ВИРУСНАЯ НАГРУЗКА

🔝💉🟰🔝💵
Если отдельные врачи в США, такие как Вайнер, могут нанести ущерб только ограниченному числу пациентов, у фармкомпаний простор для злоупотреблений значительно больше. Один из способов - завышение дозировок препаратов, в т.ч. самых опасных.

В 2021 г. Amgen подал заявку на патентование своего нового препарата соторасиба против рака легких в дозировке 240 мг. Возможно, его так бы и назначали по этой схеме, но вскоре FDA сделала компании подарок. Она не только дала соторасибу ускоренное одобрение как "первому в классе" "орфанному" препарату, но и позволила использовать его в дозировке в 3 раза выше - 960 мг. На самом деле, у соторасиба непропорциональная дозе фармакокинетика: нужная концентрация вещества в крови достигается уже при дозе в 180 мг, а остальное "уходит в побочки". Но, поскольку это $180 тыс. с пациента в год, такие нюансы никого не смутили, а Amgen приложил все усилия, чтобы сохранить максимальную дозировку.

Соторасиб стал первым препаратом, нацеленным на мутацию KRAS G12C, которая вызывает 13,8% случаев немелкоклеточного рака легких. До этого долгое время считалось, что таргетная терапия подобных случаев невозможна. Статус сенсации позволил Amgen подать заявку на ускоренное одобрение до окончания фазы II. В ходе испытаний компания тестировала его на дозах от 180 до 960 мг. При самой высокой дозировке серьезные побочные эффекты возникли у 50% добровольцев, у 25% были зафиксированы признаки гепатотоксичности, у почти половины была диарея и тошнота, у 12% пневмония. 9% покинули исследование из-за побочек. FDA отметила, что опухоли отвечали на лечение даже низкими дозами, включая 180 мг, и поставила условие, что Amgen должен провести новое сравнительное исследование для доз 240 мг и 960 мг.

Выводы из него оказались весьма предсказуемыми. Выживаемость без прогрессирования у группы 960 мг была 5,4 мес., а на 240 мг - 5,6 мес. Медиана общей выживаемости у принимавших 960 мг оказалась всего на 1,3 мес. больше (13 против 11,7). Несмотря на это, Amgen сделал вывод, что трехкратное повышение дозировки оправданно. Они сослались на частоту ответа, которая у принимавших 960 мг равнялась 32,7%, а у 240 мг - 24,8% (что при общих показателях выживаемости вряд ли имеет значение). Кроме того, большое сомнение вызывают утверждения о том, что частота побочек в группах была почти одинаковой: тошнота у 23,1% (960 мг) и 19,2% (240 мг), повышение уровня АЛТ у 14,4% и 17,3% и уровня АСТ - по 13,5%.

Не меньше вопросов и к самой целесообразности вывода соторасиба на рынок. Хотя таргетная терапия этого вида рака легких стала открытием, он вполне поддавался лечению традиционной химиотерапией. В КИ фазы III соторасиб (960 мг) сравнивали со старым цитостатиком доцетакселом, где он показал не только весьма скромную выживаемость без прогрессирования заболевания (всего на 1 мес. дольше), но и большую гепатотоксичность. Это опять не помешало компании объявить результаты успешными.

Разгадка энтузиазма кроется в том, что для соторасиба уже готова рыночная ниша: этот препарат, стоимостью более чем в $20 тыс. за месячный курс, должен заместить в т.ч. доцетаксел, который обходится Medicare всего в $1 за инъекцию.

В целом, соторасиб, на днях получивший обычное одобрение (но с оговорками: применение совместно с панитумумабом и пока только против колоректального рака), добавляет очередной пример в копилку дискуссии по поводу целесообразности ускоренного одобрения противоопухолевых препаратов. В 2024 г. на эту тему вышло исследование, в котором изучался дальнейший путь лекарств, получивших этот статус в 2013-2017 гг. Оно показало, что из 46 29 (т.е. 63%) были переведены в обычное одобрение, а у 10 (22%) оно было отозвано. При этом даже получившие обычное одобрение препараты не всегда демонстрировали клиническую эффективность: она была зафиксирована только у 20 из 46 (43%).

УЖАСЫ НА НОЧЬ
Сегодня расскажем про одного из лауреатов премии Шкрели (*за вопиющие случаи спекуляций в здравоохранении), построившего империю на лечении пациентов от несуществующих болезней, но не понесшего почти никакого наказания.

В 1996 г. онколог Томас Вайнер устроился в Св. Петра в г. Хелена, где проживает около 34 тыс. человек, а в радиусе 100 миль нет других больниц. Вайнер немедленно стал популярным: за 5 лет число пациентов, которых он принимал в день, выросло втрое до 40 человек, а спустя еще несколько лет и до 70. За полчаса он мог принять 15 пациентов. Причина энтузиазма крылась в оплате: в дополнение к шестизначной базовой ставке врач также получал компенсацию за приемы и процедуры. Уже в 2010 г. Вайнер стал самым высокооплачиваемым сотрудником с зарплатой в $1,3 млн - в 3 раза больше зарплаты директора больницы. В 2009-2020 гг. больница заплатила ему более $20,1 млн.

Одновременно с ростом его зарплаты в больнице Св. Петра укреплялся и личный "культ Вайнера" благодаря его статусу единственного онколога, спасителя тысяч благодарных пациентов и щедрого спонсора. Он регулярно дарил медсестрам деньги и драгоценности и приглашал их к себе домой на ужины, в ответ на что те называли себя "женами Тома". Такая популярность позволяла Вайнеру привлекать на свою сторону персонал больницы, когда речь заходила о расследовании его злоупотреблений. Когда CEO больницы Джон Солхейм начал задавать вопросы об оплате его труда, Вайнер организовал "восстание": большинство сотрудников подписали письмо о недоверии Солхейму, вскоре после чего он ушел в отставку. Та же история повторилась и с его преемником, Нейтом Олсоном, который тоже усомнился в целесообразности столь высокой зарплаты Вайнера, но получил вотум недоверия и покинул пост.

Но самой большой проблемой было обращение Вайнера с пациентами. В Хелене было недостаточно онкологических больных, чтобы удовлетворить его финансовые аппетиты, и вскоре он начал назначать лечение здоровым людям. В одном из случаев пациенту без биопсии поставили диагноз "рак легких 4 стадии", после чего он выдержал 11 лет терапии: 6 лет химии и 5 - экспериментальной. Когда же он умер от легочной недостаточности, вызванной очередным курсом гемцитабина, на вскрытии не обнаружили никаких признаков рака легких.

Еще хуже то, что Вайнер фактически "усыплял" пациентов - включая тех, кто не давал на это согласия, и тех, чьи заболевания вполне поддавались лечению. Один из наиболее вопиющих случаев произошел с 16-летней девушкой, которую Вайнер лечил от нефробластомы. У нее был уже второй рецидив, но, по мнению онколога, замещавшего Вайнера в больнице Св. Петра на короткий срок, опухоль вполне поддавалась лечению. Он посоветовал направить ее на обследование в детскую больницу Теннесси. После того, как Вайнер вернулся, он был зол, что пациентка едва не ускользнула из его рук, и заявил родителям, что ей осталось жить не более 2 дней - несмотря на то, что еще за неделю до этого девушка каталась на лыжах, а в тот день нормально ела и не проявляла никаких признаков угасания. Услышав эту новость, родители решили не переводить ее в другую больницу, а дать умереть спокойно. Ей ввели целый комплекс опиоидов: гидроморфон, морфин, оксикодон, фентанил, а позже Вайнер распорядился дать ей 1430 мг фенобарбитала (при стандартной взрослой дозе в 260 мг), в результате чего она скончалась. На этом фоне другие его преступления, например, распространение опиоидов, уже не кажутся такими существенными.

Хотя в 2020 г. Вайнера все же смогли уволить из больницы Св. Петра, заметание под ковер доказательств со стороны руководства, сотрудников и даже самих пациентов привело к тому, что процесс привлек мало внимания. В августе 2024 г. больнице назначили штраф в $10,8 млн за назначение ненужного лечения, но это не поставило под сомнение качество медицинской помощи. Сам же Вайнер, у которого даже не отобрали лицензию, сосредоточился на том, чтобы выйти сухим из воды - и вполне успешно: хотя в прокуратуру было передано уголовное дело о его деятельности, прокуроры решили применить к нему только гражданские санкции.

ПРОРЫВ ИЛИ АНЕКДОТ?
Еще один "прорыв 2024 года", фигурирующий в СМИ наравне с ленакапавиром, - препарат против шизофрении, который представляет собой типичный фармацевтический анекдот последних лет: разработчик взял 2 уже давно известных вещества, провел краткосрочные КИ и теперь собирается взимать огромные суммы с пациентов за потенциально пожизненный прием. Есть ли у него при этом какие-то преимущества по сравнению со старыми препаратами, неизвестно - для одобрения FDA достаточно провести КИ с контролем плацебо, а сравнительные исследования остаются делом сугубо добровольным.

В сентябре 2024 FDA одобрила Cobenfy от Bristol-Myers Squibb, имеющий новый механизм действия по сравнению с традиционными антипсихотиками. Согласно доминирующей теории развития шизофрении, симптомы заболевания провоцирует избыточное количество дофамина, и антипсихотики блокируют дофаминовые рецепторы D2, что снижает его концентрацию. В отличие от них, Cobenfy активирует мускариновые рецепторы, что косвенно влияет на регуляцию дофамина.

Хотя то, что Cobenfy оказался первым за несколько десятилетий препаратом против шизофрении с новым механизмом действия, стало сенсацией в прессе, в самом препарате мало нового. Его основной компонент, ксаномелин, был разработан в 1990-х гг. Eli Lilly и Novo Nordisk и изначально испытывался против болезни Альцгеймера, когда случайно обнаружилось, что он избавлял пациентов от бреда и галлюцинаций. Тогда КИ прекратили из-за тяжелых побочек со стороны ЖКТ, которые заставили многих пациентов отказаться от участия. Позже лицензию выкупила Karuna Therapeutics, которая добавила к ксаномелину троспия хлорид, запатентованный еще в 1966 г. и применяющийся для лечения гиперактивного мочевого пузыря. Поскольку троспия хлорид представляет собой антагонист мускариновых рецепторов, по действию противоположный агонисту ксаномелину, он отчасти снижает его побочные эффекты.

В ходе КИ Cobenfy испытывался на пациентах с шизофренией в течение всего лишь 5 недель (!), после чего его одобрила FDA, хотя препараты против этого заболевания часто принимают пожизненно. В ноябре BMS, впрочем, предоставил результаты более длительных 52-недельных КИ, которые оценил положительно, хотя в одном из них из-за требовавших лечения побочек выбыло 11% пациентов, а в другом - 18%. Помимо сильной тошноты, диареи и болей в животе, пациенты также страдали от тахикардии и высокого давления.

Что касается влияния препарата на шизофрению, она оценивалась по шкале PANSS, по которой определяется тяжесть симптомов от 30 (отсутствуют) до 210 (максимальные) баллов. Спустя 5 недель в группах Cobenfy симптомы снизились на 21,2 и 20,6 баллов, а в группах плацебо - на 11,6 и 12,2 соответственно. Спустя 52 недели симптомы снизились на ≥30% от исходного уровня у 69% в "тяжелой" группе и у 30% в "легкой". Но среднее (даже не медианное) снижение по второй группе составило только 5,5 баллов, т.е. у большинства после неплохого старта симптомы вскоре вернулись в полной мере. Сравнительные КИ заменили опросом пациентов: 78% сказали, что продолжили бы лечиться Cobenfy.

Сколько же хотят за этот чудо-препарат? В марте 2024 г. BMS приобрел Karuna вместе с лицензией на ксаномелин за $14 млрд и полон решимости отбить стоимость покупки в кратчайшие сроки. Месячный курс Cobenfy стоит $1 850, а годовой - $22 500 при том, что стандартные антипсихотики-дженерики обходятся пациентам из США в среднем в $540 в год. Но бизнес-модель Cobenfy ориентирована на государство: поскольку у около 80% пациентов с шизофренией в стране есть страховка Medicare или Medicaid, производитель рассчитывает на массовые закупки со стороны госпрограмм, на которые и ляжет основная нагрузка.

Главный вывод из истории Cobenfy и ленакапавира - большинство "прорывов" в медицине нацелены не на то, чтобы принести пациенту пользу, а на замещение дешевых препаратов более дорогими под предлогом того, что те принадлежат к новым классам, а значит, по умолчанию более современные и эффективные.

Science назвал "прорывом года" ленакапавир, результаты КИ которого стали одной из новостей года.

Ленакапавир уже пару лет используется для лечения ВИЧ, но несколько месяцев назад он также показал ошеломившие публику результаты в профилактике. Отличия от уже существующих лекарств в том, что ленакапавир вводится подкожно, инъекцию достаточно делать 2 раза в год, а заявленная эффективность - почти 100%.

Ленакапавир был разработан Gilead и одобрен FDA для лечения ВИЧ в 2022 г. как первый в классе ингибитор капсида (оболочки вируса). Он блокирует репликацию ВИЧ, а в том случае, если интеграция вируса в геном уже произошла, делает дефектным его потомство. В ходе КИ через 2 недели после приема снижение вирусной нагрузки наблюдалось у 87,5% в группе ленакапавира и 16,7% - плацебо. После этого добровольцам из группы плацебо также начали вводить ленакапавир. Спустя 26 недель у 81% пациентов наблюдалось менее 50 копий РНК ВИЧ на мл, спустя 52 недели - у 83%.

Но настоящий фурор ленакапавир произвел в 2024 г., когда Gilead представил результаты КИ при применении препарата для профилактики ВИЧ. В июле в New England Journal of Medicine была опубликована статья, посвященная данным по женщинам в ЮАР и Уганде. 5338 участниц разделили на 3 группы: 2/5 из них вводили ленакапавир, 2/5 принимали эмтрицитабин – тенофовира алафенамид (F/TAF) и 1/5 - эмтрицитабин – тенофовира дизопроксил фумарат (F/TDF). Если в группах F/TAF и F/TDF заболеваемость почти не отличалась от фоновой - 39 и 16 случаев заражения соответственно, то в группе ленакапавира не заболел никто. Результаты у мужчин были немногим хуже. 3265 добровольцев разделили на группы ленакапавира (2183) и F/TDF (1088). В экспериментальной группе ВИЧ заразились 2 участника, в контрольной - 9.

