Phoenix MED

🔆@phxmed
‏➖➖➖➖➖➖
🔸اوردرنویسی تشدید COPD یا COPD exacerbation
‏➖➖➖➖➖➖

🔻اوردرنویسی :

IMP : R/O COPD exacerbation
Condition : Not good/Urgent/ Emergent
Activity : CBR (BSP Up )
Position : Semi-sitting
Diet : NPO

Please :

☑️1.IV line fixed
☑️2.Check V/S Q6h
☑️3.Cardiac monitoring and Pulse oximetry
☑️4.O2 therapy with nasal cannula 4 Lit/min if Spo2<90%
❗️به علت سازگاری مغز با o2 پایین در این بیماران ، تجویز اکسیژن با دوز بالا می تواند باعث کم تر شدن تلاش و درایو تنفسی این بیماران شود.
❗️میزان SpO2 هدف در این بیماران 88 تا 92 درصد می باشد .
❗️در اکسیژن تراپی بیماران COPD برای جلوگیری از تشدید هایپرکاپنه در این بیماران بهتر است از کانولا یا ماسک Venturi استفاده شود.
☑️5.ECG
☑️6.CXR (PA)
❗️در تشدید COPD ، اندیکاسیون اخذ CXR در بیماران با علائم متوسط تا شدید می باشد .
❗️در 25% موارد CXR این بیماران دارای یافته غیر طبیعی می باشد .
☑️7.Check CBC,diff, BUN, Cr, Na, K, ESR, CRP, AST, ALT, ALP, PT,PTT,INR, Troponin Stat
☑️8.VBG Stat
❗️در VBG این بیماران اسیدوز تنفسی و هایپرکاپنه می تواند دیده شود.
☑️9. BS Glucometry
☑️10.Serum N/S 500 cc IV TDS
☑️11.Spray Salbutamol 2-4 puff Q1h ×3 / then Q2-4h /then Q4-6h PRN
❗️آلبوترول با نام های تجاری VENTOLIN (ساخت فرانسه ) و سالبوتامول بسیار معروف است .
❗️برای اثر بهتر می توان از Spacer (دم یار ) استفاده کرد .
❗️اسپری سالبوتامول به صورت 2 پاف در بدو ورود ، سپس 2 پاف هر یک ساعت تا 3 نوبت و سپس 2 پاف هر 2 تا 4 ساعت و سپس 2 پاف هر 4 تا 6 ساعت در صورت نیاز استفاده می شود.
❗️اسپری های سالبوتامول به صورت 100MCG/DOSE و 200MCG/DOSE در بازار ایران موجود می باشند.
❗️در صورت عدم توانایی استفاده از اسپری می توان از نبولایزر این دارو به صورت زیر استفاده کرد :
☑️11. Neb Ventolin 2.5mg Q1h ×3 /then Q2-4h /then Q4-6h PRN
❗️نبولایزر سالبوتامول به صورت 2.5MG/2.5ML و 5MG/2.5ML در مراکز درمانی ایران موجود می باشد .
☑️12.Spray Atrovent 6 puff Q1h ×3 / then 4 puff Q2-4h PRN
❗️آتروونت برند فرانسوی معروف داروی ایپراتروپیوم بروماید می باشد که یک داروی آنتی موسکارینیک کوتاه اثر است .
❗️اسپری های آتروونت به صورت 20MCG/DOSE در بازار ایران موجود می باشد . (اسپری های قهوه ای رنگ )
❗️برای تاثیر بیشتر می توان از Spacer استفاده کرد .
❗️در صورت عدم توانایی از اسپری می توان از نبولایزر این دارو استفاده کرد .
☑️12.Neb Atrovent 250mcg Q1h ×3 / then Q2-4h PRN
❗️نبولایزر های آتروونت به صورت 250MCG/1ML و 250MCG/2ML در مرکز درمانی کشور موجود می باشد .
☑️13.Amp Ceftriaxone 1 gr IV BD
☑️14.Cap Azithromycin 250mg PO روز اول دو عدد سپس یک عدد
❗️گفته می شود در تمام موارد تشدید COPD آنتی بیوتیک به مریض داده شود. حتی اگر عفونت ثابت شده یا تب وجود نداشته باشد .
❗️برای رژیم آنتی بیوتیکی در این بیماران می توان از ترکیب سفتریاکسون + آزیترومایسین یا لووفلوکساسین به تنهایی با دوز 500mg / IV / BD استفاده کرد.
☑️15.Tab Prednisolone 50mg PO Stat and Daily
or
☑️15. Amp Methylprednisolone Succinate 100mg IV Stat and Daily
❗️طبق مطالعات انجام شده در حملات تشدید COPD تفاوتی در Efficacy فرم تزریقی یا خوراکی کورتون سیستمیک وجود ندارد .
❗️متیل پردنیزولون به صورت آمپول های با ملح استات و ویال های با ملح سوکسینات موجود می باشد که آمپول حاوی 40mg و و یال 500mg دارو می باشد.
❗️فرم تزریقی متیل پردنیزولون در بیماران بسته به شرایط بالینی از 60 تا 125mg تا 4 بار در روز می تواند متغیر باشد .
☑️16.Amp Enoxaparin 40mg SC Stat and Daily
or
☑️16.Amp Heparin 5000 Unit SC Stat and BD or TDS
☑️17.Amp Pantoprazole 40mg IV Stat and Daily
‎☑️18.ویزیت سرویس محترم داخلی

#طرح #اوردر #نسخه_نویسی_طرح #درمانگاه #اورژانس #تنگی_نفس #داخلی #ریه #COPD #دیس_پنه #سالبوتامول #اسپری #آترونت
🔆@phxmed
🔆@phxmed

‏
🔆@phxmed
‏➖➖➖➖➖➖
🔸اوردرنویسی تشدید COPD یا COPD exacerbation
‏➖➖➖➖➖➖

🔻بیماری COPD به تنگی غیر قابل برگشت راه های هوایی به همراه کاهش نسبت FEV1/FVC ، اطلاق می شود.

