گزارش صبحگاهی مرکز طبی کودکان

با سلام و احترام خداقوت به همکاران کشیک
بیماران کاندید معرفی در مورنینگ۱۵ بهمن ماه ❄️❄️❄️

۱-شیرخوار ۲۱ ماهه با شکایت پتشی پورپورا و اکیموز
۲-دختر ۱۲ساله با تورم‌مفصل استرنوکلاویکولار چپ از سه هفته قبل
۳-پسر ۱۰/۵ساله، با شکایت فشار خون ۱۹۰/۱۴۰ که به صورت اتفاقی کشف و تکرار شده است
۴- پسر۸ساله با شکایت تب و سردرد و درد گردن
۵-نوزاد ۲۱ روزه ترم با دیستنشن شکم و استفراغ
۶-دختر ۴ساله با شکایت هماچوری متناوب از ۵ ماه گذشته

شب خوبی داشته باشید ☘️

#فالوآپ
https://t.me/childrensmedicalcenter

#فالوآپ:
👶🏻کودک دو ساله که در حال دویدن با شانه بوده است که ناگهان دچار falling میگردد و شانه از بینی داخل میشود،از بیمارستان دیگری با سطح هوشیاری ۱۲/۱۵ به این مرکز اعزام شد،در آن مرکز اپیستاکسی داشته است که در آن مرکز کنترل گردیده است.
🩺در بدو مراجعه بشدت pale بوده است و تاکی کاردی داشت است که هموگلوبین ۱۰ بوده که تحت دریافت پک سل قرار گرفت.
👤مشاوره نوروسرجری:لوبل ‌و آنتی بیوتیک با دوز مننژه گذاشته شد،پوزیشن flat داده شد و توصیه به درمان انتظاری گردید
👤استاد رادیولوژی:پنوموسفالوس شدید دیده میشود و هوا در اوربیت نیز رویت میگردد که احتمالا بعلت شکستگی اتمویید است،حتما باید بررسی لیک سی اس اف هم گردد.
https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0308147
#GI
#Drug side effect
👧🏻دختر ۱۳ ساله با شکایت بی حالی،گلودرد و لنفادنوپاتی سمت چپ گردن که پس از مراجعه سرپایی به پزشک تحت دریافت دو عدد پنی سیلین گردیده و بدنبال آن دچار راش های خارش دار شده است که بصورت مهاجر و در حد چند ساعت بوده است،بمدت دو روز متوالی بوده و پس از ۴ روز از شروع علایم دچار زردی گردیده است
🩸آزمایشات همراه:
wbc:14000(N:80%)
Ast:18-ALT:12-bili(T:8-D:5/5)
ESR:62-crp:46
UA:normal
-بیمار سابقه ی مسافرت اخیر و مصرف آب و غذای آلوده نداشته است،درد شکم ندارد
رنگ ادرار قرمز گردیده است
💊DH:
سفالکسین/پنی سیلین/نوروبیون/متوکلوپرامید/بتامتازون
مصرف داروی گیاهی خاصی نداشته است
🩺P/E:
لنفادنوپاتی قدام گردن به سایز ۱*۱ سانتی متر،تندر،موبایل بوده است ولی تموج ندارد
اسپلنومگالی بصورت یک سانتی متر زیر لبه دنده ملموس است
اسکلرا ایکتریک است
🩸LAB:
wbc:13(N:82%)-Hb:12-mcv:87-plt:314
AST:134
BP:130/88
👤استاد گوارش:با توجه به آزمایشات و ائوزینوفیلی در حد ۵۲۰ و عدد GGT:232 احتمالا بدنبال مصرف دارو بوده است.
🧩احتمالا سندرم شبه استیون جانسون است(سندرم های دارویی)،که هم کبد و هم کلیه را درگیر کرده است،بهتر است تحت نظر قرار گیرد و داروها را قطع کنیم و سیر بیمار را ببینیم.
👤استاد روماتولوژی:با توجه به لنفوپنی،درگیری کبد،هماچوری،لوپوس را نیز بهتر است بررسی کنیم.
🔦سونوگرافی:نرمال
👤استاد نفرولوژی:در جریان بیماری حاد یا حتی فعالیت ممکن است هماچوری اتفاق بیفتد،اگر بیمار فشار خون نرمال داشته باشد،پروتیینوری نداشته باشد و عدد bun و cr نرمال باشد میتوان وی را تحت نظر گرفت.
🧩اگر هماچوری پابرجا باشد،باید وورک اپ بیشتری انجام شود،چون درگیری کبدی هم دارد ممکن است درجاتی از گلومروپاتی گذرا داشته باشد،باید به بیماری های سیستمیک مثل لوپوس فکر کنیم.
https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0308146
#Nephrology
#ARPKD
👶🏻شیرخوار دو ماهه با شکایت تب و کاهش حجم ادرار از ۵ روز قبل مراجعه کرده است،همراه با آن ادم صورت نیز داشته است
-زور زدن و بی قراری حین دفع ادرار داشته است
-شیرخوار حاصل c/s،اهل افغانستان با GA:41w+3d
فرزند ششم خانواده
-فرزند اول بعلت کاهش وزن و اولیگوری اکسپایر شده است،فرزند سوم نیز پره ترم بوده و در ۶ ماهگی بعلت کاهش وزن و اولیگوری دیالیز صفاقی میشده که در یک سالگی اکسپایر شده است.
👥FH:
والدین سابقه ی سنگ‌کلیه داشته اند‌
عمو و عمه بیمار نیز در ۶ماهگی اکسپایر شده اند(علت را نمیدانند)
🩸آزمایشات همراه:
Bun:72-cr:7/2-wbc:14700(N:24%_L:68%)
Hb:10/5-plt:535
PT:12-PTT:40-INR:1-Na:112-k:5/5
ca:10/3-p:7/1-acid uric:9/3
pr:5/1-alb:4-Mg:2/2-ESR:7-CRP:8/3
PH:7/29-pco2:33-HCO3:16/1
🩺معاینات:
HC:37cm(صدک ۱۰)
L:57cm(صدک۸۵)
BW:3900-W:4900(صدک۵۰)
-ادم مختصر پری اوربیت داشته است
HR:145-RR:40-SPo2:99%-T:36/5-BP:60/p
-نبض های دیستال لمس شد
-سمع قلب و ریه نرمال میباشد
-چسبندگی لابیاها مشهود است
🔦سونوگرافی:کلیه ها هیپراکو به سایز سمت راست 9*46 و سمت چپ 10*48 همراه با اتساع خفیف پیلوکالیس بوده است
👤استاد نفرولوژی:با توجه به شرح حال سیبلینگ بیشتر بنظر میرسد که بیماری های ارثی و متابولیک مطرح است
🧩در بیماری ARPKD (بیماری پلی کیستیک کلیه اتوزومال مغلوب)،برخلاف ADPKD (بیماری پلی کیستیک اتوزومال غالب)،کیست دیده نمیشود یا کیست ها خیلی بزرگ نیستند(بندرت بالای ۱۵ میلی متر)،در این بیماری نفرومگالی و کلیه های اکوژن مشهود است.
🧩در این بیمار سایز کلیه ها بزرگ است،بیماران ARPKD ممکن است شرح حال اولیگوهیدرآمنیوس داشته باشند و معمولا فشار خون بالا دارند که سخت به درمان پاسخ میدهد و درصد کمی از این بیماران ممکن است فشار خون نداشته باشند.
🧩این بیماران حتی ممکن است از نوزادی ESRD داشته باشند.
🧩در بیماری هیپراگزالوری یک نفروکلسینوز دیده میشود که بعدها در صورت اخذ عکس از کلیه ها،کلسیفیه شده و شبیه سنگ دیده میشوند(بعلت رسوب اگزالات)
🧩اگر بیماری atypical HUS (بعلت نقص کمپلمانی)،بود علایمی مثل هماچوری گروس،آنمی،ترومبوسیتوپنی و شیستوزیت در PBS
باید دیده میشد.
🎯این بیمار به نفع ARPKD میباشد که پروگنوز بدی دارد و تقریبا همگی به ESRD در سنین مختلف ختم میشوند.
https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0308145
#Rhematology
#R/o systemic JIA
👦🏻پسر ۹ ساله بدون بیماری خاصی با شکایت تب از ۲ هفته قبل که بصورت مداوم بوده است و شب ها افزایش میابد،و با شیاف استامینوفن کنترل میشده است.
-یک نوبت دچار راش قفسه سینه و شکم شده است که خارش دار بوده است و بعد از یک روز محو شده است،پوسته ریزی انگشتان،کونژکتویت دو طرفه غیرچرکی داشته است که با تشخیص کاوازاکی در مرکز دیگری تحت دریافت ۲ گرم پر کیلوگرم آی وی آی جی قرار گرفته است و بعد از آن تب قطع و ترخیص شده است و مجددا تب دار شده و به این مرکز مراجعه کرده است.
🔦سونوگرافی شکم:ارگانومگالی(طحال و کبد به سایز ۱۳۰ میلی متر)
🔦اکوکاردیوگرافی همراه:mild MR
در حال حاضر تب دارد ولی شواهدی از -راش،کونژکتویت نداشته است
-کاهش وزن significant نداشته است(دو کیلوگرم در دو هفته)
-مصرف لبنیات محلی را ذکر میکند
💊DH:
قرص آسپیرین
🩺P/E:
bp:100/60-PR:100-T:37/5-spo2:97%
زبان و مخاطات نرمال
لنفادنوپاتی ساب مندیبولار به سایز یک سانتی متر داشته است
-در معاینه شکم:کبد به میزان ۲ سانتی متر زیر لبه دنده لمس شد،طحال بدست نخورد
ادم و اریتم مفاصل نداشته است
🩸LAB:
wbc:8000(N:68%_L:20%)
Hb:11/2-plt:461-AST:44-ALT:18
alkp:374-Ferritin:275-CRP:8/7-ESR:99
👤استاد روماتولوژی:سن بیمار برای کاوازاکی کمی دیر است،معمولا در سنین زیر ۵ سال کاوازاکی دیده میشود،ارگانومگالی در سونوگرافی،باقی ماندن تب بعد از دریافت آی وی آی جی مواردی هستند که در کاوازاکی بندرت اتفاق می افتد.
🧩انتظار داریم اکثریت کاوازاکی ها به درمان با آی وی آی جی پاسخ دهند و تب درمان شود.
خیلی اوقات پرزنتاشن اولیه sys JIA مثل کاوازاکی است.
🧩درگیری دریچه ای بیمار،ESR بالا باقی مانده با کاوازاکی قابل توجیه است
🧩هرگاه در بدن التهاب شدیدی وجود دارد که ناگهان متوقف شود پوسته ریزی اتفاق می افتد.
👤استاد خون:عوارض کاوازاکی در قلب شامل:پری کاردیت،پان کاردیت،MR،اندوکاردیت و درگیری عروق است
🎯کاوازاکی مقاوم به آی وی آی جی ترمی است که بعد از دریافت ۴۸ ساعت آی وی آی جی تب قطع نمیشود و باید آی وی آی جی دوم داده شود.
🎯یکی از عوارض آی وی آی جی آنمی همولیتیک کومبز مثبت است(خصوصا در گروههای خونی Aو B چون در آی وی آی جی آنتی A و آنتی B وجود دارد)
این ESR بالا با دریافت آی وی آی جی قابل توجیه است،ترومبوسیتوز هم بعد از هفته اول کاوازاکی(چه بی درمان چه با درمان)،قابل انتظار است.
🎯این بیمار را چه کاوازاکی مقاوم به درمان تلقی کنیم گه sys JIA درمان کورتون است
🎯احتمال آنکه کاوازاکی های مقاوم به درمان آی وی آی جی به دوز دوم هم مقاوم باشند زیاد است.
درحال حاضر داروی اینفلکسیمب به درمان خط اول کاوازاکی در حال ورود است.
🔦پلن این است که پالس کورتون گذاشته شود و فالو میکنیم اگر sys JIA باشد کورتون را ادامه و در کنار آن داروهای دیگر میدهیم و اگر کاوازاکی باشد فالواپ سرپایی میکنیم که درگیری عروق کرونر دارد یا نه.
🎯در کاوازاکی فریتین خیلی بالا نمیرود.
🎯در بیماران کاوازاکی بعلت ترشح سیتوکین های زیاد،بداخلاق میشوند که خلق و خوی آنها به محض دریافت آی وی آی جی بهبود میابد.
🧩تقریبا ۹۰٪ بیماران کاوازاکی بدون علایم بالینی در سی اس اف پلئوسیتوز دارند(مننژیت آسپتیک)،که کمتر از ۵۰٪ علامتدار میشوند(تشنج و ...)
👤استاد روماتولوژی:در کاوازاکی احتمال اینکه عفونت ویرال در تشخیص افتراقی باشد هست ولی در انتروویروس ها پراکندگی راش و درگیری گوارشی بیشتر است.
https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0308144
https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0308144
#Hematology
#Malignancy

👦🏻پسر ۱۱ ساله با شکایت درد هیپ راست از هفته گذشته به مدت سه روز که سپس به زانوی راست منتشر شده و در فعالیت بروز میکرده و با استراحت بهتر میشده است مراجعه کرده است.
-قبل از شروع درد با علایم سرماخوردگی به پزشک مراجعه کرده است که تحت دریافت نصف آمپول دگزامتازون قرار گرفته است.
-با درد هیپ و زانوی راست در شهرستان به مدت سه روز بستری گردیده است،در آن مرکز اگزودای ته حلق و لنفادنوپاتی پشت گوش به سایز ۲ سانتی متر داشته است
🎯در آن مرکز تحت درمان سفتریاکسون و ونکومایسین قرار گرفت
🧩تحت MRI قرار گرفت که جهت وی ضایعه مولتی فوکال در ساکروم،فمور،تیبیا و فیبولا گزارش شده است که پس از آن با رضایت شخصی به این مرکز مراجعه کرده است.
🧩بیمار سابقه ی تماس با دام و مصرف لبنیات محلی داشته است.
🧩شواهدی از تعریق شبانه و درد شبانه نداشته است
🩺P/E:
بیمار بیدار و هوشیار بوده است و به سوالات پاسخ میدهد
spo2:95%_BP:100/60_T:37/3_HR:90_RR:20
راش جلدی مشهود نیست
-اگزودای ته حلق ندارد
-لنگش مختصر سمت راست در راه رفتن داشته است
تندرنس و گرمی در معاینه اندام ها ندارد
-محدودیت حرکتی ندارد و دی تی آر نرمال است
🩸LAb:
wbc:8000-Hb:13/5-plt:154-CRP:154-ESR:46
👤استاد روماتولوژی:کودک با تشخیص اولیه آرتریت ری اکتیو بوده که با توجه به طول کشیدن علایم ام آر ای انجام شده است که با توجه با ام ار ای وی احتمال استئومیلیت مولتی فوکال مطرح است.
🧩با توجه به درمان ناکافی آنتی بیوتیکی بهتر است با شک به استئومیلیت ابتدا عفونت را رد کنیم،بررسی TBنیز باید انجام شود،و با شک به بدخیمی بیوپسی شود.
👤استاد رادیولوژی:برای تشخیص لیتیک بودن ضایعه استخوانی اولین عکسی که نگاه میکنیم گرافی ساده است.
🧩در ام ار آی بیمار در ناحیه لومبار دو تا از مهره ها هیپراینتنس شده است،نواحی هیپراینتنس متعدد مشهود است،فمور بصورت دو طرفه درگیر است،افیوژن هیپ راست نیز دیده میشود.
-استخوان های ایلیاک،مهره های لومبار و فمور و ساکروم درگیر است.
🧩بیشتر متازتاز یا آمبولی سپتیک میتواند مطرح باشد(مثل عفونت استافی که استخوان را درگیر کرده باشد)،لوکمی و لنفوم هم ممکن است مطرح باشد.
پنوموکوک میتواند مفصل هیپ را درگیر کند و افیوژن هم دهد.
👤استاد خون:حتما از جمجمه هم باید گرافی گرفته شود(چون در صورت نیاز به نمونه برداری در دسترس تر است)
🎯باید شکم و لگن سونوگرافی گردند(جهت رد متازتاز)،و نهایتا BMAو BMB انجام گردد.
🎯اگر به تشخیص نرسیدیم نمونه برداری از خود ضایعات باید انجام شود.
🎯با توجه به این cbc احتمال اینکه BMAمشکل داشته باشد کم است ولی CBC نرمال رد کننده نیست.
🎯جهت وی bone scan و bone survey هم کمک کننده است.
👤استاد رادیولوژی:هیستوسیتوز همیشه در بیماران با درگیری مولتی فوکال استخوانی جزو تشخیص افتراقی بوده است،ولی در هیستوسیتوز کاهش ارتفاع مهره ها دیده میشود.
👤استاد خون:حدود ۳-۵ ٪ لوکمی ها دارای cbc نرمال هستند،۲۰-۲۵٪ درد استخوانی دارند،یعنی اگر بیماری درد استخوانی شدید دارد حتی اگر cbc نرمال است بررسی اول BMA و BMB است و اگر نرمال باشد بیوپسی از ضایعات استخوانی میگیریم.

https://t.me/childrensmedicalcenter

با سلام و احترام خداقوت به همکاران کشیک بیماران کاندید معرفی در مورنینگ ریپورت ۱۰ بهمن ماه ❄️❄️
بیمار کودک دختر ۲ ساله با شکایت تورم اندام ها و کاهش ادرار

بیمار شیرخوار دختر ۶ ماهه با شکایت آسپیراسیون مکرر

بیمار کودک پسر ۳.۵ ساله با تب از ۲ هفته قبل و سرفه

پسر شیرخوار ۵ ماهه با عدم شیرخوردن و فونتانل بالج

بیمار دختر ۱۶ ساله مورد میلومننگوسل و مراجعه با زخم پاشنه پای چپ

بیمار پسر ۳.۵ ساله با ديستانسيون شکمی و بی اشتهایی

شب خوبی داشته باشید ❄️

@may_happen_to_you_too

@may_happen_to_you_too

روش « بوسه ی مادر» برای خروج جسم خارجی از بینی چگونه انجام میشود؟

لینک جلسه:
https://www.skyroom.online/ch/virtualtums/children-hospital-pediatrics

لینک برنامه:
https://meet.google.com/kjo-ubfo-qeg

با سلام و احترام خداقوت به همکاران کشیک بیماران کاندید معرفی در مورنینگ ریپورت ۲ بهمن ماه ❄️❄️❄️

1-شیرخوار6ماهه مراجعه با تب ولرز ودیسترس تنفسی

2-پسر 9ساله مراجعه با ایکتر و سابقه بستری یکماه قبل بدلیل ایکتر

3-دختر 5ساله مورد DMمراجعه با دل درد وتهوع واستفراغ

4-پسر9ماهه با تب وپورفیدینگ و فارنژیت اگزوداتیو

5-شیرخوار 10ماهه با تاکیکاردی وسیانوز ودهیدراسیون شدید وکاهش پرفیوژن اندامها بدنبال اسهال از دو روز پیش

6-دختر 11/5ساله مورد هپاتیت اتوایمیون با افت پلاکت مکرر و پان سیتوپنی در آزمایش همراه

شب خوبی داشته باشید ❄️

با سلام و احترام
بیماران کاندید معرفی در مورنینگ ریپورت تاریخ یکم بهمن ماه ❄️:

۱. دختر سه ساله با دیسترس تنفسی

۲. پسر نه ساله با زردی

۳. دختر نه ساله با ضعف عضلانی و اختلال در بلع

۴. پسر چهارده ماهه با کاهش سطح هوشیاری

۵. پسر نه ساله با تب و سرفه طول کشیده

۶. پسر پنج ساله با تشنج

#ID0302143
#گوارش
#کوله_سیستیت
پسر 13 ساله با درد شکم از یک ماه قبل و تهوع گهگاهی با تشدید درد اپیگاستر و RUQ  با انتشار به کتف مراجعه کرده بودند. درد با غذا خوردن ارتباط نداشته، positional نبوده، در این سه روز یک نوبت استفراغ داشته، تب نداشته،  اسهال نداشته، علامت همراه دیگری نداشته.
در مدارک همراه سونوگرافی با سنگ کیسه صفرا و احتمال کوله سیستیت
PMH: فرزند 3/3 بدون سابقه ی بیماری قبلی.
FH: سابقه ی سنگ کیسه صفرا در مادربزرگ بیمار
Ph/E:
 بیمار هوشیار و فعال،
PR: 90 RR:18 T:36.8 BP; 103/68
پوست ایکتریک ، اسکلرا ایکتریک، شکم نرم با تندرنس RUQ و morphy sign مثبت
در بررسی سونوگرافی شکم ، آزمایشات و مشاوره جراحی درخواست شد.
در سونوگرافی کیسه صفرا حاوی سنگ 5 میلی متر و دیلاتاسیون CHD تا 13 میلی متر و CBD تا 9 میلی متر در پروگزیمال و میانی گزارش شد. دیستال CBD قابل بررسی نبود. پنکراس نرمال گزارش شد.
در آزمایشات : CBC: WBC: 5700 PMN:70% Hgb:12.8  Plt: 237
ESR: 9 CRP: 3
Bili T; 3.6 Bili D:2.4
Amylase: 25 Lipase: 6
AST: 117 ALT: 471  ALP: 1047
GGT:212
Retic: 0.3 Coomb’s Dicrect & Indirect: negative G6PD: sufficient
CPK: 85
تشخیص افتراقی ها شامل کوله سیستیت ، پانکراتیت، کلانژیت ، کیست کوله دوک، پنومونی لوبر تحتانی بود.
در مشاوره جراحی بیمار MRCP درخواست شد و در مشاوره گوارش بررسی از نظر همولیز هم درخواست شد.
برای بیمار آنتی بیوتیک شروع شد.
در حال حاضر بیمار کاندید MRCP است.
اتند محترم گوارش: به نظر میرسد در این بیمار تعداد سنگها بیشتر بوده و از مجرا عبور کرده و در حال حاضر فقط GGT و ALPبالا دارد که بیانگر التهاب در مجاری است و احتمال رد شدن سنگها را مطرح میکند. ممکن است با سنگهای کیسه صفرا وضعیت آزمایشگاهی بیمار توجیه شود. وقتی کبد در مقابل انسداد کار میکند احتمال افزایش آنزیمهای کبدی وجود دارد. بنابراین ممکن است آنزیمها ی کبدی بالا برود . باید مراقب باشیم در اطفال حتما باید چند بیماری را رد کنیم، هرچند خیلی از بیماری ها را با توجه به شرایط اولیه ی بیمار و وزن بیمار میتوان کنار گذاشت.حتما ویلسون، آنمی داسی شکل، سلیاک ، CF و کالپروتکتیت مدفوع از نظر کرون و بیماری های التهابی مشابه باید بررسی شود. در مورد انجام MRCP در ین مرحله توصیه نمیکنم، چون وقتی سنگ تازه از مجرا عبور کرده و هنوز در مجاری التهاب وجود دارد MRCP ممکن است چیزی نشان ندهد، بنابراین اجازه میدهیم یک تا دو ماه از التهاب بگذرد و بعد MRCP انجام میدهیم تا علل اناتومیک را رد کنیم. در حال حاضر از MRCPچیز زیادی دستگیرمان نمیشود مگر نارسایی آنولر پانکراس مطرح باشد که آنها هم با پانکراتیت مراجعه میکنند. به نظر میرسد یک سنگ pure است و باید بیمار را تحت نظر بگیریم و آنتی بیوتیک بدهیم و وقتی التهاب کمتر شد MRCP انجام بدهیم. 

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0302142
#UTI
#نفرولوژی
بیمار شیرخوار دختر 9 ماهه با اسهال و استفراغ مکرر و تب مراجعه کرده بودند. بیمار سابقه علائم مشابه دو هفته قبل نیز داشتند که در این مدت درمان انتی بیوتیکی متعدد دریافت کرده بودند و تب با استامینوفن کنترل میشده است. اسهال و اسفراغ از روز گذشته قطع شده بود. تغییر رنگ ادرار و مدفوع نداشت. بی قراری هنگام ادرار کردن و poor feeding داشت
PMH : بستری به علت ایکتر در نوزادی ، بستری با UTI با E.Coli به مدت 20 روز در نوزادی BW: 3420gr CW:8200gr
در مداردک همراه:
U/A: Pro:4+ WBC: 12 bacteria: moderate
U/C: E.Coli 70,000 sensitive to CoTMX, Nitrophorantoine, Tetracycline
Ph/E: T:36.8 Pr:110 RR:27 BP: 90/63
بیمار دیسترس تنفسی نداشت، شکم نرم بدون دیستانسیون و ارگانومگالی بود، labial adhesion نداشت کلافه مو ساکروم نداشت dimpling اسکروم نداشت سایر معاینات نرمال بود.
در آزمایشات CBC: WBC: 12000 PMN: 25.4%  Lymph:68.9%  Hgb: 8.6 Plt: 607000
ESR: 7 CRP: 2 Na: 143 K: 4.8
VBG: PH: 7.36 PCO2:32.1 HCO3: 11.8
با توجه به موارد بیمار با UTI بستری شدند. در سونوگرافی کلیه و مجاری ادراری  انجم شد.
برای بیمار امیکاسین شروع شد.
اتند محترم نفرولوژی: اینکه بیمار دو نوبت کشت ادرار با E.Coliداشته به معنی UTI مقاوم نیست جرمهای عفونت ادراری از پرینه است و غالبا جرمهایی است که مربوط به مدفوع خود بیمار است و بیشترین آنها E.coli است. پس اگر کشت ادرار بیماری E.coliرشد کرد به معنی عفونت مقاوم نیست و باید معیارهای دیگری داشته باشیم مثل ضایعه ی اناتومیک یا E.coli مقاوم به تمام آنتی بیوتیکها. حتما باید نحوه ی نمونه گیری ادرار به والدین آموزش داده شود. حتما این بیمار باید نمونه ادرار مطمئن اخذ کرد. وجود WBC به تنهایی دلیل کافی برای تشخیص UTI نیست بلکه باید با کشت ادرار مثبت همراه باشد. اگر کشت ادرار منفی باشد UTI پذیرفته نمیشود. قدم اول اثبات وجود عفونت ادراری است. عفونت ادراری معمولا نیاز به بستری ندارد. پیلونفریت باید سن زیر یک ماه باشد یا بیمار بدحال و توکسیک باشد یا آنومالی اناتومیک دارد یا قادر به خوردن داروی خوراکی نیست و باید بستری شود. در غیر اینصورت اکثریت بیماران پیلونفریت را سرپایی درمان میکنیم. اگر عفونت ادراری ثابت شد چون شرح حال تکرار را میدهند حداقل یک تصویر برداری نیاز است و یک سونوگرافی میکنیم. اگر سونوگرافی نرمال باشد آموزش بهداشت به والدین میدهیم و بیمار را تحت نظر میگیریم. اگر سونوگرافی مختل باشد برحسب اختلال  ذکر شده در سونوگرافی، بررسی های تصویربرداری تکمیلی انجام میشود. حتما باید نحوه ی رعایت بهداشت کودک به والدین اموزش داده شود، هنگام حمام نباید در وان گذاشته شود، برای شستن پرینه از جلو آب ریخته شود، مدفوع به مجرای ادرار مالیده نشود.
وجود WBC به تنهایی دلیل عفونت نیست بخصوص در اسهال. در بچه هایی که اسهال دارند پیوری استریل داریم. ممکن است گاستروانتریت پیوری استریل بدهد یا بالعکس UTI به شکل گاستروانتریت تظاهر کند. افتراق اینها با نمونه گیری درست ادرار و کشت ادرار است. گاستروانتریت درمان حمایتی است و UTIنیاز به آنتی بیوتیک و بررسی بیشتر است.
در شیرخواران مهمترین علت unexplained fever، UTI است، یعنی اگر  شیرخواری با تب مراجعه کرد و در معاینه پیزی پیدا نکردیم حتما باید آزمایش ادرار بدهیم و اگر ظن بالینی قوی به عفونت ادرار داریم میتوان درمان empirical عفونت ادراری را شروع کنیم و 48 ساعت بعد برای قطع انتی بیوتیک تصمیم گیری کنیم.
در آلودگی نمونه ادرار یا وجود خون در ادرار بیشتر از 1+ پروتئین نباید داشته باشیم ولی باید مدنظر داشت که ازمایشات با dipstick کیفی است و ممکن است گاهی خطا داشته باشد و حتما باید نمونه ادرار را تکرار کرد.
برای درمان سرپایی پیلونفریت با آمیکاسین عضلانی مطرح شده ولی چون اغلب مراجعین تبدار یا دهیدره هستند و شرایط خوبی ندارند ممکن است تزریق تک دوز آمیکاسین عضلانی با ریسک همراه باشد. اگر بیمار واقعا هیدره است و والدین آگاه هستند و میتوان حداقل روزدرمیان یا دوروز درمیان کراتینین بیمار را چک کرد، میتوان انیکاسین عضلانی تک دوز 15-20 mg/kg داد. باید بیمار توده عضلانی کافی داشته باشد و باید بیمار را درست انتخاب کنیم و حتما follow up و چک کراتینین داشته باشیم.

