Доктор Семен

Носовые кровотечения — очень распространенная проблема у детей.

О причинах и «красных флагах» носовых кровотечений я уже писала, а теперь впору рассказать о том, как помочь ребенку (и не только), если у него случилось носовое кровотечение.

При развитии носового кровотечения необходимо:

• Сесть прямо или слегка наклонившись вперед. Категорически не рекомендуется запрокидывать голову назад или ложиться на спину. Это может помешать адекватно оценить степень кровопотери, поскольку часть крови будет проглочена.
• Заняв удобное положение необходимо прижать пальцами крылья носа (МЯГКУЮ ЧАСТЬ) на 5-10 минут. Прижатие в области переносицы не позволит создать адекватное давление для остановки кровотечения.
• При возможности на область переносицы следует наложить холод. Желательно завернуть холодный предмет в полотенце или любую другую ткань, это позволит минимизировать неприятные ощущения, что очень важно при остановке кровотечения у ребенка.
• Если данные мероприятия не позволяют остановить кровотечение, можно прибегнуть к помещению в полость носа гемостатический губки — специального медицинского приспособления, пропитанного кровоостанавливающим веществом. Если для она кажется большой для ребенка, ее можно аккуратно разрезать на несколько подходящих по размеру полос и поместить в полость носа так, как изображено ниже.
• Если кровотечение не останавливается в течении 15-20 минут или имеются другие «красные флаги», необходимо вызвать Скорую помощь.

PRO детскую гематологию 🩸

Что делать при носовом кровотечении:

Меж тем и коклюш есть.
Приходил мужчина с кашлем от которого перехватывало дыхание. Не может ни вдохнуть ни выдохнуть. Выглядит страшно даже для меня.
И анализ положительный.
Посему напоминаю о вакцине от коклюша для взрослых - Адасель. Раз в 10 лет.
Она же, кстати, делается беременным с 27 по 36 неделю для защиты новорождённого от коклюша.

На приёме взрослый с гепатитом В
Проникаюсь сочувствуем всегда, инфекция хроническая и неизлечимая. Хотя и без лечения можно жить долго и счастливо, если иммунитет справляется.
И ведь каких-то 3 инъекции вакцины могли ее предотвратить.
Проверьте свой статус. Массово детей стали прививать с 2000х. Поэтому у большинства взрослых ее нет.
Заразиться можно по глупости - незащищённый секс, плохая стерилизация инструментов при маникюре, стоматологии и т.п.

Если данных о вакцинации нет, можно просто сделать прививки или проверить anti-Hbs антитела в крови. Если есть - то прививались.

Стандартно 3 дозы вакцины. Первая, через месяц вторая, через 6 мес от первой - третья.
Должна быть доступна и бесплатно в поликлинике.

На удивление в январе мало больных инфекциями.
И тем интереснее плановые приемы.
Младенчики-груднички - особая педиатрическая радость.
Улыбающиеся карапузы, которые будоражат родительскую тревогу комочками в стуле, дрожащим подбородком и непонятными сыпушками.
Тут много разговоров, успокоений и почти нет препаратов. Большинство тревожных для родителей симптомов просто перерастаются.
Кстати, у нас в клинике есть программа "Старт жизни", где на первые 3 месяца получаете связь с педиатром, плановые визиты и скрининг - узи, узкие специалисты.
Приходят и взрослые. Часто - потому что устали.
Тема интересная, потому некоторые хотят больше работать и меньше уставать. Например, который год мужчина работает без выходных и хочет продолжать, но организм уже против. Лабораторно все проверили - и нет отклонений. Нельзя бесконечно вкалывать, словно тебе 20 лет. Организм начинает истощаться.
Некоторые "уставшие" перенесли вирусню, подозреваю, что ковид. И тут эта слабость может быть долгой, на несколько месяцев. Я и сам такую перенес пару лет назад.
Приходят взрослые и на прививки. И честно говорят, что боятся уколов. Но все равно приходят, умницы!
Взрослым надо прививаться раз в 10 лет от дифтерии и столбняка. Проверить, были ли привиты от гепатита В.
Был один взрослый с подозрением на коклюш, кашлял так, что мне стало страшно - не остановится ли дыхание. Противная инфекция, и, к слову, тоже вакцин-управляемая.
С давлением высоким тоже человеки. Знаете, какая главная коварность давления? Его не чувствуешь. Даже если 180/110 на приеме - и все хорошо по самочувствию. Но мы-то знаем, что оно потихоньку разрушает сосуды и сердце. Понемногу, пока изменения не станут необратимыми.
Рассказываю о том, что иногда надо проходить профилактические осмотры, проверить холестерин после 35 и тому подобное.
Профилактика лучше болезни. И для малышков и для большичков.

