Записки уездного травматолога

Турнеровские чтения в первую очередь интересны новыми знакомствами, развиртуализациями и кофе-брейками. А уже потом, примерно после прогулок по Невскому и Дворцовой, самими докладами.

Знакомств на этот раз было много. Кроме того, по вечерам мы собирались в компании коллег, где нашёл одну неочевидную закономерность: чтобы ортопеду из условного Воронежа улучшить качество лечения своих пациентов, приходится побухать в неформальной обстановке с научной элитой института.

В этом плане моим пациентам повезло меньше, однако я неплохо справлялся с тем, что оттаскивал от барной стойки коллег, которые слегка перебрали, но собрались накинуть сверху.

Конференция длится два дня. По регламенту мой доклад был запланирован на второй день. Поэтому в первый я собирался спокойно понаблюдать за другими и позаимствовать у них какие-нибудь фишки для своей презентации. Однако утро началось со звонка товарища, который сообщил, что мой доклад сегодня. Причём почти через пару часов.

Несколько раз попросил перепроверить, потом вскочил и пару минут просто носился по комнате, прикидывая, успею ли собрать информацию и отрепетировать.
Мысли уже настолько запутались, что я пару раз махнул на всё, решив, что обойдутся без моих ключиц.

В итоге кое-как накидал информацию, несколько раз попытался отрепетировать перед своим всё ещё спящим другом, который в ответ иногда что-то бормотал спросонья и размахивал рукой. Непосредственно перед выступлением я уже ничего не видел и не слышал, кроме урчащего от волнения живота. Всё вокруг плавало...

Ну и наконец выход на сцену...

В конце обычно подводят итоги. И если всё сложилось удачно, то ставят новые цели, если не очень – утешают себя тем, что это был хороший опыт. В моём случае: не потерял сознание – уже неплохо.

Обещал поделиться презентацией, с которой выступал в Турнера.

Было желание довести до ума, так как составлял наспех за пару часов до выступления, но который раз открываю и чёт рука не поднимается. В итоге оставил как есть. Вот.

Идея доклада в том, что у детей поломанная ключица прекрасно срастается без лишних манипуляций.

Приятного просмотра❤️

https://youtu.be/j7dpPtb-l4A?si=4_fl4kk3dOkbl1Mw

Все мы склонны к автоматизмам, то есть иногда совершаем нелогичные поступки, просто реагируя на обстоятельства.

Заходя на кухню, машинально открываем холодильник, даже если знаем, что он пустой; пинаем пустые коробки, которые встречаются по пути; напрягаемся, когда проходим мимо кассы без покупок; пытаемся куда-то засунуть свои руки, когда на нас направляют камеру, и многое другое.

У наших пациентов, которые попадают в стационар, тоже есть своего рода автоматизм. Сразу после госпитализации в них зарождается навязчивая идея, что они брошены на произвол судьбы.

Примерно через пять минут после того, как попадают в палату, прибегает родственник с возмущениями, что целый день они тут лежат и никто до сих пор не подошёл.

Как-то к нам попал пациент с множеством повреждений. Мы отложили свои экстренные и плановые операции, и всем коллективом три-четыре часа занимались только им. А после перевода в палату примерно через шесть с половиной минут в ординаторскую ворвались родственники с криками, что за целый день к нему никто ни разу не подошёл.

Пока мы пытались найти рациональное объяснение происходящему, они под этим предлогом забрали пострадавшего домой.

Иногда хочется секундомером отследить время с момента госпитализации до «к нам никто не подошёл». И думаю, даже если через пять минут никто не возмутится, успеешь подумать, что произошёл сбой в системе, то через пару минут кто-то всё равно прибежит и скажет: «О, вы здесь! Мы вас искали там и хотели сообщить, что…»

Перевод с пациентского

«Мы задержались на десять минут»
– опоздали на полчаса.

«Мы задержались всего на пять минут» – опоздали на час

Смеркалось. Шучу, не смеркалось. Когда я только переехал в Махачкалу, со мной по вацап связался некий человек, представился врачом и спросил, могу ли я прооперировать его родственнику болячку на кисти. Я согласился, и в назначенный день и час пришел в незнакомую клинику.

Меня встретила какая-то барышня, провела в операционную, где меня ждала бригада хирургов, с которыми я тоже не был знаком. Они занялись к своей частью операции, а я – кистью пациентки, которую тоже видел впервые на операционном столе. Закончив работу, я поблагодарил загадочную медсестру за ассистенцию, попрощался со всеми и ушёл.

Через несколько недель встретился с тем самым коллегой, который мне писал. Оказалась, они изначально договорились с другим хирургом, но у того изменились планы, и кто-то им посоветовал меня. Взрослых я обычно не оперирую, но по просьбе всё же согласился в качестве исключения.

В ходе беседы коллега, узнав, что я из Хасавюрта, вдруг говорит: «А вы, наверное, знакомы с автором канала Записки уездного травматолога...» И я такой довольной улыбкой чуть поправил стул под собой: «Ой, конечно! Даже с его отцом за одним столом сидели...»
***
Недавно другой знакомый коллега попросил помочь с операцией на ноге. В назначенное время пришёл в свою клинику. Зашёл в операционную, поздоровался с нашими медсёстрами, замылся, перекинулся несколькими словечками с пациентом через стерильную ширму. Потом думаю, дай-кась, познакомлюсь с пациентом, изучу подробнее анамнез и прочее. Заглядываю за ширму, и такой: «О-о-о!!! Ты чё тут забыл?...»

Оказывается, я, сам не зная, пришёл оперировать ногу своего кореша. Да и он не знал, что я тут работаю, тем более, что приду его оперировать.

***
А у вас бывало такое, что вы выехали на летней резине, дорогу вдруг замело снегом, машину начало заносить, и вы просто возвращаетесь назад, чтобы переобуться?

К вопросу о лечении врождённого вывиха бедра.

Недавно поделились роликом, где некий специалист пытается лечить врождённый вывих бедра у младенца с помощью тракции за голень. То есть он тянет за ногу, будто вправляет травматический вывих.

Но врождённый вывих – это не то же самое, что травматический. Последний возникает вследствие внешнего воздействия: сильного удара или резкого рывка, который нарушает взаимоотношение суставных поверхностей.

