственных животных.
Фосфолипаза C (CpPLC) — ещё один важный фактор вирулентности, который вызывает формирование внеклеточных ловушек нейтрофилов (NETs), способствуя развитию газовой гангрены.

Эпидемиология и пути передачи

C. perfringens — частая причина пищевых отравлений, вспышки которых часто связаны с неправильно приготовленным или хранившимся мясом и птицей. Споры бактерии могут переживать тепловую обработку и прорастать, если еда недостаточно охлаждена.
Она также входит в состав кишечной микрофлоры как у здоровых, так и у больных людей и животных, что подчеркивает её оппортунистическую природу.
Способность бактерии образовывать биоплёнки и формировать споры усиливает её выживаемость и распространение в различных средах.

Генетическое разнообразие и антибиотикорезистентность

C. perfringens демонстрирует значительное генетическое разнообразие. Это разнообразие играет ключевую роль в её адаптивности и патогенном потенциале.
Отмечен рост устойчивости бактерии к антибиотикам, особенно к тетрациклинам, аминогликозидам и макролидам, что усложняет стратегии лечения.
Однако, в некоторых регионах наблюдаются более низкие показатели множественной лекарственной устойчивости (MDR), что указывает на различия в профилях резистентности.

Контроль и профилактика

Традиционные меры контроля направлены на предотвращение размножения вегетативных клеток в пище, но необходимы новые стратегии из-за роста антибиотикорезистентности и адаптивности бактерии.
Молекулярные методы, такие как ПЦР в реальном времени и изотермическая петлевая амплификация, используются для обнаружения и идентификации C. perfringens в пищевых продуктах.
Хотя Clostridium perfringens является хорошо изученным патогеном с серьёзными последствиями для общественного здоровья, её роль в качестве компонента нормальной микрофлоры кишечника у людей и животных указывает на сложные взаимоотношения с хозяевами. Понимание этого баланса и факторов, смещающих его в сторону патогенности, важно для разработки эффективных стратегий профилактики и лечения. Дальнейшие исследования её генетического разнообразия и механизмов резистентности будут необходимы для преодоления вызовов, связанных с этой универсальной бактерией.

В данном случае описана полимикробная инфекция мягких тканей. Подобные смешанные инфекции обычно вызываются как анаэробными, так и аэробными микроорганизмами, как видно на окраске по Граму раневого экссудата. Диабет является фактором риска из-за нарушения кровообращения (ангиопатии), особенно в конечностях. Микроорганизмы обычно попадают в подкожную клетчатку через травматические повреждения кожи, в данном случае, вероятно, через прокол стопы при ходьбе босиком на свежем воздухе. Боль, несмотря на типичную нейропатию и онемение стоп, отек, газ на рентгенограмме и крепитация часто наблюдаются при клостридиальной инфекции, вызванной Clostridium perfringens. C. perfringens - грамположительные бациллы, спорообразующие, облигатные анаэробы. Для бактерий характерен рост с двойной зоной гемолиза на кровяном агаре, как описано в данном случае.
Bacillus anthracis клинически проявляются в виде черных струпов и являются грамположительными бациллами; однако они являются факультативными анаэробами и не растут с двойной зоной гемолиза. Инфекция B. anthracis также не вызывает крепитации; она крайне редка в Соединенных Штатах и обычно вызывается контактом с шерстью животных.
Pasteurella multocida связана с инфекциями, вызванными укусами собак, а в данном случае укус животного не упоминался. Кроме того, P. multocida являются факультативными анаэробами, и инфекции не часто вызывают крепитацию или образование струпа. Pseudomonas aeruginosa часто встречается при инфекциях диабетической стопы, но, как правило, не выделяет газ и не вызывает крепитации. Staphylococcus saprophyticus играет роль в этиологии инфекций мочевыводящих путей и является грамположительным кокком.