Все трое очень страдали.
Встреча Нового Года прошла паршиво. Да и чего ожидать, когда тело ломает, а мышцы крутит?
К 5му дня лихорадки до 40 двое пришли ко мне на прием. Взрослые пациенты, у всех началось как ОРВИ. Болит голова и больно кашлять.
Третья из группы болела 3ю неделю. Без температуры, но с кашлем.
Всех отправил на рентген - у всех пневмония. Одна испугалась, вторая спокойна, третий реакции не показал.
Слава Флемингу, на второй день антибиотика всем стало лучше.
А теперь основные опорные моменты хвори:
Красные флаги. Когда стоит показаться врачу, чтобы не пропустить осложнения ОРВИ - температуры выше 37,5°С дольше 3-4 суток без положительной динамики, повторное повышение температуры после "светлого" промежутка, боль в ушах, придаточных пазухах носа,  груди, голове, усиление кашля, хрипы при дыхании, одышка, появление сыпи и любые другие симптомы, нарушающие самочувствие.

Лечение. Как правило, 1 антибиотик в таблетках на 7-10 дней. Никакой карательной медицины с уколами и списком лекарств на 2 листа.
Как мы понимаем, что антибиотик сработал?
Снижается температура менее 37,2-37,5, уходит интоксикация, улучшается самочувствие
При этом температура до 37,5 может сохраняться дольше. Как и кашель. Как и слабость. Как и хрипы. Все же не просто сопли, а воспаление легких

Что по профилактике?
Вакцинация от гриппа ежегодно.
Лицам из групп риска - пневмококковая вакцина. К ним относят
- Пациенты в возрасте 65 лет и старше;
- Лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной (ХОБЛ, бронхиальная астма (БА) в сочетании с хроническим бронхитом и эмфиземой, принимающих длительно кортикостероиды системного действия, сердечно-сосудистой систем (ишемическая болезнь сердца, ХСН, кардиомиопатии и др.), СД, хроническими заболеваниями печени (включая цирроз), ХБП, нефротическим синдромом, алкоголизмом, кохлеарными имплантами, ликвореей, функциональной или органической аспленией (серповидно-клеточная анемия, спленэктомия);
-Пациенты с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, иммуносупрессивная терапия и др.);
-Лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа;
-Курильщики.

Большая часть пневмоний спокойно лечится дома. Но бывают и тяжелые с потребностью в реанимации и кислороде, поэтому внимательно к себе и близким

Ну что, выжившие? С Новым годом! Пережившим 2024 пою я оду!
Мне дался он тяжело, особенно последние 3 месяца обучения в Москве. Но все, что нас не убивает, то делает лучше. Поэтому с новым опытом в Новый Год!
А завтра уже жду в клинике в дежурном отделении.
Записаться можно https://medical-home.ru/

Я вернулся в Ростов
Но пока как педиатр и врач общей практики.
Диплом подписан неким Л. Бокерией:)
По кардиологии ещё парочка запланированных обучений и государственная аккредитация, потом только можно работать. Точной даты пока нет, сообщу.
А так, со 2 января в клинике:)

Книга, покорившая меня с первых страниц.
Татьяна рассказывает о своем и научном опыте жизни с тревогой.
С примерами, увлекательным слогом и ссылками на научные исследования.
Например, эмоции - это письма о том, что с нами происходит. Их можно игнорировать, бороться, но это ухудшает качество жизни.
Можно понять, зачем они и как с ними жить.
Строго рекомендую всем тревожным, как я, косулям и пирожками.

Психиатр, эпилептолог, невролог и логопед ведут канал для родителей, которые запутались в анализах и диагнозах, но хотят разобраться

https://t.me/assertiveparenting

Возникает вопрос - буду ли я после обучения на детского кардиолога продолжать работать педиатром?
- конечно! Куда ж без младенчиков и сопливых тоддлеров.