🔻تقسیم بندی COPD :
این بیماری به 3 دسته زیر تقسیم بندی می شود :

▪️1.برونشیت مزمن : وجود خلط و سرفه حداقل به مدت 3 ماه در سال و به مدت حداقل 2 سال متوالی
▪️2.آمفیزم : تخریب آلوئول ها و مجاری هوایی کوچک
‏▪️3.Small Airway Disease : وجود سرفه و عدم وجود خلط

🔻تظاهرات بالینی :

▪️بیماری COPD هیچ وقت بدون علامت نیست . در واقع COPD exacerbation تشدید یا بد تر شدن علائم بیماران می باشد . (شایع ترین علت : عفونت های باکتریال و در بین عفونت ها ، شایع ترین ها پنوموکوک ، هموفیلوس آنفولانزا و موراکسلا می باشد )
▪️ویزینگ منتشر
▪️تاکی پنه
▪️تاکی کاردی
▪️استفاده از عضلات فرعی ( تمایل به علامت Tripod به علت استفاده بیشتر از عضلات فرعی به خصوص SCM )
▪️بریده بریده صحبت کردن (fragmented speech)
▪️آژیتاسیون
▪️عدم هماهنگی بین حرکات Chest و شکم در هنگام تنفس

⚠️علائمی که نشانه arrest تنفسی قریب الوقوع است :

▪️عدم کفایت تلاش تنفسی
▪️سیانوز
▪️همودینامیک ناپایدار
▪️کاهش سطح هوشیاری

🔻شدت COPD exacerbation بر اساس علائم بالینی بیمار دسته بندی می شود :

1.عدم وجود respiratory failure :

این دسته از بیماران دارای RR بین 20 تا 30 می باشند . تغییری در سطح هوشیاری این بیماران وجود ندارد .هایپرکاپنه ندارند.

2.بیماران Acute nonlife-threatening respiratory failure :
این بیماران RR>30 دارند. از عضلات فرعی استفاده می کنند. تغییری در سطح هوشیاری این بیماران وجود ندارد .

3.بیماران Acute life-threatening respiratory failure :
در این بیماران RR>30 دیده می شود. همچنین این بیماران از عضلات فرعی استفاده می کنند. تغییر حاد سطح هوشیاری هم در این بیماران دیده می شود.

#طرح #اوردر #نسخه_نویسی_طرح #درمانگاه #اورژانس #تنگی_نفس #داخلی #ریه #COPD #دیس_پنه #سالبوتامول #اسپری #آترونت
🔆@phxmed
🔆@phxmed

🔆@phxmed

✅ویژگی های نخ و سوزن بخیه که بر روی لایه خارجی درج می شود.

#اورژانس #بخیه #سوچور #طرح #طب_اورژانس #جراحی #نخ
🔆@phxmed
🔆@phxmed

🔆@phxmed

🔸علل و تشخیص افتراقی OH

🔆@phxmed
🔆@phxmed

🔆@phxmed

‏➖➖➖➖➖➖
‏🔸 Orthostatic Hypotension (OH)
‏➖➖➖➖➖➖

🔻زمانی که تغییر وضیت به حالت ایستاده رخ می دهد ، بین 500-1000 سی سی خون به سمت اندام های تحتانی و هم چنین چرخه خون طحالی حرکت می کند. این شرایط باعث ایجاد توالی زیر می شود:

▪️1.کاهش سریع بازگشت وریدی
▪️2.کاهش CO و BP
▪️3.ایجاد یک رفلکس جبرانی با افزایش فعالیت سیستم سپماتیک و کاهش فعالیت سیستم پاراسمپاتیک (بارورفلکس )

🔻در نتیجه توالی فوق ، به دنبال تغییر وضعیت به حالت Upright (ایستاده ) علائم حیاتی به صورت زیر تغییر می کنند که این تغییرات نرمال می باشد :

▪️میزان SBP بین 5 تا 10mmHg کاهش می یابد.
▪️میزان DBP بین 5 تا 10mmHg افزایش می یابد.
▪️میزان HR بین 10 تا 25 افزایش پیدا می کند.

در نتیجه در بیماران با ارتواستاتیک هایپوتنشن یکی از مکانیسم های بالا مختل می شود.


🔻علل و تشخیص های افتراقی :
‏➖➖➖

▪️اختلال عملکرد بارورفلکس
▪️کاهش حجم
▪️عوارض دارو ها
▪️آریتمی ها
▪️نارسایی آدرنال


❗️مواردی از OH که به علت اختلال عملکرد بارورفلکس رخ داده است نوروژنیک ارتواستاتیک هایپوتنشن گفته می شود و باقی علل به OH غیر نوروژنیک معروف می باشند.

⚠️خلاصه ای از علل و تشخیص افتراقی های ارتواستاتیک هایپوتنشن در دیاگرام زیر نمایش داده شده است .


🔻علائم :
‏➖➖➖

ارتواستاتیک هایپوتنشن غالبا در پاسخ به تغییر وضعیت ناگهانی ایجاد می شود اما بعد از وعده های غذایی ، ورزش و ایستادن طولانی مدت هم رخ می دهد.
علائم به علت کاهش پرفیوژن مغزی رخ می دهند.