 
https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0302141
ادامه:
بیمار با تشخیص گاستروشزی بستری شد و طبق مشاوره جراحی بیمار کاندید جراحی قرار گرفتند. طبق مشاوره نوزادان تشخیص گاستروشزی رد شد. در تعریف گاستروشزی برجستگی بدون ساک پریتوئن در سمت راست ناف است و از ناف خارج نمیشود. امفالوسل مهمترین تشخیص افتراقی گاستروشزی است که در آن ساک پریتوئن داریم و بیرون زدگی از ناف است و در 80 درصد موارد با اختلالات کروموزومی همراه است.
طبق مشاوره نوزادان برای بیمار تشخیص omphalomesenteric duct  مطرح شد. 
در گاستروشزی باید برای بیمار Ng tube فیکس شود، از هایپوترمی نوزاد جلوگیری شود.
در این بیمار نیازی به کارگذاری NGTube نیست و نیازی به decompressed کردن ضایعه نیست.
وقتی partial or complete failure در شکل گیری mesenteric duct ایجاد شود منجر به ایجاد omphalomesenteric duct anomaly میشود. وقتی به صورت کامل مجرا باز بماند،  ناف و ایلئوم ترمینال به هم مرتبط باقی میماند. گاهی مجرای مزانتریک بدون اتصال به روده به ناف متصل میشود و پولیپ ایجاد میشود و اگر به ناف متصل نباشد و فقط به روده متصل باشد دیورتیکول مکل ایجاد میشود.   
در گاستروشزی یا امفالوسل ایسکمی مهم است و مهمترین معیار اسیدوز است.
در دوران جنینی سیستم گوارش با دو Duct به نامهای vitelline duct و Allantois به کیسه ی زرده متصل میشود. در دوران جنینی دستگاه گوارش از سه بخش midgut, hindgut و foregut تشکیل میشود که قسمت midgut از طریق مجرای vitellin  به کیسه ی زرده متصل میشود. در هفته ی 6 تا 8 بارداری مجرای ویتلن شروع به بسته شدن میکند تا شکل مجرای گوارش کامل شود.
طبق عکس:
1ممکن است مجرای ویتلین به صورت کامل بسته نشود و به شکل یک لوپ بسته دربیاید که دیورتیکول مکل را ایجاد بکند.
3ممکن است مجرای ویتلین کامل بسته شود و تنها یک بیرون زدگی در ناف داشته باشیم که بیمار هم بدون علامت است. 
4 گاهی مجرا کامل بسته نمیشود و حالت کیستیک پیدا میکند
5 گاهی ارتباط مجرای ویتلین به صورت فیستول باقی مانده و هم بیرون زدگی ناف و هم خروج مدفوع داریم که برای بیمار ما هم صدق میکند.
استاد محترم نوزادان: برای این بیمار omphalomesenteric duct مطرح است و با گاستروشزی متفاوت است. در گاستروشزی کل روده خارج میشود و بدون پوشش است و در سمت راست ناف بیشتر است. نکته ی تشخیصی این هست که در گاستروشزی خروج مدفوع نداریم و جدار روده بدون آسیب است. در این بیمار نکته ی کمک کننده در شرح حال خروج مدفوع از ناف است بنابراین یک فیستول داریم و تشخیص omphalomesenteric duct مطرح میشود. اگر از این ضایعه ادرار خارج میشد میگفتیم مجرای uracus باز است که به مثانه متصل است.
هرگاه ببینیم ناف دچار عفونت شده حتما باید سونوگرافی ناف انجام بدهیم چون اشکال مختلف ناهنجاری ناف ممکن است منجر به عفونت بشود و ما نتوانیم تشخیص بدهیم. اگر از ناف ادرار خارج میشود و در سونوگرافی هم نکته ای پیدا نکردیم باید VCUG انجام بدهیم.
درمان این بیمار با omphalomesenteric duct، resectionجراحی است.
علائم همراه خاصی این بیماران ندارند.
در امفالوسل باید مسایل کروموزومی را بررسی کنیم.
 در گاستروشزی باید گاز افشته به سالین روی روده قرار داد و بعد روده را داخل کیسه نایلونی استریل گذاشت تا جلوی هایپوترمی گرفته شود و 150 cc/kg برای روز اول داد، دوز اول انتی بیوتیک تزریق شود و بیمار با  NG tube به مرکز مجهز جراحی اعزام شود.
در این بیمار نیازی به اقدامات گاستروشزی نیست و خشک شدن ضایعه مشکلی ایجاد نمیکند.
استاد محترم غدد: در هایپوتیروئیدی بعد از شروع لووتیروکسین دو هفته ی بعد T4 و FreeT4 اصلاح میشود و چهار هفته ی بعد TSH اصلاح میشود. در این بیمار اگر عمل جراحی اورزانس نباشد صبر میکنیم تا تستهای تیروئیدی نرمال شود و اگر جراحی اورژانس باشد بعد از اخذ رضایت high risk جراحی بلامانع است.
https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0302141
#نوزادان
#گاستروشزی
#امفالوسل
نوزاد پسر 18 روزه با بیرون زدگی ناف مراجعه کرده بودند. از روز چهارم تولد به علت بوی نامطبوع و ترشح خونی از ناف به پزشک مراجعه و با احتمال امفالیت در بیمارستان بستری میشوند. در ان بستری تشخیص گاستروشزی برای بیمار مطرح میشود و بیمار کاندید جراحی میشود و به علت هایپوتیروییدی نوزاد جراحی کنسل میشود. بیمار با رضایت شخصی از آن مرکز در پنج روزگی ترخیص میشوند . در این مدت ترشحات ناف ابتدا خونی، سپس چرکی و نهایتا فکالوئید میشود. بیمار تب نداشته، poor feeding نداشته، دفع ادرار مناسب داشته، دفع مدفوع در اوایل تولد روزی 4 نوبت بوده و در نهایت به روزی یک نوبت رسیده است. در مدارک همراه، در سونوگرافی در 14روزگی ضایعه در سمت چپ ناف همراه با هرنی لوپ روده به خارج از جدار شکم گزارش شده که مطرح کننده ی گاستروشزی بوده است.
درPMH: بیمار فرزند 3/3 با سابقه ی یک مورد سقط خودبخودی در مادر با GA:38w حاصل NVD ، BW:3085gr ، CW:3720gr  سابقه ی G6PDD و هایپوتیروئیدی در نوزاد، سابقه ی بستری با شک به امفالیت،
  در DH: لووتیروکسین
در Ph/E: بیدار و فعال است، PR: 155 RR:32 T:36.5 SpO2: 96%
بیمار Pale یا ایکتریک نیست، نبض ها پر و قرینه هستند، سمع ریه نرمال و سمع قلب بدون سوفل، شکم نرم و بدون ارگانومگالی بود
مطابق عکس یک توده ی قرمز رنگ ابعاد تقریبی 1.5 در 1.5 سانتی متر از محل ناف بیرون زدگی داشت.
در بررسی انجام شده:
سونوگرافی: ضایعه ی 9 در 9 میلی متر در جدار شکم گزارش شده
در آزمایشات:
VBG: PH:7.45 PcO2: 31.3 HCO3: 21.8 BE:-1.6
BUN:7 Cr:0.4 Ca: 10.6 Pho: 7.5 Mg:1.9
CBC: WBC:11.3 RBC:3.57 Hgb:11.5 HCT: 36.6 MCV:102 PLT: 290,000
Na: 137 K: 6
https://t.me/childrensmedicalcenter

با عرض سلام و احترام
بیماران کاندید معرفی در مورنینگ ریپورت شنبه ۲۹دی۰۳

۱) کودک دختر ۲ سال و ۶ ماهه با شکایت تورم مچ پا و ضایعات اکیموتیک

۲) کودک دختر ۱۱ ساله با شکایت از افت پلاکت و ضایعات قدیمی آبله مرغان از ۱۴ روز قبل

۳)بیمار پسر ۱۴ ماهه با شکایت تب و سرفه و ضایعات هرپسی

۴) بیمار ۱۳ ساله با ضایعات آبله مرغان از دو روز قبل و تشنج بدو ورود

۵)بیمار کودک ۵ ساله با شکایت حساسیت دارویی

۶) بیمار کودک ۱۲ ساله با شکایت تاری دید از یک هفته گذشته

با خسته نباشید به همکاران محترم کشیک

#ID0306140
#نفرولوژی
#عفونت_ادراری

بیماران معرفی شده در مورنینگ ریپورت یازدهم شهریورماه:

🏥بیمار اول از بیمارستان بهرامی
🧑‍🦱بیمار پسر ۱۰ ساله مورد کلیه نعل اسبی با با شکایت دیزوری، هماچوری، فرکوئنسی و درد سوپراپوبیک بدون تب از ۳ روز قبل به همراه ازمایش U/A اکتیو در این مرکز بستری شد. الیگوری نداشته است.

👨‍👩‍👦 سوابق:
کلیه نعل اسبی در اکو جنینی
عفونت های ادراری مکرر
ریفلاکس گرید ۳
نارسایی کلیه
آنمی فقر آهن
کاهش شنوایی دوطرفه
استفاده از سمعک که منجر به تاخیر تکلم شده
آنوس ایمپرفوره که جراحی شده است.

💊داروها: سفالکسین از نوزادی تا ۸ سالگی. محلول شول

🩺 در معاینه ادم پری اوربیتال ندارد و دهیدره نبود. شکم نرم به همراه تندرس سوپراپوبیک

Weight: 30 kg
PR: 98 ; RR: 21 ; T: 36.8 Bp:100/70

🩸آزمایشات:
WBC :6300 (PMN: 54%)
HB: 7.8 ;  PLT: 192,000
BUN:146 : Cr: 3.7
Na:134  ; K: 3.7
U/A: Bact: Few ; Pr: 3+ : RBC: 14-16 : WBC: Many

🔮سونو: ناحیه هایپراکو ۲۰×۳۰ در خط وسط متمایل به راست و ۳۰×۴۴ در مجاورت متمایل به چپ بیانگر کلیه نعل اسبی .دیستال حالب دوطرف متسع و مثانه با ضخامت جداری افزایش یافته حاوی دبری شناور است.

🔴باید urine output چارت شود و اگر حجم ادرار مناسب است و یا در پلی اوری محدودیت حجم مایع نداریم.

🟠با توجه به سابقه پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی نبود تب رد کننده پیلونفریت نیست.

🟡 با توجه به کراتینین بالا بیمار دچار ckd در زمینه ریفلاکس نفروپاتی ناشی از اختلال آناتومیک کلیه است.

🟢 آنمی به علت CKD است و باید درمان شود.

🔵کلیه نعل اسبی یک آنومالی است که معمولا در پل تحتانی به هم می‌رسند که ایسم است و ممکن است بافت پارانشیم کلیه داشته باشد یا فیبروز باشد.

🟣 بیمار آنوس ایمپرفوره داشته که باید از نظر VACTERL بررسی شود.

⚪️ همراهی اختلالات شنوایی و کلیوی همیشه مطرح است ولی احتمال الپورت در دهه اول زندگی خیلی کم است.

⚫️ کراتینین بالای ۳ است و احتمالا GFR کمتر از ۲۰ است و باید درمان شود.

🟤 با توجه به آنمی ماکروسیتیک و آنومالی کلیه آنمی فانکونی مطرح شد که نیاز به انجام تست شکنندگی کروموزوم است.

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

اندیکاسیون بستری و درمان تزریقی در UTI
https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0306139
#UTI
#نفرولوژی
#عفونی

بیمار سوم:
👧🏻 دختر ۳ سال و دو ماهه که با شرح‌حال تب، درد شکم و‌ فرکوئنسی از شب گذشته مراجعه کرده است. کودک هفته گذشته نیز علایم مشابه داشته که تحت درمان با کواموکسی‌کلاو قرار گرفته که علایم بهتر شده بود.
کودک یبوست، اسهال، علایم تنفسی ندارد. شب گذشته دو نوبت بی‌اختیاری ادرار هم داشته است.
فرزند ۲ از ۲ می باشد ۳۸ هفته بدنیا آمده و toilet training دارد.

🩺 Ph. Ex:
HR: 130 ; RR: 24 ; T: 38.2
لبیال ادهیژن ندارد. تندرنس خفیف شکمی سوپراپوبیک و پری امبلیکال دارد.

🧪Lab. Data:
U.A: WBC: Many ; RBC: 3-4 ; Bac: Few
U.C: E.coli > 100000
مقاوم به سفکسیم، سفوتاکسیم و نیتروفورانتوئین
حساس به امیکاسین، جنتامایسین و تازوسین
نمونه ادرار Mid Stream گرفته شده است.

WBC: 19500 (Neu: 52% , Lymp: 31% , Mono: 11%)
Hb: 11.7 ; PLT: 401,000
ESR: 50 ; CRP: 70

🔺 با توجه به اینکه جرم عامل عفونت الترناتیو خوراکی نداشته بیمار بستری شد. پلن انجام سونوگرافی کلیه‌ها و مجاری مجدد است.

🔸 کواموکسی‌کلاو انتی‌بیوتیک مناسبی برای خط اول درمان UTI نیست.
🔹 در تجربه ممکن است علی‌رغم مقاومت به سفالوسپورین نسل سه در محیط ازمایشگاهی، در بدن اثر مناسب را بگذارد.

🔸 اندیکاسیون بستری: سن زیر دو ماه، استفراغ مکرر و عدم تحمل خوراکی، عدم پاسخ به انتی‌بیوتیک خوراکی و یا نبود انتی‌بیوتیک مناسب خوراکی، کودکان با نقص ایمنی، بیمارانی که امکان فالواپ مناسب در منزل ندارند، بیماران با مشکلات اناتومیکال و در نهایت این پزشک معالج است که براساس شرایط تصمیم می‌گیرد درمان خوراکی مناسب است یا تزریقی انجام شود.

🔹 آمیکاسین را در صورت بالک عضلانی مناسب و هیدریشن مناسب می توان تک دوز عضلانی تجویز کرد که باید با اندازه‌گیری سطح دارو و کراتینین روزانه باید داده شود.

🔸اگر قبلا سونوگرافی کلیه انجام شده باشد، حتی سونوگرافی جنینی مناسب در مرکز معتبر و مشکلات اناتومیک رد شده و بیماری کپملیکه نشده باشد، می‌توان سونوگرافی درخواست نکرد.
در این بیمار باید حداقل یک سونوگرافی از نظر اندازه و پارانشیم کلیه‌ها، هیدرونفروز و وضعیت مثانه داشته باشیم.

🔸بیمارانی که به درمان هم پاسخ نمی‌دهند باید سونوگرافی درخواست کرد.

🔹 اگر بیمار مشکل آناتومیک داشته باشد نیاز به سیستوگرافی است. و اگر مشکلی وجود ندارد و اولین نوبت عفونت ادراری است می توان تنها فالو کرد.

🔸 اگر UTI تکرار شونده باشد حتی اگر سونو نرمال باشد (اگر بیش از یک نوبت پیلونفریت، یا یک نوبت پیلونفریت و یک نوبت سیستیت، یا سیستیت بیش از سه نوبت )نیاز به بررسی از نظر ریفلاکس ادراری وجود دارد.

🔸 تعریف عفونت ادراری بستگی به نحوه نمونه‌گیری دارد. اگر با کاتتر باشد بالای ۵۰ هزار، میداستریم بالای ۱۰۰ هزار و سوپراپوبیک چون محیط استریل است هر تعداد باکتری ارزش دارد.

🔹 می توان بعد از شروع درمان تزریقی بعد از ۴۸ ساعت و پاسخ به درمان ادامه درمان را خوراکی ادامه داد بجز نوزادان

🔸 بالای ۹۰ درصد جرم عفونت ادراری E.coli است. در صورت رشد کلبسیلا و سودوموناس باید به فکر مشکلات اناتومیک بود و نیاز به بررسی بیشتر است.

🔹 فالواپ بیمار با عفونت ادراری براساس شرایط و سونو یک ماه تا سه ماه است و هر موقع بیمار علامتدار بود باید ازمایش ادرار درخواست کرد.

🔹 انجام DMSA اسکن بصورت روتین لازم نیست. ممکن است در عفونت‌های مکرر یا ریفلاکس ادراری که نگران اسیب به پارانشیم کلیه هستیم درخواست شود. اسکن DMSA بخصوص در دوره حاد بیماری کاهش uptake را نشان می‌دهد و نیازی به انجام با اولین پیلونفریت نمی‌باشد.

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0306138
#ingestion
#گوارش

بیمار دوم:
👧🏻 دختر ۲.۵ ساله با شرح حال مصرف جرمگیر حدودا یک و نیم ساعت قبل به میزان یک جرعه که بلافاصله ۳ نوبت استفراغ داشته است (غیرخونی و غیرصفراوی) و با درولینگ مراجعه کرده است.
سرفه، تنگی نفس، تاکی‌کاردی و تاکی‌پنه نداشته است
ماده مصرفی جرمگیر سماور بوده که روی بسته اسید ضعیف عنوان شده است.
بیمار هوشیار و اورینت است. بی‌قرار بوده و درولینگ دارد. تبدار نیست. در معاینه دهان و لب اریتم و زخمی دیده نشد.

🔺 بیمار NPO شده و سرم M گذاشته شد. در CXR یافته پاتولوژیک دیده نشد. پنتوپرازول با دوز یک میلی‌گرم. کیلو روزانه گذاشته شد.

🧪lab. Data:
WBC: 13000 (Neu: 60 ; Lymp: 32) ; Hb: 15 ; PLT: 353,000
PT, PTT: Nl
Seum Electrolytes: Nl

🔸 در بلع مواد سوزاننده، براساس ماهیت ماده، pH و جامد، مایع یا کریستال بودن ماده تصمیم‌گیری می‌شود.
مواد با pH بالای ۱۲ و کمتر از دو خطرناکتر هستند.
کریستال‌ها به سطح می‌چسبند و آسیب را بیشتر می‌کنند. اوروفارنکس و مری فوقانی در معرض خطر می‌باشد.
مایع چون عبور می‌کند به معده اسیب میزند. بخصوص اسیدها بیشتر ناحیه پره‌پیلوریک را می‌سوزاند.
مقدار ماده هر چه بیشتر باشد یا به قصد سوساید مصرف شده باشد عوارض بیشتر است.

🔹 در بلع مواد سوزاننده و مواد فرار شستشو و گذاشتن NG ممنوع است. شارکول با مواد اسیدی و بازی باند نمی‌شود. استفاده از مواد خنثی‌کننده احتمال اسیب را بیشتر می‌کنند و احتمال ایجاد گاز و پرفوریشن وجود دارد.

🔸 وایتکس اسید ضعیف است در صورت مصرف میتوان فرد را تحت نظر گرفت در صورت تحمل PO و نداشتن علایم خطر ترخیص کرد. در صورت علامتدار نبودن نیازی به اندوسکوپی نیست.

🔹 در صورت pH بالا یا پایین در صورت علامتدار نبودن نظرها متفاوت است براساس برخی رفرنس‌ها میتوان اندوسکوپی نکرد و تحت نظر گرفت ولی برخی دیگر انجام اندوسکوپی را لازم می‌دانند.

🔸 ممکن است بدون درگیری و سوختگی دهان، سوختگی در مری دیده شود.

🔹 قبل از اندوسکوپی باید گرافی قفسه‌سینه گرفته شود از نظر هوای زیر دیافراگم برای رد پرفوریشن معده و مری. اگر شک به پرفوریشن وجود داشته باشد اندوسکوپی ممنوع است.

🔸 زمان اندوسکوپی اورژانس نیست. حداقل باید ۱۲ ساعت گذشته باشد. اگر اندوسکوپی زودتر انجام شود ممکن است سطح اسیب کمتر تخمین زده شود. براساس منابع تا ۴۸ و حتی ۹۶ ساعت فرصت برای انجام اندوسکوپی وجود دارد.

🔹 اندوسکوپی در روز ۵-۱۵ ممنوع است چون بافت بسیار شکننده بوده و احتمال پرفوریشن وجود دارد.

🔸 با اندوسکوپی درجه سوختگی را تخمین زده و براساس آن اقدامات درمانی لازم انجام می‌شود.

🔹 اگر درجه سوختگی کم باشد میتوان بیمار را PO کرد.

🔸 اگر درجه سوختگی دو به بالا باشد باید چند روز بیمار NPO و تحت نظر باشد و بعد از یک ماه برای فالوآپ از نظر تنگی گرافی باریوم سوالو گرفت. اگر تنگی وجود داشته باشد بعد از سه هفته میتوان بالون دیلاتاسیون انجام داد.

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

ظاهر همی هایپرتروفی اندام و گرافی بیمار.

#ID0306137
#Cellulitis
#Hematoma
#عفونی

🦋 گزارش صبحگاهی ۲۸ شهریور ماه ۱۴۰۳

بیمار اول:
👧🏻 دختر ۱۵ ماهه اهل چابهار با شکایت تب، درد و متورم ران راست. بیمار یک هفته قبل دچار falling از سطح همتراز در حمام و برخورد ران پا به لبه تشت آهنی شده است. به گفته مادر تب از همان روز شروع شده و با توجه به گسترش تورم پا دو روز قبل در مرکز چابهار بستری شده ولی با رضایت شخصی به مرکز طبی مراجعه کرده است. بیمار بی‌قرار بوده و قادر به نشستن نمی‌باشد. ران سمت راست متورم بوده و واضحا نسبت به سمت مقابل اختلاف سایز دارد. علایم همراه از جمله تهوع، استفراغ، علایم کوریزا و تنفسی نداشته است.

🗃P.M.H:
فرزند ۵ خانواده، NVD، منسوب دور، ترم، سابقه بستری ندارد، رشد و تکامل نرمال، سابقه خونریزی و کبودی ندارد. سابقه فامیلی مثبت از نظر خونریزی، کبودی ندارد.
وزن تولد: ۲۶۵۰ و قد تولد: ۵۱ وزن کنونی: ۱۰ کیلو (زیرصدک۵۰) و قد کنونی: ۷۳ (بالای صدک ۲۵)

🩺Ph.Ex:
HR: 194 ; RR: 26 ; T: 36.8 ; O2sat: 95 ; BP: 90/60
معاینه سر و گردن، قفسه سینه، شکم و پوست نرمال
اختلاف سایز اندام‌ها: ساق راست ۱۹ و ساق چپ ۱۷، ران راست ۲۹ و ران چپ ۲۴
اریتم محدود در گلوتئال راست بدون حاشیه مشخص همراه با تندرنس و کمی گرمی ناحیه
محدودیت حرکت اکتیو و پسیو مفاصل هیپ و زانو بدون تورم مفصلی
زخم باز و ترشح و محل گزش در ناحیه دیده نمی‌شود.

✏️D.Dx:
سلولیت همراه با کالکشن و آبسه، هماتوم و اختلالات خونریزی دهنده همراه، DVT

🧪Lab. Data:
WBC: 16000 (Neu: 59% ; Lymp: 31%)
Hb: 8.9 ; MCV: 59 ; MCH: 19 ; RBC: 4.69 ; RDW: 14.7
PLT: 388000
FBS: 102 ; BUN: 10 ; Cr: 0.5 ; Ca: 8 ; Ph: 1.3 ; Mg: 1.8
AST: 44 ; ALT: 45 ; ALP: 285 ; CRP: 1 ; ESR: 61
INR: 1

🎞Imaging:
سونو همراه: تعدادی غدد لنفاوی در اینگوئینال راست با بزرگترین سایز ۲۷ در ۷ و التهاب خفیف بافت نرم اینگوئینال
سونوی داپلر: فلوی عروقی نرمال بدون DVT
در گرافی درگیری استخوان دیده نشد.
سونو: سلولیت همراه با نواحی متعدد هایپوهترواکو به ابعاد ۱۷ در ۸ در ران راست که می تواند مطرح کننده هماتوم یا کالشن باشد . مفاصل افیوژن ندارد.

🔺 بیمار تحت درمان با آنتی‌بیوتیک نسل سه و کلیندامایسین قرار گرفت و مشاوره ارتوپدی خواسته شده که برای افتراق هماتوم از کالکشن MRI در‌خواست شده است.
🔹 میکروتروماها می‌توانند با ایجاد هایپراِمی در صورت باکتریمی از راه هماتوژن منجر به التهاب زیرجلد، سلولیت، خونریزی‌های خفیف، آبسه، هماتوم و نکروز شوند.
🔸 با توجه به شک به کالکشن انتی‌بیوتیک انتخابی باید باکتری‌های گرم منفی و مثبت را پوشش دهد که انتخاب انتی‌بیوتیک‌ها مناسب می‌باشد.
در صورت کوچک بودن آبسه و موثر بودن درمان انتی‌بیوتیکی نیازی به درناژ نیست ولی در صورتی که آبسه بزرگ باشد یا به درمان آنتی‌بیوتیکی پاسخ ندهد باید درناژ توسط سرویس جراحی انجام شود و نمونه برای کشت و اسمیر فرستاده شود.
🔹 با احتمال اختلالات خونریزی دهنده باید شرح‌حال دقیقتری از خانواده درباره خونریزی و کبودی گرفته شود. در شیرخواران جهت تشخیص اختلالات خونی شرح حال دقیقتر از آزمایشات است.
🔸 خانم‌های با آنمی فقر آهن بدون علت مشخص باید از نظر فن‌ویلبراند بررسی شوند.
🔹 شما با RBC: 4.690 انتظار هموگلوبین ۱۳ داریم ولی در این بیمار ۸.۵ است و RDW ۱۴.۷ بوده که خیلی بالا نیست و MCV و MCH پایین است که تشخیص اول تالاسمی‌مینور است بنابراین بهتر است الکتروفورز هموگلوبین انجام شود.

🔸 هموگلوبینوپاتی‌ها در‌کنار دریا شایع‌تر است.
🔹 درصورتی که در بررسی‌های دقیقتر مشخص شد که ضایعه هماتوم است باید برای بیمار بررسی‌های تکمیلی خونی از جمله BT, factor assay انجام شود.

🔸 کمبود فاکتور ۱۳ در استان سیستان و بلوچستان شایع است که انتظار داریم بدنبال تروما خونریزی ایجاد شود ولی PTT، PT نرمال است و درمان FFP است.
🔹 هموفیلی C هم اتوزومال مغلوب است ولی انتظار داریم PTT بالا باشد و در فون‌ویلبراند هم ممکن است PTT و BT طولانی باشد.البته این موارد کمتر مطرح است.

🔸 تشخیص افتراقی دیگر AVM است که ممکن است بدنبال تروما خونریزی در فاشیا رخ داده باشد و منجر به اختلاف سایز شده است. بنابراین بهتر است MRI و سونو مجدد انجام شود.
🔹 هماتوم میتواند جز علل تب بدون عفونت باشد.

