Valsalva @valsalvaru Channel on Telegram

Valsalva

18 Jan, 07:57

И вот такая структура удалилась, она застряла в катетере, катетер удалили на аспирации и вымыли ее из него.

Гистологии пока нет, пациентка выписана без осложнений домой.

На ощупь структура плотная и гладкая, так что я думаю, что это фиброэластома, а не вегетация.

458

Valsalva

18 Jan, 07:55

Продолжение
Транссептальная пункция и аспирация через просвет управляемого интродьюсера.
Если внимательно смотреть на кончик катетера, то кажется, что видно, как эта структура внутри него медленно движется. Это как раз запись того момента, когда ее всосало в катетер.
Для профилактики инсульта поставили церебральную защиту Sentinel, это фильтр в БЦС и левую ОСА

449

Valsalva

18 Jan, 07:53

Друзья, делюсь с вами редким и, надеюсь, интересным случаем

Пациентка 86 лет была переведена с такой эхо-картиной, лейкоцитозом, СРБ и фебрилитетом с подозрением на эндокардит.
Посевы остались стерильными, лечили по ESC гайдлайну, на повторном эхо эта структура не увеличилась, но и не уменьшилась.
Пока лечили подозрение на эндокардит, выявили грипп.
С течением времени температура прошла, все признаки воспаления ушли, а структура осталась. Хирурги отказались оперировать пациентку - клапан изменён, это бы закончилось с большой вероятностью протезированием, пациентке 86 лет и она маломобильная.
Но зато когнитивно в очень хорошем состоянии.
Поэтому мы решили аспирировать эту вегетацию сами

Все события вымышлены, совпадения случайны

471

Valsalva

10 Jan, 19:35

Все болезни куда-то делись. Пациентка несмотря на свои 90 лет в прекрасной памяти, хорошо перенесла операцию и уже активизируется. Была очень рада встрече и очень благодарила за лечение. Главным образом за то, что ее тогда не отправили в ковидарий — я думаю, это и правда самое полезное, что мы сделали.
"А преднизолон по вашей схеме я не стала отменять, испугалась. Но схема у меня лежит, я когда-нибудь обязательно отменю."

Наверное, это тот случай, когда бритвой Оккама трудно что-то отрезать. Приходится довольствоваться правилом Хикэма: "A man can have as many diseases as he damn well pleases." (у человека может быть столько болезней, сколько ему вздумается).

1,111

Valsalva

10 Jan, 19:28

Итак, у пациентки случился КОВИД-19, ТГВ/ТЭЛА и кардиомиопатия такоцубо. Когда разрешилась такоцубо, стали видны признаки апикальной гипертрофической кардиомиопатии. Что на фоне чего возникло, я не знаю. Была ли апикальная ГКМП до этого — тоже не знаю. Но она выздоровела и на повторный прием уже не приходила.
Недавно она дома споткнулась, упала и сломала бедро. К счастью, сейчас даже пожилых пациентов у нас оперируют. И ее благополучно прооперировали и затем перевели в нашу больничку "на долечивание" — поставить на ноги. Я воспользовался этим случаем и повторил эхокардиографию.

821

Valsalva

10 Jan, 19:07

Вот такая ЭКГ через неделю после поступления, когда сократимость уже восстановилась.

742

Valsalva

10 Jan, 19:06

На последнем клипе не очень понятно, но это короткая ось с систолической облитерацией верхушки.

642

Valsalva

10 Jan, 19:03

Потому что сократимость-то у нее восстановилась, но восстановилась способом, типичным для другой болезни. Вот ЭхоКГ в день выписки и еще недели через две после (они не сильно отличались).

612

Valsalva

10 Jan, 19:02

Но на этом список диагнозов не заканчивается :)

624

Valsalva

10 Jan, 18:55

Итак, есть признаки трех болезней: ТГВ/ТЭЛА, кардиомиопатии такоцубо и КОВИД-19 (дома был озноб, а в отделении лихорадка + эпидобстановка, а вот были ли тогда уже экспресс-тесты не помню).

528

Valsalva

10 Jan, 18:54

Вот ЭКГ при поступлении.

543

Valsalva

10 Jan, 18:51

Вот такой кровоток в легочной артерии. Не то чтобы прямо совсем диагностический, но немного подозрительный на ТЭЛА. А при УЗИ глубоких вен обнаружен феморальный тромбоз.

545

Valsalva

07 Jan, 12:49

Коллеги, интересно ваше мнение. 1. Как быть с пациентами у которых был инфаркт, но нет атеросклероза ? или 2. есть атеросклероз, но нет значимых стенозов в коронарных артериях? возможно, инфаркт и стенозы не связаны

617

Valsalva

07 Jan, 12:46

Елена недавно поделилась случаем спорного стресс теста, во время которого снижается фракция выброса. @nasty_doc в комментариях заметила, что есть нарушения локальной сократимости. Хочу обсудить с вами интересную ситуацию. На мрт часто попадают пациенты для дифдиагноза такоцубо/инфаркт/миокардит/ни то и ни другое. За последнее время накопилось несколько интересных случаев. Это один из таких случаев: пациент 60 лет без жалоб. Случайная находка - зона нарушенной сократимости левого желудочка и тромб. Коронарные артерии без значимых стенозов.
На мрт выглядит как инфаркт в бассейне задней межжелудочковой артерии. Ранее мы разбирали как отличить инфаркт от миокардита и от такоцубо.

558

Valsalva

07 Jan, 12:46

тот же пациент, короткая ось, зелёным отмечен левый желудочек, жёлтым - правый желудочек, красным отмечена зона нарушенной сократимости, стрелка указывает на заднюю межжелудочковую артерию

464

Valsalva

07 Jan, 12:46

3 камеры, мрт в кинорежиме;
стрелка указывает на тромб, а зона нарушенной сократимости отмечена красным

499

Valsalva

07 Jan, 12:46

Режим отсроченного контрастирования. Нормальный миокард отмечен зелёным, стенка в этом месте чёрного цвета и имеет большую толщину. Участок, который пострадал от инфаркта отмечен красным, стенка белая и тонкая. Тромб чёрный.

462

Valsalva

07 Jan, 12:46

такой же срез по короткой оси, только ближе к верхушке - здесь виден тромб

446

Valsalva

07 Jan, 12:46

Выглядит как типичный инфаркт. При этом в коронарных артериях нет значимых сужений.

