Без полиса не приму

Минздрав и Счетная палата подискутировали о тарифной политике в системе ОМС

Счетная палата (СП) представила на недавнем заседании Комитета Госдумы по охране здоровья результаты масштабного аудита тарифной политики в сфере ОМС. Аналитическое мероприятие СП показало, что методики определения размера тарифов не учитывают многие факторы, что приводит к значимым различиям в стоимости однотипной медпомощи между сопоставимыми регионами, убыточности, либо, наоборот, сверхмаржинальности КСГ. Аудиторы также указали на финансирование по ОМС многих направлений медпомощи «по остаточному принципу».

На критику СП ответил участвовавший в обсуждении первый замминистра здравоохранения РФ Владимир Зеленский. Он согласился с рядом тезисов и заметил, что многие из указанных недоработок Минздрав уже начал исправлять, например, собирается ввести оплату химиотерапии по фактическому потреблению препарата, чтобы клиники не могли «выбирать» выгодные им КСГ с дешевыми лекарственными схемами.

При этом представитель Минздрава поостерегся от обещаний резких перемен в устоявшихся схемах формирования тарифов, указав на консервативность политики ведомства. Кроме того, он вновь напомнил, что детализировать КСГ «до бесконечности» нерационально, а также что большая часть тарифной политики – зона ответственности самих регионов.

Подробнее об аргументах сторон – по ссылке.

Кофе с ОМС несовместимы

В отличие от бутилированной воды. Городская станция СМП Петербурга потратила 7 тысяч рублей средств ОМС на ремонт кофемашины, но ТФОМС и суды попросили вернуть деньги в казну. Аргумент: «кофемашина не относится ни к медицинскому оборудованию, ни к имуществу, необходимому для обеспечения функционирования медорганизации в рамках программ ОМС, а потому ее ремонт на средства ОМС не допускается».

В медорганизации возразили: «такое расходование средств направлено на создание достойных бытовых условий персоналу подстанций скорой медицинской помощи и включаются в состав затрат на содержание объектов движимого имущества, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом».

На взгляд канала «Без полиса не приму», кофе наравне с водой является основой жизнедеятельности, в том числе сотрудников медучреждений.

👍 – понять работников станции СМП
❤️ – простить

Карточки ЦЭККМП по изменениям в оплате стационарной медпомощи на 2025 год

– Онкология
– ГИБП
– Неврология
– Офтальмология
– Реабилитация
– Другие изменения

Минздрав и ФФОМС утвердили перечень клинико-статистических групп и правила их применения на 2025 год

Изменения состава перечней, по сравнению с 2024 годом, носят точечный характер. Так, добавлены несколько новых КСГ по профилям «офтальмология», «сердечно-сосудистая хирургия», «реабилитация» и другие.

Введены три дорогостоящие КСГ для оплаты химиотерапии в дневном стационаре: им присвоены уровни 20-22 с коэффициентами затратоемкости (КЗ) 39,62, 45,17 и 56,81. К этим группам привязаны лекарственные схемы с использованием кабозантиниба и ипилимумаба, схема атезолизумаб + вемурафениб + кобиметиниб.

С другой стороны, произошел концептуальный пересмотр стоимости многих тарифов. Например, как и годом ранее, попали под сокращение большинство тарифов для лекарственной терапии солидных опухолей, а также лечения с применением ГИБП.

Были снижена стоимость трех из четырех КСГ для проведения ЭКО. Новой в 2025 году будет, кроме того, тарификация лечения гепатита С в дневном стационаре. Вместо КСГ 4-х уровней с КЗ от 5,74 до 17,19 введены 6 групп с КЗ 4,16 – 13,1.

Подробнее об этих и других ключевых корректировках системы оплаты медпомощи по ОМС – в нашем материале.