🔸 با توجه به پایین بودن کلسیم، فسفر و ALK نسبت به سن بهتر است بیمار از نظر ریکتز هیپوفسفاتمی، متابولیک bone disorders بررسی شود.

https://t.me/childrensmedicalcenter

با سلام و احترام
بیماران کاندید معرفی در مورنینگ ریپورت مشترک تاریخ ١٦دي١٤٠٣
میزبان بیمارستان کودکان حکیم🍀🍀

مركز طبي كودكان:
١: دختر ۸/۵ ساله با تورم زانوی چپ از ۵ سال قبل که جهت بررسی های تشخیصی مراجعه کرده
٢: پسر ۱۴ ساله با سابقه PUD که با درد شکم و عدم تحمل PO مراجعه کرده

بیمارستان حکیم:
کودک ۳ ساله با تب و بی حالی و سرفه و عدم کنترل تب

بیمارستان ولیعصر:
پسر ۶ساله با تب و آبریزش بینی از ۳ روز قبل و اختلال در راه رفتن و درد ساق پا

بیمارستان بهرامی:
دختر ٤ساله مراجعه با تب و بي حالي و درد فلانك و U/A مختل

لینک جلسه:
https://meet.google.com/kjo-ubfo-qeg

@may_happen_to_you_too

#ID0307137
https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0307136
#گوارش

👶🏻بیمار شیرخوار دختر ۱۳ ماهه با شکایت استفراغ های صفراوی از یک هفته پیش بوده که بتدریج افزایش یافته است.
- بیمار مورد گاستروشزی بوده که در نوزادی تحت جراحی قرار گرفته است، به گفته ی مادر روده ها خارج از شکم بوده است که قسمتی از روده ها نکروز بوده که تحت استومی قرار گرفته است، که در نوبت دوم دو ماه پی تحت بستن استومی قرار گرفته است.
(بیمار دچار short bowel syndrome بوده است)
- مدفوع آبکی و غیر خونی بوده است
- در زمان مراجعه کاهش حجم ادرار داشته،مخاطات خشک بوده، اشک نداشته است و به شدت دهیدره بوده است (دهیدراشن mod to sever).

🩸آزمایشات همراه:
Na: 119 ; k: 4.9
معاینات بیمار:
T: 37 ; PR: 110 ; BP: 80/p
Birth Weight: 2800 ; W: 6 kg (زیر صدک ۳)
در طی این مدت وزن گیری مختل بوده است ولی سیر تکاملی خوب بوده است با توجه به زخم شکم چهاردست و پا نمی رود.
بی قرار است، بی حال و pale است. سمع قلب و ریه ها: نرمال، اندام ها گرم و بدون تورم بوده است، ارگانومگالی نداشته است

آزمایشات:
WBC: 16.3 ; Hb: 13.4 ; MCV: 78.4
CRP: 1.9 ; ESR: 3
PH: 7.3 ; Pco2: 18.5 ; HCO3: 10.2
OSM (serum): 260

🎞 سونوگرافی شکم و لگن: نرمال

❌ بیمار مورد هیپوناترمی هیپوولومیک بوده است که اپروچ به آن بسته بعلت زمینه ای است. باید حجم داخل عروقی اصلاح شود
- بیمار سه نوبت استت مایع دریافت کرده است و سپس تحت سرم تراپی با سرم نگهدارنده با deficit به میزان ۱۰٪ و محتوای سدیم ۱۲۰ میلی اکی والان قرارگرفت، با توجه به افزایش بیش از حد انتظار در میزان سدیم (۱۰ میلی اکی‌والان در عرض ۱۲ ساعت)، (ما انتظار داریم در طی ۲۴ ساعت به میزان ۸-۱۰ میلی اکی والان افزایش یابد)، محتوای سدیم پایین تر آورده شد.
- با توجه به استفراغ مکرر تحت سونوگرافی قرار گرفت که نرمال بوده است

❌ مهمترین عارضه ای که در جبران بیش از اندازه هیپوناترمی ایجاد میشود دمیلینه و CPM است.
این بیمار مورد short bowel syndrome بوده است که عوارض آن، اختلال تغذیه ای، اختلال جذب کربوهیدرات و پروتیین و ایجاد FTT در کودک است.
اختلال در جذب ویتامین ها (خصوصا ویتامین B12 و محلول در چربی)، اختلال در جذب نمک های صفراوی و مایع ایجاد می شود.
- دیس موتیلیتی و استاز ایجاد می شود که همین باعث BOG و ایجاد التهاب های مزمن گوارشی می شود.
❌ این شیرخوار باید از نظر آب و الکترولیت و ویتامین ها و مکمل ها باید پایش شود، اگر شیر خشک مصرف می کند باید حاوی MCT oil باشد که جذب بهتری داشته باشد و وابستگی به نمک های صفراوی کمتر باشد. (این شیرخوار شیر خشک پپتی جونیور مصرف می کرده است)
❌ لوپرامید برای کاهش مدفوع آبکی استفاده می شود (جلوگیری از اختلال آب و الکترولیت)، آنتی اسید استفاده می شود (چون کاهش PH باعث می شود که سوجذب آنها تشدید شود).

🗣استاد نفرولوژی: این بیمار هیپوناترمی شدید بوده است (Na زیر ۱۲۰)، ولی علایم هیپوناترمی مثل کاهش سطح هوشیاری را نداشته است.
- بیماری که اختلال الکترولیتی شدید دارد بهتر است در حین اصلاح Npo گردد (حداقل بمدت ۲۴ ساعت)، چون بیماری که هم در حال دریافت سدیم است هم از تغدیه آن را دریافت می کند دچار اختلال در اصلاح می گردد.

🗣 استاد گوارش: وقتی بیمار short bowel syndrome با دهیدراشن می آید باید به BOG فکر کنیم و آنتی بیوتیک گذاشته شود.
- تغذیه وی مهم است

〽️ گرافی ساده شکم باید گرفته شود چون فرد با سابقه جراحی که با استفراغ صفراوی مراجعه کند ممکن است Adhesion band اتفاق افتاده باشد.

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0307135
https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0307135
#Nephrology
#Nephrotic_syndrome

👧🏻دختر ۶ ساله مورد سندرم نفروتیک از ۲ سال پیش که بدنبال ادم جنرالیزه جهت وی تشخیص داده شده است و تحت درمان دارویی بوده،با شکایت -تب،ضعف،بی حالی و تورم صورت از دو روز گذشته مراجعه کرده است
- علایم کوریزا داشته است
- درد شکم،بی اشتهایی و خواب آلودگی و ادم پره اوربیتال داشته است
- شواهد آسیت داشته است،و از روز گذشته دیورز نداشته است
- یک نوبت روز گذشته دچار تب و استفراغ شده است
💊DH:
پردنیزولون ۲۵ یک روز در میان
🩺معایات فیزیکی:
بی حال بوده، ادم پره اوربیتال داشته است‌
BP: 110/60; Spo2: 98% ; RR: 42 ; W: 22kg ; PR: 150 ; T: 38
سمع قلب و ریه ها نرمال بوده است
دیسترس تنفسی نداشته است
تورم اندام ها بصورت گوده گذار و در حد +۲ داشته است
شکم تنس بوده و تندرنس جنرالیزه داشته است

🩸آزمایشات:
UA: Pr: +3 ; Alb: 1.4(بعد از اصلاح به ۲/۲ رسیده است)
کلسیم پایین بوده است که اصلاح شد

دیورز برقرار شد و به ۲/۵-۳ سی سی پرکیلوگرم در ساعت رسید.
- هیدروکورتیزون با استرس دوز تزریقی آغاز شد
- مشاوره قلب: عملکرد نرمال، PFO داشته است، IVC کمی دیلاته
- با توجه به تب و علایم زمینه ای سفوتاکسیم آغاز شد.

🗣 استاد نفرولوژی: از ابتدا باید شرح حال دقیق گرفته شود که متوجه شویم چه نوع سندرم نفروتیکی است، احتمالا با این دوز از پردنیزولون مصرفی است از نوع وابسته به استرویید است، این بیمار اولیگوری داشته است و میزان نسبت BUN به کراتینین حدود ۵۰ بوده که ازوتمی پره رنال مطرح بوده است که احتمالا بعلت آلبومین پایین بوده است، کاهش حجم داخل عروقی ممکن است باعث به شوک رفتن بیمار شده باشد
ولی در این بیمار فشار خون نرمال بوده است، پس مدیریت این است که کمی حجم داخل عروقی را نرمال کنیم و برای برقراری دیورز آلبومین را بهمراه لازیکس می دهیم.

❌ در بیماری که با شوک مراجعه می کند لازیکس بهمراه آلبومین نمی دهیم.
❌عدد آلبومین خیلی مهم نیست و براساس علایم آلبومین داده می شود

🔆اندیکاسیون های تزریق آلبومین:
۱- اولیگوری
۲- ادم جنرالیزه شدید
۳- پره رنال ازوتمی

〽️بهترین دارو آلبومین است چون بیشتر در عروق می ماند، اگر نباشد ناچارا نرمال سالین داده می شود.
〽️ آلبومین با دوز ۱ گرم پر کیلوگرم داده می شود، حواسمان باشد وزن اصلی (قبل ادم) مهم است.

⭕️ بطور کلی دادن دارو،سرم و آلبومین براساس وزن اصلی بیمار است.
⭕️ بیماران سندرم نفروتیک بعلت دفع ایمونوگلوبین ها و دادن ایمونو ساپرسیوها مستعد عفونت هستند.
- باتوجه به درد شکم و آسیت به SBPفکر می کنیم.
- بیمار باید تپ شود، آنتی بیوتیک آغاز شود (باتوجه به پنوموکوک و گرم منفی ها نسل سوم داده می شود)

❌ درد شکم ممکن است بعلت ایسکمی مزانتر نیز می باشد که با دریافت آلبومین بهتر می شود، حتما باید عفونت ها رد شوند.
❌ از سایر علل درد شکم در این بیماران اولسر یا گاستریت بدنبال مصرف کورتون و ترومبوز عروق رنال است.

🗣 استاد ICU: در بیماری که آلبومین پایین دارد بعد از مدتی آلبومین بین خون و بافتی یکسان می شود.

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0307134
https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0307134
#عفونی
#راش_جلدی

👧🏻دختر ۱۵ ساله بدون بیماری خاصی با شکایت تب و لرز از ۴ روز قبل و راش جنرالیزه مراجعه کرده است.
-بیمار ابتدا دچار تب و لرز و بدنبال آن راش گردیده است که در بیمارستان در شهرستان بستری گردیده است که تحت سرم تراپی قرار گرفته،مجددا بعلت تب و راش سرپایی درمان گردیده است که بعلت عدم بهبودی به این مرکز مراجعه کرده است.
-تورم سمت راست گردن را نیز ذکر میکند که بدنبال گزش حشره بوده و بتدریج افزایش یافته است
-تهوع و استفراغ و تنگی نفس را ذکر نمی کند.

🔎PMH:
سابقه ی بیماری خاصی نداشته است
💊DH:
یک نوبت قرص ال دی دو هفته قبل مصرف نموده است
👥FH:
آسم در پدر و پدربزرگ

🩺معاینات فیزیکی:
BP:120/70-PR:117-spo2:96%-T:37/2
- اریتم جنرالیزه که با لمس محو نمی شود و خارش دار بوده است رویت شد
- تورم یک طرفه سمت راست گردن داشته است
- سمع قلب و ریه ها نرمال بوده است
- شکم نرم است تندرنس نداشته است

🎞 سونوگرافی:
شکم و لگن: نرمال
گردن: ادم بافت نرم مشهود بوده است که در سونوگرافی مجدد سلولیت و لنف نود ۵*۱۵ میلی متر در لول دو گردن
- جهت بیمار سفوتاکسیم و کلیندامایسین و ستیریزین آغاز شد
- در سیر بستری دچار ویز در سمع ریه و فشار خون ۱۰۰/۸۰ و کمی دیس پنه گردیده است که با شک به آنافیلاکسی اپی نفرین عضلانی دریافت نمود و اکسیژن تراپی نیز انجام شد

🩸آزمایشات:
پی سی آر کووید و آنفلوآنزا: منفی
WBC: 11 ; Hb: 8.7 ; Plt: 150,000
ESR: 28 ; CRP: 59 ; CPK: 42
BUN: 11 ; Cr: 0.9 ; Ca: 8.9 ; Ph: 2.2
CPK: 42 ; CK-mb: 13
AST: 31 ; ALT: 73 ; AlkPh: 160 ; LDH: 445

🌡آزمایشات همراه:
AST: 100 ; ALT: 83 ; ESR: 24 ; CRP: 39

🔭تشخیص های افتراقی:
- عفونت های ویرال
- ری اکشن دارویی
- سرم سیکنس

🗣استاد عفونی: علایم بیمار به toxic shock syndrome شباهت ندارد چون این بیمار فشار خون نرمال دارد، این که در سیر بستری دچار ویز و افت فشار خون شده است، ممکن است به داروهایی که در این مرکز مصرف شده عارضه نشان داده باشد.
- این که تورم گردن محل گزش است یا از ابتدا بوده مهم است، در این حالت باید به EBV فکر کرد،، در این حالت باید دنبال لنف آتیپیک، ارگانومگالی و... باشیم.
اگر گزش باشد به استاف و استرپ فکر می کنیم که کلیندامایسین در این صورت کفایت می کند.

❌ اگر به TSS فکر کنیم باید ونکومایسین شروع نماییم.
❌ کرایتریای اولیه ی TSS، تب، راش و هیپوتنشن است.
❌ در مورد مخملک استافی، این ها راش ها زبر هستند، کونژکتویت و درگیری مخاط دهان هم زمان نیز باید داشته باشند، در مخملک باید فاصله بین تب و راش وجود داشته باشد.

🗣 استاد ایمونولوژی: ضایعات پوستی این بیمار خیلی به کهیر حاد مشابه نیست، و اینکه بیمار تب و لرز داشته است خیلی به مسایل آلرژیک نمی خورد.
بیماری به DRESS نمی خورد، چون بیمار داروی خاصی مصرف نکرده است.
🔎 جدیدا راش های پوستی با میوکاردیت زیاد دیده می شوند.
🔎 اینکه بیمار دچار علایم دیسترس تنفسی و ویز شده است ممکن است بدنبال سفوتاکسیم باشد.
🔎 کهیر و راش معمولا بدنبال عفونت های ویرال شایع است، ممکن است بدنبال مصرف داروهای سرپایی نیز باشد.
❌ وقتی سلول ها دچار عفونت ویرال می شوند، اینترفرون بالا می رود و سلول های T حساس می شوند، اگر آنتی بیوتیک دهیم، خود مولکول دارو (نه بواسطه ی igE)، T سل ها را تحریک به ایجاد راش می کند.
❌ در بیمار دچار ویزینگ اگر فقط ویزینگ داشته باشد، آنتی هیستامین جایگاهی ندارد.

https://t.me/childrensmedicalcenter

ضایعات اسکلروتیک پوست بیمار
https://t.me/childrensmedicalcenter

ضایعات اسکلروتیک پوست بیمار
https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0306133
#روماتولوژی
#اسکلرودرمی

📝بیمار دختر ۱۱ ساله از سه ماه قبل ضایعات جنرالیزه با ارجحیت تنه و پاها بصورت پلاک های هایپوپیگمانته و هایپرپیگمانته است که پوست سفت میباشد.و حاشیه  این ضایعات بدون اریتم است.شرح حالی از دیسفاژی فقط به جامدات دارد و غذاهای جامد را به همراه اب باید مصرف کند. علایم همراه تب میالژی ارترالژی و کوریزا و عفونت اخیر ندارد. فرزند یک از دو، رشد و تکامل نرمال، وزن ۳۷ کیلوگرم و قد ۱۳۲ سانتی متر است.

معاینات بیمار:
بیدار و هوشیار است. حال عمومی خوب است. ill و توکسیک نمی باشد. دیسترس تنفسی ندارد. علائم حیاتی نرمال است. حرکات مفصل و عضلات نرمال است. سایر معاینات نرمال می باشد.
با مراجعه به متخصص پوست با تشخیص مورفه آ هیدروکسی کلروکین شروع شده بود.وبیمار سابقه ای از فنومن رینود ذکر می کرده.

آزمایشات بیمار:
🩸BUN=12▪️ Cr=0.6▪️  Na=142▪️  K=4.3▪️Ca=9.9▪️Mg=2.2▪️P=5.3▪️AST=30▪️ALT=23▪️ALP=888▪️WBC=8.2▪️PMN=51%▪️Lymph=37%▪️Hb=15.7▪️Plt=284▪️CRP=7▪️ESR=12

⭐️در اسکلرودرمی دو‌ نوع لوکالیزه و سیستمیک داریم که در بچه ها بیشتر بصورت لوکالیزه است. فرم سیستمیک یا به صورت پان سیستمیک است که کریز کلیوی دارند یا بصورت limitted می باشد که فرم CREST نامیده می شود: که کلسینوز، درگیری ازوفاژیال، اسکلروداکتیلی، تلانژکتازی بستر ناخن، و در ادامه فنومن رینود دارند.

⭐️در بیمار مذکور ۳ ماه ضایعات داشته به همراه دیسفاژی بوده که کمتر به فرم لوکالیزه شک می کنیم و با توجه به سابقه رینود و درگیری ازوفاژیال به CREST فکر می کنیم لذا بررسی فشارخون و کریز رنال اهمیت پیدا می کند.

در افتراق لوکالیزه و سیستمیک بودن بررسی ریه کمک کننده می باشد. که HRCT کمک بیشتری می کند و نوتروفیلی و ائوزینوفیلی در BAL میتواند کمک کننده باشد. پولمونری هایپرتنشن هم باید بررسی شود. بیوپسی ضایعات پوستی نیز کمک کننده است.

⭐️برای بررسی تست رینود از تست قالب یخ می توان کمک گرفت به این صورت که قالب یخ داخل کیسه گذاشته شود و بیمار با دست نگهش دارد و بعد از چند دقیقه اگر تغییر رنگ دیستال اندام دیده شد رینود مثبت می باشد. تغییر رنگ هم می تواند بترتیب سیاه، سفید و قرمز شدن باشد یا فقط بصورت pale شدن انتهاها باشد.

⭐️ در نوع لوکالیزه (که فقط درگیری پوستی دارند) ممکن است ارتریت/آرترالژی و ازوفاژیت خفیف هم رویت شود که دال بر سیستمیک بودن نمی باشد.

⭐️ اگر بیشتر از سه منطقه پوستی گرفتار باشد فرم مورفه آ جنرالیزه نامیده می شود. که در این بیمار با توجه به درگیری تنه قدامی و خلفی و اندام ها اگر مورفه آ در نظر گرفته شود از فرم جنرالیزه ی آن می شود که می تواند دیسفاژی مختصر داشته باشد اما در صورت وجود دیسفاژی بهتر است ابتدا نوع سیستمیک در نظر گرفته شود تا خلاف آن ثابت شود. و در بدو تشخیص PFT انجام می دهیم اگر مختل باشد هم اکوگرافی و هم بررسی کامل ریه توصیه می شود.

⭐️ با توجه ضایعات هیپو و هایپرپیگمانته و پوست شاینی در پاها تشخیص افتراقی MCTD می تواند مطرح شود که جز پوستی آن غالب است (تست لوپوس مثبت، آنزیم های عضلانی مثبت). لذا تست Anti RNP جهت بررسی MCTD توصیه می شود.

⭐️خیلی از بیماران CREST بعد از چند سال درگیری ریه پیدا می کنند لذا توصیه می شود «سالانه» PFT، اکوگرافی (بررسی پولمونری هایپرتنشن) و در صورت شک HRCT انجام شود.

⭐️در بیماران اسکلرودرمی قبلا توصیه می شد در صورت چند ضایعه ی مورفه آ درمان موضعی کافی است اما اخیرا که ثابت شده مبنای اسکلرودرمی واسکولیت می باشد پیشنهاد می شود در صورت درگیری پوستی چند منطقه درمان اگرسیوتر و سیستمیک گذاشته شود (متوتروکسات، یا پالس کورتون در صورت شدید بودن).

⭐️هیدروکسی کلروکین جایگاهی در درمان اسکلرودرمی ندارد مگر اینکه بیمار MCTD باشد و جزٕ لوپوس یا درماتومیوزیت ان غالب باشد که هیدروکسی کلروکین می دهیم.
ضایعات پوستی اسکلرودرمی با گذر زمان آتروفی می شوند و غیرقابل برگشت. و در سنین بالاتر برای اقدامات زیبایی پروسیجر تزریق چربی و.. انجام می شود.

https://t.me/childrensmedicalcenter

گرافی قفسه سینه بیمار
https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0308132
#nephrotic_syndrome
#pneumonia
دختر ۴ ساله مورد شناخته شده سندروم نفروتیک که با ریتوکسی ماب وپردنیزولون درمان می‌شده است با شکایت سرفه پروداکتیو از سه چهار هفته قبل بدون تب مراجعه نموده است.آخرین اپیزود تب سه روز قبل بوده است و از خس خس سینه نیز شاکی بوده است. سه روز قبل از بستری نیز تحت درمان سرپایی با داروهای لوراتادین ،سالبوتامول و بکلومتازون بوده که مجدداً تب و سرفه عود می‌کند و در گرافی انجام شده به دنبال آن نومونی رویت میشود. در معاینه قبل از بستری بیمار هوشیار و بیدار بود .دیسترس تنفسی نداشت ،رال مختصر بازدمی در لب فوقانی ریه راست سمع شد.ترشحات پشت حلقی رویت شد .علائم حیاتی به صورت زیر می‌باشد:
Spo2:98 PR:116 Bp:89/60 RR:25
آزمایشات:
Wbc:10.9 Hb:13 Plt:413000
Cr:0.3 Alb:2.8 Crp:22 ESR:67
برای بیمار اکسیژن تراپی شروع شد ،عکس ریه اخذ شد ،آزمایشات ارسال شد و سفوتاکسیم شروع شد .استرس دوز کورتون داده نشد.
❓ آیا بیمار اندیکاسیون بستری داشته است؟ اندیکاسیون‌های بستری در نومونی شامل :سن زیر سه ماه ،عدم تحمل خوراکی، وجود دیسترس شدید تنفسی ،بیش از دو لوب درگیری ریه ،نقص ایمنی و زمینه قلبی ریوی ،افت اکسیژن و وجود بیماری سیکل سل می‌باشد.
⭕️اتند محترم عفونی: با توجه به شرح حال و عدم درگیری لوبر و با توجه به گرافی که اغلب ناحیه پاراهیلار درگیر است به نفع عفونت وایرال می‌باشد. بالا بودن esrدرزمینه سندرم نفروتیک است.crpبالانیست.اقدامات حمایتی کافی بود.اما اگر نومونی باکتریال یا نقص ایمنی و سندرم نفروتیک باشد آنتی بیوتیک نیز لازم دارد.
⭕️اتند محترم نفرولوژی: بیماران سندروم نفروتیک ذاتاً حساس به عفونت هستند به علت دفع Igها،c3وc4واجزای bوd کمپلمان که به اپسونیزاسیون باکتری در طحال کمک میکنند. عفونتهای آنها باید فول اتک درمان شود! در مورد تجویز دوز استرس وقتی بیمار روی دوز درمانی هست با توجه به اینکه بیمار در استرس می‌تواند تا ۱۰ برابر کورتیزول خود را بالا ببرد و در کورتون طولانی مدت محور کورتیزول بدن ساپرس میشود ، قاعده کلی هست که بر اساس هیدروکورتیزون در استرس خفیف متوسط و شدید به ترتیب ۵۰ ،٧۵و١٠٠(میلیگرم بر مربع سطح بدن)(mg/m2). اگر بیمار قبلاً پوشش نموکوک گرفته و جواب نداده از ونکومایسین برای نموکوک‌های مقاوم استفاده می‌شود. در روز اول که بیمار کلسیم پایین دارد چک آلبومین موردی ندارد اما بیماران سندروم نفروتیک روزانه نیاز به چک آلبومین سرم ندارند زیرا حجم زیادی از آلبومین از طریق کلیه‌ها دفع می‌شود که به راحتی اصلاح نمی‌شود.
اصلاح آلبومین در این بیماران با عدد آلبومین نیست (برخلاف بیماران کبدی و قلبی) چون مرتباً آلبومین از کلیه در حال دفع شدن است. و عدد آلبومین ملاک برای تزریق آن نیست. از اندیکاسیون‌های تزریق آلبومین ادم ژنرالیزه شدید ،ادم ژنیتالیای شدید ،ازوتمی پره رنال شدید میباشد.

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0308131
#آنافیلاکسی
#ایمونولوژی

👦 کیس سوم:
بیمار پسر ۶.۵ ساله مورد سیلیاک و حساسیت به لبنیات جهت انجام تست چالش شیر و حساسیت زدایی در این مرکز بستری و در هنگام انجام آن دچار خارش و گزگز و سپس بدحال شدن، تعریق سرد و اریتم صورت ودر ادامه تنگی نفس و خس خس سینه شده است.
تب، دردشکم، تهوع استفراغ و اسهال نداشته است.

🤒 سوابق بیماری قبلی: سابقه آلرژی به لبنیات (استفراغ) به دنبال شروع فرنی از ۶ ماهگی
سابقه سیلیاک از ۳ سالگی تحت رژیم فاقد گلوتن

🤧 تست پریک : آلرژی به گندم، فندق، شیر، گردو

👨‍👩‍👦‍👦 سابقه خانوادگی: آلرژی فصلی در عمه بیمار

💊 داروها: اسپری فلوکسیتاید. مونته لوکاست (سابقه HRAD اخیر)

W: 12kg (<5%) ; H: 95Cm (<5%)

🌡علایم حیاتی:
BP: 95/60 ; PR:112 ; Sat: 85% ; RR: 28

🩺معاینه فیزیکی: اریتم صورت. سمع قلب و ریه و معاینه شکم نرمال

💉برای بیمار اپی نفرین عضلانی 0.01cc.kg از آمپول ۱/۱۰۰۰، اکسیژن، متیل پردنیزولون و آنتی هیستامین تجویز شد.

♦️چون آنافیلاکسی رخ داد ایمونوتراپی کنترااندیکه است.

♦️هدف از انجام تست چالش (OFC) در این کیس: شیر و لبنیات جز مواد غذایی مورد نیاز است و با توجه به رژیم سیلیاک، وزن پایین و اصرار والدین تصمیم به انجام چالش جهت حساسیت زدایی (OIT) گرفته شد.

♦️حساسیت زدایی در سن زیر ۱۹ سال اندیکاسیون دارد و جهت واکنش های افزایش حساسیت تیپ ۱ (lgE mediated) انجام می‌شود نه تیپ ۴ مثل ازوفاژیت ائوزینوفیلیک

♦️بعد از ایمونوتراپی باید هر روز ماده غذایی ادامه یابد چون اگر ۷۲ ساعت قطع شود ممکن است فرد دچار آنافیلاکسی شود.

♦️اندیکاسیون تست چالش: تشخیص نامحتمل باشد. با حذف ماده غذایی علایم برطرف نشود. بررسی تحمل بعد از چند سال حذف ماده غذایی

♦️در حال حاضر پروتوکل حساسیت زدایی برای شیر، سفیده تخم مرغ، گندم، کنجد، بادام زمینی و فندق وجود دارد. ولی برای ماهی یا کیوی خیر

♦️حساسیت زدایی از طریق پچ، زیرزبانی و اینترالنفاتیک غیر از روش دهانی نیز انجام می‌شود.

♦️لبنیات آلوده به آرد در هنگام آماده سازی در کارخانه منجر به عود سیلیاک می‌شود و بهتر است از لبنیات محلی استفاده کرد.

♦️ارتباط آلرژی های دیگر با #سلیاک در حال بررسی است و در حال حاضر مستندی جهت ارتباط قطعی وجود ندارد.

♦️ممکن است فردی آلرژی به پروتئین گاوی داشته باشد و با مصرف گندم نیز دچار آلرژی شود که ربطی به انتروپاتی سیلیاک نداشته باشد.

♦️اگر فردی سابقه آنافیلاکسی دارد باید هنگام ترخیص حتما آمپول اپی نفرین داده شود چون همیشه امکان تکرار وجود دارد.