При врождённом вывихе бедро вывихнуто не из-за травмы. Здесь проблема глубже: недоразвит весь сустав. Суставная впадина недостаточно глубокая, чтобы удерживать головку бедра. Фактически, основа проблемы – это нарушение формирования сустава, которое возникает ещё на этапе внутриутробного развития.

Почему тракция не работает? Представьте, что вы играете в бильярд и пытаетесь забить шары в лузу. Упорно бьёте по шарам, возитесь часами, но никак не получается. В какой-то момент вы замечаете, что луз нет. Вообще. Более того, при ближайшем рассмотрении оказывается, что нет даже стола.

Примерно так обстоит дело и с врождённым вывихом бедра. Прежде чем вправлять сустав, нужно создать условия для его нормального развития. То есть собрать бильярдный стол и просверлить лунки, прежде чем начинать игру.

Лечение врождённого вывиха бедра – это динамичный процесс, состоящий из этапов: вправление, удержание и время, необходимое для формирования правильной анатомической структуры сустава.

А видео выложил человек, который учит других лечить детей, и там же на серьёзных щах показывает, как он это делает. Поэтому не смог пройти мимо. Только жаль, что не успел скачать сам ролик.

У нас такое ошибочное понимание очень распространено. Родители после названия шин идут к костоправу, тот тянет ногу и говорит, что вправил вывих. И родители такие: «А че, так можно было, что ли?» И уходят довольные. Но не надолго.

Настало время переобуться, то есть похвалить массажистов. Пришли с ребёнком, которого уже осмотрели коллеги и провели все необходимые исследования – вроде всё в порядке. В итоге попали ко мне только потому, что массажистка настояла, что с ребенком что-то не так, и она подозревает дисплазию. При осмотре у ребёнка обнаружился положительный симптом нестабильности слева. Сделали рентгенограмму, и – та-дам! – вывих бедра.

Иногда беру игрушки и подсаживаюсь к своим маленьким капризным пациентам, чтобы немного их развлечь и успокоить. И когда игра задаётся, то вхожу в азарт и забываю и о приёме, и о родителях, которые мило улыбаются, думая, что я просто развлекаю ребёнка. Тогда как я на полном серьёзе пытаюсь обогнать их дитя в игрушечных машинках или метко попасть шариком в маленькие кегли.

Часть вторая. Приятного чтения

https://open.substack.com/pub/countytrauma/p/ii?r=33y2um&utm_campaign=post&utm_medium=web

Перевёл статью о биомеханической основе лечения деформаций стоп у детей. Тут первая часть, она идёт как вступление ко второй. Всё интересное как раз там, во второй. К ней приступлю чуть позже.

Переводил для себя (так лучше запоминаются термины, медицинские обороты и глубже вникаешь в суть), но, возможно, будет полезна кому-то ещё:

https://open.substack.com/pub/countytrauma/p/i?r=33y2um&utm_campaign=post&utm_medium=web

Перед осмотром ребёнка я, как положено, поднёс руки к бесконтактному диспенсеру. Аппарат жалобно зажужжал, но, как оказалось, был пуст. Повторяю попытку – вновь раздаётся жужжание, вновь никакого результата. Сохраняя невозмутимость, делаю вид, будто антисептик нанесён, и протираю ладони с должной серьёзностью.

Вскоре к аппарату подошла мать малыша. Она, не замечая подвоха, проделала ту же процедуру: жужжание, пустота, имитация обработки рук. Без слов мы обменялись взглядами, и в этом молчаливом жесте сквозила негласная солидарность — согласие участвовать в общей игре видимости порядка, сохраняя лицо друг перед другом. И малышом))

Когда говорю, что условный электрофорез ничего не лечит, то обычно спрашивают, а зачем тогда его назначили? Помимо выполнения планов по загрузке физиокабинета или получения процентов с процедур, существует ещё такое явление, как традиции, или, говоря по-кавказски, адаты.

К примеру, в одной семье сохранилась традиция разрезать курицу пополам перед запеканием. «Наши предки так делали, значит в этом есть мудрость» – рассуждает каждый следующий потомок этого тухума.

Никто не спрашивает «зачем», и не ставит под сомнение глубокий смысл – просто так принято и предкам «виднее».

На самом деле десять поколений назад печка в семье была маленькой, курица целиком не помещалась и потому её разрезали. Печка со временем стала больше, но разрезание курицы стало адатом и обросло легендами.

С электрофорезами и тому подобным примерно такая же история. В какой-то момент времени сошлись условия, и определённый метод, который красив только на бумаге, стал медицинской процедурой. Их продолжают назначать из поколения в поколение только потому, что так принято, считая, что те, кто их изобрёл и использовал на протяжении стольких лет, знают лучше и им виднее.

В медицине очень много практик, над которыми стоит призадуматься и задаться вопросом: «А есть ли этому какое-либо научное объяснение или это просто очередной адат?»

Наткнулся на видеоролик, где у студентов-медиков ДГМУ спрашивают, какая мышца в организме человека самая сильная. Студенты называют разные органы, а в конце ведущая с нескрываемым наслаждением даёт правильный ответ — мышцы языка. В комментариях как обычно подтрунивают, мол, будущее медицины Дагестана в опасности. Захотелось немного позанудствовать на эту тему.

Понятие «самая сильная» зависит от того, как мы определяем «силу».

Если рассматривать силу, как способность развивать максимальное усилие, то самая сильная – это жевательная мышца (m. masseter). По разным данным сила составляет около 500-600 ньютонов. Для сравнения язык способен давить на нёбо с максимальной силой около 50 ньютонов.

Все, кто лезет в рот человеку с эпиприступом, чтоб не позволить проглотить «самую сильную мышцу», как раз сталкиваются с препятствием в виде сумасшедшей силы жевательных мышц.

Жевательные мышцы, кстати, попали даже в книгу рекордов Гиннеса.

Если же говорить о мышцах, которые могут развивать наибольшую мощность, то это ягодичная мышца (m. gluteus maximus) и квадрицепс (m. quadriceps femoris).

