Data Medicine

В Эстонии переход на высшее образование сестёр принёс много пользы. Во первых профсоюз за последние 10 лет существенно поднял им зарплату, теперь это 12 Евро в час нетто, что чуть больше средней зарплаты в стране. За эти деньги работодатели хотят достаточно большой сестринской самостоятельности: сестры ведут самостоятельные приёмы (диабетическая стопа, беременные, перевязки после операций, коррекция инсулина, коррекция лечения и консультирование пациентов с хронической болью и много ещё). Семейные сестры имеют право выписки рецептов и тоже ведут большую параллельную работу с врачом: у одного семейного врача как правило 2-3 сестры. Все это требует высшего образования, которое частично выступает неким фильтром, что люди, которые не справятся с теоретической программой просто не попадут на позицию сестры. Практическая часть работы занимает тоже много времени и как то не выглядит, что сестры плохо подготовленные приходят. Они обычно начинают подрабатывать помощницей сестры ещё на 2-3 курсе в том отделении, куда потом планируют придти, график учеб гибкий, есть учебные оплачиваемые дни и такое совмещение приветствуется обоими сторонами (работодатель и университет).

Могу написать про эстонскую ЦРБ (г Кохтла Ярве, русскоязычный промышленный регион, эстонский Донбасс со всеми имеющимися известными проблемами и будущими не менее известными рисками).
1. Тарифы единые общегосударственные. Ступенчатость помощи регулируется уровня и больницы: есть 2 региональные (самые крупные) - Тарту и Таллинн. Онкология, нейрохирургия, кардиохирургия только там. 4 центральные поменьше (2 в Таллинне, 1 в Пярну и 1 в Кохтла Ярве (обслуживаем весь северо восток). ЛОР хирургия, ортопедия, гинекология, катлаб плановый, офтальмохирургия. И локальные больницы, самые маленькие, у них экстренная медицина, общая хирургия и терапия, диализ.
Тарифы в стационаре по законченному случаю, амбулаторном по факту. Заинтересованность больниц в пациента регулируется тарифом: пациенты, патологии, которые не должны лежать в больнице типа радикулита или нетяжёлой пневмонии, имеют тариф непривлекательный. Онкологические диагнозы финансируются очень хорошо, поэтому по всей стране ездит десант из 2х региональных больниц, делает амбулаторные приёмы и забирает себе пациентов, конкурируя между собой. Уже назначенная химиотерапия причём проводится в регионах на базе более мелких больниц для удобства пациентов (в рамках договоров о сотрудничестве насколько я понимаю. Координирует работу их онколог, помещения и сестры наши, препараты бесплатные).
Больницы это самостоятельные экономические субъекты, владелец или город или государство или муниципалитет. Совет больницы, состоящий как правило пополам из политиков и врачей государственного уровня назначает руководство из 3х человек на 5 лет (руководитель (как правило не врач), главврач, главная сестра). Они управляют больницей. Больница ведёт экономическую деятельность путем зарабатывания денег на продаже услуг. Как правило основной заказчик это больничная касса (аналог ФОМС), которая каждый год составляет договор на оказание услуг по направлениям с фиксированной суммой. Превышение договора разрешается, но применяется понижающий коэффициент. От 0.7 для дневной хирургии до 0.3 для стационарной помощи. Не запрещена и любая иная коммерческая деятельность от прямой продажи мед услуг до сдачи в аренду помещений под аптеки, ларьки и другие магазинчики с вспомогательными товарами для маломобильных людей например. Больницы сами закупают оборудование, автомобили, лекарства, расходник. Строят новые корпуса (обычно при поддержке европейских фондов но обязательно с частью самофинансирования) , ведут зарплатную политику (минимальная зарплата каждые 2 года определяется на трехсторонних переговорах профсоюза, больничной кассы (плательщик) и союза больниц (работодатель). Владелец больницы (город, волость и т д) экономически не участвует в жизни больницы, но и не забирает прибыль. Больницы в целом прибыльны, большие больницы сильно прибыльны. https://rus.postimees.ee/8005381/deneg-na-lechenie-net-krupneyshie-bolnicy-estonii-zavershili-god-s-neveroyatnoy-pribylyu
В нашей больнице осенью после отпусков начинается традиционное закручивание расходов с криками все пропало, мы разорены, но год опять же традиционно заканчивается с прибыль, так как октябрь - декабрь всегда очень плодотворны: и пациенты и персонал на месте, на улице темно и грустно, нечем заняться кроме как работать или лечиться.

На прямой вопрос, не приходится ли делать что-то под давлением администрации: нет, не приходится, даже речи нет об этом, мы же врачи, зачем нам это надо? Убытки больницы — не наша проблема. (Тут я почувствовал, что я если и псих, то не один.)