▪️ضعف
▪️سرگیجه
▪️احساس سبکی سر
▪️تاری دید
▪️کاهش هوشیاری یا syncope در موارد شدید
▪️آنژین


🔻تشخیص ارتواستاتیک هاپیوتنشن :
‏➖➖➖

▪️نحوه بررسی ارتواستاتیک هایپوتنشن بدین صورت است که بیمار ابتدا باید 5 دقیقه در حالت Supine استراحت کرده باشد و پس از آن SBP,DBP و HR بیمار بررسی می شود سپس بیمار پس از این که 5-3 دقیقه به صورت Upright قرار دارد ، موارد فوق دوباره اندازه گیری می شود تغییرات زیر نشانه ارتواستاتیک هیپوتنشن مثبت می باشد :

▪️کاهش بیشتر از 20mmHg در SBP
▪️کاهش بیشتر از 10mmHg در DBP

▪️ضربان قلب به صورت جبرانی در موارد تغییر وضعیت افزایش خواهد یافت اما عدم مشاهده افزایش HR پس از تغییر وضعیت ، می تواند سرنخی برای تشخیص OHنوروژنیک باشد . البته افزایش HR ، نوروژنیک ارتواستاتیک هایپوتنشن را رد نمی کند.

🔻بهترین معیار برای بررسی تمایز ارتواستاتیک هایپوتنشن نوروژنیک و غیر نوروژنیک OH ،بررسی نسبت افزایش HR و کاهش SBP می باشد به صورتی که افزایش ≤0.5 بیت در دقیقه به اجزای هر 1mmHg کاهش SBP ، به نفع تشخیص نوروژنیک ارتواستاتیک هایپوتنشن می باشد .

🔆@phxmed
🔆@phxmed

#معاینه #ارتواستاتیک #علائم #علائم_حیاتی #درمانگاه #اورژانس #اپیوم #مخدر #نورولوژی #داخلی

🔆@phxmed

🔸جدول اندیکاسیون پروفیلاکسی کزاز بعد از جراحت
(دستورالعمل کشوری ایمن سازی و واکسیناسیون )

🔆@phxmed
🔆@phxmed

🔆@phxmed
‏➖➖➖➖➖➖
🔸پروفیلاکسی کزاز بعد از ایجاد زخم
‏➖➖➖➖➖➖


🔻کزاز (Tetanus) می تواند در لسراسیون ها ، جراحت های نافذ و crush injuries یا له شدگی ها با اسپور کلستریودیوم تتانی رخ دهد.

🔻دوره کمون بیماری کزاز بین 7 تا 21 روز طول می کشد ولی در صورت داشتن اندیکاسیون برای دریافت پروفیلاکسی باید این اقدام as soon as possible انجام شود ولی گفته شده که روزا تا هفته ها بعد از جراحت هم برای دریافت پروفیلاکسی منعی ندارد.

🔻به صورت کلی در برنامه واکسیناسیون و ایمن سازی ایران یک فرد 5 نوبت کزاز دریافت می کند:

▪️در 2ماهگی : پنج گانه
▪️در 4 ماهگی :پنج گانه
▪️در 6 ماهگی :پنج گانه
▪️در 18 ماهگی :سه گانه
▪️در 6 سالگی :سه گانه

🔻بنابر برنامه واکسیناسیون کشوری، واکسن کزاز بعد از آخرین دوز ، یعنی از 6 سالگی ، باید هر 10 سال تکرار شود.


🔻در ابتدا برای توضیح اندیکاسیون های واکسیناسیون کزاز باید زخم ها را به دو
▪️زخم تمیز
▪️سایر زخم ها

تقسیم بندی کنیم .

🔻منظور از سایر زخم ها شرایط زیر می باشد :

▪️زخم های آلوده شامل زخم هاي آلوده بـه خاك، مدفوع، بزاق
▪️زخم هاي عميق همراه با سوراخ شدگی
▪️له شدگی بافتی
▪️زخم های ناشی از گلوله و سلاح گرم
▪️زخم های همراه با بافت مرده و تخریب شده مانند زخم های ناشی از سوختگی ، یخ زدگی و سرما زدگی


🔻در زخم های تمیز :

▪️در افرادی که شرایط نامشخص دارند یا کم تر از 3 نوبت واکسن دریافت کردند صرفا تجویز واکسن dT کفایت می کند
▪️برای افرادی که بیشتر از 3 نوبت واکسن کزاز دریافت کردند ( یعنی تمام افرادی که در ایران واکسیناسیون کامل داشتند) اگر بیشتر از 10 سال از آخرین دوز واکسن کزاز گذشته ، نیاز به واکسن dT خواهند داشت در غیر این صورت اقدامی نیاز نیست .

🔻در سایر زخم ها :

▪️در افرادی که شرایط نامشخص دارند یا کم تر از 3 نوبت واکسن دریافت کرده اند ، هم واکسن dT و هم تتابولین (TIG) باید تجویز شود.
▪️در افرادی که بیشتر از 3 نوبت واکسن دریافت کرده اند ، در صورتی که بیشتر از 5 سال از آخرین دوز واکسن کزاز گذشته باشد نیاز به واکسن dT خواهند داشت در غیر این صورت اقدامی نیاز نیست .

🔻نکاتی درباره واکسن کزاز :

▪️در برنامه ایمن سازی کشوری ، واکسن دوگانه اطفال (Dt) تا قبل از 7 سالگی زده می شود و 7 سال و بعد از 7 سالگی باید واکسن دوگانه بالغین(dT) استفاده شود .
▪️واکسن دوگانه به مقدار 0.5cc می باشد و باید به صورت IM و عمیق تزریق شود در صورت تزریق زیر جلدی یا داخل جلدی ، باعث بروز تحریک موضعی ، تشکیل گرانولوم و نکروز بافتی و آبسه استریل می شود.
▪️واکسن دوگانه و همچنین TIG به دلیل احتمال آسیب به عصب سیاتیک نباید در عضله گلوتئال تزریق شود.
▪️تنها کنترااندیکاسیون موجود درباره واکسن کزاز ، واکنش نورولوژیک یا سیسمیک شدید به دنبال تجویز دوز قبلی این واکسن می باشد .

