Записки юного врача📓

Ну и последний этап – это фиксация сетки диаметром 12 см с помощью степлера. Желательно, чтобы при этом не оставалось никаких волн и неровностей, но как для первой фиксации в жизни получилось очень даже неплохо.

После расчистки области вокруг грыжи от жировой прослойки (тут уже использовались электрические ножницы) зашиваем грыжу с помощью резорбирующих нитей с крючками. Плюс таких нитей, что можно заранее заготовить петлю, с помощью чего благодаря крючкам нить не разойдётся и будет сидеть там где вам нужно.

Репонировать содержимое грыжи оказалось проще предполагаемого. Висцеральный жир с легкостью извлекся двумя зажимами Бабкока. Подключать электричество не пришлось. Грыжевое отверстие, как и было измерено на УЗИ, насчитывало около 3 см.

Как и обещал, расскажу поэтапно, как провёл свой первый IPOM (Intra-peritoneale-Onlay-Mesh). Расположение грыжи было, правда, нетипичное для данной операции. В основном данная техника используется для пупочных или эпигастральных грыж диаметром от 3 см. При этом они могут быть как первичными, так и рубцовыми. У данной пациентки первичная грыжа находилась в районе левого нижнего квадранта. Откуда такое атипичное расположение — без понятия. На фотографии видно саму грыжу после того, как мы заполнили брюшную полость углекислым газом и ввели камеру. Следом были сделаны два надреза в правой средней и нижней частях живота для троакаров, через которые мы работали лапароскопическими инструментами.

От рутины до новых горизонтов.

Давненько я ничего не публиковал, но за последние пару месяцев накопилось достаточно новостей, которыми хочу поделиться.

Начну с менее приятного — докторской. Это то, что забирает огромное количество времени и уже практически не приносит никакого удовольствия. И хоть всем сотрудникам клиники понравилась сама идея, мне она уже максимально осточертела, и с каждым новым пациентом я задумываюсь: а нужно ли мне это? За два месяца удалось зарекрутировать чуть больше десяти пациентов, и причина не в отсутствии желания самих пациентов участвовать в исследовании, а в том, что многие в процессе выбывают по разным причинам. Как минимум нужно самостоятельно контролировать каждый шаг: от полного и правильного заполнения анкет до корректной установки наушников и подбора музыки. Я быстро пришел к выводу: хочешь сделать что-то хорошо — сделай это сам. Иногда, правда, прошу студентов помочь с отдельными моментами, за что им отдельное спасибо. Самое главное, что исследование продвигается и поддержка есть на всех уровнях. А как долго я буду собирать данные — в принципе, не так важно. До окончания специализации всё равно успею.

Теперь к более интересным вещам. Совсем скоро количество портов для химиотерапии, которые я имплантировал, перевалит за сто. И это, пожалуй, лучшая операция, которую я уже спокойно мог бы проводить самостоятельно без присутствия главврача. Каждый вторник мы устраиваем конвейер из 4–6 таких операций, и я уже не помню, когда последний раз у меня возникали трудности, с которыми я бы не справился самостоятельно. Однако, как только хирургическое вмешательство становится рутиной, возникают мысли о дальнейшем развитии. Стоять на месте не хочется.

Пару недель назад я решил поговорить с нашим кардиологом, который единственный в клинике занимается имплантацией кардиостимуляторов. Так совпало, что через полтора года он уходит на пенсию, а наследника своей ниши он так и не нашёл. Закинув удочку у шефа, я спросил у кардиолога, было ли ему интересно научить меня проводить такие операции. Ответ был положительным, и с того времени я уже проассистировал на двух имплантациях. Если на первой операции я больше наблюдал, то на второй уже половину действий выполнял самостоятельно под его чутким контролем. В целом всё очень похоже на имплантацию порта, но с некоторыми усложнениями. Самое сложное — правильно расположить зонды в миокарде и понять, что они хорошо установлены и функционируют.

Конечно, нужно подтянуть теорию. Для этого я планирую пройти курсы по программированию кардиостимуляторов и дефибрилляторов. Уже нашёл время и место, но оплачивать придётся из своего кармана — клиника, скорее всего, не поддержит, ведь это не моя специальность. Вспомнилось многое со времён моей подработки студентом на кардиохирургии и практики у кардиологов. Нахлынула ностальгия, и, думаю, мой новый учитель это заметил. Доверие в операционной удалось заслужить довольно быстро.

