Pro_невынашивание

У каких пациентов мы ожидаем ИЦН?
Если у пациенток есть:
🔸- анамнез  самопроизвольных выкидышей 2 триместра или преждевременных родов
🔸- Внутриматочные вмешательства, связанные с дилатацией шейки матки
🔸-Хирургия шейки матки (ампутации, конизации и др)
🔸-Травматизм шейки матки в родах
🔸- пороки развития матки
🔸- генетические факторы: G13аллель в гене IL10, гомозиготные мутации в генах коллагена( COL1a1, TGF-b), синдром Марфана(FBN1), Элларса-Данло, афроамериканская раса
🔸- Высокий уровень  маркеров воспаления: IL1b,6,10,12
🔸 -Высокий уровень сывороточного релаксина,
🔸-СПКЯ
🔸-многоплодная беременность.

Диагноз ИЦН устанавливается при трансвагинальном УЗИ:
Критериями  диагностики ИЦН являются:
1. Укорочение шейки матки < 25 мм
И/или
2. Дилатация цервикального канала >10мм.
.
Методы лечения ИЦН:
🔸1. Препараты прогестерона: снижают тонус миометрия, приостанавливая прогрессирование раскрытия шейки матки.
🔸2. Акушерский пессарий: введение специального кольца, которое  разгружает давление предлежащей части на шейку матки, вызывает отек шейки матки ,что приводит к смыканию цервикального канала,  изменяет угол между шейкой и маткой,  приводя таким образом к сужение области внутреннего зева.
🔸3. Хирургическая коррекция ИЦН (= вагинальный серкляж)- инвазивная процедура, связанная с наложением шва на шейку матки, который обеспечивает механическую поддержку шейки матки и предотвращает ее дальнейшую дилатацию.
Как правило, в качестве шовного материала используется мерсиленовая лента. Шов накладывается циркулярно на влагалищную порцию шейки матки
(шов по Макдональду). Хотя используются  и другие методики коррекции.

   Показания для наложения шва могут быть плановые и экстренные. 

🔰1)Плановые (профилактические швы)  накладываются в сроке 12-14 недель паценткам  с отягощенным по ИЦН анамнезом,
🔰2) экстренные швы применяются у пациенток при выявлении укорочения шейки матки по УЗИ менее 25мм. Одной из разновидностью экстренных швов является - спасательный серкляж ( rescue cerlage), в этой ситуации швы на шейку матки  накладываются при пролабировании плодного пузыря.

   Условия коррекции ИЦН пессарием или швами - отсутствие явлений воспаления: нормальная температура, нормальные срб, лейкоциты крови и чистые мазки и посевы.
.
     Условия ухода за пессарием или швами:
регулярный контроль посева или Фемофлора влагалища, санация вагинальными свечами и при необходимости антибиотиками, промывания влагалища раствором Хлоргексидина/ мирамистина 1 раз в 3 Нед.
Снятие швов с шейки матки  и удаление пессария проводится  в 37 недель беременности.

Что же выбрать? Шов или пессарий?
Мы предпочитаем до  22 Нед не устанавливать пессарий, дабы не пропустить после его установки критического укорочения шейки матки.
🔸Если у пациентки возникли подозрения на ИЦН, но УЗИ картина не отвечает критериям диагноза ИЦН, то в такой ситуации лучше назначить вагинальный прогестерон и продолжить регулярный мониторинг состояния шейки матки ( УЗИ-цервикометрия 1 раз в неделю)+ проверить вагинальный бак. посев и пролечить , если есть отклонения в анализах .
🔸Если за время мониторинга шейка начнет укорачиваться по УЗИ и размягчаться при осмотре, то нужно выбрать хирургическую коррекцию, как более надёжный метод смыкания цервикального канала. 🔸Если шейка не будет изменяться, то после 22 Нед можно ввести пессарий.
🔸Если диагноз ИЦН очевиден сразу, то ждать не нужно, при отсутствии маркеров воспаления ( нормальные лейкоциты крови и срб, отсутствие повышения температуры) нужно наложить шов на шейку матки.