🔻نکاتی درباره تتابولین(TIG) :

▪️دوز تتابولین در صورت داشتن اندیکاسیون تزریق ،در بالغین 250unit یا (250 واحد ) به صورت عضلانی و Single dose و مقدار تزریق بسته به برند سازنده متفاوت می باشد و در اطفال کم تر از 7 سال ، به صورت 4unit/kg و به صورت IM و تک دوز می باشد .
▪️محل تزریق واکسن و TIG در اطفال بزرگ تر از دو سال عضله دلتوئید و در اطفال 2 سال و کم تر در سطح آنترولترال عضله ران می باشد .
▪️در صورت تجویز واکسن و TIG ، باید هر کدام در عضله جداگانه تزریق شوند.


🔻نحوه اوردرنویسی واکسن یا تتابولین :

☑️Amp dT 0.5cc IM stat
or
☑️Amp Dt 0.5 cc IM Stat
در عضله دلتوئید (یا آنترولترال ران برای زیر 2 سال )

☑️Amp Tetabulin (TIG) 250 Unit IM Stat
در عضله دلئوتید مقابل (یا آنترلترال ران مقابل برای زیر 2 سال )

#طرح #اوردر #درمانگاه #نسخه_نویسی_طرح #اورژانس #order #نسخه #تروما #کزاز #پروفیلاکسی #نسخه


🔆@phxmed
🔆@phxmed

🔸Roper Hall classification

🔆@phxmed
‏➖➖➖➖➖➖
🔸سوختگی شیمیایی چشم
‏➖➖➖➖➖➖

🔻تمام سوختگی های شیمیایی چشم یک اورژانس چشم پزشکی هستند.
🔻سوختگی شیمیایی به دو گروه قلیایی و اسیدی تقسیم می شوند که صدمات گروه قلیایی شدید تر از اسیدی است و در بین مواد قلیایی ، آمونیاک از همه خطرناک تر است .
🔻علت شدید تر بودن آسیب چشمی به علت مواد قلیایی ، نکروز میعانی است که باعث ایجاد سوختگی های عمیق خواهد شد .

🔻شدت سوختگی به دو فاکتور بستگی دارد :
‏▪️PH ماده شیمیایی
▪️زمان تماس ماده شیمیایی

🔻سوختگی شیمیایی چشمی به 4 درجه تقسیم بندی می شود :(roper hall classification)

▪️درجه 1 : در این بیماران نقص اپیتلیوم قرنیه و احتقان عروق دور لیمبوس دیده می شود.

▪️درجه 2 : در این بیماران ، نقص اپیتلیوم و ایسکمی موضعی لیمبوس دیده می شود.

▪️درجه 3 : در این بیماران ، کدورت قرنیه وجود دارد . جزئیات عنبیه قابل رویت نیست و 1/3 تا 1/2 لیمبوس ایسکمیک شده است .

▪️درجه 4 : در این بیماران ، عروق لیمبوس از بین رفته اند و کدورت بسیار شدید قرنیه وجود دارد.

🔻اوردر پیشنهادی در این بیماران :

‎☑️1.شستشوی هر دو چشم با 3 لیتر نرمال سالین یا رینگر طی 30 دقیقه.

▪️هر کدام از چشم ها حداقل با 2 تا 3 لیتر نرمال سالین باید با فشار شستشو شوند. در صورت نبودن نرمال سالین می توان از آب شیر یا هر آب تمیز دیگری استفاده کرد .
▪️شستشوی چشم باید تا زمانی که PH چشم به 6.5 تا 7.5 می رسد ، ادامه پیدا کند.
▪️برای سنجش PH می توان از کاغذ لیتموس یا نیترازین استفاده کرد.
▪️برای جلوگیری از نتیجه منفی کاذب بهتر است برای چک PH ، به مدت چند دقیقه شستشو متوقف شده و پس از بررسی PH ادامه پیدا کند.
▪️باید توجه کرد که فورنیکس ها و پشت پلک ها هم باید شستشو داده شوند.
▪️به علت این که پروسه شستشوی چشم بسیار دردناک است می توان برای افزایش همکاری بیمار و کاهش درد قبل از شستشو از قطره تتراکایین در بیمارستان استفاده کرد ولی این دارو برای بیمار تجویز نخواهد شد . ( تترا کایین قطره های چشمی 1 و 0.5 درصد دارد )
‎☑️2.مشاوره سرویس محترم چشم پزشکی


🔻نسخه بعد از ترخیص در این بیماران :

☑️1.OPH Drop Atropine Sulfate 0.5% n=1

▪️قطره آتروپین چشمی ، یک سیکلوپلژیک است و باعث کاهش درد و پرخونی چشم می شود.
▪️آتروپین چشمی به صورت اشکال 1 و 0.5 درصد در بازار وجود دارد.
▪️شروع اثر آتروپین 30 دقیقه است و طول مدت اثر هم تا 2 هفته متغیر است.
▪️هر 12 ساعت باید 1 تا 2 قطره در چشم مبتلا ریخته شود و باید 1 تا 3 روز مصرف شود.

☑️2.OPH Drop Betamethasone 0/1% n=1

▪️هر 3-4 ساعت یک قطره به مدت 14 روز
▪️قطره های استرویید چشمی برای کاهش التهاب این بیماران استفاده می شوند.
▪️این دارو ها می توانند با دوز نسبتا زیاد هر 3 ساعت در طول هفته اول استفاده شوند ولی استفاده بیشتر از 2 هفته به علت بروز عفونت ثانویه و جلوگیری از تجزیه استرومای قرنیه توصیه نمی شود.

☑️3.OPH Drop Chloramphenicol 0.5% n=1

▪️هر 6 ساعت یک قطره
▪️برای جلوگیری از عفونت ، از آنتی بیوتیک استفاده می شود.

☑️4.OPH Oint Erythromycin 0.5% n=1

▪️داخل چشم مالیده شود به مدت 3 روز
▪️برای جلوگیری از عفونت ، از آنتی بیوتیک استفاده خواهد شد .

