ЭндоКард | Кардиология, эндокринология | Новости, клинические случаи, юмор

Как подобрать дозы метформина в зависимости от функции почек? И что обязан проконтролировать врач?

Метформин снижает глюконеогенез в печени и повышает чувствительность периферических тканей к инсулину. Это хорошо изученный лекарственный препарат первого ряда для лечения сахарного диабета второго типа (СД2).

Широкий клинический опыт его применения дополнили выводами крупного рандомизированного исследования United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS).

Так, прием метформина больными СД2 с избыточной массой тела ассоциировался со снижением риска макрососудистых осложнений – инфаркта миокарда, стенокардии, внезапной смерти, инсульта, заболеваний периферических артерий.

На фоне метформина масса тела пациента либо оставалась стабильной, либо умеренно снижалась. Определили, что метформин оказывает благоприятный эффект на метаболизм липидов: снижает содержание общего Хс, ЛПНП и триглицеридов.

При этом выявили ряд нюансов:

🔸 У пациентов, получающих метформин, необходимо проводить мониторинг рСКФ.
🔸 Если рСКФ составляет 45-59 мл/мин/1,73 м кв., надо увеличить частоту мониторинга.
🔸 Согласно рекомендациям KDIGO 2022 года пациентам с СД2 и хронической болезнью почек метформин назначают при рСКФ ≥30 мл/мин/1,73 м кв.
🔸 Если пациенты получают метформин более четырех лет, необходимо проводить мониторинг, чтобы вовремя выявить дефицит витамина В12.
🔸 Для эффективной коррекции уровня витамина В12 у этой категории пациентов можно использовать высокие дозы таблетированных форм витамина В12.

#наглядно@endo_card

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

48-летний мужчина, страдающий сахарным диабетом, обратился к врачу с жалобами на повышение уровня сахара в крови в течение недели.

Сахарный диабет у него диагностировали шесть лет назад. Семейный анамнез пациента отягощен: у обоих родителей был тот же диагноз.

Тогда мужчине назначили диету, физические упражнения и метформин. Через месяц после лечения и изменения образа жизни вес пациента снизился на 5 кг до 123 кг, уровень сахара в крови составил 100 мг/дл. Метформин отменили. На протяжении нескольких лет пациент чувствовал себя удовлетворительно.

Неделю назад появились полиурия, полидипсия, уровень сахара в крови, по словам пациента, повышался до 200 мг/дл...

➡️ Смотрите, какое опасное осложнение сахарного диабета выявили и какие признаки должны насторожить врача

#клинслучай@endo_card

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

С 1 января за соблюдением клинических рекомендаций следят пристальнее: ответьте на пять вопросов и проверьте себя на знание КР по сахарному диабету второго типа (СД2).

#викторина@endo_card

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

#мем@endo_card

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

🌲 Коллеги, поздравляем с наступающим Новым годом!

❤️ Спасибо, что остаетесь с нами – для вас в 2025-м продолжим размещать новости о последних исследованиях, готовить наглядные алгоритмы, придумывать забавные мемы и, конечно же, пробовать новые идеи!

🎉 Накануне праздника составили для вас специальный новогодний квиз – давайте с улыбкой проводим прошлое и встретим будущее!

#поздравление@endo_card

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

Собрали топ наших постов по кардиологии и эндокринологии 2024 года.

Сохраняйте себе и читайте все самое интересное, что могли пропустить!

🫀Алгоритмы диагностики и лечения резистентной гипертензии: разбираем новые европейские рекомендации
🫀Диагностика сердечной недостаточности (СН) у группы риска – пациентов с сахарным диабетом
🫀Лечение артериальной гипертензии (АГ) у женщин в пери- и постменопаузе
🫀Выбор лучшей антикоагулянтной терапии: клиническая задача
🫀СЛР при брадикардии: алгоритм действий
🫀Закрытие дефекта Гербоде и правопредсердно-аортальной фистулы после инфекционного эндокардита: клинический случай
🫀Заболевания периферических артерий: алгоритмы 2024
🫀Спортивное сердце: алгоритмы диагностики
🫀Подбор терапии пациентам при сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса: алгоритм и терапевтические схемы

🩸Алгоритм диагностики и лечения сахарного диабета: изменения 2024 года
🩸Фармакотерапия при сахарным диабете второго типа
🩸Новые ранние индикаторы предиабета
🩸Диагностика сердечной недостаточности у пациентов с СД
🩸Критерии скрининга диабета и предиабета при бессимптомном течении
🩸Алгоритм диагностики постбариатрической гипогликемии
🩸Диабетическая язва стопы: клинический случай
🩸12-летний мальчик с жалобами на полиурию и полидипсию: клиническая задача
🩸Витамин D и противовоспалительная диета при инсулинзависимом СД: клинслучай
🩸Лечение СД у пациентки с артериальной гипертензией и ВИЧ: клинслучай
🩸Выбор фармакотерапии у пациентов с сахарным диабетом второго типа (СД2): британские алгоритмы

#подборка@endo_card

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

На прием поступил пациент с признаками хронической ишемической болезни сердца.