Послушал интересный рассказ польского врача об их системе здравоохранения. Из интересного в довольно случайном порядке:
1. Тарифы низкие, не покрывают расходы. Оплата идет по диагнозу при выписке. В его отделении (диабет) самый высокий тариф — диабетическая стопа, около 1300 евро, этого, конечно, не хватает. Долги растут. [Кхм. Мне тут недавно принесли из страховой бумагу — за лечение пациентки с деменцией, которая провела у нас в отделении 1,5 месяца, наложили штрафные санкции — не показали неврологу и психиатру. Вместо 7200 заплатили 3600. Не евро. — АО]
2. Отделения в госклинике работают в убыток, директор с ним периодически об этом разговаривает, но сама все понимает и сделать ничего не может. Не закрывать же отделение. Можно ли экономить? Ну да, скажем, если какое-то обследование можно пройти амбулаторно, то он назначает амбулаторно, но в целом делает все, что считает нужным. С некоторой гордостью — я один делаю больнице убытка на 25000 евро в месяц.
3. Зарплаты фиксированные, платят за "время на работе". С 8:30 до 14:08. У начинающего врача (типа резидента) зарплата около 2500 евро/мес, это выше средней польской зарплаты. При этом они, конечно, жалуются, что это мало. Врачи редких специальностей (нейрохирурги, анестезиологи) могут зарабатывать сильно больше (до 1000 евро в сутки). В целом, зарплаты сильно выросли за последнее время, что снизило коррупцию в медицине (видимо, имеются в виду неформальные платежи).
4. Фиксированные зарплаты не позволяют администрации давить на врачей, поэтому клинические решения мало зависят от администрации. Врач может "лениться" и смотреть поменьше пациентов, зарплата не снизится, но у него в отделении таких нет.
5. Вообще, власть заведующего в госклининке довольно большая. Например, очереди на госпитализацию длинные, но он может своего больного положить без очереди (но этим не пользуется без нужды).
6. Основная вся медицина — бесплатная, финансируется госурадством напрямую из специального фонда. Лекарства в основном бесплатно, некоторые с соплатежами (типа, 20 евро в месяц за дорогие инсулины, но не все доплачивают).
7. Есть частная медицина, представлена в основном двумя крупными международными корпорациями — Medicover и BUPA. Это для богатых и кто хочет без очереди. Многие врачи днем работают в государственных, вечером ведут прием в частных. Из частной можно направить в стационар, но нельзя к государственному специалисту. Т. е. есть какие-то искусственные барьеры.
8. Врачи первичной помощи (семейные врач/врачи общей практики) получают подушевые деньги. Три евро в месяц с человека (здорового/больного — одинаково). Территориальных ограничений нет, можно брать в практику пациентов с любого конца страны. Чтобы практика работала, нужно не меньше 700 пациентов. Что-то можно дополнительно брать за визиты. обследования, анализы, но немного. Финансово выгодно работать в новых районах, где все молодые и здоровые. Традиционно (еще с "советских" времен) врачи первичной помощи в основном дают направления, но сейчас это начинает меняться (хотя финансово им выгодно ничего не лечить, а только направлять).
9. Medical overuse — не проблема. Врачи не склонны назначать лишнее, поскольку зарплата от этого не зависит, а юридические риски минимильны. Иски подают к госпиталю, госпиталь теоретически может переадресовать его к врачу, но фактически этого никогда не происходит.
10. С медицинскими сестрами сложно. Для гармонизации образования с ЕС закрыли медучилища (были как у нас — после 8 класса), теперь сестры учатся в университетах (бакалавриат + магистратура), но их там учат писать научные работы, а не ставить катетеры. Это не всегда то, что требуется в больнице. Работают по 12 часов, затем 2 суток отдых. Но зарплаты маленькие (1500 евро в месяц), поэтому многие обманывают систему и работают по схеме 12/48 сразу в двух больницах. С этим пытаются бороться, но результат ожидаемый — сестер не хватает. Много сестер из Украины и Беларуси с обычным "медучилищным" образованием (но не все хорошо говорят по-польски).

11. Электронная история болезни — в каждом госпитале. Давно ничего не пишет от руки. Есть единая система выписки электронных рецептов — пациенту сообщается номер рецепта и он с ним идет в аптеку. Но в каждой больнице своя электронная история болезни, "федеральной" и "региональной" МИС нет, это проблема [Ха, попробовал бы он региональную МИС — АО]. К идее общей европейской медицинской системы относится более, чем скептически.
12. Основная проблема для пациентов — листы ожидания. Две недели на госпитализацию, несколько месяцев на МРТ. Частично решается за счет частных клиник.
13. С научными исследованиями сложно — финансируются скудно, оборудования не хватает, многие вещи делаются на коленке. Помогает международное сотрудничество.
14. Last but not least. Он профессор, с кучей публикаций в топовых журналах и т. д. и т. п. Но основная его работа — клиническая практика, и не "обходы профессора", а обычное лечение. Даже ночные дежурства приходится брать. И платят ему именно за это.

В общем, мне понравилось.

Статья очень в тему хирургического образования и профессионализма.

So many critical and difficult situations to go through! What is the solution? More powerful controlling institutions? Install a chip in the neurosurgeon's head and control him through with Artificial Intelligence? Or can we expect to have neurosurgeons like Dr. “KIRILOV” in CHEKHOV's short story [2]? The question which arises here immediately concerns Dr. “TROUPKINE”. By what accounting or human logic did he react in the situation in which he found? Is he a “trained” and “educated” doctor or a “formatted one”? These are among the many questions we must answer.

А саму статью советую прочесть, она очень даже земная. И я не уверен, что это в чистом виде "корчеватель".

Дело Корчевателя живет и побеждает: Practice of neurosurgery on Saturn
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261224009209

Очередная новость про победу ИИ, на этот раз — над ольховыми шишками.
Мне кажется, главная даже не проблема, а недоразумение во всех эти ИИ-прорывах, заключается в том, что мало кто понимает, чем занимается врач. Ясно только одно, что врач не занимается на работе решением ситуационных задач и тестов. Многим кажется, что врачи занимаются постановкой диагноза или решением каких-то похожих интеллектуальных задач.
Я сам тоже не претендую на понимание: на работу хожу, что-то делаю, но сильно бы затруднился описать, что именно. Посмотрел свой прием за 2 дня: там как-то маловато было задач для "интеллекта", что искусственного, что естественного. Много менеджмента, созвонов, разговоров, и почти ни одного нового "диагноза".
И это проблема не только ИИ, но и всех этих экзаменов, аккредитаций и прочего. Они тоже исходят из предпосылки, что врач что-то такое интеллектуальное делает: получает информацию на входе, выдает на выходе. А что уж там конкретно, ольховые шишки или пембролизумаб — дело десятое. Неверна сама предпосылка. Поэтому и все попытки "образовать врачей", научить их доказательной медицине и прочее, дают такие странные результаты.

Просто напоминаю, какие вопросы в аккредитации, который прошел ГигаЧат

Впервые в России аккредитационный экзамен на врача сдала нейросеть, модель Сбера GigaChat прошла аккредитацию на базе Сеченовского Университета, пишет Лента.ру.

Подобный экзамен сдается в два этапа: тест и ситуационные задачи.

«После таких тестов  выпускники медвузов могут работать в системе российского здравоохранения. Теперь у GigaChat такие же знания, и оказывая помощь врачу в принятии решения, нейросеть сэкономит его время и снизит рутинную нагрузку», заявили в компании.

Молодость подкралась незаметно...

Скворцова заявила, что 60-летние россияне скоро будут считаться молодыми

«Если брать классификацию ВОЗ, то молодой человек до 45 лет, я так думаю, с учётом увеличения продолжительности жизни, скоро это будет до 60, это будут всё молодые люди, потому что меняются совершенно возрастные периоды», — сказала руководитель Федерального медико-биологического агентства Вероника Скворцова.

В общем, похоже на игру в поддавки. У ИИ есть все шансы победить врачей и учёных, даже если он перестанет развиваться.