☑️5.Eff Tab Vit C n=20

▪️گفته شده که مصرف ویتامین C به میزان 2 گرم در روز در سوختگی تقریبا شدید مفید است .

☑️6.Drop Artelac n=10

▪️هر 6 ساعت در هر دو چشم ریخته شود.
▪️استفاده از مرطوب کننده های چشمی ترجیحا بدون مواد نگهدارنده در این بیماران توصیه می شود.
▪️در مورد اشک مصنوعی ، برند Artelac دارو وارداتی از کشور فرانسه است (بسیار گران قیمت ) و فاقد مواد نگهدارنده می باشد به همین دلیل باید در یخچال نگهداری شود ولی برند Tearlose ، قطره ایرانی است و دارای مواد نگهدارنده می باشد و می توان آن را در دمای کم تر از 30 درجه و خارج یخچال نگهداری کرد .

🔻عوارض طولانی مدت سوختگی شیمیایی چشم شامل : گلوکوم ، اسکار قرنیه ، سیمبلفارون ، انتروپیون و کراتیت سیکا می باشد .

#اوردر #اورژانس #طرح #درمانگاه #نسخه_نویسی_طرح #نسخه #چشم #چشم_پزشکی #سوختگی #شیمیایی #قلیایی
🔆@phxmed
🔆@phxmed

🔆@phxmed
‏➖➖➖➖➖➖
✅اوردر نویسی مسمومیت با اپیوئید ها :
‏➖➖➖➖➖➖

🔸قسمت اول

🔸قسمت دوم

🔸قسمت سوم

🔸قسمت چهارم

🔸قسمت پنچم

#اورژانس #اوردر #طرح #نسخه_نویسی_طرح #درمانگاه #مخدر #اپیوم #مورفین #هروئین #سندرم_اپیوئید #بوپرونورفین #متادون #تشنج
🔆@phxmed
🔆@phxmed

🔆@phxmed
‏➖➖➖➖➖➖
✅اوردر نویسی مسمومیت با اپیوئید ها : (قسمت پنجم (آخر) ):
‏➖➖➖➖➖➖

🔸در صورتی که بهبود چشم گیر (در کتب کلمه دراماتیک ذکر می شود ) سطح هوشیاری به دنبال تجویز نالوکسان اتفاق بیافتد ، قویا برای بیمار تشخیص مسمومیت با ایپوم ها مطرح می شود ولی برخی مواد دیگر هم وجود دارند که پاسخ درماتیکی به نالوکسان می دهند مثل :اتانول ، سدیم والپروات ، کلونیدین، کاپتوپریل و ترامادول.
🔸پس از بهبود وضعیت تنفسی و هوشیاری بیمار ، در صورتی که بیمار به بیشتر از 2 آمپول (0.8mg ) دارو نیاز داشته است ، باید برای بیمار دوز Maintenance نالوکسان گذاشته شود. بدین صورت که مقدار دوزی که اثر بالینی مطلوب برای بیمار ایجاد کرده است WakeUp Dose گفته می شود و باید 2/3 از WakeUp Dose برای بیمار انفوزیون نالوکسان در ساعت گذاشته شود .
Maintenance=2/3 ×WakeUp Dose = Naloxane Inf/hour

‎☑️12.مشاوره سرویس محترم داخلی
‎☑️13.مشاوره سرویس محترم روان(در صورتی که با مقاصد خودکشی دارو مصرف شده باشد.)

🔸چه زمان می توان این بیماران را ترخصی کرد ؟

🔻در بیمارانی که نالوکسان دریافت کردند :
‏▪️ SPo2 نرمال
▪️ریت تنفس >10 در دقیقه
▪️میزان HR>50 در دقیقه
▪️2 ساعت از آخرین دوز نالوکسان گذشته باشد.

🔻در بیمارانی که نالوکسان دریافت نکرده اند :
پس از 4 ساعت تحت نظر در اورژانس قابل ترخیص می باشند.

#اورژانس #اوردر #طرح #نسخه_نویسی_طرح #درمانگاه #مخدر #اپیوم #مورفین #هروئین #سندرم_اپیوئید #بوپرونورفین #متادون #تشنج
🔆@phxmed
🔆@phxmed

🔆@phxmed
‏➖➖➖➖➖➖
✅اوردر نویسی مسمومیت با اپیوئید ها : (قسمت پنجم (آخر) ):
‏➖➖➖➖➖➖

🔻مانند انواع مسمومیت های دیگر، باید در قدم اول به وضعیت راه های هوایی ، تنفس و گردش خون(ABC) توجه کرد؛ به گونه ای که گفته می شود تامین راه های هوایی بر تجویز داروی آنتی دوت ارجح می باشد.

⚠️توجه شود که در موارد پایین ، تمامی موارد گفته شده برای بیماران نیاز نیست و به توضیحات هر مورد توجه کافی عنایت شود.


Imp: (R/O) Opium toxicity
Condition : Urgent/Emergent/ Not Good
Diet :NPO
Activity : CBR (BSP)

Please :

☑️1.IV line Fixed
❗️در صورت نیاز و با توجه به شرایط بیمار دو IV line را هم می توان مد نظر داشت.
☑️2.Check V/S Q15m
☑️3.Cardiac Monitoring and pulseoximetery
☑️4.ECG
☑️5.O2 supplement with face mask 5-10 lit/min if Spo2<93
☑️6.Check CBC,diff,BUN,Cr,Na,K,VBG, BS Stat
☑️7.Serum N/S 30 CC/Kg IV stat