А пока - давайте 10 детских кардиовопросов? Вопрос в комменты с указанием номера по порядку.

Я вот ленился сделать такой пост, а Екатерина сделала. Делюсь

По просьбам родителей мы с Ильей https://t.me/VeterinarIlya написали про гельминтов, детей и домашних животных.

Когда в доме есть домашнее животное и маленький ребенок иногда это вызывает опасения родителей в отношении гельминтов.

Общих гельминтов у домашних животных и человека немного. Это токсокара (Toxocara canis, cati), анкилостомы (Ancylostoma duodenale), Кошачья двуустка (Opisthorchis felineus), Дирофиллярии.

Для того, чтобы понять можно ли заразиться ими от домашних животных, нужно понять их путь передачи.

Токсокароз и анкилостомидоз это ГЕОгельминтозы. Ими можно заразиться только через почву. То есть зараженное животное выделяет с калом яйца (личинки) в почву, но для человека они станут заразными только через 7-10 дней нахождения в почве при определенных условиях. Таким образом, напрямую заразиться от больного животного невозможно.

Описторхозом человек заражается при употреблении в пищу недостаточно обработанной термически, вяленой или слабопросоленной пресноводной рыбы, в мясе которой содержатся личинки паразита. Чаще встречается в Сибири и Дальнем востоке. Заражение от домашнего животного невозможно.

Дирофиляриозом заражаются через укусы комаров, зараженных личинками. Встречается в южных регионах.

Поэтому профилактически детям препараты от гельминтов мы не даем.

Для того, чтобы обезопасить себя и окружающую среду необходимо проводить профилактику домашним животным.

Как часто давать препараты от гельминтов?

1. Домашние животные, не выходящие на улицу: профилактика 1 раз в 3–6 месяцев.
2. Животные с доступом на улицу или у которых в рационе сырая пища (мясо, рыба): обработка каждые 3 месяца.
3. Перед вакцинацией: дегельминтизация за 10–14 дней до прививки, если препараты не давались в последние 1–2 месяца.
4. Кошки и собаки в контакте с детьми или другими животными: желательно давать препараты каждые 3 месяца, даже если питомец выглядит здоровым.

Какие препараты выбрать?

Празиквантел – против ленточных червей.
Фенбендазол – эффективен против круглых и некоторых ленточных червей.
Мильбемицин оксим или ивермектин – для комплексного воздействия, включая профилактику дирофиляриоза.
Пирантел – против круглых червей.

Многие препараты содержат комбинацию этих веществ, что позволяет бороться с несколькими видами паразитов одновременно.

Совет

Перед выбором препарата проконсультируйтесь с ветеринаром. Некоторые виды гельминтов требуют специфического лечения, а профилактические схемы могут отличаться для щенков, котят, взрослых и пожилых животных.

Сегодня 10-летняя годовщина нашей свадьбы. Eсли пройтись внутренним взором по этим годам, то и не верится – действительно ли все это было со мной? С нами? В какие сентенции я бы облек все эти 10 лет совместной жизни?

1.  Беречь друг друга. Подставить плечо, когда тяжело и поддержать. Поправить одеяло, подумать о том, как мои слова повлияют на нее, подумать о совместном будущем. Иногда не сдержаться и выкатить шутеечку. Это ответственность, и она взаимна. С одной стороны, бывает тяжелее, потому что ты не один. С другой – проще, потому что ты не один.

2.  Благодарить. За то, что каждый день в течение этих лет выбираем друг друга. Это может казаться само собой разумеющимся, но это не так. Мы выбираем, нас выбирают и надо благодарить за этот выбор. Ведь он мог быть другим. Но среди всех остальных выбрали именно нас. И каждый день выбирают.

3.  Быть рядом и принимать. В мире полно людей, которые хотят навредить, будь то осознанно или нет. А вред от самых близких гораздо больнее. Принимать ошибки, принимать радости и горести. Все ошибаются и твой партнер достаточно умный человек, чтобы понять ошибку. Зачем его еще наказывать за это? А если не понимает и дурачок? А ты тогда кто, раз выбрал и выбираешь дурачка? Быть рядом даже когда все плохо, даже когда разруганы. Это пройдет. Но минута гнева- сто дней печали. И много ли этих дней в нашей жизни?
Уж не знаю, но продолжаю и продолжу выбирать каждый день. Потому что вместе мы лучше, чем по отдельности. Потому что с ней рядом лучше, чем без нее. Потому что людей, которые тебя действительно понимают – единицы. Возможно, он даже один. Тогда кто может быть для тебя важнее?