(в скобках отмечу, что сила – это «насколько сильно» вы давите, тянете или поднимаете что-то, а мощность – «как быстро» выполняете работу, используя эту силу).

Если же рассматривать вопрос с философской точки зрения, то «язык» в понимании силы «выражаться» – конечно, наиболее сильная, так как способна влиять на умы людей, изменять судьбы, ход истории, ломать сердца, квадрицепсы и глютеусы.

То есть вывод такой, что в опасности не только будущее медицины Дагестана, но чуть-чуть и здравого смысла.

Очередная дичь в копилку. Сегодня у нас в городе блэкаут, поэтому не смог забрать гипсы в «Озоне». Сказали без электричества не могут выдать.

Собирался предупредить пациентов, которым планировал гипсовать приведённые стопы, чтоб пришли ближе к вечеру, но они уже были в клинике. Объяснил ситуацию и попросил подождать.

Позже узнал, что электричества не будет до позднего вечера. Подумал, лучше загипсую отечественными, которые, мягко скажем, не очень для этих целей. Хотел их позвать, но они куда-то пропали. Прошёл час, а их нет.

Попросил регистратуру разобраться и выяснилось, что она куда-то отъехали и по дороге попали в аварию. Тоже из-за блэкаута, по причине которого не работают светофоры. Обошлось без серьёзных травм.

С этими брейсами постоянно творится какая-то дичь.

Недавно позвонил отец ребёнка, которому только надели брейсы. Внезапные звонки от «косолапиков» – это всегда тревожно, поэтому я сразу взял трубку. Отец говорит, что его родственник, по совместительству мой коллега-травматолог, приехавший откуда-то «оттуда», настаивает снять брейсы. Объясняет тем, что кривые стопы так не исправляют, этим лечат только дисплазию и так далее.

Убедить родителей, что ношение брейсов – важная штука, задача сама по себе почти невыполнимая. А тут ещё неожиданный френдли фаер.

Спросонья ответил, что моему коллеге стоит хотя бы поверхностно ознакомиться с проблемой косолапости, а потом можно продолжить разговор. После этих слов собирался повесить трубку, но обстоятельства, как выяснилось, были не совсем простыми.

Оказывается, весь их тухум веселился за праздничным столом. Приезжий коллега, заметив ребёнка со странными башмаками, поинтересовался, в чём провинился малой. Ему объяснили, что лечат косолапость. И он, видимо, с высоты столичного снобизма решил показать место шибко умным провинциальным выскочкам, ну и далее по тексту выше.

Отец малыша не находит ничего лучше, чем позвонить мне по громкой связи, где на всеуслышание я посылаю важного гостя учить матчасть. После чего коллега взял трубку и уже сам попытался убедить, что косолапость лечится по-другому. По голосу было понятно, что коллега сам не ожидал такой развязки, и теперь ему главное сохранить лицо перед родственниками. Поэтому я сразу перешёл к наездам…

А вот прямо сейчас проживаем другую дичь. Брейсы, которые мы заказали, кто-то другой забрал на почте. Просто у той фамилия совпадает, а всё остальное – нет. Понятно, что косяк со стороны почты. Но человек, который пришёл домой, распаковал посылку, увидел в коробке какие-то странные башмаки, не должен догадаться, что произошло недоразумение и нужно вернуть чужую обувь? Прошла неделя, а обуви нет.

Напомню, что брейсы – специальная обувь на планке, которую носят до определённого возраста для закрепления результатов лечения косолапости

Причём это самый долгий, важный и сложный этап, и на нём часто спотыкаются по причине того, что либо родители жалеют ребёнка и смягчают режим, либо приключается какая-нибудь нелепость, вроде этих.

Снова про снимки

Логика рентгенограмм в том, что рентгеновские лучи, проходя через человеческие ткани и структуры, поглощаются по-разному: плотные материалы пропускают меньше лучей и выходят на снимках светлее, а мягкие ткани больше, значит – темнее.

Сама плёнка, которая выдаётся вам на руки – это по сути прозрачный лист, на котором изображение формируется с разной степенью затемнения. То есть, чем ткань на снимке плотнее, тем плёнка прозрачнее и наоборот. Кость, к примеру, как самая плотная ткань, наиболее прозрачная.

Чтобы правильно различить градации прозрачности на снимках, их необходимо рассматривать на чистом и ярком фоне без посторонних предметов.

Например, мы пишем темными чернилами на светлой бумаге, потому что глазу легче различать текст при таком контрасте. Попробуйте написать жёлтым на белом, или синим на чёрном – глаза напрягаются и ничего не видно.

Примерно так же со снимками, когда на фоне имеются предметы различных оттенков, то сложно понять, где там кость или перелом, а где грёбаная ветка абрикосового дерева или уродливый орнамент обоев.

А когда вы скидываете снимки с люстрами в барокко или Эльтавским лесом на фоне – это всё равно, что написать синими чернилами на чёрной бумаге, скомкать её, кинуть в канаву и сфоткать с пяти метров, чтоб наверняка никто ничего никогда в жизни не увидел, и потом ждать, когда же доктор ответит. Неужели сложно понять, что там ни фига не видно?! Мы же не в квест какой-то играем.

Получился спонтанный видеоконтент.

Тут нужно понимать следующее. Тесную обувь носят практически все, но халлюкс вальгус почему-то развивается не у всех.

Это значит, что основные факторы риска немного другие. А именно: наследственная предрасположенность, плоскостопие, гипермобильность и прочее [1], но тесная обувь (особенно в сочетании с высоким каблуком [2]) может усугублять или ускорять формирование ХВ, а в некоторых случаях являться главной причиной.

Как на это указывает исследование, где сравнивают первый пястно-фаланговый сустав древних людей (Homo naledi), которые ходили только босиком, с современными людьми (спортсменами), которые носят обувь, и пришли к выводу, что обувь сама по себе может повышать риск развития и усугубления ХВ [3].

Аналогичная деформация пятого пальца нызывается деформация Тейлора. Причины почти одинаковые [4].