p.s.Как готовиться к беременности после позднего самопроизвольного выкидыша или преждевременных родах, читайте в III части.
#ицн #выкидыш #преждевременныероды  #невынашивание
#серкляж #шовнашейкуматки

День детей, рождённых раньше срока  в Госпитале  MD GROUP на Севастопольском ГК "Мать и дитя"! Самый сильный по переживаемым эмоциям праздник!  Мы помним каждого, помним, как боролись мы - акушеры за каждый день внутриутробного существования, как боролись  реаниматологи и неонатологи, как боролись родители и сами дети! Это праздник победы ЖИЗНИ, праздник упорства и целеустремленности ! Мы рады видеть счастливые семьи:  сияющих детей и их родителей! Это круговорот энергии ДОБРА: мы отдали ее этим семьям, а они отдают ее нам сегодня! А нам так необходимы  новые силы  для того , что бы поддержать следующих детей, поспешивших появиться на свет!
Спасибо вам всем!❤️❤️❤️

Очень многим из нас для решения  важных жизненных вопросов🤔 (воспитание своих детей, лечение собственных  болезней  и болезней   своих близких, карьерный рост и тд), необходимо очень серьезно разобраться в сущности вопроса, визуализировать проблему изнутри и только тогда может появиться уверенное ощущение, что у  данной задачи есть решение!🎯
.
Для того, что бы увидеть четкий образ "врага" при ИЦН и поверить в успех борьбы с эти недугом предлагаю подробно разобраться в этой патологии.
.
ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность- это бессимптомное прогрессирующее  укорочение и открытие шейки матки во 2, в начале 3 триместра, которое приводит к выходу плодного пузыря во влагалище , преждевременному разрыву плодных оболочек, самопроизвольному выкидышу или преждевременным родам.
ИЦН осложняет около 1% всех беременностей и выявляется у 20% женщин с повторяющимися поздними  самопроизвольными выкидышам и у 10% пациенток с преждевременными родами в анамнезе .
.
Что такое шейка матки ? И какие физиологические процессы лежат в основе ее преждевременного укорочения?
Шейка матки - это механический барьер, расположенный в нижней части  матки, который удерживает матку  закрытой во время беременности.🔒
Шейка матки во время беременности должна выполнить 2 противоположные миссии:
❗Во- первых, несмотря на возрастающие силы давления со стороны растущего плода, шейка матки должна оставаться закрытой, что бы удерживать плод в матке.
❗Во-вторых, ткани шейки матки уже сначала беременности должны проходить определенные структурные изменения,что бы шейка матки смогла открыться в родах для изгнания плода.
Особенности строения   шейки матки помогают ей выполнить  эту  двоякую функцию:
🔰 Большая часть  шейки матки (90%) представлена внеклеточным матриксом, состоящим из коллагена, эластиновых волокон, гиалуроновой кислоты, 
🔰 10%  шейки состоит из гладкомышечных  клеток, фибробластов, иммунных клеток.
Прочность и выполнение запирательной функции шейки матки зависит от плотности упаковки коллагеновых волокон, которая зависит от поперечных сшивок
( мостиков) между волокнами коллагена. 🌁🌁
.
С увеличением срока гестации коллагеновые волокна теряют свою прочность:
🔰 так как  теряются сшивающие  мостики между фибриллами
🔰 увеличивается количество гиалурона, который притягивает воду, делая ткань шейки матки  рыхлой.
🔰Добавляют мягкости тканям иммунные клетки,которые синтезируют специальные ферменты, разрушающие коллаген.
.
Все эти процессы ремоделирования и созревания шейки приводят к размягчению и увеличению податливости и эластичности шейки матки ,которые в норме  обычно ускоряются перед родами и нужны для изгнания плода. Однако при ИЦН  происходит преждевременное ремоделирования шейки матки в очень ранние недоношенные сроки, что может приводить к позднему выкидышу или преждевременным родам.
Также в окружении рыхлого коллагена гладкомышечные клетки , которые формируют сфинктер вокруг внутреннего зева, перестают реагировать на вещества, приводящие к их сокращению, формируется  несостоятельность мышечного сфинктера внутреннего зева .🔓

Продолжение следует!