493

Valsalva

07 Jan, 12:46

тот же режим отсроченного контрастирования, две камеры

487

Valsalva

07 Jan, 12:46

при этом есть небольшие бляшки, и, вероятнее всего, в бассейне правой коронарной артерии случился тромбоз, который разрешился

586

Valsalva

07 Jan, 12:46

За это время успел произойти инфаркт, а следов почти не осталось. Такие случаи бывают, хоть и нечасто.
Спасибо Андрей Вячеславович за помощь с коронарографией.

617

Valsalva

28 Dec, 17:40

Тут появляется очевидный гипокинез. Что это? Новая зона ишемии на нагрузке? Тогда почему нет депрессий и болей? Или это исходная зона, которая стала видна на фоне нагрузки и гиперкинезии здоровых сегментов? У меня нет ответа. Думаю, что скорее второе. Но поскольку нельзя исключить и бессимптомную ишемию на малых нагрузках, направил пациента на ангиографию.

986

Valsalva

28 Dec, 17:36

А вот и стресс-эхокардиография. На второй-третьей минуте. Болей в груди не было, одышки не было, депрессий на ЭКГ не было.

927

Valsalva

28 Dec, 16:54

В двухкамерной — стоячая картинка вышла.

737

Valsalva

28 Dec, 16:52

Покажу strain (он у меня записался немного кривовато).

648

Valsalva

27 Dec, 16:19

Итого: из-за огромной гипертрофии (до 28 мм) решили не верить в эмболический или другой старый инфаркт, свежего инфаркта и такотсубо не нашли, остановились на ГКМП с мидвентрикулярной обструкцией и аневризмой. Посчитали риски из-за большого рубца и формально nsVT, дали максимум бета-блокаторов и запланировали все равно постановку icd, если через месяц градиент не уйдет или тропонин не нормализуется.

365

Valsalva

27 Dec, 11:33

Давайте я суммирую: пациентка 70 лет с одышкой NYHAIII, с бигеминией на ЭКГ и эпизодами пресинкопе, со стабильно повышеным тропонином и значительно повышеным BNP, с обструкцией посреди желудочка и градиентом 32 mmHg в покое, небольшая легочная гипертензия и аневризма верхушки, коронары чистые, на мрт вся верхушка в рубце (так мы оценили истонченную стенку и накопление трансмуральное гадолиния), а также гипертрофия мидвентрикулярно частично тоже с гадолинием

439

Valsalva

27 Dec, 11:26

Вот еще эхо картинка к вопросу о перегрузке давлением

426

Valsalva

27 Dec, 11:12

МРТ пациентки

431

Valsalva

27 Dec, 10:24

Коронарография пациентки

460

Valsalva

27 Dec, 08:59

Всем привет, у нас на прошлой неделе было два кейса с красивыми картинками, решила поделиться.
Первый - женщина 70 лет, обратилась в связи с нарастающими эпизодами одышки при нагрузках

511

Valsalva

27 Dec, 08:59

Пишите, если ответ есть или еще вопросы

515

Valsalva

25 Dec, 09:21

У Вальсальвы 4207 читателей. Это много. Но я думаю, что многие заметили, что активность в канале упала. Я реже публикую случаи, Сергей больше активен на свое канале Эхоклуб, который всем очень рекомендую. Форум Valsalva.ru тоже затих.
В связи с этим вопрос к читателям, есть ли какие-то пожелания на будущее? Или пусть все идет, как идет?
Если есть пожелния, пишите в комментариях.

784

Valsalva

23 Dec, 07:26

Послушал на выходных медицинский подкаст, не только ведь самому записывать.
https://t.me/vamnekomne/23

Ведущие, онкологи Ирина Гридина и Андрей Исаев-Апостолов, разговаривают с участковым терапевтом Полиной Горбуновой. Разговор нервный и эмоционально напряженный, веселые музыкальные перебивочки не помогают (на самом деле сильно мешают).

Это не полотенце с петухами, но почти. Ключевой эпизод: Полину вызывают на дом к онкологическому пациенту с раком полости рта. Вызывают ее, чтобы она вызвала хирурга (без этого нельзя), а скорая пациента не берет, потому что онкологи рекомендовали ему лечение по месту жительства. По месту жительства молодой мужчина с дыркой в челюсти, откуда хлещет алая кровь. Доктор замирает в экзистенциальном ужасе, и тут входит дочка пациента и протягивает доктору белое полотенце, "чтобы не перепачкаться".

А ведущие обсуждают как быть и чем помочь. Может быть сделать справочник телефонов, куда звонить в таких случаях? Может быть онкологу стоит оставлять свои контакты в выписке для врача, но чтобы пациент ни в коем случае не звонил? Может быть сделать для участковых врачей какую-нибудь короткую шпаргалку по медицине, чтобы штудировать ее перед вызовами на дырку с кровотечением? Или курс пройти по дыркам и фебрильным нейтропениям (и такой курс от медапа уже предлагается)?

В общем, мораль, что участковый терапевт — тоже человек (его называют "ребенком после института") и нуждается в заботе.

Мне эти решения кажутся наивными, но своих у меня нет. Я вместе с терапевтом-ребенком замираю в экзистенциальном ужасе. Дайте белое полотенце и уведите ребенка...

856

Valsalva

17 Dec, 18:17

У нас он, кстати, оказался очень востребован хирургом. Сначала доктор посмеивался над очередной "игрушкой", а потом сам стал брать и пользоваться на дежурствах.

1,488

Valsalva

17 Dec, 18:11

Я, наверное, не соглашусь с тезисом Василия Пьянкова, что скоро в кармане у каждого врача будет УЗИ-аппарат со всеми функциями экспертной машины. Во-первых, не у каждого — пока это довольно дорого, и главное — совсем не всем нужно. Во-вторых, экспертные функции в карманном аппарате не нужны и только мешают, он не для этого.
Но иметь карманный аппарат в отделении на нескольких врачей очень удобно. Чтобы оценить сократимость, понять общую картину, увидеть выпот/В-линии, жидкость в легких, посмотреть глубокие вены, шейные вены, катетеризировать центр или, даже еще лучше, периферию достаточно такого аппарата. После этого часто и эхокардиография не нужна.
Цветной допплер есть, но почти не помню, чтобы я его включал.

1,329

Valsalva

17 Dec, 17:36

Тут в чате обсуждают, какие аппараты лучше. Мне вот нравится Butterfly IQ. Поделюсь картинкой без особого медицинского значения.