❗️ Методрекомендации по оплате медпомощи за счет средств ОМС и расшифровки КСГ на 2025 год

Суды высказались против назначения штрафов за выбор клиникой неверных тарифов ОМС. «Прибыль» после их применения, однако, возвращать придется

Верховный суд РФ и суды других инстанций выпустили решения по теме применения ошибочно выбранных повышенных тарифов ОМС для оплаты лечения. По мнению судей, медорганизация, самостоятельно применившая более выгодный, но неправильный тариф, должна компенсировать бюджету разницу, но штраф за само нарушение выплачивать не должна.

Некорректный выбор КСГ является технической ошибкой и не связан с качеством оказания медпомощи, а значит, дополнительные санкции к такому нарушению неприменимы. Такое мнение ВС и другие суды высказали в деле Калининградской областной детской больницы против местных страховых аудиторов.

Правительство на днях представило публике программу госгарантий

📝 Про ключевые изменения документа, по сравнению с версией 2024 года, можно почитать у ЦЭККМП

🧮 Концептуальное осмысление новаций есть в обзоре отраслевого издания Vademecum

🗄️ У них также анализ новых перечней ВМП

🔎 Позиция государства по ПГГ-2025 – в выступлении Татьяны Голиковой

💼 Также обзор базовых характеристик программы подготовили юристы из системы «Гарант» (закрытый доступ)

Вода – основа жизни

Приобретение бутилированной воды за счет ОМС возможно, постановили суды. В двух инстанциях устояла правомерность расходов частной клиники из Новосибирска в размере 5,8 тысячи рублей на закупку питьевой воды, сообщает «Право-мед.ру». В ТФОМС такие траты назвали нецелевыми, заметив, что они не относятся к оказанию медпомощи или к обеспечению лечебным питанием.

Судьи посчитали иначе: приобретение бутилированной питьевой воды для своих работников относится к мероприятиям по охране труда. Кроме того, оснащение зоны комфортного ожидания пациентов (включая кулер с водой и одноразовыми стаканами, не менее 1 места на 200 посещений плановой мощности) является требованием для внедрения в поликлиниках новой модели медорганизации.

ПГГ-2025 по разделам с читаемым текстом для работы ⬇️⬇️⬇️

⚡️ Выпущена программа госгарантий на 2025 год

Карточка постановления Правительства – по ссылке
Файл – по ссылке

🖋️ Президент подписал закон о введении с сентября 2025 года заявительного порядка для участия частных клиник в системе ОМС. Это положение в Госдуме одобрили еще 12 декабря.

Какие еще новации, кроме этой, содержит предновогодний НПА № 552-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации»:

🗄️ ФФОМС начнет ежеквартально (также с 1 сентября 2025-го) проверять качество работы страховых медорганизаций по определенным параметрам и публиковать в интернете результаты своего аудита. Список параметров для проверок фонд утвердит позже;
🗄️ Показатели качества работы СМО, которые установит Фонд и Минздрав, будут обязательны к выполнению по договору о финансовом обеспечении ОМС;
🗄️ В №326-ФЗ «Об ОМС» появится упоминание уже существующих страховых представителей – уполномоченных лиц СМО для сопровождения пациентов и защиты их прав в судах и конфликтах с клиниками. К формальному списку обязанностей клиник же добавляется предоставление сведений для сопровождения застрахованных.

⚡ Госдума приняла закон об отборе частных клиник для участия в системе ОМС

Госдума неожиданно и сразу во 2 и 3 чтении приняла пылившийся четыре года законопроект под номером 875655-7. Подробнее об истории проекта и позиции ФФОМС и Минздрава по нему можно почитать здесь.

Как и опасались участники рынка, закон вводит барьеры для участия частных клиник в терпрограмме ОМС. Коммерческие клиники, прежде подававшие уведомление о включении в реестр медорганизаций, теперь будут подавать заявление – и его смогут отклонить.

Отбор частных клиник будет проходить по критериям, которые утвердит Правительство РФ.

Госклиник новация не коснется – они будут подавать уведомление по старой схеме с обязательным включением в реестр.