❗️در صورتی که بیمار در شوک باشد، سرم ایزوتونیک تجویز می شود که برای بالغین 30cc/kg و برای اطفال 20cc/kg می باشد در مواردی که بیمار در شوک نیست ، نیازی به تجویز مایع نمی باشد
☑️8.Gastric washing
❗️در موارد بلع بسته های مخدر یا مصرف همزمان چندین ماده اندیکاسیون دارد.
☑️9.Abdominal Xray
❗️در بادی پکر ها و افرادی که بسته های مخدر را بلع کرده اند ، اندیکاسیون خواهد داشت.
☑️10.Activated charcoal 1gr/kg stat
❗️در صورتی که بیمار در 1 ساعت اخیر اقدام به مصرف خوراکی مواد /دارو کرده باشد ، ذغال فعال تجویز می شود .
☑️11.Amp Naloxane

🔸نالوکسان آنتاگونیست خالص اپیوئید ها می باشد که به صورت رقابتی به گیرنده های اپیوئیدی متصل می شود و تمام اثرات اپیوئیدها را خنثی می کند.
🔸در ایران ، آمپول های نالوکسان به صورت 0.4mg در یک سی سی وجود دارند.
🔸این دارو از طریق خوراکی بی اثر است ولی از طریق وریدی ، عضلانی ، استنشاقی ، داخل بینی و داخل تراشه قابل استفاده می باشد.
🔸نیمه عمر نالوکسان 90-60 دقیقه می باشد.در مواردی که مقادیر زیاد اپیوئید مصرف شده است این عدد تا 20 دقیقه کاهش می یابد.
🔸هدف از تجویز نالوکسان ، بیدار نیست بلکه ، برقراری تنفس خودبخودی موثر می باشد و به علت بروز withdrawal غیرقابل پیشبینی بایستی در عمل حداقل دوزهای نالوکسان بکار رود
🔸برای تعیین دوزاژ دارو باید به مصرف کننده مزمن( Opioid dependent ) یا مصرف کننده مزمن نبودن( Opium Naive ) و وضعیت تنفسی (آپنه تنفسی یا تنفس نرمال ) توجه کرد. بدین صورت که :

▪️در بیماران دچار آپنه تنفسی بدون توجه به مصرف کننده مزمن بودن یا نبودن باید 2mg نالوکسان به صورت IV تجویز شود که می توان این اوردر را هر 3 دقیقه تکرار کرد تا این که یا دپرشن تنفسی قطع شود یا به مجموع 10mg برسد. در این حالت باید به تشخیص دیگری به جز مسمومیت با ایپوم ها فکر کرد.
▪️در بیماران با تنفس نرمال و مصرف کننده مزمن اپیوم ، دارو با 0.1mg شروع شده (یعنی یک آمپول با 3cc نرمال سالین رقیق شود و از محلول حاصل 1cc داده شود ) و هر 3 دقیقه تا پاسخدهی دارو ادامه پیدا می کند.
▪️در بیماران با تنفس نرمال و عدم مصرف مزمن اپیوم ، دارو با 0.4mg شروع شده ( یک آمپول کامل ) و هر 3 دقیقه تا بروز اثر بالینی برای بیمار تکرار می شود.
▪️در نوزادان ، میزان نالوکسان تجویزی 0.01mg/kg می باشد (Max=0.4mg )
▪️در اطفالی که پدر و مادر addict دارند یا در معرض دود اپیوم هستند دوز نالوکسان 0.01mg/kg می باشد(Max=0.4mg )
در اطفالی که در معرض دود نبودند و Opium Naiveنمی باشند ، 0.1mg/kg نالوکسان تجویز می شود . (Max=2mg)
▪️در صورتی که نالوکسان از راه های زیر جلدی ، عضلانی ، داخل بینی یا نبولایزر استفاده شود باید دوز 5 برابر مقادیر گفته شده تجویز شود و در صورتی که به صورت داخل بینی تجویز شود باید 1mg از دارو در هر بینی ریخته شود . همچنین در صورت نبولایزر ، باید دارو با 3cc نرمال سالین رقیق شود.

#اورژانس #اوردر #طرح #نسخه_نویسی_طرح #درمانگاه #مخدر #اپیوم #مورفین #هروئین #سندرم_اپیوئید #بوپرونورفین #متادون #تشنج
🔆@phxmed
🔆@phxmed

🔆@phxmed

✅انواع کورتون های موضعی بر اساس قدرت

🔆@phxmed
🔆@phxmed

🔆@phxmed
‏➖➖➖➖➖➖
✅اوردر نویسی مسمومیت با اپیوئید ها : (قسمت چهارم ):
‏➖➖➖➖➖➖
❗️به علت طولانی شدن ، این مبحث در چند پست بحث خواهد شد .

🔻تظاهرات بالینی:
‏➖➖➖➖➖➖

‏▪️Acute Lung Injury
تقریبا در تمامی انواع اوپیوئیدها ممکن است دیده شود. در ALI به طور کلاسیک بیماران به دنبال یک دپرسیون تنفسی شدید وعمیق یک دوره ونتیلاسیون طبیعی بدست می آورند.سپس در طی چند دقیقه یا چند ساعت دچار کراکل های ریوی و هیپوکسمی میشوند و بطور کلاسیک یک خلط کف آلود صورتی در راههای هوایی یا لوله تراشه مشاهده می شود .
در مسمومیت با اوپیوئیدها ممکن است شلی اپیگلوت موجب بروز تلاش تنفسی در برابر گلوت بسته شود که خود موجب افزایش فشار منفی اینتراتوراسیک و بروز ادم ریوی و ALI گردد.