Врачи продолжают держать рубеж, но скрипят. Обычные врачи (которые пользуются аптудейтом) оказались не хуже врачей, которые пользуются ИИ (GPT) в решении бумажных клинических задачек. Впрочем, GPT в одиночку справлялся с задачками лучше, чем врачи с GPT, но это не точно — это было эксплораторной конечной точкой, даже не вторичной, но авторы не удержались и именно этот дополнительный исход включили в выводы. В подтасовывании результатов человеку пока равных нет.

Large Language Model Influence on Diagnostic Reasoning: A Randomized Clinical Trial | Clinical Decision Support | JAMA Network Open | JAMA Network
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2825395

Послушал подкаст. Очень интересно, хотя впечатления неоднозначные.
Четыре человека из одного из богатейших институтов Европы (того, который присуждает нобелевскую премию по медицине) критикуют статью вьетнамских авторов.
Содержание статьи упоминается достаточно туманно, больше про методы. Но ясно, что в статье авторы пытаются рассказать о том, что вьетнамские врачи, которые прошли программу по медицинскому образованию в Маастрихте, вернувшись во Вьетнам не преуспели. Никто из них не стал профессором и не возглавил собственную образовательную программу, все их начинания встречают сопротивление местной элиты, маленькие зарплаты, непризнание заграничных дипломов и т. д. Авторы статьи это корректно называют "контекстом", который необходимо учитывать при попытке внести изменения.
Критика вертится в основном вокруг методов. Авторов упрекают, что они не придерижваются теоретического фреймворка или что он у них слишком размыт. Одновременно с этим, один из ведущих говорит, что ему не хватило в статье графической схемы теоретического фреймворка, а то их сейчас много развелось и не всегда помнишь, какой именно фреймворк из чего состоит. Авторы при этом для описания своего фреймворка ссылаются на статью одной из ведущих подкаста. Эта ведущая охотно рассуждает (впрочем, не без иронии), что в теориях легко запутаться, поскольку их сейчас уже очень много, и они как раз пишут книгу с описанием 100 теорий, самых релевантных для медицинского образования.
Там много этого педагогического волапюка, я использую "фреймворк", а там есть и парадигма, и линза, и теория, и все что полагается в таких статьях вместо ссылок на труды Маркса, Ленина и Семашко. Интересно, что один из критиков жалуется, что выборка маленькая и не репрезентативная — из 16 прошедших обучение опросили только 8 и то 2 из них уже на пенсии (а 8 неопрошенных вообще ушли из медицинского образования). Интересно, потому что качественные исследования в принципе не предполагают репрезентативности и вопрос о достаточной выборке для них не имеет смысла. Но ведущие обеспокоены тем, что другие голоса не были услышаны. (Не сомневаюсь, что есть и голоса, которые рассказали бы, что вьетнамское медицинское образование самое лучшее.)
В общем, интересная история о том, как все эти педагогические теории провалились и не помогли вьетнамским эдукейтерам, прошедшим магистратуру по обучательству. И то, как это критикуется обучательским истеблишментом, лишний раз объясняет, почему это не сработало. Потому что вместо того, чтобы понять, а почему там во Вьетнаме все не работает, они решили, что надо просто пройти программу по обучательству в правильном теоретическом фреймворке и все будет как в Каролинске. Но почему-то апельсинки, родившиеся от каролински, на льдинке не расцвели.
Подкаст, тем не менее, очень интересный, буду слушать другие выпуски. А статья, думаю, еще более интересная, но еще не читал.
p.s. Готов к возражению, что это были неправильные педагогические теории, а новые версии уже учитывают контекст.

Hu, W. C.-Y., Nguyen, V. A. T., Nguyen, N. T., & Stalmeijer, R. E. (2023). Becoming Agents of Change: Contextual Influences on Medical Educator Professionalization and Practice in a LMIC Context. Teaching and Learning in Medicine, 35(3), 323–334.

Это графики оттуда: смертность тоже идет ноздря в ноздрю, а неплановых госпитализаций по поводу вмешательства на клапане чуть больше, но комбинированная конечная точка не достигает статистической значимости. На мой взгляд, эти исследования не противоречат друг другу, а дают ту же картину. Второе чуть ближе к реальной жизки, поскольку не спонсировалось производителем и вмашетсльства даже в группе вмешательства делались не сразу (вторая картинка), как и бывает в реальной жизни.
А вот выводы авторов статей из данных совершенно противоположные. Лишнее напоминание, что надо читать статью, а не абcтракт.

Итак, подводя итог. О чем мне рассказало это исследование? О том, что если у пациента есть тяжелый аортальный стеноз и он живет в США, то скорее всего его прооперируют как только он на что-нибудь пожалуется. Даже если исходно думали наблюдать.
Еще о том, что в условиях доступности ТАВИ можно с чистой совестью наблюдать: если ему понадобится операция, его довольно быстро прооперируют, и эта экстренность не скажется на риске больших осложнений и смерти. Да, через 5 лет большинство больных получат вмешательство на клапане, а через год — половина, но торопиться на обязательно. Некоторые спокойно проживут без операции несколько лет.

Изменит ли это мою тактику с пациентами низкого риска и бесссимптомным аортальным стенозом? Вряд ли. Опираясь на имеющиеся данные и собственные знания о том, сколько занимает в России ожидание операции, я и так рекомендую хирургическое лечение при тяжелом стенозе. Не потому что наблюдаться опасно, а потому что когда показания появятся, может не оказаться квот, пациенту будет сложнее мотаться по клиникам и проходить исследование и т. д. Небольшие избыточные риски, связанные с ранней хирургией — это плата за кривую систему здравоохранения. Как в анекдоте: иногда за место на кладбище приходится платить тем, что ложиться надо будет завтра :)

При этом у меня есть несколько пациентов с бессимптомным тяжелым аортальным стенозом, которые вполне осознанно отказались от направления на ТАВИ. Это в основном очень пожилые люди, и я сильно не уверен, что на них можно транслировать результаты этого исследования. И еще больше таких, кого я направил на опреацию, но им не удалось пробиться через все административные барьеры на пути к операции.

Если бы я работал в США, где ТАВИ доступно, я бы сделал такой вывод: можно обсудить ситуацию с пациентом, составить план на случай появления симптомов и дейстовать соответствующим образом при их появлении. Т. е. для меня это исследование — аргумент в пользу активного наблюдения.