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

با سلام و احترام خداقوت به همکاران کشیک بیماران کاندید معرفی در مورنینگ ریپورت ۴ آبان ماه
پسر شش ساله با شکایت تب از یک هفته پیش با درد شکم و کاهش اشتها

پسر شش ساله با درد شکم و استفراغ و ایکتر

پسر یک سال و سه ماهه با علایم تب و سرفه با پنومونی بستری شده

پسر ۲.۵ساله در اثر مصرف مصرف باقالی دچار همولیز شده است

پسر ۴ ماهه با ftt و تب و اسهال بدو تولد

۱۹ روزه نوزاد با افت سچوریشن و دیسترس

شب خوبی داشته باشید 🍁

#ID0304126
#عفونی
#نوزادان

بیمار سوم:
👶 بیمار شیرخوار پسر 55 روزه اهل و ساکن تهران، ترم، ماحصل سزارین، فرزند 3 از 3 که از صبح روز مراجعه دچار تب شده که بعد از 3-4 ساعت دچار اریتم و ادم دیستال اندام تحتانی می شود. هم زمان پلاک های اریتماتو در ناحیه ران و ساق پا و بازو داشته است. علایم عفونت تنفسی نداشته است. شیر مادر و فرمولا باهم استفاده می کند.
خواهر بیمار نیز دو روز پیش تب داشته که طی بررسی، تشخیص کرمک برایش گذاشته شده و با توجه به اینکه مادر نیز بیحالی داشته، هر دو تحت درمان با مبندازول قرار می گیرد و مادر علیرغم شیردهی درمان مبندازول را نیز می گرفته است. مصرف استامینوفن و قطره اهن داشته است. سابقه بستری در NICU نداشته است. واکسیناسیون کامل بوده، بارداری طبیعی بوده است.
بیمار با توجه به تب 39 درجه و هایپوتونی و پورفیدینگ بستری شده است.

معاینات:
وزن و دور سر روی صدک 85 و قد صدک 95 درصد است. دیسترس و تاکی پنه نداشته است. ضایعات انتهای اندام دردناک بوده و شیرخوار را بی قرار کرده بود.
حال بیمار با شروع هیدریشن و درمان بهتر شد.
بعد از بستری بیمار SEPSIS WORKUP شده و انتی بیوتیک سفوتاکسیم و ونکومایسین برای بیمار آغاز شد. تحت هیدریشن قرار گرفته است.

آزمایشات بیمار:
WBC= 9500 (N:42 , L:52) ; Hgb= 8 ; PLT=271,000
CRP= 6 ; BUN= 11 ; CR= 0.3 ; AST= 43 ; ALT= 53
VBG= 7.4 PCO2=32.6 HCO3= 19 BE= -3
سایر ازمایشات در رنج نرمال بود.
برای بیمار تصمیم به انجام LP بود که خانواده رضایت ندادند.

🔹استاد عفونی:
طبق نلسون 2024 و با توجه به اپروچ به تب زیر 2 ماه باید بر اساس بالین بیمار تصمیم گیری کرد، اگر بیمار حال عمومی خوبی نداشته باشد، علایم حیاتی پایدار نباشد، لتارژیک باشد، پورفیدینگ داشته باشد، باید بنا بر سپسیس و مننژیت گذاشت و ورکاپ کامل برایش انجام شود و آنتی بیوتیک کامل نیز گذاشته شود.
اگر بیمار خوب WELL بوده و با هیدریشن بهتر شده، دوتا گایدلاین وجود دارد،
یکی گاید لاین روتینی که ما استفاده می کنیم، که بدون توجه به کشت خون، شرح حال از بیمار اخذ می شود، اگر سابقه نقص ایمنی درخانواده و بستری در بیمارستان داشت که sepsis workup کامل می شود در غیر این صورت یک سری آزمایشات اولیه مانند CBC, ESR, CRP, U/A می گیریم و بر اساس این آزمایشات، بیمار را در دسته high or low risk قرار می دهیم. اگر بیمار ریسک بالا داشت باید sepsis work up انجام شود.
حال این بیمار طبق شرح حال ill بوده و ورکاپ کامل باید می شده و LP یکی از این بررسی هاست تا بر اساس آن بتوان آنتی بیوتیک ها را ادامه یا قطع کرد.

🔺تشخیص های افتراقی:
- با توجه به ضایعات اقماری دردناک یکی از تشخیص های افتراقی سلولیت است ولی در این بیمار سلولیت را می توان رد کرد، زیرا سلولیت دو طرفه نمی باشد و نادر است.
- با توجه شرح حال خواهر بیمار و ضایعات اقماری و تب بیمار احتمال یک عفونت ویرال انتروویروسی بیشتر برای بیمار مطرح است. آزمایشات و حال عمومی خوب بیمار هم با این توجیه می شود. می توان انتی بیوتکی بیمار را نیز قطع کرده و بیمار را تحت نظر گرفت.
- اریتم منتشر در پای بیمار، گسترش آن در نواحی دیگر و محو شدن بعضی از ضایعات در کمتر از 24 ساعت، یک تشخیص افتراقی دیگری که می تواند مطرح شود کهیر و آنژیوادم است. آنژیوادم میتواند با تندرنس نیز همراه باشد؛ اگرچه ما در سن کمتر از 2 ماه این بیماری را کمتر می بینیم، ولی چون هیچ محدودیت سنی برای آن قایل نشده اند، جزو تشخیص های افتراقی در نظر می گیریم. علت بروز آن می تواند عفونت ها بخصوص عفونتهای ویرال باشد.

نکته: اکسیور هرگز تب نمیدهد. تب در خواهر بیمار احتمالا زمینه یک عفونت ویرال داشته است.
نکته: تزریق سفتریاکسون بعد از 4 هفتگی هیچ منعی ندارد.

https://t.me/childrensmedicalcenter

@may_happen_to_you_too

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

تصویر maximum intensity projection پانکراس بیمار.

https://t.me/childrensmedicalcenter

🔺در management پانکراتیت حاد:
- مهمترین قسمت مایع درمانی است، حجمی تا دو برابر مایع نگهدارنده به خصوص در 48 ساعت ابتدایی توصیه می شود. نوع سرم در بالغین گفته می شود که رینگر لاکتات ارجح است، ولی در کودکان هر کدام از سرم های رینگرلاکتات و نرمال سالین که گذاشته شود قابل قبول است.
- نکته بعدی این است که هرچه سریع تر بیمار po شود که کمک به بهبود outcome و ترخیص زودتر بیمار از بیمارستان میکند. هر پانکراتیتی انتی بیوتیک نمی خواهد مگر اینکه شک به نکروز اینفکته داشته باشیم. علایم مشکوک به نکروز اینفکته شامل تب بالا، درد شدید پیش رونده، لکوسیتوز و یا وجود هوا در سونوگرافی می باشد.
- برای کنترل درد، اگر درد شدید باشد بیمار را NPO می کنیم، سپس آپوتل می گذازیم اگر جواب نداد NSAID هایی مثل کترولاک و اگر باز هم جواب نداد مخدر استفاه می کنیم؛ در گذشته گفته می شد که از مورفین بخاطر اسپاسم اسفنکتر اودی استفاده نکنیم و پتدین بدهیم، ولی اکنون گفته می شود بین پتدین و مورفین اختلاف و برتری در این زمینه وجود ندارد و حتی مورفین با توجه به کوتاه اثر بودن عوارض کمتری خواهد داشت.
- تنها تصویر برداری مورد نیاز در بیمار پانکراتیت سونوگرافی است مگر اینکه در بیمار شک به نکروز و نکروز اینفکته داشته باشیم که در این صورت سی تی در قدم بعدی قرار می گیرد.

🔺درجه بندی شدت پانکراتیت:
- درجه Mild: بیماری است که عوارض موضعی و درگیری سیستمیک (ریوی، کلیوی، قلبی) ندارد.
- درجه Moderate: بیماری است که درگیری سیستمیک دارد ولی به مدت کمتر از 48 ساعت است یا اینکه عوارض موضعی دارد.
- درجه sever: درگیری سیستمیک در ارگانهای ذکر شده را دارد که بیش از 48 ساعت طول کشیده است.

🔺علایم پیش آگهی دهنده از بد بودن شرایط:
1- لیپاز بیش از 7 برابر
2- وجود نکروز

🔺فالوآپ بعد از ترخیص:
بعد از 4-6 هفته لیپاز از بیمار و یک سونوگرافی انجام می دهیم که به سودوسیست تبدیل نشده باشد.
👈 نکته: تغذیه در پانکراتیتت حاد و راجعه، رگولار است و توصیه ی خاصی وجود ندارد ولی در پانکراتیت مزمن در صورتی که درد شکمی ایجاد میشود گفته می شود بهتر است از غذاهای با چربی کمتر استفاده شود.
👈 نکته: اگر استفراغ شدید باشد داشتن NG tube میتواند با دکامپرشن معده باعث بهبود تهوع و استفراغ شود ولی به صورت روتین برای هر بیمار پانکراتیتی توصیه نمی شود.
👈 نکته: پانکراس آنولر باعث پانکراتیت نمی شود بلکه پانکراس دیویزوم است که منجر به پانکراتیتت راجعه می شود. تظاهر بالینی پانکراس آنولر انسداد پارشیال دیودنوم است. در واقع بچه ای است که با استفراغ های مزمن معمولا صفراوی یا استفراغ های متناوب و حمله ای صفراوی مراجعه میکند و ندرتا منجر به پانکراتیت حاد می شود.

تفسیر CT شکم و لگن با کنتراست:
همانطور که ذکر شد ما در دورسال پانکراس مجرای اصلی یا ویرسونگ را باید ببینیم که بخش اعظم پانکراس شامل تنه اصلی و دم را درناژ کرده با CBD به اپول واتر میریزد ولی در پانکراس دیویزوم اتفاقی که می افتد این مجرا به سمت مجرای پانکراتیت فرعی رفته و با آن یکی می شود و اصطلاحا santoranized می شود، یعنی داکتی که قرار است قسمت اعظمی از پانکراس را درناژ کند از منفذ خیلی کوچکتری به نام ماینور پاپیلا قرار است تخلیه شود. به همین علت ریسک پس زدن و پانکراتیت در این واریاسون بیشتر است.
این تصویر یک MIP است، با استفاده از کات های اگزیال ظریف بازسازی شده و این تصویر ساخته می شود. هنر MRCP این است که بدون نیاز به ماده حاجب تصویر سازی بر اساس حساسین به آب را انجام می دهد.
تصویری که دقیق تر است secretin pancreatography است که حساس تر است. ولی متاسفانه خیلی گران است و در ایران انجام نمی شود.

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0304125
#گوارش
#درد_شکم
#پانکراتیت

بیمار دوم:
👨‍🦰پسر 11 ساله که از صبح دو روز پیش با درد شکم از خواب بیدار شده بودند، درد در اپیگاستر با ماهیت تیر کشنده بوده ، که پیشرفت میکند جنرالیزه و مداوم می شود. استفراغ غیر خونی و غیر صفراوی نیز از ظهر همان روز شروع شده است. تب نداشته، اسهال و یبوست نداشته است، سردرد را ذکر نمی کند. سرفه و علایم کوریزا و علایم عفونت های وایرال را نداشته. سابقه تروما را ذکر نمی کند.
سونوگرافی سرپایی انجام داده که هتروژنیسیته و ادم در سر و تنه پانکراس را ذکر کرده اند. و درنهایت با توجه با نتیجه سونوگرافی و تداوم درد به این مرکز مراجعه و بستری می شود.

در PMH: فرزند یک از یک، ماحصل سزارین با سن حاملگی ترم، از والدین غیر منسوب، با تکامل نرمال. سابقه دو بار بستری به علت پانکراتیت 4 سال و یکسال قبل داشته است که برایشان MRCP انجام و Pancras divisum برایشان مطرح شده است.

در DH: ویتامین دی را ذکر می کند.
در معاینات علایم حیاتی پایدار به شرح زیر داشتند:
BP: 100/75 ; HR: 108 ; RR: 21 ; T: 36.5 ; SPO2: 99%

بیمار هوشیار و اورینته بوده، ill و toxic نبوده است، معاینات نرمال بوده تنها در لمس شکم در اپیگاستر تندرنس داشته است.

در آزمایشات بیمار:
WBC: 18900 (Neut: 73% ; L: 16%) ; Hgb: 9.8 ; PLT: 260,000
Amylase: 370 ; Lipase: 2580
ESR: 20 ; CRP: 68

بیمار در بدو بستری با توجه به استفراغ مکرر ابتدا NPO شد و با توجه به تشخیص پانکراتیت سرم 1/2M و پنتوپرازول وریدی آغاز شد. با توجه به لکوسیتوز برای بیمار آنتی بیوتیک سفوتاکسیم و مترونیدازول آغاز شد. مشاوره جراحی با توجه به علایم و MRCP قبلی درخواست شده که جراح مجددا برای بیمار MRCP درخواست داده است.
با توجه به پانکراس دیویزوم در بیمار این پانکراتیت راجعه قابل توجیه است.
این بیماری یک congenital abnormality است که در 10 درصد افراد اتفاق می افتد. در 95% موارد بدون علامت است و تنها در 5% افراد علامت دار می شود.

🔸نظرات استاد محترم گوارش:
معیار های پانکراتیت حاد شامل دو مورد از سه مورد زیر است:
1- درد شکم منطبق با پانکراتیت
2- امیلاز و یا لیپاز بیش از سه برابر طبیعی
3- تصویربرداری منطبق بر پانکراتیت
(که در این بیمار درد شکم و امیلاز و لیپاز بالا را دارد بنابراین پانکراتیت حاد برای وی مطرح می شود)
🔺اگر پانکراتیت حاد دو بار اتفاق بیفتد و فاصله این دوبار یک ماه باشد یا لیپاز به رنج نرمال برگردد و مجددا بالا برود پانکراتیت حاد راجعه مطرح می شود.
🔺 اگر پانکراتیت همراه با علایم نارسایی اگزوکرین و یا نارسایی اندوکرین پانکراس مثل دیابت و با کلسیفیکاسیون در محل پانکراس همراه باشد، پانکراتیت مزمن مطرح است.

🔹اپروچ به پانکراتیت حاد راجعه:
این بیمار یک پانکراتیت حاد راجعه دارد. در مواجهه با پانکراتیت حاد چندین علت را باید مورد بررسی قرارداد.
1- در راس آنها نقایص آناتومیک است که قابل درمان ترین علت پانکراتیت راجعه هستند. این نقایص می توانند شامل سنگ، تنگی و یا همین مورد پارنکراس دیویزوم باشند. در آناتومی پانکراس ما دو مجرا برای تخلیه ترشحات پانکراس داریم که شامل مجرای ویرسونگ یا اصلی و مجرای سانتورینی یا فرعی می باشد. مجرای ویرسونگ بخش زیادی از ترشحات پانکراس و مجرای سانتورینی قسمت کمی از پانکراس را تخلیه می کند.
در پانکراس دیویزوم این اتفاق برعکس می شود یعنی مجرای سانتورینی که مجرای کوچکتری هست بخش زیادی از پانکراس و مجرای ویرسونگ بخش کوچکی از پانکراس را باید تخلیه کند. این باعث میشود درناژ پانکراس متناسب نباشد و شیره پانکراس به داخل پانکراس پس زده شده و در نتیجه پانکراتیت اتفاق بیفتد. گفته می شود شایع ترین آنومالی گوارشی در انسان پانکراس دیویزوم است که خیلی از وقتها علامتی نمی دهد ولی وقتی علامت دار می شود و پانکراتیت راجعه اتفاق می افتد و باید با روش جراحی و یا ERCPدرمان شود.
2- علت دوم در پانکراتیت راجعه بیماری های متابولیک مانند ارگانیک اسیدمی، هایپرترگلیسیدمی و... و بیماری های سیستمیک مانند لوپوس، هنوخ و... است.
3- سومین علت پانکراتیت های اتوایمیون هستند که البته در بچه ها خیلی شایع نیستند. دو تیپ دارد، یک فرم آن IgG4 related است و درمان آن ایمونوساپرسیو است.
4- علت چهارم نیز بیماری های ژنتیکی و در راس آنها #سیستیک_فیبروزیس هستند. در واقع هر کودکی که با پانکراتیت راجعه و یا مزمن مراجعه می کند ما باید تست عرق بگیریم. معمولا در مواردی که بیمار pancreas sufficient است پانکراتیت می کند. سایر بیماری های ژنتیک شامل موتاسیون هایی است که پانکراتیت ارث میدهند.

https://t.me/childrensmedicalcenter

گرافی قفسه سینه بیمار

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0304124
#نوزادان
#دیسترس_تنفسی

بیماران معرفی شده در مورنینگ ریپورت 17 تیرماه 1403

کیس اول:
👶 نوزاد دختر متولد 16 تیر ساعت 16 عصر با سن حاملگی 36 هفته و 6 روز از مادر G4L4 که با PROM از 2 روز قبل و فشار خون بارداری و با احتمال پره اکلامپسی مورد ختم بارداری قرار گرفتند. روش ختم سزارین به علت repeat3 بوده است.
نوزاد در دقیقه یک تولد دچار آپنه میشود، ضربان قلب کمتر از 100 داشته است. اقدامات اولیه احیا انجام شده و سپس 30 ثانیه PPV داده میشود و ضربان قلب به بالای 100 می رسد. به دنبال عدم افزایش ساچوریشن متناسب با زمان و دیسترس تنفسی CPAP شده و در NICU بستری می گردد.
اپگار دقیقه 1و 5 به صورت 5 و 9 گزارش شده است.

در بدو ورود آزمایشات اولیه و گرافی اخذ می گردد. RDS SCORE ثبت می گردد که با توجه به تدام دیسترس و RDS Score های بالا (8 و بالاتر) ابتدا تحت NIPPV و سپس اینتوبه شده و سورفاکتانت دریافت می کند. سونوگرافی های حین بارداری نرمال بوده، تمامی معاینات ابتدای تولد نرمال بوده است.

اندکس های حین تولد: BW: 2900gr ; H: 47cm ; HC: 33cm

در آزمایشات اولیه:
در ABG بندناف:
PH: 7.32 ; Po2: 18 ; Pco2: 53 ; HCo3: 27 ; BE: -.01

در ABG بدو ورود در NICU
PH: 7.28 ; Po2: 28.5 ; PCo2: 195 ; HCo3: 23.1 ; Be: -4

سایر آزمایشات:
WBC: 11.9 ; Hgb: 12.9 ; Plt: 325,000 ; CRP: 13

تشخیص های افتراقی مطرح شده:
Respiratory distress syndrome (RDS) یا بیماری هیالین مامبران
Pneumonia
Transient Tachypnea of the Newborn (TTN)
Persistent Pulmonary Hypertension in the Newborn
Congenital Heart Disease
TE Fistula

با توجه به گرافی و علایم بیمار بیشتر RDS برای ما مطرح بود.

🔸توضیحات استاد محترم نوزادان:
همونطور که در شرح حال ذکر شد، با توجه به علایم بالینی نوزاد و دیسترس و سختی در تنفس که منجر به نیاز به fio2 بالا و افزایش ست اپ و peep بالا شده، نوزاد اینتوبه شده و سورفاکتانت گرفته است. در واقع peep بالای 8 و fio2 30-40% به صورت CPAPA failure تلقی شده و نشان از نیاز به سورفاکتانت است. CPAP و سورفاکتانت هر دو نقش باز نگهداشتن الویول ها را دارند.
بعد از تزریق سورفاکتانت مود مناسب برای ونتیلاتور این نوزاد volume guarantee و assist control است.

🔺معیار های Weaning: وجود MAP کمتر از 7 و Fio2 کمتر از 30 درصد است.

نکته: سولفات منیزیوم زیر 32 هفته جهت نوروپروتکشن و پیشگیری از CP نوزاد برای مادر تزریق می شود.

🔸 تفسیر گرافی توسط استاد رادیولوژیست: گرافی نمای رتیکولوگلاندولار دارد. کمبود سورفاکتانت خودش را به صورت یک آتلکتازی منتشر در فیلد ریه نشان می دهد و ما انتظار یک هواگیری مناسب را در ریه نداریم. تیموس برجسته در گرافی نوزاد می تواند به نفع RDS باشد. دیستنسن لوپ های روده ای که دیده می شود به علت CPAP نوزاد می باشد که ما آن را نمای CPAP belly می نامیم.

🔺از آنجائی که افتراق دقیقی نمی توان بین RDS و سپسیس داد، ما آنتی بیوتیک را آغاز می کنیم تا زمانیکه جواب کشت ها آماده شود.
🔺نبود سورفاکتانت نمی تواند CRP را بالا ببرد.

سوال: آیا نباید گرافی قبل از تجویز سورفاکتانت اخذ شود و بر اساس آن تصمیم گیری جهت RDS و تشخیص تجویز سورفاکتانت صورت بگیرد؟
🔻پاسخ: در درمان نوزاد با دیسترس تنفسی و سن حاملگی پره ترم، بهترین زمان استفاده و درمان با سورفاکتانت، یک تا دو ساعت ابتدایی است. براساس بالین نوزاد ما می توانیم تجویز سورفاکتانت را انجام دهیم. درست است که گرفتن گرافی قبل از تجویز ارزش زیادی در تشخیص دارد، ولی گاهی شرایط یک NICU این اجازه را به شما نمی دهد و نیازمند تصمیم گیری بر اساس بالین و RDS scor و سن حاملگی نوزاد است.

https://t.me/childrensmedicalcenter

PCT: پروکلسیتونین
اسکور 3 و بیشتر از یافته های آزمایشگاهی آزمایشگاهی پیش‌بینی عفونت جدی در کودکان کمتر از سه سال می باشد (با حساسیت بین 86% تا 94% و ویژگی از 78% تا 83%)

https://t.me/childrensmedicalcenter

گایدلاین برخورد با تب در کودکان سه ماه تا سه سال.

https://t.me/childrensmedicalcenter

فاکتورهای خطر عفونت جدی در کودکان کمتر از سه سال.

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0302123
#عفونی
#Febril_Seizure

کیس سوم:
👶بیمار شیرخوار 11 ماهه با شکایت تب و تشنج مراجعه کرده است. بیمار ابتدا دچار تب و چند نوبت اسهال می شود. مصرف انتی بیوتیک نداشته ،علایم تنفسی نداشته است. مراجعه سرپایی به بیمارستان داشته که در همان جا به مدت 30 ثانیه دچار اسپاسم اندام ها و خیرگی شده است. بعد از آن به مدت 15 دقیقه فاز پست ایکتال به صورت بی حالی داشته است. بعد از ان تشنج تکرار نشده است.

فرزند دوم خانواده، ترم با تکامل نرمال بوده؛ واکسیناسیون کامل و غربالگری نرمال بوده است. پدر سابقه FC در کودکی داشته است.

علائم حیاتی: T=36.5 ; RR= 34 ; PR=110 ; Spo2=98%
در معاینه هوشیار و بی قرار بود، ill بود ولی توکسیک نبود. ارتباط برقرار می کرد، فونتانل قدامی باز بود و نرمال، فونتانل خلفی بسته بود. مردمک ها midsize و reactive به نور بودند. تون عضلات نرمال بود. معاینه گوش و حلق نرمال بود. علایم دهیدریشن نداشت . مخاطات خشک نبود. نبض ها پر و قرینه بود. سمع قلب S1 و S2 شنیده شد و سمع ریه نرمال بود. شکم نرم بود و تندرنس نداشت.
استاد و فلوی نورولوژی حضور نداشتند.

🔸 استاد محترم قلب: اگر بیماری با تب و تشنج در بیمارستان بستری شد و ناگهان دچار ونتریکولار تاکی کارد و ارست قلبی شد به چه تشخیصی فکر میکنید؟
بیمارانی که Brugada syndrome دارند به دنبال تب این ارتیمی میتواند تریگر شود. واژه ای داریم به عنوان cardiocerebral channelopathy که به این معناست که کانال های یونی قلب و مغز به صورت ژنتیکی اختلال دارد و در مغز منجر به تشنج و در قلب منجر به اریتمی می شوند. این چنلوپاتی در بروگادا هست. بنابراین بیمار مبتلا به سندرم بروگادا هر درجه ای از تب را باید درمان کرد، زیرا تب در اینها تریگر VT , VF می باشد.
بنابراین در بیماران با تشنج ناشی از تب شرح حال اریتمی در خانواده رو بگیرید و اگر شک داشتید یک نوار قلب بگیرید.

** نکته در شرح حال گیری: در سمع قلب مهم ذکر اختلال در intensity و splitting در s1 و s2 است.

🔸سوال منیجر مورنینگ: در جه صورت تب را درمان می کنیم؟
استاد عفونی:
تعریف تب: 38 درجه رکتال، 37.8 ساب لینگوال و 37.5 اگزیلار و بالاتر به عنوان تب تلقی می شود. شدت تب ارتباط مستقیمی با بروز FC ندارد.
حدود 25% از این بیماران در زمان بروز تشنج تب قابل دیتکت ندارند. اعتقاد بر این است که این بیماران تب دارند ولی قابل دیتکت نیست. و گاهی در طی شرح حال متوجه می شویم که تب بعد از بروز تشنج رخ می دهد.
با این حال تب های بالای 39 و 40 می تواند نشان دهنده شدت عفونت نیز باشد. گرچه برخی از عفونتهای ویرال نیز می توانند تب های بالا نیز بدهند.

🔸سوال منیجر مورنینگ: چه درجه ای از تب را درمان کنیم؟
استاد عفونی:
نظرات مختلف هست. اگر بیماری که به درمان های ضد تب پاسخ نداده اند توصیه به تن شویه و پاشویه نمی شود زیاد احتمال بروز لرز و حتی تشنج را دراینها بالا می برد. بنابراین زمانی توصیه به تن شویه و پاشویه می شود که شما هنوز از داروی تب بر استفاده نکرده اید.
تب یک مکانیسم دفاعی است. اگر تب 0.2 تا 0.3 بالاتر از رنج بود توصیه میشه از داروی تب بر استفاده نشود. این دمای بالاتر قرار است از رشد و تکثیر عامل میکروبی جلوگیری کند.

https://t.me/childrensmedicalcenter

مقایسه گرافی قفسه سینه دارای چرخش و گرافی طبیعی

#ID0302122
#نوزادان
#سرفه

کیس دوم:
👶 نوزاد 16 روزه متولد هشتم اردیبهشت با سن حاملگی 38 هفته با شکایت سرفه و بی حالی مراجعه کرده است . تب و poor feeding و هایپوتونی نداشته است. مادر و برادر بیمار علایم سرماخوردگی داشته اند.
سابقه بستری بدو تولد به علت ایکتر داشته است.

معاینات:
در معاینه ظاهر کمی ایکتریک داشته. فونتانل نرمال است. رفلکس ها نرمال است. علایم حیاتی نرمال با PR: 138, Spo2: 99 داشته است.شکم نرم و بدون دیستنشن بوده است.

🔸سوال منیجر محترم: اندیکاسیون Chest X-ray چیست؟ تشخیص افتراقی های نوزاد باسرفه چیست؟ اپروچ ما چه باشد؟
🔺 فلوی محترم:
سرفه در نوزادان مهم است و اندیکاسیون بستری و گرافی قفسه سینه دارد. تشخیص افتراقی های این سرفه میتونه ریفلاکس، TE fistula ، viral infection باشد. از شرح حال متوجه میشیم به کدوم سمت برویم.
اگر ریفلاکس باشه معمولا سرفه بعد یا بدنبال شیر خوردن رخ میدهد.
در این بیمار گرافی اخذ شد و آزمایشات sepsis workup ارسال شد که گرافی بیمار خیلی بد نبود و آزمایشات قابل قبول بود (CRP پایین بود) و از طرفی نوزاد ما گرفتگی بینی و case index مثبت داشت. در نتیجه ما بیشتر به سمت عفونت وایرال رفتیم و آنتی بیوتیک هم شروع نکردیم.

🔸 استاد محترم قلب در تفسیر گرافی Chest X-Ray بیمار:
در ادیشن های اولیه کتاب کندیگ ذکر شده که یک خط فرضی از بالا تا پایین اسپاین در نظر بگیرید و ان را خط وسط حساب کنید، از این خط تا انتهای دنده های قدامی بیمار اندازه بگیرید، هر طرف که بیشتر بود به این معناست که بیمار به اون سمت چرخیده و روتیشن داشته است.
در این بیمار نیز با توجه به روتیشن قابل توجه به سمت چپ به صورت کاذب قلب بزرگ دیده می شود.
حالت دیگری که بیمار به صورت کاذب در Chest X-Ray کاردیومگالی دیده می شود، وجود pectus excavatum در بیمار می باشد.

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0302121
#هماتولوژی
#زردی
#همولیز

بیماران معرفی شده در مورنینگ 25 اردیبهشت ماه 1403

کیس اول :
🧓 بیمار پسر دو سال و یک ماهه با شرح حال تب و ایکتر مراجعه کرده است، سه روز قبل برای اولین بار مصرف باقالی داشته و از حدود 12 ساعت بعد آن ایکتر از چشم ها و صورت آغاز شده و به تدریج تمام بدن را گرفته است، در علایم همراه تب و یک نوبت استفراغ داشته، تاکنون سابقه مواجه با حنا و نفتالین و باقالا نداشته است. بیمار فرزند خوانده بوده و سابقه خانوادگی موجود نیست.