▪️قلبی عروقی:
دیلاتاسیون شریانی و وریدی ثانویه به مصرف اوپیوئید میتواند موجب یک کاهش خفیف در BP گردد. اما برادیکاردی یافته ناشایعی است.
هیپوتانسیون ناشی از اوپیوم معمولا ناشی از آزادشدن هیستامین است.اگر چه همه اوپیوئیدها قدرت یکسانی در آزادکردن هیستامین ندارند. بi طوری که مپریدین بیشترین آزادکردن هیستامین و در نتیجه بیشترین شیوع هیپوتانسیون را دارد، برعکس فنتانیل کمترین آن و کمترین شیوع هیپوتانسیون را دارا میباشد. تجویز ترکیبی از بلوکرهای H1,H2 می تواند بطور موثری جلوی بدترشدن همودینامیک در پی تجویز اوپیوئیدها را بگیرد.
برخی اوپیوم های جدید، به ویژه متادون حتی در دوزهای درمانی میتوانند از طریق بلوک کانالهای پتاسیمی با رپولاریزاسیون طبیعی قلب تداخل کرده موجب طولانی شدن QT و افزایش احتمال بروز Torsade du point گردند.

▪️میوز:
مکانیسمی که طی آن اوپیوئیدها موجب میوزیس می گردند مورد اختلاف نظر است. تحریک نورون های پاراسمپاتیک در هسته ادینگر- وستفال عصب III توسط مرفین ایجاد میوز می کند. از طرفی مرفین باعث افزایش انقباض مردمکی در پاسخ به نور می گردد.
همه کسانی که اوپیوئید مصرف می کنند، با میوز مراجعه نمی کنند. برای مثال مپریدین اثرات میوتیک کمتری از دیگر اوپیوئیدهای رایج داشته، مصرف پروپوکسیفن ایجاد میوز نمی کند. استفاده از اوپیوئیدهایی که عمده اثراتشان آگونیست کاپا باشد مانند پنتازوسین ممکن است ایجاد میوز ننماید. از طرفی در موارد مسمومیت شدید با اوپیوئیدها که دچار هیپوکسی شدید شده باشند ممکن است بطور پارادوکس میدریاز دیده شود.
مصرف همزمان مواد دیگر، و وجود ناخالصی در اوپیوم نیز می تواند تظاهرات مردمکی را تغییر دهد. برای مثال مصرف همزمان کوکائین و هروئین بسته به اینکه اثرات کدام یک غالب باشد، علائم مردمکی متفاوتی خواهد داشت.

▪️تشنج:
یک عارضه نادر در استفاده درمانی از اوپیوئید ها می باشد و در بیمارانی که با Acute Overdose دچار تشنج می شوند عمدتا به علت هیپوکسی می باشد.
بایستی در موارد مسمومیت با مپریدین و پروپوکسیفن و ترامادول انتظار بروز تشنج را داشت. نالوکسان اثر تشنج زای پروپوکسیفن را در موشها آنتاگونیزه می کند. اگر چه چنین اثری را در مورد مپریدین و متابولیت آن نورومپریدین ندارد یا کمتر دارد. نالوکسان نقشی در درمان تشنج های ناشی از ترامادول ندارد. در مورد اثرات فنتانیل و متابولیتهای آن در مورد ایجاد تشنج Controversy وجود دارد. ولی اکثرا دیده شده میوکلونوس های ناشی از تجویز فنتانیل را با تشنج اشتباه گرفته اند.

‏▪️Movement Disorder
در برخی بیماران ممکن است در پی تجویز سریع وریدی مشتقات اوپیوئیدی جدید با پتانسیل بالا، مانند فنتانیل و مشتقات آن دچار رژیدیتی عضلانی گردند. این حالت به ویژه در هنگام القای بیهوشی و در نوزادان دیده می شود. رژیدیتی عضلانی بطور اولیه تنه را درگیر کرده و اختلالات حرکتی قفسه سینه ممکن است هیپوونتیلاسیون را بدتر نماید.
اگرچه مکانیسم رژیدیتی عضلانی روشن نشده، اما ممکن است ناشی از بلوک گیرنده های دوپامین در Basal ganglia باشد.
متادون نیز ممکن است در موارد افزایش تصاعدی دوز باعث ایجاد اختلالات حرکتی به صورت کره آتتوئید گردد.

▪️علائم گوارشی
آنالوگ مرفین به طور تاریخی به عنوان داروی استفراغ آور سریع الاثر به کار میرفته است، اما به علت اثرات آن در ایجاد کاهش سطح هوشیاری، مصرف آن محدود شده است. بسیاری از مخدرها بویژه مرفین حتی در دوزهای درمانی ایجاد تهوع و استفراغ بارز می کنند.
یبوست ناشی از اوپیوئیدها از طریق گیرنده های μ2 موجود در عضلات صاف دیواره روده اعمال می گردد که با نالوکسان خوراکی بر طرف می گردد. البته به علت متابولیسم وسیع کبدی Bioavailability نالوکسان ناچیز است.
#اورژانس #اوردر #طرح #نسخه_نویسی_طرح #درمانگاه #مخدر #اپیوم #مورفین #هروئین #سندرم_اپیوئید #بوپرونورفین #متادون #تشنج
🔆@phxmed
🔆@phxmed

🔆@phxmed

✅جدول حاوی اطلاعات انواع ماسک های مورد استفاده در کووید

🔆@phxmed
🔆@phxmed

🔆@phxmed
‏➖➖➖➖➖➖
✅اوردر نویسی مسمومیت با اپیوئید ها : (قسمت سوم ):
‏➖➖➖➖➖➖

❗️به علت طولانی شدن ، این مبحث در چند پست بحث خواهد شد .


🔻پروپوکسیفن
‏➖➖➖➖➖➖

▪️پروپوکسیفن یک آنالژزیک ضعیف است که از نظر ساختمانی شبیه متادون است و با گیرنده های μ باند شده ایجاد علائم بالینی اوپیوئیدی می کند.
▪️اگر چه در Overdose پروپوکسیفن علائم غیر قابل پیش بینی است. پروپوکسیفن و متابولیت کبدی آن نورپروپوکسیفن، بلوک کانالهای سدیمی میوکارد شبیه آنتی آریتمیک های کلاس Ia می کنند. این خاصیت باعث پهن شدن کمپلکس QRS و اینوتروپی منفی می شود.
▪️نالوکسان در درمان اثرات کاردیوتوکسیک پروپوکسیفن تاثیری ندارد.


