طب کودکان - Pediatrics

2️⃣
#ID0204103
#FUO
#splenomegaly
👧🏻کودک دختر ۶ ساله اهل و ساکن پاکستان با شرح حال تب از سه ماه قبل همراه با کاهش وزن غیرداکیومنته که تب‌ها low gradeبوده و معمولا ظهرها رخ میدهند . بدون لرز ، علایم تنفسی، علایم گوارشی و علایم ادراری
🗃️PMH:
فرزند ۳/۴، والدین منسوب، بدون سابقه بستری، سابقه مصرف لبنیات محلی
🩺Ph.Ex:
هوشیار با علایم حیاتی پایدار و تب ۳۸ درجه
قد ۹۸ سانتی‌متر حدود صدک ده درصد
وزن ۱۵ کیلو گرم حدودا زیر صدک ۲۵ درصد
معاینه سر و گردن نرمال، سمع قلب و ریه‌ها نرمال
شکم نرم بدون تندرنس، طحال سه سانتی‌متر زیر لبه دنده‌ای لمس می‌شود
🧪Lab. Data:
WBC: 5000 Neu: 1200 Lymp: 2680 mono 640 eos: 10 baso: 10
Hb: 8.2 MCV: 68 RBC: 4.6PLT: 96000
ESR: 59 CRP: 290
AST: 44 ALT: 30 ALP: 370
الکترولیتها نرمال و اختلال انعقادی ندارد
لام خون محیطی هنوز آماده نشده است.
📽️ سونوگرافی شکم و لگن :
کبد اکو و سایز نرمال دارد
طحال ۱۲۷ میلی‌متر با اکوی نرمال و بدون ضایعه پاتولوژیک
🔺 با توجه به تب، اسپلنومگالی و پان‌سایتوپنی باید اول به فکر مسایل عفونی و سپس مسایل هماتولوژیک از جمله بدخیمی بود . در صورتی که با ازمایشات به تشخیصی نرسیدیم قدم بعدی BMA جهت بررسی برخی عفونت‌ها و رد بدخیمی است.
🔸 باتوجه به منطقه اندمیک احتمال مالاریا و بورلیا وجود دارد که تشخیص با تهیه لام خون محیطی نازک و ضخیم موقع تب انجام می‌شود.
🔹در تشخیص افتراقی‌ها علل باکتریال از جمله تب تیفویید، بروسلوز و TB نیز با توجه به کاهش وزن قرار می‌گیرد.
🔸تشخیص بعدی لیشمانیوز است که البته در cbc ائوزینوپنی وجود دارد و یکی از اندکس‌های بررسی درمان ظاهر شدن ائوزینوفیل در خون محیطی است. همچنین با هایپوالبومینمی و هایپرگاماگلوبینمی همراهی دارد.
🔹عفونت‌های ویروسی از جمله EBV و CMV در تشخیص‌افتراقی بیماری‌های با تب و اسپلنومگالی قرار دارد ولی این بیماری‌ها کاهش وزن نمی‌دهند.
🔸اگر بیمار تب‌دار بدحال باشد با شک به سپسیس انتی‌بیوتیک گذاشته می‌شود ولی در این کودک با توجه به حال عمومی خوب نیازی به دادن انتی‌بیوتیک امپریکال نیست .
🔹این بیمار در کنار مسئله اصلی که منجر به بستری شده با توجه به MCV و RBC تالاسمی مینور زمینه‌ای دارد

https://t.me/childrensmedicalcenter

شیر خشک
کالری موردنیاز:
ماه اول ودوم‌وسوم:۱۱۰-۱۱۵ کیلوکالری پرکیجی درروز
۶ماهگی:۱۱۰-۱۱۵
یکسالگی:۹۰
بچه ۳کیلو۳ماه چقدرشیرمیخاد:
۳*۱۱۰=۳۰۰
هراونس شیر:۲۰کیلوکالری داره(بجزپره مچور که۲۴است:۳۰۰:۲۰=۱۵اونس شیر میخاد
۱۵*۳۰=۴۵۰ سی سی شیر روزانه که میشه هرسه ساعتنزدیک‌۶۰ سی سی
سیمیلاک هر یه پیمانه با بیشتراز سی سی سی اب مخلوط که درایران نیست/بقیه هرپیمانه با یه ا‌نس اب(۳۰سی سی)
شیرپره مچورها:بالای ۳۵-۳۶هفته استفاده نمیشن

