Уролог онколог Антон Саад

‼️ДОРОГИЕ ДРУЗЬЯ!

Я недавно рассказал вам о пациентском сообществе "РАКПРОСТАТЫ.РФ", которое создал мой давний и добрый знакомый Азат Абубакиров. А сегодня я хотел бы рассказать вам об авторских каналах врачей - волонтеров так же, как и ваш покорны слуга, принимающих активное участие в оказание профессиональной помощи участникам данного сообщества.

Все каналы моих коллег проповедуют принципы доказательной медицины, информируют и просвещают своих подписчиков в вопросах тех областей медицины, в которых они специализируются.

❗️Авторский ТГ-канал врача-радиолога, рентгенолога Максима Смолярчука, специалиста в лучевой диагностике: "Гаммы доктора Смолярчука"

❗️Авторский ТГ-канал врача-кардиолога Юлии Авакянц, специалиста по кардиотоксичности при противоопухолевом лечение: "Кардиотоксичность противоопухолевого лечения"

❗️Авторский ТГ-канал врача-уролога, онкоуролога, андролога Дениса Давыдова, специалиста по локализованным опухолям, оперирующего на роботе Да Винчи: "Врач-уролог, онкоуролог, андролог"

❗️Авторский ТГ-канал врача-химиотерапевта Ольги Гордеевой, специалиста по противоопухолевому лечению: "Онкология простыми словами"

❗️Авторский ТГ-канал врача нефролога Данилы Пырикова, специалиста по почечным заболеваниям: "Нефролог I Данила Пыриков"

❗️Авторский ТГ-канал врача-эндокринолога Светланы Мирной, специалиста в эндокринных заболеваний: "Мирная Эндокринология"

Я сам часто пользуюсь информацией с каналов уважаемых докторов и могу смело рекомендовать данные ресурсы к ознакомлению и подписке!

В дополнение ко вчерашней публикации.

После хирургического вмешательства отмечено радикальное улучшения качества спермы. Это не мерило успеха, а вот счастливая полная семья - уже да.

P.S. Привлечение смежных специалистов к такой проблеме - строго обязательно.

Авторитет, опыт и технологии в клинической практике.

Учился, а после работал в федеральной онкологической клинике. Оказавшись в частной медицине, понадобилось осваивать решение новых проблем, с которыми ко мне обращались пациенты.

Так одной из таких проблем стало варикоцеле. Варикозное расширение вен семенного канатика. Механизм возникающей проблемы аналогичен варикозному расширению вен нижних конечностей и геморрою. Как правило - лечение не требуется, а если будут клинические проявления - боли в мошонке, снижение фертильности - показано хирургическое лечение.

Само хирургическое лечение технически осуществимо просто. А может нет? Можно ли навредить при таком “простом” хирургическом вмешательстве? Что, если сама операция станет причиной бесплодия? Продолжение в комментариях...

Мама сказала, что я против прогресса. И робота да Винчи, в его нынешнем виде, не воспеваю, и принижаю нейросетевые технологии.

Мнения под прошлым постом разделились. Нейросетевая модель или ИИ (искусственный идиот в ред. автора) - смог предсказать, с некоторой вероятностью, развитие рака молочной железы задолго до развития заболевания.

Так некоторые утверждают, что результат - мерило успеха. Если эта модель работает, то не все ли равно, как? Я бы назвал это потребительским отношением, которое имеет право на существование.

Мне же кажется, что подобный вектор развития - тупик. Нет ничего удивительного в предсказании развития рака:

- Микрокальциноз или микролитиаз яичек. Заболеваемость раком яичка ~7 на 100 000 в популяции. (1) А при наличии небольших белых вкраплений при УЗИ (микролитиаза) в сочетании с некоторыми факторами - риск возрастает кратно. (2,3)

- Молочная железа: микрокальциноз - фактор развития/наличия рака. Риск выше в зависимости от типа микрокальцинатов в 7-30 раз (4).

