Эндокринология по-черному

Как вы относитесь к технологиям в лечении диабета? К помпам, мониторам, петлям?
Я - очень положительно, с одной оговоркой - в умелых руках.

Когда появился первый мониторинг - переживали ли вы за калибровку?
И бывает ли у вас такое, что вы неделями вводите инсулин, рассчитывая дозу по либре/сибику/оттай, не калибровав его? Доверие к технологиям растет со временем.
А помпа.. Вспомните, как в самом начале вы исправно регулярно меняли инфузионные системы.
Потом появились петли. И, не смотря на все мольбы продавцов ПО о том, что пользователь должен изучить документацию и адекватно себя вести - все же петли оказываются в неумелых руках.
О последствиях можно прочитать в статье (сразу переходите к разделу «клинический случай»). И ведь он даже прошел цели… 🎯

Про пациента есть пара мыслей. Может кто-то знает его - пусть напишут мне. Очень больно, прямо до глубины души, про такое читать. Пострадал человек. Да, и на помпе/ручках можно устроить себе гипогликемию, но посмотрите на настройки! Очень много базы. Значит, сознательно себя заливал и хотел чтобы петля просто тормозила подачу. Такой агрессивной тактики придерживаются обычно если сахар резко растет на еду. Здесь и на помпе ситуация была схожа, но базы было в 2 раза меньше.

Как использовать петлю безопасно? У меня нет ответа на этот вопрос. Но есть ряд правил, которые следует соблюдать:
✅Начать с обучения. Всеми правдами и неправдами понять как работает алгоритм. Если все равно не поняли - спросить компетентных людей.
✅Регулярно калибровать сенсор. Даже если расхождение каждый день 0,1 ммоль - калибруйте.
✅Нужен кто-то, кто будет вас курировать. Конечно, на всех на петле пока не соберется достаточного количества компетентных в этом виде терапии врачей.
✅Если вы видите что порой петля «заливает» - это очень опасно и алгоритм требует настройки.

Сейчас на симпозиуме Регионального эндокринологического центра СПб (наш бывший ТДЦ1) был доклад про школу диабета. Помню, как-то проводила опрос - многие написали что школу не проходили.

Помните, что школа нужна. Есть контакты для записи - туда нужно позвонить и прийти с направлением. Не благодарите 😄🌸

Скрининг СД1 - тезисно

Как бы нам не хотелось об этом не думать - но настал момент поговорить о наших родственниках и наших детях

📌 Этап 1.
СД1 начинается задолго до того, как мы обнаруживаем гипергликемию: он начинается в тот момент, когда мы обнаружим повышение 2 классов антител. Поэтому в целом было бы неплохо определить родным антитела. Их существует 5 классов, но сейчас все 5 в РФ можно определить только в ЭНЦ в рамках науки.
В обычных лабораториях можно сдать анализ на 4 класса антител.

📌 Этап 2.
Определить глюкозу, гликированный гемоглобин, если что-то идет не так - глюкозотолерантный тест.
На конгрессе EASD в этом году презентовали рекомендации по наблюдению пациентов, у которых выявлены антитела. Алгоритм варьирует в зависимости от возраста и количества антител. Фото с алгоритмами - ниже.
Если просто повышены антитела - далее регулярно оцениваем глюкозу-гликированный. Если же глюкоза слегка повышена, но СД1 пока не развился - наблюдаем еще активнее. Раньше на этом этапе предлагали начинать инсулин чтобы немного снять нагрузку с бета-клеток, но это не сработало и никакого влияния на время манифеста не оказало.

Меры по профилактике.
Я как-то читала на ЕШЭ лекцию о том какие были попытки профилактировать СД1 - лекция была долгой и, пожалуй, не самой интересной для практических врачей. Методов испробовано множество, от плазмафереза до моноклональных антител, были и агенты, берущие на себя антитела вместо глютаматдекарбоксилазы (той самой к которой аутоантитела).

Пока до практики дело дошло только с теплизумабом, и то он пока не зарегистрирован у нас, да и не у нас его тоже почти нет. Ждем. Согласно исследованиям, он работает как на этапе антител, так и на этапе антител с легкой гипергликемией, которая пока не дотягивает до СД.