А вот при проблеме с вросшим ногтем тесная обувь – это одна из основных причин наряду с другими [5]

1 – https://medlineplus.gov/genetics/condition/bunion/#causes
2 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30884845/
3 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32714903/
4 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19232981/
5 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25770573/

Рассвет, подсолнухи, водная гладь и двуглавый Эльбрус

Сегодня вечером перекрыли одну из хасавюртовских улиц. Всему виной была женщина, у которой внезапно случился эпилептический припадок.

В клинику забежали двое парней с криками, что там кому-то плохо. «Плохо» – это обычно какая-то мелочь, как эмоциональное перевозбуждение, где нужно просто оставить человека в покое и дать время прийти в себя.

Поэтому я спокойно вышел и увидел на обочине толпу, которая по мере приближения увеличивалась и сбегалась со всех сторон.

Когда из толпы раздалось «Держите язык!» я понял, что нужно срочно спасать. Причем спасать не от языка, который глотает потерпевшая, а от народа, пытающегося его вытащить.

К моменту, когда я прибыл на место, во рту у женщины были пальцы трёх разных людей и рукоятка ножа. Как это всё поместилось – большая загадка. Аккуратно растолкал людей и объяснил, что пальцы во рту – это лишнее, и язык не нужно держать. «Как не нужно?!» – крича от боли, спросил мужчина, так как его пальцы были зажаты челюстями пострадавшей, но на всякий случай всё же вытащил. За ним последовали остальные.

Схватил голову женщины и попросил вызвать скорую. Причём она не билась в припадке, чтобы была необходимость удерживать голову, но всё же стоило защитить от пытающихся помочь.

Спросил, есть ли тут родственники, и были ли раньше припадки. Отозвалась женщина, которая сидела напротив и сказала, что было несколько раз, последний – недавно на рынке.

Советы, как правильно помочь, сыпались со всех сторон. Один неугомонный почему-то налил на голову воду, а другой сначала активно советовал иголкой проколоть руку, потом всё же нашёл её и несколько раз проколол в области кисти. На вопрос «зачем?», он поднял иглу высоко над головой и, размахивая ею, точно мыслитель своим пальцем, молвил, что уже троих таким образом спасал.

Мы с нашим главврачом, которая тоже подошла на тот момент, переглянулись, мол, какие, интересно, остались варианты. За волосы тянуть? На живот наступить? Как ожидалось, проколы никак не подействовали.

Приехала полиция, разогнала зевак, и наконец подъехала скорая и забрала женщину, которая уже потихоньку приходила в себя.

Ну то есть опять же, не надо лезть в рот и пытаться вытащить язык. И тем более посторонними предметами. Это опасно, и может привести к повреждению зубов или языка, или самому остаться без пальцев. Во время приступа наоборот мышцы сокращаются и человек физически не может глотать язык.

Правильные действия — повернуть человека на бок, чтобы предотвратить аспирацию рвотными массами и обеспечить свободное дыхание. Если бьётся в припадках, то удержать голову так, чтобы пострадавший не нанёс себе увечья.

На сегодня был запланирован мой доклад на Турнеровских чтениях, и думал похвастаюсь, как за день до выступления приготовил презентацию. Но вчера, когда я спокойно спал, коллега позвонил и сообщил, что моё выступление перенесли на вчера, и слайды пришлось собирать буквально за несколько часов до выхода на сцену)) И это предательски сказалось на качестве всего.

Ну, в целом, увидел аудиторию с другой стороны, и это уже хорошо. В следующем году попробую хотя бы за пару дней до выступления подготовиться. Спасибо всем, кто вдохновил, помог и поддержал. Презентацию доведу до ума и позже загружу сюда.

Был жёсткий макет костей стопы. Пару дней мучений с шуруповертом и резинками и получалась модель, на которой теперь можно демонстрировать биомеханику стопы, показать как выглядит плоскостопие, косолапость, приведение и прочие патологии. Июу

Сегодня в конце рабочего дня обратились с грудничком, у которого подозревали сотрясение головного мозга. Мама говорит, что вчера малыш ударился головой, второй день капризничает и нормально не спит. По дороге к нам сделали УЗИ головного мозга, и ничего не нашли.

Не рвёт, нормально ест, вялости и сонливости нет, но очень раздражителен. При осмотре других нарушений нет. Говорю, что, скорее всего, у ребёнка сотрясение. Объясняю, почему так бывает, как оно может проявляться и что делать.

Сажусь писать заключение, задумываюсь и впервые за время консультации отключаюсь от автоматизма. Начинаю анализировать и понимаю, что что-то не сходится. Спрашиваю, как именно он ударился головой. Мама отвечает, что упал с кровати. А с какой высоты? «Вот с такой», – показывает примерно 40 см от пола.

Так это же классика! Вскакиваю, трогаю ключицу — перелом. Блин, говорю, мы чуть не профукали перелом ключицы. Сделали рентген и подтвердили.

Поэтому я повторяю себе:
1. Все непонятные, запутанные и странные случаи, заслуживающие внимания, часто приходят как бы между делом, будто по пути в магазин заглянули в клинику. От этого теряется бдительность и такие случаи воспринимаются как очередные рядовые. И напротив, когда всю неделю бомбят звонками и прибегают глазами на выкате, то это обычно какая-нибудь шляпа.
2. Пациенты приходят со своими мнениями, убеждениями и картиной мира, и всеми силами пытаются навязать их мне. Это опасная ловушка, в которую мы, врачи, часто попадаем.
3. Всегда важно отключать автоматизм, перестать летать по арбузным полям и подходить к каждому случаю внимательно и осознанно, даже если он кажется простым и понятным.
4. А вообще лучше сначала рассмотреть версию пациента, затем выдвинуть свою, а в конце сбросить все вводные и взглянуть на случай по-новому.

С сожалением сообщаю вам, что когда вы действительно забываете выключить утюг перед уходом, вас не тревожат целый день мысли о том, что утюг мог остаться включённым. Проверено не раз.

Попросил gpt нарисовать дагестанца, который держит газ

​Патологии в детской ортопедии по восприятию делятся на:

1. Врач не видит проблему, но родители видят.
Лёгкая деформация грудной клетки, которая ни проблем здоровью не несёт, ни эстетически не заметна, но родители упорно утверждают, что ребёнок весь кривой и надо исправить;

2. Врач видит проблему, но родители не видят.
Пример на видео. Добавочные пальцы обеих кистей, которые эстетически непривлекательны (тем более для девочки), функционально бессмысленны и обременяют в практическом плане, но родители считают, что это нормально и убирать не собираются, потому что передалось по наследству.