- Наличие полипов ободочной кишки, анамнестические особенности, теперь и генетические исследования... много таких примеров. Нет в этом ничего удивительного, когда есть понимание происходящего.
—————————————————————-
Резюмируя:
У меня нет претензий к ИИ, какие могут быть к нему претензии?!) Писал я лишь о пользе осмысления принятых ИИ конкретных решений. Я хотел бы понимать: что отмечает алгоритм, чего не видит лучевой диагност. Осветил данную проблему, поскольку внимания ей, на мой взгляд, уделено недостаточно.

Надеюсь, теперь меня поймут правильно и прежде всего - мама)

Отгремели новости про искусственный “интеллект”. Пора и мне что-нибудь рассказать)

Почему слово интеллект в кавычках? - Его там пока нет и не предвидится в обозримом будущем. По сути - это пусть и очень сложный, но алгоритм. Своего рода формула с огромным количеством переменных.

Сама эта формула создается во время обучения нейронной сети, потом она статична.
В формуле, по которой нейросетевая модель выдает ответ, могут быть миллиарды переменных. И в этом большая проблема.

Ведь обучив нейросетевую модель, сегодня просто невозможно понять - почему она ответила так, а не иначе. На какие признаки она обращала внимание, чтобы дать тот ответ, который дала. Концептуально все эти chatGPT, midjourney - черные ящики, происходящее в которых нам неизвестно от слова совсем. Попытки создать нейросетевую модель, объясняющую свои решения или действующую прозрачно - ведутся. (https://bigcloud.global/the-difference-between-white-box-and-black-box-ai/)

Но проблема пока не решена, что не мешает внедрять подобные модели повсеместно, в том числе и медицину. Наиболее интересным выглядит использование нейросетей в лучевой диагностике для анализа КТ/МРТ/ПЭТ. Многие лучевые диагносты действительно убеждены, что скоро станут невостребованы из-за развития и внедрения данных алгоритмов.

INSIGHT MMG v1.1.7.2 - один из таких коммерческих нейросетевых алгоритмов, специализирующийся на анализе маммограмм и выявлении рака молочной железы. Работает она по следующему принципу - нейросети скармливают маммограмму. В результате она дает число в условных единицах. Если это число большое, то рак вероятен, если маленькое, то нет. Причем исследование проводили ежегодно в течение трех лет. (больше 100000 пациентов)

Интересные результаты его работы были опубликованы в уважаемом журнале - JAMA 03.10.24. (1)
Если циферки отличались на 20 у.е. от года к году, то, в последующем, вероятно - развивался рак, если на 10 у.е. или меньше, то рак в последующем не диагностировали.

Перефразируя, эта модель предсказывала развитие рака минимум еще за год до появления самого заболевания. Как? А никто не знает и узнать не может. Она не покажет стрелочкой на изменения в исследовании, которые склоняют ее выдать больше условных единиц.

А меня больше изумляет другая картина. Ученые мужи сидят у черного ящика, засовывая в него снимки. Ящик в ответ выдает циферки, которые ученые пытаются анализировать. О дивен новый мир. Или только меня это немного пугает?

Пост, полезный коллегам.

Я писал про необходимость читать КТ не только лучевым диагностам.
Для этого необходимы подходящие инструменты. Наиболее популярное решение среди коллег - приложение RadiAnt. Простое, быстрое, достаточно функциональное решение.

Причем есть бесплатная версия, в которой висит плашка о необходимости заплатить за ее исчезновение. Плюс программа сама закрывается через 15 минут. Вот этой версией подавляющее количество врачей и пользуется.

Время возможного использования, в последующем, сократили до пяти минут. Тогда решил - почему бы и не заплатить. Полезное ведь приложение. Оказалось, в России лицензионные ключи не продаются.

Тут вариантов немного - либо пользоваться тем, что дают (неудобно), либо пользоваться взломанной версией (небезопасно), ломать самому, найти альтернативу.

Пришлось пройти по всем вариантам, кроме использования поломанной версии.