Из таблицы в приложении видно, что основным драйвером вмешательства в группе наблюдения была одышка. И это логично. Представьте себе, что у вас есть пациент с известным тяжелым аортальным стенозом, у которого появляется одышка. Который к тому же сам знает, что у него аортальный стеноз. Первое движение — госпитализировать от греха подальше, а там уж понятно, что сделают ТАВИ.

Тут очень сильно удивляет, что эта эксплораторная конечная точка выглядит как подмножество исходной первичной конечной точки (взяли неплановую госпитализацию только из-за тяжелых симптомов), но кумулятивная вероятность этой "ограниченной" конечной точки оказалась выше, чем исходной.

Что же они считали "серьезными симптомами"? Это можно узнать в приложении. Например, любая госпитализация из-за ухудшения симптомов считалась "серьезными симптомами".

Но вернемся к излому на кривой внеплановых госпитализаций. Для естественых процессов очень нехарактерны резкие изменения, обычно все происходит довольно плавно. Кстати, именно поэтому известная всем кардиологам кривая Росса и Браунвальда выживаемости при аортальном стеноза выглядит с эпидемиологической точки зрения совершенно неправдоподобно. Недавно я узнал, что эту кривую Росс и Браунвальд нарисовали на салфекте, когда обсуждали за ужином, что врачи направляют пациентов с аортальным стенозом слишком рано или слишком поздно. Для салфеточной кривой это простительно.

Очевидно, что первичная комбинированная конечная точка обусловлена в основном именно неплановым госпитализациями, но почему частоту этих госпитализаций так резко падает через полгода? И можно ли считать hazard ratio с помощью регрессии Кокса, если кривые настолько непропорциональны? Видно же, что в первые полгода HR будет одним (в группе наблюдения скорость исходом в разы больше), а потом кривые становятся почти параллельны (т. е. HR будет около 1).
Кстати, очень советую статью Эрнана Мигеля про hazard ratios и как их изменение во времени может вводить в заблуждение и что с этим делать: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3653612/

Итак, возвращаясь к статье и кривым выживаемости. Что бросается в глаза? Вот этот излом (красная стрелка).

Статью Гайатта надо перечитывать почаще. Я часто говорю о диссоциации кафедры и клиники в постсоветском образовании, но ведь точно такое же процесс происходит и с "докмедом" в образовании российском: журнальные клубы и критическое чтение отдельно, а практика отдельно. Если вернуться к статье про аортальный стеноз, то многие кардиологи принципиально не решают вопрос о хирургическом лечении своих пациентов, а делегируют это кардиохирургу. Кардиохирург (и это совершенно без претензии, так и должно быть) больше смотрит не на то нужна ли операция, а на то, возможна ли она с невысокими рисками. В результате многим врачам все эти гайдлайны немножко до лампочки: есть "маршрут" пациента, и не надо отвлекаться. Статьями займемся после работы.
Ровно так, кстати, ответили в докмед-чате на вопрос "как решить, кого направлять к липидологу": есть порядки и стандарты, там все прописано. Ну ок, но тогда на досуге лучше не докмедом заниматься, а чем-нибудь более продуктивным: цветы посадить, старушку через дорогу перевести, в боулинг сходить.

Интересная статья про реформу медицинского образования в России начала советской власти на примере Томского университета.

А это статья Гайатта о доказательной медицине. Все ссылаются на нее как на "первое упоминание EBM", а на мой взгляд интересно почитать. Там EBM -- это больше про способ учить медицине. Ну и просто историческое погружение: ничего сложного, пишет Гайатт, сходить в библиотеку, найти пару статей программой Grateful Med, заплатив за это 2.68$, сделать фотокопии и подготовить ответ на клинический вопрос. За полчаса можно успеть.
Есть русский перевод, выполненной Никитой Бурловым с коллегами: https://www.rosoncoweb.ru/news/oncology/2022/07/28/

Guyatt, G. (1992). Evidence-Based Medicine. JAMA, 268(17), 2420. doi:10.1001/jama.1992.03490170092032

Очень рекомендую прослушать этот выпуск подкаста. Он дает представление во-первых о том какая разница между профессией MedEd в западной медицине и незападной медицине например Вьетнама. Участники этого подкаста известные исследователи и популяризаторы медицинского образования из Канады. Во-вторых, надеюсь что участникам нашей предыдущей дискуссии будет небезинтересно узнать, как другие исследователи оценивают те же самые проблемы и вопросы, которые поднимались в этом чате. Надеюсь, этот выпуск подкаста понравится.

https://podcasts.apple.com/us/podcast/the-papers-podcast/id1668796306?i=1000672156906

Про образование
Велено было подготовиться к урокам по труду. Купить и принести набор для вышивания. Два урока по 40 мин. Мы все сделали. Дочка пятиклассница рассказывает вечером. Вышивали мы 5 минут, в самом конце, вот результат. Остальное время писали в тетрадях. Что же вы писали, теорию вышивания? Нет, технику безопасности работы с утюгом. Все смеются.

Пост Алексея Мизина, навеянный жизнью и обсуждением медицинского образования в нашем канале.

Как учиться докторам?
Выпуск 1

Под этим амбициозным заголовком я попробую суммировать мои размышления об этом важнейшем вопросе и предложить решения.

Кризис развития медицинского образования тотален и ситуация становится хуже. Почему я так решил? Для этого достаточно посмотреть не на само образование, а на пациентов, которые не получают того, чего им нужно - решения их проблемы, понимания сути происходящего с ними, ощущения, что ситуация под контролем. И дело тут не в "капризных" пациентах. Дело, по моей глубокой убежденности в том, как устроена подготовка докторов. Основная часть времени, проведенного на обучение (я тут говорю не только про университет, но и про даже то образование, которое доктор получает сам уже практикую, в том числе по своему выбору и за деньги) - это теория. Лекции, курсы, чтение - то есть то, что напитывает знания, но не усиливает практические навыки. В итоге все то, как доктор, собственно, практикует - то есть то, как он строит свою работу, как он взаимодействует с пациентом на всех этапах, и главное - как он принимает решения (а это собственно то, за чем приходит пациент) остается без какой-либо супервизии. Доктор это делает так, как научился сам, следуя за интуицией и обстоятельствами.

Пока не очень понятно, да?
Давайте представим себе восточные единоборства. Например фехтование. Можно ли стать хорошим фехтовальщиком посетив все возможные мастер классы, лекции, семинары, прочтя несколько книг и даже монографию для преподавателей, но при этом занимаясь практикой только дома без супервизии?
Полагаю ответ очевиден.