🔻متادون
‏➖➖➖➖➖➖

▪️متادون یک آگونیست صناعی گیرنده های μ می باشد که جهت درمان دردهای مزمن و درمان Maintenance برای جایگزینی اوپیوم بکار می رود.
▪️متادون به علت بلوک کانالهای پتاسیمی باعث طولانی شدن QT می شود.
▪️علائمOverdose متادون همانند سایر اوپیوئیدها می باشد با این تفاوت که مدت علائم میتوانند طولانی تر باشند. بنابراین پس از درمان با نالوکسان به علت اینکه نیمه عمر نالوکسان حدود یک ساعت است عود علائم شایع است.


🔻بوپرنورفین
‏➖➖➖➖➖➖

▪️بوپرنورفین در بین مردم به قرص های B2 معروف است.
▪️یک پارشیال اگونیست گیرنده های μ می باشد که دوز های 8 و 16 mg به صورت زیر زبانی در ساپرس کردن علائم محرومیت اوپیوئیدی و کاهش مصرف داروهای محرک موثر است.
▪️این دارو به عنوان داروی مناسب جایگزینی اوپیوم به متادون ارجحیت دارد زیرا کمتر دپرسیون تنفسی می دهد از طرفی موجب طولانی شدن QT نمی شود.
▪️بوپرنورفین در دوزهای درمانی بطور تقریبا کاملی گیرنده های μ را اشغال کرده از اتصال سایر اوپیوئیدها با این گیرنده ها جلوگیری می کند.
▪️البته نالوکسان از اثرات بالینی بوپرونورفین جلوگیری کرده یا آنرا reverse می نماید. اما اثرات reverse تنفسی نالوکسان به صورت غیرخطی می باشد، به طوری که دوزهای نسبتا کم نالوکسان وریدی تاثیری بر دپرسیون تنفسی ناشی از بوپرنورفین ندارد.
▪️در حالی که دوزهای بالای نالوکسان تنها موجب برگشت پارشیال دپرسیون تنفسی ناشی از بوپرنورفین می گردد.



🔻تظاهرات بالینی:
‏➖➖➖➖➖➖

‏▪️Analgesia :
اثر آنالژزیک اوپیوئیدها از طریق تاثیر بر درک سطوح کورتکس مغزی می باشد. گیرنده های μ مسئول بیشترین اثر آنالژزیک مرفین در مغز می باشد.
گیرندههای کاپا و دلتا نیز مسئول اثر آنالژزیک می باشند اما اثر آنالژزیک این گیرنده ها عمدتا در سطح Spinal Cord است.

‏▪️Euphoria :
اثرات شادی آور بسیاری از داروهای استفاده شده توسط انسان از طریق آزاد شدن دوپامین در سیستم مزولیمبیک اعمال می شود.
این مسیر مشترک انتهایی است که توسط تمامی اوپیوئیدها و از طریق گیرنده های μ و دلتا اعمال می گردد.
احساس خوب بودن وEuphoria به دنبال فعالیت های شدید و ورزشی، ناشی از اثر پپتیدهای اوپیوئیدی اندوژن برگیرنده های μ می باشد که تحت عنوان Runner’s high نامیده می شود و با نالوکسان reverse می گردد.
نالوکسان قادر به از بین بردنEuphoria و حتی ایجاد Dysphoria در ورزشکاران حرفه ای می باشد.
حتی در افراد نرمال تجویز دوز بالا نالوکسان 4mg/kg می تواند موجب Dysphoria گردد.
اوپیوئیدهای Exogenous اثرات سایکولوژیک یکسان و یکنواختی ندارند. برخی از آنان به ویژه آن هایی که به شدت لیپوفیل هستند مانند هروئین، شادی آور هستند. اما مرفین عمدتا عاری از اثرات شادیآور است
مصرف کنندگان مزمن فنتانیل اثراتی مشابه آنچه که در مورد هروئین تجربه کرده اند را ذکر می کنند.

‏▪️Antitussive
کدئین و دکسترومتورفان دو اوپیوئیدی هستند که فعالیت سرکوب کننده سرفه را دارا می باشند. سرکوب سرفه به نظر نمی رسد که از طریق گیرنده μ باشد زیرا توانایی سایر اوپیوئیدها در سرکوب کردن مراکز سرفه در بصل النخاع یا مدولا ارتباطی با اثر آنالژزیکشان ندارد.

‏▪️Opioid toxicity
هنگامی که اوپیوئیدها بطور مناسب و جهت اهداف متخصصن طبی به کار می روند، به طور مشخصی داروهایی موثر و ایمن می باشند. اگر چه به هرحال استفاده از دوزهای حجیم به هر دلیل ممکن است موجب مسمومیت شدید گردد.
به جز چند استثناء جزئی، بیماران با مسمومیت با تمامی اوپیوئیدها دارای یک مجموعه علائم قابل پیش بینی هستند که تحت عنوان Opioid Syndrome نامیده می شوند و اجزاء کلاسیک آن عبارت است از کاهش سطح هوشیاری، دپرسیون تنفسی، میوزیس و هیپوپریستالسیس.
اوپیوئیدها علاوه بر کاهش تحریک هیپرکربیک، موجب کاهش پاسخ ونتیلاتوری به هیپوکسی نیز می گردند.

#اورژانس #اوردر #طرح #نسخه_نویسی_طرح #درمانگاه #مخدر #اپیوم #مورفین #هروئین #سندرم_اپیوئید #بوپرونورفین #متادون

🔆@phxmed
🔆@phxmed

🔸Hordeolum

🔆@phxmed
🔆@phxmed

🔸Hordeolum

🔆@phxmed
🔆@phxmed