Отличная альтернатива, которой пользуюсь теперь сам - приложение с открытыми исходниками: Weasis. Можно скачать из любой страны и бесплатно. https://weasis.org/en/getting-started/download-dicom-viewer/

Если же с привычками совладать не удается, то в комментариях выложу версию Radiant без проверки лицензии. Оригинальная версия от 2022 г. функционально аналогична более новым версиям.

​​Уролог сегодня.

Уролог как хирург.
Даже не залезая в “большую хирургию”, с кишечной пластикой и реконструктивным вмешательствами - любой уролог должен самостоятельно разрешить ургентную ситуацию и дренировать мочевой пузырья, почку, разрешить приапизм, мочевой перитонит. А что делает хирург, если возникает желудочно-кишечное кровотечение. Вызывает эндоскописта.

Уролог как врач-эндоскопист.
Каждый уролог должен владеть эндоскопическими методами диагностики. Цистоскопия, уретероскопия в гибком и ригидном вариантах. При развитии навыков - эндоскопически может быть удален конкремент мочевыводящих путей, гиперплазированные узлы предстательной железы, опухоли мочевыводящих путей. При эндоскопических вмешательствах повсеместно используется Рентген.

Уролог как рентген-хирург.
Урология - самая интегрированная в лучевую диагностику специальность. Умение читать КТ, МРТ, владение функциональными рентгенологическими методами - базовые навыки, без которых урологическая деятельность невозможна. Сегодня одна рентген-операционная полнофункционально может использоваться как эндоваскулярными хирургами, так и урологами. Принципы работы очень схожи.
В свою очередь, аппарат УЗИ - также важен для уролога, как стетоскоп для терапевта.

Уролог как терапевт.
Сегодня мало - удалить конкремент мочевыводящих путей. Необходимо еще найти причину камнеобразования и подобрать индивидуальный план лечения. Уролог должен уметь читать газы крови, дифференцировать причины диабета, выявлять метаболические нарушения и назначить корректное лечение. Урологов часто путают с нефрологами, приходится и там немного разбираться.

Уролог в репродуктологии, андрологии, эндокринологии... Хочу лишь написать, что урология - та специальность, в которой себя найдет каждый.

С днем уролога, коллеги!

Операции под местной анестезией.

Мне тут присылали новости о маркетинговых уловках, где предлагали выполнение обрезания под местной анестезией и с игровой приставкой. Я сейчас не буду про целесообразность обрезания в раннем возрасте, да и не это веселило коллег, которые это присылали. Оперативное вмешательство выполнялось под местной анестезией, в то время как ребенок был занят компьютерной игрой.

Смех смехом, но метод рабочий и давно описан. Еще в 2007 году опубликована работа со следующими результатами: у мужчин, которые смотрели на монитор во время гибкой цистоскопии - ощущение боли, оцененное по визуально-аналоговой шкале были ниже на ~40% по сравнению с теми, кому в данной возможности было отказано. (1)

Тут важно просто отвлечь пациента от самой манипуляции. Игровой приставки в нашей операционной нет, но монитор всегда поворачиваю к пациенту. Действительно рабочий метод.

P.S. При операциях под местной анестезией - полезно поддерживать диалог с пациентом. Это поможет не пропустить синкопе (потерю сознания) и своевременно ее купировать в случае развития.

Оригиналы статей в комментариях

​​Постоянная рубрика: Пятничная история в субботу.

Недавно довелось пойти к офтальмологу с жалобами на резкое ухудшение зрения с одной стороны. Жалоба сформирована из того, что меня беспокоило больше всего, а слезотечение, “чувство песка” - не так меня беспокоили.

При осмотре глазного яблока с щелевой лампой - выявлено и удалено инородное тело, проблема решена. Снижение зрения - явно был не основным симптомом.

К чему я это - человек не может адекватно оценить свое состояние, как следствие - сформулировать жалобы. Всегда нужен взгляд со стороны. Это одна из причин, почему не работают советы из интернета. Чаще ищут не то и не там.

