Девятый вызов | The 9th Call

О двойственности и ее последствиях: размышления на тему регулирования скорой медицинской помощи и медицины катастроф

Раньше ведь как было: в крупных городах работают Станции скорой медицинской помощи, в населенных пунктах помельче - Отделения СМП при ЦРБ. В столице субъекта функционирует Территориальный центр медицины катастроф: где-то большой и заметный, где-то не очень. В некоторых ТЦМК даже свои выездные бригады были, но в масштабе страны подавляющий объем помощи на догоспитальном этапе оказывали Станции и Отделения СМП.

Года примерно с 2018 Минздрав России начал усиленно агитировать регионы проводить централизацию экстренной медицинской помощи: все Отделения и Станции СМП в пределах одного региона объединить, и туда же приделать ТЦМК. Получится единый Территориальный центр скорой медицинской помощи и медицины катастроф. Он будет и все вызовы скорой помощи принимать, и все бригады направлять, и маршрутизацией медэвакуации рулить (в том числе вертолетами), и медицинские последствия ЧС ликвидировать.

Эти рекомендации не нашли отражения в нормативно-правовых актах: новый тип медицинской организации не появился в номенклатуре (ее утверждает Минздрав); Порядок оказания СМП также не претерпел изменений.

Какие-то регионы сразу согласились и создали такие Центры (Тульская область, Чувашия), какие-то централизовались частично. Где-то Отделения СМП присоединили не все. Где-то скорую помощь централизовали, а ТЦМК остался отдельным юридическим лицом. В некоторых регионах всю скорую помощь присоединили к ТЦМК. В Ленинградской области, например, централизация шла на базе ТЦМК, но впоследствии единую медицинскую организацию переименовали в Станцию скорой медицинской помощи. Кое-где ТЦМК вообще остается структурным подразделением областной больницы.

На данный момент на карте России имеем мозаичную структуру: Центры СМП и МК, Станции СМП, Станции + Отделения СМП + ТЦМК в различных комбинациях. Каждая из этих комбинаций имеет право на жизнь и способна выполнять функции по организации экстренной медицинской помощи населению.

Однако деятельность ТЦМК регулируется отдельным Порядком, утвержденным приказом Минздрава России от 6 ноября 2020 г. N 1202н. Недавно его дополнили в части оснащения ТЦМК средствами индивидуальной бронезащиты и бронированными транспортными средствами. В Порядок оказания скорой медицинской помощи (388н) такие изменения не вносились.

Да, Белгородский ТЦМК не ждал изменений в федеральные приказы и закупил бронежилеты и каски самостоятельно. Закупят, наверное, при необходимости и Станции СМП. Но дисгармоничность нормативно-правового регулирования, очевидно, нарастает.

Что поделаешь: надо, значит, надо.

Автомобиль скорой медицинской помощи с томографом включен в клинические рекомендации по инсульту. Ждём обновления Порядка.

#клинреки

Важные статьи по гиповолемическому шоку

Гиповолемический шок у взрослых. Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» Заболотских И.Б. и др. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. В Рубрикаторе данные рекомендации пока не опубликованы, но проект появлялся на портале общественного обсуждения.

Травматическое кровотечение и цепочка выживания. Перевод и графическая адаптация Науменко А.А., Общественная организация анестезиологов-реаниматологов Хабаровского края. Оригинал статьи (полный текст) Rana K. Latif et al. Traumatic hemorrhage and chain of survival. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine

Современное лечение травматической остановки сердца и состояний непосредственно до остановки сердца. Перевод Науменко А.А., Общественная организация анестезиологов-реаниматологов Хабаровского края. Оригинал статьи (полный текст) Luca Carenzo et al. Contemporary management of traumatic cardiac arrest and peri-arrest states: a narrative review. Journal of Anesthesia, Analgesia and Critical Care.

#9вызов_АиР #9вызов_ТРАВМА #шок #СЛР #ПроСМП

Почитал новые рекомендации по ОКС без подъема ST (в их разработке, кстати, участвовало Российское общество скорой медицинской помощи). Ознакомился с соответствующим разделом во 2-м издании Национального руководства по СМП (2025 год!).

Пока складывается впечатление, что из клинреков врач (фельдшер) СМП вынесет для себя больше, чем из книги. Радует наличие в клинреках Догоспитального алгоритма действий врача скорой медицинской помощи или фельдшера при ОКСбпST (хотя в него почему-то не включили ингаляцию кислорода и вообще алгоритм очень лаконичный, так что читать документ нужно все равно целиком).

Печалит, что в разделе "Острый коронарный синдром" Нацруководства нет ни одного примера электрокардиограммы. Впрочем, есть вопросики к классификации кардиогенного шока в клинреках. А кардиогенный шок в Нацруководстве, в свою очередь, не бьется с клинреками.

Будем ждать рекомендации по ОКС с подъемом ST, их почему-то еще не разместили в Рубрикаторе, хотя они разрабатывались параллельно. Имея на руках все карты, будем писать уже более подробный анализ.