Как вчера в ходе дискуссии отметил уважаемый профессор Аметов, пока нам таким пациентам банально нечего предложить.
В Американских рекомендациях упоминается некоторый эффект в профилактике СД1 от:
🍎 Диеты с ограничением быстрых углеводов (без ограничения их общего количества)
💪Физических нагрузок

Продолжу свой небольшой стрим с ЕШЭ-2024

Сейчас наступила эра нового уровня доказательности научных данных. Ранее мы беспрекословно верили рандомизированным исследованиям, теперь же их данных нам не достаточно для того чтобы убедиться в эффективности какой-то новой терапии.
В результатах клин исследований есть несколько подводных камней.
Во-первых, выборка пациентов, как правило, подходит под строгие критерии - и порой просто не получается экстраполировать результаты на большинство пациентов.
Во-вторых, при наблюдении в клинических исследованиях у пациентов даже в контрольной группе (без активного лечения) может произойти некоторое улучшение показателей. Это связано с тем, что в рамках исследования пациенты банально чаще встречаются с врачом и больше мотивированы на прием препаратов и соблюдение рекомендаций. Им чаще берут анализы. Им своевременно корректируют терапию. В то же время, пациенты вне исследования продолжают сдавать анализы и принимать препараты абы как 😉

Сейчас для повышения доказательности при оценке эффективности вторым этапом идут исследования реальной клинической практики. Их проводят по результатам анализа амбулаторных карт и историй болезни пациентов. Нужно сказать, что такие исследования делать трудно - очень массивный анализ документации, есть тонкости в связи с тем как эта документация ведется, у многих пациентов нет нужных исследований. Но результаты, которые получаются, как правило, куда интереснее.

Когда в клинических исследованиях по СД1 смотришь на выборку пациентов, где средний уровень гликированного гемоглобина 6,8 - остается только порадоваться за этих людей 🥹 В жизни, конечно, таких пациентов не так много - и, увы, такого рода исследования актуальны менее чем для трети пациентов, наблюдающихся у врачей. И сразу как-то немного ближе воспринимаются исследования где средний ГГ, простите, почти 8 😅 Вот это настоящие пациенты. Такие, какие есть. Они пропускают иногда инъекции по забывчивости, иногда вовремя не измеряют сахар, а ГГ сдают раз в пол года.

Слушаю лекцию про жидкий тироксин.
Вы знали, что есть препарат тироксина в жидкой форме?
Вместо таблеток - раствор. Его можно принимать прямо перед едой. Но если доза большая - как по мне, проблематично будет себя им обеспечить 😅
Дозировка 100 мкг в 5 мл, флаконы по 75 и 100 мл.
Очень удобно должно быть для тех у кого дозы специфические. 37,5 мкг, например - вместо того чтобы пить по 25 и 50 через день, можно набрать 1,7-1,8 мл и принимать одинаковые дозы ежедневно.
В общем, это для тех кто не любит дробить таблетку 50 мкг на 4 части и принимать волшебную тироксиновую пыль в варианте 1/8 таблетки 100 мкг.

Препарат пока один, Ликватирол. В аптеках в наличии есть. Только сами не берите, проконсультируйтесь с врачом 👩🏼‍⚕️😉

Профессор Владимир Владимирович Салухов читал лекцию о скрининге СД1. Тема нынче очень обсуждаемая среди врачей и пациентов, вы наверняка в курсе.
Сейчас в России нет официальных стратегий скрининга. Когда приходят пациенты с СД1, приводя за руку своих родственников, иногда уже с тощаком 6,5 - я работаю по зарубежным рекомендациям и отправляю на полноценную диагностику, а дальше как пойдет.

Про современные подходы к скринингу сделаю отдельный пост, а пока приложу пару слайдов.

Скрининг оказался крайне дорогостоящим в целом. Но у людей с повышением уровня 2 классов антител (из 5) риск развития СД1 составляет 100% и это лишь вопрос времени.
Из положительного в скрининге - человека заранее можно обучить, подготовить, и вовремя начать инсулин - до злополучного кетоацидоза. Пока препараты для профилактики не зарегистрированы у нас.
Ну а оборотная сторона медали - это тот стресс, упадок, который переживают люди, которым «обещают» СД1.

А как вы - хотели бы знать заранее?

Профессор Юрий Шавкатович Халимов читал лекцию о перспективах разработки инсулинов.

Ведутся разработки новых препаратов инсулина: назальный нам хорошо знаком, но, говорят, скоро будет ректальный… 😄

Но сейчас не об этом. Что думаете об инсулине недельной продолжительности действия? Кому?
Вижу нишу в основном для СД2. Но пациенты с СД1 порой тоже хотят. Как считаете, вам бы подошел препарат продленного инсулина, действующий неделю? 💉

​​На пленарной лекции наш профессор Анна Ральфовна Волкова рассказывала о влиянии гипотиреоза на сердце ♥️
И она в который раз напомнила о том, что больным с диабетом необходимо регулярно определять уровень ТТГ.
Я в последнее время все больше встречаю пациентов, которым однажды в дебюте СД определили ТТГ, сказали что аутоиммунного тиреоидита _пока_ нет, и можно расслабиться.
Но нужно помнить: аутоиммунные заболевания, в т.ч. щитовидной железы, встречаются чаще у пациентов с СД1 (мы вообще все такие аутоиммунненькие).

