REVMADOCTOR

Существуют отдельные свидетельства пользы этого метода, а исследование 2017 года продемонстрировало улучшение субъективных симптомов ксеростомии. Небольшое относительно новое исследование не показало никакой разницы между полосканием водой и маслом.

✅Профилактика кариеса
Обзор 2019 года по влиянию фторированной зубной пасты на профилактику кариеса пришел к выводу, что фторированная паста была более эффективна для профилактики кариеса, чем паста без фтора.
Тщательное очищение промежутков между зубами важно для профилактики гингивита и кариеса.

✅Стимулирующие методы лечения сухости
Недавних исследований по пилокарпину при синдроме сухого глаза нет, но есть некоторые доказательства его пользы из более ранних исследований. К сожалению, побочные эффекты не редкость: потоотделение у 43%, частое мочеиспускание у 10% и приливы у 10% пациентов.
Можно рассмотреть возможность применения пилокарпина у пациентов со значительными симптомами сухости глаз и признаками остаточной функции желез.

✅Местные методы лечения сухости влагалища
Женщинам в пери- или постменопаузе со значительной сухостью влагалища следует рассмотреть возможность назначения негормональных увлажняющих средств, а также кремов/пессариев с эстрогенами.

А дальше разберем уже системную терапию :)

А мы продолжаем разбирать новые рекомендации и сегодня рассмотрим местное лечение.

‼️СУХОСТЬ ГЛАЗ‼️

✅Болезнь Шегрена обычно ассоциирована со сложным заболеванием глаз с дефицитом слезы, дисфункцией мейбомиевых желез и поверхностным воспалением.

✅Увлажняющие глазные капли: гиалуронат натрия в сочетании с карбоксиметилцеллюлозой более эффективны, чем каждый из них по отдельности.

‼️Частота закапывания глазных капель имеет значение: оптимальным является интервал 2–3 часа.

✅Сывороточные глазные капли: могут быть приготовленными из собственной периферической крови человека (например, аутологичной сыворотки, богатой тромбоцитами плазмы и лизата тромбоцитов) или аллогенными, т. е. приготовленными из крови доноров.
Глазные капли на основе сыворотки можно назначать пациентам с сохраняющимися симптомами, несмотря на лечение обычными глазными каплями. Однако данный вид лечения практически недоступен в обычных условиях.

✅Глазные капли, содержащие стероиды
могут быть назначены на короткий срок пациентам с продолжающимся воспалением, несмотря на лечение обычными глазными каплями.

✅Иммуномодулирующие глазные капли
Местное применение глазных капель с циклоспорином может быть показано пациентам с сохраняющимся воспалением, несмотря на лечение обычными глазными каплями.

✅Также в рекомендациях рассмотрены глазные капли с такролимусом, местный антагонист интерлейкина-1, лифитиграст (ингибитор интегрина),
ребамипид, диквафосол. Однако в настоящее время данных об их эффективности и безопасности недостаточно, к тому же препараты малодоступны (не зарегистрированы).

✅Антибиотики при заболевании мейбомиевых желез
Как системное, так и местное лечение антибиотиками приводит к краткосрочным улучшениям, нет достаточных доказательств для долгосрочного использования.

✅Глазные капли, содержащие липиды
Могут приводить к некоторым улучшениям, хотя эффект довольно быстро утрачивается.

✅Окклюзия слезных точек
Доказательства пользы неубедительные, хотя отдельные исследования предполагают, что окклюдеры слезных точек могут улучшать симптомы. В некоторых ситуациях они могут усугубить воспаление роговицы, поэтому очень важен тщательный отбор пациентов.

✅Андрогенная заместительная терапия
Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать при синдроме сухого глаза.

⬇️Прочие методы:
✅Теплые компрессы
Могут быть рекомендованы не менее чем на 10 минут в день.

✅Система тепловой пульсации Липифлоу
По данным ряда исследований уже одного сеанса достаточно для улучшения показателей секреции мейбомиевых желез. В настоящее время не является широко распространенным методом.

✅Интенсивная импульсная светотерапия может быть безопасным и эффективным лечением, хотя данных недостаточно.

✅Зондирование мейбомиевых желез выполняется амбулаторно под контролем щелевой лампы с использованием тонкого зонда. Эффект повышается в сочетании с другими методами лечения. Нередко требуются повторные процедуры.