Поэтому доверяю только инструментальным и объективным методам диагностики:
Осмотр, пальпация, УЗИ, КТ/МРТ.
- Учащенное мочеиспускание - ведение дневников мочеиспускания.
- Затрудненное мочеиспускание - урофлоуметрия.
- Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря - определение объема остаточной мочи.
- Для жалоб - опросники МИЭФ, IPSS, AMS... много их, на все случи жизни.

В зависимости от результатов - варианты дообследования и лечение.

Особенно это актуально в урологии. Поскольку, чем более опасно урологическое заболевание, тем менее ярко оно себя проявит. Так конкремент 5 мм. в мочеточнике провоцирует боли сравнимые только с родами без обезболивания, коралловидный конкремент лоханки проявится периодическими болями в поясничной области, а опухоль той же почки, прорастающая в нижнюю полую вену и с метастазами в легкие - не проявит себя никак довольно долго.

Резюмируя:
- Жалобы пациента важны, но не могут становиться диагнозом. Всем простатитологам привет. Семь бед - один ответ.
- Даже медицинское образование не помогает адекватно оценить клиническую картину у себя.
- Не стоит заниматься самолечением.

На приеме оказалась пациентка 30 лет.

В течение семи месяцев эпизоды лихорадки до 40 градусов. Всего шесть эпизодов.

Антибактериальная терапия помогала лишь временно. Из выписок: три госпитализации по поводу инфекций дыхательных путей.

С чего бы стоило начать обследование?

P.S. ответ очень прост.
P.P.S. пациент даже не осмотрен, не было физикального обследования. Пишите варианты в комментариях.

Рак полового члена.

Давно докладывал про эпидемиологию рака полового члена. Пришел к выводу, что из-за низкой распространенности заболевания - выделение групп риска бессмысленно.
Подобное заключение подтверждается недавним клиническим случаем. Пациент 50 лет с длительно не заживающей раной крайней плоти у основания полового члена. Пациент получал лечение антисептиками на мазевой основе без выраженного эффекта в течение года.(?!?!)

Ко мне обратился уже с прорастанием опухоли в лонные кости, регионарные и отдаленные лимфатические узлы.

Пациент не африканец, без фимоза, лихена, не курит, не подвергался излишней инсоляции, без ВПЧ и ведет социальный образ жизни. Перефразируя, у него не было факторов риска, а заболевание есть. При этом - химиотерапевты не могут взять в связи с разлагающейся опухолью, хирургия затруднительна из-за распространенности процесса. Но мы справимся.

Резюмируя:
- Не затягивайте посещение доктора.
- Прилагаю снимки МРТ. Фото самого пораженного органа не для слабонервных.

Пятничный пост. Шутка затянулась.

Читатели моего канала знают - кто гинеколог №1 из Чувашии. https://t.me/urology_oncology/195
Сотням тысяч своих подписчиков он рассказывает о “гормональных сбоях, эндометриозе и инфекциях половых путей.”

Зовут его Медведевым Александром. Человек, специализирующийся на маркетинге и без какого-либо медицинского образования.

А кому тогда верить? Я человек, я ошибаюсь... довольно часто. Но, мой канал читает много врачей, которых я уважаю и открыты комментарии. Иной раз они мне пишут лично, могут поправить, помочь. Например, доктор медицинских наук, профессор Старцев Владимир Юрьевич не раз мне помогал. Он забросил свой телеграм-канал, который мне нравился. Может новые подписчики подстегнут Владимира Юрьевича снова делиться клиническими случаями и отборной научной литературой в своем канале?) И хороших всем выходных! https://t.me/doc_startsev

​​Может ли биопсия предстательной железы спровоцировать диссеминацию опухоли?

Диссеминация (метастазирование) рака предстательной железы после биопсии - по этому запросу мной не найдено ни одной научной работы в PubMed, ClinicalKey... логично предположить, что от нас что-то скрывают. Слишком широкому кругу лиц это было бы выгодно скрыть: производители биопсийных пистолетов, игл, урологи, фармкомпании - заинтересованые лица. Дело явно пахнет керосином.