С более сложными операциями, такими как TAPP, дела тоже налаживаются. Пока, правда, не получается провести её от начала до конца самостоятельно. Слишком много новых механических движений, к которым я не привык. Но прогресс всё же есть: руки больше не затекают при лапароскопическом зашивании брюшины, да и скорость заметно выросла.

Сегодня провёл свою первую операцию IPOM. Это нечто похожее на TAPP, но оперируется пупочная или эпигастральная грыжа. Само препарирование значительно легче, зашивать нужно меньше, а в конце необходимо фиксировать сетку специальным степлером — это довольно увлекательно. У меня сохранились фотографии с этой операции, так что в следующем посте смогу подробно рассказать о каждом шаге.

На дежурствах всё повторяется. Неотложка приносит дополнительный доход, но с каждым разом отнимает всё больше нервов. Тревожных пациентов с мелочами, к сожалению, приходит гораздо больше, чем людей с реальными проблемами. Последние месяцы я брал по дополнительному пятому дежурству, что позволило накопить денег и наконец-то переехать с девушкой в квартиру.

После девяти лет жизни в Германии я наконец-то живу не в общежитии или маленькой комнатушке, а в большой трёхкомнатной квартире. Правда, теперь сплю на 20 минут меньше, и больше нет возможности, как раньше, сбегать домой отдохнуть во время дежурства. Но оно того стоит.

Первый пациент слушает музыку во время своей операции 🥳 По его желанию подготовил плей-лист из лучших хитов Элвиса Пресли. Наушники, которые мы используем для данного исследования я в свое время купил себе для плавания. Что удобно, так как они водонепроницаемые и позволяют бесконечное количество раз их дезинфицировать. Звук передается через вибрацию на скулы и через них напрямую на внутреннее ухо. На Амазоне заказал также затычки в уши, чтобы никакие посторонние звуки с операционной не влияли на восприятие музыки. Всего для сигнификантного результата нужно рекрутировать 200 пациентов. Половине из них наушники оденут без музыкального сопровождения. Рандомизацию провожу через случайный генератор чисел. Ни оперирующий хирург, ни сам пациент не знают, или на самом деле музыка включалась. Таким образом исключаем эффект плацебо.

Ночь на Хэллоуин

Пока в Германии все отмечали Хэллоуин у меня было очередное дежурство. Пережито было много за эти сутки, в моменте уже закрадывались мысли, что не вывезу. Сегодня посвятил день восстановлению себя во всех смыслах.

Началось всё как обычно. Мелкие ушибики, порезики кухонными ножами. Одних отправляешь на рентген, другим колишь обезбол. Ближе к обеду дежурная интернистка попросила посмотреть пролежень пациента, которого ей привезли с типичным диагнозом для пожилых людей „AZ-Verschlechterung“, что в переводе с немецкого означает «пациенту что-то поплохело, но нам лень разбираться, в чём там причина, поэтому просто шлём его к вам на неотложку». У дедули 89 лет были сильно повышены лейкоциты и CRP. Сам он был в предшоковом состоянии с начинающимся сепсисом.

Фотка пролежня у меня есть, но не хочу никого пугать, выглядел он ужасно. Огромная рана в районе сакральной кости, с некрозной пластиной посередине. Заходить в палату без FFP-2 маски не советовалось, так как от стоящей из-за пролежня вони можно было синкопнуться. Вообщем фокус инфекции был как бы виден невооружённым глазом и посоветовавшись с главврачом по телефону было принято решение оперировать. Так как у дедушки была помимо всего прочего болезнь Паркинсона с сильно развитой деменцией соглашение на операцию он сам подписать не мог. Пришлось звонить его жене чтобы получить хотя бы устное согласие.

Сам пациент уже не первый год был под грифом KRKI (keine Reanimation, keine Intubation), что означает, что в случае чего пациента нельзя реанимировать и интубировать, так как родственники видя как он мучается, не хотели, чтобы врачи искусственно продлевали ему жизнь. Интубацию для операции нам естественно провести разрешили, но никаких массажов сердца или не дай Бог дефибриляций.