Какими лекарствами снижать температуру у детей?
У детей самые безопасные и изученные жаропонижающие — ибупрофен (он же нурофен) и парацетамол (эффералган, цефекон Д)

Парацетамол можно детям с 1 месяца, а ибупрофен с 3 мес.

Есть в виде суспензии, свечей и таблеток.

Дозировка

Ибупрофен разовая доза 5-10 мг/кг каждые 6-8 часов., суточная до 30 мг/кг (Зарубежные источники разрешают до 40 мг/кг/сут)

Обычно рекомендую формулу: вес ребенка в килограммах деленный на 2.

Например, 8 кг малышу — 4 мл суспензии ибупрофена за раз. В такой дозе можно давать до 3 раз в сутки.

В инструкции указана меньшая доза, но там расчет примерный.

Парацетамол - 10-15 мг/кг за раз, не более 60 мг/кг в сутки
Суспензия 120 мг/мл дозируется примерно как вес, умноженный на 0,6.
То есть ребенку 10 кг = 10*0,6 и будет 6 мл за раз

Какими лекарствами снижать температуру у взрослых?
Для взрослых выбор выбор больше — практически вся группа нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) снижает температуру — кеторолак, диклофенак, аспирин, анальгин и т.д. Их можно применять в соответствии с инструкцией.

Ибупрофен 400-800 мг за раз, до 1200 мг в сутки

Парацетамол

Для взрослых — 500-1000 мг, до 4 раз в сутки. Максимум 4 гр в сутки

Для беременных
наиболее безопасным является парацетамол.

Для кормящих
можно использовать и ибупрофен и парацетамол в стандартных дозировках. Они изучены и безопасны.

Литическая смесь
Литическая смесь — высокие дозы анальгина, супрастина и дротаверина. Для детей опасна побочными эффектами, поэтому лучше обойтись без нее.

Что делать, если температура не снижается?
Температура должна снизиться хотя бы немного — 0,2-0,5 градуса достаточно, если самочувствие улучшилось. Она не должна снижаться до 36.6
Убедиться, что выполнены рекомендации из пункта немедикаментозного снижения
Проверить, что доза жаропонижающего правильная
Если прошло 2 часа после использования препарата, то можно дать второй.
Не помогает? Обратиться к врачу/вызвать скорую

Как сбить температуру ребенку и взрослому?

Что делать при высокой температуре, какие препараты использоваться и в каких дозах. Как помочь без лекарств и что делать беременным и кормящим. Исчерпывающая инструкция

Что такое лихорадка?
Повышенной температурой или лихорадкой считается температура выше 37.5. При этом нормальная температура это 36,5-37,5. В течение суток она колеблется на 0,5-1,0 градус и это ок. Чаще всего температура повышается от инфекций — это может быть ОРВИ, инфекция мочевой системы или пневмония.

Повышенная температура помогает иммунитету бороться с заразой, при этом организм сам может ее регулировать. Обычно она движется волнами — сама повышается и опускается.

Чем опасна высокая температура?
Для исходно здоровых старше 3 мес опасна температура ближе к 42 градусам. Уже вижу расширяющиеся от ужаса глаза читателя. При такой температуре могут быть критические нарушения. Но такая температура бывает крайне редко. При инфекциях я такой не видел, организм себе не враг и не поднимает ее до таких цифр. Получить такой перегрев можно если полежать на солнце или одеться в сто одежек.

В организме есть встроенный термометр с точкой “нормы”, во время болезни эта “норма” становится выше и организм думает, что ему холодно и начинает разогреваться.

После выздоровления точка “нормы” возвращается к исходной и температура снижается.

При этом температура 39-40 не приводит к тому, что человек “сгорит” или что-то подобное. Ребенку такая температура тоже не опасна. Может быть значимый дискомфорт и вялость, головная боль.

