Medical science topics

نکات کاربردی مشاوره قبل عمل جراحی

شرایطی که ترشح ADH افزایش یا کاهش می یابد.



در بیماران عمل جراحی بخاطر درد ترشح ADH داریم و در صورت تجویز سرم هیپوتون خطر ایجاد هیپوناترمی شدید وجود دارد.

در خانم های باردار نیز سدیم ممکن است تا ۵ میلی اکی والان افت پیدا کند.

بخاطر استرس labor ، و هم چنین جلوگیری از رد پیوند بعد از زایمان 👈 هیدروکورتیزون را ۱۰۰ میلی گرم وریدی هر ۶ ساعت طی labor تجویز می کنیم

خانم هایی که قصد باروری دارند، سل سپت(میکوفنولات موفتیل ) چند ماه قبل بارداری قطع شود.


سیرولیموس ۶ هفته قبل بارداری قطع شود.

در تمام بیماران پیوندی استاتین توصیه می شود (2a)

انفوزیون پتاسیم، بیکربنات و کلسیم از لاین جداگانه باشد.

مقدار insensible loss را می توان دکستروز ۵ درصد، ۳۰ سی سی در ساعت گذاشت.

اندیکاسیون پلاسمافرز 👆

و این که اگر برای جایگزینی پلاسما از آلبومین یا FFP استفاده کنیم، هر کدام چه معایب و محاسنی دارند.

عوارض پلاسمافرز و نحوه درمان آنها

محاسن و نحوه تجویز انواع CRRT

در بیماران با همودینامیک مختل، و افزایش فشار و ادم مغزی گزینه خوبی می باشد.
در بیماران با ادم مغزی سدیم مایع را بیش از ۱۴۰ (CRRT) و بیکربنات را ۳۰ انتخاب کنیم.

در CRRT طولانی جایگزینی ویتامین دی، ویتامین E، ویتامین سی، روی، مس، منگنز، سلنیوم، کرومیوم، تیامین فراموش نشود.

پلاسمافرز موجب برداشت سریع داروهای بیولوژیک (انتی بادی منوکلونال مثل ریتوکسیماب، و.... یا پلی کلونال مثل rATG) می شود. و در بیماران پیوند، هماتولوژی و اتوایمیون که این دو درمان گاها با هم استفاده می شود، توجه به این نکته ضروری است.
(اقدام منطقی تجویز داروهای بیولوژیک پس از آخرین جلسه پلاسما فرز می باشد ).

نکات کاربردی ونتیلاتور

وقتی آلبومین خون خیلی پایین باشد: ۱. حجم در گردش خون کاهش می یابد ۲. ادم بافت کلیه رخ می دهد (nephrosarca).
لذا GFR ممکن است کاهش پیدا کند.

نکات کاربردی در مورد عفونت کاتتر:
۱. عفونت محل خروج کاتتر (exit site)👈 قرمزی، ترشح، کراست، تندرنس پوست در محل exit site وجود دارد. ولی تندرنس و ترشح مسیر تونل کاتتر نداریم. درمان با انتی بیوتیک موضعی و خوراکی کافی است.
در صورت علائم سیستمیک عفونت(لکوسیتوز یا تب بالای ۳۸ درجه)، خروج چرک از مسیر عبور کاتتر، عفونت پایدار علی رغم تجویز انتی بیوتیک یا عود عفونت، کشت خون مثبت، باید کاتتر را خارج کنیم.
۲. عفونت مسیر تونل(tunnel infection) 👈 تندرنس، تورم، قرمزی در مسیر عبور کاتتر از زیر پوست مشاهده و ترشح چرکی از محل خروج کاتتر خارج می شود.
در صورت درناژ یا علائم سیستمیک عفونت کاتتر را خارج می کنیم و انتی بیوتیک شروع می شود.
۳. عفونت خونی(catheter related bloodstream infection) 👈 بیمار با تب و لرز و در موارد شدید ممکن است دچار اختلال همودینامیک شود.
در صورت عدم درمان صحیح می تواند منجر به اندکاردیت، استئومیلیت، آبسه اپیدورال و ارتریت سپتیک شود.
ارگانیزم های گرم مثبت و در درجه بعدی گرم منفی ها عوامل شایع ایجاد بیماری هستند.
در صورت ترومبوز سپتیک، اندوکاردیت، استئومیلیت، سپسیس شدید باید سریعا کاتتر خارج شود.
در صورت کشت مثبت استاف آرئوس، سودوموناس، کاندیدا نیز باید کاتتر خارج شود.
باسیل های گرم منفی (به جز سودوموناس)، یا استاف کوآگولاز منفی اگر علائم و باکریمی طی ۲ تا ۳ روز با آنتی بیوتیک رفع و عفونت متاستاتیک نداشته باشیم، میتوان کاتتر را نگه و antibiotic lock و آنتی بیوتیک سیستمیک برای ۱۰ تا ۱۴ روز ادامه می دهیم.