Оптимизм несколько снижает то, что результаты ленакапавира скорее связана со способом введения, чем с повышенной эффективностью. Ключевая проблема традиционной антиретровирусной терапии заключается в социальной стигме. Люди с ВИЧ подвергаются дискриминации, и ежедневный прием таблеток вызывает подозрения у окружающих. Как следствие, многие предпочитают отказываться от них, и международные организации, снабжающие пациентов препаратами против ВИЧ в Африке, говорят, что они часто выбрасывают таблетки, как только выходят из кабинета. Инъекции у врача дважды в год помогают решить эту проблему.

Но вопросов к ленакапавиру оказалось не меньше, чем к любому другому препарату. Уже на стадии первых КИ выяснилось, что многие штаммы с мутациями в капсиде показывают сниженную чувствительность к ленакапавиру. Так, 22 из 72 добровольцев (31%) столкнулись с вирусологической неудачей в той или иной форме: субоптимальным ответом на 4 неделе, вирусологическим отскоком или виремией (попаданием вируса в кровоток). Их протестировали на мутации капсида, связанные с резистентностью, которые обнаружились у 9 пациентов. Ученые выявили не 1 и не 2, а сразу несколько таких замен, что показывает, насколько легко и быстро ВИЧ может адаптироваться к ингибиторам капсида. Как следствие, разработчики рекомендуют использовать ленакапавир в сочетании с другими препаратами.

Другая проблема — в цене. Тогда, как традиционные антиретровирусные препараты в таблетках, по оценкам UNAIDS, в среднем стоят $75 в год на человека, что позволяет распространять их в развивающихся странах, Gilead взимает за "новейший способ введения" по $42250. Поскольку с успехом КИ по профилактике их бизнес-модель разворачивается в сторону Африки, разработчик объявил, что заключил контракты с 6 производителями дженериков, которые должны будут наладить поставки в страны с низким уровнем дохода по более гуманным ценам. Но, учитывая, что 41% заражений ВИЧ приходится на страны с доходом выше среднего (например, Бразилию), которые, тем не менее, не в состоянии платить полную стоимость по расценкам США, многие регионы окажутся неохваченными.

Детали очередного суда с аптечной сетью в Штатах дает неплохую картинку, как "работает" опиоидная эпидемия в США. Пока чиновники негодуют по поводу поставок фентанила из Китая в Мексику картелям и оттуда в Штаты, у реальной проблемы есть другие составляющие – коррумпированные врачи и аптекари, признающие за рецепт на опиоиды любую бумажку.

18 декабря министерство юстиции США обнародовало иск против самой крупной аптечной сети США, CVS, которая владеет более чем 9 тыс. аптек по всей стране с выручка в 2023 г. в $357,8 млрд. Значительная часть этих денег была получена от удивительно легких продаж "аптечных опиоидов".

По правилам при продаже наркотических препаратов фармацевты обязаны фиксировать т.н. "красные флаги" - признаки возможного злоупотребления. В их число входят:
🚫 чрезмерное количество опиоидов. Их доза измеряется в MME, эквивалентах миллиграмма морфина. CDC рекомендует врачам "тщательно взвесить" риски при назначении от 50 MME в день и избегать назначения свыше 90 MME.
🚫 рецепты от нескольких врачей. Может указывать на то, что один врач мог не согласиться выписать запрошенную дозу, и пациенту пришлось "добирать" ее у нескольких.
🚫 посещение нескольких аптек - если в одной отказались продавать большую дозу.
🚫 т.н. "trinity" - "троица" (комбинация из опиоида, бензодиазепина и миорелаксанта, усиливающая эйфорический эффект).
🚫 рецепты от врачей, известных тем, что они выписывают опиоиды в больших количествах, и т.д.

Формально CVS признает необходимость отслеживания "красных флагов" (о чем идет речь на тренингах для фармацевтов), на практике политика компании направлена на свободную продажу опиоидов ради максимизации прибыли. Собственно в этом и есть суть обвинения Минюста.

Хотя в CVS существует система управления рецептами, RxConnect, компания намеренно не размещает там часть информации - например, о случаях, если фармацевт отказался продавать пациенту препарат, выявив нарушение. Таким образом, после зафиксированной махинации с рецептом (вплоть до признания его в аптеке фальшивым) пациент может обратиться с ним же в другую аптеку сети и получить все, что ему нужно.

Также RxConnect не позволяет отметить врача, выписывающего рецепты на опиоиды потоком. Более того, когда несколько аптек начали создавать свои черные списки врачей, по рецептам которых они не отпускали препараты, компания запретила им это делать. В 2018 г. CVS создала пилотный проект, в рамках которого фармацевты должны были отмечать "красные флаги" при запросе опиоидов, позже компания отказалась от него. В 2019 г. они добавили в RxConnect модуль, который оповещал фармацевта при запросе “троицы” или высоких MME, но оповещения настолько понизили прибыль сети, что CVS решила его отключить.

Среди постоянных "клиентов" CVS есть врачи, выписывающие огромное количество опиоидов, которых забанили все остальные аптеки и сети. Например, Говард Даймонд, занимавший в 2016 г. в Техасе 2 место по рецептам на опиоиды, утверждал, что препараты по его рецептам больше не выдает ни одна аптека. Но CVS была исключением: ее руководство запретило фармацевтам отказывать Даймонду. На другого врача, Марка Липеца, с 2014 по 2018 гг. приходилось 60% рецептов в одной из аптек CVS.
(Да. В США есть врачи, весь бизнес которых сводится к выписке рецептов на опиоиды. И это отнюдь не "сикариос" картелей).

В CVS также продавали опиоиды по рецептам на имена умерших людей (в т.ч. тех, о смерти которых фармацевтам было известно заранее), со смертельными суточными дозами, выписанным  фальшивыми врачами, не имеющими права на медицинскую практику, и т.д.

Хотя это не первый раз, когда CVS пытаются привлечь к ответу, до сих пор судебное преследование ограничивалось рамками штатов. Посмотрим, сможет ли иск на федеральном уровне хоть немного приостановить эпидемию злоупотреблений аптечными опиоидами, убивающую десятки тысяч каждый год.

Листаю итоги года в сфере медицины и наткнулся на победную реляцию фонда Гейтсов, как СПИД победили в мировом масштабе. (Конечно, при прямом участии фонда). И там в перечислении заслуг  график – динамика детской смертности за 25 лет от основных инфекций, идущая радикально вниз:
Малярия (-22%)
ВИЧ (-57%)
Пневмония (-71%)
Кишечные инфекции (-80%)
Корь (-83%).

Полез на сайт ВОЗ за данными по взрослым. То же самое, может не настолько "вертикально".

Объяснение фонда Гейтсов графика по ВИЧ – сначала цивилизованный мир, потом Африку обеспечили антиретровирусными препаратами. И все. Даже нынешнее поколение средств дает ошеломляющую эффективность, но использовать их нужно всем позитивным.

Вывод по ВИЧу один и очень простой. Лучший способ "остановить эпидемию СПИДа" - не соцреклама, а обеспечение всех позитивных грошевыми таблетками в соответствии с международными рекомендациями. У нас же предпочитают отчитываются об обеспечении "всех нуждающихся", которых оказывается в районе трети от общего числа  позитивных. Что обеспечивает и нормальный прирост новых позитивных и не спадающую как в других странах "вертикально вниз" смертность.

Второе, главное. Да здравствуют антибиотики! Они решают проблемы инфекций здесь и сейчас без сколько-нибудь существенных потерь в эффективности вопреки всем пугалкам.  Антибиотикорезистентность же, подаваемая в истеричной апокалиптической манере медиа,  – маркетинг фармы, стремящейся выводить новые препараты по принятым сегодня стандартам в тысячи долларов за курс, "а то все умрут из-за того, что стоящий десятку препарат больше не работает".

Интересно вот еще что, при драматическом снижении смертности от инфекций за четверть века доступ к современным системам здравоохранения (данные Lancet) вырос в мировом масштабе незначительно.

То есть главную прибавку к продолжительности жизни\снижению смертности дает не "современные прогрессивные методы профилактики, обследования и лечения", а 20-30 видов разноплановых таблеток– от антибиотиков до антигипертензивных - в ФАПе и человек (без высшего медицинского образования, кстати) который может их назначить и выдать. Плюс маршрутизировать пациента в больницу в региональном центре при необходимости. "Революция снижения смертности в целом" тождественна "дженериковой революции" Индии и Китая, которая подарила простым людям доступную фарму.

В результате средняя ожидаемая продолжительность жизни в Колумбии, в России и в США примерно одинакова. При этом в джунглях она растет существенно быстрее, чем в мегаполисах. В немассовом сегменте – орфанка, сложная онкология, трансплантации и все прочее – ситуация другая. Но статистику он не делает.  В семашковской модели советского массового здравоохранения превосходство критерия "доступа" над любым другим критерием эффективности системы понимали очень хорошо. Сейчас об этом подзабыли и занимаются тем, что хайпово и прибыльно – высокотехнологичка, ИИ, "вакцины от рака" и "уколы за миллион долларов".

Впрочем, это мировая проблема. Главным следствием которой являются повсеместно – от Берна до Сызрани – возникающие новости про то, что в аптеках кончилось нечто очень нужное, очень простое и очень дешевое вроде физраствора или простейших препаратов. В целом же в очередной раз убедился, что мы не очень адекватно подходим к настоящим успехам и достижениям реальной медицины, заменяя их информационной жвачкой про очередное "универсальное спасение от рака" или "ученые выяснили что 5 простых правил заставят соблюдающего их умереть так же как и не соблюдающего".

Рынок препаратов против ожирения превратился для производителей в спорт высоких достижений. Где награда высока, а цена ошибки еще выше.

Так, новый препарат для потери веса от Novo Nordisk, CagriSema, превзошел показатели оземпика, но не смог достичь обещанных компанией показателей в 25% от массы тела за 68 недель. Это разочаровало инвесторов и вмиг обрушило капитализацию производителя на $125 млрд.

CagriSema включает в себя 2 компонента, семаглутид и кагрилинтид, которые вводятся в равных пропорциях, по 2,4 мг. Если про первый мы уже писали немало, то второй, экспериментальный препарат против диабета 2 типа и ожирения, относится к группе аналогов амилина.

Амилин - это пептид, который, как и инсулин, производится бета-клетками поджелудочной железы. Связываясь с рецепторами амилина и кальцитонина в мозге, он регулирует уровень глюкозы, снижает аппетит и замедляет опорожнение желудка.

В КИ препарат совсем не провалился. Но производитель сам себе навредил завышенными ожиданиями: в начале ноября Novo Nordisk подтвердил свою цель в снижении веса на 25%. Ни оземпик, ни кагрилинтид по отдельности не достигают таких результатов, но надежда была на то, что их совокупный результат окажется выше. Вес пациентов при приеме CagriSema за 68 недель снизился на 22,7%, тогда как принимавшие только семаглутид похудели на 16,1%, только кагрилинтид - на 11,8%, плацебо - на 2,3%.
Кроме того, более 40% участников, принимавших CagriSema, достигли таки потери не менее 25% . Хотя Novo Nordisk заявил о “превосходном снижении веса”, инвесторы почувствовали себя обманутыми и обвалили акции компании на те самые искомые 25%.

Дело в том, что ее основной конкурент, Eli Lilly, получил схожие результаты по тирзепатиду еще 2,5 года назад: пациенты худели на 22,5% в течение 72 недель после начала приема. Eli Lilly также опережает Novo Nordisk по поставкам: 19 декабря FDA сообщила, что дефицита тирзепатида больше нет, тогда как семаглутид остается дефицитным.

Другое следствие обострения супергонки - побочные эффекты для пациентов окончательно перестали кого-либо интересовать. Компания снова отчиталась о "легких или умеренных" проблемах с ЖКТ, характерных для семаглутида (мы помним, что вершиной "легкости и умеренности" в практике является фатальный панкреатит, поразивший значимое число реальных пациентов), но о побочках второго препарата, кагрилинтида, которых находится на стадии КИ и еще не был одобрен ни в одной стране, не было сказано ни слова.

Основное опасение в том, что амилин накапливается в островках Лангерганса поджелудочной железы, рискуя повредить расположенные там клетки. Хотя разработчики заявляют, что приняли меры для стабилизации структуры препарата, делающей его менее склонными к образованию амилиновых агрегаций, необходимы длительные исследования средне- и долгосрочных последствий. То же самое относится и к другим потенциальным побочкам: гастропарезу, панкреатиту, потере мышечной массы и т.д.

Гонка в борьбе с ожирением заставляет производителей искать все новые способы выйти вперед. Так, еще одна ставка Novo Nordisk была сделана на обратные агонисты каннабиноидного рецептора 1, снижающие аппетит. В сентябре 2024 г. компания сообщила о результатах фазы IIa КИ: спустя 16 недель принимающие его пациенты в среднем сбрасывали по 7,1 кг, тогда как плацебо - только 0,7 кг. Главный вопрос заключается в нейропсихиатрических побочных эффектах, которые, по словам производителя, были, как это обычно для заявлений NovoNordisc, "легкими или умеренными" и заключались в тревоге, раздражительности и потере сна.

При этом давняя и подтвержденная во многих исследованиях претензия к этому классу препаратов заключается в том, что они провоцируют суицидальные настроения и поведение. Пока неясно, насколько следует беспокоиться в отношении препарата Novo Nordisk, но последние тенденции по совершенно сознательному преуменьшению побочек не радуют. "Легкое и умеренное" суицидальное поведение остается суицидальным поведением.

Почему 4 декабря в центре Нью-Йорка застрелен CEO страховой компании UnitedHealthcare Брайан Томпсон?
На гильзах, найденных на месте преступления, были написаны слова "delay", "deny" и "depose". Принцип страховых компаний "delay, deny, defense" (тянуть время, отказывать, защищаться), направлен на минимизацию выплат пациентам. Убийцей оказался 26-летний Луиджи Маджионе, который не был непосредственным клиентом UnitedHealthcare и, по всей видимости, выбрал ее из-за доминирующего положения на рынке США: услугами этой компании пользуются 50,7 млн американцев, она также занимает позицию основного поставщика услуг Medicare Advantage.