P. S. Есть, конечно, и другие стандартные случаи, когда врач и родители не видят проблему, но она есть: какая-нибудь дисплазия, которую все проморгали; и когда врач и родители видят проблему, но её нет: физиологическая норма, которую все дружно лечат.

Внезапно понял, почему я в последнее время зачастил тут с постами. Готовил презентацию для выступления, садился за комп, собирал информацию, а потом вдруг: «о, я же катался на лошадях, почему бы не рассказать», «год назад была девочка с КРБС, самое время написать!» и так далее.

Так за месяц написал больше обычного постов и составил всего тридцать слайдов. За день до выступления понял, что из шести тем готовы только две и в панике за одну бессонную ночь собрал остальные 50 слайдов. А после выступления снова забыл, что у меня есть канал в телеге.

Самый неожиданный вывод: если не прокрастинировать, то можно успеть за короткие сроки.

Выступление получилось лучше, чем обычно. Впервые захотелось быть услышанным, а не просто отметить свой выход на сцену. Наверное, потому прошёл курс по ораторскому мастерству у Наримана. Не рекламирую, а просто отмечаю, и за одно советую.

По идее я пошёл туда, чтобы подготовиться к выступлению в научной конференции, которая пройдёт в октябре, поэтому скоро ждите учащения постов на канале)

Кстати, участники на курсе во время выступлений так часто говорили про цель, и том, как её правильно ставить, как достигать, как стремиться к ней и так далее. Наверное, так много о цели не говорят даже на чемпионатах по дартсу. Показалось, что я самое бесцельное существо на свете. Этот абзац не несёт смысла, просто ради высказаться)

Ораторское мастерство на самом деле такая вещь, которую сегодня опасно давать каждому. Когда общество перегружено информацией, оно перестаёт вдаваться в смыслы и воспринимает только эмоциональную сторону. В итоге вникают не исходя из правильности или правдивости произносимых слов, а по эмоциональной близости. Поэтому красивой дикцией, жестикуляцией, артикуляцией и прочими ораторскими качествами можно протолкнуть любую чушь. Ну и наоборот.

Почти все врачи: надо снимать рилсы, чтоб пополнить поток пациентов.

Патологоанатомы: 🙂

Большинство популярных видеороликов в соцсетях, связанных с подбором детской обуви или оценкой её правильности, сосредоточены на заднике, который, по мнению авторов, должен быть высоким и жёстким. По этой причине бракуется любая детская обувь, не соответствующая этим требованиям, включая популярные кроксы.

Аргументируют это тем, что такой задник не даёт пятке заваливаться в вальгус, что якобы способствует правильному формированию стопы и снижает риск развития плоскостопия. Иными словами, пятку нужно удерживать в «правильном» положении, чтобы сформировалась здоровая стопа.

В таких случаях стоит обратиться к основам. Например, нужен ли жёсткий шейный ортез, чтобы ребёнок научился правильно держать голову? Или надевать корсет на младенцев с колыбели, чтобы сформировать правильную осанку? И что насчёт экзоскелета в годовалом возрасте, чтоб научиться правильно ходить?

Просто перенесите эту логику на стопы. Почему именно стопы нужно поддерживать? Во-первых, вальгус пятки – это биомеханическое преимущество, а не недостаток. Когда мы становимся на носочки, пятка отклоняется в варус, а при наступании на всю стопу – в вальгус. Так работает здоровая стопа.

Представьте, что вы ездили на мягких, амортизирующих шинах, а затем купили жёсткие китайские, и теперь чувствуете каждый камешек под колёсами. Примерно так же чувствуют себя дети в обуви с высоким и жёстким задником, но не могут признаться, потому что не осознают.

Кстати, вальгус пятки отсутствует при патологиях, как, например, тарзальная коалиция, варусная деформация стопы, косолапость, детский церебральный паралич и так далее. Стопа, в которой пятка не отклоняется в вальгус, часто болит и требует лечения.

Во-вторых, чем больше мы вмешиваемся в естественные процессы, тем больше рискуем их нарушить. С вальгусом бороться не нужно, тем более что высоким и жёстким задником его всё равно не исправить, но можно создать дополнительные проблемы.

В голову приходит сравнение между детьми, выросшими в условиях цивилизации, где единственная активность — игра на детской площадке, и детьми, которые росли в «диких» сельских условиях, лазая по горам, собирая урожай, пасли скот и прятались от волков на деревьях.

Первым обеспечили комфортные условия с «поддержкой», а вторые росли в естественной среде. Кто из них вырастет более выносливым? Примерно так же и со стопами.

Поэтому максимальная простая, лёгкая, гибкая, тонкая и удобная обувь.

(2) Что в итоге было у девочки? Скорее всего, был тот самый КРБС, упомянутый выше. Вкратце, КРБС – это длительная и интенсивная боль в конечности, которая возникает после травмы или операции, а редко и без того и другого. Может сопровождаться отёками, изменением цвета и температуры кожи, чувствительности, ограничением подвижности конечности и так далее. Чаще страдают девочки. Средний возраст 12 лет. Обычно поражаются нижние конечности. Патогенез у детей до конца не изучен. Лечится обезболиванием, интенсивной физиотерапией, психотерапией (КПТ) и так далее. Скорее всего, была какая-нибудь травма, которая на фоне психоэмоциональных колебаний перешла в КРБС.

Причём тут мнение психолога и проблема с родителями? Есть много исследований, которые связывают высокий риск КРБС у детей с эмоциональным фоном, а именно со стрессом, повышенной тревожностью, сложной семейной обстановкой, конфликтами в семье, разладом между родителями, успеваемостью в школе и прочим. А мнение психолога – лишнее тому подтверждение. Ссылки на исследования: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 Плюс, как уже было сказано выше, КРБС лечится в том числе с помощью психотерапии. К тому же отец говорил, что она слишком ответственно относится к учёбе и переживает по мелочам.

Не симулировала ли девочка? Вряд ли, потому что боль и страдания при КРБС реальные. В КРБС участвует целый каскад патологических процессов.