.
37 недель! Мы принимаем решение о родоразрешении!  Операцию кесарево сечение максимально бережно проводит Бондаренко Клавдия Васильевна, долгожданная девочка Виктория с весом 2450г и ростом 47 см 19.08.24  появляется на свет! Сейчас вся семья уже дома в полном составе! Ждём Анну в нашем клиническом госпитале MD GROUP на Севастопольском (Москва)со следующей беременностью!

Вот такая магия!)

#ицн #хирургическаякоррекция #шовнашейкуматки # выкидыш #невынашивание  #привычноеневынашиваниебеременности #хроническийэндометрит
#доктис

Магия чисел или просто магия 🌟, с  которой столкнулась наша пациентка Анна  в госпитале MD GROUP на Севастопольском?  🏥
Давайте разберемся вместе!
.
Аня действительно поверила в магию чисел, когда 19.08.24 у нее  родилась долгожданная  доченька!
А несколькими месяцами ранее 19.04.24 в 19 недель с пролабированием плодного пузыря для спасения своей беременности Анна приехала к нам , в клинический госпиталь MD GROUP на Севастопольском ГК "Мать и Дитя". 🚑 Но все по порядку!
Впервые мы познакомились в 2021г, тогда Аня обратилась к нам  по поводу привычного невынашивания беременности ( в анамнезе был 1 самопроизвольный выкидыш в 4 нед и 3 неразвивающиеся беременности 7-8 нед). Мы провели полное  обследование: данных за генетическую тромбофилию и АФС не выявлено, обнаружена инсулинорезистеность- назначена терапия глюкофажем, гипоуглеводная диета. При ИГХ эндометрия выявлен хронический эндометрит, проведена антибактериальная терапия. В очередную беременность решили  вступать  на фоне клексана, аспирина и вв иммуноглобулина. Преодолев своей критический срок, Анна доверяет  беременность врачам своего родного города, но в 13 недель, выявив ИЦН, коллеги устанавливают акушерский пессарий, однако в 19 недель выявляют пролабирование плодного пузыря и прерывают беременность.
И вновь Анна для подготовки к следующей беременности обращается к нам в "Мать и дитя" на Севастопольском. Повторяем лечение эндометрита, используем ЗГТ, так эндометрий не радует нас своей толщиной и отпускаем на Клексане, аспирине, иммуноглобулине в следующую беременность с рекомендациями хирургической коррекции ИЦН в 13-14 недель под прикрытием антибиотиков. Но, так складывается, что хирургическую коррекцию ИЦН Аня проводит в сроке 16-17 Нед в своем городе.
.
Но коварная ИЦН!
Как много слез пролито из-за этого осложнения беременности! Плодный пузырь предательски пробирается через швы во влагалище! 😥
Через приложение ДОКТИС проводим онлайн консультацию и принимаем решение о переезде Анны к нам , в отделение беременности высокого риска КГ MD GROUP на Севастопольском!🚑
19 апреля 2024г,  дорога примерно в 1000 км на машине в лежачем положении! Это действительно  подвиг! Наконец , Аня у нас , в приемном отделении, диагноз пролабирования плодного пузыря пподтверждён. Проводим смену антибактериальной терапии, слава Богу кровь спокойная ( срб , лейкоциты в норме) и на следующий день проводим повторную коррекцию ИЦН ( старый шов снимаем, заправляем пузырь, накладываем новый шов). Около 2 недель Анна находится в нашем отделении ( получает антибактериальную и токолитическую терапию) и далее в лежачем положении выписывается из госпиталя и поселяется у своей родной сестры в Москве (кстати, сестра сыграла огромную роль в том, что бы Аня переехала из своего города к нам в Москву!). Не рискуем после повторной хирургической коррекции поднимать Анну , ведь шейка и предыдущие события не внушают абсолютной уверенности, что новый шов выдержит. Дома продолжаем bed rest и приём гестагенов и нифедипина, не забываем о клексане и аспирине! Каждые 3 недели в горизонтальном положении Анна приезжает к нам на приемы для санации влагалища , забора вагинального посева  и анализов крови ( продолжаем мониторировать лейкоциты и СРБ крови), проводим несколько курсов антибактериальной терапии, так как продолжаем опасаться  развития хориоамнионита( плодный пузырь все таки проконтактировал с вагинальной микрофлорой и инфекция могла подняться в полость матки!).
С 32 недель по УЗИ начинаем отмечать снижение темпов роста малыша 📉 и ко всему нашему букету проблем и осложнений добавляем диагноз "задержка роста плода". К 37 неделям предполагаемая масса плода по УЗИ - 2250-2300 г, начинает повышаться артериальное давление (  Ждать , что малышка ещё прибавит не имеет смысла, тем более начинают появляться проблемы с кровотоками по допплерометрии ( цпо  менее 5%) и симптомы преэклампсии).