После ареста полиция обнаружила у Маджионе рукописный "манифест", в котором тот излагал свой мотив: "эти паразиты просто заслужили это". "Напоминание: в США самая дорогая система здравоохранения в мире, но мы занимаем примерно 42-е место по продолжительности жизни". Он также заявил, что страховые компании "продолжают злоупотреблять нашей страной ради огромной прибыли". Эта мотивация нашла понимание в обществе: когда UnitedHealthcare опубликовала в Facebook пост, выражающий скорбь по поводу смерти Томпсона, он получил 75 тысяч 😄.

Почему же смерть Томпсона вызвала такую реакцию среди населения? Он занял пост CEO в апреле 2021 г., и за период его правления политика UnitedHealthcare, и раньше не отличавшаяся этичностью, изменилась к худшему. Так, в 2023 г. компания отклонила 32% заявок, что вдвое превышает средний показатель по отрасли. Уровень отказов в оплате лечения после острого состояния в рамках Medicare Advantage вырос с с 8,7% в 2019 г. до 22,7% в 2022 г. За тот же период показатель отказов в квалифицированной сестринской помощи вырос в 9 раз.

Особое нововведение! В июне 2021 г. стало известно, что компания собирается проверять причины визитов пациентов в отделение неотложной помощи. В том случае, если он признавался "неэкстренным", человек должен был оплачивать его из своего кармана. Компания объясняла эту меру тем, что пациенты, ищущие дорогостоящее лечение для своих незначительных заболеваний, создают высокую нагрузку на систему здравоохранения и обходятся бюджету в $32 млрд в год.

Еще один скандал был связан с использованием крайне неточного ИИ под названием nH Predict для принятия решений о том, стоит ли платить пациентам. Согласно одному из исков, поданных против UnitedHealthcare, те, кто оспаривал решения ее ИИ, выигрывали дело в 90% случаев. Например, nH Predict предсказал, что женщина с раздробленным плечом и аллергией на обезболивающие, которая не могла самостоятельно одеться и сходить в туалет, уже через 16,6 дней будет полностью здорова и сможет вернуться домой, где живет одна. Хотя она обжаловала это решение, абсолютное большинство пациентов не в состоянии подать в суд на страховую компанию, поскольку это обходится слишком дорого. По статистике, только 0,2% пострадавших обращается в суд. Таким образом, даже с 90% вероятностью обжалования игра для компаний стоит свеч.

Урок усвоен. Все это касается отнюдь не только UnitedHealthcare, и другие страховые компании также поняли намек. Не так давно в США разразился скандал вокруг решения Anthem Blue Cross Blue Shield ограничить оплату анестезии в ходе операций. Решение, которое должно было вступить в силу в феврале 2025 г., подразумевало, что компания будет заранее определять, сколько времени должна занять операция, и в случае, если она затянется, платить за продление анестезии пациент будет из своего кармана. При этом Anthem планировал стандартизировать время для всех пациентов, не принимая во внимание случаи, когда могло потребоваться более длительное вмешательство. Это вызвало протесты среди пациентов и врачей, закончившиеся безуспешно, но то, что не смогло изменить общественное мнение, изменил выстрел Маджионе: уже на следующий день после убийства Томпсона Anthem объявил, что отказывается от новой меры.

Новость "НМИЦ радиологии открыл набор добровольцев на КИ нового вида противораковой терапии": т.н. онколитической вакцины, которая должна работать на многих опухолях внутренних органов. Разбираемся, что это такое и ждать ли нам в ближайшее время прорыва в отечественной онкологии.

1️⃣ Идея онколитических вакцин подсказана многочисленными случаями спонтанной регрессии опухоли (т.е. ее частичного или полного исчезновения) после перенесенных вирусных заболеваний. Например, еще в XIX веке был описан случай выздоровления пациента от лейкоза после того, как он переболел инфекцией, похожей на грипп. Примерно тогда же выяснилось, что перенесенная корь может помочь при лимфомах Беркитта и Ходжкина. Помогает от рака даже COVID-19: в научной литературе достоверно описано, по крайней мере, 14 случаев регрессии опухолей после коронавируса. В середине XX в. врачи пробовали лечить пациентов от рака, заражая их тяжелыми инфекциями, но вскоре стало ясно, что это приносит больше вреда, чем пользы: на опухоли в большинстве случаев такая “терапия” никак не действовала, а ослабленные пациенты умирали от инфекций.

2️⃣ Почему инфекционные заболевания способны приводить к регрессии рака? Как предполагают ученые, причина может крыться в том, что раковые клетки имеют повышенный метаболизм по сравнению с обычными, и это создает благоприятную среду для размножения вируса, при котором клетки погибают. Кроме того, системная воспалительная реакция при инфекции активирует иммунный ответ, который распространяется в т.ч. и на опухоли.

3️⃣ В мире зарегистрировано несколько онколитических вакцин, которые содержат вирус, генетически модифицированный таким образом, что он нацеливается на раковые клетки, оставаясь менее патогенным для обычных.
Российская разработка “ЭнтероМикс” состоит из 4 энтеровирусов и предназначена для лечения целого ряда опухолей, включая рак легких, печени и поджелудочной железы.

4️⃣ Верно ли называть их вакциной? На самом деле, “онколитические вакцины” действительно не имеют отношения к вакцинам, это лекарственный препарат. Название было заимствовано у т.н. “терапевтических вакцин” (от мРНК до основанных на инактивированных вирусах). Они кодируют белки, свойственные конкретной опухоли (из-за чего вакцины этого типа часто делаются под конкретного пациента). Атакуя эти антигены, клетки иммунной системы обучаются атаковать и опухоль. Но, в отличие от них, онколитические вакцины имеют “прямое действие”: здесь клетки убивает не иммунная система, а введенный вирус.

5️⃣ Самая большая проблема, как всегда, связана с эффективностью. В качестве примера можно привести одобренный FDA и EMA препарат Imlygic, онколитическую вакцину против неоперабельной меланомы с метастазами (кроме костей, легких, мозга и других внутренних органов). В Imlygic используется ослабленный вирус простого герпеса 1 типа, модифицированный таким образом, что он избирательно размножается в клетках меланомы. В ходе КИ препарат сравнивали с цитокином GM-CSF, который также используется для лечения этого вида опухолей. Хотя результат Imlygic был лучше - у 16,3% пациентов наблюдался полный или частичный ответ на лечение, сохранявшийся в течение минимум 6 мес. (против 2,1% в группе GM-CSF), разница в выживаемости была статистически незначимой: 22,9 мес. в группе Imlygic и 19 мес. в группе GM-CSF.

6️⃣ Можно ли ожидать тех же проблем и в случае российской вакцины? Вероятно. Их усугубляет то, что, в отличие от высокоспециализированного Imlygic, нацеленного только на меланому, “ЭнтероМикс”, по задумке разработчиков, должен работать против почти всех опухолей внутренних органов. Фактически, на 4 ослабленных энтеровируса возлагается задача искать в организме любые раковые клетки и уничтожать их. А вот с этим может быть проблема. Зато расстройство желудка, как при энтеровирусных инфекциях, - это с гарантией.

24 октября в The Economist вышел занятный цикл статей, посвященных агонистам ГПП-1 (семаглутиду, тирзепатиду и их многочисленным аналогам). Авторы называют их "лекарствами от всего" (the everything drugs), задаваясь вопросом, "есть ли что-то, что не могут вылечить препараты ГПП-1?". Внушительный список включает в себя сердечно-сосудистые заболевания, хроническую болезнь почек, болезнь Альцгеймера, алкогольную и наркотическую зависимость, старение и т.д.. Но главное достоинство оземпика - борьба с ожирением, которая, по мнению авторов, изменит современное общество.

Среди аргументов:

1️⃣ Снижение расходов. Хотя авторы упоминают, что суммарная рыночная стоимость оземпика, Wegovy и тирзепатида от Eli Lilly с 2021 достигла $1 трлн, по их мнению, это мало что значит на фоне огромной экономии, которую агонисты ГПП-1 могут принести системе здравоохранения. Ожирение населения обходится США в $260 млрд в год. Заболевания, которые сейчас стали основными причинами смерти, будут побеждены. Только в прошлом году более 100 тыс. американцев умерли от передозировки опиоидов и еще 180 тыс. от алкоголизма, и опрошенные эксперты уже успели "потерять счет" людям, брак которых "спас" оземпик.

2️⃣ Общество избавится от дискриминации по весу. Сегодня, в век калорийной пищи и малоподвижного образа жизни, стройность считается признаком дисциплинированности, образованности и благосостояния. Людям, чьи фотографии в резюме изменили так, чтобы они казались полнее, стало приходить меньше откликов от работодателей. Зарплаты женщин с лишним весом на 10% ниже, чем у стройных. Но агонисты ГПП-1 способны изменить общественные представления, во-первых, сделав стройность легко достижимой с помощью препаратов, во-вторых, избавив ее от ореола элитарности, т.к. она будет доступна всем желающим.

3️⃣ Оземпик и его аналоги изменят историю. Авторы сравнивают их одновременно с оральными контрацептивами, позволившими женщинам продолжать учебу и работать, и с прозаком, давшим начало целой плеяде эффективных антидепрессантов.

4️⃣ Агонисты ГПП-1 должны быть доступны всем желающим - идея, ради которой, собственно, и писались статьи. Авторы сетуют, что Medicare не обеспечивает пациентов препаратами для похудения, но с надеждой смотрят на подсчеты Бюджетного управления Конгресса, заявившего, что другие показания к применению могут сделать его доступным для 16 млн человек. Но этого мало - только в США ожирением страдают 110 млн человек, в Китае, по мнению авторов, почти половина взрослых имеет лишний вес, и даже бедные страны - такие как африканские - догоняют развитые по ожирению, но не по способности платить за дорогие брендовые препараты. Им на помощь должны прийти многочисленные дженерики.

За этими весьма натянутыми выводами авторы кое-где упоминают и правду:

▪️Пожизненный прием. Агонисты ГПП-1 снижают вес только до тех пор, пока пациент их принимает, после чего он возвращается - что означает пожизненный прием. В этом отношении их тактика ничем не отличается от таковой производителей опиоидных обезболивающих: предложить препарат как можно большему числу людей, которые в дальнейшем станут возвращаться за ним снова и снова.

▪️До тех пор, пока обещанные авторами дженерики не займут рынок, платить за брендовые препараты придется сполна: месячный курс оземпика без страховки стоит в США больше $900.

▪️Время дорого, побочки рядом. Пока польза агонистов ГПП-1 для пациентов с ХБП, болезнью Альцгеймера и прочими заболеваниями остается туманной, побочки, напротив, вполне очевидны: тошнота, потеря мышечной массы, панкреатит, острая почечная недостаточность, а также выявленный в доклинических испытаниях повышенный риск рака щитовидки. При этом все они проявляются при краткосрочном приеме - данные о долгосрочном, длящемся десятилетиями, еще только предстоит получить. Именно это и делает рекламу в СМИ такой актуальной: вполне вероятно, что через 3-5 лет обнаружатся побочки, несовместимые с длительным приемом, и агонисты ГПП-1 потеряют былую популярность. Так что производители пытаются ковать, пока горячо.

🙂 Кто и зачем пугает европейцев тем, что "антибиотики больше не работают"

Недавно в Bild вышла очередная статья, посвященная антибиотикорезистентности, которую авторы называют “самой большой медицинской угрозой за последние десятилетия”.

Как устроен нарратив:

✔️ Сначала драматичная статистика (к 2050 г. более 39 млн человек по всему миру умрут от инфекций, вызванных резистентными микроорганизмами, и уже сейчас 35 тыс. пациентов в ЕС погибают из-за этого ежегодно)
✔️ Потом комментарии экспертов (президент Общества инфекционной терапии имени Пауля Эрлиха Матиас Плетц заявил, что “сейчас мы утрачиваем достижения современной медицины и отступаем к допенициллиновой эпохе”)
✔️ Затем причины (завоз устойчивых инфекций из других стран и слишком частое назначение антибиотиков, например, при цистите - когда “зачастую они даже не нужны”)
✔️ И наконец, план действий (госфинансирование исследований частных фармкомпаний и возвращение производства препаратов в Германию из Индии и Китая).

На практике подобные статьи только отвлекают внимание от реальных проблем системы здравоохранения.

От чего на самом деле страдает здравоохранение (и люди)

Главная проблема - постоянный дефицит - в середине октября 2024 в Германии наблюдалась нехватка 500 наименований препаратов, сейчас говорят уже о 700.

Значительная часть из них - антибиотики, которые, вопреки опасениям, не только не назначаются бесконтрольно, но и часто не достаются даже тем пациентам, которым они действительно нужны: врачи вынуждены обзванивать аптеки, в итоге назначая не самые подходящие препараты, но те, которые хотя бы пока есть.

То же самое касается многих других лекарств, от инсулина и обезболивающих до физраствора и стерилизованной воды: потребность некоторых больниц в препаратах оказалась удовлетворена только на 50%. Местные производители пытаются справиться с кризисом, но они зависят от других поставщиков. Например, производитель физраствора B. Braun Melsungen увеличил мощность на 20%, но столкнулся с нехваткой стеклянных флаконов, в которые его разливают.

Что делает правительство

✔️ Правительство пытается решать проблемы, но не системно - например, временно разрешая импорт препаратов с упаковками на иностранных языках.

✔️ Летом 2023 г. был принят закон о борьбе с узкими местами в поставках, включающий в себя смягчение правил ценообразования на детские препараты (позволяющий производителям поднять цену на 50%), обязательство для фармкомпаний иметь шестимесячный запас поставляемых лекарств, финансовые стимулы для разработки новых антибиотиков и т.д. Тем не менее, эти меры никак не помогли: зима 23/24 оказалась самой тяжелой для Германии в отношении дефицита препаратов.

Германия больше не будет "аптекой Европы"?

При этом, несмотря на последний пункт, фармкомпании не чувствуют, что их достаточно вознаграждают, и пытаются еще больше воздействовать на правительство с помощью подобных “страшилок” об антибиотикорезистентности.

Единственное рациональное зерно в статье Bild касалось необходимости возвращения производства препаратов из Китая и Индии в Германию, давно потерявшей статус “аптеки мира”.

