rheumatodoc

Частый вопрос после установки хронического ревматологического заболевания и назначения основной терапии: «А как долго принимать? Неделю- месяц?»
И с одной стороны говорить «Пожизненно» не совсем психологически верно, с другой, обнадеживать, что это на какой-то определенный срок, тоже неправильно.

Поэтому звучит уклончивое: «Неопределенно долго, возможно навсегда».

Но навсегда ли?
На самом деле нет, при достижении ремиссии, мы через время можем рассматривать вопрос о снижении дозировки, иногда и полной отмены.

От чего зависит?
От активности воспалительного процесса и времени от появления первых симптомов. 
Чем раньше начато правильное лечение (идеальное окно - 3 месяца от дебюта), тем больше шансов на ремиссию в т.ч. и безлекарственную.

Что такое «правильное лечение»? (на примере, ревматоидного артрита)

То, которое не дает прогрессировать основным проявлениям заболевания. 
Другими словами - базисная (основная) терапия, встраиваемая в механизм развития болезни (патогенетическое лечение).

Следуют разделять с симптоматическим лечением, к которому относятся НПВП и гормоны, они только временно приглушают воспаление, не останавливая разрушение суставов. 

Есть еще этиологическое лечение - воздействие на причину заболевания, но это пока не в контексте аутоиммунных заболеваний, потому что «мы не знаем, что это такое, если бы знали, что это такое, но мы не знаем, что это такое».

Благодарю за оценку работы на портале «Продокторов».

Насколько помню ревматологи Омска впервые участвуют в номинации.

И идем работать дальше.

Навигационный пост с самыми важными темами (для особо интересующихся есть еще разные промежуточные посты, искать их можно в глубине канала).

1. Кто такой врач-ревматолог?

2. Иммунная система. Знакомство.
Клан Т-лимфоцитов.
Янус-киназы.
Отбор.
Вакцинация.
Аллергия.

3. Соединительная ткань и суставы.

4. Как подготовиться к приему врача-ревматолога.

5. Боль.
Хроническая боль.
Боль и сон.
Плацебо и Ноцебо.

6. Ревматоидный артрит.
Проявления.
Диагностика.
Лечение.
Интервью, РА. Часть 1. Часть 2.

7. Подагра.
Интервью, подагра. Часть 1. Часть 2.

8. Анкилозирующий спондилит.
Клиника.
Диагностика и лечение.
Интервью, АС. Часть 1. Часть 2.

9. Псориатическая болезнь. Псориаз.
Псориатический артрит.

10. Остеопороз. Часть I. Часть II. Часть III. Часть IV.

11. ЛФК для ревматологических пациентов.

12. Лечение в ревматологии.
НПВП.
Глюкортикостероиды.
Иммунодепрессанты (метотрексат).
ГИБТ.

13. Боль в пятке. Пяточная шпора.

14. Боль в колене: септический артрит, травмы, остеоартрит, подагра, серонегативные артропатии, ревматоидный артрит, СКВ.
Тендинопатия связки надколенника.

15. Остеоартрит (остеоартроз).
Лечение.
Хондропротекторы.
Гиалуроновая кислота.
Интервью, остеоартрит. Часть 1. Часть 2.
Что нового?

16. Боль в плече. Вступление.
Гнойное поражение плеча.
Артроз (остеоартрит) плечевого сустава.
Адгезивный капсулит (“замороженное” плечо).
“Плече-лопаточный периартрит”.
Боли в плече при системных заболеваниях.

17. Системная красная волчанка.
Введение. Проявления. Диагностика. Принципы лечения. Профилактика.


Косметология при системных ревматологических заболеваниях.

Коллаген.

Киста Бейкера.

CAR-T терапия.

Витамин Д.

Ответы на вопросы: 1, 2, 3,

Клинические случаи: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,

Первая помощь: Часть 1. Часть 2.

Аудитория канала преодолела отметку в 1000 подписанных человек.

Для вновь подписавшихся, меня зовут Дмитрий Григорьевич, я практикующий врач-ревматолог, а с недавнего времени еще и врач-ультразвуковой диагностики.
Уже больше 3 лет существует этот канал, где мы вместе пытаемся разобраться в сложной и увлекательной дисциплине "Ревматология", затрагивая как глобальные вопросы, так и частные проблемы.