А почему тогда обычная ходьба помогла? В лечении КРБС у детей часто достаточно разорвать психологический фактор, ограничивающий физическую активность, то есть иногда хватает просто начать нагружать больную конечность. Что, видимо, и произошло в данном случае.

Почему исследования ничего не показали? При КРБС, особенно на ранних стадиях, лабораторные показатели обычно в норме и на МРТ всё спокойно. На рентгенограммах могут быть признаки снижения плотности костей.

Итог: с девочкой всё в порядке, с папой ходит на утренние пробежки на стадион.

(1) На приёме была девочка с жалобами на боли в ноге. Со слов отца, болеет третий месяц и не может наступать.

С собой у них была куча исследований: МРТ, рентгенограммы, анализы; заключения нескольких специалистов, где подозревали все возможные диагнозы, но либо исключили их, либо лечение не приносило эффекта.

Девочка указывала пальцем на переднюю поверхность голеностопного сустава. Все функциональные тесты на повреждение связок, нестабильность и прочее были отрицательными. Наступать она не могла из-за боли, и внешне стопа была слегка отёчной. На МРТ заметил косвенные признаки переднего импиджмента в виде синовита и слабого отёка мягких тканей, но клинически его не было.

Объяснил отцу, что всё указывает на комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), но на МРТ есть что-то ещё, поэтому сначала нужно обсудить это со специалистом по стопам. Если он не подтвердит, будем лечить как КРБС.

Однако на осмотре внимание привлекли другие детали, не связанные с ногой. Девочка рассуждала почти как взрослая, сидела в зимней шапке в тёплом помещении и, что сильнее всего поразило, когда отец спросил у меня пароль от Wi-Fi, она безошибочно назвала его.

Сначала я подумал, что она произнесла случайные цифры, а когда проверил у себя в телефоне, то опешил. Спросил, откуда она знает пароль. Оказывается, пока шли ко мне, она прочитала его на стене и запомнила.

После работы в первую очередь связался с психологом и рассказал ей про случай и симптомы КРБС. Она ответила, что если девочке приходится на ходу запоминать такие детали, которые одновременно сложны для запоминания и в принципе не должны представлять интереса для обычного ребёнка, значит, в целом она чувствует себя небезопасно. То есть либо в семье разлад, либо нет должного внимания, и девочке таким образом приходится решать проблему. Что-то было ещё про шапку и преждевременное взросление, но не помню подробностей.

После этого я связался со специалистом по стопам, который опроверг мои подозрения, но добавил, что клиника похожа на защемление глубокого малоберцового нерва. Для дифференциальной диагностики можно провести блокаду. Если это оно, то облегчение наступит сразу.

Сказал психологу про блокаду и она предложила объяснить отцу в приватной беседе свои подозрения насчёт психологического компонента, и предложить пойти на маленькую хитрость. То есть поговорить с дочкой, рассказать ей об уколе (блокаде), после чего взять паузу и аккуратно намекнуть на второй вариант, по которому девочка постепенно начинает нагружать эту ногу, то есть просто ходить через боль. И если начнёт ходить, то укол отменяется. Ну и плюс за одно оценить шкалу тревожности у девочки.

Написал отцу о мнении специалиста, но промолчал насчёт психолога, чтобы не спугнуть.

На приём они не вернулись. Через несколько дней отец написал, что они были ещё у нескольких специалистов, которые тоже обследовали её вдоль и поперёк, но ничего не обнаружили. Невролог предположила, что девочка, скорее всего, таким образом привлекает к себе внимание и проблем как таковых нет.

После этого отец поменял отношение к ситуации, создал условия, чтобы девочка передвигалась без посторонней помощи, предупредил насчёт болезненных процедур, и девочка потихоньку начала наступать. Сначала на пятку, потом на всю стопу, и всё закончилось хеппи эндом. Я передал отцу наши с психологом мнения, и что он по сути воплотил наш план, но без нас.

Помните, рассказывал про один из травмоопасных досугов в нашем городе? Вчера опробовал сам.

Мне привели скакуна, показали куда сесть и дали короткий инструктаж: тянешь на себя – останавливается, расслабляешь – идёт. На этом всё.

Сел и толпой двинулись в путь. Медленно прошлись по улочкам, вышли к холмам и потопали между кустарниками.

Во время езды голова постоянно была занята поиском безопасного сценария на случай, если поведение лошади выйдет из-под контроля. Спрыгнуть? Упасть на бок? Как это сделать так, чтобы ничего не сломать? И как сильно тянуть за поводья, чтобы лошадь точно поняла, что ты твёрд в своём намерении?

Пока разбирал варианты, наш вожатый дал команду ускорить бег и с криками ускакал вперёд. Я не успел одуматься, как моя лошадь подчинилась его команде и тоже ускорилась.

Усидеть на скачущей лошади, оказывается, не так-то просто. Механический транспорт как бы полностью подчиняется нашей воле: газуем — едет, тормозим — останавливается, крутим руль — поворачивается.

А верхом осознаешь, что ты на упрямом животном со своим характером и капризами, и вряд ли угадаешь, как оно поведёт себя в следующую секунду: остановится по твоей команде, ускорится по чужой, или вообще сделает, что взбредёт в лошадиную голову.

В таком темпе не успевал реагировать на мысли, которые скакали быстрее моей лошади, что ввергало меня в какой-то дикий ужас. Но это была лёгкая разминка.

Витиеватая тропинка между кустарниками сменилась на резкий спуск, где мой скакун ускорил бег и к элементам передвижения добавил что-то новое, то есть резкие и частые прыжки. Меня подбрасывало настолько, что с каждым новым прыжком был уверен, что следующий станет последним и я полечу вниз.

Тормозить было невозможно, потому что потерял управление поводьями и просто крепко ухватился за седло. Неимоверными силами и каким-то чудом удержался.

Одному из наших приятелей, причём опытному наезднику, повезло меньше — на спуске полетел прямо в кусты. Порезался о колючки так, что руки выглядели хуже суицидника, который только что вскрыл себе вены.