❗️Но изначально они были перенесены в Азию, в том числе, из-за жестких требований экологической политики в Европе: проблема, которую правительство не собирается решать. Кроме того, за время пребывания производств в Китае и Индии фармкомпании привыкли к высокой марже за счет дешевого труда и низкой стоимости компонентов, и предложение вернуться в Германию, где регулируемые цены не могут расти произвольно, как в США, отнюдь не кажется им заманчивым.

ОГОНЬ

Нобелевская премия этого года посвящена конечно разработкам в сфере ИИ: премия по химии была вручена за ИИ, предсказывающий структуру белков, премия по физике - за открытие машинного обучения. Хотя для сторонников ИИ это триумф, такое распределение наград поощряет не фундаментальную науку, а занятие наиболее популярными темами, вне зависимости от того, приносят ли они реальную пользу. При этом даже ИИ-модели, пользующиеся наибольшим авторитетом (такие как AlphaFold, разработчики которой и получили 2 премии по химии из 3), продолжают демонстрировать недостатки, сводящие их применимость на нет.

Лауреатами премии по химии стали Дэвид Бейкер, разработавший методы прогнозирования трехмерных структур белков, и сотрудники компании DeepMind Демис Хассабис и Джон Джампер, использовавшие его изобретение на практике. В 2020 г. Хассабис и Джампер запустили проект по определению структуры белков с помощью ИИ, названного AlphaFold. Обычно для получения точных данных о строении белков используются сложные и дорогостоящие методы, такие как рентгеновская кристаллография, ЯМР-спектроскопия и криоэлектронная микроскопия. Таким образом были получены сведения о структуре примерно 226 тыс. белков, размещенные в международной базе данных Protein Data Bank. Разработчики AlphaFold воспользовались ей, обучив на этой информации нейросеть, которая по аналогии могла прогнозировать структуру белков, для которых еще не было получено экспериментальных данных. Всего за 4 года модель смогла предсказать структуру более 1 млн белков, что должно было сократить затраты на исследования и помочь с разработкой препаратов благодаря сведениям о новых белках.

Авторы проекта обещали "точность на уровне атомов", конкурирующую с  экспериментальными данными и даже превосходящую их (поскольку они не всегда имеют структуру, расшифрованную на 100%).

Но все оказалось не так просто. AlphaFold не стала счастливым исключением среди ИИ, продемонстрировав низкую точность, которая противоречит обещаниям разработчиков способствовать созданию новых препаратов. В ноябре 2023 г. в Nature вышла статья исследовательской группы, которая сопоставила предсказания AlphaFold с экспериментальными данными. Оказалось, что даже наиболее высококачественные прогнозы AlphaFold дают в 2 раза больше ошибок, чем экспериментально определенные структуры. 10% прогнозов с самым высоким уровнем достоверности имеют очень существенные ошибки. Так происходит потому, что AlphaFold не учитывает наличие лигандов (молекул, которые связываются с белком и влияют на его структуру), ионов, ковалентных модификаций и условия окружающей среды.

Хотя в мае 2024 г. была представлена новая версия AlphaFold 3, исправившая часть ошибок (например, в ней учитывались взаимодействия белка с лигандами, ДНК, РНК и другими молекулами), ее точность все еще далека от идеальной. Она варьируется от 40% до 80%, при этом для отдельных взаимодействий, например, с РНК, она была особенно низкой. Кроме того, никуда не делись галлюцинации (правдоподобные, но не существующие в реальности структуры), характерные для AlphaFold также, как и для обычных генеративных ИИ. Кроме того, хотя разработчики утверждали, что результаты их модели по крайней мере на 50% превосходят другие прогностические ИИ в этой сфере, в дальнейшем это было опровергнуто. Например, AlphaFold лучше всего работает с 50 наиболее распространенными лигандами, но в случае с менее распространенными его результаты заметно ниже. В одном из случаев его сравнили с другой схожей моделью Vina, которая оказалась на 8,2% эффективнее за пределами набора самых распространенных лигандов, чем AlphaFold.

Так что, несмотря на все перспективы метода, который будет совершенствоваться в дальнейшем, Нобелевская премия, врученная за его создание, пока еще слишком преждевременна.

Любимый жанр "панические продажи" на вчерашнем примере "эпидемия смертельного вируса Марбург в Европе" (см. Bild, BBC, Politico, у нас – РБК, Коммерсант, Mash и еще сотни медиа).

Тезисы:
▪️вирус быстро распространяется;
▪️Германии пришлось заблокировать несколько вокзалов;
▪️источник - туристы из Руанды;
▪️смертность от заболевания - 90%;
▪️ранний симптом - кровотечение из глаз;
▪️Руанда "в настоящее время опустошена смертельным вирусом" (Bild);
▪️ВОЗ уже заявила о новой возможной мировой пандемии.

Вранье каждое слово.

Лихорадка Марбург – одна из многих в Африке геморрагических лихорадок (вирусная болезнь, поражающая стенки капилляров), схожая с Эболой. Зооноз  – т.е. возбудитель циркулирует среди животных – в данном случае среди летучих мышей.

Люди заражаются, посещая пещеры и шахты, а также употребляя в пищу фрукты, загрязненные выделениями крыланов. Передача от человека к человеку происходит через контакт с телесными жидкостями пациента, в редких случаях - через предметы общего пользования. Заразиться сложно!

"Кровь из глаз" отлично продается СМИ, но такие кровотечения как правило не происходят (и являются поздним признаком фатальной перспективы), обычно все ограничивается сыпью и синяками.

Смертность в условиях Африки (это важно!) варьируется от 24% до 88% в зависимости от качества больницы. Смерть может наступить на поздних стадиях болезни (это время, а не "ехал в поезде, упал и умер, как в кино про зомби") и связана она с т.н. ДВС-синдромом (множественные микротромбозы в сосудах органов приводящие к их отказу), справиться с которым африканские больницы не могут по причине отсутствия ресурсов.

Инцидент в Германии произошел после того, как 26-летний студент-медик, недавно вернувшийся из Руанды, почувствовал симптомы гриппа в поезде Франкфурт-Гамбург. Он оказался человеком ответственным и поскольку в Руанде контактировал с пациентом, у которого позже диагностировали марбург, сообщил об этом властям. В пункте назначения его и его девушку, ехавшую с ним, уже ждали скорая и полиция. Молодых людей забрали в больницу на спецмашине для зараженных инфекционными заболеваниями, а полиция оцепила платформу и собрала контакты у 300 человек, ехавших с ними на одном поезде.

При этом ВОЗ (обычно весьма далекая от позиции, что не стоит провоцировать панику) естественно не делала никаких заявлений по поводу гамбургского случая. Их пресс-релиз, цитируемый СМИ в контексте, касался вспышки заболевания в Руанде, где на 29 сентября было зафиксировано 26 случаев и 8 смертей. Риск на глобальном уровне даже ВОЗ оценила как низкий.

Дальше – работа СМИ. Если более-менее респектабельные издания ограничились пересказом наиболее душещипательных подробностей истории с незначительным передергиванием для пущего интересу, остальные начали придумывать собственные. В результате, некоторые статьи и посты в телеграм-каналах оказались на 100% состоящими из вполне сознательной лжи.

Действия властей Гамбурга внесли свою немалую лепту в развитие паники. За несколько дней до этого в Бельгию также вернулся путешественник, контактировавший с пациентом, зараженным марбургом. По появлению симптомов осенней простуды его обследовали и исключили марбург совершенно спокойно. Немецкие же власти ковид научил одному - реагировать быстро, но неадекватно.

Сотням пассажиров поезда люди в костюмах полной защиты сообщили, что с ними ехал человек, скорее всего зараженный смертельным вирусом. На самом же деле, "обменяться телесными жидкостями" шансов не было даже у тех, кто сидел рядом с ним, а не то что путешествовал в других вагонах за десятки метров. Молодых людей поместили в отделение для особо заразных инфекционных заболеваний, а остальным пообещали, что в случае выявления заболевания они могут быть отправлены туда же. Рассчитывать на спокойное освещение инцидента в СМИ после такого было невозможно.

Морали, наверное, не будет. Заставить журналистов, прошедших "ковид" на фронте разгона паники по заказу госорганов, не врать про инфекционные болезни – очевидно невозможно.

"НУ, ТУПЫЕ!" КАК ФТОРИРОВАНИЕ ВОДЫ ВЛИЯЕТ НА ИНТЕЛЛЕКТ ДЕТЕЙ
Низкие дозы фтора в воде и зубной пасте долгое время считались безусловно полезными для здоровья: около 80 лет назад ученые обнаружили, что фторированная вода снижает число случаев кариеса. В США первым городом, начавшим добавлять фториды в воду, стал Гранд-Рапидс в штате Мичиган в 1945 г. Эксперимент оказался успешным: у детей было выявлено резкое снижение заболеваемости кариесом, и в 1950 г. эта мера была одобрена на федеральном уровне. В 1962 г. в стране был установлен стандарт: 0,7 мг/л для теплых регионов, где люди пьют больше воды, и 1,2 мг/л в более холодных. Но после появления первых сомнений в безвредности фторирования правительство США снизило нормы до 0,7 мг/л повсеместно. ВОЗ при этом еще с 1984 г. допускает содержание фторидов в воде до 1,5 мг/л.

В 2006 г. Национальный исследовательский совет США привлек внимание общественности к китайской статье, в которой утверждалось, что фториды оказывают негативное влияние на развитие детского мозга. За последние годы число работ на эту тему резко возросло: в частности, утверждалось, что употребление фторидов в детстве приводит к снижению IQ. В 2016 г. за исследования его последствий взялась Национальная программа токсикологии (NTP), подготовившая масштабный метаанализ исследований на тему нейротоксичности фтора, опубликованных в Китае, Индии, Иране, Пакистане, Мексике, Канаде и Новой Зеландии.

Основные выводы метаанализа:
▪️Некоторые из исследований показали, что IQ детей, подвергшихся воздействию фторидов в концентрации более 1,5 мг/л, на 2-5 пунктов ниже, чем в среднем. При этом снижение IQ на 5 пунктов увеличивает число людей с умственной отсталостью почти в 2 раза.
▪️Только в США, несмотря на нормы, 1,9 млн человек живут в местностях, где концентрация фторидов в воде превышает 1,5 мг/л, из них 1 млн - там, где она выше 2 мг/л.
▪️ Из 19 исследований высокого качества (большая выборка 7 тыс. детей, охват нескольких стран), 18 показывают, что существует связь между потреблением фторированной воды в концентрации более 1,5 мг/л и снижением IQ.
▪️ Фтор содержится не только в воде: его источниками часто становится проглоченная зубная паста, некоторые продукты питания и препараты. В результате, некоторые исследования, проведенные в местах с оптимальным уровнем фторидов в воде (0,7 мг/л), показали их содержание в моче, соответствующее местностям с 1,5 мг/л.
▪️ Беременные женщины и маленькие дети потребляют больше воды, из-за чего в их организм попадает больше фтора. Авторы напоминают, что из-за этого CDC еще в 2015 г. рекомендовали использовать для детских смесей бутилированную воду с низким содержанием фторидов
▪️ Существует также гипотеза о том, что некоторые генетические варианты в рецепторе дофамина D2 и ферменте катехол-O-метилтрансферазы обусловливают большую чувствительность к фтору, чем у людей в среднем по популяции.

А что в России?
В нашей стране максимально допустимое содержание фторидов, согласно нормам СанПиН, составляет 1,5 мг/л. На практике же в большинстве регионов, несмотря на фторирование воды, оно часто не достигает даже 0,5 мг/л, считающихся нижней границей нормы. Как следствие, массовые проблемы с нейроразвитием из-за фтора российским детям не грозят, но жителям районов с повышенным содержанием фторидов в воде есть смысл отказаться от детских зубных паст со фтором.

Любопытно, что так как фторирование воды в США является большим бизнесом с гарантированными государственными подрядами, лоббисты поставщиков воды предпринимают очень серьезные, дорогие и яркие усилия по недопущению принятия любых мер по снижению фторирования, препятстсвуют выходам статей о вреде фтора, подряжают ассоциации дантистов чтобы работа по пропаганде фторирования велась через кабинеты врачей.

Мир биотеха – неистощимый источник историй "сразу про все".
История про оспу обезьян (это "кандидат в ковиды" на случай внезапного прекращения войны) медленно крутится на полупериферии западных медиа. Есть единственное противооспенное лекарство тековиримат (ТК), которое производится компанией в США – SIGA.

SIGA – компания одного препарата, ориентированная на госзакупки этого препарата в госрезервы США и Европы с пониманием, что скорее всего никогда он не понадобится. В силу специфики натуральной оспы испытаний ТК на людях не проводилось никогда.

Все испытания – на животных. И на животных он работал, сокращая смертность и проявления симптомов. Что дало возможность очень интересному человеку по имени Рон Перельман сделать биотехстартап по его поводу. Перельман – не биолог, он миллиардер широкого профиля и один из главных спонсоров (по стечению обстоятельств) кампании Обамы 2008.

Итак, препарат зарегистрирован, его начинают покупать в госрезервы на сумму примерно в 200 млн долларов в год в США с рентабельностью под 80%. То есть по карманам распихивают 8 долларов из 10, отданных государством на закупку препарата.

На выходе из ковида, в 2022 – начинается прогрев истории с "оспой обезьян" (mPOХ). Тогда это была "болезнь гомосексуалистов". SIGA заявила, что ее препарат помогает от "всех оспенных вирусов", в том числе и от mPOX. Госзакупки увеличиваются.

У оспы обезьян есть одна неприятная для биотеха особенность. Люди ей физически болеют. Оснований не делать КИ на людях нет и их начинают в 2022. А в 2024-м СМИ объявляют, что вирус оспы обезьян чудовищным образом мутировал и теперь им можно заразиться не так как раньше, а вообще любым путем вплоть до воздушно-капельного. И он угрожает человечеству целиком, а не только гомосексуальной его части.

Начинается история прогрева очередной пандемии – в аэропортах меняют плакатики "чумы свиней" на "оспу обезьян", страны типа Сингапура (маленькие, но богатые и любящие контроль) устраивают драконовские меры типа тотального карантина всех контактных.

Акции SIGA взлетают в два раза. Препарат авансом включают во все схемы лечения оспы обезьян в США и Европе. 