Может ли травматизация простаты привести к метастазированию опухолевого процесса? А что если пациенту с аденокарциномой предстательной железы начать нарезать предстательную железу мелкими фрагметами и под давлением подавать физиологический раствор, который бы проникал в зияющие сосуды, следовательно - и системный кровоток. Так опухолевые клетки неизбежно будут попадать в кровоток, что должно повысить риски распространения опухоли.

Обвините меня в садизме? Но именно это и происходит во время трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРп). Упрощая, данная операция показана при нарушении оттока мочи из мочевого пузыря. Ее выполняют как при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, так и с паллиативной целью у пациентов со злокачественной опухолью простаты.

Если операция выполнена по поводу доброкачественной гиперплазии, бывает - в удаленных тканях находят рак, тогда его называют инцидентальным. Согласитесь, что ТУРп - сильно более травматична, чем биопсия, выполняемая тонкой иглой.

Первые работы, найденные мной и анализировавшие данный вопрос, опубликованы в 80-х, 90-х годах прошлого века.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3750598/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8230519/

Вот две ссылки на те работы. Данные несколько противоречивы, классификации и подходы устарели. Например, в первой работе трансуретральную резекцию рассматривали как способ диагностики рака предстательной железы. Сегодня это немыслимо. Но риски метастазирования не повышали. Во второй же вроде как повышали, но анализировать это сегодня тяжело, да и полных текстов уже не найти.

Сегодня повестка иная, больше таких исследований я не нашел, но мы можем судить косвенно. И вот анализ онкологических результатов лечения рака предстательной железы после ТУРп. Причем как для лучевой терапии, так и хирургического лечения.

Так оценены результаты робот-ассистированной простатэктомии, разных вариантов лучевой терапии после ТУРп. И разница есть, но только функциональная. Хирургическое лечение становится более сложным и длительным, восстановление функции тазовых органов также пролонгируется, чаще наблюдаются осложнения. Но онкологические результаты не меняются. (1,2) Таких работ много, на поставленный вопрос они отвечают косвенно, но отвечают: - даже грубая травматизация предстательной железы не приводит к диссеминации опухолевого процесса.

Почему же нет работ, отвечающих на поставленный вопрос в заголовке? Просто ответ слишком очевиден.

Резюмируя:
- Биопсия предстательной железы НЕ может спровоцировать распространение рака.
- Не все вопросы требуют развернутого ответа.
- Не стоит верить слухам из интернета.

Статьи в комментариях.

Стараюсь оперировать научными методами. Так в мире становится меньше магии, что скучно, зато получается сэкономить много времени и средств пациента.

Продолжим в том же духе: По результатам самого беспристрастного, объективного и демократического опроса - 110% Михаилов нашего уютного канала желают узнать - может ли биопсия предстательной железы сповоцировать диссеминацию опухоли.

В субботу навалилось много иных забот, завтра текст точно будет опубликован.

Может ли биопсия предстательной железы спровоцировать распространение рака. В субботу опубликую текст. Оказыается, это довольно распространенное поверие. Или не бывает дыма без огня?

Резюмируя (предыдущий пост):
- Для первичной диагностики - пальцевое ректальное исследование и ТРУЗИ остаются важнейшими диагностическими методами. Они дешевы, доступны, безопасны и достаточно информативны в комплексе с определением уровня простатспецифического антигена.
- Мультипараметрическая МРТ не ассоциирована с меньшими рисками (необходмо использовать контрастные препараты) в сравнении с ТРУЗИ.
- МРТ не всегда ассоциирована с большим комфортом (эндоректальная катушка) по сравнению с ТРУЗИ.
- Скрининг РПЖ с применением мпМРТ - абсурд.
- Каждый из доступных методов обследования важен, требует своевременного применения и грамотной интерпретации без отрыва от клинической картины в целом. Один метод не заменяет, а дополняет другой, отвечая на разные вопросы.
- От человеческого фактора не избавиться - важно найти своего доктора, которому можно довериться.

Ссылки в комментариях.