Мечтал уже, чтоб поскорее всё это закончилось. После спуска был лёгкий подъём, и мы двинули по узкой тропинке между кустами. Кто-то снова заорал и быстро поскакал, чем спугнул мою лошадь. Она сначала ускорилась, потом резким дрифтом, чуть ли не падая набок вместе со мной, завернула в кусты, поцарапала мне ноги о колючки, порвала любимые спортивки и довольная встала. На все попытки сдвинуть с места никак не реагировала. Бил даже палкой — бесполезно.

Слез, за поводья вывел на дорогу и попытался залезть, но лошадь начала брыкаться. После нескольких попыток понял, что бесполезно. Наши уже были далеко. Еле дозвонился до друга и примерно через полчаса за мной прискакал один из хозяев табуна. Успокоил подопечную и показал мне, как правильно залезть: не сбоку и тем более не сзади, а только спереди, что, в общем-то, тоже не входило в инструктаж.

Мы срезали путь и вышли к общей команде. На обратном пути понял ещё одну особенность лошадей, по причине которой они, в отличие от других животных, могут бросаться на проезжающие машины. Ты как бы рассчитываешь, что животный инстинкт заставит кобылу, скачущую во всю прыть, увернуться от препятствий, но она тупо бежит на дерево или в овраг, пока ты неистовыми усилиями потянешь её в сторону.

Наконец мы вышли на поле и помчались с такой скоростью, что я вновь, как при первом спуске на лыжах, почувствовал настоящий адреналин. В какой-то момент хотелось изобразить себя верхом, размахивающим мечом, но было страшно даже представлять.

После мы сели за чай, и во время дружеской беседы указал хозяевам на травмоопасность, отсутствие инструктажа и техники безопасности. На что они вспомнили, что за многие годы у них было всего две серьёзные травмы: перелом бедра и плеча. И обе девушки. В одной из них узнал свою двоюродную сестру, которая поступила на моём дежурстве с переломом плеча и которую в итоге сам же оперировал.

Странно, что к нам хоть и поступает немало, но не настолько, учитывая местную специфику конного проката. И в целом, катание на лошадях казалось чем-то лёгким и увлекательным.

Мы как-то с другом решили поехать на обучение по лечению деформаций грудной клетки. Договорились со специалистом о дате, собрали местные гастрономические деликатесы в качестве подарка и перед самым отъездом возникло недоразумение – воспалился мой зуб. Мы попросили перенести дату, и чтоб продукты не испортились, отправили их доставкой.

Прошло время, зуб уже не болел, взяли дополнительный отпуск и снова приготовились в путь. Пишем доктору с просьбой назначить новую дату, на что он отвечает, что какая-то махачкалинская клиника подписала с ним договор, согласно которому он не обучает никого из Дагестана, а те в свою очередь что-то взамен.

Ну ладно. Неприятно получилось, конечно, но и требовать назад сушёное мясо, колбасу и урбеч тоже как-то неловко.

Однако мы не стали унывать, вскоре набрали новых ништяков и двинули в самый центральный центр лечения грудных клеток.

Недавно в одной из хасовских клиник произошла шумиха. Врач отказала в осмотре девушке по причине никаба, который та отказалась снять, или что-то в этом роде. Девушка высказалась в сторис и началось бурление.

Бывают недопонимания между врачом и пациентом, и это не редкость. Я как-то на приёме сказал, что клинически у ребёнка дисплазии нет, а на снимке есть, на что мать ответила, что я сам не знаю что говорю, поругала меня и ушла.

В этой истории я сопереживал коллеге, потому что было видно, что её явно недопоняли. Но на днях наткнулся на отрывок из подкаста, где она отвечает на вопросы ведущей, и ряд ее высказываний привел меня в недоумение:

1. «В городе Хасавюрте все хирурги – мужчины».
Саният, привет.

2. «Все анестезиологи – мужчины»
Ага, а все медсёстры – бородатые братья. Вообще-то вся анестезиологическая служба центральной больницы сплошь матриархат во главе с женщиной.

3. «В перинатальном, где женщины рожают, все анестезиологи – мужчины»
В детской реанимации Перинатального Центра мы с коллегой насчитали восьмерых женщин и двух мужчин, во взрослой реанимации – пятерых мужчин и трёх женщин, а среди гинекологов того же центра и вовсе двое мужчин и вся остальная толпа – женщины.

Зачем так глубоко копать, когда даже в наших сугубо мужских кругах, как травм отделение, всегда чувствуется невидимая рука женщины, от которой кровь стынет в жилах.

Следующий вопрос ведущей изрядно доставил: «Каким же образом женщина в никабе рожает? Она в никабе остаётся?»

- Ну, а в чём проблема? – сказали некоторые граждане с излишне богатым воображением, живо воссоздав в уме картины, как наш нейрохирург, например, трепанирует череп, не снимая платок, хирурги вскрывают животы через одежду, а в поликлинике без паспорта, полиса и никаба не принимают.

И вишенка на торте: «Я знаю, что есть очень много ситуаций, где девушка/женщина остаётся без медицинской помощи».
Память услужливо подсунула мне эпизод, как однажды скорая, где даже санитарки и буфетчицы – одни мужчины, получила вызов по поводу автонаезда. Мужчины со скорой выходят, смотрят, а там женщина на асфальте лежит, видимо, с переломом. Они подходят к ней, видят, что та без никаба. Ну и чё вы думаете? Развернулись и уехали. Кажется, было именно так. Или нет… Но, в общем, немудрено представить, находясь в тревожной атмосфере, навеянной подкастом.

И раз уж предметом обсуждения является элемент мусульманской женской одежды, то и отвечать нужно с точки зрения ислама. Исходя из того, что у него в приоритете сохранение человеческой жизни, то ислам разрешает в вынужденных ситуациях открывать те части тела, которые должны быть скрыты от посторонних в повседневной жизни. Кстати, это касается как женщин, так и мужчин.

P.S.: от себя добавлю: когда женщина умывается, она снимает никаб.

В маркетинге есть один нехитрый приём, как частое упоминание и демонстрация товара с целью держать бренд или продукт в создании потребителей. Такой приём повышает продажи, и даже заставляет иногда покупать ненужный товар.