‼️СУХОСТЬ РТА‼️
✅Нет убедительных доказательств преимуществ одних препаратов над другими. Спреи-заменители слюны на основе оксигенированного глицеринтриэфира продемонстрировали лучшую эффективность по сравнению с электролитными спреями.

✅Жевательная резинка связана с увеличением выработки слюны, но нет никаких доказательств в пользу того, что жвачка была более или менее эффективна, чем заменители слюны. Желательно выбирать жевательные резинки с ксилитом.

✅Немедикаментозные методы лечения сухости во рту: иглоукалывание, электростимуляция, чистка зубов электрической или ручной щеткой.
Выявлено, что иглоукалывание ничем не отличается от плацебо, недостаточно доказательств влияния устройств электростимуляции слюнных желез, а также отсутствие доказательств разницы между ручной и электрической чисткой зубов на симптомы сухости во рту.

✅«Масляное полоскание» — вишенка на торте. Это метод, заимствованный из аюрведической медицины, ранее предложенный в качестве лечения сухости во рту. Он заключается в полоскании рта кокосовым или оливковым маслом в течение примерно 5–20 минут.

Друзья, предлагаю начать разбирать новые рекомендации Британской ассоциации ревматологов (BSR/2024). Постов будет несколько, поэтому начнем с диагностики. Точнее с тех нюансов, на которые я хотела бы обратить ваше внимание.

✅Лабораторные маркеры: старые и новые.
➡️Положительный ревматоидный фактор является частой находкой у пациентов. РФ IgA имеет более высокую чувствительность, чем РФ IgM или РФ IgG, при этом была отмечена сильная связь между РФ IgA и наличием антител к Ro/La.

➡️Антинуклеарные антитела (фактор) используются в качестве скринингового теста, когда подозреваются болезнь Шегрена или другие системные заболевания.
‼️ВАЖНО!!! АНФ НЕ СЛЕДУЕТ измерять в отсутствии клинических (!!!) данных в пользу болезни Шегрена или других системных заболеваний соединительной ткани. И не делайте вид, что я вам этого не говорила (говорю последние пару лет точно) 😀
‼️Если есть подозрение на болезнь Шегрена, следует провести тест на выявление антител к экстрагируемым ядерным антитигенам (ENA), даже если АНФ отрицательный.

➡️Новые лабораторные маркеры. Антитела к альфа-фодрину показали умеренную эффективность в диагностики болезни Шегрена.

➡️Сравнение «ранних» аутоантител (anti-salivary protein; anti-carbonic anhydrase VI; anti-parotid secretory protein) с «классическими» аутоантителами (АНФ, анти-Ro/La, ревматоидный фактор) показало, что ранние аутоантитела были менее эффективны по сравнению с классическими.
‼️ВАЖНО!!! В настоящее время ни одно из «новых» аутоантител не превосходит антитела анти-Ro и не рекомендуется за пределами клинических исследований.

✅УЗИ
УЗИ - это безопасный и эффективный метод диагностики, если биопсия слюнной железы недоступна или невозможна.
‼️ВАЖНО!!! Есть данные о том, что если лабораторные маркеры отрицательные, а УЗИ слюнных желез без патологии, то частота выявления изменений характерных для Шегрена при биопсии слюнной железы низкая.

✅Другие методы визуализации.
Другие методы визуализации, включая КТ, ПЭТ и МРТ имеют недостаточную доказательную базу. ПЭТ-КТ полезно для выявления лимфомы при болезни Шегрена. Ни один из методов визуализации не включен в последние критерии классификации.
‼️ВАЖНО!!! И хотя данные методы могут предоставлять некоторую дополнительную полезную информацию для врача, не рекомендуется их использовать рутинно.

✅Биопсия слюнных желез.
Появляется все больше данных, что диагноз болезни Шегрена можно подтвердить или исключить БЕЗ биопсии (клиника + лаборатория + УЗИ), однако текущие критерии классификации не включают УЗИ-критерии.
Частота осложнений при биопсии малых слюнных желез низкая (локальная болезненность, жжение, гематома, нарушение чувствительности, онемение). Биопсия околоушных слюнных желез ассоциируется с бОльшим количеством осложнений.

✅Биопсия слезной железы.
В настоящее время недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать биопсию слезной железы при болезни Шегрена.
 