⁉️Какое визуальное исследование поможет принять терапевтические решения, которые позволят улучшить симптомы стенокардии у пациента?

Выберите вариант ответа ⬇️

🔸 Комментарии к ответам 🔸

#клиническая_задача@endo_card

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

#мем@endo_card

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

60-летняя женщина проходит амбулаторное лечение по поводу артериальной гипертензии, депрессии и гипотиреоза.

🔸 Получает амлодипин 2,5 мг в день, розувастатин 10 мг в день и левотироксин 100 мкг в день.
🔸 Находится в стадии ремиссии по поводу депрессии, не принимает антидепрессанты в течение многих лет.

Пациентка обратилась с жалобами на сердцебиение, потливость, головокружения, головную боль, снижение слуха и звон в ушах, повышение АД до 160/95 мм рт. ст.

Иногда женщина отмечает приступы затрудненного дыхания и охриплость голоса. Эти симптомы возникают независимо от положения тела, времени суток и любых других факторов...

➡️ Смотрите, какой диагноз скрывался за такими симптомами

#клинслучай@endo_card

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

https://www.teraconnect.ru/webinar_dec05?utm_source=MPmrk

#вебинар@endo_card

#мем@endo_card

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

В начале XX века уже были описаны такие заболевания, как диффузный токсический зоб и эндокринная орбитопатия. Однако патогенез их еще был плохо известен.

В частности, полагали, что причина проблем в ТТГ. Ему дали название «экзофтальм-продуцирующего фактора». А эндокринную орбитопатию считали следствием дисфункции гипофиза.

Чтобы помочь пациентам с тяжёлыми формами орбитопатии,... вырезали гипофизы. Сегодня в это трудно поверить, но такая практика существовала совсем недавно – статьи с описаниями «лечения» можно встретить в медицинских журналах 50-60-х годов.

#интересный_факт@endo_card

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

https://www.teraconnect.ru/webinar_nov26?utm_source=MPmrk

#вебинар@endo_card

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

Алгоритм лечения резистентной гипертензии: разбираем новые европейские рекомендации

Что является критерием резистентной гипертензии? Согласно рекомендациям ESC 2024 г. при этом заболевании показатели офисного АД выше целевого уровня, несмотря на прием трех и более препаратов для снижения АД. При условии, что пациент принимает лекарства в максимально переносимых дозах, и один из препаратов – диуретик.

Нефармакологические вмешательства

🔴изменение образа жизни,
🔴диета,
🔴физические упражнения, проводимые в рамках программы кардиореабилитации.

Фармакотерапия

🔸 Контроль АД можно улучшить, заменив гидрохлоротиазид на длительно действующие тиазидоподобные диуретики, такие как хлорталидон.

🔸 Большинству пациентов с резистентной гипертензией рекомендовано добавление спиронолактона в низких дозах (25–50 мг в день). У пациентов с резистентной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа спиронолактон снижает АД и альбуминурию.

К побочным действиям спиронолактона относят гинекомастию (6%), импотенцию у мужчин и нарушения менструального цикла у женщин. В сочетании с ингибиторами РААС спиронолактон может повышать риск развития гиперкалиемии, поэтому его не назначают пациентам с рСКФ ≥30 мл/мин/1,73 м кв. и концентрацией калия в плазме ≤4,5 ммоль/л.

🔸 При непереносимости спиронолактона рекомендовано назначить эплеренон.

🔸 При лечении резистентной гипертонии также следует рассмотреть назначение бета-блокаторов. Один из наиболее эффективных бета-блокаторов – селективный β1-адреноблокатор Конкор.

Длительное действие препарата позволяет применять его один раз в сутки. Конкор эффективно снижает АД, обладает антиаритмическим действием, а также применяется в лечении пациентов с различными формами ИБС. Препарат хорошо переносится и может применяться в комбинации с другими антиангинальными и антигипертензивными препаратами.

🔸 Для снижения АД также могут быть использованы препараты центрального действия для снижения АД (например, метилдопа), гидралазин, алискирен, миноксидил, триамтерен и петлевые диуретики.