Но тут пришла пора публиковать результаты КИ по оспе обезьян, которые так некстати начали в 2022. А те показали, что препарат не влияет на оспу обезьян у человека ВООБЩЕ НИКАК. Ни на выживаемость, ни на проявления симптомов, ни на что вообще. И нет смысла применять его ни в каких целях.

Крах? Катастрофа? Ничуть не бывало. ТК не исключен из клинических рекомендаций по оспе обезьян ни в США, ни в Европе. Более того, США дополнительно, уже после выхода разгромных отчетов, закупили его в госрезервы. Еврокомиссия близка к заключению аналогичной сделки на схожую сумму.

Самое смешное, что теперь врачи не знают (вернее скорее знают, но им это знание неприятно), действует ли ТК на натуральную оспу. В случае оспы обезьян исследования на животных тоже давали оптимистические результаты, а препарат провалился с треском на людях. Можно предположить, что и по натуральной оспе препарат окажется так же бесполезен для человека после удачи с "животными моделями".

Рон Перельман продолжает быть спонсором уже Камалы Харрис. Будущее его биотехкомпании одного доказанно неэффективного препарата безоблачно. Совет директоров SIGA – на подбор – экс-конгрессмен-демократ из влиятельной политической семьи, главный специалист по ковиду и "архитектор пандемийного ответа" Нью-Йорка, официальный комментатор "по вопросам биотеха и медицины" CNN, отставник из Пентагона, один из бывших топов Pfizer.

Хорошо, что натуральную оспу искоренили во времена, когда все эти прекрасные люди были детьми. А государства умели разделять реальные угрозы и вот это вот все.  Прям идеальное "ничего не забыли, ничему не научились".

КАК ОТЛИЧИТЬ МУЖЧИНУ ОТ ЖЕНЩИНЫ. ОТВЕТ ТОВАРИЩУ БАХУ
Отбиваясь от нападок возмущенных болельщиков по поводу допуска спортсменов-мужчин к женским соревнованиям по боксу, глава МОК Томас Бах заявил: "Если кто-то представит нам научно обоснованную систему, как идентифицировать мужчину и женщину - мы первые, кто это сделает. Нам не нравится эта неопределенность". Бах соврал, причем очевидно сознательно. Потому что у МОК есть проверенные временем и стоящие на четкой научной основе правила определения пола спортсменов.

В 1967 г. МОК по требованию США (!) ввел обязательные тесты на половые хромосомы для олимпийских спортсменок, чтобы отсеять "сомнительных" женщин из СССР и ГДР, раз за разом забиравших золотые медали.
Развитие тела под влиянием мужского полового гормона тестостерона, вырабатываемого тестикулами, дает "организму" неважно какого пола несправедливое преимущество во многих видах спорта: более сильные руки, более плотные кости, более развитую мускулатуру, больший объем легких и размеры сердца и т.д. И 60 лет эта история ни у кого проблем не вызывала – мужская хромосома ведет к появлению тестостерона, тестостерон дает несправедливые преимущества в женском спорте, конец истории. Стероиды признаны допингом и запрещены и для мужчин, и для женщин.
 
В последние годы начавшийся было на некоторых национальных уровнях допуск трансгендерных "женщин" (т.е. биологических мужчин) вызвал много споров и негатива, что заставило некоторые федерации спорта запретить им соревноваться в женских категориях. И "прогрессивное" транс-сообщество решило зайти с другой стороны. В женский спорт впустили не трансгендеров, а интерсексуалов – людей, родившихся с признаками обоих полов.

Существование интерсексуалов - один из излюбленных аргументов в пользу гендерной теории: ведь строго говоря существует не 2 четко фиксированных пола, а спектр между ними, включая хромосомные наборы XXY и X0 (а раз так, то и социальные роли на основании пола тем более должны представлять собой целый спектр между полюсами).

Это стало аргументом для СМИ, развенчивающих "несправедливые нападки" на "спортсменок" в соцсетях: поскольку они родились такими – фенотипическими женщинами при мужском наборе хромосом,  дискриминировать их равносильно дискриминации инвалидов.

Но с точки зрения биологии, все интерсексуалы принадлежат к одному из 2 полов: разделение проходит по наличию мужской Y-хромосомы - если она есть, даже поврежденная, человек относится к мужскому полу, если нет - то к женскому. А кем кто себя считает – и даже как при этом выглядит – дело десятое.

Актуальное для спорта различие между полами заключается в наличии функционирующих (даже не полностью) семенников, которые вырабатывают собственный тестостерон и в подростковом возрасте формируют тело по мужскому типу.

Эксперты предполагают, что интерсексуальность Имана Хелифа и Линь Ю-Тиня связана с дефицитом 5-альфа-редуктазы: рожденные с ним мальчики часто имеют редуцированные половые органы, похожие на женские, но нормальные яички и, как следствие -  преимущества мужского телосложения. Как и в случае других подобных синдромов, это не вариант нормы, а отклонение от него, генетическое заболевание.
Что касается Хелифа и Линь Ю-Тиня, то оба они сдали по 2 ДНК-теста в 2022 и 2023 гг., все они подтвердили мужской пол боксеров через наличие Y-хромосомы. Тесты проводились Международной ассоциацией бокса (IBA), которая отстранила их от чемпионата в 2023 г. и заблаговременно уведомила МОК о том, что оба спортсмена оказались мужчинами. МОК признал тесты "незаконными" из-за связей IBA с Россией, заявив, что не доверяет никакой информации, которая исходит от нее. Но делать собственные тесты отказался.

Так, золотые олимпийские медали получили вполне себе генетические мужики. С другой стороны, не в первый раз болезнь – истинная или мнимая – приносит в новое время олимпийские медали. Все мы наслышаны про подвиги скандинавских астматиков, которым разрешен допинг, так как он "помогает им от астмы".

ГЛЕБ КУЗНЕЦОВ
КАК ЭКОНОМИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОПРЕДЕЛЯЕТ ПОЛИТИЧЕСКУЮ ПОВЕСТКУ В ВОПРОСЕ АБОРТОВ

https://t.me/glebsmith77/193

“КРУГ ДОБРА” ОБЪЯВИЛ О НАЧАЛЕ ЗАКУПОК ПО НОВОМУ ПРИНЦИПУ: теперь в России будет создан резерв незарегистрированных лекарств для “незамедлительного предоставления” пациентам с тяжелыми заболеваниями. Как заявили представители фонда, “резерв – это возможность незамедлительного начала лечения” состояний, требующих “срочной терапии”.

Но, как обычно, все не так просто. Первым препаратом в рамках пилотного проекта стал белумосудил от Sanofi, предназначенный для лечения хронической реакции “трансплантат против хозяина”.

Хотя из слов сотрудников “Круга добра” следует, что он требуется российским пациентам немедленно, на самом деле, белумосудил - только один из препаратов выбора 3 линии терапии, без которого больницы до сих пор обходились. Препаратов входящих в первые линии терапии РТПХ – достаточно много и они доступны. От традиционных кортикостероидов и цитостатиков до абсолютно инновационных препаратов на основе “малых молекул” или моноклональных антител. Причем и первые, и вторые имеются в “российском исполнении”, то есть они импортозамещены. В списке препаратов “третьей линии” имеются также и старые дешевые и инновационные не столь дешевые, но российские импортозамещенные препараты.

И вдруг принимается решение, что в некий “резерв” в качестве первой, пилотной по сути закупки предлагается купить очень дорогой, незарегистрированный в России препарат из “третьей линии терапии”.

О цене. “Круг добра” проводит закупки путем прямых переговоров с производителем, причем итоговая стоимость не называется. Но можно представить ее параметры. Например, когда весной 2024 г. продажи белумосудила были запущены в Японии, производитель установил цену в 30 525 йен (17,9 тыс. рублей) за 1 таблетку в 200 мг. В Великобритании 30 таблеток обойдутся в £6708 (725 тыс. рублей, или 24 тыс. за таблетку), американские аптеки предлагают его по $18 тыс. за упаковку на месяц. Годовой курс препарата стоит таким образом многие десятки тысяч долларов, при этом лечение РТПХ – длительное, часто пожизненное.

Еще один вопрос – в распространенности случаев, требующих терапии белумосудилом: по статистике, хронической РТПХ заболевает в районе трети пациентов, перенесших ТКМ – трансплантацию костного мозга. Из них половина хорошо отвечает на терапию кортикостероидами, а две трети - на лечение препаратами второй линии.

В КИ беломосудил тестировали у пациентов, которым не помогли руксолитиниб и ибрутиниб – низкомолекулярные препараты второй-третьей линии терапии. То есть, потенциальных потребителей белумосудила в России крайне мало. В качестве альтернативных средств профилактики и лечения РТПХ есть так же инструментальные средства – вроде фотофореза и ряда других инструментов современной онкогематологии.

Одна из версий того, почему “Круг добра” остановился именно на белумосудиле, заключается в его отношениях с производителем. Вопреки заявлениям 2022 г. о сокращении сотрудничества с Россией, Sanofi остается одним из крупнейших зарубежных поставщиков дорогостоящих препаратов, в т.ч. через “Круг добра”.

Но последние месяцы были отмечены для компании проблемами на российском рынке: в январе 2024 г. она проиграла суд против Минздрава и Герофарм из-за регистрации дженерика инсулина гларгина, несмотря на то, что препарат Sanofi до сих пор защищен патентом. В мае 2024 Герофарм обратился в суд с иском против Sanofi с требованием выдать “принудительную лицензию” на этот патент. Что радикально ухудшит выручку компании в России. Возможно дорогостоящие закупки препарата “в резерв” могут быть своеобразной компенсацией.

В последние годы пробиотики стали одним из ключевых направлений деятельности Билла Гейтса, который начал бороться с их помощью с недоеданием в Африке. По его плану, африканские правительства должны массово закупать пробиотики, поставляя их семьям с младенцами, чтобы те лучше усваивали пищу в ситуации нехватки продовольствия. Но ресурсы африканских стран ограничены, а Запад обычно не испытывает затруднений с детским питанием, поэтому легенда другая.

За последние месяцы целый ряд СМИ и научных журналов, включая Nature, Time и New York Times, опубликовали статьи под схожими заголовками: "Почему так много молодых людей заболевает раком?" Сценарий также схож: сначала издание приводит примеры людей, которым поставили диагноз “рак” в сравнительно молодом возрасте - от Кейт Миддлтон до своих читателей, которые были здоровы и энергичны и которым не исполнилось и 30 лет. Затем в ход идет статистика. Например, The Wall Street Journal приводит федеральные данные США, согласно которым в 2000 г. наблюдалось 95,6 случаев онкологических заболеваний на 100 тыс. человек до 50 лет, а в 2019 г. - уже 107,8, что означает увеличение на 12,8%. Time ссылается на исследование 2023 г. в JAMA Network Open, показавшее, что в 2019 г. на 100 тыс. человек моложе 50 лет было диагностировано около 103 случаев рака, тогда как в 2010 г. - только 100. Nature утверждает, что заболеваемость раком вырастет на 30% между 2019 и 2030 гг., и так далее.

Дальше все издания делают акцент на колоректальном раке, несмотря на то, что на людей до 50 лет в США приходится менее 13% от всех его случаев. По мнению журналов, статистика удручающая: те, кто родился в начале 1990-х гг., имеет в 2 раза больший шанс заболеть им в молодом возрасте, чем рожденные в 1950-х гг. Эксперты, открыто заявляющие, что не всех видов рака следует бояться (например, по словам Пола Бреннана из Международного агентства по изучению рака при ВОЗ, некоторые его типы “развиваются настолько медленно, что не представляют угрозы для жизни или даже здоровья человека”), делают вывод, что колоректальный - новая погибель человечества. Как заявил тот же Бреннан, “при колоректальном раке мы наблюдаем рост заболеваемости и смертности. Он убивает людей”. Вот так - а остальные, видимо, нет.

Для чего нужна подобная подводка? Основная мысль - колоректальный рак вызван неправильным питанием (потребление большого количества сахара, жирной пищи), плохой экологией (например, микропластик в питьевой воде), антибиотиками, увеличением числа родов с помощью кесарева сечения и т.д., которые якобы приводят к появлению в микробиоме человека новых вредоносных бактерий, вызывающих мутацию клеток в раковые.

Как следствие, главное - защитить свой микробиом. “Правильные” пробиотики изгонят из вашего кишечника все плохие бактерии, обеспечив профилактику колоректального рака (неслучайно темой статей был выбран именно он - убедить аудиторию в том, что микробиота кишечника провоцирует рак легких или мозга, гораздо сложнее). Предложение нужных пробиотиков - от правильных производителей - не заставит себя ждать, как только общество будет подготовлено к этой мысли.

То же самое мы уже видели в период пандемии COVID-19, когда компании продвигали вакцины и препараты для молодых людей, несмотря на статистику, показывающую, что они переносят коронавирус гораздо легче. В тот период многие СМИ и научные издания публиковали аналогичные статьи, убеждающие аудиторию, что COVID-19 очень опасен для молодых людей (например, вызывает миокардит и перикардит гораздо чаще, чем вакцина), на которые, в дальнейшем, хорошо ложилась аргументация правительств о необходимости жестких ограничений.

😷🚴‍♀️ВОЗВРАЩЕНИЕ КОВИДА В СПОРТ
Организаторы Тур де Франс решили ввести обязательный масочный режим после того, как трое велогонщиков сошло с дистанции из-за COVID-19. Первыми выбывшими стали Хуан Аюсо из команды ОАЭ и Михаэль Мерков из Казахстана, к которым вскоре присоединился британский гонщик Тим Пидкок.

После этого администрация гонки заявила: ношение масок будет обязательным требованием в микст-зонах до и после завершения этапов для всех, включая представителей прессы, гостей, а также самих организаторов. Причем произошло это в том числе и "по просьбам общественности".

Некоторые велогонщики еще до распоряжения начали по своей инициативе носить маски в микст-зонах, например, бельгиец Ремко Эвенепул, который заявил, что "на старте и на финише очень много людей. COVID не просто проникает в пелотон, он приходит извне. Мы хотим не допустить его участия в гонке и обеспечить максимальную безопасность. Мы действительно не хотим рисковать. Я думаю, нам следует вернуться к правилам 2021 и 2022 гг." Подобную позицию Эвенепул занял после того, как в прошлом году, заболев, выбыл из гонки Джиро д'Италия. Еще один сторонник жестких мер, британец Марк Кавендиш, ранее заявлял, что команды рискуют здоровьем, позволяя инфицированным гонщикам продолжать участвовать в гонках, и потенциально подвергают других риску заражения.