Как сбить температуру без лекарств?
Начинать борьбу стоит с условий внешней среды – если ребенок закутан и в комнате +35°, то температура будет сбиваться плохо.Не перегревать, для этого надо снять лишнюю одежду, удостовериться, что дома прохладно. Если “морозит”, то есть ощущение озноба при высокой температуре — можно растереть кожу руками.
Хорошо и обильно пить. Для грудничков — почаще давать грудь. Для снижения температуры человек потеет, если он обезвожен, то организму сложнее отдавать тепло. Порой достаточно хорошо напиться водой — и температура снижается. Питье. С высокой температурой теряется большое количество жидкости. Чем больше дитя пьет, тем проще ему бороться с инфекцией
Растереть теплой водой, она будет испаряться и забирать тепло. Холодная вода неприятна и вызывает спазм сосудов, температура будет хуже снижаться. Использовать спирт и уксус не надо, они могут вызывать раздражение и ничем не эффективнее теплой воды.
Некоторым становится легче под душем. Да, купаться при температуре можно. Единственное ограничение — при высокой температуре не сидеть в горячей ванной и не купаться в кипятке — можно нагнать температуру еще выше. Душ — вполне себе решение.
Экзотику, в виде привязывания капустных листов ко лбу рассматривать не буду.
Когда принимать жаропонижающие?
Снижать температуру у исходно здоровых детей (то есть без хронических болезней, врожденных пороков) старше 3 мес — если она выше 39 или, что важнее, когда плохо.Под плохо я имею в виду — сонливость, общий дискомфорт, боль в мышцах, головную боль. Цель — облегчить самочувствие человека, а не увидеть заветные цифры на градуснике.

Поэтому смотрим по самочувствию — плохо и температура поднялась до 38 — можно начинать снижение.

Вполне терпимо и температура поднялась у ребенка или взрослого до 39 — можно ничего не делать. Температура, как правило, движется волнообразно и спадет сама по себе.

Достаточно снизить температуру на 1,0-1,5 градуса и ребенок будет чувствовать себя лучше. Ожидать нормализации температуры в острый период болезни не стоит. Цель – улучшение самочувствия ребенка, а не борьба с цифрами на градуснике

У малышей до 3 мес — когда 38.5, если есть тяжелые хронические болезни — тоже начинать снижение раньше.

Но, повторюсь, смотрите на самочувствие. Я наблюдал 5 летнего мальчишку, которые радостно носился по дому с температурой 40, когда вся родня сидела в полуобмороке.

А о чем хотите постов? Могу насыпать немного, когда сойдутся польза критического осмысления с развлечением чувства юмора

Организационные новости

9 сентября мой последний день в Медикал Хоум.
Затем я уезжаю на 3,5 мес в Москву в центр сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева на переподготовку по детской кардиологии.

Онлайн доступен t.me/doctor_semyon

Очно встретимся в январе в Медикал Хоум

Но ведь сисю хоцца

Малышики до года очень коварные существа. Получив радость засыпания с грудью они готовы просыпаться каждые 2 часа чтобы повторить.
И все бы ничего, но мама тоже живой человек. Маму такой распорядок не устраивает. Мама хочет спать.
На попытки недокармливать ночью малышик взрывается праведным криком и грудь получает. Так и живут.
С точки зрения физиологии после 4 месяцев вполне можно и потерпеть ночью без еды.
С точки зрения малышка - нельзя. Если б мог говорить, то сообщил бы о 2 вещах сразу:
1. Очень легко и комфортно засыпать на груди, сразу такое спокойстве и умиротворение со вселенной во всем теле. Но стоит ночью проснуться - страшно и темно. Нужна грудь, чтобы успокоиться и уснуть, а так как ночью просыпаются все дели и не раз - грудь хочется регулярно. Это ритуал. Ритуал, чтобы уснуть и перебороть его сложно.
2. Грудь - это кайф. Бесплатный, безлимитный и всепоглощающий малышковый кайф. И если просыпаться ночью почаще - кайфовать можно дольше. Кто ж откажется?