Как же так вышло, что самый главный инструмент передачи практических навыков от учителя к ученику и практика под супервизией "старшего" коллеги был почти полностью утрачена?

Такой вариант обучения хоть в каком-то виде существует в хирургии, потому как по какой-то причине там более очевидно, что мануальные навыки никак не получится развить без практики под присмотром. Вместе с тем, докторов-хирургов завершивших формальное обучение и не выполнивших ни одной самостоятельной операции, не вылечив от начала и до конца ни одного пациента - навалом.
Что же касается докторов, которые не делают манипуляций (условно назовем их для простоты "терапевтическими", хотя это не совсем верно), обычно оказываются с пациентом один на один сразу после завершения университета и, даже если у них есть возможность спросить совет у более опытного коллеги, то этот совет будет сводиться к тому какие ему назначить лекарства, какую статью прочесть, но не к тому как собственно выстроить диалог с этим пациентом, провести супервизию запроса пациента и эффективнее выявить детали его анамнеза, идей и убеждений и собственно проанализировать предложенное решение с позиции более опытного коллеги.

Завтра расскажу о том как это устроено, например, в тех самых восточных единоборствах и что можно оттуда перенять нам - практикующим докторам.

Черный пояс по Джиу джитсу от Владимира Коршока.

В общем, ДЗМа на них нет, на этих лентяев.

И ещё о культурных аспектах медицины. Как русский менеджмент, бессмысленный и беспощадный, пытается внедрять свой устав. Это русская клиника (т.е. "клиника докмеда") в Португалии.

https://www.bmj.com/content/385/bmj.q1323

https://www.bmj.com/content/368/bmj.m226

В связи с обсуждением в чате моделей первичной помощи — transactional vs. relational — нашел две заметки в BMJ. У меня давно уже ощущение, что наша медицина далеко впереди всего мира — на конечной станции: той, куда прибывают другие системы здравоохранения. То, что другие рассматривают в качестве опасной перспективы, для нас вчерашний день. Но одновременно и завтрашний, потому что наши дни все одинаковы.

Есть и еще один аспект к.м.н., помимо успеха — из области defensive medicine. На одном конгрессе в секции по хирургическому образованию докладчик из большого НМИЦа (самого большого :), объяснял, что у них к операционному столу допускаются только защитивщиеся. "Ведь у нас область высокорисковая, и если пациент умрет, мы всегда можем сказать — оперировал кандидат наук".

Это Полина Шило делится в инстаграме. А недавно у нас в чате-канала как раз обсуждалось, зачем преподавателю заниматься наукой. Причем как в контексте "я бы пошел преподавать, но не хочу заниматься наукой", так и "чтобы преподавать, надо сначала получить PhD по преподавательству" (вспомнилась из "Теории большого взрыва" реплика Шелдона, обращенная к Пенни: "ты что, хочешь получить нобелевскую премию по официантству?").
Это какое-то противоречие между формой и содержанием, которое многих будоражит. Не только в России. И наука, и научные звания воспринимаются не как самостоятельная ценность, а как способ достичь чего-то еще (успеха, востребованности). Идея слайда с конгресса как раз в том, что можно добиться успеха и без PhD/кмн. То есть подразумевается, что вообще-то это все конечно для успеха.

А вот немного другой подход. Или даже совсем другой. Это сухие данные (на цитату вначале не обращайте внимания, там в середине есть таблицы и графики с цифрами).
Это что-то вроде выписки из больницы, где очень много анализов. Анализы сами по себе интересные, но не всегда по ним можно понять, что происходит с больным, и что делать.
https://www.vshouz.ru/upload/iblock/d04/um2dhsd2y63ki30ic6zx8fvdgvd13f2n/Kadrovoe_i_informatsionnoe_obespechenie_med_obrazovaniya_2023_r.pdf

Но каталки у них на Магадане зачётные в пульмонологии. Завидую белой завистью.

Appropriateness use criteria по-русски, или пока гром не грянет, мужик не перекрестится.
Вроде бы и посылка верная -- большинство МРТ-исследований делается без показаний, и факт прилипшей кровати неопровержим. Но всё-таки причинно-следственная связь не очевидна. Нужно применить критерии Брэдфорда Хилла. Ну или для начала просто посмотреть ассоциацию между количеством прилипших кроватей и необоснованностью показаний.

Коллеги прислали примечательную статью китайских коллег, в которой черным по белому написано:

As strongly requested by the reviewers, here we cite some references [[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]] although they are completely irrelevant to the present work.

Вот ссылка на статью в International Journal of Hydrogen Energy:

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0360319924043957

А вот ссылки, которые рецензенты потребовали добавить, хотя по мнению авторов они не имеют никакого отношения к содержанию статьи:

El-Ghobashy M, Hashim H, Darwish M, et al. Eco-friendly NiO/polydopamine nanocomposite for efficient removal of dyes from wastewater. Nanomaterials 2022;12(7). https://doi.org/10.3390/nano12071103.

Henaish AM, Darwish MA, Hemeda OM, et al. Structure and optoelectronic properties of ferroelectric PVA-PZT nanocomposites. Opt Mater 2023;138. https:// doi.org/10.1016/j.optmat.2022.113402.

Hussein MM, Saafan SA, Abosheiasha HF, et al. Structural and dielectric characterization of synthesized nano-BSTO/PVDF composites for smart sensor applications. Mater Adv 2023;4(22):5605–17. https://doi.org/10.1039/ D3MA00437F.

Hussein MM, Saafan SA, Abosheiasha HF, et al. Preparation, structural, magnetic, and AC electrical properties of synthesized CoFe2O4 nanoparticles and its PVDF composites. Mater Chem Phys 2024;317. https://doi.org/10.1016/j. matchemphys.2024.129041.

Migas DB, Turchenko VA, Rutkauskas AV, et al. Temperature induced structural and polarization features in BaFe12O19. J Mater Chem C 2023;11(36):12406–14. https://doi.org/10.1039/D3TC01533E.

Tishkevich DI, Grabchikov SS, Lastovskii SB, et al. Function composites materials for shielding applications: correlation between phase separation and attenuation properties. J Alloys Compd 2019;771:238–45. https://doi.org/10.1016/j. jallcom.2018.08.209.

Trukhanov SV, Fedotova VV, Trukhanov AV, et al. Cation ordering and magnetic properties of neodymium-barium manganites. Tech Phys 2008;53(1):49–54. https://doi.org/10.1134/S106378420801009X.