Но другие велосипедисты относятся к проблем существенно проще. Тем более что ни у выбывших, ни у остающихся, но "ковид-позитивных" сколько-нибудь серьезных симптомов нет. Победитель Тур де Франс 2018 и товарищ по команде Пидкока Герайнт Томас, получив "положительный тест", продолжает участвовать в гонке. Команда решила ограничиться тем, что перевозит его к месту начала гонок отдельно от всех остальных, и переодевается он не в автобусе, а в машине.

Переболевшие перед началом гонок спортсмены также не видят в COVID-19 особенного препятствия: двукратный чемпион Тур де Франс 2020 и 2021 гг. Тадей Погачар переболел им за 10 дней до начала соревнований. По его словам, "это было не так уж плохо, как обычная простуда. Он проходит очень быстро. Особенно, если в вашем организме уже был вирус, а я переносил его 1 или 2 раза. Я отдохнул один день. Потом поехал на улицу".

Организаторы Тур де Франс уже предпринимали подобные меры в 2023 г., когда гонка началась без антиковидных ограничений, но выбывание спортсменов из-за болезни стало поводом для возвращения масок. С точки зрения медицины в нем нет никакого смысла. Единственная функция масок, с которой они справляются - это не защита от вируса, а усложнение жизни людей, особенно в летний период. Еще до пандемии ежегодно несколько спортсменов вынужденно сходили с дистанции из-за гриппа и других ОРВИ, что не приводило ни к каким ограничениям для всего остального пелотона.

COVID-19 оставил человечеству несколько новых привычек, одна из которых - символическое ношение масок при выявлении коронавируса на массовых мероприятиях. Есть, пожалуй, идеальный альтернативный способ справится с COVID на Тур де Франс – прекратить практику массовых тестов всех на предмет вируса. Повторимся, ни снявшиеся, ни остающиеся в гонке спортсмены с позитивным тестом не испытывают никаких сколько-нибудь серьезных симптомов.

Дебаты, которые все с упоением обсуждают – это ж не про политику вообще. Это про медицину.

Что надо понимать:
▪️ синдром Альцгеймера, яркую картину перехода из раннего этапа которого в умеренный нам демонстрирует дедушка Джо, болезнь долгая. "Предеменцию" он показывал уверенно еще в ходе избирательной кампании 2020-го года. И об этом знали примерно все и в его команде, и в семье, и в партии, и в руководстве США, и вообще везде, где это было интересно;
▪️очевидно, что на лечение Байдена тратились все возможные ресурсы как актуальные, так и проектируемые. Если в инновационной методике "что-то есть", она не могла не использоваться. (При этом Байден просто вынужден вести активную социальную жизнь, заниматься задачами за пределами снижающихся когнитивных способностей – а именно это традиционно считается эффективным способом замедления прогресса заболевания).
▪️не помогло ничего из арсенала как традиционных средств (широкие коммуникации, когнитивные тренировки, диета), так и из зарегистрированных препаратов или кандидатных инновационных схем. Байден уверенно, неотвратимо и с неплохой скоростью идет по лестнице вниз. Этапы просветления меняются с этапами затемнения, «темнота» все гуще, просветление все реже.

Стратегия окружения понятна:
1️⃣ создавать максимальный комфорт коммуникаций для самого пациента (повторение за ним его даже абсурдных действий, как на Омахе-бич, максимальное замедление движений во время встреч и мероприятий с ним – движения всех участников публичных встреч с Байденом выглядят групповыми упражнениями в подводной гимнастике» в доме престарелых);

2️⃣ медикаментозно подводить его на максимуме формы к важным мероприятиям. В марте во время обрашения к Конгрессу получилось, сейчас нет. При понимании важности дебатов – хорошее подспорье тезиса о принципиальной неэффективности терапии. 8 марта во время доклада "О положении дел в стране" он просто оказался в неплохой форме в логике болезни, а не благодаря лечению. Сейчас, несмотря на интенсивную подготовку, вывести его "на свет" не получилось.

Это не значит, что его нельзя избрать в президенты. Деменция - болезнь, повторимся, долгая. Вопрос в том, когда ее прогресс станет невозможно скрывать или интерпретировать как злокозненные происки врагов. Апраксия (двигательные нарушения) -  уже давно, афазию (проблемы с речью) он ярко показал вчера. Добавим показательный симптом – "эпизодическая память" - яркие воспоминания (часто ложные полностью или частично) о давно прошедшем эпизоде, крайне малозначительном и не связанном с актуальными контекстами коммуникации. (Это все "Путина я знаю 45 лет", "Я вырос в итальянской общине и ходил вот в эту церковь" и прочее в том же роде). С этим набором можно жить и даже как бы "работать" годами. Особенно, если окружение лояльно и поддерживает как может "иллюзию нормальности". Что есть и это будет.

Так что я бы поостерегся говорить, что Байдена сменят. Скорректируют стратегию публичного представительства. А дальше, как пойдет. Если на публике он перестанет "зависать", а начнет творить непотребства – одно дело, если нет – другое.

Ну и конечно, по уму, необходимо провести ревизию всего того вранья, которое любимая Большая Фарма наплела и нарегистрировала в последние годы в качестве лекарства от Альцгеймера. (Это – один из самых дорогих "мегапроектов" фармотсрасли, с потенциальной рыночной емкостью выше, чем у препаратов для похудения им. Оземпика).

В нейродегенеративных болезнях, кстати, больше, чем где бы то ни было, скандалов и отзывов регистрационных свидетельств и научных статей, легших в их основу. Препараты все дороже, эффекта от них все меньше.

Но скорее обе партии в США сменят своих кандидатов на 40 летних умеренных адекватных политиков, чем лидеры фармрынка и FDA признают, что были неправы и что-то там переоценят или ревизуют.

Ранее мы писали о мальчике Мише Бахтине, родители которого добиваются закупки за государственный счет всех существующих препаратов против СМА, фактически шантажируя власти протестами общественности, возмущенной тем, что “больному ребенку жалеют деньги на лекарство”.

В 2020 г. в Португалии произошел схожий случай, отличающийся только тем, что давление на минздрав оказывалось не снизу, а сверху - президентом Марселу Ребелу де Соуза. Пациентками были две девочки-близнецы, проживающие в Бразилии, но вскоре после постановки диагноза получившие гражданство Португалии.
Бразильская семья была хорошими знакомыми сына президента и этого оказалось более чем достаточно. Президент поручил Минздраву заняться близнецами. Они за 14 дней получили гражданство (в среднем процедура занимает порядка 3 лет), а в декабре того же года уже находились в больнице Санта-Мария в Лиссабоне.

Запрошенное семьей лекарство, золгенсма, на тот момент даже не было зарегистрировано в Португалии, но и эта проблема вскоре была решена: оно было одобрено за 2 дня, в субботу, когда у регулятора официально нерабочий день.

Случай вызвал протест у педиатров больницы Санта-Мария. Они официально вынесли заключение, что лечение Золгенсмой нецелесообразно, т.к. близнецы уже получали лечение в Бразилии (спинраза, как и в истории Бахтина), и новый препарат не даст дополнительных терапевтических преимуществ.

Кроме того, лечение двоих детей обошлось бы в 4 млн евро, а больница страдает от нехватки ресурсов и персонала. В Португалии есть дети с СМА, не получающие дорогостоящего лечения, а близнецы даже не были зарегистрированы в местной системе здравоохранения.

Несмотря на все протесты, в июне 2020 г. им ввели золгенсму. Как и предсказывали педиатры, обещанного производителями эффекта препарат не оказал. Девочки оставались в больнице до февраля 2023 г., и за это время сумма, в которую их лечение обошлось государству, сильно превысила первоначальные 4 млн евро.

В 2023 г. в Португалии было возбуждено дело о должностном правонарушении, злоупотреблении властью и мошенничестве. В поле зрения прокуратуры оказался сам Ребелу де Соуза, который признался в том, что получил от своего сына письмо по поводу девочек, но отрицает, что ходатайствовал об их лечении. “Я этого не делал. Я не говорил премьер-министру, я не говорил министру [здравоохранения], я не говорил госсекретарю, я не сказал об этом ни президенту больницы, ни совету директоров, ни врачам”. Крайне затратное чудо по мнению президента с иностранками произошло само собой.

Министром здравоохранения тогда была Марта Тимидо - одна из сегодняшних лидеров списка своей партии на выборах в Европарламент, которая также отрицала свою связь с этим делом. Однако врачи больницы подтвердили, что из ее офиса поступали неоднократные звонки.

Еще одним фигурантом стал бывший госсекретарь при министерстве здравоохранения Антониу Ласерда Сейлс, который как выяснилось не только привел семью в больницу за первой консультацией буквально за руку, но и лоббировал регистрацию золгенсмы.

На данный момент расследование продолжается, а Генеральная инспекция медицинской деятельности уже пришла к выводу, что доступ к лечению для этих детей был незаконным. Но, как обычно, вряд ли кто-то из властей понесет наказание, а основным бенефициаром этой истории осталась Novartis - после того, как золгенсма была зарегистрирована в ускоренном порядке, правительство закупило уже десятки доз препарата.

Кстати, в Бразилии препарат был зарегистрирован и детям его колят, так что девочки могли бы получить лечение и у себя на Родине. Но там бы его не прописали врачи, так как медицинских показаний не было. В Португалии же к выгоде Новартиса сработала система политического принуждения к прописыванию сверхдорогого и доказано не обладающего заявленной эффективностью препарата.

🐶🐱🚫👨‍🔬Медицинское сообщество, занятое борьбой с антибиотикорезистентностью, ищет ее виновников - на этот раз у вас дома - ваши домашние животные.

Исследователи из Великобритании и Португалии представили на конгрессе в Барселоне доклад, в котором утверждалось, что питомцы передают владельцам суперинфекции. Авторы взяли анализы у 5 кошек, 60 собак и 134 человек из 65 семей, протестировав их на энтеробактерии (семейство бактерий, в которое входят в т.ч. E. coli и Klebsiella pneumoniae), устойчивые к антибиотикам. Выяснилось, что 3 кошки, 21 собака и 28 владельцев были носителями энтеробактерий, вырабатывающих β-лактамазы ESBL и AmpC, которые делают их резистентными к цефалоспоринам 3 поколения. В 5 домах питомец и человек были носителями одного и того же штамма, из чего авторы сделали вывод, что люди заразились от животных. В качестве меры предосторожности они предложили изолировать кошек и собак в отдельной комнате каждый раз, когда им нездоровится, и дезинфицировать остальные помещения.

Это отнюдь не первая попытка обвинить домашних животных во всех бедах человечества - только за последние годы в СМИ были опубликованы десятки статей, посвященных их “вкладу” во множество проблем.

Изменение климата. Аналитический центр Earth.Org утверждает, что средняя кошка производит 310 кг CO2e (эквивалента углекислого газа) в год, а среднего размера собака - 770 кг CO2e. Крупная собака может производить до 2500 кг CO2e в год, что в 2 раза больше, чем углеродные выбросы среднестатистического семейного автомобиля. Еще одна проблема - потребление ими мяса: производство 1 кг красного мяса приводит к выбросу от 50 до 750 кг CO2. Решение - в том, чтобы перевести питомцев на рыбу (вылов которой активисты считают более экологичным), корма на основе насекомых или попросту меньше кормить. Хуже, чем пищевые привычки кошек и собак, только производство пластика для них - от игрушек до пакетов для уборки, которые ежегодно генерируют 136 тыс. тонн пластиковых отходов в США и Канаде. Чтобы решить эту проблему, Earth.Org советует покупать товары для питомцев только у определенных компаний - более экологичных, чем все остальные.

COVID-19. Сообщения в СМИ о том, животные служат резервуарами для коронавируса и заражают своих хозяев, привели не только к панике в обществе, но и массовым усыплениям. Так, в 2020 г. правительство Дании распорядилось убить 17 млн норок (в т.ч. абсолютно здоровых) по всей стране только из-за того, что у некоторых из них был выявлен COVID-19. В начале пандемии правительство Великобритании какое-то время рассматривало возможность убийства всех кошек, чтобы предотвратить распространение инфекции. В Китае избавлялись от животных пациентов, которых забирали на карантин, и т.д. В более умеренных случаях людям советовали самоизолироваться от собственных питомцев: как заявил один из преподавателей Утрехтского университета, “если у вас COVID-19, вам следует избегать контактов со своей кошкой или собакой, также как с другими людьми”. Авторы подобных заявлений исходили не из заботы о животных, а из соображений о том, что заразившись сами, они могли повторно инфицировать хозяев.

Иные инфекции. Вдохновившись этими доводами, ученые начали публиковать исследования, посвященные “недооцененным” заболеваниям, которые могут передаваться от домашних животных к человеку. Например, в одной статье в Science указывалось, что от попугаев можно заразиться орнитозом, от обитателей скотного двора - сальмонеллезом, а от кошек - чумной палочкой. Другая статья напоминала, что собаки - не только главный источник бешенства в эндемичных регионах, они также заражают людей бактерией Сapnocytophaga canimorsus, что уже привело к ряду смертей в развитых странах. Кошки могут наградить хозяев лямблиозом и токсоплазмозом, аквариумные рыбки - вибриозом и микобактериозом, и т.д. Фактически, единственный способ остаться здоровым, по мнению некоторых авторов - избегать какого-либо контакта с ними вообще.

ПРИКЛЮЧЕНИЯ «НОВОГО» АНТИБИОТИКА,
который придумали четверть века назад, зарегистрировали везде почти кроме Штатов (до нынешнего апреля, когда зарегистрировали и там), а все равно мало применяют, потому что он никому не нужен.

На самом деле про то, почему почти все что говорится про «антибиотикорезистентность», - вранье.

Наш герой – цефалоспорин 5-го поколения цефтобипрол (коммерческое название – Zevtera).

Zevtera была одобрена в Швейцарии и Канаде в 2008 г. для лечения осложненных инфекций кожи и мягких тканей. За год до этого также были поданы заявки в FDA и EMA (европейский регулятор).