🔸 Пациентам с резистентной гипертензией, несмотря на применение комбинации из трех гипотензивных препаратов, включая тиазидный или тиазидоподобный диуретик, рекомендовано выполнение катетерной ренальной денервации.

Сохраните себе и поделитесь с коллегами!

#наглядно@endo_card

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

Пациента доставили в больницу после того, как он был найден дома без сознания.

При поступлении: больной в сознании и ориентирован, пульс 74 удара в минуту, АД 158/82 мм рт. ст.

Оценка состояния через 35 минут: пациент вялый, пульс 50 ударов в минуту, АД 210/90 мм рт. ст.

➡️ Выберите, каким должно быть первое действие врача.

🔸 Комментарии к ответам🔸

#клиническая_задача@endo_card

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

https://www.teraconnect.ru/webinar_nov20?utm_source=MPmrk

#вебинар@endo_card

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

14 ноября отмечаем Всемирный день борьбы с диабетом. Собрали для вас топ-10 материалов, которые помогут в клинической практике.

🔸 Алгоритм диагностики и лечения сахарного диабета: изменения 2024 года
🔸 Фармакотерапия при сахарным диабете второго типа
🔸 Новые ранние индикаторы предиабета
🔸 Диагностика сердечной недостаточности у пациентов с СД
🔸 Критерии скрининга диабета и предиабета при бессимптомном течении
🔸 Алгоритм диагностики постбариатрической гипогликемии
🔸 Диабетическая язва стопы: клинический случай
🔸 12-летний мальчик с жалобами на полиурию и полидипсию: клиническая задача
🔸 Витамин D и противовоспалительная диета при инсулинзависимом СД: клинслучай
🔸 Лечение СД у пациентки с артериальной гипертензией и ВИЧ: клинслучай

#подборка@endo_card

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

9-летнего ребенка, который жаловался на длительную боль в груди, доставили в стационар.

Ранее у него была диагностирована бронхиальная астма. В течение многих лет не было приступов, и пациент не принимал никаких лекарств.

➡️ Смотрите, какой диагноз поставили и как врачи успешно справились с нетипичной и сложной ситуацией

#клинслучай@endo_card

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

Однажды врач возвращался из клиники через парк Лувра и обратил внимание на шумную ватагу ребят, игравших вокруг бревен строительного леса.

Одни дети прикладывали ухо к концу бревна, а другие с большим энтузиазмом колотили палками по противоположному его концу: звук, усиливаясь, шел внутри дерева.

Врача звали Рене Теофил Гиацинт Лаэннек, и это наблюдение помогло ему создать первый стетоскоп.

#интересный_факт@endo_card

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

Как выбрать первую линию фармакотерапии у пациентов с сахарным диабетом второго типа (СД2): британские алгоритмы

Руководство NICE 2022 рекомендует индивидуальный подход к лечению СД2. По мнению экспертов, надо учитывать:

🔸личные предпочтения пациентов,
🔸наличие сопутствующих заболеваний,
🔸риски полипрагмазии,
🔸эффективность фармакологического лечения с точки зрения метаболического ответа и защиты сердечно-сосудистой и почечной системы,
🔸безопасность и переносимость фармакологического лечения,
🔸стоимость терапии.

Метформин – препарат первой линии. Дозу препарата следует увеличивать постепенно в течение нескольких недель, чтобы свести к минимуму риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.

Если при приеме метформина возникают побочные эффекты, то его можно заменить на метформин замедленного высвобождения (например, Глюкофаж Лонг).

При назначении необходимо оценить наличие сопутствующих заболеваний, сердечно-сосудистый риск и наличие ХСН.

Метформин относится к препаратам, способным повышать чувствительность к инсулину и тем самым улучшать показатели углеводного, липидного обмена, а также снижать как систолическое, так и диастолическое АД и показатели висцерального ожирения.

1️⃣ Пациентам без высокого сердечно-сосудистого риска назначают Глюкофаж Лонг.
2️⃣ Пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском, хронической сердечной недостаточностью в дополнение к метформину показано назначение ингибитора натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2). В этом случае препараты вводят последовательно, начиная с метформина. Как только будет достигнута его переносимость, добавляют ингибитор SGLT2.

Прежде чем начать прием ингибитора SGLT2, необходимо проверить вероятность риска развития диабетического кетоацидоза (ДКА).

Для этого врач должен уточнить:

🔴был ли ранее эпизод ДКА,
🔴есть ли у пациента интеркуррентное заболевание,
🔴соблюдает ли он диету с очень низким содержанием углеводов.

❗️Ингибиторы SGLT2 также могут быть показаны на более позднем этапе лечения, если у пациента диагностирован высокий сердечно-сосудистый риск.