Организацией операции к моему счастью занялся главврач, так как у меня начался сущий ад из прибывающих пациентов. В кабинете рядом принимал заместитель семейного врача. И по скольку мы с ним знакомы и неплохо общаемся, он не стеснялся просить помощи с каждым хирургическим пациентом которого он принимал. Я по своей доброте душевной тратил на него время и занимался по сути благотворительностью, так как ему за каждого пациента переведут неплохую сумму денег, в то время как всю работу проделывал я. Вообще этот врач уже давно должен был по возрасту уйти на пенсию, но продолжает работать анестизистом и время от времени дополнительно подрабатывает заместителем семейного по выходным. На мой вопрос, на что ему не хватает денег, он ответил, что он помогает двум своим детям-студентам, которым сейчас 28 и 23 годиков. Когда я это услышал у меня перед глазами пролетели мои ночные дежурства санитаром в студенческие годы…

Вообщем в то время как я разрывался между своими и не своими пациентами, операционная была готова, а главврач уже парковал машину. Настроение у команды было хорошее, шутили шутки, смеялись. Я уже к тому времени был на столько уставший, что по вайбу явно не попадал в общую атмосферу. Перевернули пациента набок, зафиксировали, продезинфицировали, всё стерильно обклеили. Главврач разрешил мне выступить в роли оперирующего и я взял в руку электрический нож. Сделав буквально сантиметровый разрез слышу, как анестезистка выкрикивает, что пациент нестабильный. Я сразу же остановился. Смотрю на ЭКГ: синусовый ритм плавно сходит на нет и следом пролетает бесконечная прямая линия. Все замерли… молчание прервала медсестра, которая погладила пациента по голове пробормотав «счастливого пути». Меня почему-то охватила злость, до сих пор не могу объяснить почему именно эта эмоция. Сейчас, рассуждая трезво, понимаю, что наверное лучшей смерти в данной ситуации сложно представить. Лучше под наркозом чем в муках от сепсиса на интенсивке.

Звоню жене пациента, сообщаю, что её муж умер. По телефону слышу как она плачет. Прошу её приехать в клинику, она соглашается. Заполняю всю сопутствующую документацию. В причине смерти указал септический шок от пролежня четвёртой стадии в результате кахексии. Сам пытаюсь прийти в себя. Честно признаюсь стрессанул я знатно.

Рано или поздно это должно было со мной произойти, я знал какую профессию выбрал, но от этого легче не становилось. Через время приехали родственники. Рассказал им как все было. Жена, сын и дочь, все в слезах, поникшие. У меня намокли глаза и я побежал работать дальше. Рутина и очередь из пациентов заставили собраться. Впереди ещё было много работы, включая ещё одну сложнейшую операцию при перфорации кишечника, которую мы закончили к 2 часам ночи. Времени расслабляться не было от слова совсем.

#будни #хирургия

P.S. Перфорация на счастье чуть ли не помахала нам рукой как только мы зашли камерой в брюшную полость. Куда сложнее была бы ситуация, если бы перфорация оказалась на задней стенке желудка, тогда лапароскопически зашить не удалось бы.

Вашему внимаю мои снимки с лапароскопической камеры во время операции по устранению перфорации желудка. На прошлой неделе поступила женщина 50 лет с острыми болями в верхней части живота. При клиническом обследовании поставили диагноз острый живот и сразу же забронировали ближайшую свободную операционную. По анамнезу в принципе уже можно было догадаться с чем нам предстоит иметь дело. Уже 2 недели пациентка жалуется на боли в спине, от чего её ортопед прописал ей ибупрофен и кортизол (без пантопразола естественно). Помимо этого год назад пациентка проходила терапию по эрадикации Helicobacter pylori. Плюс ко всему она курит с молодости и того уже наколекционировала 30 pack-years. Ну тут доктором медицинских наук не обязательно быть, чтобы догадаться к чему всё выше перечисленное приводит.

По ту сторону баррикад.