Пока на канале временный простой, предлагаю ознакомиться с теми материалами, которые уже вышли, среди них много интересного. Вопросы не возбраняются.

#клинический_случай

Клинический случай. Пациентка с пятнами на коже.

Когда к тебе обращается пациент, уже обошедший всех специалистов, без конкретного диагноза, это всегда вызывает противоречивые чувства. Либо все специалисты поняли, что тут неразрешимый случай и человеку «нужно болеть», а ты станешь еще одним неэффективным доктором. Либо все что-то пропустили.

В данном случае всё было “написано на лице» и любой ревматолог с ходу бы поставил диагноз. Но к ревматологу не направляли.

История началась с появления небольшого пятнышка на лице. Консультирована дерматологом, назначалось местное лечение с временным эффектом. Потом было выявлено увеличение лимфатических узлов, пациентку направили к онкологам, те, сделав биопсию, своего не нашли. Вся ситуация для пациентки сопровождалась заметным стрессом на фоне чего распространенность высыпаний значительно увеличилась, начала повышаться температура тела. А потом еще и суставы заболели.
Пациентку осмотрел инфекционист, задумчиво оценив высыпания, назначил противоаллергический препарат и преднизолон внутримышечно коротким курсом. Стало легче, но ненадолго.
И вот спустя год странствий по докторам и клиникам, пациентка пришла к ревматологу.

Просмотрев всю накопившуюся документацию, удостоверившись, что смежные специалисты исключили свою профильную патологию, сосредоточился непосредственно на ревматологии. Долго думать не пришлось, высыпания были достаточно характерными - красные на скулах и конечностях, конечно, не так отчетливо как в учебниках, но довольно понятно. Связав высыпания, лимфаденопатию, полиартрит, субфебрилитет, воспалительную активность в крови (повышение СОЭ), предварительно поставил “Системную красную волчанку”, рекомендовал необходимое дообследование, которое уже окончательно подтвердило диагноз.
К счастью, ответ на лечение оказался хорошим и быстрым, прогноз оценивается, как благоприятный.

—-------

Высыпания при СКВ могут поражать своим разнообразием, при непонятных случаях стоит обращать внимания на общие проявления - слабость, утомляемость, повышение температуры тела, выпадение волос, увеличение лимфатических узлов, язвочки во рту, воспалительную активность в крови (повышение СОЭ, СРБ), снижение лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов и еще пару тысяч нюансов.

СКВ уже обсуждали: Начало. Проявления. Диагностика. Лечение. Профилактика.

#клинический_случай

Клинический случай. Боль и слабость в ногах.

Обращается пациентка с жалобами на боли и слабость в мышцах тазового пояса, боли в поясничном отделе позвоночника.

Началось внезапно с боли в пояснице и слабости в ногах, затем боли в шейном отделе позвоночника с распространением на плечи.
Осмотрена неврологом, прошла стандартный курс лечения - НПВП, миорелаксанты, витамины группы В - без какого-либо улучшения, затем капельницы с Дексаметазоном, с хорошим, но кратковременным эффектом.

Затем была консультация вертебролога с проведением паравертебральной блокады, эффект менее суток.

Далее консультация ревматолога, который
собрав все данные - боли и слабость в мышцах плечевого и тазового поясов, решил расширить диагностику, выявив болезненность по ходу бедренного нерва, попутно выяснив, что беспокоит ощущение жжения и покалывания.

Задумчиво посовещавшись с неврологом, все-таки решили, что похоже на неврологические проявления.

Основной ответ должна была дать - электронейромиография, включая использование игольчатых электродов.
Именно она используется для подтверждения полинейропатии.
Ну и как любой уважающий себя ревматолог, назначено лабораторное исследование.