Поправки после подписания президентом вступят в силу с 1 сентября 2025 года.

🚂В «РЖД» запросили 121 млн рублей средств ОМС на работу поезда и парохода медизделия «Святой Пантелеймон»

Правительство предоставит Клинической больнице «РЖД-Медицина» Хабаровска субсидию на компенсацию медпомощи, оказанной в поезде в июле-декабре 2024 года. За этот период должны быть осмотрены 20,8 тысячи жителей Дальнего Востока.

Источник средств – нормированный страховой запас уже утвержденного бюджета ФФОМС на 2025 год.

ВС: нельзя штрафовать клиники за отсутствие даты направления в информсистеме

Верховный суд продолжает защищать медорганизации от излишне формального контроля страховых медорганизаций и территориальных фондов ОМС. ВС постановил, что за отсутствие даты направления в электронных счетах больницы (при наличии даты в бумажной документации) нельзя снимать медпомощь с оплаты.

В подобную ситуацию попала одна из клиник в Ленинградской области, в итоге успешно отстоявшая свою позицию в судах . Как заметили судьи, применять такую серьезную санкцию за недочеты документации, значит нарушать права и законные интересы учреждения.

Приложения к рекомендациям - шаблоны технологических карт по стоимости услуг и медпомощи

В Минздраве рассказали о результатах «Инцидента» по ликвидации просроченной кредиторской задолженности госклиник

Как сообщил ФФОМС, на 1 октября 2024 года снижение по объему просроченного долга клиник, по сравнению с той же датой 2023-го, составило 6,2 млрд рублей: значение зафиксировалось на отметке 19,4 против 25,6 млрд рублей.

Тем не менее, на эту дату из 5 452 клиник, работающих в ОМС, у 616-ти долг все-таки был.

Глава Минздрава Михаил Мурашко сегодня поделился с сенаторами, какие именно причины приводят к росту долга клиник:

✏️ Неэффективное использование коечного фонда;
✏️ «Лишние административные надстройки» в случаях, когда юрлица могут быть объединены;
✏️ Недостаточное планирование и контроль закупок изделий и препаратов;
✏️ Неадекватное формирование штатных расписаний;
✏️ Пробелы в компетенциях управленцев.

Министр также сообщил, что сейчас ведомство и ФФОМС внедряют в регионах информационную систему, которая позволит в режиме реального времени отслеживать движение средств ОМС, реестры счетов и оплату медпомощи. Это тоже, по его мнению, поможет бороться с долгами.

Регионам разрешили использовать местные информсистемы ОМС одновременно с федеральным регистром застрахованных еще год – до 1 января 2026 года

Изначально переходный этап формирования единого регистра в ГИС ОМС планировали завершить 1 января 2023 года, затем дату сместили до 2025 года, теперь – до 2026-го. Во время перехода разрешается формировать реестры застрахованных в региональных ГИС и уже затем отправлять сведения в федеральный сегмент. В идеале же алгоритм должен работать без промежуточного звена.

С чем именно связано такое решение – с неготовностью федеральной ГИС, недостатками региональных решений (и скольких именно) либо с отладкой межведомственного взаимодействия – не уточняется. Единый регистр, как и цифровые полисы, формально ввели с 1 декабря 2022 года.

Минздрав предложил 15 новых групп ВМП на 2025 год

В 2025 году может появиться 15 новых групп ВМП: пять в первом перечне базовой программы ОМС (ВМП-I), восемь «вне базы» (ВМП-II) и две в эксклюзивном третьем сегменте.

Минздрав, в отличие от текущего года, предлагает вернуться к более активному развитию сегмента ВМП-II. В 2024 году из второго в первый список перешло множество видов медпомощи, теперь же предлагается дополнить виды вне базовой программы дорогостоящими операциями по профилям «гематология», «сердечно-сосудистая хирургия», «онкология», «хирургия», «педиатрия», «травматология и ортопедия». В проекте бюджета ФФОМС-2025 на ВМП-II заложено 141 млрд рублей.