معاینات بیمار:
علایم حیاتی بیمار پایدار بوده و T بدو ورود 38.5 بوده است.
در معاینه بالینی تنها نکته مثبت ایکتر بوده، علایم دهیدریشن و شوک نیز نداشته است.

آزمایشات:
WBC: 22,000 — 26,000 ; Plt: 432,000 —-  360,000
Hgb: 6.7 — 7.8 ; Retic: 10%
CRP: 17
BUN: 19 ; Cr: 0.5
AST: 73 ; ALT: 23 ; Alkp: 351 ; Bili T: 5.2 ; Bili Dir: 0.4
LDH: 1858 ; G6PD: 3.5
Coombs: Neg
U/A: SG: 1010 ; Blood: trace ; RBC: 4-6 — 1-2

با توجه به مجموعه ای از علایم ایکتر، شرح حال مصرف باقالا، هموگلوبین پایین و G6PD پایین و تغییر رنگ ادرار و بیحالی، بیمار با تشخیص احتمالی G6PD deficiency بستری گردید. یک نوبت پک سل دریافت کرد، سرم 1.5برابر maintenance و چارت سریال رنگ ادرار گذاشته شد.

توضیحات رزیدنت محترم :
• بیماری G6PD deficiency معمولا به صورت دو نوع سندرم بالینی خودش رو نشان میدهد:
1- آنمی همولتیک است که به صورت حاد بعد از مصرف باقالا اتفاق می افتد.
2- آنمی همولیتیک غیر اسفروسیتی در دوره نوزادی که همراه با هایپربیلیروبینمی و ظاهر ایکتریک.

🔸توضیحات اتند محترم هماتولوژی:
• مصرف حنا نیز مانند باقالا در این بیماران می تواند منجر به آنمی همولتیک گردد که به آن، Hannah associated hemolytic anemia می گویند. به خصوص در مناطقی مثل ترکیه که کف دست بچه حنا می گذارند دیده می شود.
• هر فردی که به دنبال مصرف باقالا دچار لیز گلبول قرمز شود، G6PD deficiency دارد حتی اگر G6PD اش نرمال باشد. همولیز معمولا از حدود 24 تا 96 ساعت بعد از مصرف باقالا رخ می دهد.
• متابولیسم گلوکز در RBCها دو مسیر دارد؛ یکی از آنها مسیر پنتوز فسفات است که 5 انزیم دارد که مهمترین آن G6PD است. G6PD منجر به تولید NADPH و به دنبال آن گلوتاتیون احیا شده می گردد. این گلوتاتیون احیا شده مانع از اثر مواد اکسیدان روی گلبول قرمز می گردند.
• در حدود 17% مادران شمالی حامل ژن G6PD deficiency هستند. چون x-linked است مادر علامتی ندارد و به فرزندان پسر انتقال می دهد. دو حالت هست که دختران هم می توانند G6PD deficient شوند، یکی بر اساس قانون لیون و حالت دیگر اینکه پدر G6PD deficiency داشته باشد و مادر نیز حامل این ژن باشد.
• اگر هموگلوبین زیر 7 است و حتی اگر لیز قطع شده حتما پک سل را تزریق شود.
• اگر هموگلوبین بالای 7 است و لیز قطع شده، میتوان صبر کرد و CBC را تکرار کرد، اگر روند نزولی در هموگلوبین دیده شد پک سل را تزریق شود.
• لکوسیتوز بیمار با توجه به همولیز آن قابل توجیه است. تب نیز بعد از رهیدراتاسیون شدن قطع شده و تکرار نشده است.
• در G6PD deficiency در لام خون محیطی میتوان Bite Cell, Blister Cell را دید.

🔹سوال: بیمار هموگلوبینوری ندارد چگونه لیز گلبول قرمز برایش مطرح می شود؟
🔸استاد هماتولوژی: وقتی همولیز اتفاق می hفتد، هموگلوبین آغاز می گردد، هاپتوگلوبین (که میزان آن در خون 50-150 mg/dl است) با آن باند می گردد و مانع از دفعه هموگلوبین از طرق ادرار می گردد. وقتی همه هاپتوگلوبین خون اشباع گشت، تازه هموگلوبینوری آغاز می شود. پس ندیدن هموگلوبینوری رد کننده G6PD deficiency نیست.
• در تکمیل بحث پیرامون این سوال: گفته می شود کمترین مقدار لیز می تواند هاپتوگلوبین خون رو به صفر برساند، در این بیمار که علیرغم وجود همولیز و افت هموگلوبین تا 6 همچنان هموگلوبینوری وجود ندارد احتمال دارد میزان هاپتوگلوبین خون بالاتر از افراد عادی باشد. همچنین این نکته مدنظر باشد که هاپتوگلوبین یک Acute Phase Reactant است و با توجه به تب و لکوسیتوز این بیمار احتمالا سطح خونی ان بالا رفته است.

🔸سخنان استاد پاتولوژی:
• از دلالیل منفی کاذب شدن تغییر رنگ ادرار و ندیدن هموگلوبینوری وجود PH اسیدی ادرار است که می تواند هموگلوبین را به مت هموگلوبین تبدیل کند و اگر مقدارش کم باشد هم دیتکت آن را مشکل می کند و هم تغییر رنگ ادرار واضح نیست.

• آیا لکوسیتوز بیمار میتواند به دلیل اشتباه خواندن بیمار با NRBC باشد؟ در بیماری که لیز دارد ، تعدادی NRBC وجود دارد ولی در دستگاه های فعلی NRBC به راحتی از WBC قابل افتراق است.

https://t.me/childrensmedicalcenter

با سلام و احترام🌛
بیماران کاندید معرفی در مورنینگ ریپورت ۱۰ آذر :

۱. دختر ۲/۵ ساله با آتاکسی و ترمور

۲. پسر ۱۳ ساله با تهوع از ۱ ماه قبل و درد شکم از ۲ هفته قبل

۳. دختر ۱ سال و ۹ ماهه مورد سندرم Zellweger با اسهال و دهیدریشن

۴. پسر ۱۲ ساله مورد CF با سرفه و هموپتزی و تب

۵. پسر ۸ ساله با تب و پورپورا در اندام های تحتانی

۶. پسر ۷ ساله با بلع آهنربا

https://t.me/childrensmedicalcenter

🔸منیجر محترم: چه موقع LFT مختل می گوییم؟
هر کدام از موارد کبدی که مختل باشد گفته می شود.

آیا برای Alb و PT هم می گوییم؟ Alb و PT برای بررسی کارکرد کبد به کار می روند که Alb کارکرد دیر هنگام کبد را نشان می دهد ولی PT حادتر است. که اگر این ها هم مختل باشد باز LFT مختل می گوییم.
گاهی AST به تنهایی مختل است و سایر آزمایشات نرمال است. در این موارد افزایش ایزوله AST یا ماکرو AST می گویند که اقدام خاصی نیاز ندارد.
یکی از مواردی که باید در افزایش ترانس آمینازها بررسی شود در این سن non alcoholic fatty liver می باشد.
سرولوپلاسمین؛ 20 درصد بیماران ویلسون ممکن است سرولوپلاسمین بالای 20 داشته باشند (یعنی نرمال هستند) ولی بالای 45 نیست ولی زیر 10 قویا به نفع ویلسون است. با این روش امتیاز می دهیم که زیر 10 دوامتیاز می گیرد و نرمالش امتیازی ندارد.
اگر سرولوپلاسمین پایین نباشد بقیه معیارهای ویلسون را بررسی می کنیم مثل KF و مس ادرار

🔸استاد نورولوژی: ما دو گروه اختلال عضلانی داریم: congenital myopathy
و دیستروفی عضلانی.
👈 در congenital myopathy عضله ساختار مناسب ندارد و ژنتیک base هستند که چون عضله ساختار مناسبی ندارد، فانکشن مناسبی ندارد ولی دژنراتیوی اتفاق نمی افتد بنابراین پروسه static است ولی کوموربیدیتی های دیگری به آن اضافه می شود و این ها معمولا CPK نرمال دارند. این ها آنزیم های کبدی را نمی تواند بالا برد.
👈 گروه دیگر muscular dystrophy که یکی از آن ها دوشن می باشد. مشخصه آن ها دژنراسیون و insufficient regeneration است. نمونه آن پسودوهایپرتروفی پشت ساق پاست که به ظاهر بالک عضله دارد ولی توانایی ندارد ولی تلاش می کند regeneration انجام دهد. وقتی که mass عضلانی نمی ماند افزایش CPK را داریم که در این ها افزایش آنزیم های کبدی را داریم.
مگر در congenital میوپاتی هایی که درگیری مولتی ارگان مثل کبد و قلب و .. که استثنا می باشد. اگر درگیری دیستروفیک داشته باشیم CPK بالاست و متعاقبش آنزیم های کبدی بالاست.

🔸استاد گوارش:چند مورد است که وقتی بیماری با شکایت بیماری کبدی مراجعه می کند باید بپرسیم؟
1) این که واقعا بیماری کبدی است یا نه؟
2) بیماری حاد است یا مزمن؟ زمانی که از بیماری گذشته را بررسی می کنیم که اگر بیش از 6 ماه گذشته مزمن می گوییم یا پلاکت پایین یا طحال بزرگ یا یافته های دیگر بیماری مزمن کبدی نظیر پالمار اریتما
3) آیا بیماری هپاتوسلولار است یا کلستاتیک؟
4) آیا نارسایی کبد است یا نه؟ که با pt بررسی می کنیم؟
5) و مورد آخر این که در این سن چه مواردی می تواند آنزیم های کبدی بالا دهد.

باید گفت LFT مختل که برای آنزیم های کبدی به کار می بریم یک غلط مصطلح است واگر بخواهیم درست آن را به کار بریم تنها برای آمونیاک PT, INR. Alb, BS باید به کار بریم ولی در عمل وقتی می گوییم LFT، آنزیم ها را هم در آن می گنجانند.
در این سن وقتی آنزیم های کبدی بالاست و بدون علامت است:
۱) هپاتیت های دارویی
۲) هپاتیت های اتوایمیون که از سن 8 ماهگی که باید به فکرش باشیم
۳) هپاتیت های عفونی که شامل هپاتوتروف و غیر هپاتوتروف می شوند
۴) بیماری های ژنتیکی که در راسش ویلسون در کشور ما است
5) بیماری non alcoholic fatty liver

اگر بیماری بیش از 3 تا 6 ماه Alt بیش از دوبرابر (ترانس آمیناز بیشتر از دوبرابر) یعنی 60 داشته باشد و علتی برایش در work up های سرپایی پیدا نشود، اندیکاسیون بیوپسی کبد دارد.

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0306120
#گوارش
#زردی

بیمار سوم:
👦 بیمار پسر 5 سال و 9 ماهه ای است که با شکایت سرماخوردگی از 7 ماه پیش مراجعه کرده است. در زمان مراجعه زردی کف دست و پا داشتند که برایش چکاپ انجام می شود که افزایش آنزیم های کبدی داشته و برای بررسی علت افزایش آنزیم ها پیگیری می شود، سونوگرافی برایش انجام می شود. بیمار در هنگام مراجعه زردی منتشر نداشته. کاهش اشتها ذکر می شود.
در آزمایش های اولیه:
ALT: 88 & AST: 340 ;   Aldolas: 11 (Nl: 4)
Alt:139 & Alt:700
سیر این آزمایشات از بهمن تا فروردین ماه به مدت سه ماه بوده
با توجه به افزایش آلدولاز در آزمایشات بررسی ماسکولواسکلتال انجام می شود که طبیعی گزارش می شود.

PMH:
بیمار سابقه xanthoderma در زانویش داشته که تحت عمل جراحی قرار گرفته و سابقه بیماری دیگری نداشته است. وزن گیری تا کنون مناسب بوده.
BW: 3,050 gr
سابقه زردی روز 3 و 4 داشته که در منزل فوتوتراپی می شده.
FH:
سابقه GDM در مادر و هایپوتیروییدی
DH:
داروی گیاهی به اسم ابن بسطام از طب سنتی تهیه کرده اند (برای درمان صفرا و بلغم). بیمار این دارو را سه هفته در بهمن و اسفند استفاده کرده است. در سرچی که انجام دادیم این دارو دارای ترکیبات (بکس، میخک، هل ،عسل، آب به، روغن گل سرخ، فلفل سیاه، فلفل دراز، پوست تنه درخت، زنجبیل دارچین) و روزی یک لیوان آب هویج جهت تقویت سرماخوردگی می خوردند.

در معاینات:
ارگانومگالی نداشته. روی پوست ضایعه پوستی و تلانژکتازی و علایم ازمان بیماری کبدی چیزی مشاهده نشد.

آزمایشات:
WBC: 6900 ;  Hb:13.1 ; Plt:229000 ;
PH: 7.41 ;  PCo2: 35 ; HCo3:24
Amonia: 89 ;  Lactat: 9 ;   Na: 139 ; K:4.2
PT:13 (INR: 1.09) ;   PTT: 34
Bil: 0.55 ; Ast: 159 ; ALT: 205 ; AlkPh:800
          
جواب CPK نیامده. CPK از این نظر مهم است چون با توجه به این که پسر است از نظر دیستروفی دوشن و با شک بیشتر به بکر که خفیف تر از دوشن است بچه سال ها CPK بالا و به تبع آن ترانس آمیناز های بالا دارد که گاهی به سمت بیوپسی کبد هم رفته اند در حالی که مشکل عضلانی بوده

🔹فلوی گوارش: بیمار پسر 5 ساله با LFT مختل بوده که بیلی روبین های نرمال داشته یعنی pattern درگیری کبدی ما پترن هپاتوسلولار بود که با درگیری غالب ALT بر AST داشتیم. در این بیمار source های غیر کبدی رد شده بود و یک EMG, NCV برایش انجام شده بود که نرمال بود و کودک هم علایمی به نفع درگیری عضلانی نداشت.

🔸استاد نورولوژی: وقتی می توان با اقدامات راحت به تشخیص بیماری عضلانی رسید چرا دنبال اقدامات نسبتا invasive مثل EMG باید رفت؟
می توانستیم CPK چک کنیم.

🔹فلوی گوارش: مریض درگیری هپاتوسلولار دارد چون نه GGT بالا دارد و نه Alp بالا دارد. مریض علایم نارسایی کبد را نداشت یعنی PT, INR نرمال داشت. بیمار علایم ازمان کبدی یعنی ترومبوسیتوپنی و اسپلنومگالی و پالمار اریتما نداشت.
1) در راس تشخیص ها برایمان عفونت ها می باشد: که هپاتیت B و C و A  و عفونت های غیر کبدی مثل ویروس سرماخوردگی تا حتی باکتری شیگلا، هر عفونتی می تواند آنزیم های کبدی را بالا برد مثل EBV, CMV
2) داروها؛ به خصوص داروهای گیاهی که این بیمار شرح حال مصرف داروی گیاهی را می داد تقریبا هر دارویی می تواند LFT را مختل کند مثل کوآموکسی کلاو
3) هپایت های اتوایمیون که بیشتر در دخترها می بینیم و می تواند خود را با هر پترنی نشان دهد مثل افزایش ترانس آمیناز ها که ما مارکرهای اتوایمیون را هم برایش خواستیم که چک شود.
4) ویلسون: می تواند بعد از 5 سالگی خود را نشان دهد. البته افزایش ترانس آمیناز ها از یک سالگی می تواند به نفع ویلسون باشد ولی از 5 سالگی معمولا علامت دار می شود. از این نظر ما چک سرولوپلاسمین را نیز درخواست کردیم.
5) سلیاک نیز می تواند کبد را درگیر کند و هم می تواند به صورت درگیری غیر کبد، ترانس آمیناز ها را بالا ببرد.
6) هایپوتیروییدی
7) سیستیک فیبروزیس

این بیماری می تواند در هر سنی آنزیم های کبدی را بالا برد.
چون درwork up ها به نتیجه ای نرسیدیم بیمار کاندید بیوپسی کبد شده است.

https://t.me/childrensmedicalcenter

Pediatric hematuria diagnostic evaluation

Causes of Discolored Urine Without Hematuria

https://t.me/childrensmedicalcenter

🔸استاد هماتولوژی: بیمار سابقه خانوادگی را می دهد و در روستاها از آنجا که ازدواج فامیلیال زیاد است، احتمال قوی benign familial hematuria می باشد. این تا آخر عمر هماچوری خواهد داشت. این بیماری اتوزومال غالب است و بیوپسی نمی خواهد و بسیار خوش خیم است و اقدامی نیاز ندارد. بیمار از 3 سالگی این مشکل را دارد و اگر مساله خاصی بود باید تا کنون پروتیینوری و هایپرتنشن یا مشکل دیگری پیدا می کرد.

🔸استاد نفرولوژی: بیمار گه گاه پروتیینوری داشته و در مورد پدرش ما نمی دانیم هماچوری داشته یا نه.
پدر در آزمایش ادرار دیروز SG: 1025 ;  blood: trace ; RBC: 2-3 داشته که با توجه به SG: 1025 زیاد هماچوری برایش محتمل نیست. اگر خواهران بیمار و سابر اعضای خانواده هماچوری داشته باشند نیاز به انجام بیوپسی نیست و ما فعلا در حال بررسی هستیم.

🔸استاد هماتولوژی: اگر هماچوری خانواده منفی باشد مجدد چند هفته دیگر چک شود چون ممکن است intermittent باشد.

🔸استاد نفرولوژی: در benign familial hematuria به هیچ عنوان پروتیینوری نباید داشته باشیم.تست های qualitative یا semi qualitative ممکن است false positive داشته باشیم. برای دقت بیشتر یک ادرار 24 ساعته باید بگیریم بنابرین اگر بچه پروتیینوری غیر معمول داشته باشد نیاز به بیوپسی دارد و دیگر benign familial hematuria نمی توان حسابش کرد.
ببشترین علتی که recurrent hematuria می دهند، IgA نفروپاتی و آلپورت می باشد و در بچه ها تا دهه دوم و سوم ممکن است هیچ علامتی نداشته باشند و بچه در آلپورت از سن 10-12 سالگی کاهش شنوایی مختصر که فقط در اودیومتری معلوم می شود مشخص می شود و پدرو مادر ممکن است متوجه نشوند و تغییرات چشمی در سال های یعد می تواند اتفاق افتد و پروتئینوری در دهه اول ظاهر نمی شود یعنی مریض های آلپورت و IgA نفروپاتی ممکن است به صورت هماچوری میکروسکوپیک یا gross ظاهر شوند. بنابراین این که بچه کراتینین و فشارش نرمال است و پروتیینوری ندارد به هیچ عنوان رد کننده نیست ولی چیزی که مهم است اگر پدر خواهران و مادرش اگر بعد از دهه سوم پروتئینوری پیدا نکرده اند و کاهش شنوایی پیشرونده ندارند و تغییرات چشمی پیدا نکردند می توان آن را به عنوان benign familial hematutia حساب کرد و کاری انجام نداد.
باوجود آنکه 85 تا 90 درصد gross hematutia خوش خیم هستند، 10-15 درصد نیاز به بررسی و درمان دارند. بنابراین قبل از این که بخواهیم این ها را وصل کنیم به عفونت ادراری، سنگ، اختلال انعقادی، تروما و هایپرکلسیوری و تنگی مه آ که اتفاقا شایع تر هم می باشند حواسمان به موارد دیگر نظیر PSGN که شایع هم می باشد، باید باشد یعنی مریض با هماچوری می آید و ممکن است ادم جزیی هم داشته باشد و در معاینه هایپرتنشن داشته باشد یا کاهش حجم ادرار پیدا کند که اگر به این ها رسیدگی نکنیم ممکن است نصفه شب مریض در کما برود با فشار خیلی بالا و دچار تشنج شود.
پس اگر شک به موارد گلومرولی کردید بهتر است مریض بستری شود و 48 تا 72 ساعت زیر نظر باشد و افزایش کراتینین و فشار خونش چک شود.

🔸استاد نفولوژی: از آنجا که سیکل سل در استان های جنوبی شایع می باشد در این استان ها بهتر است سیکل سل prep هم انجام شود.

🔸استاد نفرولوژی: در استان های جنوبی نظیر خوزستان سیکل سل کم نیست و سیکل سل 5 نوع است که در خوزستان نوع Arab Indian هالوتایپ می باشد. در بررسی خون بند ناف آبادان و خرمشهر 30 تا 40 درصد هموگلوبین s داخلش بود و سیکل سل تشخیص داده شد.لذا در هر بچه ای که recurrent gross hematuria دارد باید سیکل سل رد شود. سیکل سل در استان های دیگر هم هست که در موارد ریکارنت هماچوری به خصوص در موارد که خانواده هم درگیر است باید رد شود. به خصوص در موارد سیکل سل trait که بیشتر خونریزی از کلیه چپ دارند و تعدادشان در جامعه بیشتر از سیکل سل disease می باشد.

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0306119
#نفرولوژی
#هماچوری

بیمار دوم:
👨‍🦰بیمار پسر 9 ساله به شکایت هماچوری به درمانگاه مراجعه کرده. کودک از 3 سالگی دچار هماچوری بوده که در طی آزمایشات متعددی که انجام شده هماچوری persistent را داشته و تا به حال هیچ بررسی تشخیصی برایش انجام نشده. روز گذشته با هماچوری و blood 4+ مراجعه کرده که بیمار را جهت بررسی بیشتر بستری کردیم.

PMH:
سابقه بیماری خاصی به جز مشکل اخیر ذکر نمی کرد.

Drug Hx:
سابقه مصرف دارویی را ذکر نمی کرده
Familial Hx:
پدر بیمار نیز سابقه هماچوری را می دهد و حتی به گفته پدر در روستای محل سکونت بیشتر اعضای روستا این مشکل را دارند.

Allergy Hx:
سابقه حساسیت و آلرژی به دارو یا غذای خاصی ذکر نمی شود.

معاینات:
BP: 110/70 ;  PR: 96 ;   RR: 26 ; T: 36.5
بیمار هوشیار، حال عمومی خوب بود. گلو نرمال، اکیموز پتشی و پورپورا نداشت، CVA tenderness نداشت. معاینه مفاصل نرمال است و سایر معاینات نرمال بود.
در آزمایشات همراه بیمار:
ادرار: SG: 1025 ; PH: 6 ; Pr:34mg/dl ; Blood: 3+ ; RBC: 35-40 ; WBC: 1-2 ; Bac: Neg ; Pr/Cr urine: 0.16

در آزمایشات درخواستی ما:
Na: 135 ;   K: 3.7 ;  Urea. 39 ;  Cr: 0.7   
Alb: 4.1 ;   PT: 14.1 ; PTT: 28 ;  Total Pr: 5.5 
CBC: WBC: 4300 (N: 43 , L: 47); Hb: 11.6 ; Plt: 280,000
ESR: 37  
U/A: SG: 1015 ;   PH: 7 ;   Blood: 2+ ;   WBC: 1-2 ;   RBC: 20-25 Bac: Neg   ;  Pr: Neg ; Urine Pro/Cr: 0.18 ;  Urine Ca/Cr: 0.13
Pro: 8.9 ;   Ca: 6.8

برای بیمار سونوگرافی درخواست کردیم که هنوز انجام نشده.
پلن ما این است که برای بیمار سونوگرافی انجام دهیم و بکی از اندیکاسیون بیوپسی کلیه میکروسکوپیک هماچوری می باشد و چون کودک ما از سه سالگی این مشکل را داشته برایش پلن بیوپسی داریم.

🔸استاد کلیه: این بیمار از شهرستان بم ارجاعی از همکاران بوده که work up زیادی برایش انجام شده. بیمار از سه سالگی هماچوری میکروسکوپیک داشته و هیچگاه هماچوری گراس نداشته.
در تشخیص افتراقی هماچوری موارد زیادی می باشد:
- عفونت ادراری ( UTI) که شایع ترین مورد است
- اشکالات آناتومیک، PUV, UPJO، بیماری های structural کلیه مانند هایپوپلازی کلیه، انسداد های کلیوی، UPJO
- اختلالات دیگر هایپرکلسیوری، سنگ
- علل گلومرولار
ما اول خواستیم بدانیم نیاز به بیوپسی دارد یا خیر, به عبارتی هماچوری گلومرولار است یا اکستراگلومرولار.
اولین آزمایش انجام کشت ادرار می باشد و مورد بعدی بررسی دفع کلسیم است چون هایپرکلسیوری می تواند باعث هماچوری شود که در ایران شایع است و حتی می تواند به صورت اتوزومال غالب انتقال یاید.
سنگ ها نیز می توانند عاملش باشند که در سونوی قبل سنگ نداشته. در این آزمایشات کلسیم به کراتینین زیر 0.2 بوده و نرمال است.
اگر به بیماری های گلومرولی شک کنیم IgA نفروپاتی، هایپر کلسیوری، آلپورت و familial hematuria
با توجه به سابقه خانوادگی احتمال آلپورت می توانست مطرح باشد که با توجه به نداشتن مشکل شنوایی یا بینایی این احتمال کم تر مطرح می شود.
با این وجود ما از خانواده بیمار خواستیم که آزمایش ادرار انجام دهند.
بیماری آلپورت X-linked می باشد و بیمار که پسر می باشد یکی از موارد احتمالی آلپورت را مطرح می سازد.
اگر منشا گلومرولی باشد (IgA نفروپاتی، آلپورت، thin base membran) این ها هایپرتنشن معمولا دارند، انتظار کراتینین بالاتر، همچنین انتظار cast و RBC دیس مورفیک داریم که هنوز جواب U/A از این نظر نیامده است.
اگر منشا گلومرولی باشد، بیمار کاندید انجام بیوپسی می باشد.

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0306118
#عفونی
#سلولیت
#آبسه_بافت_نرم

بیماران معرفی شده در مورنینگ ریپورت 31 تیرماه 1403

بیمار اول
👧 بیمار دختر 6 ماهه با شکایت تورم و گرمی و اریتم پشت و flunk چپ در حدود دنده 11 و 12 کمری بوده. تب از روز گذشته به صورت مداوم برقرار بوده.سابقه گزش حشره یک هفته گذشته ذکر می شود که با پماد بتامتازون التهاب نسبتا فروکش کرده ولی اندازه ضایعه به مرور بزرگ تر شده و از روز گذشته همراه با تب شده است. در هنگام مراجعه به این مرکز اندازه ضایعه حدود 5-6 سانتی متر بوده است.
روز گذشته یک نوبت استفراغ داشته که دیگر تکرار نشد. در هنگام مراجعه شیرخوار poor feeding نداشته و علایم همراه دیگری نظیر آبریزش بینی، سرفه، اسهال، یبوست نداشته

PMH:
بیمار از نظر تکاملی مقداری تاخیر داشته و با وجو. سن 6 ماهگی هنوز نمی تواند با کمک بنشیند.
ترم و 38 هفته بوده با BW: 2500
سابقه زردی در نوزادی داشته که فوتوتراپی شده
و سابقه لارنگومالاسیا دارد و استریدور در سمعش شنیده می شد.

DH:
Drop AD, Acetaminophen, ُSyr Azithromycin یک نوبت

FH:
پدر و مادر منسوب دور بودند و سابقه بیماری ذکر نمی شد.