1,208

Valsalva

06 Dec, 14:09

На всякий случай поясню. Это вот эта пациентка: https://t.me/valsalvaru/5149
Женщина с АВ-блокадой 2-й ст, которой имплантировали ЭКС. Из-за ограничения по максимальной частоте стимуляции (сначала было 120, потом увеличили до 130 в мин, но ей все мало), у нее во время физической нагрузки происходит резкое падение частоты стимуляции желудочков. Когда частота сокращения предсердия превышает установленную в приборе максимальную частоту стимуляции, возникает как бы опять АВ-блокада с проведением 2:1 (только ЭКС-опосредованная). Это аналог точки Венкебаха.
Пациентка в этот момент ощущает резкую слабость и одышку. Я ей назначил бета-блокатор в небольшой дозе, в надежде, что она не будет достигать ЧСС 130 в мин. Ей стало лучше, но хорошо не стала. Учитывая, что она довольно активная женщина, мы обсудили ситуацию с аритмологом и решили поднять частоту максимальной стимуляции до 145 в мин.

На видео видно, как при ускорении тредмила до 7 км/ч частота достигает 130 в мин и затем резко падает до 65 в мин (монитор считает ЧСС с усреднением, поэтому она слегка отстает от реальной ЧСС). У пациентки в этот момент довольно резко появляется слабость и одышка.

549

Valsalva

05 Dec, 18:24

Вот отгадка: краткое содержание предыдущих серий.

632

Valsalva

05 Dec, 17:53

Вот небольшое видео из одного из ранее описанных кейсов. Как думаете, что происходит?

634

Valsalva

04 Dec, 05:44

Очередная новость, напоминающая нам о том, как мало мы влияем на исходы своими назначениями.
Все наверное слышали или участвовали в горячих спорах о том, что ни в коем случае нельзя пропускать антиагреганты после стентирования. Оказалось, что можно отменять, можно не отменять, все равно. Речь идёт о пациентах перед операцией, стентированных более года назад, в том числе у четверти после стентирования ствола или многососудистого поражения. В обеих группах почти никто не умер.
https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2024.08.024

753

Valsalva

02 Dec, 17:47

Помогла ли трехмерная ЧП-ЭхоКГ? Не знаю, но сделала исследование приятнее. То есть помогла врачу. Это считается не paitent-centered outcome, но народная мудрость говорит, что это тоже важно. "Если врач сыт, то и больному легче", и "если мне будет приятно, то я тебя так довезу, что и тебе тоже будет приятно" и т. д. :)

883

Valsalva

02 Dec, 17:44

Это пациент после МитраКлипа. Видно, что через одно отверстие сохраняется регургитация, а через другое — почти совсем нет. EROA вышло 20 мм кв. Не очень мало, но несравнимо с тем, что было до.

819

Valsalva

02 Dec, 17:36

А это двумерные.

842

Valsalva

02 Dec, 17:33

На прошлой неделе приезжал ко мне в гости Сергей Яковлев, поучил делать 3D-картинки. Вот, например, такое получилось.

773

Valsalva

01 Dec, 17:56

Есть там и грустное. Главная проблема у моих пациентов с ХОБЛ — что им все время чинят то, что не сломалось. Только они привыкнут к какому-нибудь ингалятору, научатся им пользоваться, поверят, что он им помогает и не надо вместо него беродуалом дышать. Тут раз... и по льготе дают другой ингалятор. А бывает, что к пульмонологу съездят и тоже много всего нового получат непонятно почему.
А в гайде написано, что так делать не надо.

872

Valsalva

01 Dec, 17:47

Честно говоря, давно GOLD не читал. Но вот эта схема мне очень понравилась. Она напоминает мне схему использования синей изоленты.
Делаете что-то неправильно? Да.
Оно помогает? Да.
Продолжайте делать неправильно.
(речь идет об отмене ингаляционных стероидов: назначать не надо, но если назначили и помогло, отменять не надо)

795

Valsalva

29 Nov, 17:56

Здесь на мониторе я бы обратил внимание не на значение SpO2, а на тренд SpO2: величина колеблется от 75% до 90%, что указывает на гиповентиляцию (обозначено красным). При гипоксемической дыхательной недостаточности SpO2 будет более менее стабильно низким.
Зеленая часть тренда в начале — это пациентка была на байпапе, а потом поела и забыла надеть маску.
Такие колеблющиеся тренды бывают еще при низком сердечном выбросе с периодическим дыханием, но тут с сердечным выбросом все в порядке.

900

Valsalva

29 Nov, 17:40

Я бы немножко испугался. Но не самой кривой, а что инстинктивно дадут кислород. Так и было с этой пациенткой: ей дали кислород, причем очень немного (но м. б. сестры сами увеличили поток), и это имело последствия: на утро пациентка была почти не разбудима, с редким пульсом и редким дыханием.

828

Valsalva

29 Nov, 11:06

Кстати, по поводу пациента с ЖТ, индуцированной экстрасистолами с коротким интервалом сцепления. Не помню, писал ли уже про него. Он получил подкожный ИКД (спасибо коллегам из НМИЦ Терапии и проф. медицины). На бета-блокаторах симптомы у него ни разу не повторялись.

823

Valsalva

29 Nov, 06:50

А вот ещё один монитор. Пугаться?

789

Valsalva

28 Nov, 10:59

Это артефакт. Но в первый момент можно и понервничать, особенно учитывая, что это сразу после кардиоверсии и врач всматривается в экран и ждет нормального ритма.
Почему артефакт? Во-первых, идет нормальная ритмичная плетизмограмма (кривая SpO2). Да, она немного меняется, но главное — что она ритмичная, то есть имеется какой-то нормальный гемодинамически эффективный ритм. Во-вторых, на фоне беспорядочных волн в начале проглядывают нормальные комплексы.
Капнограмма в этом плане не очень информативна — у нее другой скорость развертки и она идет с опозданием, т.е. может некоторое время выглядеть нормально, даже если случилась остановка. Ну и некоторые заметили некоторые признаки в отражении: маска с кислородом на лице. Но вряд ли маской будут лечить ФЖ :) Важнее, что в отражении кто-то фотографирует монитор — это маловероятное событие, если бы это была ФЖ или ЖТ.

656

Valsalva

28 Nov, 08:55

Это конец или пока нехорошо?