Trukhanov AV, Tishkevich DI, Timofeev AV, et al. Structural and electrodynamic characteristics of the spinel-based composite system. Ceram Int 2024;50(12): 21311–7. https://doi.org/10.1016/j.ceramint.2024.03.241.

Trukhanov AV, Turchenko VO, Bobrikov IA, et al. Crystal structure and magnetic properties of the BaFe12-xAlxO19 (x=0.1–1.2) solid solutions. J Magn Magn Mater 2015;393:253–9. https://doi.org/10.1016/j.jmmm.2015.05.076.

Trukhanov SV, Trukhanov AV, Vasiliev AN, et al. Frustrated exchange interactions formation at low temperatures and high hydrostatic pressures in La0.70Sr0.30MnO2.85. J Exp Theor Phys 2010;111(2):209–14. https://doi.org/ 10.1134/S106377611008008X.

Trukhanov SV, Zubar TI, Turchenko VA, et al. Exploration of crystal structure, magnetic and dielectric properties of titanium-barium hexaferrites. Mater Sci Eng, B 2021;272. https://doi.org/10.1016/j.mseb.2021.115345.

Vinnik DA, Starikov AY, Zhivulin VE, et al. Changes in the structure, magnetization, and resistivity of BaFe12–xTixO19. ACS Appl Electron Mater 2021;3 (4):1583–93. https://doi.org/10.1021/acsaelm.0c01081.

Zhivulin VE, Trofimov EA, Zaitseva OV, et al. Preparation, phase stability, and magnetization behavior of high entropy hexaferrites. iScience 2023;26(7). https:// doi.org/10.1016/j.isci.2023.107077.

Нетрудно заметить, что соавторами почти всех этих публикаций являются Алексей Валентинович и Сергей Валентинович Трухановы, которые помимо белорусских имеют и российские аффилиации. Я не знаю, кто был рецензентом, но похоже, что здесь мы имеем дело с практикой недобросовестной «накрутки» цитирований, что противоречит нормам научной этики. А китайские коллеги молодцы – с такой практикой можно бороться только широкой оглаской.

Просто название понравилось. Статья на самом деле не про больницы (это игра с цитатой из экономиста Ричарда Талера «The lunatics are running the asylum!», которую я бы перевел "психи руководят дурдомом"). Но подумалось, что с таким названием актуально было бы написать статью про российское здравоохранение.

Борисов К.Ю., Раскина Ю.В. Хорошо ли сумасшедшие руководят больницей? Субъективные рассуждения о прогрессе экономической науки, навеянные недавней книгой Ричарда Талера и его нобелевской премией. // Финансы и бизнес. 2018. № 2 (14). C. 4–19. DOI 10.31085/1814-4802-2018-14-2-4-19

Первая треть кривой — это новая машина с гарантией (выявление заводского брака и случайные поломки), средняя часть — нормальная машина со случайными поломками и регулярными "т.о." для замены масла и иллюзии надежности (сама не ломается или ломается случайно), третья часть — б/у машина, надо продавать или дружить с умным автомехаником (а не тем, кто любит проводить т.о. и много говорит о профилактической медицине).

Проблема в том, что профилактика и регулярные проверки работы станков, автомобилей и других механизмов не существенно продлевает срок их службы. Техобслуживание делается для замены расходных материалов, удаления пыли и замены небольшого числа быстро изнашивающихся деталей.

Есть целая теория о надежности механизмов. Для описания риска поломки деталей используется кривая в виде ванны. Исходит она из того, что пока деталь не износится, риск ее поломки постоянен, то есть описывается случайными процессами. А риск поломки механизма зависит от риска поломки отдельных деталей. Кстати, кажется из этой инженерной теории в медицину проник hazard ratio (по дороге от него отвалилась собственно hazard function).
На этих теориях основаны гарантии производителя и страховки: вероятность поломки постоянна, ее накапление можно рассчитать, и гарантия дается на то время, пока эта накопленная вероятность остается маленькой и маркетинговая стратегия гарантии приносит больше, чем замена (случайно) сломавшихся автомобилей. Все это происходит на плоской части ваннообразной кривой, до того, как детали начнут изнашиваться.
Из этого понятно, что нет смысла проверять детали и менять их перед поломкой. Быстро изнашивающиеся детали меняют по срокам, медленно изнашивающиеся — не меняют, их изнашивание происходит медленнее, чем накопление риска поломок множества неизношенных деталей, а значит автомобиля в целом.
Там же, где нужна очень большая надежность, используют такой дизайн, который нечувствителен к поломке отдельных деталей. Самолет может сесть с одним работающим двигателей. В датацентре поломка одного диска не грозит целостности данных. Никто не проверяет диски и не меняет их заблаговременно — потому что это случайный процесс. Проще поменять, когда он сломается.

То есть сама аналогия не верна. Конечно, на т. о. поменяют масло и возьмут деньги за продувку каких-нибудь очень важных форсунок. Но в здоровье этому соответствует регулярное питание и здоровый образ жизни, а не "чек-апы". А все остальное с автомобилями происходит по принципу обычной (непрофилактической) медицины — "как сломается, приезжайте". И, конечно же, как и в медицине, деньги автосервисы делают не на ремонте, а на продаже иллюзий: съездил на т.о., заплатил деньги и думаешь, что машина теперь не сломается. Сломается, но в другом месте.

У меня сегодня день обзора соцсетей по теме медицинского менеджмента, образования, лицензирования и проч. :)
На этот раз на тему "наши врачи там".
Оказывается преподавание в резидентуре в одной стране не открывает путь к медицинской практике в другой. И даже преподавание в двух крупных странах не открывает путь к медицинской практике в одной мелкой стране.

https://www.facebook.com/i.fomintsev/posts/pfbid0A7vTuRDLViREnt8ZmaHsTfYm2jxt9RqpWGvtAhp4rQoqYsGUcFwVFBQmuE5qSm3Cl

Похоже, корпоративной культурой и миссией теперь называют то, что раньше называли школой и кафедрой. "У нас на кафедре так не лечат" — и точка. Понятно ведь, что если у нас так не лечат, то у них, где лечат, корпоративная культура неправильная и миссия ужасная. Интересно, а можно ли в медицине обойтись без этого?