При повторном приеме, смотрю результаты обследования:

-Антитела к Jo-1 и другие миозит-ассоциированные (подтверждают аутоиммунное поражение мышц) - в норме.
«Ну, что же…»

-КФК, АЛТ, АСТ - не изменены (одни из неспецифических критериев повреждения мышечной ткани)
«… как я и говорил, все-таки вам нужно к…»

-СРБ более 35 мг/л при норме до 5 мг/л (критерий воспалительного процесса в организме)
«…хм, все-таки…»

ЭНМГ - мышечный тип поражения, признаков полинейропатии нет.
«…все-таки к ревматологу».

Несмотря на некоторое расхождение с классическими проявлениями «по учебнику», был установлен диагноз “Полимиозит” расписано лечение, с положительным эффектом, будем наблюдать в динамике.

—---

Воспалительные миопатии - аутоиммунные заболевания поперечно-полосатой мускулатуры, которые преимущественно сопровождаются симметричной слабостью в мышцах плечевого и тазового поясов.

Дополнительное данные: высокие СОЭ, СРБ, повышение КФК, миоглобина, АЛТ, АСТ и изменения на игольчатой ЭНМГ, характерные для мышечного поражения.

Лечение заключается в высоких дозах глюкокортикостероидов в сочетании с иммуносупрессивной терапией.

Встречается заболевание нечасто, но без лечения в остром периоде может быть потенциально летально из-за вовлечения мышц участвующих в акте дыхания и последующем развитии аспирационной пневмонии.

Вот с таким энтузиазмом я впервые брал в руки датчик.

Но доступной для изучения информации оказалось мало. Выискивая крупицы знаний неизбежно знакомишься с трудами Ирины Николаевны Турдакиной.
Материал уникальный, хорошо структурирован и направлен непосредственно на практическую работу со своими полезными трюками.

А очное обучение, это почти эталон проведения практических занятий.
Многие нюансы и «слепые зоны» прояснились, позволив, хотя бы частично, перенять опыт одного из самых грамотных УЗИ диагностов костно-мышечной системы в стране.

УЗИ опорно-двигательного аппарата.

Ревматологи почти не владеют. Врачи УЗД не ориентируются на клинические проявления. Совмещают единицы.

Хотя метод безукоризненно полезный:

📌Позволяет быстро оценить состояние сустава:
⭕️целостность доступных для визуализации структур (сухожилия, связки, хрящ);
⭕️наличие воспаления и его активность.

📌Метод безопасный и доступный, подходит людям с клаустрофобией, металлическими имплантами, кардиостимуляторами, беременностью, даже владельцам электросамокатов.

📌Не составляет труда мгновенно расширить зону поиска и посмотреть нижележащую структуру или другую конечность, а также ее согнуть, разогнуть, повернуть, что для других методов инструментальной диагностики невозможно (МРТ, КТ, рентгенография).

#клинический_случай

Клинический случай.
История пациентки, которую лечили разные медицинские «школы».

Обратилась пациентка с длительным течением ревматоидного артрита. Наблюдалась у ревматолога в поликлинике, получала базисную терапию, самочувствие было более-менее стабильным.
Но случилось обострение, усилились боли в спине и ногах, ревматолога в поликлинике уже не было и пациентка решила обратиться к неврологу частного центра.

И с этого времени начинается новая глава в лечении, от которого у меня невольно кривится лицо.
Всё со слов пациентки, протоколы либо не выдаются, либо предусмотрительно не были мне показаны.

Первым делом, была отменена основная терапия (метотрексат), потому что «она разрушает кости», причем качественно отменена, так что пациентку уже не переубедить.
Вторым делом, начат курс инъекционной лекарственной терапии, который включал в себя:
💉препараты коллагена (сомнительно, но ладно),
💉глюкокортикостероидов в количестве 7 (!) штук, причем не внутрисуставно, а куда-то рядом (для сохранности костей, вероятно),
💉серия уколов PRP - плазмы обогащенной тромбоцитами (запрещена при активных аутоиммунных заболеваниях);
💉инъекции гомеопатических препаратов, которые пациентка ставит по сей день - финальный аккорд, добивающий мое слабое сердечко.

Сама пациентка от всего буйства препаратов чувствовала некоторое облегчение, а к ревматологу пришла из-за отпуска невролога, ведь «нужен еще один укол, чтобы почувствовать себя хорошо».