В сегменте ВМП-I новые группы появятся по профилям «сердечно-сосудистая хирургия», «нейрохирургия», при этом предлагается исключить три вида сосудистых операций.

Подробнее – в обзоре Vademecum.

📂 Проект программы госгарантий на 2025 год, основные части

⚡ Минздрав РФ разработал проект программы госгарантий на 2025 год. Как и обещал Михаил Мурашко, в документ внедрили не одну новацию, направленную на оптимизацию-совершенствование оплаты медпомощи по ОМС.

И хотя проект еще может измениться, остановимся подробнее на некоторых из предложенных новелл:

💊 Как мы знаем, в 2024 году регуляторы вводили ограничение на оказание ЭКО по ОМС: объемы предписали выделять только клиникам, проводящих минимум 100 циклов в год. Теперь предлагается ограничить использование средств на противоопухолевую терапию. Согласно тексту проекта ПГГ, оплата определенных химиопрепаратов по ОМС, правда, только с 2026 года, «будет осуществляться с учетом количества фактически использованного лекарственного препарата». Тенденция на экономию страховых денег на онкологическую медпомощь началась как раз в 2024-м: Минздрав пересмотрел многие тарифы на терапию солидных опухолей, а в RUSSCO из-за ограниченного бюджета составили методику определения максимально эффективных препаратов за минимально возможную стоимость.

✅ Расширятся некоторые возможности регионов по использованию средств ОМС:
– Впервые прямым текстом, если редакция дойдет до утверждения, будет разрешено тратить средства НСЗ ТФОМС на оплату сверхобъемов клиник. Предполагаем, новация разработана в большей степени в пользу государственной сети медучреждений;
– Увеличится список ИИ-решений, которые можно оплачивать по ОМС. В этом году в перечне только маммография, с 2025 года к ней могут добавиться рентгенография или флюорографиия грудной клетки, компьютерная томография органов грудной клетки и головного мозга.

💸 В проекте программы появилось сразу несколько дисклеймеров насчет потенциально нецелевого использования средств ОМС:
– Клиники не смогут перераспределять средства ОМС, предназначенные на оплату скорой помощи, на другие цели (отголосок недавней истории с выявленными недочетами в регионах);
– Планируют запретить оплачивать из субвенции текущего года долги за медпомощь из прошлого года, кроме межтерриториальных расчетов;
– Будет запрещено перераспределение средств ОМС, предусмотренных на профилактические мероприятия, в счет увеличения размера базового подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц.

✏️ Подушевой норматив ОМС увеличивается с 19 169 рублей до 22 543 рубля.

🛏️ В ПГГ пропишут, что в фонде оплаты труда медиков минимальная доля средств ОМС должна составлять 83%

Суды: нельзя использовать средства ОМС на зарплату во время простоя больницы

Суды высказались против оплаты по ОМС труда врачей во время простоя больницы из-за капремонта. Три инстанции отказали в иске горбольнице из Барнаула, которая закрывала стационар на ремонт, но продолжала выплачивать зарплату сотрудникам отделения.

Кассационный суд, рассмотревший дело последним, согласился с ТФОМС региона, который назвал эти расходы нецелевыми. Подобную позицию имеет и Федеральный ФОМС, который отмечает, что расходование средств ОМС тесно связано с оплатой медпомощи, а ее во время простоя больницы медработники не оказывали.

Новая редакция Правил ОМС

Минздрав внес несколько важных корректировок в Правила ОМС (приказ от 28 февраля 2019 г. № 108н) и Порядок контроля объемов, сроков, качества медпомощи (от 19 марта 2021 г. № 231н).