Мужчина 45 лет обратился в клинику с язвой на подошве левой стопы у основания пальцев, с обнажением кости. Пальцы холодные, над пальцами имеются черные повреждения в местах потери кожи. От зоны поражения исходит неприятный запах. Пациент говорит, что впервые заметил изменение цвета кожи 2 дня назад и что это болезненно, хотя обычно его ноги онемевшие. В настоящее время мужчина является бездомным и последние 4 месяца жил на улице в окрестностях большого города. Он говорит, что его единственная пара обуви слишком мала, поэтому он старается ходить босиком, когда это возможно. Он также говорит, что часто спотыкается. Пациент не приводит подробной истории болезни; однако он утверждает, что раньше ему говорили, что у него «легкая форма диабета», и врачи хотели начать давать ему лекарства, но он не мог себе их позволить, поэтому никогда не лечился. Он отрицает, что у него когда-либо были подобные проблемы, но отмечает, что у него часто немеют ноги. Он также иногда испытывает стреляющие боли, которые описывает как «электрические» на протяжении более года. Он также вспоминает, что около 10 лет назад лежал в больнице, где ему удаляли аппендикс. Пациент утверждает, что у него есть женщина, но у нее нет подобных симптомов. Он ничего не знает о своей семейной истории и отрицает употребление алкоголя или рекреационных наркотиков. При физикальном обследовании температура 38,2°C, артериальное давление 95/60 мм рт. ст. и частота сердечных сокращений 120 ударов в минуту. Левая стопа отечная, из язвы на подошве выделяются тонкие, темные, зловонные выделения. Присутствует крепитация, но он не реагирует на давление на эту область. Уровень сахара в крови составляет 10 ммоль/л.На рентгеновском снимке стопы виден дефект мягких тканей, соответствующий язве, генерализованный отек в этой области, периостальная реакция в костях стопы и пальцев ног, газ по всей передней части стопы, который распространяется в направлении пятки. Результат окраски мазка раневого отделяемого по Граму показан ниже. При культуральном исследовании равневого отделяемого выросло множество организмов, наиболее заметными из которых были грамположительные кокки в скоплениях, грамположительные бациллы, являющиеся облигатными анаэробами и растущие с двойной зоной гемолиза на кровяном агаре, и аэробные грамотрицательные бациллы.

Симптомы пациента, результаты визуализации и лабораторных исследований характеризуют остеомиелит позвонков. У взрослых наиболее распространенным путем заражения при остеомиелите позвонков является гематогенный, а инфекции, как правило, мономикробные, причем наиболее частым возбудителем является золотистый стафилококк. Однако у данного пациента в анамнезе имеются фурункулы, которые также обычно вызываются S.aureus. Иногда это происходит из-за метициллинрезистентного S. aureus (CA-MRSA), приобретенного во внебольничных условиях. У большинства пациентов с рецидивирующими фурункулами кожа колонизирована CA-MRSA, а прямая травма, полученная при ограблении пациента, является вероятной причиной более глубокой инфекции. Окрашивание по Граму, представленное на рисунке, подтверждает этот вывод, так как видны грамположительные кокки, расположенные в типичном кластерном порядке. Другими причинами остеомиелита позвонков являются коагулазоотрицательный стафилококк, аэробные грамотрицательные бациллы, Streptococcus spp., Enterococcus spp., анаэробы, грибы и Mycobacterium spp.

Мужчина 35 лет поступил в отделение неотложной помощи с болью в спине, продолжавшейся в течение предыдущей недели. Он описывает боль как ноющую в средней части спины, непрекращающуюся и ограничивающую движения. Он оценивает боль как 7 баллов из 10. Пациент в целом здоров, но в течение последних нескольких лет у него были рецидивирующие фурункулы, которые обычно самопроизвольно вскрывались и рассасывались. В последние 4 месяца он их не отмечает. Он упоминает, что примерно за неделю до начала болей его ограбили, и один из нападавших ударил его по спине деревянной доской. На месте происшествия его осмотрела служба скорой медицинской помощи (ССМП), и на вид он был в порядке, если не считать нескольких царапин. Когда началась боль, он решил, что это синяк от нападения. При физикальном обследовании температура 38,8°C. Его спина болезненная при пальпации примерно на уровне T5-T6. В этой области есть несколько корочек и в целом хорошо зажившие царапины. Взяты обычные анализы крови, и пациент отправлен на рентген. Лабораторные анализы показывают умеренный лейкоцитоз 12,1 х 109 клеток/л, нормальный БАК, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 85 мм/час (верхняя граница нормы 18) и С-реактивный белок (СРБ) 9,8 мкг/мл (верхняя граница нормы 0,8). На рентгеновском снимке видны едва заметные тени в мягких тканях, но кость в норме. Учитывая повышение СОЭ и СРБ, а также постоянную боль, пациента направляют на магнитно-резонансную томографию (МРТ) грудного отдела позвоночника. На МРТ выявляется гиперинтенсивность в области Т5 и Т6, что расценивается как отек костного мозга, а также потеря четкости концевых пластинок в области Т5 и Т6 и флегмонозные изменения, возможно, ранний параспинальный абсцесс. Берутся посевы крови, и к пациенту вызывается травматолог-ортопед. После осмотра и изучения МРТ он решает взять пациента на операцию, где параспинальный абсцесс был дренирован и взята биопсия кости. На рисунке ниже показано окрашивание микроорганизма по Граму. Быстрый молекулярный тест указывает на наличие маркера резистентности mecA. Пациенту назначают эмпирические антибиотики.