655

Valsalva

28 Nov, 05:29

Прислали друзья, знающие мою любовь к алгоритмам. Всем доброго утра. Это еще, явно, не конец!

693

Valsalva

26 Nov, 18:25

Название понравилось :) (ответ — никак)
https://alfamedint.com/events/penza_051224

829

Valsalva

21 Nov, 20:13

Давно удивляюсь, что мешает прицепить на ЧП-датчик камеру для облегчения интубации. Вот нашлись умельцы.
https://www.visuratechnologies.com/

1,460

Valsalva

19 Nov, 17:00

Как подтвердить это предположение в наших условиях? Как увидеть что шунтирование там? И как убедиться в том, что причина - MGUS? У нас есть средство для того, чтобы найти MGUS, который малозаметен, но как подтвердить диагноз?

1,387

Valsalva

19 Nov, 16:57

Мне нужен был совет тех кто сталкивается с подобными вещами. Гематологи, с которыми я разговаривал, сказали что да это MGUS, но на сердце-то это никак не влияет. При миеломе (именно миеломе) бывает амилоидоз сердца, но что за хай аутпут?

1,223

Valsalva

19 Nov, 16:54

Коллеги в чате писали про неё. Это MGUS. То есть это не миелома, а лайт версия миеломы. С ней можно жить очень долго, когда она не вызывает анемии, тромбоцитопении и тд.
Нам приходилось сталкиваться с миеломой, которая вызвала сердечную недостаточность с высоким выбросом. Это бывает, но нечасто. Приходилось сталкиваться с острыми случаями такого рода: пациент с миеломой и большой фракцией и ударным объёмом резко ухудшился, пришлось начать ивл и инотропную поддержку или просто ивл. Это ещё реже.
Я не очень хорошо разбираюсь в подобных болезнях, но один из главных механизмов в их случае - интрамедуллярное шунтирование. То есть оно происходит внутри костей (каких?). Вероятно, мы в данном случае имеем дело с похожей ситуацией. Как нам это проверить?

1,151

Valsalva

19 Nov, 16:42

Остаётся локальный шунт, который развился во время жизни пациента, который вызван какой-то нетяжёлой болезнью у которой малозаметные проявления. ХСН все заметили, а саму эту болезнь упустили. Кроме того, этот шунт находится в таком месте, что его сразу не видно. Но всё это какие-то допущения.

937

Valsalva

19 Nov, 16:38

Я подумал так из-за того что при болезнях, которые вызывают шунтирование повсюду, во всех сосудах пациента, и большом объёме шунта, скорее всего, была бы снижена сатурация. Плюс мы увидели бы шунтирование в лёгких во время бабл теста. Не было ни того ни другого.

912

Valsalva

19 Nov, 16:34

Я исходил из следующих предположений (возможно, ошибочных):
1. болезнь пациента хроническая. Перед нами что-то очень «деликатное», раз болеет он так долго.
2. болезнь, которой болеет пациент «локальная». Локальная в значении - это процесс, который не везде, например, во всех сосудах пациента. Это что-то вроде фистулы или мальформации.

948

Valsalva

19 Nov, 13:57

Коллеги, я правильно понимаю что наши основные варианты это:
- волчанка
- болезнь лёгких цепей
- дефицит витамина C
- бери-бери?
если что-то забыл поправьте меня

998

Valsalva

17 Nov, 19:02

Какие варианты, коллеги? Дальше я подумал «видимо это какой-то системный процесс, например Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia (HHT) или похожее». Напомню, что пациент не на диализе, у него нет цирроза, нет тиреотоксикоза. Я задал ему вопросы из нескольких алгоритмов для разных болезней, например, того что на фото. Точнее это был не я, а внутренний Василий Пьянков.

1,167

Valsalva

17 Nov, 18:56

В первую очередь я искал мальформацию в лёгких. Дальше - печень, селезёнка, руки, ноги, голова.
Для того чтобы найти шунт в лёгких подойдёт обычный бабл тест. Взбалтываем физ раствор и вводим в вену -> получаем тугое контрастирование правых отделов -> через несколько циклов появляется большое количество пузырьков в левых отделах. Я ввёл физраствор иии ничего. Введение выполнили 7-8 раз без значимого сброса.
После этого я посмотрел ультразвуком печень, селезёнку. Ничего особенного. Послушал фонендоскопом голову, шею, живот. От мальформации или фистулы был бы шум. Пшш-пшш. Как паровоз. Тишина. Осмотрел руки, ноги, пах, пропальпировал их. После этого измерил сатурацию на каждой руке и ноге - она нормальная и одинаковая. Что такое, как быть?

932

Valsalva

17 Nov, 17:50

2) то есть мальформация может быть где угодно, эта ситуация - аналог фистулы для диализа. Суть её в том, что существует сообщение между артерией и веной. Через это сообщение кровь шунтируется «мимо» капилляров. Это как оап, только расположен дальше от сердца. Если она (мальформация или фистула) расположена в руке, то выглядит так. На фото - фистула у больного с диализом, расширенные вены, в которые попадает большое количество артериальной крови.

554

Valsalva

17 Nov, 17:44

2) что мне пришло в голову - это, конечно же, артериовенозная мальформация. Или 3) шунт крови, вызванный каким-то системным процессом. Я бестолковый диагност и на гемоглобин посмотрел в 4 очередь, в тот момент у пациента была анемия с гемоглобином 95, ранее (обследуют его давно) гемоглобин был выше, например, 120.

540

Valsalva

17 Nov, 17:41

Это меня заинтересовало. Если данные такие, то, вероятно, перед нами сердечная недостаточность с увеличенным сердечным выбросом. Я в первую очередь подумал про 1) внутрисердечный сброс крови.
У пациента есть шум. Но шум систолический, не очень громкий и не слишком грубый.
Для оценки сброса крови можно сравнить лёгочный кровоток и системный при помощи мрт, но у меня в тот момент не было флоу режима (программа, которая позволяет посчитать поток через сечение сосуда - покажу немного позже). Поэтому я использовал эхо.
Из патологического оказалась только трикуспидальная недостаточность - это она шумела. Нет открытого артериального протока, нет дмжп. Ладно, что это ещё может быть? В комментариях писали про банальную анемию.

