Доброе утро!
А так ли мы честны с пациентом, как могли бы быть?
Ко мне обратилась пациентка, у которой я был четвертым врачом и четвертым мнением для решения вопроса о хирургическом лечении сложного свища.
По данным осмотра и УЗИ у пациентки высокий трансфинктерный свищ.
То есть, свищевой ход пересекает достаточно значительную порцию наружного сфинктера.
И простое пересечение, с высокой долей вероятности, приведет к недержанию газов, возможно, жидкого стула.
Пациентке была предложена классическая операция, то есть вот это рассечение. И второй вариант решения – это операция сетон, когда вокруг свищевого хода ставится резиновое кольцо на месяц-два, и сфинктер пересекается очень медленно, тем самым сохраняя функцию держания.
Даже при разомкнутом кольце мышцы, это функционирует значительно лучше, чем просто это пересечь.
Я пациентке сказал, что я категорически против классической операции, что вариант сетон можно просмотреть, но только как вторую линию.
На первую линию я рекомендовал произвести операцию по удалению свища и низведение слизистой прямой кишки с пластикой -
когда мы низводим фрагмент с кишки на внутреннее свищевое отверстие и подшиваем его к ране, чтобы закрыть это отверстие, что бы каловые массы в него не попадал, свищевой ход, когда мы его закрыли и просанировали - заживает.
Эта операция позволяет полностью сохранить мышечные волокна, не пересекая их.
Был предложен вариант использования мезенхимальных стволовых клеток, когда свищевой ход вычищают, когда ушивают внутреннее отверстие и по длине всего хода и во внутреннее отверстие водят мезенхимальные стволовые клетки.
Но, есть нюанс пациентка в очень хорошей физической форме и ни грамма жира ни на передней брюшной стенке, ни в области бедер, ни на боках живота нет, вообще ничего, то есть вариант с мезенхимальными
стволовыми клетками у нас просто физически не получился. То есть, жира нет, чтобы провести эту процедуру и пациентка была на неё не настроена. Я порекомендовал рассмотреть варианты от минимально травматичного для сфинктера - это низведение слизистой и если уже эта операция будет неуспешна тогда перейти к вариации с сетоном ну, то есть, как бы разложил все варианты которые можно сделать для того чтобы провести операцию наиболее анатомично и функционально, сохранить все возможные ткани.
Также рассмотрел вариант, что можно сделать пластику, можно сделать сетон, плюс выведение стомы, от чего, ну конечно же, она сразу отказалась.
Но, все варианты, которые можно сделать у меня, которые я не могу сделать, в том числе, но которые были бы лучше для нее, я предложил.
И считаю, что каждый доктор, когда он сталкивается со сложным пациентом, с тем пациентом, которому не всегда может качественно оказать помощь, чтобы предоставлял информацию полноценно, что потенциально в других местах могут сделать что-то большее, что-то другое, что-то более качественное, чем, допустим, владею я.
Это честно, это нормально.
Обладая данную информацией, не знаю, что выберет пациентка, но считаю, что он максимально правильно провел приём и предоставил просто максимальную информацию:
что может быть, какие осложнения могут быть, какие последствия, какая вот в среднем по литературным данным статистика по рецидивам по той иной операции.
То есть, вот тот алгоритм, который я бы, наверное, выбрал сам себе, это низведение слизистой с пластикой, и если уже это вдруг не получается, слизистая не удерживается, тогда рассмотреть сетон. Но не вариант сразу сетон и исключить точно классические операции когда рассекают мышцу.
Берегите себя!