بروز nephrogenic systemic fibrosis در زمینه مصرف گادلنییوم بواسطه تولید نسل جدید کنتراست کاهش یافته است.

Emailing 1_15017996861.pdf

دیالیز بیماران مسمومیت متانول :
۱. دیالیز ۴ تا ۶ ساعت
۲. در صورت پتاسیم کمتر از ۵.۵ از محلول شماره ۳ (اضافه کردن ۸۵ سی سی پتاسیم به محلول شماره ۲)، در صورت پتاسیم کمتر از ۴.۵ از محلول شماره ۴ (اضافه کردن ۱۷۰ سی سی پتاسیم به محلول شماره ۲ )

۳. بیش از ۳۰۰ سی سی در دقیقه :BFR

۴. بیکربنات دستگاه ۳۲ تا ۳۵ میلی اکی والان (زیر ۳۰ نباشد). در PH کمتر از ۷.۳۰ همودیالیز باید تکرار شود (حداقل فواصل بین جلسات همودیالیز ۱۲ ساعت می باشد). تنها اندیکاسیون تکرار همودیالیز پایدار بودن اسیدوز و PH زیر ۷.۳۰ می باشد، ادامه علائم بینایی دلیلی بر ادامه همودیالیز نمی باشد.

در بیماران با سابقه valvular heart disease گذاشتن cuffed venous catheter بخاطر ریسک اندوکاردیت قدغن می باشد.

تماس با سرب به صورت مزمن می تواند موجب بیماری توبولوانترستیشیل مزمن و نارسایی کلیه شود.
تست ETDA mobilization test باید انجام شود، چون چک کردن سطح خونی فقط موارد اخیر تماس با سرب را نشان می دهد نه موارد مزمن را.
سرب موجب اختلال در عملکرد توبول پروگزیمال و علائم شبیه سندرم فانکونی بالاخص در بچه ها می شود.
در ترکیب نارسایی پیشرونده کلیه، فشار خون بالا و نقرس حواسمان به مسمومیت سرب باشد.

در صورت شک به یوروپاتی انسدادی، اگر postvoid residual volume بیش از ۱۰۰ تا ۱۵۰ سی سی باشد، به نفع انسداد خروجی مثانه می باشد.

بیمار RTA پروگزیمال مدتها درمان درست نشده بود. بیمار DI و نارسایی کلیه در زمینه هیپوکالمی مزمن پیدا کردند.

بعد از دریافت کنتراست برای انجام سی تی اسکن با کنتراست در بیماران ESRD، نیازی به انجام دیالیز بعد از دریافت ماده حاجب نیست.

درصد اختلالات اندوکرین همزمان با فانکونی👆


امروز بیماری داشتیم با اسیدوز، فسفر پایین، پتاسیم پایین، FTT ، استئوپروز شدید، کورتیزول پایین، GH پایین (فانکونی و هیپوپیت)

پردنیزلون، پتاسیم سیترات، کلسیم بیکربنات، ویتامین دی، فسفات ساندوز و ... شروع شد. بیمار قبلا هورمون رشد نیز دریافت کردند.

پس در بیماران با FTT، اختلالات متابولیک و انجام ABG و ... مد نظر باشد.

بیمار نارسایی کلیه به کلینیک مراجعه و در زمینه مصرف امینوگلیکوزید دچار کاهش شنوایی شده بودند.

تعریف هیپوتنشن ارتواستاتیک:
افت وضعیتی فشار خون دیاستول بیش از ۱۰ و افزایش ضربان قلب بیش از ۱۰

در بیماران CHF, نارسایی کبدی و سندرم نفروتیک علی رغم اینکه بیمار overload است ممکن است جریان خون کلیه کاهش پیدا کرده باشد.
اندازه گیری cvp در بیماران critical برای تعیین حجم داخل عروقی کمک کننده می باشد.
اگر کاهش خونرسانی کلیه طول بکشد، ATN بوجود آمده و اختلال کارکرد کلیه پایدار و بدتر می شود علی رغم احیا جریان کلیه.