پروتیین وی براساس آب پنیر است کازیین براساس شیرگاو.
پره مچور که سن اصلاحی بالای ۳۷رسیده معمولی استفاده میشود
شش ماه اول زندگی:شیر شماره یک(اهن بیشتر)
هفت تایکسالگی:۲ /۳:ازیکسالگی ببعد
اهن فرمولا پروفیلاکسی موردنیازراجبران‌نمیکند.
برندها:
شرکت نستله:
نان(معمولی-اوپتی پرو(پروبیوتیک بیفیدوس دارد که تحملش راحتتره برای کولیکها ونفخی ها))
گیگوز:چربی گیاهی وپره وپرو بیوتیک(مناسب برای یبوست ودفع سخت)
شیر sma: امگا٣-امگا۶و امینواسید داره
پره نان:پره مچورها که اهن بالاتردارد
شیر AL110:لاکتوز فری-اسهال طولانی و‌شدید
شرکت میلوپای المان:
ببلاک:شیر یارانه ای هم‌همین ببلاک در ظروف خودش تولید میکند پس آشغالی نیست!
امگا۳دارد- پره بیوتیک
ببلاک پره مچور:برای وزن زیر ۲/۵توصیه شده(به هفته تولد کاری نداره)
ببلاک یک ودو دارد و شماره ۳به (ببه جونیور معروفه)اما نان تاشماره ۳داشت.
ببلاک‌کامفورت:مثل اوپتی پرو است وسین بیوتیک است بانشاسته غنی شده ومانع ریفلاکس .کمی لاکتوز کمتر دارد.هضم راحتتر دارد(یک ودو)
فرمولای LF:وقتی مطمعنیم لاکتاز دفیشنته یااسهال بالای دوهفته(یک‌ودو داره)
شیرهای HA ببلاک: که پروتیین شیر کمی هیدرولیز درزمینه اتوپی یا سابقه مثبت الرژی خانوادگی/
شیر ARببلاک:درانها که ریفلاکس زیادووزن مختل دارند.
نوتریشیای انگلیس:
اپتامیل ایرانی وخارجی(یکیه)/سه فرم داره
فرم پی دی اف:زیر۳۸ هفته
پره اپتامیل:مکملهای دیگه داره اما خلاف پی دی اف پروبیوتیک نداره.
شیر fms: برای شیرمادر غنی شود/بچه پره مچور که شیر ننه میخوره‌۴پیمانه به ١٠٠ سی سی شیرمادر اضافه که تکان میدیم وکالریش به ٢۴میرسد.
شیرHAدا د(۱-۲)
درریفلاکس شدیددرشیر معمولی درهرانس میشود یکقاشق اردبرنج اضافه کرد.یا شیر arداد بعد خوب نمیشه امپرازول میدیم.اینجا احتمالا حساسیت به پروتیین گاو مطرحع وباتغییر به HA خوب میشود.
شیر اپتامیل ضدرفلاکس:گیاهی وهضم راحتتر
شیر اپتامیل ADC:پروتیین شیرش وی است/سو جذب و اسهال مزمن که تخریب روده دارن یا لاکتاز دفیشنت
شیر LF
شیر اپتامیل کامفورت:(۱-۲)که کازیین نداره برای یبوستیها ونفخی ها خوب است
اپتامیل پرونوترا:(۱-۲):پست بیوتیک/هضم بهتر/برای کولیکها
درنهایت شیرارزانتر وموردپسند بچه خوب است نه برندشیر!
شرکت سیمیلاک:امگاهارادارن.قاچاقن.
توتال کامفورت:هضم راحتتر
ای کیو‌پلاس ۲-۳:بالای ۶ماه/برای اونا که پول مفت زیاد دارن 😂/بنسبت ۱/۶۰استوهرپیمانه با ۶۰سی سی اب مخلوط
شرکتHIP:سه مدل داره
امگادارن/شرکت کاله وارد میکنه/لوسیون بدنم دارن!/شیرهاش صفرتاصد ارگانیکن ودامهاش هرمونی وکودخور نیستن!
شرکت پوناپ ترکیه:شیر بز پایش است
گلدن گات(بزطلایی):مال نیوزلنده/شیر بز(ترکیه سفارش میده چ‌ن ترکیه شیربز زیاد مصرف دارن)
شرکت فاسکا:بیومیل
پره بیومیل/سوپرانیل(بعدیکسال)/ar/lf
پلاس(۱-۲):امگاو‌روبیوتیک
بیومیل سوی:براساس پروتیین سویا برای گالاکتوزمی،سلیاک/قندفروکتوز دارد/پروتییین بالاترازشیرمادروگاو
شرکت تروویتال:ایرانی اما کم پیدا
پایه وی دارد
۱-۲-۳
بدون ساکارز/سیالیک اسید داره/
شیرهای ال اف شماره ندارند.
شیرهای ar:با صمغ غلیظ شدند.شماره ندارند.زیریکماه تجویز نشود وریسک فتق نافی دارد.
شیرHA: شماره یک و دودارد.دربچه مستعد الرژی
علایم‌حساسیت پروتیین گاو:اگزما-یبوست-استفراغ مکرر(شبیه ریفلاکس)
درمواردشدید مث رگه خون،کاهش رشد،درماتیت هرپتی فرم،شیر به هیدرولیزه ها تغییر داده میشود.
ان‌واع:اپتامیل پپتی-اپتامیل پپتی جونیور-(وی پروتیین اند)-نوترامیژن وپروژستامیل وآلمینتون(سه تای اخر کازیینی اند)
تفاوت: براساس پروتیین وی اند.پپتی جونیور ال اف هم هست.(اگر با پپتی نفخ دارد).بدمزه اند وبه زور باید خوراند.گاها اوایل توصیه میشود شیرین شود.
اگر علایم باوجوداینهاادامه داشت:امینواسیدی ها مثل نئوکیت-ال کیر-نوترامیژن aa
شیر AL110: کمی لاکتوز دارد بالاخره-پروتیین پارشیل هیدرولیز است-برای اسهال طول کشیده-برای الرژی استفاده نشود بهتر است.
شیر سویا:اگه به پروتیین گاو حساسیت دارد سویاهم همین است .حتی به شیر بز هم واکنش میدهد ونباید اینهارو داد.درگالاکتوزمی،عدم تحمل لاکتوزوسلیاک خوب است.