Объективно, у пациентки высокая лабораторная активность, припухшие суставы с выпотом и утолщением оболочки сустава

И несмотря на длительный стаж заболевания и жизненный опыт, представления, что такое ревматоидный артрит нет.
Пациент не обязан знать все тонкости и нюансы своей болезни, но совсем не лишним будет, хотя бы в общих чертах, понимать, что происходит с организмом. Он, все-таки, один раз на жизнь выдается.

—-----

Ревматоидный артрит (РА) - это хроническое аутоиммунное (задействуется приобретенный иммунитет) и аутовоспалительное (врожденный иммунитет) заболевание суставов и внутренних органов, которое не предполагает безмедикаментозного ведения.

К сожалению, болезнь не удается затормозить ни БАДами, ни пиявками, ни иголками, ни прочими злоупотреблениями доверчивости людей.
Высокая воспалительная активность, которая в большинстве случаев сопровождает РА, наносит куда больший вред организму, чем методы основной терапии.
Чем раньше начато лечение (в идеале, до 3 месяцев), тем больше шансов на ремиссию.

Про гомеопатию и писать ничего не буду, надеюсь сторонники этого вида терапии в группе не присутствуют.

#клинический_случай

Клинический случай. История пациента с болью в пальцах.

Обратился пациент с болью в пальцах стоп.
Началось с воспаления суставов первого пальца, потом перешло на суставы остальной стопы.
Воспаление сомнений не вызывает, суставы сильно припухшие и болезненные при пальпации.
При лабораторном исследовании воспаление тоже подтверждается - СОЭ более 40 мм/ч, СРБ больше 50 мг/л. Пациента спешно сориентировали к ревматологу и даже удалось довольно быстро попасть на консультацию, где был установлен правильный диагноз.

Но насколько своевременно был прием?

При детальном расспросе выясняется, что в течение многих лет беспокоят периодически повторяющиеся боли и покраснения глаз, офтальмологом диагностирован “Иридоциклит”, назначалось местное лечение, но атаки все равно повторяются с разными интервалами.

Около трех лет назад начало сильных болей в суставах кистей, подозревался ревматоидный артрит, но до окончательного диагноза дело не дошло, критерии не набирались, боль как-то сама затихла.
Затем был эпизод одностороннего воспаления в коленном суставе, тоже без конкретного диагноза.

И наконец, в течение последних пары лет близкие обратили внимание на ограниченную подвижность в позвоночнике.

Назначенные дополнительные исследования последним кусочком пазла закончили общую картину:
На снимках позвоночника вертикальные костные разрастания (синдесмофиты) с признаком анкилозирования и положительный антиген HLA B27.

Диагноз: «Аксиальный спондилоартрит» (он же анкилозирующий спондилит, она же болезнь Бехтерева).

Лечение расписано, но часть времени безвозвратно утеряна.
———-
Группа серонегативных спондилоартропатий, в которую входят аксиальный спондилоартрит (рентгенологический и нерентгенологический), псориатический артрит, реактивный артрит; артрит, ассоциированный с ВЗК; недиффернцированный периферический спондилоартрит - это мультидоменные заболевания с поражением:
❗️Позвоночника
❗️Суставов (в виде артрита и/или дактилита)
❗️Кожи (псориаз)
❗️Энтезисов (мест прикрепления сухожилий/связок к костям)
❗️Глаз (увеиты)
❗️ЖКТ (воспалительные заболевания кишечника).

У кого-то будет только один домен, у второго несколько, у третьего все сразу.

А дебют заболевания может произойти с любого проявления, в том числе, с поражения глаз.

Для серонегативных артропатий в общем (и аксиальном спондилоартрите в частности) характерно поражение глаз в рамках увеита.

Увеит - это воспаление сосудистой оболочки глаза.

В большинстве случает это острый односторонний процесс с поражением переднего отдела глаза (между роговицей и радужкой) - ирит (воспаление радужки) или иридоциклит (воспаление радужки и реснитчатого тела).

Если офтальмолог не может найти причину воспаления глаз и говорит, это «что-то аутоиммунное», стоит посетить ревматолога, потому что течение может быть прогрессирующим вплоть до потери зрения.