معاینات فیزیکی:
HR: 156 ;   RR: 50 ;  T: 38 ;   O2sat: 96%
در معاینه شیرخوار بی قرار است و ill و توکسیک بوده
پوست: یک پلاک گرم متورم و اریتماتو با اندوراسیون و حاشیه مشخص در ابعاد مشخص 12×6 روی پشت و پهلوی چپ دیده می شود.در لمس fluctuation دارد. پلاک های کوچک اریتماتوی کوچک تر از 1cm در شکم، شانه راست و ساعدها دیده می شود.
لنفادنوپاتی نداشت وگلو و گوش نرمال بود.
در سمع ریه مقداری استریدور سمع می شد که از بدو تولد داشت.
سایر معاینات نرمال بود.
وزن و قد زیر صدک 5 درصد می باشد. W: 4950 ;   H: 62cm

تشخیص های افتراقی:
سلولیت، آبسه و فاشییت نکروزان و استئومیلیت و Erysiplas

آزمایشات:
WBC: 14,000 (N: 64% ,  L: 31%)
Hb: 9 ; Plt: 218, 000
CRP: 114 ; Urea:136 ; Cr: 0.6

در سونوگرافی: کالکشن هایپوهترواکو به سایز mm12×7×4 در فاصله 3 میلی متر از سطح پوست در نسج نرم زیر پوستی محل ضایعه در توراکس چپ رویت شدکه دارای fluctuation می باشد.
با شک به عفونت سلولیت و با توجه به این که شایع ترین جرم ها استاف و استرپ می باشد برایش آنتی بیوتیک سفازولین را شروع کردیم و برایش مشاوره جراحی درخواست کردیم. در مشاوره جراحی تشخیص آبسه گذاشته شد و در لیست جراحی جهت تخلیه آبسه قرار گرفت. شیرخوار بدو دریافت آنتی بیوتیک تب و تاکی کاردیش بهتر شده.

🔹استاد عفونی: سلولیت ها در سن کم زیر 2 سال باید دید منشا آن چیست آیا ثانویه به یک منشا هماتوژن است یا سلولیت ناشی از یک عفونت لوکال است. این خیلی اهمیت دارد و بیشتر در مورد سلولیت صورت گفته شده ولی جاهای دیگر هم اهمیت دارد که حتما در موارد سلولیت ثانویه به موارد هماتوژن در سن کم نیاز به سپسیس ورک آپ دارد. در این ها معمولا هموفیلوس آنفولانزا را نیز پوشش می دهیم و 2 آنتی بیوتیک می گذاریم و عموما زیر یک سال مریض را در صورت شک به پروسه هماتوژن LP می کنیم. اما در مورد این مریض علت گزش حشره می باشد.
در اینجا پروسه هماتوژن مطرح نیست و پروسه لوکال است و استاف به خصوص باید پوشش داده شود چون آبسه داده است. وقتی آبسه مطرح است بهتر است MRSA پوشش داده شود پس بنابراین بهتر است حداقل آنتی بیوتیکی که برای مریض شروع می شود کلیندامایسین باشد. باتوجه به تاکیکاردی و CRP بسیار بالا و تب های شدید و حال عمومی نامناسب باید حواستان به جرم های کلستریدیوم و جرم هایی که فاشییت نکروزان می دهند که چون توکسین mediated هستند هم می توانند تب دهند و هم می توانند condition مریض را تحت تاثیر قرار دهند و هم می توانند علایم همودینامیک ایجاد کنند. جای آن محلی است که مجاورت دارد با قفسه سینه که محل پر ریسکی است و احتمال پرفوراسیون وجود دارد پس این مریض باید هرچه سریع تر تحت تخلیه آبسه قرار بگیرد و علاوه بر استاف و استرپ به پترن های پلی میکروبیال نیز باید فکر کنید.
اگر سیر بیماری با تک آنتی بیوتیک و هیدراسیون بهتر شده احتمال عفونت های کلستریدیوم و complications ها و آبسه های پلی میکروبیال کم تر است.

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

تصاویر لب و چشم بیمار

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0306117
#روماتولوژی
#تب_طول_کشیده
#کاواساکی

بیمار سوم
🧓شیرخوار پسر 16 ماهه با شکایت تب از نه روز قبل و علائم همراه اسهال غیر خونی و چهار نوبت استفراغ و کونژکتیویت دو طرفه غیر چرکی و یک روز پوسته ریزی بین انگشتان روز سوم شروع علائم مراجعه کرده است.
علائم ادراری و سرفه و سابقه تماس با فرد علائم مشابه ندارد. CX-ray انجام شده سرپائی نرمال بوده است.
سابقه بستری ندارد.

معاینات فیزیکی:
T: 37.3 ; BP: 90/60 ; PR: 113 ; RR: 24 ; OSat: 96%

پوست بیمار نرمال بود، اریتم لب و زبان داشت و ته حلق نرمال بود، معاینه گوش نرمال بود. سایر معاینات نرمال بود.

آزمایشات:
WBC: 11300 (N:45% , L:38%) ; Hgb: 10.9 ; Plt: 411,000
ESR: 59 ; CRP: 37 ;
BUN: 13 ; Cr: 0.6 ; Na: 136 ; K: 4/2 ; U/A: Nl

🔹استاد محترم عفونی:
بیمار تب بیشتر از پنج روز دارد به همراه کونژکتیویت دوطرفه غیرچرکی و قرمزی لب و زبان و بیقراری دارد و در ازمایشات ESR و CRP بالا دارد باید به کاواساکی ناکامل فکر کرد و اکوکاردیوگرافی بشود و Alb و ALT برای بیمار ارسال شود.

💬یک تشخیص افتراقی در این بیمار: سن شش ماه تا ۱۸ ماه که با تب طول کشیده بدون علت مراجعه می کنند باید به بیماری روزئولا اینفنتوم شک کرد. مخصوصا اگر شیرخوار بیقرار است، علائم کوریزا وسرفه ندارد، ادم پره اربیت صبحگاهی و لنفادنوپاتی اکسی پوتال دارند. در آزمایشات معمولا لکوپنی و کاهش پلاکت و ESR, CRP نرمال دارند که به این مریض کمتر می خورد.

تشخیص افتراقی دیگر که برای این بیمار مطرح شد: بیماری پنجم توسط پارو‌ویروس B19 ایجاد می شود، این بیماری سن پنج تا پانزده سال را شامل می شود. بیمار علیرغم وجود تب خوشحال است و گونه سرخ دارد بعد ضایعات رتیکولر از مرکز محو شونده ایجاد می شود که برای این بیمار مطرح نمی باشد.

🔹استاد محترم روماتولوژی:
بیمار کرایتریای کاواساکی تیپیک را ندارد و با توجه به کامل نکردن علائم بالینی باید بررسی آزمایشگاهی انجام شود. براساس این آزمایشات انجام شده فعلا معیارهای کاواساکی ناکامل را هم ندارد و باید آزمایشات تکمیلی شامل آنزیمهای کبدی و آلبومین چک شود. و بهتر است اکوکاردیوگرافی شود. براساس الگوریتم برخورد با کاواساکی ناکامل، اگر اکوکاردیوگرافی نرمال باشد ۲۴-۴۸ ساعت فرصت داده می شود و مجدد معاینه بالینی انجام شود و CBC تکرار شود و بعد مجدد تصمیم گیری شود.

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

گرافی های بیمار
https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0306116
#گوارش
#دردشکم
#انسداد_دستگاه_گوارش

بیمار دوم
👳‍♂️پسر یازده ساله با شکایت درد و دیستانسیون شکم از شش روز قبل به اورژانس مراجعه کرده است. ابتدا درد شکم دور ناف و RLQ را ذکر می کند ابتدا در RLQ بوده است. و همراه درد شکم استفراغ غیرخونی و روز اول شروع علائم تب low grade داشته است. سه نوبت مراجعه به پزشک داشته که با تشخیص عفونت ویروسی برای بیمار دارو تجویز شده که برای تهوع و مسکن بوده است. نوبت دوم برای بیمار سرم تراپی شده و علائم کاهش یافته و مجدد با مراجعه به منزل دوباره علائم تشدید شده. از ۳- ۴ روز گذشته دفع مدفوع و گاز نداشته است.
سابقه علائم تنفسی و کلیوی ندارد پلی اوری و پلی دیپسی نداشته است.
سابقه مصرف تریاک و شیشه در پدر وجود دارد.

معاینات فیزیکی:
PR: 102 ; RR: 22 ; BP: 110/60 ; T: 36.5

معاینات سیستمیک نرمال بود ولی در معاینه شکم تندرنس جنرالیزه و اتساع شکم داشت.

🔹اتند محترم جراحی کودکان:
در گرافی ایستاده شکم سطح مایع هوای متعدد دیده می شود و مطرح کننده انسداد در سطح روده باریک است.
در گرافی خوابیده شکم محو شدن سایه پسواس سمت راست و یک ایلئوس لوکالیزه در RLQ که در گرافی خوابیده شکم بهتر دیده می شود به تشخیص کمک می کند و نیاز به انجام سی تی اسکن را کمتر می کند.
گزارش عمل جراحی این کودک آپاندیست پرفوره بوده و adhesion band که موجب انسداد و پرفوریشن روده و وجود چرک فراوان در شکم بوده است.
در کودکی که سابقه عمل جراحی قبلی ندارد، Adhesion band به علت تشکیل باند های فیبرینی و اگزودا که به سطح روده می چسبند ایجاد می شود و می تواند باعث انسداد دستگاه گوارش شود.
بزوارها، انواژیناسیون و باند های امفالومزانتریک می توانند علائم انسداد را تقلید کنند.

https://t.me/childrensmedicalcenter

با سلام و احترام 🌧️
بیماران کاندید معرفی در مورنینگ ریپورت ۳۰ آبان:

۱. دختر ۱۱ ساله با آبسه زیر بغل سمت چپ

۲. دختر ۲ساله با تورم مفاصل انگشتان دست

۳. دختر ۱۰ساله با همی پارزی سمت چپ بدن

۴. دختر ۹ساله با سردرد و دوبینی از هفته قبل

۵. پسر ۱/۵ساله با ضایعات پوسته ریزی دهنده بدن

۶. پسر ۶ماهه مورد ARPKD با فشار خون بالا

لینک مستقیم جلسه:
https://meet.google.com/kjo-ubfo-qeg

با سلام و احترام خداقوت به همکاران کشیک بیماران کاندید معرفی در مورنینگ ۲۹ آبان ماه 🍁
🌻دختر ۶ ساله با سلولیت اربیت دوطرفه

🌻پسر ۵ ساله کیس استورج وبر با خونریزی تحتانی دستگاه گوارش
🌻پسر ۷ساله با هموپتیزی با سابقه شروع علائم از ۳ ماه قبل

🌻شیرخوار ۳۵ روزه با برونشیت
دختر ۱۱ با عدم وزن گذاری و رد میوزیت

🌻پسر ۸ ساله با فلج پیشرونده اعصاب ورد گیلن باره

شب خوبی داشته باشید 🍂

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0306115
#گوارش
#هیرشپرونگ
#اختلال_الکترولیتی

بیماران معرفی شده در مورنینگ ریپورت مورخ ۱۹ شهریور ماه ۱۴۰۳
بیمار اول
👧🏻 دختر یازده ساله که به علت هیرشپرونگ دو نوبت عمل جراحی شده است که اخرین نوبت آن سال گذشته بوده است، با شکایت تب،کاهش اشتها، ضعف و بیحالی ومیالژی از ده روز قبل به این مرکز مراجعه کرده است. تپش قلب اخیر را نیز ذکر می کند، کاهش حجم ادرارو کاهش وزن اخیر حدود پنج کیلو گرم و سابقه مصرف لبنیات محلی را دارد
اسهال، دیزوری، آرترالژی و تعریق شبانه و مسافرت اخیر نداشته است

DH:
از سه سال قبل روزانه یک عدد امپرازول ۲۰ومترونیدازول ۵۰۰ روزانه
سابقه دو نوبت بستری به علت Gi bleeding وگاستروانتریت در سال گذشته داشته است
والدین منسوب دختر عمو پسرعمو بیمار فرزند اول وبقیه sibling بیمار نرمال هستند.

معاینات فیزیکی:
T: 37.1 ; RR: 20 ; PR: 153 ; BP: 100/70 ; O2Sat: 96%
درمعاینه بیمار علائم دهیدریشن داشت، شکم نرم بود واسکار جراحی مشاهده میشد،ژنیتالیا نرمال و بدون هیپرپیگمانتاسیون بود.

آزمایشات بیمار:

WBC:18500 (N:38% ; L: 13.6%)
Hgb: 13.3 ; Plt: 569,000
ESR: 56 ; CRP: 290
Na: 115 ; K: 2.8. ; P: 2.6 ; Ca: 10.1
Bun: 17 ; Cr: 0.6
UNa: 7.4 ; Uk: 11.4
ABG: PH: 7.6 ; PCO2: 35 ; HCO3: 35.7
U/A: SG: 1040 ; Pro:+ ; WBC: 10-15 ; RBC: 0–1 ; Bac: few
لکوسیت استراز +

از بیمار ECG گرفته شد که ریتم سینوسی داشت و QTc طولانی 502 داشت، اکو کاردیو گرافی انجام شد که نرمال بود.

🔹استاد محترم قلب:
اولین علت QTc طولانی بیمار به علت اختلال الکترولیتی می باشد، توصیه به درمان اختلال الکترولیتی و مجدد QT اندازه گیری شود. حملات تپش قلب و تاکیکاردی بیمار ممکن است به علت QTc طولانی باشد و توصیه به هولتر نوار قلب ۲۴ ساعت می شود.

🔹منیجر محترم:
اختلال الکترولیتی بیمار به خصوص هیپوکالمی و هیپوفسفاتمی می تواند ضعف و بیحالی و میالژی بدهد.
این بیمار هم سدیم و هم پتاسیم پایین دارد پس ادیسون و CAH برای بیمار مطرح نمی باشد و به نظر می رسد علل اختلال الکترولیتی به علت مشکل گوارشی بیمار باشد.

🔹استاد محترم گوارش:
بیمار الان علائم گوارشی واضحی ندارد و اختلال الکترولیتی در نبود اسهال بعید است مگر به علت مشکلات تغذیه بیمار و عدم تغذیه کافی دچار Refeeding Syndrome شده باشد و اختلال الکترولیتی بیمار را توجیه کند.
مصرف آنتی بیوتیک طولانی توصیه نمی شود مکر در bacterial overgrowth syndrome که مترونیدازول دوره ای توصیه می شود که در هیرشپرونگ به علت وجود دیسموتیلیتی و کاهش bacterial overgrowth داده می شود. به علت وجود هیپوناترمی و آلکالوز متابولیک توصیه به انجام تست عرق جهت رد بیماری سیستیک فیبروزیس می شود.

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

Potential complications and side effect of ear piercing.

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0306114
#Cellulitis
#Ear_piercing
#عفونی

🪡دختر۱۲ساله که دو هفته پیش پیرسینگ گوش انجام داده با شکایت تورم و قرمزی و درد گوش از پنج روز قبل مراجعه کرده است.

💊:مسکن و یک دوز سفالکسین

🩺معاینات: تورم و قرمزی و تندرنس لاله گوش و خروج ترشحات از محل پیرسینگ

🎥 سونو گرافی:
افزایش اکو چربی و بافت زیر جلدی ناشی از تغییرات التهابی و دو ناحیه هایپواکو در خلف گوش که مطرح کننده مراحل اولیه کالکشن می باشد.

🌡 آزمایشات:
WBC: 11000 (Neut: 74% ; Lymph:20%)
Hb: 12.2 ; Plt: 323,000
CRP: 12

اسمیر ترشحات:
WBC: Many
Bac: Positive

👩‍⚕️رزیدنت محترم:
برای بیمار با تشخیص سلولیت کلیندامایسین و کلوگزاسیلین شروع شد.

👨🏼‍⚕️فلو محترم عفونی:
عوارض پیرسینگ به دو دسته عفونی (لوکال و سیستمیک) و غیر عفونی تقسیم می شود.
🔺عوارض غیر عفونی شامل تشکیل کلوئید و دفورمیتی می باشند.
🔺از عوارض عفونی لوکال سلولیت و از عوارض عفونی سیستمیک اندوکاردیت و باکتریمی را می توان نام برد.
عفونتهای لوکال عمدتا با جرمهای استاف، استرپ ویریدنس، هموفیلوس پاراانفولانزا، سودوموناس ایجاد می شوند.

دیده شده است پیرسینگ زبان با آبسه های مخچه ای همراهی داشته است.
در عفونت گوش باید استاف و سودوموناس را پوشش داد برای درمان خوراکی سیپروفلوکساسین و درمان وریدی سفتازیدیم کلیندامایسین انتخاب مناسبی هست.
در این کیس باید حتما مشاوره گوش حلق بینی گذاشته شود و در صورت ایجاد کالکشن، تخلیه صورت گیرد.
طول مدت درمان خوراکی دو هفته می باشد.
پروفیلاکسی در افراد با دریچه مصنوعی یا سابقه اندوکاردیت قبلی طبق پروتکل اندوکاردیت باید انجام شود.

👨🏼‍⚕️اتند محترم عفونی:
استفاده از سیپروفلوکساسین در افراد زیر هجده سال محدود است و فقط در موارد عفونت ادراری کمپلیکه و انتراکس تایید شده است در این موارد باید بر اساس سود و زیان بسنجیم اگر احتمال دهیم به سمت آبسه پیش می رود سیپروفلوکساسین بدهیم و فالو کنیم.

https://t.me/childrensmedicalcenter

با سلام و احترام
بیماران کاندید معرفی در مورنینگ ریپورت ۲۳/آبان/۰۳ 🌧️

۱. دختر ۱۱ ساله مورد DM و سلیاک که به دنبال بیهوشی جهت اندوسکپی، دچار تاکی‌آریتمی شده

۲. دختر ۱۰ ساله با سردرد و تاری دید و انحراف چشم

۳. پسر ۶ ساله با سابقه PTE از ۱ سال پیش، مراجعه با chest pain

۴. شیرخوار ۴ ماهه با تب و استریدور

۵. پسر ۵ ساله با پورپورای قابل لمس در اندام تحتانی

۶. شیرخوار ۴ ماهه با سابقه هیدرونفروز جنینی، مراجعه با UTI

Thanks to @Dralizadehnia

@may_happen_to_you_too

@may_happen_to_you_too

#ID0306113
https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0306113
#Hepatitis

👧🏻 دختر ۱۲ ساله با سابقه ی زردی و اختلال کبدی به صورت افزایش آنزیم های کبدی از دو سال قبل، که تحت درمان با اورسوبیل و ویتامین کا بوده است و بهبودی نسبی از دو سال پیش داشته است، با شکایت زردی و درد شکم در ناحیه RUQ مراجعه کرده است اپیستاکسی چند نوبت داشته است.
خون ریزی گوارشی را ذکر نمیکند

⚠️FH:
والدین منسوب دور هستند سابقه ی بیماری خاصی را در خانواده ذکر نمیکنند

🩺 معاینه فیزیکی:
هپاتومگالی و اسپلنومگالی و تندرنس در ناحیه RUQ داشته است. کلابینگ انگشتان مشهود است.
معاینه پوست: نرمال

❌ بیمار بستری گردید، پانل اتوایمیون و ویرال مارکرها و LFT ارسال شد.
چک علایم انسفالوپاتی به دفعات انجام شد.
اورسوبیل، پنتوپرازول، سفوتاکسیم و مترونیدازول آغاز گردید.

🌡 یافته های ازمایشگاهی:
WBC: 4500 ; Hb: 14.8 ; Plt: 43,000
ESR: 21 ; CRP: 11 ; BUN: 12; Cr: 0.4
Na: 134 ; k: 3.5
Mg: 2.2 ; Ca: 8.5 ; P: 4.7
AST: 429 ; ALT: 309 ; Alkp: 3657 ; Bil (T: 10, Dir: 4.9)
ABG: PH: 7.39 ; Pco2: 30 ; HCO3: 18.4
Alb: 3 ; U/A: Nl
Pt: 16 ; INR: 1.45 ; BS: Nl

👤 مشاوره گوارش: توصیه به چک سریال LFT، بیلی روبین و سرولوپلاسمین و چک ادرار ۲۴ ساعته
آلداکتون، لاکتولوز و ریفاکسیمین شروع گردید

👤استاد گوارش: با توجه به آنزیم های کبدی بالا و کلستاز، باید به حاد یا مزمن بودن بیماری فکر کرد، که علایم ازمان این بیمار شامل: کلابینگ، اختلال رشد و اسپلنومگالی است.

❌ ترومبوسیتوپنی این بیمار و لکوپنی به نفع ازمان و رفتن به سمت portal HTN است
❌ مسئله ی بعدی این است که آیا در نارسایی کبدی است یا نه؟ که در این بیمار با توجه به stable بودن و عدد INR زیر ۲ نارسایی کبدی مطرح است.
❌ با توجه به AST بالاتر از ALT باید به ویلسون هم فکر کرد.
❌ باید حواسمان به کمبود آلفا وان آنتی تریپسین هم باشد.
❌ با توجه به بزرگ بودن طحال و کبد باید به GSD ها فکر کرد.
❌ اگر به هپاتیت مزمن فکر کنیم انتظار داریم بیشتر لوب چپ کبد لمس شود و کبد shrinkage گردد.
❌ هپاتیت B و C هم میتواند باعث هپاتیت مزمن گردد.
❌ اگر به تشخیص نرسیدیم بهتر است بیوپسی شود.

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0306112
https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0306112
#Rheumatology
#Reactive arthritis
👦🏻پسر ۱۴ ساله،با شکایت درد جنرالیزه(مفاصل مچ پاهها،آرنج ها،ستون فقرات و زانوها)،که از دو روز گذشته تشدید یافته است
تب و سرفه های پروداکتیو داشته است
👣PMH:
بیمار سابقه ی درد شکم بهمراه اسهال،یک ماه گذشته داشته است که طی آزمایشات انجام شده،Hb:8/3-plt:600-calprotectin:60گزارش شده است
🩺P/E:
T:39/4-Bp:110/70-RR:20-spo2:95
هوشیار بوده ولی ill میباشد
در لمس مچ پاهها،زانوها و ستون فقرات تندرنس وجود دارد
بررسی دی تی آر و فورس اندام ها بعلت عدم توانایی در حرکت دادن قابل ارزیابی نبود
تورم و اریتم و گرمی مفاصل مشهود نبود
تندرنس در T2 داشته است
معاینات قلب،ریه و شکم نرمال بوده است
انتزیت پاشنه داشته است
-بیمار دو ماه گذشته Hb:8/7-ferritin:10 داشته است که یک ماه مصرف فروسولفات داشته که طی بررسی مجدد Hb:8/7-ferritin:234گزارش گردیده است
🌡️LAB:
crp:21-ESR:50-retic:4%-wbc:9/9-Hb:8-plt:502-mcv:70/7-Hct:27
👤استاد روماتولوژی:آرتریت حاد یا آرترالژی بدنبال عفونت قبلی بوده است که درین حالت باید به آرتریت ری اکتیو فکر کرد،شناخته شده ترین آن بدنبال عفونت های گوارشی سندرم رایتر است،پس بررسی چشم و ژنیتال باید انجام گردد.
❌مسئله ی مهم point tenderness است که باید از نظر ضایعه ی استخوانی،تحت imaging قرار گیرد.
این بیمار،آنمی مزمن،ترومبوسیتوز،و esr و crpبالا داشته است که ما را بسمت بیماری های اتوایمیون میبرد،که میتواند شروع IBD باشد(با توجه به درگیری ستون فقرات که در این بیماران درگیری محوری شایع است)
❌این فریتین بالا،یک واکنش گر التهابی نیز است
اگر در اسکن ضایعه ی استخوانی ببینیم باید جهت رد بدخیمی ها(مثل نوروبلاستوم)بیوپسی گردد.
به بروسلوز هم میتوان فکر کرد.
👤استاد گوارش:باید به کرون فکر کرد چون در ۵-۱۰٪ موارد،درگیری اولیه مفصلی است
❌در آنمی فقر آهن بدون علت در کودکان باید به چند مورد فکر کنیم:
۱-سلیاک
۲-پولیپ
۳-عفونت Hپیلوری
۴-کرون
❌کالپروتکتین و آزمایش مدفوع میتواند کمک کننده باشد،که اگر نرمال بود و سونوگرافی ترمینال ایلئوم ضخامت نرمال داشته باشد،بابت کرون میتوانیم خیالمان راحت باشد.
https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0306111
https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0306111
#Hematology
#Hemolytic_anemia

👦🏻پسر ۱۷ ساله با شکایت ضعف و بی حالی و رنگ پریدگی مراجعه کرده است.

👣PMH:
- بیمار دو ماه پیش دچار تصادف با موتور سیکلت گردیده است که طی بستری متوجه اسپلنومگالی وی گردیده اند،در طی آن مدت دچار بیحالی و رنگ پریدگی بوده است و یک نوبت تب و استفراغ نیز داشته است که طبق آزمایشات سرپایی جهت وی Hb:4/5 گزارش شده است که تحت دریافت دو واحد پک سل قرار گرفته، سپس دچار درد شکم گردیده است که مجددا جهت وی CBC اخذ شده که Hb:4/4داشته است،که مجددا دو واحد پک سل دریافت می کند.
- با توجه به آنمی مقاوم به درمان به این مرکز مراجعه میکند.
-آرترالژی و تب و کاهش وزن اخیر نداشته است.
- سابقه ی خون ریزی گوارشی را ذکر نمی کند.

🌡️ آزمایشات همراه:
wbc:3005-Hb:4/5-mcv:113/7-MCH:34/4
plt:216-RDW:20/5
bili:1/4-Iron:234-TIBC:250
-سابقه ی خون ریزی گوارشی ندارد
🌡️در این مرکز:
direct coombs:positive
LDH:1127-retic:9/3
❌در معاینات ضایعات پوستی انگشتان داشته است(با توجه به شرح حال از یک سال پیش)،،که در ابتدا ترشح داشته است
اسپلنومگالی داشته است ولی لنفادنودپاتی لمس نشد.
⚠️سونوگرافی:اسپن طحال:۱۸۸ میلی متر(بزرگتر از حد نرمال)
👤استاد خون:mcv بالا(نرمال در این سن:۸۰-۹۵)،،بعلت رتیکولوسیتوز است،چون آنمی همولیتیک مطرح است.
رتیک پایین هم بحساب اسپلنومگالی میگذاریم
هر نوع علامت در کودک باید بررسی اتیولوژی شود،احتمالا آنمی همولیتیک اتوایمیون مطرح است که درمان آن در مرحله ی اول کورتون است و اگر جواب نداد،داروهای ایمونوساپرسیو دیگر استفاده میشود.
✍🏻اگر دختر بود به لوپوس نیز شک میکردیم
👤استاد منیجر:آنمی همولیتیک و mcv بالا،به نفع درگیری مغز استخوان است،مگر آنکه رتیکولوسیتوز داشته باشد.
❌وقتی علامتی دیده شود،قبل از درمان باید تشخیص را مشخص کرد
https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0306110
#Hypertention
#Pheocromocytoma

بیمار دوم:
🧑بیمار پسر ۱۱ساله با شکایت سردرد فرونتال و اختلال دید به صورت رویت لکه های سفید از یک هفته قبل مراجعه کرده است که ابتدا به چشم پزشک مراجعه کرده و ادم پاپی مشاهده شده است همچنین سونوگرافی شکم انجام داده که توده دوطرفه ادرنال گزارش شده است و برای اقدامات تشخیصی درمانی بیشتر به این مرکز مراجعه کرده است.
فتوفوبی فنوفوبی و تهوع و استفراغ هنگام سردرد را ذکر نمی کند.

🎬PMH:
هماچوری میکروسکوپیک پنج ماه پیش

💊DH: Neg

🧬Family History:
سابقه فئوکروموسایتوما در پدر که در بررسی ها وجود ژن VHL مثبت شده بوده است.

🩺معاینه فیزیکی:
BP: 220/170 ; Pr: 110
W: 37 kg

🎥 اکو قلب: هایپرتروفی خفیف بطن چپ
🎥 سونوگرافی داپلر عروق کلیه: نرمال

👩‍⚕️رزیدنت محترم:
برای بیمار باتوجه به سابقه فامیلی فئوکروموسایتوما مطرح شد و لابتولول شروع گردید.

👩‍⚕️منیجر محترم:
فئوکروموسایتوما از ۶-۷سالگی در کودکان بروز می کند و در ۲۰ در صد موارد دو طرفه است و در هر دو جنس به مقدار برابر دیده می شود. در فئوکروموسایتوما علایم حمله ای است ولی گاهی به طور مداوم هم بروز می کند.
سندرمهای MEN2 A, B و نوروفیبروماتوز با فئوکروموسایتوما همراهی دارند. ژن VHL با RCC و فئوکروموسایتوما و تومورهای رتین همراهی دارد.