Я у себя в отделении периодически обнаруживаю в шкафу с лекарствами какой-нибудь кортексин, актовегин или мексидол. Раньше я недоумевал, откуда это там берется, выяснял, выкидывал, все такое в стиле Рассвета. Потом перестал. Сестры, наверное, кому-нибудь его вводят, когда меня нет. Но у нас нет корпоративной культуры, миссии, идеологии, диктатуры. У нас даже порядка нет. А сестры, может быть, так немного подрабатывают. Или даже сами себя лечат. Ну и пусть, мое ли это дело? Во-первых, я не уверен, что все в коллективе должны думать одинаково. Во-вторых, если какие-то важные для меня принципы оказываются чужды для моих сотрудников, это мои проблемы.
В общем, это не новость, конечно, но докмед тоже может быть идеологией. Долой идеологию!

"Доказательная медицина -- это когда смеёшься над неврологами, которые говорят, что видят эффект от Мексидола и не понимают, что такое контрольная группа, а сам видишь эффект от Юперио, потому что это доказано в исследовании на 10 тыс пациентах с разницей в комбинированных исходах на пару процентов." (это из другого обсуждения, но вспомнилось)

Бедная медсестра, пала жертвой докмеда.

Как мы в Рассвете Мексидол используем

Ну вы знаете, это препарат относится к классу улучшайзеров.

Сукцинирует митохондрии пока инсульт не пройдет. Говорят, 14 рандомизированных исследований. Хорошо, да? 79 публикаций на PubMed, все из России и примерно везде одни и те же авторы в разных комбинациях.

Во всем мире не хотят лечить инсульт, деменцию и одонтогенную флегмону мексидолом, потому что враги себе и только мы самые умные.

Хорошая иллюстрация к тому, что и 14 рандомизированных исследований могут ничего не доказывать. Это с как с Кагоцелом, там 13,5 тыс человек в исследование включили, впечатляет, но дьявол в деталях. Если изучить дизайн исследования Кагоцела, то оно может отражать только погоду на Юге России и в Армении, где и проходило. С мексидолом, честно, я не разбирался, мне достаточно, что Алексей Эрлих, человек гораздо более близкий к теме, и обнаружил что рандомизированные все хромают, какое без глаза, какое без уха, а то и вовсе без головы. Не доказывают ничего. Такое тоже бывает.

Так я к чему все это. Поднимаюсь в стационар и навстречу медсестра несет пачку мексидола. Торжественно несет, наслаждаясь. Нет, вру, не так все было. Несла-то она его несла, а я сел в лифт и поехал. И только в лифте меня спутники спросили: «в зачем в Рассвете мексидол»?
- Какой мексидол????!!!!
- Да то, что медсестра несла столь торжественно.

Я бегом назад. Зашёл в процедурную, нет мексидола, в комнату хранения лекарств, нет мексидола. Медсестра была занята с пациентом. Пришлось подождать.

- А что у нас тут мексидол делает, не подскажете, для кого это, кто назначил?
- А, все в порядке, это в другой клинике мне невролог назначил, - говорит медсестра, это я для себя., прокапаться.
- Вы же знаете, что такое у нас неприемлемо, уберите пожалуйста с глаз долой и сходите к нормальному неврологу в Рассвете, вы как сотрудник прикреплены к медицинской программе.

Б-ть. Это так мы работаем с персоналом. Но это издержки развития. С открытием второго корпуса средний персонал увеличился в 2,5 раза. А те, кто работают давно, не успели рассказать наши особенности. Нет, рассказать успели, но это не было убедительно. Потому что принятие корпоративной культуры – это не один рассказ о наших правилах и не подпись в отделе кадров. Это каждый день надо видеть, что мексилолов тут не бывает, и главное, надо своими глазами увидеть изумление коллег, которые застали вас при пожирании мексидола.

Я недавно для себя сформулировал, что отношения врачей со статистиками похожи на их отношения с юристами. И те, и другие хорошо объясняют, почему то или иное делать нельзя. А на вопрос, что делать можно, начинают говорить непонятным языком. А на практике оказывается, что все равно все делают то, что делать нельзя. Это совершенно не в упрек юристам или статистикам, скорее в ободрение врачам (и себе самому): не стоит пытаться делать и говорить все правильно, все равно тебе объяснят, что ты ничего не понимаешь.

Это я так готовлюсь к критике текста, который я написал по мотивам протокола исследования HIPEC. На мой взгляд, в методах помимо методологической составляющей должна быть еще и общечеловеческая. В банковском договоре помимо юридического крючкотворства должно быть понятным не юристу языком большими буквами написано, сколько ты будешь платить, сколько переплатишь и что случится, если ты платить не будешь. Так и в методах должно быть написано, что на что умножали, что проверяли и к каким выводам хотели прийти. Это то, чего мне не хватило в этом описании.
Мне кажется, я в итоге немного разобрался и попытался это подытожить. Вышло много букв, поэтому выношу из канала:
https://rpubs.com/drokhotin/fishing-p-values-with-net

В чате комментариев можно почитать обсуждение. В общем, пришли к тому, что объяснение непонятное, но, кажется, в итоге немного разобрались. Насколько метод валиден в данном случае — вопрос.
https://t.me/+MpDJpNUftPRjMWRi

Нашлось уже трое человек, которые прочтут и напишут. Это много. Я тоже напишу, если мои соображения сохранят актуальность.

А вот это уже, пожалуй, котики
https://www.instagram.com/reel/DBTHM5WAgNh/?igsh=MXRvMW41anFuNHZteQ==

Я забыл еще один вариант: в понедельник утром можно совершенно бесплатно почитать обсуждения восхитительных новостей онкологии в замечательном канале прекрасной Анастасии Даниловой. Там, наверняка, вскоре появится и это исследование, если мы не раскритикуем его методологию.
(это еще не котики)

Можно разобрать по схеме доказательной медицины PICO :) Можно еще по какой-нибудь. А можно для начала просто попытаться понять: на какой вопрос пытались ответить авторы и что они делали? Каким было воздействие, каким исход? Как измеряли воздействие, как измеряли исход?

p-fishing как метод?
Вадим Гущин, онколог из Балтимора, предлагает обсудить методологию исследования. Исследование еще не проведено, поэтому обсуждение может иметь и практическую пользу.