https://t.me/childrensmedicalcenter

در مواردی که مشکوک به مننژیت هستیم فقط در صورتی که شک قوی به مننژیت باکتریال داریم و می خواهیم نوموکوک مقاوم رو بپوشونیم ونکومایسین می دهیم در غیر این صورت با یک سفالوسپورین نسل سه باقی جرم ها پوشش داده می شود.
نکته در مورد مصرف متوکلوپرامید با توجه به استفراغ مد نظر باشد که بیمار مصرف نکرده بود.
جمع بندی: در مننژیت تشخیص سریع بسیار مهم است. علائم بالینی بسیار مهم است. ردور گردن یا کرنیگ و برودزنسکی مهم است.
سیتی اسکن نیز اندیکاسیونها مطرح شد. در مرکزی که دسترسی به سی تی ندارد در سنین پایین تر باتوجه به باز بودن فونتانل حساسیت کمتر است.
این مریض بنظر می رسد red flag ندارد. و csf اش هم می گه که اوضاع بد نیست
اگر به مریض شک به hsv encephalitis داشتیم، در علائم بالینی مریض تشنج فوکال کرده باشد یا علائم وایرال داشته همراه با استفراغ ، اگر به دلایلی آسیکلوویر گذاشتیم در نظر داشته باشیم و سریع برش نداریم.

https://t.me/childrensmedicalcenter

🧜 شواهد بالینی از جهت خطر هرنی: کاهش هوشیاری پیشرونده، مردمکهای غیر قرینه، مدل تنفس غیر معمول و ادم پاپی و هایپر تنشن و برادی کاردی که علائم کوشینگ است.

👈کنتراندیکاسیون lp در پاراکلینیک: در پلاکت زیر 50000. اگر پلاکتهای با فانکشن خوب باشد با پلاکت بین 25000 تا 50000 هم می شود lp کرد. INR هم باید کمتر از 1.5 باشد.
الزاما هر مریضی که نیاز به lp دارد نیاز به اتاق عمل رفتن ندارد.
با ماندرن از ناحیه L4 و L5 به دلیل اینکه نخاع در ناحیه L2 تمام می شود. البته در نوزادان تا کمی پایینتر ادامه دارد.