547

Valsalva

17 Nov, 17:30

сердечный выброс повышен, а кдо правого желудочка по данным мрт около 400 мл (пациент некрупный мужчина, вес около 90кг с отёками)

544

Valsalva

17 Nov, 17:28

это из мрт расчётов, речь здесь про левый желудочек, стрелка указывает на сердечный выброс

551

Valsalva

17 Nov, 16:16

синяя стрелка указывает на трикуспидальную недостаточность, а знак вопроса - это большие правые камеры, почему они большие?

565

Valsalva

17 Nov, 16:09

красные стрелки указывают на жидкость в полости перикарда, у пациента застой в большом круге, он весь в отёках, есть жидкость в плевральной полости и в животе, ожидаемо, что в перикарде тоже

563

Valsalva

17 Nov, 16:07

короткая ось

561

Valsalva

17 Nov, 16:06

2 камеры, всё как в эхо

566

Valsalva

17 Nov, 16:05

это 4 камеры, что мы здесь видим?

591

Valsalva

17 Nov, 16:04

Пример того, как я неудачно сыграл в доктора Хауса. На мрт попал пациент 52 лет с отёками и признаками застоя в большом круге. Попал он туда случайно, как оказалось. Исходно подозревали амилоидоз или другую болезнь накопления. Отёки, пункции плевральных полостей, брюшной полости у пациента 7 или 8 лет. Никаких данных за амилоидоз нет. На мрт признаков амилоидоза нет. Контраст нигде не накопился, но ситуация интересная.

589

Valsalva

11 Nov, 14:44

Коллеги, добрый вечер!
С 25 по 27 апреля 2025г. в Астрахани ежегодно проходит мини-конференция "Каспийские встречи". Приглашаю всех желающих принять участие — буду рад каждому! Если у вас есть идеи и предложения по темам, пожалуйста, пишите мне в личные сообщения, будем рады обсудить.
Заодно будет возможность посетить нашу клинику, ничего особенного нет в клинике, но будет интересно ) время до конца ноября

527

Valsalva

11 Nov, 08:46

То есть ложная аневризма, образовавшаяся в результате перфорации протеза аорты, дренировалась в легочную артерию. У пациента появился ~~право-левый~~ лево-правый шунт типа открытого артериального протока (то есть между аортой и легочной артерии, но через гематому). Но дырки маленькие, градиент заметный, видимо сброс не очень большой (Qp:Qs не мерял, но интегралы в выносящем тракте левого и правого желудочка 20 и 15 см).

547

Valsalva

11 Nov, 08:44

Чтобы понять, куда все утекает, я законтрастировал правые отделы. И здесь видно, что это легочная артерия.

482

Valsalva

11 Nov, 08:43

Видно синий кровоток куда-то из полости, которая наполняется из протеза аорты. Вот его спектр: он немного другой. Он более монотонный, потому что полость "псеводаневризмы" или гематомы амортизирует давление из аорты.

478

Valsalva

11 Nov, 08:40

Но раз все куда-то утекает, а больной продолжает ходить, значит где-то должно возвращаться. И я стал искать, где именно.

403

Valsalva

11 Nov, 08:39

Кстати, эхокардиографию ему делали, и ангиографию тоже, и все было как бы ничего в стандартной парадигме "ЭКГ-Эхо-Холтер-Ангио" :)

372

Valsalva

11 Nov, 08:38

Если бы это был поток наружу, пациент должен был бы истечь кровью и умереть у меня в кабинете. А он сам поднялся на третий этаж и жаловался на слабость. Гемоглобин у него был нормальный. И сократимость левого желудочка тоже вполне хорошая.

413

Valsalva

11 Nov, 08:37

Есть явный поток из аорты (точнее из протеза) куда-то вовне. Такое бывает при ложное аневризме аорты. Но при ложной аневризме кровоток будет туда-сюда. А здесь мы видимо только туда. Вот спектр этого кровотока.

427

Valsalva

11 Nov, 08:33

И картинки освежу в более высоком качестве.

487

Valsalva

11 Nov, 07:55

Хотел дообсудить вот этот случай: https://t.me/valsalvaru/5093
Он вызвал у читателей на удивление мало вопросов, а мне показался крайне необычным.

511

Valsalva

08 Nov, 19:18

А пока просто необычно большое ушко ЛП, хорошо видное из-за перикардиального выпота. Исследование у женщины 79 лет перед кардиоверсией по поводу одышки на фоне впервые возникшей мерцательной аритмии.

226

Valsalva

08 Nov, 19:17

Вообще, кажется интересным рассказать о катамнезе некоторых обсуждавшихся в канале пациентов. А то может сложиться впечатление, что они исчезают где-то в межзвездном тумане. Постараюсь продолжить.

229

Valsalva

08 Nov, 19:14

Пациентке с непонятной штукой на АК (https://t.me/valsalvaru/5011) и когнитивными нарушениями повторили ЧПЭхоКГ и восстановили синусовый ритм. Штука мало изменилась при повторном исследовании, и ее оставили в покое. А тромб в ушке левого предсердия исчез. Она чувствует себя хорошо

241

Valsalva

08 Nov, 19:10

Про пациента с ЭКС-опосредованной тахикардией (https://t.me/valsalvaru/5133) я думаю, что по-хорошему ему нужен был бы апгрейд до CRT-D. Но на фоне стимуляции в режиме VVI он себя настолько лучше стал чувствовать, а путешествие в сторону CRT-D настолько затратно и непредсказуемо, что пока решили оставить все как есть. К тому же такой уж заметной асинхронии несмотря на правожелудочковую стимуляцию у него нет.

249

Valsalva

08 Nov, 18:56

У этой пациентки (https://t.me/valsalvaru/5152) максимальная частота синхронизации была перепрограммирована на 130 в мин, но симптомы сохраняются. Надеюсь, помогут бета-блокаторы.

292

Valsalva

08 Nov, 18:54

Эта пациентка (https://t.me/valsalvaru/5164) довольно быстро после установки ЭКС дала свой собственный синусовый ритм, а затем замерцала. И на утро ушла домой на бета-блокаторах.