Сия пара аргументов и держит малышарика на молочной игле. Что же делать маме?
С тем, что молоко = удольствие не сделаешь ничего, да и не надо. А вот с ритуалом можно поработать.
Называется самостоятельное засыпания. Скажу сразу, что волшебной пилюли не будет, а будет отрицание, гнев, торг - и все через крики. Ребенку статус-кво по душе и менять его он не планирует. А Вам надо.
Поэтому изобретается другой ритуал для засыпания без четкой связи грудь=сон и внедряется.
Есть более мягкие и долгие методы, есть более жесткие и быстрые. Хотя что хуже - долгое и небольшое страдание или быстрое и большое - вопрос.
Как подробную теоретически-практическую базу рекомендую статьи доктора Островерховой, она классный невролог-сомнолог https://vk.com/wall-42374799_18552

Если были на приёме, буду признателен за отзыв на ПроДокторов. Мне будет приятно, ну или полезно:)
https://prodoctorov.ru/new/rate/doctor/622478/

Мы близко. Слишком близко для посторонних людей.
Мы видим боль, отчаяние и тревогу, которые видят даже не все родные. Наши знания и действия значат много. И потому отношение к нам разное - от поклонения до ненависти.
Но справляться - наша работа. Всю жизнь балансировать на грани выгорания, то и дело в него сваливаясь.
Кто-то возвращается снова и светит сгорая. А кто-то не вернется и тут нездоровый цинизм, безраличие, злоба. Сочувствие им.
Бесстрашные и проницательные коллеги, желаю сохранить себя.
Как говорил Серафим Саровский: «Спасись сам и вокруг тебя спасутся тысячи».
Мера отвественности на нас огромна, ведь даже неловкое слово может навредить пациенту.
Но мы справимся.
Salus aegroti suprema lex

И беременных! Беременных прививать Адаселью с 27 по 36 неделю.
Да все потому, что младенчик до 3 месяцев беззащитен от коклюша и очень для него уязвим. А так защищен.
Строго рекомендую.

На приеме снова отит.
Мама спрашивает: "А может это я виновата? Мы вчера сидели под кондиционером"
И снова убеждаю, что кондиционер вообще не виноват. Без него покрылись бы мы слоем печали, потницы и тщеты бытия.
Средний отит - это изнутри. Из носоглотки туда бактерии попадают. Можно сколь угодно стоять на ветру, средний отит развивается от другого.
А вот что такое продуло?
Когда поток холодного воздуха дует на человека. Меня однажды продуло от увлажнителя, которые стоял над кроватью. Так я 2 дня ходил как робот и не мог поворачивать голову.
Продувает - когда переохлаждается мышца и начинает от этого болеть.
Проходит за пару дней. Делать ничего не надо. Никаких ужасов и температуры под 40.
Скажите твердое "Нет" страху кондиционеров и сквозняков.
Прохладные и свежий воздух - наш друг.

Когда взрослые приходят на вакцинацию - я радуюсь. Я воодушевлен и доволен.
Как врач, да и просто тревожный человек я люблю управлять рисками. Уменьшать их.
Вот пришел взрослый и сделал себе прививки от гепатита В, больше не грозит ему это хроническое неизлечимое заболевание.
Стоматология или маникюр с плохой дезинфекцией не заразяет его этой болезнью. Круто же!
Или взять Адасель. Дифтерия-столбняк-коклюш. Ладно там дифтерия, которую никто не видел уже десяток лет, но столбняк из ран и земли вполне возможен. А коклюшем переболели даже некоторые коллеги на работе. И, скажу я Вам, выбор между кашлем в течение полугода и одной инъекцией вакцины не выбор вовсе. Все очевидно.
Эти две прививки прям мастхэв, проверить и сделать.

Наташа заметила, что начала отекать.
Грешным делом подумала о беременности, но расчет на пальцах и фазы луны опровергли эту идею.
Вроде с утра встает нормально, но уже к серединя дня рабочие туфли становился тесными. А если уж переобуться в балетки и к вечеру снова залезть в туфли - будет фиаско. Порой задумывалась о кроксах, но дресс-код был иной.
Пошла к врачу. Не сразу, конечно. Первой линией терапии был бабсовет - чат с подругами. Насоветовали выпить диуретик. Выпила. Побегав полдня в туалет поняла, что совет не сработал, а бегать пришлось много. Тогда точно врач.
Семен Андреич внимательно выслушивал жалобы параллельно наблюдая за пациенткой - внешне отеков не наблюдается, кожа чистая, болезненной Наташа не выглядела.
Потрогал за лодыжки - отеков в моменте нет. Да, есть жалобы на следы от носков, но это не то, чтобы критерий.
При надавливании ямка не оставалась - это значило бы больше. Поверхностные вены тоже в порядке.
Давление-аускультация-рутинный осмотр. Ничего особенного. Эх... придется искать дальше.