Помните: ТТГ раз в год, чтобы держать процесс под контролем.
Антитела к ТПО просто так у себя определять не стоит, но если было обнаружено их повышение - это признак того, что АИТ может развиться со временем. Может развиться, может - нет, но этот процесс нужно регулярно отслеживать. Сами по себе антитела лечить не нужно, это не имеет пока никакого эффекта, и отслеживать их уровень также не следует - однажды повышенный, дальше их уровень будет меняться хаотично. Для нас важен уровень ТТГ чтобы вовремя начать терапию тироксином, если она понадобится.

И помним про беременность 🤰🏼 Если у вас АИТ - при планировании и беременности ТТГ должен быть в пределах 0,1-2,5. Выше 2,5 (даже в рамках лабораторной нормы) при наличии АИТ является поводом назначить терапию.

Сегодня стартовала Ежегодная Школа Эндокринологов 🍁, это большая образовательная конференция для врачей. Буду немного стримить сюда на кофе-брейках

День диабета всегда - какой-то особенный.
Не из-за того что для меня этот праздник профессиональный - даже дважды. Просто чувства смешанные.

Это и печаль - из-за того, что заболеваемость СД растет, и СД1 в том числе. Из-за того, что, как ни крути, только треть из нас хорошо справляется с сахарами, а с бременем заболевания справляются и того меньше.

Это и радость - от того, что сейчас появляется очень много хороших препаратов, хороших инсулинов, средств самоконтроля. От того, что выдумывают все же разные виды клеточной терапии СД1, профилактики. И сейчас уже придумали скрининг! Скрининг СД1! Чудеса, да и только ✨

Это и какое-то тихое безмолвие в душе. Потому что, хоть нам и дали целый арсенал противодиабетических средств - а мы все так же боремся. Не хочется бороться, хочется просто жить с СД1 - счастливо.

Так или иначе, я вчера ходила с подругой - без СД - на фитнес. И мы вместе занимались абсолютно одинаково (за исключением помпы, болтавшейся у меня на лосинах, и либры которую я боялась сорвать 😄). Наверное, это как раз и есть одно из больших достижений диабетологии - то что люди с диабетом могут быть как все ☀️

Поздравляю нас всех! Все лучшее - впереди

Всем нам известен факт: иммунитет при диабете хуже. Всегда ли это так и как диабет влияет на профилактику инфекций, передающихся по воздуху?

Диабет и правда снижает иммунитет, механизмы этого феномена различны. Тут влияет и плохой сахар, и наличие аутоиммунной реакции самой по себе. При этом мы вроде говорим, что если держать хороший сахар - то все будет так же как и у людей без диабета, но это не совсем так. Дело в том, что хороший сахар для человека с диабетом - это слегка повышенный сахар для человека без диабета. Просто потому что есть риск гипогликемии, и если у здоровых гипо купируются сами, то у нас - нет.

*Диабет - это баланс. В данном случае баланс между рисками от гипо и от гипер.

Вернемся к инфекциям. Никаких особенных специфических способов профилактики простуд и прочего для людей с диабетом нет, но есть ряд правил, которых важно (для нас - особенно важно) придерживаться.
😷 Ношение масок в период обострения массовых инфекций, особенно в общественных местах.
😷 Мытье рук. В большей степени это относится конечно к другим инфекциям, но все же. Санитайзеры использовать не обязательно каждый раз, только если явно про контактировали с чем-то, иначе это что-то на грани с неврозом.
😷 Своевременная вакцинация, в т.ч. от гриппа.
😷 Соблюдение мер для поддержки иммунитета (ниже).

Если вы все же болеете, и болеете чаще остальных, то стоит попробовать улучшить иммунитет:
💆🏼‍♀️ Наладить режим труда и отдыха. Спать достаточно. Выйти из своих неврозов.
💆🏼‍♀️ Проверить питание. Не стоит ли добавить овощей и фруктов? А может вы мало едите мяса? Или перебираете с жирами?
💆🏼‍♀️ Увеличить уровень вашей подвижности, если вы двигаетесь мало. Физические нагрузки могут совершить настоящее чудо с вашим организмом, главное - найти то что вам подходит.
💆🏼‍♀️ Проверить очаги инфекции в вашем организме. Это ЛОР (хороший, который будет настойчиво искать), стоматолог, гинеколог/уролог, возможно дерматолог.
💆🏼‍♀️ Если вы принимали антибиотики - позаботьтесь о микрофлоре. Кисломолочные продукты, микробные комплексы в капсулах, трансплантация микробиоты - методов масса, лучше обсудить варианты с вашим врачом.