✅Предикторы развития лимфомы.
В исследовании 2016 года выделили 7 факторов, которые являются независимыми предикторами развития лимфомы. Это:
1️⃣Увеличение слюнных желез
2️⃣Лимфаденопатия
3️⃣Синдром Рейно
4️⃣Аутоантитела к Ro и/или La
5️⃣РФ
6️⃣Моноклональная гаммапатия
7️⃣Низкий компонент комплемента C4.

‼️При сочетании всех семи факторов лимфома развивалась у 100% пациентов.

В 2020 году вышло исследование, которое рассматривало влияние возраста начала болезни Шегрена на последующее развитие лимфомы. Было обнаружено, что в группе с более молодым возрастом начала болезни криоглобулинемия, гипокомплементемия C4, лимфаденопатия и увеличение слюнных желез были независимыми факторами развития лимфомы, тогда как в группе с более старшим возрастом дебюта независимыми факторами риска были увеличение слюнных желез, гипокомплементемия C4 и мужской пол.

У людей с более ранним началом наблюдалось два пика заболеваемости лимфомой: в течение первых 3 лет после начала болезни и через 10 лет, тогда как в группе с более поздним дебютом лимфома возникала в течение первых 6 лет болезни.

На основании исследований следующие факторы могут выступать в качестве предикторов будущего развития лимфомы:

1️⃣Низкий уровень C3/C4, при этом низкий уровень C4 является наиболее сильным предиктором
2️⃣Увеличение слюнных желез
3️⃣Лимфаденопатия
4️⃣Криоглобулинемия
5️⃣Моноклональная гаммапатия
6️⃣Более 4 фокусов при биопсии.
‼️ВАЖНО!!! При подозрении на развитие лимфомы стоит выполнить биопсию малых слюнных желез как у серонегативных, так и у серопозитивных пациентов (то есть вне зависимости от наличия/отсутствия лабораторных признаков).

✅Предикторы прогрессии болезни.
Ранее были попытки разделить пациентов на группы высокого и низкого риска развития системных проявлений и прогрессии болезни.
Следующие признаки связаны с более высоким риском прогрессии заболевания:
Положительные антитела к Ro
Более молодой возраст начала
Этническая принадлежность (афроамериканцы)
Мужской пол
Положительный ревматоидный фактор
 
✅Дополнительные исследования.
В одном исследовании наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были гипертония, остеоартрит, остеопороз и депрессия, 22% пациентов имели сопутствующее заболевание щитовидной железы.
Также часто выявляли гастроэзофагеальный рефлюкс, хронический цистит, гиперхолестеринемию, астму, фибромиалгию, синдром раздраженного кишечника и ишемическую болезнь сердца.
‼️ВАЖНО! Рекомендовано провести следующие дополнительные исследования на старте и повторять их по показаниям в дальнейшем:
Уровень витамина D;
Гормоны щитовидной железы;
Функциональные пробы печени (+ антимитохондриальные антитела, если показаны)
Иммуноглобулины и электрофорез сыворотки крови
Бикарбонат
Креатинкиназа.

А дальше мы с вами начнем разбирать терапию.

‼️СХЕМЫ ТЕРАПИИ‼️

Друзья, та-дам :) ну что, представляю вам перевод свежих рекомендаций по лечению псориатического артрита (ПсА)
Данные рекомендации - это актуальное обновление вышедших в 2019 г рекомендаций. В основе 11 принципов, представленных ниже ⬇️

1️⃣Лечение ПсА должно быть направлено на достижение ремиссии или низкой активности болезни.
❓Что это? Подход к лечения до достижения цели (T2T) подразумевает снижение активности заболевания по крайней мере на 50% в течение 3 месяцев и достижение цели лечения в течение 6 месяцев терапии.

2️⃣Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут применяться в качестве средств для облегчения боли, также как и локальные инъекции гормональных препаратов. НПВП не оказывают какого-либо эффекта на поражение кожи - сам псориаз.
‼️Важно!!! Подавляющее большинство пациентов НЕ должны лечиться только лишь НПВП. Только пациенты с очень легкими проявлениями периферического артрита или осевым поражением (позвоночника) могут использовать НПВП курсами той или иной длительностью.
❌Системные гормоны все также НЕ рекомендованы за исключением некоторых ситуаций (например, бридж-терапия в начале лечения или очень выраженный воспалительный процесс) и ограниченное время.

3️⃣Пациентам с артритами и факторами неблагоприятного прогноза (поражение ногтей, дактилиты, повышение СОЭ и СРБ) рекомендовано начать как можно раньше терапию базисными препаратами. Препаратом 1 линии остается Метотрексат. Лефлуномид и сульфасалазин могут рассматриваться в качестве 2 линии лечения.
❌Комбинация метотрексата и сульфасалазина для лечения ПсА не рекомендуется.