Вообще, доктор подумал, что отечность после рабочего дня вполне себе норма и причина вряд ли будет найдена, но пациент был тревожный и хотя бы минимальная диагностика нужна.
С пациенткой обсудили частые причины отеков - это проблемы с венами ног (можно проверить на УЗИ), сердечная недостаточность (тоже УЗИ), почки - эт анализы, печень - тоже анализы, потери белка - и это анализы.
Очень важное - повторяемое в статьях по отекам по несколько раз - лекарства. Препараты, витамины, БАДы - что пьет человек, потому что отеки бывают на многие из них.

Кое-что из исследований вычеркнули - ну нет признаков этих болезней. Все остальное сдала. И ничего не нашли.
Ну нормально это отекать щу-щуть.

Вспомнилась еще одна девушка - которая брала на бедре у себя складку, показываала на "апельсиновую" корку и просила лекарство от этого "отека". Пришлось разочаровать, что это не отек и даже не целлюдит, а нормальное строение подкожно-жировой клетчатки.

Бум-бум-бум. Стук маленьких ножек о спинку кровати. 
- Санни, не стучи, уже поздно, все спят
Бум-бум-бум
- не нужно, пожалуйста. Не стучи
Бум-бум-бум
- ай-ай-ай. Я буду ругаться
Смотрит внимательно и улыбается. 
Бум-бум-бум
- Санни! 
- ай-ай-ай, папа-ка. Улыбается и смотрит
Бум-бум-бум
- дочь!! 
- уа-а-а. Ма-ма-ааааа, папа ай ай ай. 

Границы обозначены. До следующего дня, до следующей проверки.
А если рисовать на обоях? А если разбрасывать капусту по дому? А если лить воду из ванной на пол?

Каждый день - новый челлендж. 
Будь тут малышковая социальная сеть, были бы комменты 
- папаня абьюзер
- ха, прогнулся!
- Санни, улыбнувшись надо потупить взор, так эффект лучше.

Или такая есть и их там учат дочкинским манипуляциям?

Неочевидное

Алекс знал, что вероятность события равна 1. Это произойдет, но неизвестно когда. Иногда это знание угнетало и лишало существование смысла, иногда он забывал и жил беззаботно.
И все же этот день настал. Забыв проверить, что машины тормозят, он зашагал по пешеходному переходу. Водитель отвлекся на ребенка в машине и не увидел Алекса. Удар. Больница.
Водитель однажды ошибется.

Перебежать дорогу в произвольном месте пока машины стоят.
Перебежать дорогу пока машин мало и они далеко.
Пойти перед фурой, которая ждет зеленый сигнал светофора.
Зеленый загорелся и шагов больше нет.

В Её наушниках привычные скрипки и виолончели. Весна, любовь и вся жизнь впереди.
Вылет машины на обочину. Столб между ними.
Весна, любовь и вся жизнь впереди.

Ребенок твой должен узнать об этом от тебя. О чем?

Channel photo updated

Давайте обсудим варианты лечения

Странная фраза от врача, не так ли?
Врач же должен сказать, что делать, а я, как примерный пациент выполнять. Или как недисциплинированный пациент не выполнять.
Обстановка в кабинете врача как-то располагает к главенствующей роли врача в консультации. Заходишь, садишься аккуратенько на стульчик и тараторишь поскорее жалобы, ведь там еще пациенты. Потом быстренько соглашаешься со всеми рекомендациями, кланяешься и уходишь.
Так было, так есть много где сейчас и не должно быть в будущем.
Современная медицина, помимо опоры на науку и исследования, декларирует человечность, пациентоориентированность. Врач - он эксперт по медицине. Пациент - эксперт по своей опыту болезни. На стыке этих двух экспертиз должно родиться лучшее решение.
Зачем? К чему эти коммуникационные сложности? Врач сказал - пациент сделал. Простая и рабочая схема же!
Но!
Пациент вообще не всегда говорит о том, зачем пришел на самом деле. Например, может посчитать свой страх или тревогу глупыми и не озвучить врачу. Уйти с приема в той же тревоге.
Пациент может быть не согласен с врачом, но побояться озвучить - и попросту не выполнять рекомендации. А на повторном приеме сказать, что все делал, опять же из страха огорчить врача.
Пациент может знать о болезни куда больше врача, особенно если живет с ней всю жизнь. И не иметь возможности обсудить новые тенденции в лечении, потому что ранее врачи "затыкали" его.