300

Valsalva

07 Nov, 17:45

Вторая такая. Около месяца назад на приеме мужчина 70 лет. Обратился в соседнем городе в платную клинику с жалобами на боли в эпигастрии или где-то в правом подреберье. Гастроскопия, УЗИ, камень в желчном пузыре, направление на холецистэктомию. Перед операцией ЭКГ, ЭхоКГ. Обнаружили рубцовые изменения, признаки инфаркта, отправили к кардиологу.
Действительно, большая зона акинезии, тромб в верхушке. Симптомов особых не было. Пока обследовали, лечили бета-блокаторами, боли в животе куда-то делись, а то каждый день болели. Тромб из верхушки эмболизировал в ногу, но обошлось. Положительный стресс-тест, многососудистое поражение, сегодня приехал после коронарного шунтирования.
Все нормально, чувствует себя хорошо, перемежающаяся хромота прошла.
И... в больнице, где делали АКШ, сделали УЗИ органов брюшной полости. Желчный пузырь обычных размеров, содержимое гомогенное, камней нет. Камень тоже, наверное, куда-то эмбольнул :)

582

Valsalva

07 Nov, 17:37

Первая такая: знакомый/пациент просит снять ЭКГ своему маленькому сыну. Я обычно на такие просьбы не поддаюсь, идите к педиатру, ребенку ЭКГ не нужна, мы не детские кардиологи и пр. Но тут пошел на встречу.
Мальчик 6 лет приехал с папой в травматологию удалять спицы после остеосинтеза. Травматологи не приняли, потому что ЭКГ просрочена. Сделал ЭКГ, поехали обратно к травматологам (в другой город).
6 (ШЕСТЬ!) ЛЕТ! ЭКГ, чтобы вынуть спицы.

573

Valsalva

07 Nov, 17:35

Сегондя было две истории про преоп, заставившие задуматься о смысле жизни и тщете всего сущего.

568

Valsalva

05 Nov, 05:37

Наверное, не стоило приплетать сюда atrial standstill, поскольку предсердия хорошо стимулируются и есть ретроградные P. Просто обычная деревенская остановка синусового узла на фоне соталола :)

829

Valsalva

05 Nov, 05:36

Почему atrial standstill, а не синус-арест? Как я понимаю, что при первом ретроградных P быть тоже не должно👀 По Эхо там тоже предсердие стоит?

778

Valsalva

01 Nov, 10:24

Тут видно, что АВ-блокады нет. И что какая-то предсердная активность иногда появляется.

1,255

Valsalva

01 Nov, 10:23

Пациентка была довольно стабильной. Соответственно, выбор был между (1) не делать ничего ("динамическое наблюдение") в ожидании, что соталол выведется, (2) полечить всякими хронотропными препаратами или (3) поставить ЭКС. Я сначала выбрал первый вариант (немного только покапал физ. раствор), но в течение нескольких часов брадикардия никуда не делась, а главное — не было мочи. Поэтому я перешел к третьему варианту.

1,176

Valsalva

01 Nov, 05:49

Есть еще ЭКГ со скорой, там четко видны ретроградные P и намеков на спонтанную активность предсердий нет.

955

Valsalva

01 Nov, 05:47

Итак, остается полная остановка предсердий или почти полная остановка предсердий с какой-то очень слабенькой активностью. Если принять второе, то лестничная диаграмма будет выглядеть вот так (на счет последнего зубца Р все-таки сомневаюсь и склоняюсь к тому, что это артефакт).

824

Valsalva

01 Nov, 05:46

Скажу про другие версии:
Полная АВ-блокада с АВ-интерференцией кажется мне очень маловероятным сценарием: почти полное совпадение частоты предсердий и желудочков, да еще такое медленное, почти невероятно.
Синдром Фредерика (мерцание предсердий + АВ-блокада) тоже не годится. Слишком ровная изолиния и все-таки четко видны ретроградные P.
АВ-блокада 1-й степени с таким мегадлиннющим PQ — красиво, но вряд ли. Есть более простые версии.

402

Valsalva

01 Nov, 05:43

Синим обозначен укоротившийся QP, красным сомнения по поводу последнего P.

409

Valsalva

01 Nov, 05:41

Получилось как всегда. Когда я выкладываю нетривиальные (на мой взгляд) случаи, в комментариях сразу дают правильный ответ. Когда я выкладывают простенькие ЭКГ, в комментариях начинается дискуссия, и я понимаю, что случай не простенький.
Я думал, что на этой ЭКГ просто остановка предсердий (atrial standstill) в ретроградным проведением зубцов P. Но может быть дело чуть хитрее. Смущает изменение интервала QP в предпоследнем комплексе и вроде бы P перед последним комплексом. Про последний я был бы не уверен, если бы не исчезновение P после последнего QRS комплекса. Там, конечно, ЭКГ обрывается в самый интересный момент, и нельзя исключить, что все-таки там есть P, а P перед последним комплексом — артефакт (почему-то его видно только в V6).

433

Valsalva

31 Oct, 17:06

Продолжаем тему физиотерапии и ЛФК. Вот с такой кардиограммой поступила вчера пожилая женищна (85 лет). Вызывала на слабость, тошноту, рвоту. Дома принимала соталол, уверяла, что "назначил сам Охотин". Но не я, "нет, тот старый был". На самом деле в ковидарии назначили несколько лет назад по поводу пароксизмального мерцания. Чувствует себя неплохо, лежа ни на что не жалуется. АД 140 на низкое мм рт. ст.

531

Valsalva

31 Oct, 05:46

На всякий случай, если кто-то не понял, что происходит на ЭКГ, вот лестничная диаграмма.

583

Valsalva

30 Oct, 17:44

Вот про эту пациентку, в отличие от Виктора Петровича с ЭКС-индуцированной тахикардией из предыдущего случая, можно сказать, что антитахикардитическая функция у нее в приборе включена. Но на пользу ей не идет, а наоборот.
Можно дать бета-блокатор: это снизит порог нагрузки, при котором возникает АВ-блокада. А можно перенастроить ЭКС, что, я надеюсь, и будет сделано.
Интересно, кстати, по поводу АВ-задержки. Там тоже много всяких полезных опций, с которыми, как мне кажется, можно поиграться.

630

Valsalva

30 Oct, 17:41

Такой обратный рекавери период, в котором ЧСС не падает, а растет :) По сути дела, у пациентки была точка Венкебаха на ЧСС 80 в мин, а стала на 120 в мин. Поэтому ей стало получше, но хорошо не стало.