Ну что наконец-то настал этот день. Я решился прооперировать таки свой нос и прошел на своей шкуре всё то, что проходят мои пациенты:) конечно оперировать намного круче и приятнее, чем лежать на операционном столе, но в любом случае опыт интересный. Самое сложное лично для меня была потеря контроля над происходящим. И хоть оперировался я в клинике, где меня практически весь персонал знает, так как 8 месяцев я проходил тут интернатуру и потом ещё 2 месяца успел проработать врачом, мне все равно было страшно отдавать свой организм в руки других людей.

Забавно было как в прошлый вторник я обследовал пациентов в нашем приемном отделении, и отправляя их один за другим к анестезиологам на разъяснение процедуры наркоза, в конце сам пришел на такой разговор. Команда интенсивной терапии как и хирургов у нас одна на обе клиники.

Сегодня утром я уже лежал под мониторами и дышал кислородом через маску. Ассистент анестезиолога поставила мне катетер на левую руку, подключила датчик сатурации и электроды для ЭКГ и измерила давление. Сатурация 100 (из-за кислорода), давление чуть повышенное 154/76, но это из-за мандража перед операцией. Анестезиолог дала команду начинать. Пульс у меня сразу подскочил. Начали колоть фентанил. Этот препарат в 100 раз сильнее морфина, стало интересно какой эффект я почувствую. Вообщем, мне не понравилось от слова совсем. Внутри все сжалось, голова закружилась, по телу прошло тепло. Просто захотелось чтобы побыстрей вкололи пропофол и я уснул. Что было дальше я уже не помню. Всю операцию мне снилась работа. Что я спешу на какие-то визиты, параллельно изучая историю болезни пациентов, короче даже под наркозом мозг не захотел отдохнуть, идиот…

Проснулся я уже в Aufwachraum, без тубуса самое главное. Больше всего я боялся, что проснусь с трубкой в горле. Так как сам ни раз зашивая пациентов в конце операции, бывало параллельно боролся с ними, пытаясь удержать их на операционном столе. И хоть сами пациенты такие моменты потом не помнят, сам факт, что такое могло произойти со мной меня настораживал. Следующим делом я провёл языком по передним зубам. Это был мой следующий страх, что при интубации мне их навернут. Все зубы были на месте, можно расслабиться. Пришла анестезиолог спросила как моё самочувствие, я с удивлением сказал, что болит только горло и попросил мне поставить ещё одну капельницу новальгина. Врач сказала, что им пришлось использовать видео-ларингоскоп, так как интубация была сложнее, чем они предполагали, скорее всего боли из-за этого. Потом пришел хирург, сказал, что кровотечение во время операции было сильное. Я спросил или операция прошла успешно, он ответил что да, больше мне никаких подробностей слышать не хотелось😄

Днём на отделении я уже полностью отошел от наркоза, болей почти нет и мне стало скучно. Прошёлся по коллегам клиники, тут и хирурги и терапевты, которых я знаю. Вообщем развлекаюсь как могу. Хочу уже побыстрее выписаться. Завтра после визитов вроде должны отпустить домой. А в понедельник уже наконец-то достанут тампонады с носовых пазух.

Результат бессонных ночей за последние 10 лет, будь то подготовка к экзаменам или дежурства. Дальше ещё больше, дальше только лучше.

Забыл вчера выставить ренгеновский снимок 13 летнего футболиста. Упал на левую руку, в результате перелом лучевой кости по типу зелёной ветки. Наложили также Optivohand и отправили в детскую травматологию. На сколько мне известно консервативного лечения при таком переломе будет достаточно, но я не детский хирург, поэтому отправил к подходящему специалисту.

Рана пациентки со вчера, выглядит очень даже неплохо, я честно говоря не ожидал:) визиты и заборы крови сделал, пациентку со стопой отправил домой с вольтареновой перевязкой и Vacotalus. Она вчера подвернула ногу, на рентгене перелома не было. Всем, кто прожил это дежурство со мной благодарность с моей стороны:) сделаю сейчас ещё опрос, но лично мне такой формат понравился, думаю нужно будет повторить как-нибудь.

Доброе утро, топаем на визиты и заборы крови на отделение. Если повезет, то до передачи дежурства на неотложке будет спокойно. Пока что меня там ждёт только одна пациентка после травмы стопы.