4️⃣Для пациентов с отсутствием эффекта или неадекватной реакцией на базисные препараты следует рассмотреть генно-инженерную биологическую терапию (ГИБТ).
Таргетная терапия (ингибиторы JAK) рассматривается как терапия 2 линии, а эффективность абатацепта до сих пор не совсем ясна.
❓А что насчет комбинации с базисными препаратами? Вообще ряд исследований указывает на то, что и монотерапия (только ГИБТ), и комбинация с метотрексатом сопоставимы по эффекту, хотя скорость достижения ремиссии выше при назначении комбинированной терапии. С другой стороны, хорошо известны эффекты повышения выживаемости биологической терапии в комбинации с метотрексатом.

5️⃣Пациентам с периферическим артритом и отсутствием эффекта от ГИБП, а также если они по каким-либо причинам недоступны, могут быть предложены ингибиторы JAK (таргеты). Вообще это была самая спорная и противоречивая рекомендация. Фактически эти данные были экстраполированы с рекомендаций по лечению ревматоидного артрита и исследований по тофацитинибу при РА, который увеличивал сердечно-сосудистые риски. Хотя, например, исследования по удацитинибу при ПсА такие риски не показали 🤷🏻‍♀️ Поэтому по принципу соотношения рисков и пользы эти препараты должны рассматриваться как терапия 2 линии (или 3, если сначала были использованы базисные препараты).

6️⃣У пациентов с легким течением болезни, с недостаточным или неадекватным ответом хотя бы на один базисный препарат, а также при невозможности проводить ГИБТ, в качестве терапии может быть использован ингибитор фосфодиэстеразы 4 типа - Апремиласт.
❓Легкое течение - это небольшое количество пораженных суставов, поражение энтезисов, ограниченное поражение кожи.

7️⃣Пациентам с энтезитами, которые не получили достаточный эффект при лечении НПВП или после введения стероидов, может быть предложена ГИБТ.
‼️При этом подчеркнуто, что очень небольшой группе пациентов может помочь и метотрексат при лечении энтезитов, однако все-таки его сравнительно низкая эффективность вызывает сомнения.

8️⃣Пациентам с поражением позвоночника и недостаточным эффектом на НПВП предлагается ГИБТ.
❌Также как и с анкилозирующим спондилитом базисные препараты НЕ должны использоваться у таких пациентов.
‼️ВАЖНО!!! Кроме того, уточнен и порядок назначения ГИБП при аксиальном поражении:
1. Ингибиторы интерлейкина 17А
2. Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа).
3. Ингибиторы интерлейкина 17А/F
4. Таргетная терапия

9️⃣При ВНЕскелетных проявлениях тоже есть предпочтения в назначении препаратов:

🔘При поражении кожи ➡️ ингибиторы интерлейкинов 17A, 17A/F, 23, 12/23.
🔘При увеитах ➡️ ингибиторы ФНО-альфа.
🔘При воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) ➡️ ингибиторы ФНО-альфа, интерлейкина 23, 12/23, таргеты.
‼️То есть при выборе терапии должны учитываться и внескелетные проявления ПсА. Безусловно, это не означает, что другие препараты не окажут влияния (например, те же ингибиторы ФНО-альфа на кожу), но согласно данным исследований наиболее выраженный эффект у тех или иных препаратов при разных проявлениях ПсА.

🔟У пациентов с недостаточной или неадекватной реакцией на биологический или таргетный препарат следует рассмотреть переход на другой (переключение). Количество переключений не указывается, то есть нет данных сколько потенциально может быть таких переключений.

1️⃣1️⃣А теперь о хорошем. У пациентов с устойчивой ремиссией могут быть рассмотрены варианты коррекции терапии, например, снижение доз препаратов. При этом обратите внимание, что полный отказ от терапии не рекомендован, так как ассоциируется с высоким процентом рецидивов болезни.

‼️Новейшие рекомендации EULAR‼️

Врачу, наверное, тоже стоит уточнять какие «отношения» у пациентов с едой, привлекать диетологов и психотерапевтов к принятию решений. Совместное участие в обсуждении проблем, связанных с питанием, позволит выработать более оптимальный характер и режим питания, что безусловно позитивно отразится на прогнозе.