🧐 ارجحیت ماندرن بر سرسوزن بر وجود استایلت است. به دلیل وجود استایلت هم ریسک جابجایی سلولهای پوست به داخل فضای نخاعی کمتر است. در کودکانی که با سرسوزن LP شده اند درصد تومورهای اپیدرمال و اکتودرمال بیشتر بوده است. بعلاوه هنگام خارج کردن ماندرن هم استایلت داخل گذشاته می شود تا از خارج کشیده شدن الیاف عصبی کودا اکوئینا به لایه های بیرونی و درد های بعدی کمر و لنگش جلوگیری کرد. خصوصا در بچه هایی که مکرر lp یا it می شن
در تفسیر این نمونه این بچه WBC بیش از 5 ارزشمنده که در بیمار ما 44 داشته. ارجحیت با لنفوسیت بوده و گلوکز و پروتئین نرمال داشته. قبل از lp همیک دوز آنتی بیوتیک داده شده و قبل تر هفته قبل سه روز سفکسیم گرفته. ممکنه partially treated بوده باشه با توجه به مصرف سفکسیم قبلی
بخاطر همین آنتی بیوتیک را قطع نکردیم.
ما سفوتاکسیم و ونکومایسین گذاشتیم با دوز مننژه.
در سیتی اسکن به سینوسها هم نگاه می کنیم تا سینوزیت رد بشه.
سرفه شبانه و روزانه PND در شرح حال مهم است.
اگر قرار باشه در زمینه وایرال مریض مننژیت کند همون روزهای اول اتفاق می افتد چون وایرمی در روزهای اول بیماری اتفاق می افتد. بعد از آن دچار مننژیت به دلیل عفونت ویروسی نمی شود.
در csf هم درسته 44 تا سلول داریم ولی با توجه به پروتئین نرمال اصلا نمی توان partially treated باشد چون با چند دوز داروی خوراکی به هیچ وجه بیوشیمی csf نرمال نمی شود. تا دو و دونیم روز پس از دریافت آنتی بیوتیک تزریقی مناسب امکان دارهcsf نرمال بشود. اون چه که مسلم است این است که پروتئین تا اواخر درمان کاملا طبیعی می ماند. با توجه به آنلیز و اسمیر این نمونه بیمار مننژیت باکتریال کاملا رد می شود. در مننژیت ویروسی امکان دارد قند کمی پایین و پروتئین کمی بالا باشد. اگر این حالتها را داشت به ما کمک می کرد تا مننژیت ویروسی تلقی کنیم ولی این را هم ندارد. پس بین مننژیت ویروسی در این مریض با meningeal reaction افتراق در این مریض ممکن نیست. بخاطر همین سینوسهای بیمار را در سی تی نگاه می کنیم. چون سینوزیت یا اوتیت یا ماستوئیدیت مننژیسموس یا واکنش مننژیال می دهد. تنها راه قطعی این افتراق pcr انتروویروس با توجه به شایعترین علت مننژیت وایرال است. بعلاوه در معاینه اوتیت و سینوزیت و PND مهم است.
در مورد این بیمار با توجه به آزمایشات و بالین با مننگوانسفالیت بدی مواجه نیستیم. در مننژیتهای ویروسی اسپورادیک ما از هرپس می ترسیم.
دو سیاست مد نظر است. اگر پزشک با تجربه باشد با توجه به علائم و آزامیشات آنتی بیوتیک را قطع می کنند و درمان بر اساس تشخیص پیش می رود. اگر محتاطانه تر عمل کنیم صبر می کنیم تا کشت csf آماده شود و بر اساس آن آنتی بیوتیک را قطع یا ادامه می دهیم.
تمام موارد بیمار باید باهم بررسی شود. مریض علائم بالینی مننژیت را ندارد فقط یک ترمینال ردور دارد. تشنج و سایر علائم بالینی مننژیت را ندارد. بعلاوه در مننژیت باکتریال اگر 45 تا سلول در csf داشته باشیم باید خیلی rapidly progressive باشد و اون 45 سلول حتما باید نوتروفیلباشد و مریض بسیار بدحال باشد. با 45 عدد سلول و قند و پروتئین نرمال به هیچ وجه مننژیت باکتریال مطرح نیست و حتی مننژیت وایرال هم خیلی مطرح نیست با توجه به شرح حال علائم وایرال هفته قبل و بهبودی این بین تا شروع سردرد و علائم کنونی ممکن است عفونت های پارامننژ مطرح تر باشد.
🧐 آیا امکان دارد بیمار مننژیت باکتریال داشته باشد، آنالیز نرمال باشد و کشت مثبت شود؟
بله این امکان دارد ولی در صورتی که علائم بالینی مننژیت در بیمار کامل و واضح باشد، یا نوزاد باشد یا نقص ایمنی داشته باشد. در غیر این صورت بسیار بسیار بعید است.
اگر شک به عفونت باکتریال غیر مننژیت داشته باشیم می توان آنتی بیوتیک نسل سه را با دوز غیر مننژه حفظ کرد تا جواب کشت خون آماده شود.
مننژیت وایرال آنالیز csf نرمال ندارد و مریض در اون زمان علامت uri یا درگیری وایرال دارد.
https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0204098

