Безопасное Здравоохранение

⛄️ В предновогоднюю пятницу работаем при поддержке Первого заместителя председателя Комитета по охране здоровья Бадмы Башанкаева и совместно с Григорием Селезнёвым в Государственной Думе.

Совершенствуем законопроект по безопасности медицинской деятельности и верим, что в новом 2025 году мы сможем!⛄️

Анестезиологи - пионеры в вопросах обеспечения безопасности! 🙂

Неделю назад МНОАР проводил встречу на тему культуры безопасности.
Вот запись этой встречи, по ссылке вы услышите:
🔘Кондратову Наталью про международные стандарты
🔘Габуния Нино про инциденты
🔘Вачнадзе Давида про культуру безопасности в анестезии и реанимации.

Еще в 40х годах летальность от анестезии составляла: 6,4 смертей на 10,000 анестезий.

В 1980е, вдохновившись опытом авиации по разбору инцидентов, появился первый Совет по безопасности и управлению рисками в медицине, который разбирал инциденты. Думаете где? В ASA (Американское Общество Анестезиологов).

В 1985 был создан первый в здравоохранении Фонд по вопросам обеспечения безопасности пациентов, и тоже в анестезии - Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF).

В 90е был создан первый по человеческим ошибкам в медицине курс - да, тоже в анестезии и реанимации.

В 2010-е количество смертей снизилось до 0,4 на 100,000 анестезий.

Всего за 50 лет! И во сколько раз! Нам даже сложно посчитать 🙃

Кстати, и мы учитывали опыт анестезиологов-реаниматологов, когда создавали наш Фонд.

Спасибо коллегам за их неравнодушие к вопросам повышения безопасности и «нулевую терпимость к вреду для пациентов».

Среда! Безопасная?👀

Конец декабря богат на рецепты безопасности от наших клиник-друзей⛄

Сегодня знакомимся с Безопасными средами (да, мы написали правильно - средами) Антона Клочкова, медицинского директора Клиники Три сестры.

Медицинский директор завёл подкаст "Безопасная среда" и каждую среду публикует внутри клиники короткие ролики, через которые:
🔵доносит результаты разбора инцидентов
🔵продвигает принципы культуры безопасности
🔵рассказывает почему появляются новые правила в клинике на статистике и примерах
🔵публикует фотографии с обходов и проводит игровое тестирование на понимание того "Что тут не так?".

Включаем видео-ролик рецепта и наслаждаемся!

А еще можете посмотреть про Безопасные среды вот тут 🙂

Как вам идея с Безопасными средами?
Если вам интересно - давайте попросим Антона Сергеевича делиться с нами безопасными средами для общего вдохновения. Для этого надо поставить много 👍 и отреагировать в комментариях

А Анну Симакову будем просить снять фильм про культуру безопасности в медицине, чем мы хуже авиации

Делимся рецептами безопасности💡

Запускаем серию публикаций - рецепты безопасности от разных клиник, которые успешно примеряют разные меры повышения безопасности!

Призываем нажать на значок треугольника и посмотреть видео-рецепт от Кондратовой Натальи Владимировны, главного врача стационара АО «Медицина», нашего лидера мнений.

Наталья Владимировна рассказывает про то, как карп (да, вы прочитали правильно - карп) меняет отношение работников к почти-ошибкам🙂🍕

Мы благодарны за эту идею!

Приглашаем делиться друг с другом - присылайте ваши рецепты безопасности сюда @Safe_Healthcare_bot

Качество - это про доверие!

Доверие в коллективе. Доверие руководства к коллективу. И коллектива к руководству.

А еще доверие - это готовность к изменениям. Как не побояться изменить устоявшемуся "так принято", и внедрить что-то новое... ☀️

Новое - то, что на первый взгляд идёт вразрез с нашими привычкам, и нашим спокойствием. 
Но, в то же время - то, что может изменить к лучшему: и для нас, и для пациентов.

Мы рады, что смогли обсудить это с нашими коллегами на конференции Медицина и Качество 2024.