Среди них:

– Отменяется обязательная проверка соблюдения клиниками стандартов медпомощи. Новация, с одной стороны, сыграет в пользу медорганизаций, которым теперь не придется оправдываться за то, что они не оказали 0,5 МРТ одному пациенту. С другой – это знаковый перевод внимания аудиторов на клинические рекомендации и вложенные в них критерии качества медпомощи – документы, порой далекие от реальных возможностей региональных систем здравоохранения;

– Приводится в соответствие с №326-ФЗ «Об ОМС» максимальная сумма трат для закупки одной единицы оборудования за страховые средства – со 100 до 400 тысяч рублей. Причем это касается и размера ежегодного платежа для оплаты лизинга (в ситуациях, когда у клиники есть просроченная кредиторка);

– Смягчаются условия для назначения штрафов за непрофильную госпитализацию пациента. Ранее на перевод пациента в правильную медорганизацию или отделение отводились только сутки, теперь можно превысить этот срок, если на то были объективные причины (тяжесть состояния пациента и его нетранспортабельность).

ВС: объемы ОМС по профилю «онкология» нельзя реализовывать в радиологических отделениях

Верховный суд разрешил принципиальный спор между ЕМС и аудиторами ОМС – компанией «СОГАЗ-Мед» и Московским городским фондом ОМС. Клиника пыталась получить в судах 5,5 млн рублей за радиотерапевтическую помощь, которую в страховой компании и фонде посчитали сверхобъемной. Аргументом аудиторов стало то, что в документации медпомощь проходила как онкологическая, а по факту была проведена в радиологическом отделении. Поскольку объемы ОМС были выделены именно по профилю «онкология», счета ЕМС отклонили.

Медорганизация же ссылалась на то, что профиль медпомощи должен определяться по диагнозу, а не по методу лечения, но суды трех инстанций сконцентрировались на формальной стороне нарушения, а ВС дело пересматривать не стал.

Системе ОМС в 2025 году добавят 590 млрд рублей

Расходы бюджета ФФОМС в 2025 году определены на уровне 4,475 трлн рублей, что на 15,2% выше текущего значения в 3,89 трлн рублей. Субвенция в регионы же должна увеличиться на 16,65% и составить 3,64 трлн рублей (против текущих 3,12 трлн рублей). Таковы параметры проекта бюджета ФФОМС на 2025 год, который сегодня попал на рассмотрение в Госдуму РФ.

Увеличение коснется и других сегментов – финансирование федеральных клиник как в базовой программе ОМС, так и по линии ВМП вне базовой программы. Дополнительные 3,2 млрд рублей отправят на развитие ГИС ОМС.

Примечательно, что вновь увеличится и помощь федерального бюджета – планируется дофинансировать бюджет фонда на 537,4 млрд рублей вместо 486,6 млрд рублей в 2024-м, в основном за счет роста компенсации выпадающих доходов из-за пониженных страховых взносов.

Без (нового) полиса не примут

Админу канала «Без полиса не приму» по иронии судьбы поступил звонок с предложением забрать по месту жительства физический полис ОМС «нового образца», без которого россиян (по уверению молодого человека на проводе) больше не обслуживают в больницах и поликлиниках.

Что интересно: у мошенников есть весомый набор личных данных, это email, ФИО, адрес, все номера телефонов, что неподготовленного человека быстро собьет с толку. Пытаются скомпрометировать аккаунт на госуслугах, прислав «номер электронной очереди» на получение нового полиса ОМС и для утилизации старого. На самом деле – код для добровольной передачи своего аккаунта (в том числе так трудно добываемого электронного полиса) третьим лицам.

На наш вопрос о том, зачем все это, если уже есть электронный полис на госуслугах, из трубки поступил ответ: на госуслугах документ дополнительный, а обязательный все-таки надо сходить и получить.

Выудить больше данных из звонившего не удалось. Будем ждать повторного звонка, чтобы выяснить дату вручения обещанного продвинутого полиса нового образца в районном МФЦ или даже в поликлинике.