Пс: сейчас начнется уже сезонная вакцинация от гриппа, не пропустите 😉

Почему-то аудитории с ютуба зашел шортс, подписанный «Эндокринолог должен осмотреть это» 😂
45к, видимо никто не ждал что речь о ногах

Вышла наша статья в журнале Сахарный диабет - про методы профилактики СД1. Мы не касались тематики моноклональных антител, про резонансный теплизумаб и прочее. Статья для врачей, но когда это вас останавливало 🌸

Вчера вы высказали шквал эмоций в комментариях под постом про Герофарм.
Озвучу мою позицию по этому вопросу.

В 2019-м, в разгар пандемии, вместо привычного Новорапида мне выдали Ринлиз - тогда в аптеке попросту ничего из ультракоротких больше не было. Я решила, так тому и быть, попробую. Ринлиз мне категорически не понравился по своему действию, я бы сказала - не подошел. Я купила Новорапид, и покупала его до самой СВО. Когда начался конфликт, инсулин из аптек пропал - более тревожные пациенты раскупали его повсюду, потому что испугались что Новонордиск уйдет из России. И, к слову, таки ушел, громко и некрасиво (это не касается инсулинов, речь о других препаратах). Хумалог надо было выкупать поштучно по городу сразу как он появлялся, Апидра у меня работает плохо, Новорапида не было. К слову, я должна поблагодарить сообщество пациентов, потому что одна женщина, прочитав о моей проблеме, отправила мне Новорапид почтой! 🫶🏻
Так или иначе, я попробовала Ринфаст - и он подошел! Я очень тогда переживала: как и любой пациент, которому подходит какой-то препарат, менять его мне категорически не хотелось. Тем более, учитывая предыдущую реакцию на препарат с этого завода. Ринфаст работал, и работает до сих пор.

🦢 Мы все - индивидуальны. У каждого будет какая-то своя реакция на препараты, в том числе и на инсулин.
🦢 Инсулины, произведенные на одном заводе, отличаются. Отличаются они немного даже в рамках разных партий.
🦢 Когда внезапно государство не может купить для нас конкретный препарат - наша задача обеспечить себя им самостоятельно. Потому что наш приоритет - наше здоровье. И диабет - он только наш. Тут, пожалуй, от лица пациентов со стажем 20+, отмечу что раньше как-то вообще ничего по льготе не было, и полосок было мало, и инсулин тоже был далеко не всегда. Важно вовремя определиться: вы хотите принципиально требовать от государства препараты или вы пока еще можете самостоятельно решать проблемы и выбираете свое здоровье.
🦢 Я искренне поддерживаю Герофарм, потому что этот завод позволяет нам быть практически полностью независимыми от Европейского бизнеса, который поставлял нам жизненно важные препараты. Если хотите обсудить политику - не в этом блоге)

Ну а если опустить официоз - классно, что можно увидеть все своими глазами.
Ради экскурсии нас запаковали в защитные костюмы, а у местных сотрудников халаты стираются после каждой смены и не более 50 раз - дальше халат выкидывают, потому что с него слишком много частиц летит в помещение. У мужчин на бородах маски 😁
При входе в производственные помещения создается перепад давления чтобы все летело наружу в коридор. От повышенного давления кружилась голова с непривычки.

Относиться к фирме можно по-разному, но производство абсолютно роскошное. Горжусь отечеством!

Великий Новгород - невероятно светлый и дружелюбный город. На прогулку был всего час и я успела увидеть не так много, но однозначно поняла что вернусь сюда (возможно даже без лекций). Глубокое впечатление произвел Софийский собор, над которым кружили ласточки.

На конференции сегодня говорили о важности комплексного подхода к пациенту, когда врач занимается лечением человека, а не его болезни по своему профилю - эта тема нашла большой отклик, а значит доктора здесь профессиональные и эмпатичные 🫶🏻

📍 Еду в Новгород с гастролями
Вот уже третий год ищу самый эффективный способ рассказывать докторам о помпах. Сегодня будет экспресс-погружение за 45 минут. Есть подозрение, что переберу регламент 🥹