#meningitis
#سردرد
#meningial_reaction
#partially_treated_meningitis

مورنینگ ریپورت 26 تیرماه:

پسر 12 ساله با شکایت سردرد از صبح روز قبل هنگام بیدار شدن از خواب. تهوع و استفراغ یک نوبت، درد گوش راست و خلط پشت حلق را از روز قبل ذکر میکنند. تب نیز داشته است. سردرد بصورت دوره ای با ماهیت فشارنده و در ناحیه اکسیپیتال بوده است. آبریزش بینی و سرفه نداشته است. علائم ادراری و اسهال نداشته است. درد شکم نداشته. فوتوفوبی نداشته. سابقه مسافرت اخیر نداشته. ضایعات پوستی هم نداشته است
Pmhx:
فرزند 1 از 2 ترم سزارین. والدین دخترخاله-پسرخاله. دور سر 55 قد 248 وزن 38 کیلوگرم. رشد و تکامل نرمال داشته. گردن گرفتن و راه رفتن به موقع و واکسن روتین کشوری که با توجه به 12 ساله بودن بیمار واکسن پنتاوالان دریافت نکرده است و هموفیلوس آنفلوانزا دریافت نکرده است. فاویسم داشتن هفته قبل تب و سرماخوردگی داشته که 3 روز سفکسیم مصف کرده
دارو و آلرژیی منفی
Fhx:
مادر سابقه صرع و دختر دایی CP به دلیل نامشخص
PE:

کودک 12 ساله ill و toxicنبوده. ملتحمه pale نبود. اسکلرا ایکتریک نبوده
شکم نرم بدون دیستانسیون
ته حلق PND مشاهده نشد. معاینه گوش نرمال بوده
معاینه عصبی رفلکسها و اعصاب کرانیال نرمال بوده است. مردمکها نرمال سایز و قرینه با واکنش به نور و فوندوسکوپی دیسک نرمال داشته است. ادم پاپی نداشته است.
تنها نکته مثبت معاینه تب مختصر 37.9 و ردور مثبت. کرنیگ و برودزنسکی منفی

Lab:

PR 89 BP11/7 O2sat 97%
WBC:9700 N:85% L:11% hb:13.2 plt:242 esr:12 crp:7.9 pt:12..6 INR:1 Na:135 K:3.9
UA:proteinuria CSF: bac – glucose:64 protein:29 WBC:44 poly:4% lymph:95%