Правительство США регистрировать его не стало, зато предоставило ему статус  fast-track для лечения инфекций кожи и внутрибольничной пневмонии, вызванной метициллинрезистентным золотистым стафилококком. И дало денег, чтобы «сделать новые хорошие КИ» в Штатах. Потом за истекшие 15 лет еще пару раз отказывало в регистрации и снова давало денег, чтобы «переделать КИ», потратив в обшей сложности полтораста миллионов долларов на «переделки дизайна КИ» препарата, который так-то применялся по миру почти повсеместно. Ведь комитет ЕС по лекарственным препаратам опубликовал положительное заключение по цефтобипролу, рекомендовав его к одобрению.

Все это время препарат не широко, но применялся в ЕС, Канаде, Австралии, Китае, Индии и так далее (он никому не был нужен по большому счету в достаточно плотном строю «антибиотиков последней надежды»). Показания – золотистый стафилококк, резистентный к традиционным антибиотикам, внебольничная пневмония, внутрибольничная пневмония, включая «вентиляторную».

Идея FDA «загнать производителя в долги»  вполне понятна. Препарат применяется в уважаемых юрисдикциях, то есть зарегистрировать его без проблем можно в любой момент, а деньги вернуть с продаж. Зато чем больше потрачено на ерунду, тем дороже можно поставить продажную цену. 

Последние исследование ERADICATE (на основании данного исследования FDA одобрила Zevtera). Принимало участие 387 человек с подтвержденной инфекцией S. aureus, 189 в группе цефтобипрола и 198 в группе даптомицина (еще один «новый антибиотик последней надежды» 1985 года рождения).
Лечение: цефтобипрол - 500 мг внутривенно каждые 6 часов на протяжении 8 дней, затем каждые 8 часов. Даптомицин - 6 мг/кг каждые 24 часа.
Успешно вылечились 69,8% (132) принимавших цефтобипрол и 68,7% (136) принимавших даптомицин. В группе цефтобипрола не наблюдалось рецидивов и случаев устойчивости к антибиотику. В группе даптомицина было по 3 случая рецидива и устойчивости.
Хотя общая частота побочных эффектов в случае цефтобипрола была несколько выше: 63,4% против 59,1%, серьезных среди них было меньше. Они наблюдались у 36 пациентов (18,8%), которых лечили Zevtera, и 45 (22,7%), принимавших даптомицин.

Все исследования и сравнения с другими «больничными» антибиотиками или их комбинациями, проводившиеся за четверть века жизни цефтобипрола (и с ванкомицином, и с тазобактамом\пиперацеллином, и с кем угодно) показывают ровно то же самое. Он эффективен на уровне принятых в практике «антибиотиков последней надежды» для лечения внутрибольничных инфекций и эффективен на уровне более 90% как обычный антибиотик широкого спектра действия.

Производитель торгует им на весьма небольшую сумму по меркам «популярных препаратов». Популярностью он не пользуется. В США после недавней регистрации его поставят подороже (надо отбить три круга «принудительного госкредитования»), что делает его совсем малоперспективным.

Теоретически, «антибиотикорезистентность – главная угроза человечеству», уносящая «миллионы жизней в год» и грозящая убить нас всех.

Практически – существует настолько широкая палитра антибиотиков широкого спектра действия, что, чтобы «выйти в люди» - к врачам и пациентам, – им требуются десятилетия, предпринимаются специальные шаги, чтобы усложнить, удорожить и удлиннить процесс регистрации. А когда препарат наконец появляется в клинике, он не вызывает никакого интереса, становясь десятым в очереди даже «препаратов последней надежды».

В конце января Neuralink компания Илона Маска объявила о том, что впервые имплантировал свой нейрочип в мозг парализованного человека, который смог управлять движением курсора на экране силой мысли. Еще до этого Маск неоднократно заявлял, что подобное достижение - шаг на пути к другим, таким как возможность связаться с близкими или играть в видеоигры силой мысли, а также сохранять и воспроизводить воспоминания - что намекало: его планы далеко выходят за пределы помощи парализованным.

Но расследования последних лет показали, что безопасность устройства - куда большая проблема, чем Neuralink хочет показать: Маск уже пытался скрыть последствия испытаний на животных, в результате которых умерло больше 10 обезьян, а одобрение КИ на людях FDA произошло при весьма туманных обстоятельствах.

Neuralink проводил испытания на приматах, свиньях, овцах и других животных в Калифорнийском университете Дэвиса с 2017 по 2020 гг. - записи об этом были получены через суд Комитетом врачей за ответственную медицину (НКО, выступающая за прекращение жестоких экспериментов над животными). В числе других документов были данные наблюдения за макаками-резусами после вживления имплантата и результаты их вскрытия. Так, одна из обезьян, внутренняя часть имплантата которой была оторвана в ходе операции, беспокоилась и дергала разъем, что сместило часть устройства. Хотя на следующий раз была проведена операция по исправлению проблемы, это не спасло животное от бактериальных и грибковых инфекций. Поскольку имплантат закрывал зараженную область, инфекции не могли быть вылечены, и обезьяну усыпили. Другая макака спустя несколько дней после имплантации без видимой причины начала прижиматься головой к полу, что свидетельствовало о боли, после чего она стала терять координацию, а при виде сотрудников лаборатории ее трясло. Через несколько месяцев ее также усыпили, и вскрытие показало кровоизлияние в мозгу, а также то, что имплантат оставил части коры "очагово разорванными". В третьем случае животное усыпили из-за того, что его имплантат отказал, поскольку были расшатаны винты, крепившие его к черепу. Маск попытался замять дело, заявив, что для испытаний были отобраны обезьяны, уже находившиеся при смерти. На самом деле, это не имело никакого смысла: в таком случае различить последствия болезни и имплантации было бы невозможно, а тяжелое состояние животных после операции заведомо бросило бы тень на безопасность нейрочипов.

Дефицит врачей. Кейс Кореи
Одной из главных угроз качественному здравоохранению повсеместно является растущий дефицит врачей. Но не все понимают зачастую искусственную природу этого дефицита. Да, медассоциации европейских стран, страдающих от десятков тысяч незакрытых вакансий врачей, предпринимают последовательные шаги, чтобы эти вакансии оказались открыты навечно.

Почему❓️ Ответ на это дает корейский кейс.
Число врачей в Корее - одно из самых низких среди развитых стран, 2,5 на 1000 человек (при среднем уровне по странам ОЭСР - 3,7), и старение населения только увеличивает потребность в них с каждым годом. Между тем, число мест в медицинских вузах Кореи ограничено и не менялось с 2006 г. - ежегодно на них зачисляют 3058 человек.

Это создает тяжелые условия работы для врачей: многие из них спят по 2-3 часа между сменами, но такие переработки щедро оплачиваются - зарплаты врачей в Южной Корее выше, чем в Европе, например. И выше, чем у других профессионалов с высшим образованием. И вот, пытаясь решить проблему нехватки медиков, правительство разработало комплекс мер, который включает в себя увеличение числа медицинских школ и расширение квоты до 5058 студентов к 2025 г.

Это вызвало протесты и забастовки среди студентов и ординаторов, которые опасаются за будущие заработки. 19 февраля 6415 ординаторов подали заявления об увольнении (из них было одобрено только 1630 заявлений), на следующий день отказавшись выходить на работу. Вместо этого они устроили демонстрации во многих городах, утверждая, что увеличение числа мест делает медицинское образование “бессмысленным”, поскольку снизившаяся из-за конкуренции зарплата не будет покрывать морального ущерба из-за смертей, тяжелых условий работы и претензий пациентов (если вам кажется, что эта логика схожа с доводами американских фармкомпаний, объясняющих почему их препараты стоят, как мост железный, то вам не кажется).

Подобный протест уже увенчался успехом в 2020 г., когда администрация бывшего президента Мун Чжэ Ина попыталась увеличить прием в медвузы, но спустя 2 недели сдалась под натиском врачебного сообщества. Если в тот раз ординаторы брали бессрочные отпуска, то теперь, когда обе стороны лучше готовы к борьбе, они решили повысить ставки. Самим ординаторам этот ход не грозит ничем: из-за нехватки рабочих рук они смогут снова найти работу в любое время. Крайними оказываются пациенты, которым массово отказывают даже в неотложной помощи, в т.ч. в операциях, из-за того, что не хватает хирургов и анестезиологов. Больницы предполагают, что ресурсов оставшихся врачей в отделениях интенсивной терапии хватит еще на 2 недели, но что будет, если забастовка затянется, они предпочитают не думать.

Правительство  со своей стороны, также готовится к тяжелой борьбе. Оно издало приказ о возвращении врачей к работе, заявив, что если они не подчинятся, то возможны более жесткие меры, вплоть до арестов. Расследования будут касаться не только самих врачей, но и тех, кто поощрял массовые протесты, а также руководства медучреждений.

Власти также объявили, что будут содействовать пациентам, пострадавшим из-за отсутствия  медицинской помощи, в получении компенсации через суд. В качестве мер по смягчению кризиса временно разрешили услуги телемедицины, а также объявили об открытии в начале марта нового отделения неотложной помощи в Сеуле на ресурсах МЧС и армии. Протестующие, в свою очередь, называют приказ о возвращении к работе “запугиванием врачей”, которое правительство применяет, чтобы получить как можно больше голосов среди населения: около 80% жителей Кореи поддерживают увеличение числа мест в медицинских вузах.

Так что "дефицит врачей" - история далеко не всегда связанная с тем, что врачам платят мало. Иногда ситуация обратная. Искусственное сдерживание числа профессионалов в целях взвинчивания цен на услуги.

Biogen объявил о прекращении продаж своего "сенсационного" препарата против болезни Альцгеймера, который был одобрен в 2021 в ускоренном порядке.

Адуканумаб (Aduhelm), предназначенный для разрушения бета-амилоидных бляшек, слабо проявил себя в КИ: в одном из них разницы между экспериментальной и контрольной группой по шкале оценки тяжести пациентов с БА не было совсем, в другом - она была минимальной и проявлялась только при высоких дозах препарата.

Зато побочки, напротив, были очевидными: адуканумаб вызывал отек мозга и инсульт. Этот факт, как и то, что её собственный консультативный комитет проголосовал единогласно при одном воздержавшемся против одобрения препарата, не смутило FDA. Она одобрила препарат по ускоренной процедуре, применяющейся для регистрации препаратов против тяжелых заболеваний в случае значительного терапевтического преимущества перед уже присутствующими на рынке.
Это решение вызвало общественное возмущение и массовый исход экспертов из консультативного комитета FDA, но Biogen рассчитывал, что коммерческий успех адуканумаба все спишет.

💵Планировалось, что препарат  принесет миллиардные прибыли. Стоимость установили тоже "с потолка". Хотя ICER (организация, которая занимается анализом соотношения цен и выгоды для пациента) рекомендовала оценить адуканумаб в $3-8,4 тыс. за год приема, а страховые рассчитывали на $10-30 тыс., Biogen назначил стоимость в $56 тыс.

Но дальше все пошло не по плану. Medicare, ведущая национальную страховую программу для лиц старше 65 лет, через несколько месяцев отказалась покрывать стоимость лечения для большинства из них. На пострегистрационные испытания препарата, на которые изначально планировалось набрать 6 тыс. пациентов, в результате за 7 месяцев удалось привлечь только 29 человек.
Общие продажи препарата за 2021 г. составили всего $3 млн, что для американских фармкомпаний не слишком отличается от нуля. Для того, чтобы спасти ситуацию, Biogen согласился снизить цену вдвое - до $28,2 тыс. Это не повлияло на решение Medicare, и многие частные страховые компании последовали ее примеру, сократив покрытие препарата.

Затем в июле 2022 произошло событие, бросившее тень не только на адуканумаб, но и другие препараты против БА, направленные на борьбу с бета-амилоидными бляшками: в Science была опубликована статья о махинациях Сильвена Лесне, одного из главных сторонников теории бета-амилоида как причины БА.

Лесне систематически подделывал изображения в своих статьях и делал вывод о высокой концентрации олигомера Aβ*56 в образцах. Масштабность этой аферы заключалась в том, что, благодаря ему, теория бета-амилоида стала доминирующей в исследованиях БА. Годовые расходы NIH на исследования в этом направлении составляли более $1,5 млрд - половина от общего финансирования проектов, связанных с БА. Выводы статьи отразились на выручке от адуканумаба: за 2022 г. Biogen заработал на нем около $5 млн., а за 2023 финансовые результаты препарата даже не попали в отчеты.

Все эти скандалы и финансовые неудачи привели к тому, что 31 января 2024 г. Biogen заявил о том, что отказывается от лицензии на Aduhelm, выданной его разработчиком Neurimmune. Вместо этого он планирует сосредоточиться на другом своем препарате против БА - леканемабе (Leqembi). Он также направлен против бета-амилоида, был одобрен FDA по ускоренной процедуре и показал эффективность на уровне статпогрешности, но, благодаря тому, что к тому моменту штат FDA был “зачищен” от скептиков, его регистрация сопровождалась меньшими публичными скандалами. Как следствие, Medicare согласилась покрывать большую часть его стоимости при соблюдении определенных условий. Biogen сделал из истории вывод: чем дороже препарат стоит, тем больше к нему присматриваются, и назначил более низкую стоимость, “всего” в $26,5 тыс. И совершенно не важно, что вся бетаамилоидная теория БА доказано сфальсифицирована и реального результата кроме побочек препараты не дают.

Продолжаем разбираться с этикой хирургии и  заработком хирургов в США.
Джеймс МакГакин, владелец сети сосудистых клиник, с 2012 г. подвергается проверкам всех уровней, от государственных медицинских комиссий и FDA до правительств штатов и федерального Министерства юстиции. За это время более 10 штатов наложили на него дисциплинарные взыскания, ему были предъявлены обвинения в проведении экспериментальных и ненужных процедур, ставящих под угрозу жизнь пациентов, а также в мошенничестве - МакГакин подделывал записи пациентов, выставляя Medicare завышенные счета. Но ему до сих пор удается сохранять практику, несмотря на сотни пострадавших и внимание властей.

В 2010 г. МакГакин начал предлагать лечение рассеянного склероза (РС) по новой методике, заключавшейся в установке по всему телу баллонных катетеров и стентов для улучшения кровотока. За год до этого итальянский врач Паоло Замбони предположил, что эта процедура может облегчить “хроническую цереброспинальную венозную недостаточность”, состояние, которое он связывал с РС.