Интересное исследование в тему недавних обсуждений стандартизации ЭхоКГ-отчетов, СЭДМ (структурированных электронных медицинских документов), машинного обучения и валидационных когорт. Алгоритм, обученный на 631 284 австралийцах опробовали на 31 141 американцах и он показал неплохие результаты. Конечно, не такие как одноканальная ЭКГ, но почти.
Так что же делал алгоритм? Ставил диагноз аортального стеноза по неполным отчетам ЭхоКГ. Типа, пишите всякую ерунду, не измеряйте диаметр ВТЛЖ, не используйте уравнение непрерывности потока, главное заносите какие-нибудь цифры в СЭМД, а ДЗМ ИИ сам разберется, что там было у пациента.
https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacadv.2024.101176

ИИ против естественной глупости: 1:0.

Коллеги из ВШО пишут, что ВШО тут ни при чем. Школа Павленко тоже не упоминается в программе курса.
И даже слова онконастороженность там нет :) (а нет, слово есть)
В общем, пиар, маркетинг и пр.

(via https://t.me/ebm_base)
Я уже не студент и не молодой врач, так что так и умру без усиления онконастороженности. Но м.б. кто-нибудь из молодых сходит и наконец расскажет людям, что такое онконастороженность. Я думал, это фантом Минздрава, а тут вроде серьезные люди используют это словечко... ВШО, Школа Павленко... не хухры-мухры.

Учитывая, что в каждой группе было по 20 пациентов, я склоняюсь к мысли, что никакую non-inferiority c margin в 9% показать было невозможно. И отсутствие статистически значимой разницы здесь говорит просто о малой мощности.
В группе МРТ было 7 событий, в группе биопсий 8 событий. Если не считать усреднение по времени, а просто взять годовые риски (никто из наблюдения не выпал), то выйдет 0,35 (95% ДИ 0,14—0,55) и 0,4 (95% ДИ 0,18—0,61). Первый доверительный интервал покрывает 0,4 + 0,09 = 0,49. Т. е. МРТ может быть на 9% хуже, чем биопсии.

А про то, была ли достигнута non-inferiority и достаточна ли была мощность для того, чтобы засчитать этот результат — буду благодарен, если кто-то сможет понять и разъяснить.

Во-вторых, интересно, как оценивалось отторжение. В группе МРТ оно оценивалось с помощью МРТ, а в группе биопсии — с помощью биопсии. Точно? Да, точно. Но если бы вместо МРТ исползовали одноканальную ЭКГ, в группе одноканальной ЭКГ получили бы еще меньше реакций отторжения, потому что их бы вообще не заметили. При сравнении двух вмешательств метод оценки исхода должен быть одинаковым в двух группах. Даже тогда вмешательство может влиять на оценку, но нет так прямо, как в этом случае.

Во-первых, что же удивительного в том, что использование МРТ вместо биопсии снижает число биопсией? А число биопсий вместо МРТ снижает число МРТ. А рандомизация в группу плацебо в исследование статинов снижает использование статинов (на 100%!). Это очень странный результат :)

Но есть здесь одна интересная особенность в плане валидации. Сравнивается некий МРТ-скор с данными биопсии. Вот так выглядт консорт-диаграмма исследования. Обратите внимание на красную стрелку.
На что она показывает? Оптимальные показатели МРТ-критериев оценивали по данным биопсии в первой фазе исследования. То есть это внутренняя валидация. А потом найденные оптимальныепараметры сразу передали для использования в рандомизированном исследовании. То есть как будто внешнюю валидацию пропустили, сразу перешли к рандомизированному исследованию.
Не знаю, плохо ли это, но мне кажется, рискованно. Могли получить невалидные результаты и из-за них не получить подтверждение в РКИ.

И в выводах авторы основной результат (non-inferiority) не указывают, может быть сами не считают его убедительным.

Я получил только одну реакцию на него и вполне с ней согласен: на мой взгляд, его мощность не позволила сделать выводы. Там пишут, что non-inferiority margin была достигнута (в 9% для усредненного по времени риска отторжени 2-й степени), но числа не приводятся. А у кривых выживаемости такие широкие доверительные интервалы, что никак не получается сделать вывод, что одно не хуже друого: кумулятивные риски к концу наблюдения могут отличаться на 10-15%, судя по интервалам.

И хотел вернуться к обсуждению этого исследования. Надеюсь, его авторы не читают наш канал и объясняться не придется.

Из второй статьи мне понравилась цитата:

Failure of authors to report or make the prediction model available will, either through poor reporting or for proprietary reasons,59 also be a clear barrier for independent evaluation, potentially leading to only favourable findings (by the model developers).

Если авторы не предоставляют доступ к своей модели или не описывают ее, в силу ли методологической неряшливости или патентных ограничений, независимая оценка модели, очевидно, будет невозможной, что приведет к публикации только благоприятных сведений о ней (полученных самими разработчиками).

А вторая статья вот: https://www.bmj.com/content/384/bmj-2023-074819
Там тоже есть картинка.

Первая статья вот: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7857818/
Там такая веселая картинка с видами валидации.

В другом канале продуктивно обсудили с авторами исследование диагностического ЭКГ-алгоритма на базе машинного обучения. В связи с этим хочу порекомендовать две статьи о том, что такое валидация прогностических моделей и какая она бывает. Мне кажется, это важно понимать, чтобы не относиться к результатам, полученным методами машинного обучения, как к магии. Они подлежать примерно такой же проверке, как и все остальные клинические инструменты.

А вот полученная с помощью приложения иллюстрация: если взять группу пациентов с мерцательной аритмией и ЧСС от 45 до 90. Исключить тех, у кого исходная ЧСС меньше 60 и давать всем замечательный препарат Плацебиллин, то при достаточно большой выборке (тут 200 человек) будет статистически значимое снижение ЧСС на фоне лечения. Просто за счет исключения небольшой доли тех, у кого исходная ЧСС была низкой.

Хотел написать с картинками про регрессию к среднему. Это довольно фундаментальная вещь для медицины. В частности, она отвечает за многие наши терапевтические иллюзии. Когда нам кажется, что мы помогли пациенту, а на самом деле просто его показатели от крайних возвращаются к средним. В итоге, целый день провозился с разворачиванием сервера для интерактивных приложений shiny. Бесплатный сервер shinyapps позволяет выложить только 5 приложений и мой лимит давно исчерпан. Но теперь у меня свой сервер, и надеюсь я буду делать больше интерактивных объяснялок.
Это первая, не судите строго. Если что-то не работает, пишите в комментариях. То, что немного притормаживает, это нормально.
https://datamedicine.ru/regression-to-the-mean/

Там под этим постом в чате была наваристая дискуссия, интересующимся советую ознакомиться.