O.volvulus распространена в основном в Западной и Центральной Африке, но периодически регистрируются случаи заболевания в Карибском бассейне, некоторых регионах Южной Америки и Йемене. Эта нематода передается черной мухой Simuliam spp., которая обитает в реках. Хотя смертность от этого заболевания крайне редка, связанная с ним заболеваемость высока, при этом выделяют три основных клинических проявления:
- острый онходерматит, проявляющийся, как в данном случае, интенсивным зудом, папулами, а иногда везикулами и пустулами;
- через 9-24 месяца после инокуляции может возникнуть хронический дерматит с подкожными узелками, лихенификацией, атрофией и депигментацией кожи;
- глазной онхоцеркоз, характеризующийся зудом глаз, светобоязнью и в итоге точечным кератитом и фиброзом роговицы.
Менее распространенным проявлением онхоцеркоза является «кивательная болезнь», проявляющаяся в виде судорог.
Диагностика проводится с помощью биопсии кожного покрова, которую помещают в физиологический раствор для микроскопии на предмет обнаружения микрофилярий, выходящих из образца тканей, или с помощью ПЦР, если таковая имеется. Альтернативный вариант - патч-тест с местным применением диэтилкарбамазина, который вызывает локализованный зуд и отек у инфицированных, но ложные положительные реакции могут возникать у людей с другими филяриозными заболеваниями.
Классически лечение проводится ивермектином, активным против микрофилярий, но не против взрослых червей, поэтому обычно требуется повторная дозировка.При глазном онхоцеркозе может быть показан одновременный прием стероидов.

18-летний юноша вернулся из длительной поездки, где гостил у родственников в сельской местности Нигерии. Он сообщает, что в течение 3 недель испытывает сильный зуд всего тела. При осмотре обнаруживается еле видная папулезная сыпь на некоторых разгибательных поверхностях конечностей и многочисленные экскориации по всему телу.

Ближневосточный респираторный синдром (MERS) - вирусная инфекция, вызываемая коронавирусом MERS (MERS-CoV), который был впервые выявлен в 2012 году у пациента из Саудовской Аравии с тяжелой дыхательной недостаточностью с мультиорганным поражением. MERS-CoV - первый бета-коронавирус филогенетической линии C, заразивший человека. Вероятным источником передачи вируса от животного к человеку с последующей передачей от человека к человеку считаются дромадерские (одногорбые) верблюды. В 2015 году вспышка завезенного MERS-CoV в Южной Корее привела к 186 случаям заболевания и 36 смертям в нескольких медицинских учреждениях. Частота серопозитивности по MERS-CoV среди работников скотобоен в 23 раза выше, чем среди населения в целом. Инкубационный период составляет 2-14 дней. Заболевание часто протекает тяжело, однако были зарегистрированы и случаи бессимптомного и легкого течения инфекции. Диагноз ставится с помощью ПЦР в образцах из респираторного тракта. Противовирусного лечения не существует, и лечение носит преимущественно поддерживающий характер, однако смертность высока.

22-летний мужчина вернулся из Саудовской Аравии 10 дней назад и поступил в стационар с лихорадкой, кашлем и одышкой. Его дядя работает на местной скотобойне. При осмотре он выглядит не здоровым, частота дыхания - 30, при аускультации – крепитация над всеми полями легких. На рентгенограмме грудной клетки видны распространенные инфильтраты. У пациента гипоксическая дыхательная недостаточность 1-го типа. Он интубирован и помещен в отделение интенсивной терапии.