К примеру, когда постоянно видишь мелькающую рекламу какой-нибудь красивой тачки, со временем ловишь себя на мысли, что где-то недоедаешь, чтобы поднакопить на свою мечту. Хотя своя машина есть, и выполняет все требования.

К чему я? После прогулок по махачкалинским улицам одолевает странное ощущение, что ты болен чем-то серьёзным, и тебе нужно записаться к такому-то врачу, сдать анализы, провести узи, сделать рентген, МРТ, КТ, в дополнение провести блефаропластику, починить зубы и на всякий случай сделать обрезание. Почему? Потому что все рекламные баннеры заняты частными клиниками.

Здесь простому обывателю важно понимать одну вещь, что клиник в городе много, они конкурируют между собой, реклама становится агрессивнее и это вообще не про твоё здоровье.

Лишним подтверждением тому служат вывески, где за УЗИ чего-то, тебе дарят бесплатный анализ того-то. Если мне за чашку кофе предлагают бесплатный круассан, то я знаю, что с ним делать, а что мне делать с анализами? Я думал, их врачи назначают. Это как за покупку утюга дарить билет на бизнес-встречу.

Видел вывеску «Мама, живи» и рядом мелким шрифтом что-то вроде «она достойна лучшего». Лучшего чем что? Чем жизнь?

Кстати, как раз в тот момент, когда человеку внушается, что вопросы здоровья сродни товару, который продаётся и покупается, то начинают проталкивать всякую чушь под видом лечения.

В студенческие годы, когда я подрабатывал в аптеке, раз в несколько месяцев к нам из Москвы приезжала представитель какой-то фирмы и продавала чудо-аппараты для улучшения зрения, слуха, избавления от болей и прочее. Задолго до приезда они запускали рекламу по местному радио, то есть через площадку с целевой аудиторией.

И в день приезда перед аптекой уже стояла очередь из пожилых людей со своими отложенными на черный день, чтобы купить по сути китайскую побрякушку из самого дешёвого пластика, украшенную разноцветными лампочками. Эти аппараты ломались уже на этапе примерки и тестирования. Помню, одни только чудо-очки стоили примерно как сегодня новый айфон.

Махачкала сейчас напоминает те времена, только вместо откровенного шарлатанства толкают вроде бы и медицинские услуги, но совершенно ненужные и необязательные.

Доктор рекомендует Бетадин, Нурофен, Ибрагим и снять швы

Я бы к Ибрагиму добавил «через день в течение двух недель»

Пару дней назад приходил мой пациент, которому одним из первых лечил врождённую косолапость.

Помню, родители узнали, что я лечу косолапость, и обратились ко мне. А я как раз собирался на свою первую учебу, связанную с лечением этой же косолапости. Объяснил, что буду в отъезде, но не сказал, с чем он связан. Предложил им подождать, если хотят, а если нет — то нет. Решили подождать.

Я был уже в Ярославле, проходил мимо стадиона футбольного клуба «Шинник», когда мне позвонил отец мальчика. Спросил, знаю ли я специалиста из Ярославля, который лечит косолапость, и, мол, если я не против, то они бы поехали к нему.

Какое совпадение, говорю, как раз нахожусь здесь, учусь у того самого специалиста и могу даже свести их с ним напрямую. Отец обрадовался, сказал, что нет смысла ехать так далеко, раз я учусь у него.

История выглядит как низкопробная самореклама. Осталось добавить фото улыбающихся родителей с мальчиком на руках и призвать записаться на приём. Но дело вот в чём...

Лечение косолапости состоит из нескольких этапов: коррекция гипсованием, ахиллотомия + гипс и надевание специальной обуви, которая называется брейсами. Мальчик прошёл все этапы, и мама пришла на финальный приём с башмаками. Снимаю последние гипсы, надеваю обувь, а размер не подходит.

То ли я ошибся, когда измерял стопу, то ли мама ошиблась, когда заказывала, но — не суть. И тут нужно отметить ещё один нюанс: если между снятием гипсов и надеванием брейсов пройдёт время, то мы рискуем потерять коррекцию, и все старания пойдут насмарку. То есть либо снова гипсуем, либо надеваем обувь. Третьего варианта нет.

Гипсовать не вариант, потому что специальные гипсы закончились, и найти их очень непросто, а под рукой был только мешок с гипсовым порошком и марля. Обувь поменять? Это ждать целую неделю.

Открыл Авито и, к счастью, нашёл подходящий размер в нашем городе. Позвонил, договорился, объяснил маме, поймал такси и все вместе отправились в путь. Приезжаем, находим адрес, и тут начинается самое интересное.

Захожу во двор и становлюсь свидетелем каких-то свирепых семейных разборок. Из дома доносились громкие крики, женские визги и глухие удары. Вопли были настолько жуткими, что казалось, если не вмешаться, то вот-вот кого-то убьют.

Быстро влетаю в прихожую и понимаю, что действия происходят во внутренней комнате, а в прихожей были люди, которые не участвовали в конфликте, но их лица как бы говорили, что все под контролем и это привычное явление.

Дрожащим от волнения голосом поздоровался и сказал, что пришёл за обувью из объявления.
«Обувь, да?» — спросила одна из женщин. «Да-да, брейсы», — обрадовался я. Она встала, ушла в гущу событий и потерялась. Блин, может, не стоило ей говорить, на что же я её обрёк.

Крики и визги продолжались. Билась посуда, падали предметы, «Сколько раз говорил!» — орал мужской голос, «И-и-и-а-а-э-э-э!!!» — отвечал женский.

Несколько раз позвонил по номеру из Авито — не отвечают. Понял, что одна из участниц потасовки — продавщица брейсов. Может, и та самая.

Вышел на улицу и мы с каменными лицами стояли у ворот, не понимая, что происходит, как реагировать и что делать с брейсами. Прошло более получаса. Наконец выбежала другая женщина с потрёпанными волосами. Виновато улыбнулась и протянула брейсы: «Вы же звонили?»

Забрали товар, там же под деревом показал маме, как правильно надевать их и носить. На этом разошлись. Потом приходили ещё пару раз, и вот снова вернулись спустя пять лет.

Я к тому, что лечение — это не просто консультация, операция и заполнение бумаг. Иногда это нечто большее.