Кто меня тянул за язык по поводу 18 пациентов… теперь уже 20:) молодой парень с лимфангитом после укуса насекомого в Турции. Выписал ему Амоклав 875/125 мг, медсестра сделала перевязку с Octenisept. У второго пациента был перелом ключицы, мультифрагментальный со смещением. Упал с мотоцикла. Suproshoulder и в понедельник запись на операцию. Так удивился, что нужно оперировать, как будто бы те два мелких фрагмента испарятся со временем.

И того за день успел посмотреть 18 человек. Маловато как для субботы, бывало гораздо хуже. Попытаюсь сейчас уснуть, утром визиты на отделении и передача дежурства.

У пьяного мужика ничего не было, кроме обычного ушиба левых рёбер. Пол года назад у него был пневмоторакс и он боялся, что в этот раз ситуация повторится, но обошлось. Параллельно пришла пациентка с болями в правой нижней части живота. Лейкоциты были немного повышены, CRP в норме. В моче также обнаружили лейкоциты. Предложил ей на ночь полежать у нас на отделении. 100% исключить аппендицит я не мог, хоть и на УЗИ никакой кокарды не увидел. Но как говорит мой опыт аппендицит вообще может проявлятся как угодно, на что только хватит фантазии. Пациентка оказалось медсестрой, работает в доме пристарелых. После 1 грамма парацетамола внутривенно ей полегчало и она захотела домой. Договорись, что если боли вернуться, то она бегом прибежит обратно к нам на неотложку. Прописал ей котримоксазол и отпустил домой. Инфекции мочеиспускательной системы у неё явление частое. Пенициллины в этом случае лучше не давать, из-за резистентной E. coli.

Только поужинал, как сразу звонок, везут пьяного мужика после драки… в это время у терапевтов 60 летняя бабуля с обмороком после кекса с марихуанной. Вечерний конвейер походу начинается…

Бабуля споткнулась и упала у себя в саду. В результате заработала вот такую вот рану. Часть мышечной фасции была открыта. Для начало промыл полностью рану, потом отправил на рентген глянуть, что там по инородным телам. На снимке были видны два маленьких камушка. Ещё раз изучил рану, обезболил, промыл, никаких камушков не нашел. Приступил зашивать, тут конечно чистая импровизация. Той части кожи, что у меня осталось, не хватало, чтобы полностью закрыть рану, прикрыл только мышцу и зафиксировал нитками Prolene 4-0. Будет ли оно держаться и заживёт ли, большой вопрос. Сверху положили Cuticell и забинтовали. На утро прийдёт снова для контроля, плюс хочу рану показать главврачу. Возможно придётся делать пластику с пересадкой, посмотрим. На рентгеновском контроле эти камушки все также лежали на своих местах. Додумался померять линейкой их расположение и оказалось, что они намного ниже раны. Там у пациентки находятся шрамы, которые она заработала при похожих падениях до этого.

Отпустил пациентку с порезом большого пальца. Естественно палец перед этим зашил. Пока затишье, ждем любителей припереться на неотложку в темень с болями в спине, которые их беспокоят уже больше года, но вот именно в эту ночь они наконец-то решат обрадовать меня своим визитом. Слушаю новую песню Linkin Park - The Emptiness Machine. У них тут новая эра с новой вокалисткой начинается. Конечно Честера никто не заменит, но женский вокал придал группе нового крутого звучания.

Двое полицейских привезли молодого парня проверять на наркотики. Не люблю я такие мероприятия. Во-первых потому что моё имя вносят в протокол, во-вторых не люблю когда на тебя пялятся когда ты работаешь, в третьих просто не люблю полицейских. Никогда, когда мне реально нужна была их помощь во время дежурств, они не помогали, только приходят царапины свои задокументировать, чтобы потом на тех кого они пытались задержать в суд подать и выплаты получить. В данном случае им нужен был врач для забора крови у подозреваемого. Они для таких дел свои иголки, свои колбочки для крови и даже свои салфетки з дезинфекцией привозят. Потом нужно было ещё заполнить анкету по пациенту, провести пару банальных неврологических тестов, да и всё.