История спасения беременности при пролабировании плодного пузыря в госпитале MD GROUP на Севастопольском (Москва).

Поставьте+, кто едет

https://mamadeti.ru/news/otkrytaya-vstrecha-vrachey-klinicheskogo-gospitalya-md-group-strategiya-vedeniya-patsientok-s-otyago/

Встреча запланирована на 18.04.24

Клинический госпиталь MD GROUP на Севастопольском ГК "Мать и Дитя" активно занимается лечением пациенток с привычным невынашиванием беременности!  У нас накоплен огромный опыт борьбы с потерями беременности, в которой мы стараемся применить все свои знания и навыки! Все наши программы обследования  и лечения привычного невынашивания беременности основаны на  мировом опыте, который есть в этом  актуальнейшем направлении акушерства-гинекологии!  Невынашивание беременности обязательно требует от врача интегративного и комлексного подхода, знаний в сфере гематологии, ревматологии, нутрициологии, клинической фармакологии!

Доказательством того , что мы  усиленно продолжаем  работать с невынашиванием беременности является открытая медицинская встреча наших врачей с пациентами после акушерских потерь и неудач имплантации в протоках ЭКО, где мы хотели бы поделиться нашим взглядом на невынашивание беременности и своим накопленным опытом!
Именно на этой встрече все присутствующие смогут:
1. Узнать стратегию обследования при привычных потерях беременности
2. Познакомиться с тактикой лечения тех или иных причин невынашивания беременности
3. Увидеть позитивные  клинические примеры пациенток с невынашиванием беременности и узнать в них себя!
4.осознать, что за свое счастье можно и нужно бороться!

Ссылка на регистрацию 👇👇👇
https://mamadeti.ru/news/otkrytaya-vstrecha-vrachey-klinicheskogo-gospitalya-md-group-strategiya-vedeniya-patsientok-s-otyago/