🔻اندیکاسین بررسی ژنتیک در فئوکروموسیتوما:
- در موارد توده دوطرفه
- سن زیر ۴۵ سال
- وجود پاراگانگلیوما

در افراد با سابقه مثبت فامیلی فئوکروموسایتوما، باید به محض تشخیص بیماری در خانواده غربالگری به صورت چک فشارخون و متانفرین، نورمتانفرین ادرار سالانه، تصویر برداری هر ۲-۳سال و MIBG اسکن هر 5-6 سال انجام شود.

👨🏼‍⚕️اتند محترم نفرولوژی:
با توجه به سابقه فامیلی و توده آدرنال برای این بیمار فئوکروموسایتوما مطرح می باشد. علت فشار خون بالا در این بیماری ترشح کاته کولامین ها می باشد. درمان باید با با الفابلوکرها ترجیحا نان سلکتیو (فنوکسی بنزامین) شروع شود و بعد بتابلوکر برای جلوگیری از تاکی کاردی اضافه گردد.
به علت وازودیلاتاسیون ناشی از آلفابلوکر ها این بیماران باید مایعات کافی مصرف کنند و رژیم پرنمک داشته باشند.
باید برای این بیمار مشاوره جراحی گذاشته شود و آلفابلوکر و بتابلوکر از یک هفته قبل از جراحی به علت جلوگیری از ریلیز کاته کولامین ها گرفته شده باشد.
در صورت نیاز به آدرنالکتومی دوطرفه باید از زمان جراحی استرس دوز کورتون شروع شود و بعد از جراحی کورتون با دوز فیزیولوژیک ادامه یابد.
جراحی باید حتما توسط فرد ماهر و با لاپراسکوپی انجام شود چون در صورت برداشتن توده با دست احتمال کریز کاته کولامین زیاد است.
در فالواپ باید متانفرین و نورمتانفرین ادرار یک ماه پس از جراحی اندازه گیری شود که اگر نرمال بود سالانه تکرار شود و اگر افزایش یافته بود مجدد از جهت عود تومور تصویربرداری انجام شود.

👨🏼‍⚕️اتند محترم ICU:
این بیمار کیس Emergent Hypertension می باشد که آسیب ارگان حیاتی (End organ) داده است پس باید در ICU بستری شود و در ۲۴ ساعت اول تنها یک سوم مقداری که می خواهیم فشار کاهش پیداکند فشار را پایین بیاوریم.

چون در این بیماران سیستم اتورگولاسیون CNS به سمتی می رود که عروق حداکثر انقباض را داشته باشند تا پرفیوژن مغزی حفظ شود و از ICH جلوگیری شود اگر فشار ناگهانی کاهش داده شود ایسکمی مغزی رخ می دهد.
درمان انتخابی در ایسیو به صورت تزریقی و دریپ است که معمولا لابتولول که هم آلفا و هم بتابلوکر هست با دوز 0.1 تا 0.2mg/kg حداکثر یک میلی گرم به ازای وزن در ساعت شروع می کنیم.
در این بیمار بهتر است فشار با قراردادن کاتتر در شریان رادیال به صورت تهاجمی پایش شود ولی این روش ریسک خونریزی دارد ما فشار را هر ۱۵-۳۰ دقیقه اندازه می گیریم.

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0306109

#سردرد
#لوکمی
#انکولوژی

بیماران معرفی شده در مورنینگ ریپورت سوم شهریورماه 1403

بیمار اول:
🧑بیمار پسر ۱۵ساله با شکایت سردرد فرونتال و تب از یک هفته پیش مراجعه کرده است که بروز این علایم پس از تزریق واکسن دوگانه بوده است به علت تشدید سردردها به پزشک مراجعه می کند که در آزمایشات همراه
WBC: 92,000 ; Hb: 7.7 ; Plt: 63,000
داشته که پک سل برای وی تزریق می شود و برای ادامه سیر تشخیص و درمان به این مرکز مراجعه می کند. بیمار کاهش اشتها و کاهش وزن را ذکر نمی کند و تنها از ضعف و خستگی شاکی می باشد.

🧬PMH: Neg
💊DH: Neg

🩺معاینات فیزیکی:
بیمار هوشیار بود ملتحمه pale بود .طحال زیر لبه دنده لمس می شد.

🌡آزمایشات:
WBC: 86,000 ; Hb: 8.8 ; Plt: 34,000
CRP: 120 ; ESR: 84
Uric acid: 6.8 ; Alb: 4.6 ; Na: 140 ; K: 3.7

🎬سونوگرافی:
طحال بزرگتر از سایز نرمال رویت شد.
گرافی قفسه سینه نرمال بود.

👩‍⚕️رزیدنت محترم:
با تشخیص لوسمی با توجه به اسپلنومگالی و بای سایتوپنی برای بیمار سرم یک و نیم برابر مینتننس بدون پتاسیم و الوپورینول شروع شد و بیمار در لیست نمونه گیری از مغز استخوان قرار گرفت.

👨🏼‍⚕️اتند محترم خون:
🔺تشخیص لوسمی است باید BmA,BmB انجام شود و نمونه برای فلوسیتومتری، سایتوژنیک، ایمنوهیستوکمیستری فرستاده شود.

🔺با توجه به سردرد باید برای بیمار LP هم انجام شود که همان موقع اولین نوبت IT شروع شود.

🔺در لوسمی می توان تشخیص را از روی خون محیطی با بررسی بلاست ها نیز گذاشت و ما نمونه گیری از مغز استخوان را فقط برای تشخیص انجام نمی دهیم بلکه برای انجام سایتوژنیک تست که نیاز به میتوز فراوان دارد هم لزوم دارد حتما
انجام شود.

🔺بهتر بود قبل از ترریق خون برای بیمار G6PD فرستاده شود در این بیمار که تزریق خون انجام شده است اگر جواب ازمایش نرمال باشد ارزشی ندارد اگر جواب ازمایش کمبود انزیم را نشان دهد ارزش دارد.

🔺با توجه به WBC بالا و احتمال لکواستاز فقط در موارد اورژانسی پک سل تزریق می کنیم.

🔺نباید در سرم پتاسیم بریزیم زیرا در شروع کموتراپی لیز سلولی داریم که ممکن است بیمار دچار هایپر کالمی بشود.

🔺 سردرد در لوسمی میتواند به علت وجود بلاست در خون محیطی یا درگیری CNS باشد که بهتر است LP انجام شود.

🔺 درمان اسید اوریک بالا، الوپورینول است که ۲-۳روز طول می کشد تا اثر کند اما راسبوریکاز فورا اسید اوریک را از ادرار دفع می کند و در موارد با ریسک متوسط و بالا و اوریک اسید بالای هفت باید راسبوریکاز داد که معمولا یک دوز هم کافی هست و ادامه درمان با الوپورینول انجام می شود.

🔹اندیکاسیون درمان با راسبوریکاز:
- کراتینین بالای ۱.۵
- اوریک اسید بالای ۷
- لاکتات دهیدروژناز بالاتر از دوبرابر نرمال
- لکوسیت بالای ۵۰۰۰۰

🔺برای بررسی TLS بیوشیمی در موارد با ریسک متوسط و بالا هر شش ساعت و موارد با ریسک پایین که پاراکلینیک نرمال است هر ۱۲ ساعت تا زمان شروع کموتراپی تکرار می شود و تا ۲۴ ساعت پس از ان ادامه می یابد سپس روزانه تکرار می گردد.

🔺گرافی قفسه سینه در این بیماران حتما باید گرفته شود تا وجود توده مدیاستن بررسی گردد.

https://t.me/childrensmedicalcenter

با سلام و احترام و خداقوت به همکاران کشیک امشب
لیست بیماران کاندید معرفی در مورنینگ ریپورت ۱۴آبان۰۳


۱ـ شیرخوار پسر ۴۰ روزه با استفراغ پیشرونده
۲ـ دختر ۸ ساله با بلع ماده ی اسیدی
۳ـ پسر ۶/۵ ساله با آنافیلاکسی به دنبال چالش شیر
۴ـ پسر ۹ ساله با سابقه مننژیت مکرر مراجعه با سردرد و درد شکم و استفراغ
۵ـ دختر ۹ ساله با بلع سوزن
۶ـ دختر ۲/۵ ساله با درد شکم و استفراغ و بی حالی و سونوگرافی مبنی بر انواژیناسیون
🌦✨🌦✨🌦✨
شب خوبی داشته باشید

#ID0301108
برای بیمار در طی بستری تشخیص نقص ژنتیکی موتاسیون RASK PR1 قطعی شد. در این نقص ژنتیکی احتمال ابتلاء به فرم های شدید عفونتهای ویروسی ساده و حملات همولیز بسیار محتمل هست. بروز استروک به دنبال آبله مرغان و همولیز شدید به دنبال عفونت تنفسی در بیمار موید این موضوع بود.
بیمار در طی بستری حملات همولیز مکرر پیدا کرد و درمان با استروئید و داروهای ایمونوساپرسیو دیگر و داروهای بیولوژیک نتوانست حملات همولیز را کنترل نماید. تزریق مکرر خون در بیمار نیز موثر نبود و نهایتا بیمار به دلیل همولیز و آنمی شدید و نارسائی قلبی از آنمی شدید فوت شد.

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0301108
#سندرم‌_آنتی‌_فسفولیپید
#روماتولوژی
#نقص_ایمنی

بیمار چهارم
کودک ۴ سال و نه ماهه که با شکایت افت هموگلوبین و ضعف و بیحالی بستری شد. بیمار فرزند چهارم خانواده با سابقه استروک قبلی که از دو روز قبل دچار تغییر رنگ ادرار به همراه رنگ‌پریدگی ژنرالیزه شده است. یک نوبت استفراغ غیرخونی و غیر صفراوی و عدم تحمل po داشته و با هموگلوبین ۴/۴ بستری شد.
کاهش وزن اخیر، تب و تعریق شبانه و درد مفاصل نداشت.

PMH:
بولوس پمفیگوئید از ۴ تا ۷ ماهگی، یک نوبت بستری دو ماه قبل به دلیل آبله‌مرغان، پان‌سایتوپنی و همی‌پلژی سمت راست و آفازی که در MRI شواهد استروک وجود داشت.
بیمار تحت درمان با انوکساپارین، دگزامتازون، آسیکلوویر، مروپنم و ونکومایسین قرار گرفت و در طی بستری قبلی دچار ترومبوز ایلیاک شد و در ICU بستری و اینتوبه شده و چند نوبت CPR شد و برای بیمار در بستری قبلی تشخیص سندرم آنتی‌فسفولیپید گذاشته شد.

DH:
پردنیزولون ۵، شربت لوبل ، ریواروکسابان، آتروواستاتین، شربت کلسیم و امگا‌ 3

FH:
مادر و پدر منسوب هستند و مادر سابقه سقط خودبخودی نداشت.

معاینات فیزیکی:
بیمار toxic نبود. هوشیار بود و ارتباط برقرار می کرد.
VS: PR: 100  ; BP: 95/65 ;  T: 37   ; RR: 20 ; SPO2: 100

بیمار رنگ‌پریده بود. اسکلرا ایکتریک بود.
قلب و ریه نرمال بود. اکیموز ۲×۲ در قسمت مدیال ساق پا مشهود بود. پتشی نداشت. لنفادنوپاتی نداشت. شکم نرمال بود. فورس اندام فوقانی و تحتانی راست در حد چهارپنجم و اندام فوقانی و تحتانی چپ پنج پنجم بود. DTR دو طرف نرمال بود.

آزمایشات همراه:
WBC: 6.26  ;  RBC: 1.55    ;  HB: 4.4
MCV: 78.7   ;    MCH: 28.4    ;   PLT: 231,000
direct and indirect coombs: (+)
PT: 12  (INR: 1) ;    BS: 108 ;   Cr: 0.4
Chol: 122   ;  TG: 102   ;  LDL: 52
AST: 41 ; ALT:19   ;     Bil total: 3.8  (dir: 0.3)
LUPUS ANTICOAGULANT: 32

با توجه به محتمل‌ترین تشخیص یعنی آنمی‌همولیتیک اتوایمیون پالس متیل شروع شد و سپس تزریق پک سل انجام شد. همچنین IVIG درخواست شد.

🔸اتند محترم روماتولوژی:
این بیمار حدود دو ماه قبل بدنبال آبله‌مرغان دچار همی‌پلژی شده بود و اختلال تکلم پیدا کرده بود‌. با توجه به سابقه اتوایمیونیتی از دوره شیرخوارگی و بولوس پمفیگوئید و مصرف طولانی‌مدت کورتیکواستروئید احتمالا دچار نقص ایمنی اکتسابی بدنبال مصرف کورتون شده بود هر چند آبله‌مرغان بیمار ۲ سال پس از قطع کورتون اتفاق افتاد. طبق مشورت با گروه روماتولوژی و مثبت بودن آنتی‌کاردیولیپین و لوپوس‌آنتی‌کواگولان  تشخیص سندرم آنتی فسفولیپید گذاشته شد و پالس کورتون و آنتی‌ترومبوتیک شروع شده بود. خوشبختانه سیر بهبودی بیمار خیلی خوب بود و تکلم بیمار با گفتار درمانی برگشت و از لحاظ حرکتی هم حرکت پاها خیلی بهتر شد‌ و در فالواپ قادر به راه‌رفتن شد تا این که در چند روز اخیر دچار بیحالی و رنگ‌پریدگی شد و در آزمایش CBC هموگلوبین بیمار از 11.9 به حدود 8 رسید درحالی که ادرار بیمار نرمال بود.
در صورت همولیز داخل عروقی در آزمایش ادرار هم باید هموگلوبینوری می دیدیم. در عرض 48 ساعت از آزمایش قبلی هموگلوبین بیمار به حدود 4 رسید درحالی که در تکرار آزمایش ادرار همچنان نرمال بود.
جهت این بیمار قبلا بررسی ژنتیک هم درخواست شده بود و موتاسیون RASK PR1 گزارش شد. قبلا هم بیماری با موتاسیون مشابه داشتیم‌. این بیماران مستعد عفونت EBV، اتوایمیونیتی و همولیز هستند. در حال حاضر نیاز به IVIG ندارد و فقط پالس کورتون تجویز شد و خون دریافت کند.
با توجه به اینکه احتمالا کاندید پیوند مغزاستخوان است خون دریافتی باید حتما اشعه‌دیده باشد. بررسی عفونت EBV نیز ضروری است و در صورت مثبت بودن viral load EBV باید حتما درمان شود چون میتواند علت همولیز باشد.

https://t.me/childrensmedicalcenter

بعد از تولد با قطع شدن ارتباط جفت در نوزادی که در معرض قند خون بالا قرار داشته و انسولین زیادی در بدنش ترشح میشد هایپوگلیسمی ایجاد می‌شود. حتی در نوزادانی که از مادر دیابتیک بدنیا نیامدند به صورت عادی در سه ساعت اول بعد از تولد قند خون به حداقل خودش میرسد و سپس بتدریج بالا میرود. در نوزادان مادر دیابتی مخصوصا آنهایی که کنترل قندخون مناسبی نداشتند این حالت تشدید شده است بنابراین در اولین فرصت باید تغذیه شروع شود و حتی اگر بدون علامت باشند در ۲۴ تا ۴۸ ساعت اول زندگی پایش قندخون انجام شود چون گاهی ممکن است نوزاد بدون علامت باشد. اولین نوبت چک قند خون نیم تا یک ساعت بعد از تولد انجام می‌شود و سپس هر یک ساعت تا دو سه نوبت و اگر در محدوده نرمال بود فاصله ها را طولانی می کنیم.
هایپوکلسمی و هایپو‌منیزمی در روز ۲ تا ۳ بعد از تولد علامتدار می شود. نوزاد مادر دیابتی اگر تحریک‌پذیر‌، بیقرار و jitter باشد در روز اول بیشترین علت آسفیکسی و هایپوگلیسمی و از روز دوم سوم به بعد هایپوکلسمی و هایپومنیزمی بیشتر مطرح می شود که در صورت بی‌علامت بودن توصیه به چک کلسیم و منیزیم نمی شود ولی اگر تحریک‌پذیری و بی قراری وجود داشته باشد باید چک شود.
در نوزادان عادی نیز تا حدودی jitteriness دیده میشود مثلا در هنگام‌ گرسنگی دچار لرزش اندام می شوند که با گرفتن متوقف می شود و پس از تغذیه به خواب می روند.
‌
🤔تفاوت جیترینس عادی با پاتولوژیک چیست؟
نوع پاتولوژیک با تغذیه و خوابیدن برطرف نمی‌شود و معمولا coarse هستند یعنی تعداد حرکات در دقیقه کمتر و دامنه بیشتری دارند.
در مورد این نوزاد هم جیترینس با برطرف‌شدن هایپوگلیسمی برطرف نشد و کلسیم و منیزیم هم نرمال بود به همین دلیل اقدامات لازم و بررسی سپسیس انجام شد. با برقراری رگ محیطی قندخون کنترل شد و تغذیه هم شروع شد.

🤔چه مقدار قند خون را در نوزاد نرمال در نظر بگیریم؟
هایپوگلیسمی بر اساس گایدلاین‌های مختلف به دو گروه علامتدار و بی‌علامت تقسیم می شود.
در گروه بدون علامت در ۴ ساعت اول زندگی قندخون زیر ۲۵، ۴ تا ۲۴ ساعت زیر ۳۵، ۲۴ تا ۴۸ ساعت زیر ۵۰ و بیشتر از ۴۸ ساعت زیر ۶۰ به عنوان هایپوگلیسمی در نظر گرفته می شود.
در گروه علامت دار در ۴۸ ساعت اول زیر ۵۰ و بالای ۴۸ ساعت زیر ۶۰ هایپوگلیسمی در نظر گرفته می‌شود.

🤔 آیا در این نوزاد باید سونوی کلیه ها انجام شود؟
در صورت نرمال بودن سونوی جنینی انجام سونوی کلیه ضرورتی ندارد.

https://t.me/childrensmedicalcenter

راهنمای بالینی برخورد با میوزیت حاد پست وایرال- تدوین شده توسط دپارتمان روماتولوژی کودکان دانشگاه علوم پزشکی تهران

https://t.me/PedWebinars

لینک مستقیم جلسه:
https://meet.google.com/kjo-ubfo-qeg

با سلام و احترام
خداقوت به همکاران کشیک
بیماران کاندید معرفی مورنینگ ۹آبان ماه

۱_دختر ۴ ساله سابقه ادم صبحگاهی و هایپوالبومینمی با سابقه فوت sibling با علایم مشابه

۲_دختر ۱۱ ماهه با سابقه کندریت گوش با نوتروپنی sever در ازمایشات

۳_دختر ۴ ساله با سابقه سندروم نفروتیک با شکایت تب و سرفه  

۴_دختر ۶ساله با شکایت درد شکم از سه روز قبل با سابقه پانکراتیت سال گذشته
۵_پسر ۱۴ ماهه با سابقه اسپیراسیون جسم خارجی و سرفه و‌خس خس سینه به دنبال آن
۶_نوزاد ۲۲ روزه ترم با شکایت تب و مارکر التهابی بالا جهت بررسی از نظر سپسیس
شب خوبی داشته باشید 🍂

@may_happen_to_you_too

Thanks to @mot_tal

با سلام و احترام و خداقوت به همکاران کشیک، بیماران کاندید معرفی در مورنینگ ۷ آبان ماه

نوزاد 3 روزه با شکایت ایکتر و دیستانسیون شکم

بیمار دختر بچه 3 ماهه با شکایت استفراغ های مکرر

بیمار دختر 5 ساله با علایم سرماخوردگی و تورم پره اوربیتال چشم چپ

بیمار کودک دختر 6 ساله با شکایت دیسترس تنفسی و رتراکشن

دختر بچه ۷ ساله با کاهش بینایی چشم چپ از ۵ روز قبل

بیمار کودک پسر 4 ساله با شکایت تب و درد شکم و مشکوک به پنومونی
شب خوبی داشته باشید 🌱

#ID0305104
#روماتولوژی
#تب_روماتیسمی

کیس دوم:
دختر 9 ساله با شکایت درد مهاجر مفاصل که از هیپ راست شروع و به زانوی چپ و کتف چپ و مچ دست چپ و درد کمر جا به جا شده. در حد یکی دو روز به مسکن جواب میداده ولی مجددا عود می کرده. در سونوگرافی افیوژن بسیار خفیف زانو داشته. در مجموع یک آرترالژی مهاجر داشته که بعد از خوب شدن هر مفصل، مفصل دیگری درگیر می شد. ESR و CRP بالا داشته. آزمایش رایت و 2ME منفی بوده. در سابقه ی بیماری، مشکل خاصی نداشته است.
فرزند یک از یک، ترم و حاصل سزارین بوده. در معاینه ی بالینی علائم حیاتی پایدار است، ظاهر ill یا توکسیک ندارد. علائم سیستمیک نداشته. تب دار نیست. در معاینه ی مفاصل، اریتم، گرمی، تورم نداشته. معاینه ی نورولوژیک نرمال است. راش پوستی ندارد. سمع قلب و ریه نرمال و شکم نرم بدون ارگانومگالی بوده. با احتمال ARF جهت بررسی بیشتر بستری شدند. گرافی نرمال بود.

در آزمایشات:
CBC: WBC: 8800 (L: 31% , N: 60%) ; Hb: 12.9 ; Plt: 310000
CRP: 35 ; ESR: 69 ; Cr: 0.6 ; BUN: 13

نوار قلب جهت بررسی PR interval نیز درخواست شد. درخواست اکوگرافی جهت بررسی اندوکاردیت و یا میوکاردیت نیز شد.
در صورت شک به ARF حتما باید شواهد عفونت استرپتوکوکی مثل تیتر بالای ASO را داشته باشیم.

🔸اتند محترم پاتولوژی:
آزمایش ASO یک آنتی بادی ضد پروتئین استرپتولیزین O تولید شده توسط استرپتوکوک می باشد و anti DNAse هم آنتی بادی ضد آنزیم تولید شده توسط استرپتوکوک می باشد که البته به صورت روتین اندازه گیری نمی شود.

🔸اتند محترم روماتولوژی:
وجود مایع در مفصل حتی به مقدار کم نشانه ی آرتریت می باشد. اگر کرایتریای ARF پر نشود ولی ASO تیتر بالا یا پلی آرترالژی داشته باشد، اندیکاسیون تزریق پنی سیلین ندارد. با توجه به درگیری مفصل هیپ و کمردرد، تشخیص اول بروسلوز می باشد.

🔸اتند محترم عفونی:
به نظر بنده تشخیص اول ARF می باشد. با توجه به پلی آرترالژی به عنوان کرایتریای ماژور و ESR بالا به عنوان کرایتریای مینور اگر یک کرایتریای مینور دیگر وجود داشته باشد، مثل PR interval طولانی، کرایتریا پر می شود و اگر ردپایی از عفونت استرپتوکوکی پیدا شود، تشخیص قطعی است.
بروسلوز در تشخیص افتراقی بعدی قرار می گیرد. آرتریت های ری اکتیو هم باید مدنظر باشند.
عفونت پاروویروس یا روبلا نیز درگیری مفصل طولانی می دهند. در سن نوجوانی و خانم ها و کسانی که HLAB27 مثبت دارند، بیشتر دیده می شود. وجود آنمی به نفع پاروویروس می باشد.
در صورت آنافیلاکسی به پنی سیلین از کلیندامایسین استفاده می کنیم و در صورت واکنش غیرانافیلاکسی می توان از سفالکسین استفاده کرد.

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

🔸اتند محترم نفرولوژی:
بیمار یک نوبت سابقه ی بستری جهت کنترل فشار خون سه هفته ی قبل در این مرکز داشته (تحت درمان با دریپ بالای لبتولول از قبل بوده). به نظر می رسد بیشتر شب ها دچار افزایش فشارخون می شود. بیمار درواقع یک کیس فشار خون مزمن می باشد. با توجه به این که در سری قبل بستری، علائم end organ damage وجود نداشت بنابراین در بخش بستری و تحت درمان خوراکی قرار گرفتند. به مینوکسیدیل پاسخ داده بود و لذا ترخیص شد. ولی مجددا با افزایش فشار خون مراجعه کردند. والدین ذکر می کردند که عصر و شب فشارها بالا می رود ولی صبح ها تا فشار سیستولیک 60 می رسد. بیمار همچنین یک احتباس ادراری از قبل داشته که تحت CIC قرار می گرفته. به نظر یک عدم تعادل اتونوم در بیمار وجود دارد که عامل این نوسانات فشار خون می باشد.

سوال: درد می تواند این فشار خون را توجیه کند؟
جواب: درد تا این حد فشار خون را بالا نمی برد.

تفاوت hypertensive emergency با hypertensive urgency چیست؟
در hypertensive emergency یعنی بیمار فشار خون بالاتر از stage دو به همراه علائم تهدید کننده ی حیات مثل نارسایی قلب، کاهش سطح هوشیاری، تشنج، اختلال شدید بینایی و سردد شدید دارد اما در hypertensive urgency همین فشار خون بالا بدون وجود علائم تهدید کننده ی حیات وجود دارد.

🔸اتند محترم اورولوژی:
درد شکم و استفراغ مکرر و سردد ممکن است در موارد نادر، به دلیل وجود intermittent UPJO، ناشی از فشار Abberent vessels باشد که نیازمند جراحی می باشد. گاهی با میگرن شکمی اشتباه می شود. همچنین درصورت ارتباط voiding با کریز هایپرتنشن، باید فئو مثانه مدنظر باشد.

سوال: مهم ترین کاربرد CIC و اندیکاسیون آن در اطفال چیست؟
جواب: بیشترین اندیکاسیون مربوط به میلومننگوسل و ضایعات neural tube defect آشکار یا نهان یا تترکورد و هر ضایعه ی نخاعی که منجر به احتباس ادراری شود، می باشد.

🔸اتند محترم نفرولوژی: قدم اول در کنترل فشار خون حاد در این افراد Centrally blocking agent ها مثل الفا بلاکر (کلونیدین)، یا بتابلاکر می باشد.

جمع بندی کیس:
فعلا نیاز به ارزیابی بیشتر تشخیصی دارد، بحث هایپرتنشن باید علت یابی شود و همچنین یک معاینه ی دقیق عصبی جهت لوکالیزه کردن مشکل انجام شود و بیماری عصبی چه در بیمار و چه در خانواده مجددا بررسی شود. نوار عصب عضله مجددا باید انجام شود.
سی تی اسکن مغز فعلا ضرورتی نداشته. پریفرال نوروپاتی ممکن است در اثر بستری طولانی مدت در آی سی یو نیز اتفاق بیفتد که به این نکته هم باید توجه کنیم.
شایع ترین تیپ CMT تیپ A1 هست که ژنتیک آن دوپلیکشن PMP22 می باشد که با whole exom احتمالا قابل بررسی نباشد و نیاز به MLPA برای ارزیابی آن وجود داشته باشد.

🔸تعریف exom (اتند محترم پاتولوژی):
یک ژن از دو بخش تشکیل شده، اینترون و اگزون. اینترون شامل قسمت هایی است که کد کننده ی پروتئین نیست ولی جز نواحی بسیار مهم تنظیمی به حساب می آید. اگزون نواحی تولید کننده ی پروتئین می باشد. مطالعه و بررسی اگزون ها، دانش اگزوم نامیده می شود. لذا WES( whole exom sequencing) به مطالعه و بررسی موتاسیون های مرتبط با اگزون ها ( که بیش از 80 درصد موتاسیون ها را شامل می شود) می پردازد.
اما در Sanger sequencing فقط موتاسیون مشخص و در محل مشخص را شناسایی می کند که در صورت دانستن موتاسیون دقیق، قابل استفاده می باشد وگرنه برای جست و جوی کلی، کاربردی نیست.