Берегите себя.

Уже ни для кого не секрет, что вышли новые рекомендации Endocrine society про прием витамина Д.

Группа американских экспертов обеспокоена частым лабораторным исследованием уровня витамина Д и бесконтрольным его приемом, поэтому решила обновить свои указания:

Основные выводы:

⭕ Принимать витамин Д нужно только в группах риска:

✔️ дети до 18 лет (профилактика рахита и респираторной легочной инфекции);

✔️ беременные (потенциальное снижение риска преэклампсии, внутриутробной смертности, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела и неонатальной смертности);

✔️ лица старше 75 лет и старше (потенциальное снижение риска смертности);

✔️ лица с преддиабетом (потенциальное снижение прогрессирования диабета).

⭕ Определять уровень витамина Д в крови широким слоям населения не нужно, необходимая норма витамина Д у каждого своя.

⭕ Эндокринологическое общество больше не поддерживает конкретные уровни 25(OH)D для определения достаточности, недостаточности и дефицита витамина D.

⭕ Нет данных сколько витамина Д нужно для профилактики определенных заболеваний.

⭕ В тоже время эксперты не против приема профилактических доз, но предпочтительнее ежедневный прием, чем прерывистый.

——
Мнение практикующего врача:

Это всё, безусловно, интересно, но мы продолжаем работать по утвержденным клиническим рекомендациям Минздрава РФ. Бездумно переносить американские рекомендации на российскую действительность считаю неправильным, из-за разных возможностях получения витамина Д в естественных условиях, к тому же уровень доказательности всех тезисов довольно низкий.

Я не поддерживаю профилактические высокие дозы витамина Д (5000-10000 МЕ) назначаемые на постоянный срок (еще и вместе с витамином К).
Но суточную потребность в нашей широте естественным образом восполнить весьма затруднительно.

И ревматологических пациентов я отношу к той группе риска, где прием профилактических доз витамина Д крайне желателен.

А что думаете вы?

#клинический_случай

Клинический случай. Пациентка с болью в ногах.

Обратилась пациентка с жалобами на боль в стопах практически постоянного характера, усиливающаяся ночью, вместе с жжением и покалыванием.

Я уже искоса поглядывал на противоположную дверь, где у нас заседает невролог, потому что боль типично нейропатическая.

Мне в ответ предъявляют выписку от ревматолога, где четко пропечатанными буквами стоит диагноз “Серонегативный артрит” с не замудренным лечением - метилпреднизолон в средней дозировке на месяц.
Но пациентка пила дольше, потому что не помогал.

Продолжая изучать выписку обратил внимание, что пациентку честно пытались исследовать:
✔️проверили ревмотесты и антитела - всё отрицательно,
✔️сделали УЗИ - слабый синовит голеностопных суставов,
✔️получила консультацию эндокринолога - выявлен сахарный диабет (!).

Но диагноз всё равно “Артрит”, лечение всё равно гормональными препаратами.
Пациентка лечилась в течение года, без всякого улучшения для себя.

Мной при осмотре никаких признаков артрита обнаружено не было, по УЗИ сохранялся небольшой выпот, без признаков активного воспаления.

Более нужное в данном случае ЭНМГ (электронейромиография) подтвердило выраженную полинейропатию.

В итоге диагноз «Серонегативный артрит» был снят ввиду несоответствия никаким критериям и здравому смыслу.
Терапия сахарного диабета усилена эндокринологом.
Лечение нейропатической боли у невролога.

P.S.
Клинические случаи публикуются не с целью показать какие все вокруг дураки, а с целью обратить внимание врачей и пациентов на разные клинические ситуации.

#вопрос_ответ

“Возможно ли сделать лазерную коррекцию зрения при РА?”

Возможно применение лазерной коррекции методом LASIK при условии отсутствия ревматоидного поражения глаз (склерит, эписклерит), отсутствии вторичного синдрома Шегрена (сухости глаз) и низкой активности самого заболевания (желательно без обострений в течение 6 месяцев).

Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3497460/

#вопрос_ответ

"Добрый день! Ребёнку 6 лет. В год диагностировали кисту Бейкера. Из обследований-ежегодное узи. Органических проявлений нет. Какой комплекс обследований и анализов Вы рекомендуете, чтобы исключить / подтвердить основное заболевание? Спасибо".

Добрый день, при кисту Бейкера писал здесь: https://t.me/rheumatodoc/279

В большинстве случает дети перерастают кисту и она самопроизвольно опустевает. Если других проявлений нет (боли, ограничений движений, другие суставы безболезненны, нет лабораторных отклонений), я бы продолжил ежегодное динамическое наблюдение.

#вопрос_ответ

«Здравствуйте! Подскажите, какой прогноз при РА? Я заболела РА в 28 лет. В очереди к ревматологу каждый раз вижу «ревматоидные кисти», это неизбежно? Инвалидность при ра только вопрос времени? Неужели нет никаких исследований, которые хотя бы в теории могли привести к излечению РА? Это слишком серьезное и тяжелое заболевание. Для женщин это помеха к репродуктивным планам, к сожалению.»

Здравствуйте, адекватное медикаментозное лечение (назначенное вовремя и в нужных дозировках) не должно приводить к “ревматоидной кисти” - деформациям, подвывихам и анкилозам.
Помеха репродуктивным планам возникает если есть высокая активность заболевания, либо используются препараты, влияющие на плод (лефлуномид, метотрексат, отдельные ГИБП), в остальном и при РА рожают здоровых детей.

#вопрос_ответ

“Здравствуйте, возможна ли разработка препарата с таким же механизмом действия как Сенипрутуг моноклональное антитело к мааааленькому сегменту 1-лимфоцитов, то есть именно к тем Т-лимфоцитам, которые отвечают за аутоиммунное воспаление ,для ревматоидного артрита. Хотелось бы тоже препарат не 100% иммуносупрессор. Спасибо”

Здравствуйте, этот вопрос нужно задать кому-нибудь поумнее, думаю, все возможно. Нам и по Сенипрутугу нужно больше наблюдений его работы.

#вопрос_ответ

“Здравствуйте доктор! Скажите пожалуйста, пациентам болеющим ревматоидным полиартритом положена группа инвалидности? или какие либо льготы? Информации нигде нет, а" сарафанное радио" уже надоело. Работаю.”
(Вопрос с Дзена)

Здравствуйте, сам факт наличия диагноза РА не предполагает автоматического получения инвалидности. Инвалидность устанавливается на специальной комиссии по медико-социальной экспертизе (МСЭ).

Критерии:
поражение суставов и/или внутренних органов, с тяжелыми осложнениями (васкулит, амилоидоз, нейропатия);

частые обострения, на период которых оформляется л/н;

потеря трудоспособности из-за боли, ограничения подвижности или скованности.

Можно получить терапию, входящую в список ЖНВЛП (жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов) - метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, ГИБП (с нюансами) и без инвалидности.

#вопрос_ответ

“Добрый день! Вы не могли бы прокомментировать распростаренное мнение, что если начать инъекции препаратов гиалуроновой кислоты в сустав, то он "подсаживается" на них и пациенту придётся делать регулярные инъекции до конца жизни сустава. Очень часто встречаю подобное мнение и хотелось бы узнать, так ли это на самом деле исходя из реальной практики врача.
Спасибо!”

Добрый день, тему гиалуроновой кислоты уже обсуждали здесь: https://t.me/rheumatodoc/205.

Данное мнение не поддерживаю, гиалуроновая кислота не оседает в суставе и выводится из него за несколько дней, попутно оказывая свои действия на ткани сустава. Поэтому сустав не “подсаживается”, а просто заканчивается действие, если пациент за это это время ничего не изменил - не начал ЛФК, коррекцию массы тела, обуви и т.д., то боль возвращается.

#вопрос_ответ

“Добрый день. Муж 8 месяцев на метотрексате по поводу РА. Вчера сдал анализы, ревмофактор 111. Это не слишком завышенный показатель на фоне лечения?”

Добрый день, ревматоидный фактор не показатель активности заболевания, если все остальное хорошо, можно не переживать.