Вирус Зика (ZIKV) относится к роду флавивирусов. Впервые он был выделен от обезьяны в лесу Зика в Уганде в 1947 году. Симптомы ZIKV схожи с симптомами Денге и Чикуньгуньи. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, но могут наблюдаться лихорадка, боль в суставах (преимущественно мелких), сыпь, конъюнктивит, головная боль и боль в мышцах/глазах. ZIKV передается инфицированным комаром Aedes. Обычный инкубационный период составляет 3-12 дней.
В октябре 2015 года Бразильские международные медико-санитарные правила выявили необычный рост случаев врожденной микроцефалии. За этим последовало обнаружение вируса ZIKV в крови и тканях ребенка, умершего после рождения с микроцефалией и другими врожденными аномалиями. Кроме того, в районах, где были зарегистрированы вспышки ZIKV, участились случаи синдрома Гийена-Барре и других неврологических синдромов, а также аутоиммунных синдромов. ZIKV распространился из Африки, и теперь автохтонная передача вируса отмечена во многих странах Южной Америки. В настоящее время не существует противовирусного лечения или вакцинации. Рекомендуется избегать укусов комаров, особенно беременным путешественницам.

Во время обычного дородового ультразвукового исследования аномалий 25-летней женщине сообщили, что у плода уменьшена окружность головы. Ребенок мужского пола родился в 35 недель, и у него подтвердилась микроцефалия и другие врожденные аномалии. Мать была в отпуске с мужем в Бразилии на 12 неделе беременности. Перед отъездом она не проконсультировалась по поводу поездки. Во время 2-недельного отпуска она описала непродолжительное недомогание в виде головной боли, боли в мышцах и отека мелких суставов рук. Она не обращалась за медицинской помощью, так как предположила, что это связано с беременностью. Болезнь прошла сама собой.

Бабезиоз - это клещевое заболевание, вызываемое паразитами, которые поражают красные кровяные тельца. Большинство случаев заболевания в Соединенных Штатах вызвано Babesia microti, передаваемыми Ixodes scapularis. Возможны случаи заражения при переливании крови и врожденные инфекции. Инфекция может протекать от бессимптомной до угрожающей жизни, но особые факторы риска включают асплению, пожилой возраст и иммуносупрессию. Проявления похожи на малярию. Диагноз может быть поставлен на основании выявления внутриэритроцитарных паразитов Babesia в мазке периферической крови или положительного результата ПЦР. Лечение при тяжелом течении болезни заключается в применении комбинации атоваквона и азитромицина или клиндамицина и хинина в течение 7-10 дней.

20-летний мужчина поступил с жалобами на лихорадку, боли в суставах, головную боль и темную мочу. Он путешествовал Среднем Западу США с друзьями, наслаждаясь сельским отдыхом, включая водные виды спорта, походы и скалолазание. Он отрицает наличие укусов, не замечал животных во время прогулок и не имел прямого контакта с ними. Все его друзья здоровы и не имеют подобных симптомов. 2 года назад ему была проведена спленэктомия в результате аварии на мотоцикле, и он принимает пенициллин для профилактики. При осмотре он выглядит бледным, на животе виднеется шрам, но других особенностей нет. Обследование показало: гемоглобин - 80 г/л, количество тромбоцитов - 60 × 10^9/л, общее количество лейкоцитов - 6,5 × 10^9/л, общее количество нейтрофилов - 4,8 × 10^9/л, креатинин - 210 мкмоль/л, АЛТ - 330 ЕД/л. В мазке периферической крови обнаружены внутриэритроцитарные паразиты.

Cryptosporidium spp. хорошо известны как возбудители диарейных заболеваний у людей с ослабленным иммунитетом, но иногда могут вызывать длительную диарею у иммунокомпетентных людей. Симптомы обычно появляются через 2-10 дней после заражения и продолжаются до 2 недель, а в некоторых случаях - до 1 месяца. Заболевание может протекать бессимптомно. Диарея обычно водянистая со слизью, гематохезия встречается редко. Помимо водянистой диареи, часто наблюдаются спазмы в животе и небольшая лихорадка. Люди, у которых заболевание протекает бессимптомно, тем не менее, заразны, и даже после того, как симптомы окончательно утихают, человек остается заразным в течение нескольких недель.