Группа компаний " Мать и дитя"- это большая дружная семья, в которую входит 11 госпиталей и  44 амбулаторные клиники по всей России! 🌏
И если у кого-то в семье случается беда,  то мы всегда готовы придти друг другу на помощь!
.
В этот раз сигнал  🆘 поступил в клинический госпиталь MD GROUP на Севастопольском из  нашего госпиталя  в Самаре.
Пятница, звонок наших самарских коллег: "пациентка   25-26 недель, отечная  форма гемолитической болезни плода на фоне изоиммунизации по KELL-фактору, титр антител 1/1024. "
Наш ответ:  "нужно немедленно переливать кровь плоду ."
И уже в этот же вечер  Елена прилетает к нам в Москву.
История Елены нас очень впечатляет!
1 своего ребенка она потеряла в 
33 -34 недели беременности,  произошла антенатальная гибель плода. При гистологическом исследовании плаценты : фетоплацентарная недостаточность, данных за гемолитическую болезнь плода не было. Вторую  беременность Елена выносила и родила в срок, однако в течение всей беременности в крови у нее определялись антитела к KELL-фактору. Но никакого патологического влияния на плод  эти антитела не оказали.
.
❗NB! KELL- фактор - это разновидность эритроцитарных антигенов ( наподобие систем АВО или Резус). Практически 90% населения имеют KELL - отрицательную принадлежность и только 10%имеют + KELL-фактор. В нашем случае муж Елены был KELL+ , и поэтому и возникла изоиммунизация
(предполагаем , что в 1ю беременность плод был КELL+ и именно тогда появились антитела к  KELL фактору, 2й ребенок был KELL отрицательный, поэтому и не происходило разрушение эритроцитов антителами, ну а  эритроциты 3го ребенка явно имели +KELL антиген и поэтому стали разрушаться антителами, что привело к формированию отечной формы гемолитической болезни плода).
.
Итак, 25-26 недель и Елена у нас в Москве, в клиническом госпитале MD GROUP на Севастопольском! Проводим УЗИ в приемном отделении: выраженный асцит
(скопление жидкости в брюшной полости), гидроперикард, отек мягких тканей плода, Vmax СМА 70 см/с, что говорит о тяжёлой анемии у плода.
.
Ну, вот и  суббота, утро, мы готовы!
Операцию кордоцентез, внутриутробное переливание крови проводит зав отделением пренатальной диагностики Мамаева АВ, за ультразвуковым   аппаратом Самсонова ОА. Анализ пуповинной крови перед переливанием превосходит все наши ожидания: гемоглобин -29 г/л, гематокрит- 9,2%.Перелито 70 мл отмытых эритроцитов, гемоглобин после переливания 104г/л, гематокрит 29,4%.💉
.
Через неделю после переливания вновь отмечаем  рост Vmax СМА и проводим повторную процедуру кордоцентез, внутриутробное переливание отмытых эритроцитов (до переливания Hb 72г/л , Ht-21%, после 137г/л , 41,2%). Третье переливание крови повторяем в 29-30 Нед . Но в 33-34 Нед, вновь увидев рост Vmax СМА, больше не решаемся на кордоцентез, а принимаем решение о родоразрешении Елены ( тем более на нас очень давит анамнез антенатальной гибели плода в 1ю беременность в этом сроке).
.
5 января главный врач Нормантович ТО проводит операцию кесарево сечение, на свет появляется замечательный мальчик  Арсений с весом 2120г, оценка по шкале Апгар7-8 б ,  гемоглобин при рождении 124г/л. 🤱
.
4 суток понадобилось команде наших детских реаниматологов ( Волков СН, Таран ИБ и др.) для того ,что бы стабилизировать состояния Арсения ( на  ИВЛ  он пробыл всего 13 часов, за время наблюдения гемотрансфузия не понадобилась). Через 4 суток Арсения переводят на 2 этап выхаживания к Донину ИМ, где все таки на 23 сутки в связи со снижением гемоглобина до 69 г/л ему проводят переливание крови
( гемоглобин после переливания поднимается до 124 г/л). Ну, а на 34 сутки после рождения в отличном состоянии с весом 2605г Игорь Михайлович отпускает Арсения домой!
И мы, конечно, с нетерпением ждём новостей из Самары об успехах Арсения!❤️

#кордоцентез #изоиммунизация
#водянкаплода #гемолитическаяболезнь
#преждевременныероды
#агп #невынашивание

Что объединяет Москву и Волгоград?🤔
Конечно, отделение беремености высокого риска клинического госпиталя MD GROUP на Севастопольском ГК "Мать и дитя"🏥, где 10 дней назад  Екатерине в 19-20 недель беременности мы провели лечение осложнения монохориальной двойни - синдрома фето-фетальной трансфузии 2 стадии! 🤰
Все губительные анастомозы были мастерски скоагулированы нашими фетальными хирургами Бугеренко АЕ и Сухановой ДИ! 🎯
.
Лучший отчёт, который мы получили из Волгограда: у бывшего донора отлично заполнился  мочевой пузырь, появилось достаточное количество околоплодных вод!🌊
(До лечения плод донор был сильно обезвожен🏜️, у него плохо работали почки, мочевой пузырь был пустой, околоплодные воды отсутствовали).
.
Держим кулачки за Катю и ждём на роды к нам, в клинический госпиталь MD GROUP на Севастопольском!😊

#монохориальнаядвойня
#фетоскопия
#сффт #фетофетальныйсиндром
#фетальнаяхирургия
#mdgroupнасевастпольском

https://mamadeti.ru/news/pervyy-reproduktivnyy-intensiv-khochu-i-budu-mamoy/