602

Valsalva

30 Oct, 17:39

Дам окончательный ответ :) Дело не в скорости трансмитрального кровотока, хотя он действительно подозрительно высокий и косвенно указывает на основную причину. А она в ЧСС. На 75 Ватт частота резко снизилась до 65 в мин. На ЭКГ заснять не успел, а мониторинга как на ЭКС-стресс-системах у нас нет. Поэтому для фиксации пришлось воспроизвести эксперимент в другую сторону: наложить электроды и попросить опять покрутить педали.
Вот три ЭКС в режиме непрерывной записи, следующие прямо друг за другом:

566

Valsalva

30 Oct, 06:55

А вот на 75 Ватт довольно резко появляется одышка и пациентка говорит "все, больше не могу". Кривовато записалось, но видно.

590

Valsalva

30 Oct, 06:54

При нагрузке сначала все растет, и Е, и е', и ЧСС. Появляется небольшая легочная гипертензия, но вряд ли это причина одышки.

566

Valsalva

30 Oct, 06:53

А происходит вот что: в покое трансмитральный поток и кровоток в легочных венах нормальные, легочной гипертензии нет.

556

Valsalva

30 Oct, 06:53

Задача теста была тройственной: исключить ишемию (у пациентки в анамнезе стентирование), посмотреть на диастолу при нагрузке, посмотреть, как работает ЭКС при нагрузке. Ну и наконец неформальная задача: посмотреть, а что собственно происходит.

198

Valsalva

30 Oct, 06:47

Сейчас кажется, что интервал PQ длиннее, то есть может быть там уже полная АВ-блокада. Чтобы понять точно, конечно, нужно посмотреть, что будет если сильно увеличить АВ-задержку. Что же касается симптомов, то я тоже думаю, что помог. Переносимость нагрузки улучшилась, хотя и не вернулась к прежней.
Тут возникает вопрос, почему она не вернулась к прежнему уровню? Были выдвинуты вполне правдоподобные версии:
1) Психологические причины (тревожность, депрессия, психологическая травма). Так нередко бывает, особенно после стентирования, когда пациенту не возвращаются к прежнему уровню, потому что запуганы болезнью, родственниками, чаще всего врачами.
2) Постоянная желудочковая стимуляция с асинхронией и, возможно, вторичной МР.
3) Хронотропная недостаточность. Эта версия мне кажется не совсем четко сформулированной. Поскольку у нее p-синхронизированная стимуляция и бета-блокаторы она не получает, хронотропной недостаточности быть не должно.
Тем не менее... я думаю, что бета-блокаторы ей бы помогли.

239

Valsalva

30 Oct, 06:31

Вопрос, нужен ли был ЭКС, если он не помог? И помог ли он все-таки? Я думаю, что нужен был как минимум по прогностическим показаниям. Это ее ЭКГ несколько месяцев назад после нагрузки, с частотой предсердий 86 в мин и АВ-блокадой 2:1.

257

Valsalva

29 Oct, 13:43

Извиняюсь за качество.

470

Valsalva

29 Oct, 13:40

Как думаете, почему не помог ЭКС?

461

Valsalva

29 Oct, 13:32

И еще один кейс с ЭКГ. Помните женщину с брадикардией, которой помогали бета-блокаторы?

https://t.me/valsalvaru/4734

418

Valsalva

29 Oct, 13:23

Читателя Вальсальвы уже, похоже, не удивишь ЭКС-опосредованными тахикардиями. Все сразу хватаются за магниты, а не за электричество или кордарон. Покажу пару его эхо-клипов: первый — вскоре после перевода ЭКС в магнитный режим, второй — через несколько дней (уже в однокамерном режиме).

416

Valsalva

29 Oct, 13:20

Интересно, что на следующий день прибор и сам уже не индуцировал тахикардию. Вот такая ЭКГ была на утром без магнита.

425

Valsalva

29 Oct, 13:15

Вот здесь видны волны F (тут без магнита). Вскоре опять перешло в 120 в мин.

412

Valsalva

29 Oct, 13:11

Было некоторое сомнение, чот за ритм лежит под этим, и, соответственно, чем именно обусловлена стимуляция — Т-сенсингом или сенсингов волн F, но мы склонились ко второму варианту. У пациента постоянная форма трепетания предсердий.

454

Valsalva

21 Oct, 18:10

Интересное исследование в тему недавних обсуждений стандартизации ЭхоКГ-отчетов, СЭДМ (структурированных электронных медицинских документов), машинного обучения и валидационных когорт. Алгоритм, обученный на 631 284 австралийцах опробовали на 31 141 американцах и он показал неплохие результаты. Конечно, не такие как одноканальная ЭКГ, но почти.
Так что же делал алгоритм? Ставил диагноз аортального стеноза по неполным отчетам ЭхоКГ. Типа, пишите всякую ерунду, не измеряйте диаметр ВТЛЖ, не используйте уравнение непрерывности потока, главное заносите какие-нибудь цифры в СЭМД, а ~~ДЗМ~~ ИИ сам разберется, что там было у пациента.
https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacadv.2024.101176

1,262

Valsalva

19 Oct, 11:53

Получилось немного длинно, но хотелось поделиться своими изысканиями, а не только их результатом. Надеюсь, теперь кровоток в печеночных венах станет немного понятнее. Признаюсь, я его не очень хорошо понимал, и поэтому часто пренебрегал его регистрацией. Теперь исправлюсь, и вам советую. И не забывайте включать респираторное отведение.

687

Valsalva

19 Oct, 11:44

Вот как это изображено на слайде доктора Jae Oh из презентации. Это, кстати, слайды с доклада на одном из ЕвроЭхо, где в конце он рассказывал про случай, как ему один молодой доктор прислал эхо-картинки с вопросом, не похоже ли это на констрикцию. Но когда он ответил на письмо (типа, да, очень похоже), выяснилось, что пациента уже прооперировали — сделали трансплантацию сердца, а эксплантат удивительным образом оказался здоров, но с фиброзированным перикардом. Там два слайда про это в самом конце.
https://asecho.org/wp-content/uploads/2018/01/Oh-Constriction-and-Restriction-Never-Get-Confused-Again.pdf

588

Valsalva

19 Oct, 11:36

Понятно, что проблема в желудочковой взаимозависимости (ventricular interdependence). Часто говорят о том, что перегородка там куда-то смещается, давит на правые отделы и повышает в них давление. Мне не очень нравится это объяснение, потому что оно приписывает активность перегородке, а перегородка (по крайней мере в диастолу) ведет себя пассивно: она никуда не давит, она просто отклоняется оттуда где давление выше, туда, где давление ниже. То есть в диастолу давление в правых отделах оказывается ниже, чем в левых, и это смещает перегородку (а не наоборот: "перегородка смещается и повышает давление в правых отделах и, соответственно, снижает в левых").
Мне больше нравится такое объяснение: при констрикции сердце и так переполнено кровью, оно себя чувствует как камера в покрышке — кровь накачали, а расширяться некуда. Поэтому давление повышается и становится примерно одинаковым во всех камерах. Однако на выдохе повышается давление в легочных венах и кровь выдавливается в левое предсердие. Это еще больше повышает давление во всех камерах и в том числе в правых отделах. Но из правых отделов ему есть куда деться — оно передается на полые вены, и кровь начинает течь обратно в печеночные — диастолическая реверсия резко усиливается.
Второй момент, который я в литературе не нашел, но который мне кажется логичным, это давление внутригрудного давления на перикард. Считается, что перикард изолирует давление внутри перикарда от внутригрудного давления. Но это упрощение: просто колебания внутри перикарда становятся сильно меньше, чем колебания внутригрудного давления.