ساختار و عملکرد انواع MHC/ HLA

انواع HLA 👈 کلاس یک : نوع کلاسیک (A, B, C) توسط همه ی سلولهای هسته دار بروز و تحریک و عملکرد سلولهای T سیتوتوکسیک را کنترل می کند. نوع غیر کلاسیک(E, F, G) فقط در برخی بافتها بروز می کند. و MICA و MICB در برخی شرایط استرس بروز می کنند.
(class 1 like genes)
و عملکرد نوع غیر کلاسیک و class 1 like gene در کنترل عملکرد NK cells می باشد.



کلاس دو: نوع کلاسیک(DR, DP, DQ) و غیر کلاسیک(DM, DO) را شامل می شود.
نوع کلاسیک توسط APCها (سلول دندریتیک، ماکروفاژها و منوسیت) و سلولهای B لنفوسیت بروز می کند. همچنین سلولهای فعال شده لنفوسیت T، سلول‌های اندوتلیال، سلولهای توبول کلیه و مویرگها و اندوتلیوم گلومرول نیز آنرا بروز می دهند.
نوع غیر کلاسیک بر روی فرم کلاسیک load می شوند.


کلاس سه: مولکول های اساسی در عملکرد سیستم ایمنی مثل TNF، کمپلمان، و heat shock proteins را کد می کنند.

سونوگرافی بیمار ADPCKD: خانم ۴۲ ساله با کراتینین ۱.۸

بیمار شرح حال خانوادگی مثبت در خواهر و خواهر زاده را نیز ذکر می کنند. ولی در پدر و مادر شرح حال نمی دهند.
کسیت کبدی، کیست متعدد کلیه و کلیه ها بزرگ.

چند نکته کاربردی:
بیماری که پیوند کلیه reject شد، داروهای ایمنو ساپرسیو را low dose ادامه تا برای پیوند بعدی حساسیت کمتری ایجاد شود.

قبل از دادن پالس سیکلوفسفامید علائم عفونت را دقت و حتمآ CBC بیمار چک شود. بیماری لکوپنی و بعد از پالس دچار سپسیس و Expire شدند و پزشک مقصر بودند.

امروز بیمار جیتلمن مراجعه و برای اصلاح هیپوکالمی حدود ۱۲ قرص پتاسیم، و برای اصلاح منیزیوم ۳ قرص منیزیوم دریافت، بیمار آلکالوز و سطح رنین و الدسترون نیز بالا بود.

نحوه ایجاد فشار منفی در مایع دیالیز برای بیرون کشیدن آب از داخل خون 👆

وقتی آب از غشا دیالیز رد می شود، املاح را نیز همراه خود انتقال می دهد (اولترافیلتراسیون یا convective transport).

انتقال املاح از غشا دیالیز با دو مکانیزم diffusion یا اولترافیلتراسیون رخ می دهد.

چند نکته کاربردی:

به شرطی kcl وریدی بدهیم که بیمار برون ده ادراری داشته باشد، در غیر این صورت خوراکی تجویز می کنیم.


در صورتی که لازم شد دوز kcl بالا بدهیم و کاتتر سنترال لازم شد، کاتتر فمورال گذاشته شود.


پتاسیمی که در دستگاه blood gas گزارش می شود دقیق است.


از تجویز همزمان کلسیم و بیکربنات از یک رگ خودداری کنیم چون ممکن است رسوب کند.


دوز بتا اگونیستها در هیپرکالمی ۴ تا ۸ برابر دوز برونکودیلاتوری آنها است. لذا در بیماران قلبی کرونری و تاکی آریتمی اجتناب شود.


وقتی انسولین و دکستروز stat در هیپرکالمی دادیم. سپس دکستروز ۱۰ درصد با دوز ۵۰ تا ۷۵ سی سی در ساعت برای ۶ ساعت معمولا فراموش می شود. چک مجدد قند نیز فراموش نشود.

در بیماران ckd بعد از 4 تا 8 هفته vascular access آماده برای دیالیز می شود. و کاتتر دیالیز صفاقی بعد از 2 تا 4 هفته اماده استفاده می شود.

در بیماران ckd با کمبود آهن، فریتین زیر ۱۰۰ و اشباع آهن زیر ۲۰ 👈 ابتدا آهن خوراکی تجویز می کنیم. هر قرص فروس سولفات ۳۲۵ میلی گرم، ۶۵ میلی گرم آهن المنتال دارد. لذا سه قرص روزانه(۲۰۰ میلی گرم المنتال باید روزانه مصرف شود) تجویز می کنیم.
قرص آهن با معده خالی مصرف شود، با داروهای phosphate binder مصرف نشود، و فرم های enteric coated تجویز نشود.