В ТФОМС Ставропольского края назначили руководителя. Пост вместо попавшего под следствие Сергея Трошина заняла Натела Павличенко

Павличенко в 2014-2016 годах работала начальником финансово-экономического управления в ставропольском ТФОМС, также в трудовой биографии нового руководителя работа в Контрольно-счетной палате региона и местных медорганизациях.

ТФОМС обязал больницу вернуть средства ОМС два раза. Первый раз как излишек, второй раз те же деньги – как нецелевые расходы

Абсурд легкой степени случился в Тверской области. Местная ЦРБ получила бюджет ОМС на финансирование ФАПов, но по итогу неиспользованными остались 500 тысяч рублей – их больница и вернула в ТФОМС со своего счета ОМС.

Терфонд таким поведением возмутился, выставил требование вернуть нецелевой расход и штраф в 10%. По мнению ведомства, излишек нужно было возвращать из собственных средств.

Больница обратилась в суд. Первая инстанция на удивление медучреждения согласилась с ТФОМС, а вот в апелляции спорная аргументация не устояла. Как выяснили судьи, никаких препятствий к законному возврату средств – ни финансовых, ни формальных – не было.

ФФОМС составил консолидированную позицию по ряду спорных вопросов оплаты медпомощи по ОМС. Об этом попросили территориальные фонды

Раскрыты особенности трат страхового бюджета:

– По вопросу оплаты случаев оказания скорой медицинской помощи – в письме описывается разница между ситуациями, когда пациент умер во время оказания медпомощи и когда бригада вызвана для констатации смерти;

– По вопросу финансового обеспечения патолого-анатомических исследований. Регулятор описывает случаи, когда вскрытия оплачиваются по ОМС, а когда за счет регионального бюджета;

– По вопросу финансового обеспечения проведения патолого-анатомических вскрытий умерших, проходивших паллиативную терапию в отделениях паллиативной медицинской помощи;

– По вопросу транспортировки тел умерших с места обнаружения к месту вскрытия.

Документ: Письмо Федерального фонда ОМС № 00-10-30-3-06/14799 от 9 сентября 2024 года

Верховный суд считает возможным проводить казначейский аудит расходования средств ОМС

И хотя Федеральное казначейство и его органы главным образом уполномочены проверять расходы, производимые за счет федерального бюджета и целевых субсидий бюджетных систем, в некоторых случаях аудиторы имеют право проверять соответствие целевому назначению трату внебюджетных средств из системы ОМС, решили судьи из коллегии ВС по экономическим спорам. Разбирательство, дошедшее до высшей инстанции, инициировала томская клиника сети «ЦСМ-Санталь», получившая в 2020-2021 годах страховые средства в качестве дополнительной финансовой помощи от Правительства РФ.

Юристы заметили, что в этом вопросе практика еще не сформировалась. В июле та же коллегия ВС вынесла противоположное решение, признав незаконной проверку казначейством целевого характера расходов ОМС клиники «РЖД-Медицина».

В 2025 году бюджет ОМС планируют вновь увеличить

Появляются первые весточки насчет бюджета ФФОМС на 2025-2027 годы, над которым сейчас активно работают в профильных ведомствах.

Михаил Мурашко осторожно, но вполне четко дал понять: прирост по сравнению с 2024 годом будет «значительный». Конкретных цифр он пока не назвал.

В текущем году, по сравнению с 2023-м, индексация субвенций регионам на реализацию терпрограмм ОМС составила рекордные 13,6%.

Пост-экспертиза вашей реэкспертизы

Республиканской больнице Мордовии удалось оспорить выводы ТФОМС и страховой после экспертизы и повторной экспертизы качества медпомощи – с помощью судебной экспертизы с привлечением «Бюро научных экспертиз».

Причем суд не принял замечания терфонда и СМО о том, что в процесс оценки корректности лечения не включили верифицированного эксперта из реестра ОМС. Возражения ответчиков «ставят под сомнение саму суть судебной экспертизы как процессуального института, одной из главных задач которого является получение независимого и профессионального заключения эксперта», отметили судьи.