✅Друзья, хочу познакомить вас с одним интересным исследованием, проведенным в 2018 году в Швеции. В нем исследователи в очередной раз подтвердили связь между расстройствами пищевого поведения и аутоиммунными заболеваниями.

➡️У пациентов с аутоиммунными заболеваниями был отмечен повышенный риск развития анорексии, булимии и других расстройств пищевого поведения.

⬅️Но это же исследование обнаружило и обратную связь: люди с расстройствами пищевого поведения имели повышенный риск развития аутоиммунных заболеваний в будущем.

✅Был сделан вывод, что общие иммунологические механизмы развития аутоиммунных заболеваний и расстройств пищевого поведения взаимно повышают эти риски.

✅Позже стали появляться работы, подтверждающие эту гипотезу. А дальше больше: активно стали говорить об еще одной проблеме у наших пациентов - нервной орторексии.

❓Что это?

🆘Нервная орторексия - это расстройство, характеризующееся навязываемым самим себе строгим и негибким режимом питания и нездоровой зацикленностью на качестве и чистоте пищи, на «правильном питании”. Пациенты с хроническими заболеваниями могут превратить рекомендации по диете в нездоровую озабоченность или даже патологическую одержимость “правильным” питанием. А это уже может привести к ограничительным диетическим привычкам, которые ухудшают исходы заболевания.

❓«Стрессовое питание»

✅Многочисленные физиологические, психологические и ситуационные факторы могут повышать риск нерегулярного и неупорядоченного питания у наших пациентов.

✅Боль, обусловленная физическими ограничениями и малоподвижным образом жизни, может приводить к использованию пищи в качестве механизма преодоления и замещения («заедание»). Такое «стрессовое» питание и отсутствие регулярных физических упражнений могут привести к увеличению веса и усилению беспокойства по этому поводу. Замкнутый круг получается 🤷🏻‍♀️

🆘Такое неупорядоченное питание - это неадаптивный механизм, который пациенты иногда используют для управления сложными эмоциями, стрессом и физиологическим дискомфортом, вызванным заболеванием.

❓Тревога и депрессия

✅Жизнь с хроническим заболеванием существенно влияет на психическое здоровье, к сожалению. Наши пациенты часто демонстрируют сопутствующие расстройства, включая тревогу и депрессию. А тревога и депрессия в свою очередь - это прямой путь к хронизации боли и расстройствам пищевого поведения.

❓Самоощущение

✅Наши пациенты часто обнаруживают искажения образа собственного тела. Такое искаженное самоощущение связано с продолжительностью заболевания, уровнем физических ограничений и интенсивностью боли. И боль, и восприятие тела являются субъективными переживаниями, которые взаимно влияют друг на друга, поскольку они обрабатываются нейронными сетями в одних и тех же ассоциативных областях мозга.

❓Бремя болезни

✅Сильная боль, физические ограничения и неожиданные обострения заболевания, автоматически приводят к малоподвижному образу жизни. Это зачастую отражается на весе.

✅Побочные эффекты, связанные с приемом лекарств, могут вызвать нежелательные изменения в организме, которые еще больше усугубляют проблемы. Например, наши любимые стероиды имеют массу побочных эффектов: стимулируют аппетит, способствует увеличению веса, приводят к потере мышечной массы и развитию сахарного диабета и
остеопороза.

‼️Таким образом, отношения с едой у наших пациентов довольно сложные, мягко говоря.
Во-первых, у них есть физические факторы, приводящие к увеличение веса и, соответственно, возникновению переживаний по этому поводу (боль, физические ограничения и деформации, низкая физическая активность).

Во-вторых, фоновый уровень тревоги вызывает дезадаптивные механизмы взаимодействия с едой: «заедания» или наоборот строгие ограничения («чтобы еще больше не поправиться»).

В-третьих, ложные представления о пользе и вреде некоторых продуктов, строгое следование каким-либо протоколам питания - это прямой путь к возникновению расстройств пищевого поведения.

❤️Если у вас есть какие-то вопросы, сомнения по поводу питания при вашем заболевании, стоит активно говорить об этом доктору.

Протокол питания ADIRA
↗️↗️↗️

✅Ревматоидный артрит (РА) - это хроническое аутоиммунное заболевание. Основу лечения составляет иммуносупрессия, которая направлена на предотвращение дальнейшего разрушения суставов, уменьшение симптомов и достижение ремиссии. Тем не менее, далеко не все пациенты достигают устойчивой ремиссии, и даже если активность заболевания снижается, многие продолжают жаловаться на боль и усталость. Поэтому мы всегда в поиске «чего-то ещё», что дополнительно могло бы улучшить качество жизни без необходимости значимо корректировать терапию.