🌻 جمع بندی: تب و سردرد main key words
ردور: سفتی گردن
یک پسر به دنبال عفونت وایرال و درد گوش دچار تب و سردرد داشته و ردور هم داشته است.
تشخیص افتراقی بیمار: مننژیت که مهمترین است. شایعترین علت وایرال اینفکشن ساده است
به نفع مننژیت ردور و تب و سردرد داریم.
قدم بعدی بررسی هوشیاری و اروینتیشن مریض است که مننگوانسفالیت را در نظر بگیریم. اگر هوشیاری بیمار در طول زمان کاهش پیدا کرد در تصمیماتمون تغییر می دهد. نتیبیوتیک رو شروع کردیم درمان تجربی مننژیت را با دوز مناسب گذاشتیم.
در نظر داشتیم LP بشه
👈 در بیماری که شک به مننژیت باکتریال داریم golden time تصمیم گیری درمانی جهت بیمار 30 دقیقه است. اگر در این زمان لوازم جهت LP فراهم بود انجام می دهیم و بعد آنتی بیوتیک می گذاریم و پس از آماده شدن نتایج آزمایش درمان را اختصاصی تر قرار می دهیم. اگر به هر دلیلی در بیماری که تشخیص افتراقی درست و صحیح مننژیت دارد نتوان تا 30 دقیقه LP کرد یا کنترااندیکاسیون LP چه بالینی و چه پاراکلینیکی داشته باشد، آنتیبیوتیک ابتدا گذاشته می شود و سپس پس از stable شدن LP می کنیم.
در مورد این مریض آنتیبیوتیک گذاشته شد، imaging انجام شد و بعد از حدود 3-4 ساعت از ورود به اورژانس LP انجام شده است.
👈 اندیکاسیون تصویربرداری قبل از LP:
علائم فوکال عصبی، علائم افزایش فشار داخل مغزی و فوندوسکوپی نرمال، کاهش هوشیاری یا تغییر mental state یا تشنج در حول و حوش یا علائم هشدار herniation مغزی است که این کودک نداشته است و به همین دلیل اندیکاسیون مطلق انجام تصوربرداری نبوده است. ولی انجام شده است. می توان در صورت ناشتن این علائم سی تی نکرد.
سی تی اسکن نرمال بوده است. در سی تی دنبال افزایش ICPو ریسک هرنی مغزی می گردیم. بطن ها و سیسترنها باز باشد. شیفت میدلاین را نگاه می کنیم. ضایعه فوکال هم نگه می کنیم. افتراق ماده سفید و خاکستری نیز مهم است.
سیتی مغز از بالا سینوس ساژیتال کمی دنس تر می افتد که نمای طبیعی دارد. در کودک 12 ساله مغز مثل بزرگسال باید باشه و افتراق ماده سفید و خاکستری بایدمشخص باشد. اگر نتوانیم ماده سفید و خاکستری را افتراق بدهیم به نفع ادم مغزی است. بطنهای طرفی در بچه ها یبزرگتر مثل بزرگسال باریکتر از کودکان و نزادان است. بطن سوم باید نازک باشد. اگر آتروفی مغزی داشته باشیم بطن 3 بزرگتر نشان داده می شود. اگر سیسترن های مغزی باز نباشند و پر شده باشند احتمال اونکال هرنی داریم. فورامن مگنوم هم باید خالی باشد و اگر تانسیلهای مخچه آن را پر کرده باشند نشان دهنده هرنی تونسیلر است.
🧐 خط از وسط می گیریم بالاتر از 3 میلیمتر جابجایی به راست یا چپ میدلاین شیفت است.
👈 نکته در کنترااندیکاسیون LP اختلاف فشار در ساختارهای Supra tentorial و infratentorial است. اگر فشار مغز بالا باشد و این اختلاف فشار وجود نداشته باشد خطر هرنی وجود ندارد و می توان lp کرد. مثل سودوتومرو سربری که در واقع lp درمان آن است.

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

🎙سوال منیجر محترم از استاد محترم ایمنولوژی:
در موارد درگیری upper یا lower تنفسی کی به نقص ایمنی شک میکنیم و چه ورکاپی میکنیم؟
☘️شرح حال خیلی مهم است، تکرار عفونت تنفسی عفونت "باکتریال" مهم است، بیشتر از دو بار پنومونی باکتریال یا سه بار سینوزیت باکتریال در سال و سابقه خانوادگی و رشد بچه مهم است. البته بخصوص در سنین پیش از دبستان عفونت های ویروسی مثل سرماخوردگی های مکرر منظور ما نیست.
بررسی با یک CBC شروع می شود و به لنفوپنی یا نوتروپنی دقت شود، تست های اسکرین دیگر بر مبنای نقص ایمنی در عفونت تنفسی شامل اختلال آنتی بادی و اختلال فاگوسیتی شامل تعداد و فانکشن می باشد.
در بررسی نقایص آنتی بادی در سن کودک که واکسن ها و دوز بوستر را دریافت کرده اگر تعداد آنتی بادی مناسب باشد این موارد رول اوت میشوند و نیاز به فلوسیتومتری و تست های تخصصی دیگر نیست.

🎙سوال منیجر محترم: چقدر مسایل اناتومیک در سینوزیت راجعه مهم است و قبل از بررسی نقص ایمنی باید انجام شود؟
☘️پاسخ اتند محترم ایمنولوژی: رینیت آلرژیک همراه با سینوزیت شایع است، با توجه سابقه ی خانوادگی و معاینات سیستمیک بویژه در درگیری دو ارگان مثل سینوس و ریه بیشتر به نقص ایمنی توجه می شود.