اگر بعد از ۱ تا ۳ ماه ذخایر آهن با فرم خوراکی جبران نشود، آهن تزریقی توصیه می شود. دوز بالا single یا دوزهای متعدد و کمتر (با هدف تجویز ۱۰۰۰ میلی گرم آهن در initial course )

در بیماران با هموگلوبین زیر ۱۰ اریتروپویتین شروع می کنیم.
طبق توصیه FDA دوز اریتروپویتین در هموگلوبین بالای ۱۱ باید کاهش یا قطع شود.
گایدلاین KDIGO هموگلوبین هدف را ۹ تا ۱۱.۵ توصیه می کند.
در صورت سابقه کانسر یا سکته مغزی در تجویز اریتروپویتین محتاط باشیم.

بر اساس گایدلاین KDIGO تمام بیماران CKD با GFR کمتر از ۶۰ و بالای ۵۰ سال که تحت درمان همودیالیز نیستند درمان با استاتین، یا ترکیب استاتین ازتیمایب توصیه می شود.
شروع روتین استاتین در بیماران دیالیزی توصیه نمی شود، ولی اگر قبل بیمار آنها را دریافت درمان را ادامه می دهیم.
شروع استاتین پیشرفت CKD را به تاخیر می اندازد.
استاتین ممکن است موجب رابدومیولیز شود، و در نارسایی شدید کلیه کاهش دوز برخی استاتین ها (رزوااستاتین) یا وقتی استاتین در ترکیب فیبراتها استفاده می شود، توصیه می شود.
داروی ezetimibe موجب مهار جذب کلسترول می شود، سطح LDL و تری گلیسرید و آپولیپوپروتئین B را کاهش و موجب افزایش HDL می شود. ازتیمایب خاصیت آنتی آتروژنیک، ضد التهابی و آنتی اکسیدان دارد.

در بیماران خیلی چاق، یا کاشکتیک(شامل بیماران سیروز و آسیت ) برای محاسبه GFR بهتر است از ادرار ۲۴ ساعته کمک بگیریم.

نحوه جمع آوری ادرار و محاسبه GFR 👆

در بیماران سیروز بخاطر کاهش توده عضلانی و اینکه تخمین وزن مشکل است (ascites free body weight)، کراتینین نرمال نیز ممکن است نشان دهنده کاهش شدید کارکرد کلیه باشد.



کراتینین ۱.۳ در یک خانم مسن و لاغر با وزن ۵۰ کیلوگرم نشان دهنده GFR= 28 می باشد.

درمان نقرس مزمن با مهار کننده های زانتین اکسیداز یا recombinant uricase (پگلوتیکاز)

نحوه تجویز کلشی سین در حمله حاد و پروفیلاکسی بیماران نقرس و ckd

در صورت مصرف همزمان ماکرولید (مثلا کلاریترومایسین)، استاتین(مثلا اتوروااستاتین، simvastatin) ریسک عوارض کلشی سین (تهوع، اسهال، میوپاتی، نروپاتی ) در بیماران ckd افزایش می یابد.

درمان حمله حاد نقرس در بیماران Ckd

نحوه مدیریت اوریک اسید در بیماران ckd

امروز بیماری داشتیم با کمبود ۱۷ آلفا هیدروکسیلاز 👈 خانم جوان قد بلند، با سابقه فشار خون بالا در نوجوانی و هیپوکالمی

منیزیوم سولفات ۵۰ درصد، ویال ۵۰ سی سی دارد. هر سی سی از این محلول ۰.۵ گرم و ۲ میلی مول و ۴ میلی اکیوالان منیزیم دارد.

بیمارانی که ادرار فعال (نفریتیک) و افزایش کراتینین 👈 به نفع گلومرولونفریت حاد 👈 پالس کورتون می دهیم (۵۰۰ میلی گرم)
و پالس تا ۲ هفته روی بیوپسی تاثیر ندارد.
گرچه تصمیم گیری در مورد درمان ایمنو ساپرسیو و دوز کورتون ممکن است بر اساس فرد و شرایط فرق کند.

بیماری که گادلنیوم دریافت و GFR زیر ۳۰، بلافاصله بعد دریافت کنتراست و ۶ تا ۱۲ ساعت بعد آن نیز مجدد دیالیز می کنیم.

موقع دریافت پالس کورتون👈 BUN افزایش و مقداری هم کراتینین (تقریبا 0.5) افزایش می یابد. پس از ۳ تا ۵ روز از شروع پالس انتظار داریم کراتینین کاهش یابد.

لینک کانال جهت دعوت دوستان

https://t.me/medicalsciencetopics