✅Пациенты с РА часто обращаются к своему врачу за советом касательно диеты или характера питания, при этом многие сообщают, что различные продукты питания улучшают или ухудшают симптомы болезни. Традиционно красное мясо, алкоголь и безалкогольные напитки являются примерами продуктов, которые ухудшают симптомы болезни, в то время как рыба и ягоды, наоборот, улучшают.

✅Существует много исследований, изучающих целые диетические подходы, хотя некоторое влияние на активность болезни было отмечено более/менее только для средиземноморской диеты.

❓Что такое «противовоспалительная диета»?
✅ADIRA (anti-inflammatory diet in rheumatoid arthritis = противовоспалительная диета при ревматоидном артрите) - это исследование, целью которого было выяснить, может ли питание, богатое жирными кислотами, клетчаткой, антиоксидантами и пробиотиками, выступать в качестве дополнительной рекомендации для снижения активности заболевания у пациентов с РА.

❓В чем суть?
✅ADIRA включает продукты с предполагаемыми противовоспалительными эффектами. В карусели ↗️ предлагаю ознакомиться с примерным списком продуктов (последние фото).
‼️Если кратко, ADIRA включает рыбу (в основном лосось) 3-4 раза в неделю, бобовые 1-2 раза в неделю, картофель, цельнозерновые злаки, овощи, йогурт и ферментированные молочные продукты, различные специи (куркума, имбирь). Завтраки включают обезжиренные молочные продукты, цельнозерновые злаки, гранат, чернику, орехи, фруктовые соки и пробиотики, а фрукты в качестве перекусов.
Важно! Также рекомендации по ограничению потребления мяса ≤3 раз в неделю, ≥5 порций в день фруктов, ягод и овощей, использовать оливковое масло или маргарин для приготовления пищи.

❓Результаты.
✅К сожалению, при питании ADIRA не обнаружено существенной разницы в воздействии на активность болезни (индекс DAS28) в долгосрочной перспективе. Тем не менее, было отмечено уменьшение активности заболевания и улучшение симптомов в течение периода наблюдения.

✅Конечно ADIRA похожа на средиземноморскую диету. Одним из компонентов ADIRA, которая отличает ее от средиземноморской, являются пробиотики. В более ранних клинических исследованиях пробиотики уже использовались у пациентов с РА с крайне противоречивыми результатами. Некоторые исследования действительно продемонстрировали некоторое снижение активности заболевания у пациентов, принимающих добавки с лактобактериями. Но пока что доказательства скудны.

✅Выводы.
То, что представляет из себя «противовоспалительная диета», в настоящий момент неоднозначно и четко не определено. В данной диете было несколько потенциально биоактивных компонентов: пребиотики из клетчатки; антиоксиданты из фруктов и ягод (особенно гранат и черника); витамин D в рыбе и обезжиренных молочных продуктах. Предположение о том, что продукты питания и пищевые компоненты усиливают действия друг друга в их влиянии на активность заболевания еще предстоит изучить, потому что это не было целью исследования ADIRA.

‼️В данном исследовании не было получено клинически значимого снижения индекса активности РА DAS28 или его отдельных компонентов. Тем не менее, положительные эффекты были, когда пациенты придерживались этой диеты. И ADIRA может быть предложена в качестве дополнительной стратегии у пациентов с РА. Но это должна быть система, образ жизни, если хотите. Тогда и результат скорее всего будет более очевидным.

Друзья, немного забросила канал, исправляюсь. Сейчас будут сразу 2 поста по питанию:
1. Противовоспалительная диета ADIRA
2. Расстройства пищевого поведения

Информации много, приятного чтения :)

-Доктор, я ужааааасно переношу метотрексат!!!
-Что значит ужасно? Как конкретно?
-Я только подумаю о нем/увижу его, как сразу тошнить начинает….зелье какое-то этот ваш метотрексат 🤮

Несколько десятков подобных сообщений я получила в ответ на недавние сторис о новой форме метотрексата. И уж сколько бы ни писали, сколько бы ни говорили о метотрексате, эта тема никогда не иссякнет. А, значит, просто переделаем название знаменитого фильма Кубрика про доктора Стрейнджлава (который перестал бояться и полюбил атомную бомбу) и начнем беседовать :)