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0305103
#شارکوت_ماریتوث
#نورولوژی

بیماران معرفی شده در جلسه گزارش صبحگاهی 23 مردادماه 1403

کیس اول:
دختر 7 ساله مورد بیماری شارکوت-ماری- توث و سابقه ی قبلی فشار خون، که با شکایت بی قراری، استفراغ و افزایش فشار خون از صبح روز مراجعه (فشار 50/170 در منزل)، به بیمارستان آمدند. تب در منزل ذکر شد ولی در بیمارستان، تب نداشت. کاهش حجم ادرار و یک نوبت رگه ی خون در استفراغ را ذکر می کردند.
تا 9 ماهگی رشد و تکامل نرمال داشتند، به دنبال یک نوبت falling و شرح حال قوی خانوادگی این بیماری در خواهر، مادر و پدربزرگ مادری، تحت بررسی قرار می گیرند و ظاهرا این بیماری در ایشان تایید می شود. یک نوبت تشنج در سه سالگی داشته که با توجه به عدم تکرار، داروی ضد تشنج قطع گردید. بیمار هماچوری گذرا و گهگاهی نیز داشتند. حدود 7 ماه قبل به دنبال استفراغ های مکرر و بستری در بیمارستان، متوجه فشار خون بالا شدند. شرح حال خانوادگی از نظر فشار خون بالا منفی است. دو ماه در ICU مرکز دیگری به دلیل این استفراغ های مکرر و عدم کنترل فشار خون، بستری بودند. تحت ورکاپ های مختلف قرار گرفتند؛ شامل سونو شکم و لگن، اسکن DMSA، سونو کالر داپلر عروق کلیه و مزانتریک، MRI شکم و لگن و نخاع ، اندوسکوپی GI و بررسی از نظر فئوکروموسایتوما و مطالعه ی باریوم GI که همگی نرمال بودند. جهت کنترل فشار خون تحت درمان چند دارویی قرار می گیرند و مرخص می شوند. مجددا با شکایت استفراغ های مکرر و عدم کنترل فشار خون به این مرکز مراجعه می کنند.
از نظر تکاملی دچار تاخیر هستند.
داروهای مصرفی شامل ایندرال، کلونیدین، والزومیکس، مینوکسیدیل، پنتوپرازول و نیز برای یبوست لاکتولوز، پیدرولاکس و سناگل استفاده می کنند. با توجه به سابقه ی عفونت ادراری، تحت درمان با کوتریموکسازول پروفیلاکسی نیز می باشند. این بیمار تا کنون بیوپسی نورون محیطی نشده. هم چنین یک نوار عصب عضله در سه سالگی انجام داده که مدارکش موجود نیست. اکوی قلب شواهد LVH داشته. هولتر فشار خون نیز برای بیمار انجام شده است.

PH/Exam:
HR: 100 ; T: 36.8 ; BP:140/80 ; RR:18
در معاینات نکته ی خاصی نداشته. امکان معاینه ی ته چشم به دلیل بی قراری شدید وجود نداشت. بروئی در سمع کلیه های دوطرف یافت نشد. در اورژانس تحت درمان با دریپ لابتولول، لازیکس و مینوکسیدیل قرار می گیرند، فشار خون سیستولیک به 120 می رسد. دریپ لبتولول قطع می شود و بیمار به بخش کلیه منتقل می شود. حجم ادرار دو سی سی پر کیلو بوده. با توجه به احتمال افزایش ICP برای بیمار سی تی مغز انجام شد که نرمال بود.

🔸اتند محترم نورولوژی:
شارکو ماری توث (CMT) مجموعه ای از بیماری هاست که مهم ترین شاخصه ی آن وجود یک نوروپاتی حسی-حرکتی ارثی (HSMN) می باشد، که به صورت کلی انتظار وجود فشار خون بالا در بیمار نداریم.
اما اگر درگیری از نوع hereditary sensory autonomic neuropathy باشد، می توان انتظار فشار خون بالا را داشته باشیم.
در whole exom sequency به دنبال نقص در یک ژن منفرد کد کننده ی پروتئین می گردیم (از کل ژنوم انسان فقط حدود یک درصد مسئول تولید پروتئین ها هستند). لذا ممکن است این روش نتواند حذف وسیع ژنی، دوپلیکیشن ها و تکرارها را پیدا کند.
در این بیمار، تست whole exom sequency انجام شد که موتاسیون هموزیگوت MYH7 شناسایی شد که البته بیشتر منجر به میوپاتی می شود و حرفی درمورد CMT نزده است و لذا به نفع این بیماری فعلا چیزی نداریم. این بیمار، بیوپسی نورون محیطی نیز نشده که بتوانیم قطعی بگوییم و فعلا تنها می توانیم بگوییم یک بیماری نوروماسکولار دارد.

https://t.me/childrensmedicalcenter

با سلام و احترام، خداقوت به همکاران کشیک
بیماران کاندید معرفی در مورنینگ مشترک ۶ آبان ماه به میزبانی بیمارستان ولیعصر

🌻 ولیعصر :
۱.دختر ۲ ساله بدون سابقه قبلی با علایم uri از یک هفته قبل و درد و تورم زانوی چپ از حدود یک ماه قبل با شک به JIA

🌻 مرکز طبی :
۱.پسر ۴ ساله با تب از ۶ روز قبل و با درد شکم در ناحیه اپیگاستر و کاهش صدای ریه
۲‌.دختر ۶ ساله با کهیر جنرالیزه و میالژی و آرتریت

🌻 بهرامی :
۱.دختر ۱۲ ساله با دردهای اپیگاستر و پری امبلیکال از یک هفته قبل و استفراغ خونی

شب خوبی داشته باشید 🌱

لینک مستقیم جلسه:
https://meet.google.com/kjo-ubfo-qeg

لینک مستقیم جلسه:
https://meet.google.com/kjo-ubfo-qeg

با سلام و احترام، خداقوت به همکاران کشیک بیماران کاندید معرفی در مورنینگ ریپورت ۵ مهر ماه
۱-کودک ۷ ساله با سابقه حمله اسم مراجعه با شکایت دیسترس تنفسی و افت سچوریشن
۲-دختر ۷ساله با سابقه سرماخوردگی اخیر مراجعه با هماوری گروس و ایکتر

۳-دختر ۱۲ ساله با سردرد و پارزی گذرای سمت راست از یک هفته قبل

۴-دختر ۵ ساله با دیسترس تنفسی و تب از ۵ روز قبل

۵-پسر ۱۱ ساله با هیدرویورترونفروز دوطرفه و دیزوری از ۳ ماه قبل
۶-پسر ۶ ساله با شکایت درد شکم و ضایعات پتشی پورپورا در اندام تحتانی و سابقه uri۲هفته اخیر

شب خوبی داشته باشید

با سلام و احترام خداقوت به همکاران کشیک
بیماران کاندید معرفی در مورنینگ ۲ آبان ماه 🌱🌱
۱_ دختر ۹ ساله باشکایت سردرد از یک ماه قبل و ادم پاپی در معاینه

۲_ شیرخوار ۸ ماهه مورد تاخير تكاملی باشکایت حملات تشنج مشکوک به اسپاسم شیرخوارگی

۳_ شیرخوار ۶ ماهه به دنبال بلع پلاک طلا ۵ روز قبل بدون تغییر درگرافی

۴_ شیرخوار ۲۱ ماهه مورد سیروز کبدی با شکایت ملنا و hb:6

۵_ دختر ۱۲ ساله با ضایعات اگزمای پوستی با حمله تنگی نفس

۶_ دختر ۴.۵ ساله با سابقه دو نوبت عفونت ادراری و ریفلاکس ادراری دوطرفه،با شکایت تب مراجعه کرده است

شب خوبی داشته باشید 🍃

تعداد اعضاء کانال گزارش صبحگاهی مرکز طبی کودکان از مرز ده هزار نفر گذشت.
این کانال از شهریورماه 1395 فعالیت خود را شروع کرده و تاکنون بیش از 8 سال است که به صورت مداوم به فعالیت خود ادامه داده است. در هر سال بیش از 250 کیس بیماریهای کودکان در این کانال به همراه کامنت های اساتید بارگذاری می شود.
گردش فعالیتهای این کانال عمدتا بر عهده دستیاران در حال تحصیل و برخی فارغ التحصیلان مرکز می باشد که به صورت داوطلبانه تحت نظارت علمی برخی از اعضاء هیات علمی مرکز در این فعالیت علمی همکاری دارند.
در طی سالهای اخیر با استفاده از بازخورد اعضاء کانال با اعمال تغییراتی در نحوه ارائه کیس ها، کیفیت مطالب ارائه شده (با اضافه کردن پیام آموزشی و گروه چت برای اظهارنظر و طرح سوال مخاطبین) ارتقاء یافته و رضایت مخاطبین را افزایش داده است به گونه ای که اکنون با فاصله کوتاهی از بارگذاری مطلب در کانال هر پست بین 1500 تا 5000 بازدید کننده و دنبال کننده دارد.
عمده مخاطبین کانال متخصصین کودکان و دستیاران کودکان دانشگاههای سراسر کشور هستند ولی در بین اعضاء کانال از دانشجویان علاقمند پزشکی، پزشکان عمومی، فوق تخصص های وابسته به رشته های کودکان و همچنین پزشکانی که از ایران مهاجرت نموده و در کشورهای دیگر اشتغال دارند نیز وجود دارد.
فعالیتهای این کانال توسط بیش از 60 نفر از دستیاران تخصصی، فارغ التحصیلان و اعضاء هیات علمی تحت عنوان شورای سردبیری کانال گزارش صبحگاهی اداره و مدیریت می شود. بدون شک این فعالیت علمی دستیاران مرکز طبی کودکان و تداوم بیش از 8 سال آن در فعالیتهای علمی و آموزشی کشور کم نظیر می باشد.

این موفقیت را به کلیه اعضاء کانال و همکاران محترم عضو شورای سردبیری کانال تبریک می گوئیم و از همه کسانی که به نظرات و بازخوردهای خود ما را در این مسیر یاری و دلگرم می نمایند تشکر می کنیم و امیدواریم این حمایتها بیش از پیش ادامه یابد.

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0304102
#غدد
#دیابت
بیمار سوم از بیمارستان بهرامی:

دختر 6 ساله با شکایت بی حالی پرنوشی پرخوری و پرادراری از دو هفته قبل مراجعه کردند. با توجه به درد شکم و بیحالی در مرکز دیگری BS=328 داشتند و به این مرکز مراجعه کردند. تب علائم ادراری سرفه کوریزا نداشتند. درد شکم پری امبلیکال داشتند.
بدو ورود قند 564 داشتند در VBG PH=7.14, HCO3=3.3 داشتند. که با تشخیص Sever DKA بستری شدند. سرم گذاشته شد. حدود 48 ساعت طول کشید تا از فاز خارج شود. با اینکه بی کربنات ها افزایشی بود

معاینات:
در بدو مراجعه علائم پایدار داشت. BP=110/70 ; RR=20 ; PR=97. تنفس کوسمال نداشت در معاینه بجز بی حالی و دهیدراسیون متوسط نکته خاصی نداشت در ادرار کتون یک پلاس داشت.

معیارهای تقسیم بندی DKA
خفیف (Mild): 7.25<PH<7.35 ; 10< HCO3<15
متوسط (Moderate): 7.15<PH<7.25 ; 5<HCO3<10
شدید (Sever): PH<7.15 ; HCO3<5
در بیمار DKA بیشتر نگران ادم مغزی هستیم و باید حواسمان به هوشیاری و علائم حیاتی باشد و مانیتول standby داشته باشند (در صورت تغییر در هوشیاری). سرم تراپی و هیدراتاسیون بسیار مهم است.
سرم استت 10cc/kg گذاشته می شود می توانیم تا دو نوبت هم تکرار کنیم. سرم بر اساس پتاسیم و بیکربنات اصلاح می شود.
در صورت عدم پاسخ مناسب باید چک شود که سرم را درست می گیرد یا نه و حواسمان به اختلال الکترولیتی هم باشد.
عفونت هم عامل از فاز خارج نشدن می تواند باشد. و آنتی بیوتیک هم دریافت کرد.
مواردی بوده که با دیسترس تنفسی بستری شده و در واقع تنفس اسیدوتیک بوده که تا مرز انتوباسیون رفته و بعد از چک شدن قند DKA تشخیص داده شده است.

🔹استاد محترم غدد: DKA جز اورژانس های طب اطفال است. گاهی بیمار درد شکم داشته و به عنوان شکم حاد تا اتاق عمل هم رفته است. نتیجتا در مریض های بدحال حتما قند چک شود.
علت DKA کم بودن انسولین مریض است که یا مورد جدید است یا قبلی که وارد استرس شده. قند بالا می رود و دیورز اسموتیک ایجاد می شود مایع از دست می رود و باعث لاکتیک اسیدوز می شود و چون بدن نمی تواند از قند ها استفاده کند کتون بادی ها و کتواسیدها ایجاد می شود و باعث تشدید اسیدوز می شود. و بدن دچار کم آبی می شود.
درمان ها بر همین اساس است. ISPAD انجمنی که درباره دیابت پروتکل های مختلفی دارد و پروتکل DKA دارد.
در نلسون هم پروتکل میلواکی دارد. اساس همه این ها جبران مایع کاهش قند با انسولین و برطرف کردن اسیدوز است.
🔺اساس محاسبه مایع Bolous میزان MAintenance+ Deficit است که تقسیم بر زمان اصلاح می شود.
🔺اگر Mild to Moderate باشد 24 ساعته اصلاح می شود که با توجه به stat اول 23 ساعته می شود.
🔺 اگر Sever باشد 36 تا 48 ساعت زمان می برد که تقسیم بر زمان می شود منهای یک ساعت اول.

در مورد این بیمار که سخت اصلاح می شده اسیدوز در اینها بخاطر کتواسیدها و لاکتیک اسیدها ایجاد می شود و اگرمایع درمانی و انسولین درمانی مناسب داده شود اصلاح می شود.
در موارد خاصی می شود بیکربنات داد هر چند دستورالعمل بر عدم استفاده از بی کربنات است چون ریسک افزایش ادم مغزی و هیپوکالمی دارد.

در نلسون به موارد استفاده اشاره نشده اما در مواردی که اسیدوز شدید داریم که PH کمتر از 6.9 باشد و اختلال در علائم حیاتی داریم و کاهش فشار خون و ریتم قلبی باشد (بخاطر اسیدوز که باعث کاهش قدرت انقباضی قلب شده وازودیلاتاسیون داخل عروقی می دهد). در هیپرکالمی علامت دار می شود داد.
یک تا دو میلی اکی والان پر کیلو در عرض یک تا دو ساعت داده می شود. در صورت نیاز می شود تکرار کرد.

🔺در صورت خروج از فاز، انسولین زیر جلدی داده می شود که باید دوز توتال و روزانه را تعیین کنیم و نیاز روزانه فرد را تعیین کنیم که 0.4 unit/kg تا 1-1.5 unit/kg/day دوز توتال است.
به طور مثال این کودک که بیست کیلوگرم بود دوز توتال 11 واحد در روز بود که باید در طول روز تقسیم شده و داده شود. رژیم های مختلفی وجود دارد دو بار در روز وجود دارد. ما از رژیم multiple daily injection استفاده کردیم. که به فیزیولوژی بدن نزدیک تر است.
هدف از نگه داشتن بیمار در بیمارستان یاد گرفتن نحوه تزریق انسولین و چک قند و اموزش خانواده است.
و چک قند روزانه به صورت SMBG و هر سه ماه HBA1C است.

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0304101
#آلرژی
#نآنافیلاکسی

بیمار دوم از بیمارستان مرکز طبی کودکان

بیمار دختر 13 سال و ده ماهه که دو روز قبل از مراجعه با ضایعات جنرالیزه کهیری روی صورت و شکم و پشت مراجعه کرده که درد شکم و اسهال استفراغ داشتند که از صبح بوده و شب با تشدید علائم به این مرکز مراجعه می کنند. سابقه علائم مشابه را سال قبل داشتند. که به همین صورت بوده و در آن زمان تنگی نفس و افت فشار داشتند و شرح حال مصرف متوکاربامول به دلیل کمردرد را در سال گذشته می دهند که با تشخیص آنافیلاکسی تحت درمان قرار گرفتند. در مراجعه فعلی داروی جدید و شرح حال گزش و عفونت نداشتند.
سابقه افزایش حساسیت تنفسی (HRAD) از سه تا نه سالگی که تحت نظر پزشک بودند و اسپری سالبوتامول و فلوکسیتاید مصرف می کردند می دهند. در اسپیرومتری سال قبل هم مشکل خاصی نداشتند.
تکامل نرمال داشتند برادر بزرگترشان هم آلرژی فصلی داشته و در تست پوستی آلرژی به طیف زیادی از مواد داشتند ولی سابقه آنافیلاکسی نداشته است. سابقه آلرژی فصلی و رینیت آلرژیک در مادر و زمینه آتوپی در خانواده وجود دارد.

معاینات:
در بدو مراجعه فشار خون 110/70، ریت تنفسی 20 و ضربان قلب 80 بود.
در معاینه پوست ضایعات جنرالیزه کهیری داشته و امپول اپی نفرین عضلانی دریافت کردند. که ضایعات برطرف شده بود.
سمع ریه ها clear بود.
در آنافیلاکسی باید دو تا از سیستم های قلب گوارش، تنفس، پوست و یا CNS درگیر باشد.
در این بیمار آنافیلاکسی بیشتر از بقیه مطرح می شود. اپی نفرین یک دوز عضلانی و در موارد شدید هر 5 تا 15 دقیقه می شود تکرار آن با دوز 0.01mg/kg ماکسیمم 0.3 میلی گرم است که از آمپول یک هزارم بوده و در قسمت قدامی خارجی ران تزریق می شود.
آنتی هیستامین و کورتون هم گذاشته می شود. باید مخاطات و فشارخون بررسی شود.
بیمار هیدراته شد مانیتور قلبی شد مشاوره ایمونولوژی درخواست شد.

🔸فلو محترم ایمونولوژی: بیمار به پیکنیک رفته بوده ولی ماده غذایی خاصی مصرف نکرده بود. نکته ای که بود بیمار با توجه به پریود بودن در سه هفته اخیر مفنامیک اسید نیز مصرف کرده بود.
در صورت آلرژی به ماده ای، اگر به دنبال مصرف ان مثلا دچار بیحالی و افت فشار شود باز هم آنافیلاکسی مطرح است.
انافیلاکسی IgE Mediate است ولی می تواند گاهی بواسطه IgG کمپلمان ها و فعال شدن مستقیم mast cellها ایجاد شود و یا بازوفیل ها که باعث رها شدن هیستامین و سایر مدیاتورها شود که واکنش های انافیلاکتوئید هستند. و آنافیلاکسی را تقلید می کنند. در واکنش های IgE mediate بعد از تماس با ماده آلرژن با فاصله چند دقیقه تا نهایتا دو سه ساعت بعد علائم بروز می کند که بستگی به الرژن هم دارد در بعضی از موارد که ماده تزریقی است حتی چند ثانیه پس از تزریق هم ممکن است واکنش بروز کند.
علائمی که دیرتر بروز میکند معمولا بدنبال آلرژن های گوارشی است که ممکن است چند ساعت طول بکشد.
این بیمار از صبح که درد شکم داشته و درگیری پوستی بروز کرده می شود گفت آنافیلاکسی بوده است.
در آنافیلاکسی بهتر است overdiagnosis شود. در صورت میس شدن و دیر شروع کردن اپی نفرین ممکن است حتی به اپی نفرین هم جواب ندهد.

🔺درمان آنافیلاکسی:
- اولین خط تزریق اپی نفرین عضلانی است با دوز 0.01mg/kg یا 0.01cc/kg
- اکسیژن
- هیدراته کردن بیمار
- در کنار آن داروهای کمکی که از H1 blocker و در کنار ان H2 blocker می شود استفاده کرد. سیتریزین و یا دیفن هیدرامین در کنار سایمتیدین و فاموتیدین انتخاب مناسبی است.
- از کورتیکواستروئیدها می شود استفاده کرد.
- اگر بیمار علائم تنفسی مثل ویزینگ دارد می شود از برونکودیلاتورها مثل سالبوتامول استفاده کرد.

https://t.me/childrensmedicalcenter

🔺 مریض با تشخیص انافیلاکسی باید در اورژانس تحت نظر بماند. چون آنافیلاکسی هایی داریم که بای فازیک هستند و بعد از تزریق اپی نفرین خوب شده و در عرض 4 ساعت مجدد علائم بروز می کند. نتیجتا بیماری که انافیلاکسی دارد حداقل 4 تا 6 ساعت تحت نظر باشد.

موقع ترخیص باید آموزش از نظر علائم آنافیلاکسی داده شود. و باید اپی نفرین بصورت epipen و یا اپی نفرین یک هزارم و طرز کشیدن دارو و تزریق اموزش داده شود. حتما همراه داشته باشند و یا از دستبندهایی که بیماری شان معلوم باشد استفاده کنند. در سایت aap.org می توانند action plan تهیه کنند.
آنتی هیستامین موقع ترخیص تجویز می شود و یک دوره سه روزه کورتیکواستروئید خوراکی با دوز 1mg/kg/day نیز داده می شود.
اموزش ها و پرهیز از آلرژن ها خیلی مهم است.
آسم و آتوپی خودش ریسک فاکتور آنافیلاکسی است.

برای این بیمار بیش از همه انافیلاکسی مطرح است ولی مثلا با توجه به مصرف مفنامیک اسید واکنش می توانست serum sickness like reaction باشد.
اگر فقط تورم داشت می توانست آنژیوادم ارثی باشد.

🔺انواع شوک ها سندرم کارسینوئید تشنح اتونیک وازوواگال همه در تشخیص افتراقی آنافیلاکسی هستند.
جهت تشخیص نوع آلرژن شرح حال مصرف ماده خاصی را نمی داد.
تشخیص آنافیلاکسی با تست تریپتاز است که در ایران وجود ندارد. در آنافیلاکسی هیستامین تریپتاز و لکوترین ها ازاد می شود. هیستامین ناپایدار است و نمیتوانیم اندازه بگیریم. ولی تریپتاز تا 6 ساعت در خون باقی می ماند. و قابل اندازه گیری است. ویا specific igE ماده آلرژن را در خون اندازه بگیریم. می شود CRD را هم درخواست کرد.
کهیر هم ممکن است شدید باشد اما تا وقتی که درگیری سیستمیک نباشد نمی شود انافیلاکسی اطلاق کرد.
در این بیمار باید حتما عامل محرک تشخیص داده شود. البته گاهی آنافیلاکسی ایدیوپاتیک هم داریم. در این بیمار حتما تست IgE اختصاصی را انجام می دهیم که الرژن های غذایی را بررسی می کند.

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter

#ID0304100
#RDS
#نوزادان
#دیسترس_تنفسی

بیماران معرفی شده در جلسه گزارش صبحگاهی مشترک 24 تیرماه 1403

بیمار اول از بیمارستان ولیعصر:
نوزاد پسر 18 ساعته متولد بیست و سوم تیرماه قل اول از زایمان دو قلویی با سن حاملگی 32 هفته و 6 روز از مادر بدون سابقه خاصی که حاصل تخمک اهدایی و رحم اجاره ای بوده است. علت پره ترم بارداری سه قلویی و IUGR بوده که مادر ارجاع شد و دو دوز بتامتازون دریافت کرده به دنبال آن دچار افزایش قند شد و انسولین دریافت کرد.
زایمان سزارین بود. نوزاد گریه فعال و تون مناسب داشت و ضربان قلب بالای 100 بود و اکروسیانوز بود. اقدامات اولیه انجام شد.
با توجه به پره ترم بودن و عدم افزایش SPO2 متناسب با زمان تحت قدامات اولیه انجام شد. با توجه به پره ترم بودن و عدم افزایش SPO2 متناسب بازمان تحت early CPAP قرار گرفت و به NICU منتقل شد. تحت وارمر قرار گرفت. اقدامات حمایتی انجام شد. معاینات نرمال بود. وزن 1700 دور سر 31 و قد 40 سانتی متر دارد. حدودا روی صدک 10 درصد است. با توجه به RDS score 6 سورفاکتانت تزریق شد. با توجه به عدم افتراق RDS از سپسیس آزمایشات ارسال شد. در گرافی توراکوابدومینال نمای air bronchogram و ground glass دیده می شود.
در ABG بندناف PH= 7.35, be: -5بود و Po2 قابل ارزیابی نبود.

🔹استاد محترم نوزادان: نوزاد سه قلویی که تخمک اهدایی و رحم اجاره ای بود و دو قل که پسر بودند یک دختر سه کوریون و سه امنیون داشتند. اندیکاسیون ختم که سونو داپلر شریان نافی فلو دیاستول absent بود. فلو دیاستول در داپلر شریان نافی جهت تشخیص IUGR است. وقتی فلو دیاستول absent باشد، معمولا 34 هفته و وقتی reverse باشد زودتر در 32 هفته ختم می کنند.
علت 33 هفته شاید وجود پره اکلامپسی می تواند باشد. سه قلویی هم 33 تا 34 هفته ختم می شود. بتامتازون هم جهت تسریع بلوغ ریه بوده و 24 ساعت تا یک هفته قبل از زایمان داده می شود. دو قل دیگر هم نیاز به سورفاکتانت نداشتند.
عوارض زایمان های چند قلویی پره مچوریتی، پره اکلامپسی، دیابت است. در IVF مشکلات مادرزادی زیاد است. علت استفاده از رحم اجاره ای بیماری خونی بوده که کموتراپی می شده و بعلت القای هورمونی باعث عود می شده. عوارض دیگر چند قلویی جدا شدن جفت و دکولمان است. هر سه قل نیاز به CPAP داشتند.

🔺اندیکاسیون دادن سورفاکتانت:
بالینی اگر نوزاد پره مچور باشد و انتوبه شود.
معیار انتوباسیون RDS score که اگر بالای 8 باشد
مریضی که CPAP failure شود. یعنی PEEP: 8 گذاشته شود و Fio2 تا سی چهل درصد باشد ولی سچوریشن بالا نرود.
بیشترین معیار سونو ریه است که ریه را به سه زون تقسیم کرده و در سونو Aline b line دیده می شود.در RDS b line ?دیده می شود. یعنی b line هایی که کنار هم و به هم متصل اند.
اگر score بالای 8 و نه باشد سورفاکتانت هم تزریق می شود. محاسبه OSI هم مهم است که اندکسی است که در صورت peep* Fio2 و مخرج کسر Spo2 که اگر بالای 2.5 باشد. یا SPo2 بالای دو باشد معمولا سورفاکتانت استفاده می شود.
در گرافی در ریه راست گروند گلس دیده می شود. نیاز به عکس گرفتن حتما قبل از دادن سورفاکتانت نیست.

سوالات مرتبط با رحم اجاره ای:
در رحم اجاره ای احتمال واکنش به تخمک نیست؟ چون IVF است و تخم در رحم کاشته می شود نه تخمک خیر.
در مورد تزریق خون به نوزاد چون به لحاظ ژنتیکی مربوط به تخمک می شود و پدر که اسپرم اهدا کرده.
اما در محیطی که رشد کرده و انتی بادی هایی که عبور کرده و کراس مچ چون جفت در بدن مادری است که رحم اجاره ای است پس انتی بادی ها از طریق همین مادر رد شده و گروه خون به مادری که تخمک اهدا کرده می خورد ولی کراس مچ با مادری است که رحم اجاره داده.

https://t.me/childrensmedicalcenter

با سلام و احترام
خداقوت به همکاران کشیک بیماران کاندید معرفی مورنینگ ۲۵ مهر ماه

۱_نوزاد ۴ روزه با آمبیگوس ژنیتالیا و کلیتورومگالی

۲_دختر ۱۸ ماهه با شکایت تب و تشنج و شرح حال واکسیناسیون هفته گذشته

۳_دختر ۸ ساله با تورم یکطرفه صورت و لنف ادنیت پشت گوش

۴_نوزاد ۶ روزه ترم با ایکتر

۵_پسر ۶ ساله با تهوع و درد شکمی از ۳ روز پیش

۶- شیرخوار ۶ ماهه با FTT و دفع مدفوع چرب

شب خوبی داشته باشید 🍁

با سلام و احترام
خداقوت به همکاران کشیک بیماران کاندید معرفی مورنینگ ۲۴ مهر ماه

۱_دختر ۱۰ ساله با تب و استفراغ و بیقراری

۲_دختر ۵ ماهه با شکایت عفونت ادرار راجعه ومقاوم به درمان

۳_پسر ۳ ساله با اسهال مزمن و رگه های خون در مدفوع

۴_دختر ۱۲ ساله با اختلال تعادل و دو بینی

۵_پسر ۲ ساله با درد شکم و تب

۶_پسر ۹ ساله با ادم مچ پا و عدم وزن گذاری

شب خوبی داشته باشید 🍁

https://t.me/childrensmedicalcenter

https://t.me/childrensmedicalcenter