Десятки врачей в США, включая МакГакина, подхватили эту идею, начав предлагать отчаявшимся пациентам с РС установку множества стентов в обход любых протоколов. (Ведь каждый установленный стент – это, мы помним, $ 5 тыс. в карман врачу от производителя). Лечение было не только бесполезным (что, в конечном итоге, признал сам Замбони), но и смертельно опасным: установленные стенты срывались и мигрировали по всему телу. Но метод продолжал рекламироваться в сообществе пациентов с РС и врачей, получив название “освободительной терапии”.

К 2012 г. МакГакин успел провести несколько сотен таких операций, когда случился один из особенно громких случаев - женщина из Южной Каролины едва не умерла от того, что стент сместился и попал ей в сердце. FDA решила провести инспекцию, по итогам которой МакГакину были предъявлены обвинения в многочисленных нарушениях, включая несанкционированные КИ и сознательное сокрытие тяжелых побочных эффектов.

Но не только рассеянный склероз. Диализные пациенты действительно иногда нуждаются в лечении сосудов, в клиниках МакГакина их заставляли проходить рентген для выявления тромбов и суженных сосудов каждые 3 месяца. Врачей инструктировали проводить стентирование как можно большему числу людей, даже если вмешательство не требовалось, и увольняли, если они отказывались.

✔️Это явление, в котором задействованы сотни врачей в США, стало следствием 2 факторов: децентрализации управления и коррупции. Децентрализация означает, что каждый штат проводит собственные (часто затягивающиеся на годы) расследования только по тем случаям, которые произошли на его территории, и часто их число кажется слишком незначительным, а доказательства слишком шаткими для привлечения врача к ответственности. Кроме того, если где-то ты набедокурил достаточно для лишения лицензии, можно переехать в соседний штат и начать все заново. 

Наш герой МакГакин, получив в нескольких штатах некрупные (по сравнению с оборотом бизнеса) штрафы и взыскания и урегулировав претензии федералов относительно фальсификации счетов на лечение, продолжает зарабатывать тем же способом. На данный момент он по-прежнему возглавляет свою империю и ничуть не потерял в доходах: только с 2019 по 2021 гг. ему удалось заработать $17 млн.

👆Желающим поглубже разобраться в теме посоветуем первый сезон сериала "Плохой доктор". Авторы почти проигнорировали "экономику" в своем сериале, рассматривая вопросы этики и профессионализма. Но в реальном мире нейрохирург Данч – "антигерой" сериала – был не маньяком, а идейным борцом за денежные знаки, стремящимся просто провести как можно больше дорогостоящих хирургических вмешательств и находил пациентов для себя там, где отказывались другие хирурги. Буквально реализуя бизнес-стратегию "голубого океана" в которой прибыль и рост достигаются работой на рынке, где другие компании не работают. А что он при этом людей убивал – так лес рубят, щепки летят.

Врачи в США получают много. Но как? Традиционное "детсадовское" объяснение про то, что "в США врачей ценят в отличие от…" крайне наивно. Причина в крайней коммерциализации медицины, что позволяет производителям препаратов и медооборудования в оплачиваемом содружестве с медработниками разгонять стоимость лечения пациента до небес без всякой на то необходимости. В паре постов покажем, как это делается, например, в сосудистой хирургии.

Компании по производству стентов щедро платят за использование их продукции, и это находит отклик у врачей, готовых проводить ненужные операции ради, называя вещи своими именами, откатов. Официально эта практика маскируется под оплату обучения работе с устройствами, которое врачи, нанятые компанией, проводят для своих коллег. В одном из таких случаев компания Medtronic платила по $4 тыс. врачам из медцентра Харбор Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе за использование ее аортальных стентов стоимостью в $15 тыс. Все, что требовалось от врачей, это регулярно находить пациентов, которым хотя бы теоретически могла понадобиться их установка.

Одной из жертв этой схемы
стала 65-летняя Бернетта Хиггинс, поступившая в Харбор с симптомами стенокардии. Ее выписали из больницы менее чем через неделю, назначив адекватное терапевтическое лечение. Но перед выпиской к Хиггинс зашел один из хирургов больницы, который рассказал ей о “новой экспериментальной операции”, которая решит все ее проблемы раз и навсегда.
Через некоторое время хирург позвонил Хиггинс и проинструктировал ее притвориться, что она испытывает острую боль в груди, и обратиться в отделение неотложной помощи Харбора. Приехав туда, она даже не успела сказать ничего о боли, так как хирургический персонал ее уже ждал.

Спустя 4 дня ей сделали операцию, которая окончилась инсультом. Хиггинс подала в суд, но из-за ограниченности финансовых возможностей, она так и не смогла систематизировать сведения о том, что ей навязали ненужную операцию. Хирурги же заявили, что Хиггинс грозила смертельная опасность: кровь вытекала из аорты и скапливалась в грудной клетке. На вопрос о том, почему они выписали ее из больницы в таком состоянии и затем ждали 4 дня, чтобы провести операцию, было заявлено, что пациентка была частью "курса Medtronic, запланированного на следующий понедельник".
Этот конкретный случай получил огласку, однако подобных пациентов, так и оставшихся неизвестными, гораздо больше. В суде Хиггинс прозвучало, что только один из хирургов, проводивших ее операцию - Уайт - участвовал в 36 программах Medtronic, получая от компании не менее $100 тыс. ежегодно. А в рамках рассматриваемой судом программы Хиггинс была уже 303-м пациентом.

В другом случае Medtronic платила нейрохирургу Уилсону Асфоре за использование ее устройств, оплачивая многочисленные банкеты в принадлежащем ему ресторане на сумму примерно соответствующую тем самым $100 тыс. в год. Асфора пользовался любой возможностью заработать на пациентах, проводя гораздо более сложные и травматичные операции, чем другие хирурги в аналогичных случаях.

Еще одной “точкой притяжения” для Medtronic стал Медицинский центр по делам ветеранов в Уичито, Канзас, где даже для лечения атеросклероза нижних конечностей использовались десятки медицинских приборов: трубки с лезвиями для срезания твердых отложений со стенок сосудов, стенты для их расширения и многочисленные баллонные катетеры. В одной из таких операций было использовано 33 устройства, все из которых были произведены Medtronic.

Эта компания – не единственная, прибегающая к выплате откатов ради увеличения своих продаж. Например, Arthrex, производитель ортопедических устройств, только одному из врачей выплатил миллионы долларов (замаскированные под роялти за вклад в разработку медизделий) за использование и активную рекламу своей продукции.

Именно схемы, когда компании платят рядовым хирургам по 100 тыс в год, а выплаты хирургическому начальству могут составлять миллионы и делает американских хирургов лидерами рейтингов высокооплачиваемых профессий.

🕵‍♂💉⏸Многострадальное британское расследование о вакцинах снова отложено на неопределенный срок, хотя комиссия заявляет, что полна решимости “не допустить, чтобы слушания вышли за рамки первоначальной цели - лета 2026 г.” Это разбирательство касается, в том числе, вопроса о безопасности вакцин против COVID-19 и связи между вакцинацией и побочками со стороны сердечно-сосудистой системы, хотя он тонет среди других многочисленных тем.

Осенью 2022 г. петиция с требованием открыть такое расследование быстро набрала 100 тыс. подписей. Правительство сначала отнекивалось, но потом согласилось провести его с условием, что это расследование не будет отдельным - его включат в общее, которое занимается оценкой действий властей в период пандемии.

Тем в этом расследовании так много, что они были разделены на 6 модулей: подготовленность Великобритании; принятие политических решений; влияние на систему здравоохранения; вакцины и препараты; закупки и сектор ухода. При этом, даже модуль 4, “вакцины и препараты”, в первую очередь сосредотачивается на обеспеченности вакцинами населения, оставляя для побочных эффектов одно из последних мест. Если ранее предварительное слушание должно было состояться 8 февраля 2024 г., то его перенесли на май, а основные, которые планировались на лето 2024 г., пока находятся в подвешенном состоянии. Официальная причина - нужно больше времени для рассмотрения доказательств по модулю 3.

За всей этой бюрократией в ходе сборов данных осенью 2023 г. комиссия все-таки сделала несколько интересных наблюдений:
1️⃣ прозвучал вслух вопрос о том, что дискриминации подвергаются не только те, кто принципиально отвергает любые прививки из-за теорий заговора, но и те, кто сам столкнулся с побочными эффектами вакцины против COVID-19 и пытается рассказать о своем опыте. В качестве примера приводится случай медсестры, которая была вынуждена говорить анонимно из-за опасения лишиться работы. Спустя неделю после 2 дозы у нее развилась массивная двухсторонняя тромоэмболия легочной артерии, с последствиями которой она боролась 2 года. Если до вакцинации она брала 12-часовые смены и одна воспитывала двоих детей, то после болезни ее рабочие часы (уже на более низкой должности) сократились до 9 в неделю, а дети были вынуждены взять на себя роль сиделок.

2️⃣ представлена статистика запросов на денежную компенсацию в связи с побочками вакцины. С 2020 г. по июль 2023 г. было подано 6 399 заявок на получение выплаты в £120 тыс., которая обещана всем, у кого степень инвалидности составляет не менее 60%. Если длительное рассмотрение заявок (ответ получили 2 352 пациента, более 500 человек из которых ждали решения больше года) еще полбеды, то статистика одобрения удручает: 96% заявлений были отклонены❗️ Помимо недостаточных доказательств того, что состояние пациента стало следствием именно вакцинации, есть еще одна причина для отказа, которую сложно преодолеть - достаточно субъективная оценка степени инвалидности. Если врач решит, что пациент - инвалид на 59%, то последний не получит ни пенни. Кроме того, единая сумма для всех не учитывает тяжести состояния: человек, которого полностью парализовало, может рассчитывать на те же £120 тыс., что и тот, кто лишился одной ноги. Несмотря на то, что комиссия признала недопустимость этого, решение проблемы так и не продвинулось.

Наверное, главный вопрос, который возникает в связи с этим - куда британское правительство дело многотысячную армию консультантов и аудиторов, получавших в период пандемии до £6 тыс. за рабочий день, когда они так нужны? В то время как благодаря их помощи расследование по всем модулям могло быть проведено одновременно, все зависшие заявки - обработаны в короткие сроки, а стратегия выплат - оптимизирована, власти Великобритании вдруг решили начать экономить на аудите 😉

УЛОВКА #, ИЛИ СОСТРАДАТЕЛЬНАЯ КАБАЛА
Еще один способ, с помощью которого больницы и кредитные организации в США заманивают ничего не подозревающих пациентов в долговую ловушку - т.н. медицинские кредитные карты (МКК). Они мало чем отличаются от обычных карт с беспроцентным периодом в первые несколько месяцев, по истечении которых пациентам приходится платить проценты: единственное отличие - в том, что они еще выше, чем у простых кредитных карт - до 27%.

Своим успехом подобные планы обязаны больницам, где их часто навязывают пациентам, не знающим, где взять деньги на лечение, или рекламируют как “простой способ внесения ежемесячных платежей”, не требующий положительной кредитной истории и справки о доходах - одобряют всем. Их продвигают даже тем, кто еще не успел обзавестись долгом за лечение: карта “поможет получить медицинскую помощь, когда она вам понадобится”. Те пациенты, кто мог бы претендовать на частичное или полное погашение стоимости лечения страховой, также нередко становятся жертвами кредитных организаций.

Заманивание людей в кабалу МКК часто начинается невинно: больницы предлагают беспроцентные планы рассрочки, которые, когда к ним присоединяется достаточно большое число пациентов, передаются кредитным организациям. Последние начинают продвигать МКК с коротким беспроцентным периодом тем, кто обычно пользуется бесплатным обслуживанием. Привыкнув пользоваться рассрочками или не имея альтернативы, большинство соглашается. Ставка со временем только растет: если в начале 2020 г. в одном из таких планов от AccessOne МКК с самой высокой процентной ставкой пользовались 9% пациентов, то спустя 2 года - уже 46%.

При этом, такая система больше всего бьет по пользователями с низким уровнем дохода: в случае, если у пациента есть возможность вносить бОльшие платежи, ему могут продлевать беспроцентный период или начислять меньшие проценты, тогда как те, кто платит по $100-150, вынуждены пользоваться наименее выгодными условиями. Дополнительную путаницу вносит сложность управления планами. Например, в одном из случаев женщина заключила договор о беспроцентной рассрочке за медицинские услуги, в т.ч. за операцию, проведенную в 2017 г. Позже ее больница заключила контракт с AccessOne, чтобы “облегчить пациентам управление своими медицинскими счетами”. Хотя пациентка исправно вносила платежи, через некоторое время выяснилось, что AccessOne создал 2 учетные записи: за операцию, на которую поступали деньги, и за обычное посещение врача, на которой накапливалась неоплаченные счета. Женщине не только пришлось платить за просрочку, ей также были начислены высокие проценты на всю сумму долга.

Хотя декларируемая цель МКК и других кредитных программ состоит в том, чтобы дать возможность посещать врача всем, кто в этом нуждается, на практике они ее отбирают: пациентам с просроченными платежами нередко отказывают в приеме даже в экстренных случаях. В 2023 г. был проведен опрос, показавший, что 34% тех, кто имеет медицинские долги, из-за этого не может обратиться к врачу (в 2022 г. таких было на 4% меньше). Кроме того, больницы обращаются в суд и передают долги, о которых пациенты часто даже не подозревают, коллекторам - подобные меры поставлены на поток, учитывая, что более половины американцев за последние 5 лет влезали в долги из-за медицинских или стоматологических счетов.

Что касается кредитных организаций, то их риторика очень похожа на таковую фармкомпаний: они выступают в качестве настоящих благотворителей, а если пациент оказался банкротом, то это его собственная вина. Например, как заявили в том же AccessOne, “любые планы платежей сверх нулевой процентной ставки применяются по запросу пациента”, а его CEO Марк Спиннер назвал свою фирму “сострадательной и чуткой компанией по финансированию пациентов”. По его словам, МКК гораздо более “безопасный и целенаправленный способ оплаты”, помогающий избежать медицинских долгов и судебного преследования - а то, что подобные организации зарабатывают на пациентах в 4 раза больше уровня, который считается солидной банковской прибылью, не более чем плата за их добрую волю.