🆘Безусловно, бывают ситуации истинной плохой переносимости препарата: человека сильно тошнит, рвет, у него повышается температура, возникает состояние как при гриппе (ломота, слабость и тд) и др. Мы не изверги, и можем рассмотреть вариант коррекции терапии. Но часто бывают ситуации, когда в целом человек неплохо переносит метотрексат и, более того, он ему хорошо помогает. НО!!! … препарат просто надоел 🫣 перспективы колоть его пожизненно неопределенно долго тоже, мягко говоря, радости не приносят. Является ли это объективным показанием отменить/поменять препарат?! Нууууу, скорее нет, чем да :)

🤝В современной ревматологии и правда есть много вариантов (доступных и не очень), которые мы можем предложить вам, но все-таки это не 100500 препаратов, которые мы можем менять как перчатки. И обычно концепция такова: «выжать» все из одного препарата и тогда переходить к другому.

❓Но если мы не можем поменять препарат, что можно тогда предложить?
✅Верно, постараться подружиться. Нет, вечной любви от вас никто не требует, но хотя бы немного понравиться друг другу - можно.

💯Итак, собираем вместе очевидные приемы и лайфхаки:

✅Поменять таблетированную форму на инъекционную и наоборот. Считается, что дозы более 15 мг в неделю лучше колоть, поэтому один из самых логичных методов улучшить переносимость (хотя бы попробовать) - поменять одну форму на другую.

✅Поменять производителя. Да, иногда это работает.

✅Повысить дозу фолиевой кислоты. Стандартной считается доза 5 мг в неделю, при объективно не очень хорошей переносимости можно пробовать увеличить дозу фолиевой кислоты до 10 мг.

✅Принимать препарат вечером, иногда это позволяет справиться с возникающей тошнотой.

✅Если прям прилично так подташнивает, можно попробовать принимать противорвотные препараты. Но!!! Это максимум 1-2 раза в неделю (в день приема). Если тошнит 4 дня после приема, для меня это все-таки повод скорректировать терапию.

✅Оптимизировать терапию. Каждый раз, когда мы начинаем с пациентом терапию метотрексатом, вижу эти круглые от ужаса глаза. Метотрексат в один день, фолиевую в другие, да еще и с определенным интервалом 🙈 Только по прошествии какого-то времени человек понимает что к чему.

❓А если пациенту рассказать, что лечение артрита будет занимать всего 2 дня?!

Например, в понедельник метотрексат, во вторник 1-2 таб ангиовита (или фолацина), которые уже содержат недельную дозу фолиевой, а остальные 5 дней отдыхаем 🤝

Вообще-то сложно психологически чувствовать себя здоровым, если приходится принимать горсть таблеток в день. Оптимизация терапия может помочь лучше воспринимать терапию.

✅Не пренебрегать обезболиванием, использовать бридж-стратегии. Все мы знаем, что метотрексат препарат НЕ обезболивающий и накопительный. Для того, чтобы он начал хорошо работать потребуется время. Человеку надо помочь пережить этот период, в том числе рассмотреть грамотные обезболивающие стратегии (короткая терапия стероидами, НПВП, грамотная реабилитационная программа, ортезирование и тд). Почему? Ну потому что это в том числе вклад в приверженность к лечению в будущем. Человек, которому не объяснили, не рассказали суть работы препарата, который испытывает боль на фоне терапии, вряд ли сформирует хороший образ о препарате в своем сознании, а может и вообще связать эти ощущения с лечением («лечусь, а толку ноль»). Поэтому я всегда рассказываю о дополнительных стратегиях обезболивания.

✅Поговорить, спросить, обсудить. Буквально пример с прошлого приема: инициировали терапию пациентке с ревматоидным артритом.

Консультация длилась 1,5 часа. Вообще это моя стандартная онлайн-консультация и почти всегда стандартная очная (1 час 15 минут). Друзья, коллеги, я вообще не понимаю как можно за 15-20 мин приема рассказать обо всех нюансах терапии 🙄 Это при том, что пациента еще надо осмотреть. Просто не представляю. Хотя, может, это просто я такая болтливая 😀

И еще по поводу онлайн: иногда ко мне обращаются с совершенно прекрасной и грамотно назначенной терапией. Не придраться. Но тем не менее у пациента есть вопросы, сомнения, волнения и даже страхи. Поэтому не стесняйтесь спрашивать, уточнять, брать 2 мнение и тд. И может оказаться, что метотрексат и не такой уж страшный и вполне можно с ним подружиться. С человеком ведь иногда нужно просто поговорить 🫶🏻

✅Не демонизировать. «Я посажу себе иммунитет, я буду болеть от каждой пролетающей мимо бациллы, у меня будет рак и тд.».