Для лямблиоза характерны длительный дискомфорт в животе, иногда диарея, а обычно отрыжка и метеоризм. S.sonnei обычно проявляется острой спазматической болью в животе с диареей, но в целом заболевание самоограничивающееся. N.americanus, человеческая анкилостома, обычно не вызывает абдоминальных симптомов, но при большом количестве червей может стать причиной железодефицитной анемии.

28-летний турист недавно вернулся из 1-месячного путешествия по Перу. Он обратился за медицинской помощью в связи с длительной (3 недели) обильной водянистой диареей. Бактериологическая культура кала отрицательна, как и ПЦР на вирусы в кале.

Ответ: энтеротоксигенная кишечная палочка

Диарея путешественников определяется как три или более случаев жидкого стула в течение 24 часов с или без хотя бы одного симптома в виде спазмов, тошноты, лихорадки или рвоты. Наиболее распространенными причинами являются бактерии (60-85% случаев), а самым важным бактериальным патогеном - E. coli (преимущественно ETEC). На долю паразитов приходится около 10 %, а на долю вирусов - 5 %. E.coli обычно вызывает легкую самоограничивающуюся диарею продолжительностью менее 72 часов. Диарея, длящаяся более 14 дней, свидетельствует о наличии более необычных организмов, включая Giardia spp., Entamoeba spp., Cyclospora spp. и Cryptosporidium spp. Дизентерия чаще возникает при наличии некоторых патогенов (Shigella spp., Campylobacter spp., реже Salmonella spp.). У детей до 5 лет распространенным возбудителем является ротавирус.

У данного пациента нет идентифицированной микробиологической причины лихорадки. Лихорадка прошла в течение последних 48 часов, при этом посевы крови были отрицательными. Осмотр не выявил локального источника. Поэтому введение противомикробных препаратов следует прекратить, независимо от количества нейтрофилов. Согласно рекомендациям ECIL рекомендуется прекратить введение антимикробных препаратов через 72 часа, если пациент стабилен и не лихорадит в течение 48 часов. Руководство NICE также поддерживает прекращение эмпирической антибиотикотерапии у пациентов, ответивших на лечение, независимо от количества нейтрофилов. Рандомизированное контролируемое исследование, опубликованное в 2017 году, не выявило существенной разницы в смертности или нежелательных явлениях у пациентов, которым антимикробные препараты были отменены через 72 часа после апирексии. Вывод был сделан в поддержку рекомендаций ECIL.

Более подробно про фебрильную нейтропению и ее лечение можно изучить в данной презентации: https://infectology.by/wp-content/uploads/2023/12/febrilnaya-nejtropeniya_2023.pdf.

В 3-ем номере Клинической инфектологии и паразитологии опубликована статья по диагностике клещевого энцефалита: https://infectology.by/wp-content/uploads/2024/10/sovremennye-podhody-k-diagnostike-kleshhevogo-enczefalita-2024.pdf

S.maltophilia обладает естественной устойчивостью ко многим антибиотикам широкого спектра действия (включая все карбапенемы). Многие штаммы S.maltophilia чувствительны к ко-тримоксазолу и тикарциллину, хотя устойчивость к ним растет. Обычно она не чувствительна к пиперациллину, а чувствительность к цефтазидиму варьирует. Предпочтительным препаратом является ко-тримоксазол, и исследования показали синергизм действие ко-тримоксазола с тигециклином, цефтазидимом и фторхинолонами. Также могут использоваться антибиотики в аэрозольной форме (колистин, левофлоксацин и т.д.).