☘️نظر استاد محترم ریه:
گرفتن گرافی یا سی تی دریافتی از بیمار باید یا بر روی پروگنوز یا روند درمان تاثیر داشته باشد وگرنه بی فایده است، سن پس از یکسالگی و شنیدن رال بدون دیسترس تنفسی نیاز به گرفتن گرافی نیست و باید آنتی بیوتیک شروع شود و در صورت عدم پاسخ ظرف ۴۸ تا ۷۲ ساعت با گرافی تشخیص  confirm شود.

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0203097
#عفونی
#ایمنولوژی
#سینوزیت_راجعه
#نقص_ایمنی

🔎دختر ۷ ساله با شکایت سرفه و سینوزیت های مکرر از ۱۰ روز قبل مراجعه کرده، مصرف آموکسی سیلین با دوز ۴۰ mg/kg داشتi و تب بیمار بدنبال مصرف دارو قطع شده بود ولی سرفه ها ادامه دارد.
علایم کوریزا، تهوع استفراغ و شکایت دیگری نداشته
سابقه بستری به علت سینوزیت سال گذشته داشته
همچنین هیپوتیروییدی دارد و تحت درمان با لووتیروکسین می باشد.
بیمار ill و توکسیک نبود، در سمع ریه کراکل سمت راست داشت و کاهش صدا، دیسترس تنفسی و افت سچوریشن اکسیژن نداشت.
سمع قلب نرمال، شکم و سایر معاینات نرمال
در سی تی اسکن همراه سینوزیت و کلاپس در ریه راست داشت.

علایم حیاتی:
فشار خون ۱۰۰/۶۰، دما ۳۷، ریت تنفس ۳۰ در دقیقه و ریت قلب ۱۰۰ در دقیقه

🎙منیجر محترم: اندیکاسیون بستری چه بود؟
☘️رزیدنت مسئول: سینوزیت های همراه و کلاپس ریه در سی تی همراه و عدم پاسخ به درمان

☘️بیمار با تشخیص پنومونی تیپیک بستری شد، جرمهایی که باید پوشش میدادیم موروکسلا، پنوموکوک و هموفیلوس آنفولانزا بودند، با توجه به اینکه حال عمومی خوب بود آنتی بیوتیک سفالوسپورین نسل ۳ تجویز شد، بیمار سی تی اسکن را با خود از بیرون مرکز همراه آورده بود.

آزمایشات:
WBC: 8000 ; Neut: 4000 ; Lymph: 3400 ; ESR: 25 ; CRP: 2 ;
VBG: PH: 7.32 ; PCO2: 38 ; HCO3: 20

☘️ نظر استاد محترم رادیولوژی: در گرافی سینه در ناحیه پاراکاردیاک راست یک کدورت دارد که مارجین قلب را سیلوئت کرده و بیانگر درگیری لوب میانی است، با توجه به اینکه مارجین شکمی شارپ است میتواند کلاپس لوپ میانی باشد ولی پنومونی هم نمای مشابه دارد، برای افتراق این دو گرافی لترال باید گرفته شود، در کات های سی تی کلاپس و آتلکتاتیک بند دیده می شود.

🎙سوال منیجر محترم:
آیا در پنومونی نیاز به گرفتن سی تی اسکن هست؟
☘️استاد محترم رادیولوژی: در پنومونی  فقط وقتی نیاز به  سی تی هست که شک به کمپلیکیشن هست مثلا پنومونی نکروزان، آبسه و غیره باشد.
برای مقایسه دوز اشعه سی تی نسبت به گرافی ساده اینطور است که اگر بیمار ۶ ماه هر روز گرافی سینه بگیرد معادل یک بار انجام سی تی است

☘️ نظر فلوی محترم عفونی در مورد نحوه آنتی بیوتیک تراپی:
بیمار با سینوزیت مکرر باید از نظر نقص ایمنی همورال و فاگوسیتوز و بیماریهایی مثل CF, نقص های آناتومیک مثل شکاف کام یا رفلاکس بررسی شود