Что делать, если выявили непереносимость метформина или наличие противопоказаний к его приему?

🔸 Пациентам без высокого сердечно-сосудистого риска назначают ингибитор дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4 или глиптины), пиоглитазон, производные сульфонилмочевины или, в отдельных случаях, ингибитор SGLT2.
🔸 При высоком сердечно-сосудистом риске – ингибитор SGLT2.

#наглядно@endo_card

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

https://www.teraconnect.ru/webinar_nov07?utm_source=MPmrk

#юмор

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

Как выявить сердечную недостаточность (СН) у группы риска – пациентов с сахарным диабетом?

Алгоритм диагностики СН у такой категории пациентов есть в руководстве Европейского общества кардиологов по лечению сердечно-сосудистых заболеваний при диабете.

Симптомы СН

🔸 одышка,
🔸 диспноэ при нагрузке,
🔸 ортопноэ,
🔸 пароксизмальная ночная диспноэ,
🔸 никтурия,
🔸 утомляемость,
🔸 повышенное время восстановления после нагрузки

Признаки СН

🔸 увеличение веса,
🔸 периферические отеки,
🔸 повышенный пульс яремных вен,
🔸 хрипы,
🔸 гепатоюгулярный рефлюкс,
🔸 третий тон сердца или смещенный латерально верхушечный толчок

❗️Чтобы заподозрить у пациента с диабетом сердечную недостаточность, достаточно уже одного признака или симптома!

Диагностические тесты

🔸 Измерение натрийуретических пептидов: значения ниже следующих пороговых значений делают диагноз СН маловероятным, в таких случаях следует рассмотреть другие диагнозы.
🔴Натрийуретический пептид типа B (BNP) <35 пг/мл (порог при ФП: <105 пг/мл).
🔴NT-proBNP <125 пг/мл (порог при ФП: <365 пг/мл).

🔸 Концентрации натрийуретического пептида могут быть непропорционально низкими у пациентов с ожирением или у женщин и непропорционально высокими у пациентов с прогрессирующей ХБП, пожилого возраста или ФП. Повышенные концентрации подтверждают диагноз СН и могут служить основанием для дальнейшего кардиологического исследования.

🔸 ЭКГ: выявление признаков СН – фибрилляция предсердий (ФП), гипертрофия ЛЖ, зубцы Q или расширенный комплекс QRS.

🔸 Эхокардиография: оценка функции сердца, включая:
🔴функцию ЛЖ,
🔴размер камеры,
🔴гипертрофию ЛЖ,
🔴региональные аномалии движения стенки (которые могут указывать на ИБС),
🔴функцию правого желудочка,
🔴расчетное давление в легочной артерии,
🔴функцию клапанов и маркеры диастолической дисфункции.

Трансторакальная эхокардиография может подойти для выявления СН у пациентов с СД.

🔸 Рентгенография грудной клетки рекомендуется для выявления других причин одышки (например, легочных заболеваний). Она может предоставить подтверждающие данные в отношении СН (например, кардиомегалия, легочный застой, плевральный выпот).

🔸 Для дифференциации СН от других состояний, получения прогностической информации и определения потенциальной терапии рекомендуют рутинные анализы крови, в частности:
🔴общий анализ крови,
🔴мочевину,
🔴креатинин и электролиты,
🔴функцию щитовидной железы и печени,
🔴липиды и уровень железа – насыщение ферритином и трансферрином.

При подозрении на другие специфические диагнозы (например, амилоидоз) следует провести дополнительные диагностические тесты.

#наглядно

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

Что мы знаем об истории кардиологии? Собрали интересные факты в нашей новой викторине!

➡️ Начнем!

#викторина

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

https://www.teraconnect.ru/webinar_oct31?utm_source=MPmrk

Диабетическая язва стопы (ДЯС) — одно из тяжелых осложнений сахарного диабета. Оно характеризуется высоким уровнем инвалидизации и смертности.

Как применение ультразвука низкой интенсивности в сочетании с микропузырьками способно помочь заживлению язв и какую роль играет здесь грамотно подобранная медикаментозная терапия, разобрали на примере двух интересных клинических случаев.

#клинслучай

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

#юмор

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

12-летний мальчик с избыточным весом обратился к врачу с жалобами на полиурию и полидипсию. Необходимо провести дифференциальный диагноз сахарного диабета 1-го и 2-го типа.

Сахарный диабет взрослого типа у молодых (Maturity-Onset Diabetes of the Young, MODY) считается маловероятным, поскольку у родителей нет истории диабета.

⬇️ Выберите, какое исследование поможет дифференцировать СД1 и СД2.