🫣Друзья, иммунитет это куда более сложная штука, чем нам говорят в рекламах средств по «поднятию» иммунитета.

И, к сожалению, часто это не препарат такой плохой, а кто-то не умеет с ним грамотно работать. Мне до сих пор приходится тратить уйму времени на объяснения пациенту, которому врач назначил 5-7,5 мг (!!!) метотрексата в неделю со словами о том, что препарат очень вредный и опасный. И не полечил толком, и напугал до жути. Коллеги, зачем вы так??! Если вы сами такое транслируете, то что мы должны ждать от пациентов? Вы уже повесили на препарат все возможные ярлыки и ждете какой-то любви и принятия от пациента??? И кофе-то пить нельзя, и спортом заниматься не нужно - прям хоть ложись и умирай. И как тут не относиться к препарату как к воплощению зла?!

✅Пересмотреть ВСЮ терапию, все принимаемые препараты. Я конечно предполагаю, что, закрывая за собой дверь кабинета, пациент волен принимать всё, что он пожелает - очевидное и совсем уж невероятное 😀 Обычно ревматологи, пожав плечами, говорят на это «ну только не в ущерб основной терапии». Мы тут особо иллюзий не питаем. Но тем не менее логично пересмотреть, что же еще прячется в закромах ваших шкафчиков 😀 И, может, это не злой метотрексат напортачил в анализах, а вполне себе «безобидные» БАДы или травка, посоветованная сердобольной соседкой?!

‼️Помните, чем меньше препаратов мы принимаем, тем проще нам оценить ЧТО и КАК работает в итоге, и, наоборот, что может вызывать побочные явления.

✅Откажитесь от курения, минимизируйте употребление алкоголя, налаживайте физическую активность, следите за психологическим здоровьем и сном. Не справляетесь - не стесняйтесь прибегать к помощи соответствующих специалистов. Иногда факт непринятия болезни куда серьезнее, чем кажется, и это же прямой путь к отказу от лечения в будущем.

✅Не игнорируйте данные врачом рекомендации по наблюдению на фоне терапии. Да, метотрексат появился в вашей жизни, это теперь данность. Да, он не самый безопасный в мире препарат, это тоже факт. Но доктор постарается сделать всё, чтобы он вам помог и не навредил. Поэтому соблюдайте предложенный вам график обследования.
Метотрексат - это пресловутый «золотой стандарт» не только потому, что больше ничего нет и ревматологи лечить не умеют. Стандарт в том числе и потому, что он в хорошем смысле этого слова предсказуемый. Мы его знаем уже как облупленного со всех сторон: все его позитивные черты и «косяки». Для этого за ним просто нужно грамотно следить :)

✅Учитесь слышать себя и свой организм. Ведите дневник боли, отмечайте количество выпитых обезболивающих таблеток, выбирайте для себя параметры, позволяющие объективно оценивать динамику вашего самочувствия. Это поможет доктору скорректировать вам терапию при необходимости. Подбор терапии - это динамика, не будет так, что вам назначат препарат один раз и навсегда. Ваша задача стараться четко отслеживать динамику своего состояния.

✅ Всё попробовали, но ничего не помогает? Ну если уж совсем край, идите сдаваться к врачу 😀 Пожалуйста, не нужно авторских схем по увеличению интервала между приемами, по самостоятельному снижению дозы или вообще отказ от терапии. Просто приходите и честно все рассказывайте.

Говорят, что ничего больше нет и не придумали? Ок, см пункт выше - спрашивайте 2, 3, 5 мнения :)

❤️И напоследок. Дорогие пациенты, вы все большие молодцы, вы невероятно смелые и выносливые. Я всем искренне желаю ремиссии, и пусть путь к ней иногда через страшные тернии. Ищите «своего» врача: неравнодушного, грамотного, сопереживающего, и все у вас получится. Хвалите себя, балуйте, пусть это будет совсем небольшие приятности типа стаканчика капучино или , о боги, фужера шампанского 😀 Вы точно этого достойны :)

А ваши комментарии как всегда приветствуются ⬇️⬇️⬇️