33-летнему мужчине была проведена трансплантация гемопоэтических стволовых клеток по поводу острого миелоидного лейкоза. На 7 день трансплантации сохраняется нейтропения. У пациента тахикардия и лихорадка. Он жалуется на боли в полости рта и животе с сопутствующей диареей. При осмотре он бледен и вял, температура 38,5°C. Линия Хикманна в месте постановки, без признаков инфицирования. Отмечается легкая болезненность при пальпации живота. Ректальное исследование не проводилось, но при исследовании кала кровь не обнаружена. Пациенту инициирована терапия пиперациллин-тазобактам и амикацин в соответствии с местным протоколом лечения фебрильной нейтропении. Лабораторные данные: гемоглобин 80 г/л, количество тромбоцитов 30 × 10^9/л, общее количество лейкоцитов: 0,2 × 10^9/л, общее количество нейтрофилов: 0,0 × 10^9/л, креатинин: 110 мкмоль/л. Культура крови: нет роста после 48 часов инкубации. Пациент был осмотрен через 72 часа во время обхода палаты консультантом, во время которого отмечено разрешение лихорадки.

18-летний мужчина с муковисцидозом жалуется на усиливающуюся одышку. В прошлом он был колонизирован Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus, но в течение последнего года ему не требовалось лечение. В культуре мокроты обнаружен чистый изолят Stenotrophomonas maltophilia.

Преждевременный разрыв плодных оболочек может привести к хориоамниониту и инфицированию плода (и последующего новорожденного). Наиболее распространенным инфекционным агентом, связанным с преждевременным разрывом плодных оболочек, является U.urealyticum, и он же является наиболее распространенным организмом, связанным со спонтанными преждевременными родами с не поврежденными оболочками, хотя также иногда выявляются Mycoplasma hominis, G.vaginalis, Peptostreptococcus spp. и Bacteroides spp. После разрыва плодных оболочек причиной хориоамнионита и внутриутробного инфицирования плода чаще всего становятся бактерии S.agalactiae и E. coli.

Женщины с клиническими признаками активной инфекции (например, хориоамнионита) должны получать системные противомикробные препараты, которые, вероятно, должны воздействовать на S.agalactiae и E. coli. Женщины со спонтанными преждевременными родами, но с неповрежденными мембранами и без признаков активной инфекции не должны регулярно получать противомикробные препараты, поскольку есть данные, что применение противомикробных препаратов в таких случаях может повысить риск развития функциональных нарушений и церебрального паралича. В настоящее время рекомендуется, чтобы матери, у которых произошел преждевременный разрыв плодных оболочек, получали противомикробные препараты, но это не должен быть амоксициллин/клавуланат (который связан с повышенным риском некротизирующего энтероколита); в качестве альтернативы часто назначают эритромицин.

Шигеллез обычно проявляется скудным стулом с кровью и слизью, как в данном случае. Shigella sonnei - наиболее часто встречающийся вид Shigella, выявляемый во всем мире, и хорошо документированный как причина вспышек среди детей в яслях и дошкольных учреждениях. Как правило, она вызывает самоограничивающееся заболевание, и антимикробное лечение обычно не показано.

Энтеротоксигенная кишечная палочка является наиболее распространенной причиной диареи путешественников и может вызывать вспышки среди детей в странах с низким и средним уровнем дохода. Однако обычно она проявляется как не воспалительная водянистая диарея, а кровь и слизь из прямой кишки - необычное явление. Норовирус и ротавирус могут вызывать вспышки в школах и детских садах, но обычно они проявляются кратковременной тошнотой и рвотой. Лечение обоих заболеваний носит поддерживающий характер. Лямблиоз обычно возникает у тех, кто путешествовал в страны с низким и средним уровнем дохода, и обычно проявляется обильной диареей, обильной отрыжкой и метеоризмом. Лечение лямблиоза обычно необходимо, как правило, для этого используются тинидазол или метронидазол.

Заведующая детским садом звонит и просит совета по диагностике и лечению вспышки диареи в детском саду. У десяти детей в возрасте от 4 до 7 лет за последние 2 недели появились симптомы диареи, характеризующейся малым объемом стула, но с кровью и слизью.

В ряде исследований когнитивное снижение само по себе является фактором риска развития инфекций мочевыводящих путей. Кроме того, длительно существующие ментальные проблемы, включая снижение когнитивных способностей и деменцию, могут затруднить своевременную диагностику инфекций мочевыводящих путей у пожилых людей. Хотя бессимптомная бактериурия у пожилых людей не является основанием для антимикробной терапии без клинических проявлений инфекций мочевыводящего тракта, иногда единственным их симптомом может быть прогрессирующее или флюктуирующее нарушение уровня сознания. Поэтому у тех, кто имеет исходно нарушения уровня сознания, может возникнуть диагностическая сложность, связанная с тем, следует ли лечить колебания уровня спутанности сознания в контексте положительного анализа мочи. В таких случаях перед началом эмпирической терапии противомикробными препаратами следует исключить другие причины изменений ментального статуса.