570

Valsalva

19 Oct, 11:29

Теперь пару слов об экспираторной диастолической реверсии. Критерием клиники Мейо служит не просто диастолическая реверсия, а именно реверсия на выдохе. На вдохе ее может и не быть.
Тут все немного проще, но есть и одно соображение, которое я нигде не встречал.

508

Valsalva

19 Oct, 11:27

Итак, диастолическая реверсия кровотока в печеночных венах — это не "сердечная" волна, а венозная волна, связанная с продолжением веозного возврата, когда правые отделы уже не могут его принять.

509

Valsalva

19 Oct, 11:26

Кстати, при мерцательной аритмии исчезает не только волна A, но может исчезать и волна S — потому что исчезает расслабление предсердий и уменьшается присасывающий эффект систолы желудочков (то же происходит и с S-волной кровотока в легочных венах). Вот хорошая иллюстрация из статьи: Journal of The Indian Academy of Echocardiography & Cardiovascular Imaging 2(1):p 53-66, Jan–Apr 2018. | DOI: 10.4103/jiae.jiae_80_17

543

Valsalva

19 Oct, 11:22

Таков же и механизм волны H — когда предсердие уже наполнилось и больше не принимает, поступающая по полым венам кровь начинает искать выход и течет в печень.
Причем, этот ток в печень тем сильнее, чем выше давление в венах, то есть так называемый венозный застой. Есть работы, где показано, что реверсивный кровоток в печеночных венах (независимо от констрикции) служит маркером застоя и имеет прогностическое значение (1, 2). Но там ориентируются на волну V, потому что в отсутствие брадикардии отдельно волны H не видно, она сливается с волной A.

501

Valsalva

19 Oct, 11:19

Вопрос, откуда берутся реверсивные волны вообще. С волной А все понятно: предсердие сокращается и гонит кровь в обе стороны — в желудочек и обратно, в полые вены. А вот откуда берется волна V и волна H (или DR)?
Волна S появляется за счет снижения давления в правом предсердии сначала при его расслаблении после систолы, а затем при сокращении правого желудочка ("присасывающий" эффект подъема основания правого желудочка), волна D — за счет расслабления правого желудочка и снижения давления в нем, которое передается на правое предсердие.
Между этими пиками может не быть волны V, но будет вырезка — падение скорости кровотока: когда правое предсердие уже наполнилось, а правый желудочек еще не расслабился (и трикуспидальный клапан еще не открылся).
Никаких событий со стороны сердца, которые бы гнали кровь обратно в полые вены не происходит, но тем не менее часто появляется волна V. Эта волна обусловлена системным венозным возвратом — продолжением тока крови по полым венам. Как красиво написано в одной статье — приливной волной (tidal wave) венозного возврата. Если правое предсердие больше не пускает, кровь течет в печень.

515

Valsalva

19 Oct, 11:12

Вот эта волна на картинке из той же статьи: Fadel, B. M., Mohty, D., Husain, A., Alassas, K., Echahidi, N., Dahdouh, Z., & Di Salvo, G. (2015). Spectral Doppler of the Hepatic Veins in Rate, Rhythm, and Conduction Disorders. Echocardiography, 33(1), 136–140. doi:10.1111/echo.13091

524

Valsalva

19 Oct, 11:12

Во-первых, помимо волн S, V, D, A есть еще иногда волна H. Она наблюдается при брадикардии. Вот пример:

509

Valsalva

19 Oct, 11:11

Я, честно говоря, сам над этим вопросом особо не задумывался. Диастолическая реверсия — ну и отлично, наверное волна А. Пока этот вопрос в Эхоклубе не задала Анастасия Юсупова, и я понял, что сам не понимаю. Как ни странно, простой поиск не дал быстрого ответа, пришлось копать глубже. Итак, вот что выяснилось (частично по литературе, частично пришлось самому додумывать).

543

Valsalva

19 Oct, 11:09

Поэтому естественно приходит в голову, что диастолическая реверсия — это усиленная волна А. Напомню, что волна А — это волна, возникающая при сокращении предсердий. Но парадокс заключается в том, что у пациентов с мерцательной аритмией (у которых волны А быть не может) тоже наблюдается диастолическая реверсия. В статье про критерии Мейо таковых было целых 20 (и 9 в контрольной группе). И реверсия на выдохе у них тоже была достоверно больше.

555

Valsalva

19 Oct, 11:06

Fadel, B. M., Mohty, D., Husain, A., Alassas, K., Echahidi, N., Dahdouh, Z., & Di Salvo, G. (2015). Spectral Doppler of the Hepatic Veins in Rate, Rhythm, and Conduction Disorders. Echocardiography, 33(1), 136–140. doi:10.1111/echo.13091

535

Valsalva

19 Oct, 11:06

Теперь собственно к диастолической реверсии кровотока в печеночных венах. Понятно, что она усиливается на выдохе, но что она вообще из себя представляет?
Классическое учение учит, что есть четыре волны кровотока в печеночных венах: S, V, D, A:

535

Valsalva

18 Oct, 14:25

В Эхоклубе возникло интересное обсуждение о природе диастолического реверса на выдохе при констриктивном перикардите. Вот иллюстрация из известной статьи про критерии клиники Мейо.
Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7:526-534.

741

Valsalva

17 Oct, 16:59

субкостальный доступ, короткая ось

834

Valsalva

17 Oct, 16:58

субкостальный доступ, 4 камеры

713

Valsalva

Вальсальва.ру (Russian)

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva

Valsalva