1️⃣Круглый стол "Организация образовательного процесса и управление знаниями в системе здравоохранения"
Мы не "выносим сор из избы" и игнорируем новые правила безопасности, ведь нормально работали и раньше. Пока мы не "выносим" осложнения, инфекции и другие инциденты мы не видим как следование правилам влияет на лучший результат. Это глубоко в культурных кодах, поэтому мы делились играми для повышения культуры безопасности.

2️⃣Круглый стол "Система хирургической безопасности: как построить и развивать?"
Тут обсудили 3 важные темы:
🟣значение исполнения алгоритмов выполнения оперативных вмешательств
🟣на сколько важен тайм-аут в хирургии;
🟣 как объективизировать учет и повышать эффективность анализа нежелательных событий.

3️⃣Мы помогли коллегам из Калужской больницы №5 с запуском Пациентского совета по качеству и безопасности, о чем поделились в рамках постерной секции.

Всё, чем докладчики делятся на конференциях - можно скачать.
То, что нельзя скачать - пойманное на конференции вдохновение для собственных изменений!⭐️

Что сыграло главную роль в горящем инциденте?

Знакомьтесь - треугольник пожарной безопасности.

Из чего он состоит?
⚡Источник огня: электрокоагулятор или лазер
🔥Горючий материал: антисептик, простыни, перевязочный материал, даже эндотрахеальные трубки
*⃣Окислитель: кислород

Чтобы в операционной не происходили пожары важно использовать превентивные меры:

⚡ Оборудование (коагуляторы, лазеры) с наличием звукового сигнала работы.
Не использовать одноразовые (в том числе нейтральные) электроды повторно и провода с нарушением изоляции

✅Спиртовые растворы антисептиков на салфетках до накладывания пациенту или кожа пациента после обработки антисептиком должны полностью высохнуть. Стоит клеить отметку на спиртовых антисептиках "огнеопасно"

❗Концентрация кислорода должна поддерживаться на безопасном минимальном уровне.
Избегать «карманов», где может накопиться газ под простынями.
Коагуляцию верхних дыхательных путей проводить после согласования с анестезиологом безопасности выдыхаемой газовой смеси

До сих пор думаете, могут ли «гореть» эндотрахеальные трубки или мы преувеличиваем?
Покажем в следующих публикациях.

А еще расскажем про широкий перечень рекомендаций по электробезопасности в операционной 📌

🔥Разбор горящего инцидента в больнице🔥

Сегодня проводим первое совместное изучение результатов разбора инцидента в одной из отечественных больниц.

Итак!

В многопрофильной больнице бригада опытных хирургов выполняла рутинную операцию молодому пациенту 44 лет по коррекции гинекомастии.
Шла 35-я минута операции, хирурги уже заканчивали работу, и при наложении одного из последних швов на коже пациента вспыхнуло пламя. Пациент в буквальном смысле слова загорелся на операционном столе вместе с рукой одного из хирургов.

Что произошло и почему?
⬆Листайте в карточках!⬆

Спасибо нашим дорогим коллегам за первый инцидент!

Присылайте инциденты в наш Бот @Safe_Healthcare_bot.
Ведь наша общая задача – учиться предотвратить их!

Разбираем инциденты вместе❓

После публикации про разбор авиакатастроф коллеги предложили начать вместе разбирать реальные инциденты из медицинских организаций.

Мы не долго думали и решили запустить новую серию публикаций👌

Каждый инцидент будет разбираться по заготовленной форме:
🔘Что (где) произошло?
🔘Последствия
🔘Ход разбора инцидента
🔘Факторы, которые привели к инциденту
🔘Корректирующие мероприятия
🔘Бонус: фото/видео/полезные материалы
⚡Чему могут научиться другие клиники

Если ваша команда готова анонимно поделиться инцидентами по этой форме, напишите нам в Бот @Safe_Healthcare_bot.

Все коллеги будут благодарны за возможность учиться друг у друга!👍

Если пока сомневаетесь, делиться ли инцидентами - подождите завтрашнего дня, мы опубликуем разбор горящего инцидента!