Вот приходит ребенок с отитом. И отит там негнойный. И самочувствие вроде неплохое. А рекомендации одни говорят - давай сразу антибиотик, а другие - подождить 3 дня и посмотри ухо еще раз.
Вот тут как раз нужно решить с родителем.
Кто-то скажет: "Мы уже болеем неделю, мы вымотаны, давайте сразу антибиотик. Я боюсь отитов!", а другой: "Не хочу пока давать, мы придем через 3 дня и посмотрим".
И не получится универсального решения для всех.

Как много смыслов в коммуникации врач-пациент.
Поэтому на приеме я никого не осуждаю, отвечаю на любые вопросы и тревоги. Пациент беспокоится, о последствиях вакцинации, потому что много чего в интернете?
Окей, давайте обсудить любые подозрения на любые темы.
Задача доктора не выписать рецепт с препаратом. По меньшей мере сейчас. Задача - чтобы все были услышаны и поняты.

И тем не менее для меня, как для врача, бывают сложности - хоть и говорю, мол, спрашивайте любые вопросы - иногда есть ощущение, что не согласны. Невербальное ощущение. Но молчат. Или говорят, что все ок.
А амбулаторная работа - это когда пациент 1 раз пришел, а потом его судьба неизвестна. То ли стало лучше и он не пришел, то ли стало хуже и он пошел к другому врачу.

Поэтому давайте разговаривать. Словами через рот. Все обсудим.

Или не нужна Вам ответственность?

Если взрослый записался в дежурку - 80%, что это синусит.
За детей как-то тревожно, поэтому с ребенком придут на 2-3 день болезни.

Взрослый приходит, когда за неделю не становится лучше. И когда начинается рассказ, мол, уже неделю кашель, насморк и заложен нос... То я уже готовлю антибиотикомат. Заряд бета-лактамов на недельку!

Но раздавать антибиотики на обычные сопли негоже для врача докатазательной медицины (это еще не ругальство?)

Поэтому критерии, когда подозревать бактериальный синусит у взрослого:
И...нет. Я начну с другого. Что вообще по синуситу? Синусит есть воспаление околоносовых пазух. И оно бывает почти при каждом насморке, проходит самостоятельно.

А вот если симптомы заложенности носа, гнойных выделений, боли в области лица, которые усиливаются при наклоне впереде - короче, вот это все, длится более 10 дней без улучшения, тогда можно подумать о бактериях.

Особенно внимательно нужно подумать о бактериях когда температура выше 38 и сильная боль в области пазух (лоб, скулы) или все происходит с одной стороны.

На приеме я еще спрошу нет ли боли в зубах и заложенности ушей
И вот тогда-а-а порекомендую гормоны в нос и антибиотик внутрь. Легче становится, обычно, на день-другой.

Отдельные взрослые товарищи имеют убеждения супротив антибиотиков, тогда я говорю - может пройти и само, а может и тянуться достаточно долго в устойчивом равновесии - иммунитет гасит бактерии/бактерии размножаются и дают все эти симптомы с туманом в голове.

Выбор за пациентом

Вообщи писанина в последнее время угнетает.
Потому что как только собираюсь сесть за клавиатуру - в сознании раскрывается веер смыслов с этим связанный.
- вроде на эту тему уже писали все кому не лень, да сколько можно?
- Посты никто не читает, надо снимать рилс. Рилс снимать - надо свет, сценарий, микрофон. Нет ресурсов.
- Пост написал - потом смотришь, а шо по лайкам? Аф-аф, блин.
- Так, картинку надо. Но в последнее время рисует из нейросеть.
- Может написать фундаментальный пост Бутрий-стайл. Нет, лень.
- А в чем посыл поста? Какая главная мысль?
- Так, надо переписать текст, звучит некрасиво. Потом еще раз. К 4й итерации уже приемлимо и можно выпускать

В итоге, когда таки собираюсь очинив карандаш - эмоциональный запал уже спал и писать непонятно зачем

Но, я буду преодолевать. Или лежать в сторону преодоления.