Было высказано предположение, что вагинальные лактобактерии защищают от инфекций мочевыводящих путей, и именно снижение количества комменсальных лактобактерий связано с более частыми инфекциями мочевыводящих путей. Гормонозаместительная терапия связана с уменьшением частоты инфекций мочевыводящих путей. Везикоуретерный рефлюкс является фактором риска развития инфекций мочевыводящих путей у детей и молодых взрослых. Хотя протеинурия может быть связана с инфекциями мочевыводящих путей, связь между этими двумя показателями четко не определена.

Вирус герпеса человека 6 (ВГЧ-6) - это ДНКовый вирус с двумя подтипами – ВГЧ-6А и ВГЧ-6В (последний наиболее распространен). Инфекция практически повсеместно встречается в раннем детстве, где вирус обычно вызывает легкую самоограничивающуюся лихорадку, а внезапная экзантема (младенческая розеола) наблюдается только в 10 % случаев. После инфицирования в миелоидных предшественниках устанавливается латентность возбудителя. Вирус периодически активизируется, особенно у людей с ослабленным иммунитетом, и может привести к инфекционному мононуклеозоподобному синдрому. Это более серьезная проблема у реципиентов после трансплантации и у ВИЧ-инфицированных.

Парвовирус B19 вызывает пятую болезнь (также известную как инфекционная эритема), ВГЧ-8 вызывает саркому Капоши и ассоциируется с болезнью Кастлемана. ВЭБ связан с волосистой лейкоплакией полости рта.

34-летний мужчина, принимающий такролимус после трансплантации почки 5 лет назад, обратился с лихорадкой, утомляемостью и шейной лимфаденопатией. ПЦР крови на ДНК ЦМВ и ВЭБ – отрицательная, вирус герпеса 6 типа – положительная.

Хлорамфеникол связывается с компонентом 23S рРНК 50S рибосомальной субъединицы, препятствуя тем самым удлинению пептида. Он обладает особенно хорошими фармакокинетическими свойствами, обеспечивающими эффективное проникновение во все ткани, включая мозг и широким спектром активности против большинства бактерий, самым большим исключением, пожалуй, является Pseudomonas aeruginosa. Несмотря на эти качества, он используется нечасто, в основном из-за своего профиля побочных эффектов.

Наиболее серьезными побочными эффектами терапии хлорамфениколом являются гематологические, в частности, угнетение костного мозга, приводящее к дозозависимой дискразии крови (гипопластической анемии, тромбоцитопении и агранулоцитозу). Кроме того, существует идиосинкразический риск апластической анемии, не зависящий от дозы (1:24 000-1:40 000). Это может произойти через несколько недель или месяцев после прекращения терапии хлорамфениколом. В связи с этим во время терапии хлорамфениколом необходимо регулярно контролировать полный анализ крови.

У новорожденных внутривенное введение хлорамфеникола может вызвать синдром Грея. Это происходит у новорожденных из-за относительного дефицита полностью сформировавшихся ферментов печени (в частности, UDP-глюкуроновой трансферазы), что приводит к высоким концентрациям не метаболизированного хлорамфеникола, вызывая гипотензию и цианоз.

Аденовирусы чаще всего вызывают заболевания дыхательной системы (пневмонию, круп и бронхит), однако в зависимости от серотипа возбудителя они могут вызывать и различные другие заболевания, например гастроэнтерит (40 и 41), кератоконъюнктивит (8, 19 и 37), цистит и сыпь.

Аногенитальный рак связан с определенными серотипами вируса папилломы человека (ВПЧ). Генитальные язвы могут быть вызваны несколькими патогенами, но наиболее распространенной причиной является простой герпес 1 и 2. Везикулезную сыпь на руках, ногах и во рту вызывают энтеровирусы, которые также являются наиболее распространенной причиной асептического менингита.