#клиническая_задача

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

😱 Вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у тех, кто ограничивал свой прием пищи восемью часами в день, была на 91% выше, чем у тех, кто ел в течение 12 или 16 часов.

Участниками исследования стали 20 тысяч человек, которые длительное время придерживались интервального голодания.

#интересный_факт

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

https://www.teraconnect.ru/webinar_oct15?utm_source=MPmrk

Когда можно нарушить врачебную тайну: перечень исключений

Напомним, что под врачебную тайну попадают сведения, которые врач получил, когда обследовал или лечил пациента. Доступ к ней ограничен на основании Конституции РФ и федеральных законов (например, ст. 150 Гражданского кодекса РФ).

Хранить тайну должен не только врач, но и все, кто получил служебный доступ к медицинской информации.

Врачебная тайна включает:

🫀информацию о состоянии здоровья (болен человек или нет, какие у него результаты анализов),
🫀диагноз,
🫀сведения о самом факте обращения за медицинской помощью.

❗️Разглашать все эти данные нельзя даже после смерти человека, если пациент не подписал специальное согласие.

В каких случаях врачебную тайну можно нарушить?

🔸 есть угроза распространения инфекционных заболеваний,
🔸 возбуждено уголовное дело, для полного расследования которого необходимо ознакомиться с медицинскими документами,
🔸 осуществляется прокурорский надзор,
🔸 сделан запрос суда,
🔸 проводят военно-врачебную экспертизу,
🔸 расследуют несчастный случай на производстве,
🔸 ведут учет и контроль в системе обязательного социального страхования,
🔸 проводят контроль качества и безопасности медицинской деятельности.

Также сведения о здоровье можно предоставить законным представителям недееспособного пациента или пациента младше 15 лет.

Администрация лечебного учреждения может раскрыть врачебную тайну, если подозревают, что пациент стал жертвой противоправных действий, либо если несовершеннолетнему не оказывали необходимую медпомощь при наличии показаний.

❌ За незаконное нарушение врачебной тайны грозят штрафы от 5000 до 10 000 рублей для граждан, от 100 тысяч до 200 тысяч – для юридических лиц, дисквалификация на срок до 3 лет, лишение свободы до двух лет с последующим запретом на профессиональную деятельность на срок трех лет.

#наглядно

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

#юмор

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

https://www.teraconnect.ru/webinar_oct08?utm_source=MPmrk

48-летний пациент из Перу в течение 10 лет лечился по поводу сахарного диабета и гиперлипидемии. На уровне приема инсулина и метформина уровень гликированного гемоглобина (A1c) оставался высоким – 9,5.

Пациент предъявлял жалобы на боли в ногах. Он обратился на телеконсультацию к эндокринологу, где был ознакомлен с протоколом LGS. Этот протокол включает комбинацию высоких доз витамина D3 (HDVD) и кофакторов, а также добавку альфа-липоевой кислоты (ALA).

➡️ Смотрите, какое лечение назначили и какой эффект оно дало.

#клинический_случай

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

https://www.teraconnect.ru/webinar_oct03?utm_source=MPmrk

Подборка самых интересных материалов для кардиологов – в честь Всемирного дня сердца!

🫀Выбор лучшей антикоагулянтной терапии: клиническая задача

🫀СЛР при брадикардии: алгоритм действий

🫀Закрытие дефекта Гербоде и правопредсердно-аортальной фистулы после инфекционного эндокардита: клинический случай

🫀Заболевания периферических артерий: алгоритмы 2024

🫀Спортивное сердце: алгоритмы диагностики

🫀Подбор терапии пациентам при сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса: алгоритм и терапевтические схемы

#подборка

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

Вечер пятницы – прекрасное время, чтобы отвлечься от забот и погрузиться в мир расследований, тайн и интриг!

Посетите детективное агентство по раскрытию особо важных кардиологических дел. С помощью интерактивного квиза вы окунетесь в детективный мир. Раскрыв тайну загадочной гипертензии и неукротимой гипертонии, получите сертификат врача-сыщика.

Чтобы решить медицинские загадки, обращайте внимание на детали!

➡️ Запустить квиз!

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!

С жалобами пациентов приходится сталкиваться всем врачам: как правильно реагировать?

В карточках и статье показали самое главное:

🔸 как предотвратить жалобу,
🔸 как ответить на письменную жалобу, чтобы погасить конфликт,
🔸 в какие сроки надо дать ответ и что делать, если не успели,
🔸 когда отвечать на жалобу нет необходимости.

➡️ Открыть полный текст статьи

#наглядно

✅ Подписывайтесь на ЭндоКард и слушайте сердце с нами!