☘️ آیا آنتی بیوتیک کافی بوده؟ جرم دقیق با آسپیریشن ترشحات ریه بدست می آید ولی درمان امپایریک با سفالوسپورین نسل ۳ یا در شک به موارد مقاوم لووفلوکساسین یا درمان خوراکی کواموکسی کلاو است.
☘️ نظر استاد محترم عفونی: بیمار یک دوره درمان با آموکسی سیلین ۴۰ mg/kg داشته که کافی نبوده، پس این عفونت مقاوم به درمان محسوب نمی شود و باید آموکسی سیلین با دوز ۸۰ تا ۹۰ mg/kg در ترکیب با کلاولونات باشد، ۲ سینوزیت در طول یکسال باید بررسی از نظر نقص ایمنی انجام شود، از نظر درمان آنتی بیوتیک اگر حال عمومی خوب نباشد و تب بالا باشد چند روز اول همراه نسل ۳ ونکومایسین میدهیم، موارد مقاومت و سن بالاتر کودک و شک به بیهوازی درمان با آمپی سولباکتام و یا ترکیب با کلیندامایسین صورت می گیرد.

🎙سوال منیجر محترم: کی در کلینیک  نیاز به Chest X-Ray می باشد؟
☘️ وقتی بیمار PND دارد، دیسترس تنفسی ندارد و سمع ریه clear است نیاز نیست، این بیمار با درمان خوراکی با دوز مناسب باید درمان می شد و در صورتی که به آن پاسخ بالینی نمیداد imaging گرفته میشد، در این بیمار کلاپس به نفع بیماری ویروسی همراه در کنار سینوزیت است.

https://t.me/childrensmedicalcenter

اولین ایمپلنت مغز برای صرع در کودکان موفق به نظر می‌رسد.

◇ در یک کارآزمایی بالینی جدید در بریتانیا، یک دستگاه تحریک عمقی مغز (DBS) برای کودکان مبتلا به صرع شدید، توانسته است تعداد و شدت تشنج‌ها را به‌طور قابل‌توجهی کاهش دهد.

◇این دستگاه قابل شارژ که به جمجمه متصل است، تحریک الکتریکی مداوم به مغز می‌فرستد و کیفیت زندگی بیماران را بهبود می‌بخشد.

◇ اولین کودک در بریتانیا که این دستگاه را دریافت کرده، پس از هشت ماه کاهش چشمگیری در تشنج‌ها داشته است.

https://neurosciencenews.com/dbs-epilepsy-child-implant-26361/

🧠https://t.me/neuroforce1403

◇ لیست مجلات آی اس آی همراه با ایمپکت فاکتور و رنکینگ

🧠https://t.me/neuroforce1403

هوش مصنوعی در پژوهش و مقاله نویسی
https://pezeshk.co
07191009197
لغو11

‏Myoclonic Seizure🔸

🔻میوکلونوس بدین صورت تعریف می‌شود :

یک حرکت تکانه ای سریع و ایزوله که می‌تواند روی یک یا گروهی از عضلات اثر بگذارد.

🔸می‌تواند علت تشنجی و غیر تشنجی داشته باشد.

🔸حرکات تشنج میوکلونیک از کلونیک با سرعت بیشتر آنها و ارجحیت درگیری عضلات فلکسور افتراق داده می‌شود.
🔸حرکات میوکلونیک فاز آهسته در حرکات برگشتی کلونیک را ندارند.

🔸سه فرم فوکال، مولتی فوکال و ژنرالیزه دارد.

🔸نوع فوکال عضلات فلکسور یک اندام فوقانی را درگیر می‌کند.

🔸نوع مولتی فوکال به صورت تکانه‌های ناهماهنگ و ناگهانی چند قسمت از بدن شناخته می‌شود.

🔸نوع فوکال و مولتی فوکال همراهی بسیار کمی با EEG دارند.

🔸نوع ژنرالیزه به صورت تکانه‌های دوطرفه فلکسیون اندام‌های فوقانی و گاه تحتانی شناخته می‌شود.

🔸نوع ژنرالیزه هماهنگی نسبی با EEG دارد.

🔸تشنج میوکلونیک باید از سایر حرکات میوکلونیک اعم از پاتولوژیک یا بعضی حرکات میوکلونیک در نوزاد سالم افتراق داده شود.

🔸حرکات تشنج میوکلونیک بدون محرک ایجاد می‌شوند و با فشار عضو درگیر متوقف نخواهند شد.

✨با تشکر از خانم دکتر شیرین محمدی (فوق متخصص نوزادان)

@TebeAtfal