#клинреки #ОКС #9вызов_КАРДИО

Я и старший врач
#9вызов_ПЯТНИЦА #EMeme

Клинреки «Остановка сердца» находятся на финальном этапе разработки

сообщает наш корреспондент с Форума анестезиологов-реаниматологов России. Утвержденного на федеральном уровне алгоритма сердечно-легочной реанимации нам не хватает, ибо до сих пор в официальных документах встречаются ссылки на методичку, легализованную письмом Минздрава от 2000 года (подробнее смотрите наш пост).

Готовящийся документ будет содержать рекомендации как по базовым реанимационным мероприятиям, в том числе с АНД, так и по расширенным.

Ожидаются рекомендации:
- применение устройств механических компрессий при длительной СЛР,
- двойная последовательная дефибрилляция при рефрактерной ФЖ/ЖТ без пульса,
- ЭКМО СЛР в многопрофильном стационаре.

Авторы планируют дать определение устойчивого восстановления спонтанного кровообращения, чтобы определить момент, с которого мы отсчитываем 30 минут для признания реанимации неэффективной.

Разработчики рекомендаций:
- Федерация анестезиологов-реаниматологов,
- Национальный совет по реанимации,
- Российское общество первой помощи.
(Думали, в числе разработчиков Российское общество скорой медицинской помощи? Нет.)😡

#клинреки #СЛР

К сожалению, даже опытные участники нашего чата путаются в видах, формах и условиях оказания медицинской помощи 😬

В соответствии с 323-ФЗ есть 4 вида медицинской помощи:
1) первичная медико-санитарная;
2) специализированная, в том числе высокотехнологичная;
3) скорая, в том числе скорая специализированная;
4) паллиативная.

3 формы медицинской помощи:
1) экстренная (при угрозе жизни),
2) неотложная (без явных признаков угрозы жизни),
3) плановая.

Медицинская помощь может оказываться в условиях:
1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);
2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;
3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
4) стационарно.

Виды, формы и условия медицинской помощи нашим пациентам мы наглядно отображаем на инфографике. Полезно также вспомнить предыдущую

#инфографика #9вызов_ОРГЗДРАВ

❌Неосложненный гиперкриз
❌ГБ, ухудшение
✅Недостижение целевых цифр АД

Встречаем новые клинреки по артериальной гипертензии - доминирующей причине вызовов скорой медицинской помощи.

#9вызов_ПЯТНИЦА #клинреки

Многие не успели зарегистрироваться на трансляцию конференции «Первая помощь в структуре медицины катастроф: что мы можем при ЧС?», но организаторы обещают стрим в VK Видео 📱

#перваяпомощь #медицинакатастроф #конференция

Ваш покорный слуга сделает доклад на конференции «Первая помощь в структуре медицины катастроф: что мы можем при ЧС?» 🗓 14 сентября 2024 года в Санкт-Петербурге.

Другие доклады, впрочем, намного интереснее, так что присоединяйтесь к трансляции

#конференция #перваяпомощь #медицинакатастроф

Реформа? Да, но…

Папка с документами 🗄
Начало
Заинтересованные стороны
Изменения в 323-ФЗ
Порядок оказания первой помощи
Расцвет аптечек

Какими бы позитивными и новаторскими ни выглядели нововведения, они рискуют остаться на страницах нормативных документов.

Навыками первой помощи должна владеть значимая часть населения, только так пострадавший с потенциально обратимым состоянием получит шанс дожить до встречи с медицинским работником. Чтобы внедрить принятые изменения в сознание масс, Минздрав утверждает и направляет в регионы методические рекомендации 🗄 "Организация подготовки населения и сотрудников экстренных оперативных служб приемам оказания первой помощи на территории Российской Федерации."

В рекомендациях подчеркивается важность унификации обучения первой помощи: для подготовки надлежит использовать Учебно-методический комплекс по первой помощи. ➡️ По всей видимости, он также будет обновлен к 1 сентября 2024 года и приведен в соответствие порядку оказания первой помощи и составам укладок.

Пока же мы не наблюдаем единообразия в программах подготовки по первой помощи, особенно это касается организаций, которые проводят обучение "для галочки", чтобы соблюсти формальные требования охраны труда. С мест докладывают об изобилии дичи и ереси в подобных учебных программах. Получится ли их принудить к соответствию Учебно-методическому комплексу, покажет время.

Даже правильно обученные граждане и сотрудники экстренных служб не всегда мотивированы оказывать первую помощь в связи с рядом предубеждений, в том числе культивируемых врачами. В первую очередь это боязнь ответственности в связи с причинением вреда пострадавшему.

Формализм царствует и в комплектации укладок. Каждый может открыть свою автомобильную аптечку и пролить слезы над имитациями медицинских изделий, которые в них вложены. Пока регистрационные удостоверения выдаются откровенному шлаку, все законодательные изменения останутся бесполезными.

Каким образом будут реализованы требования Порядка и комплектации укладок в экстренных службах, на объектах транспорта, в образовательных учреждениях - ответственность профильных министерств и ведомств. Насколько они мотивированы в реализации идеи первой помощи, покажет время.

#перваяпомощь

Весенний расцвет укладок первой помощи

Папка с документами 🗄
Начало
Заинтересованные стороны
Изменения в 323-ФЗ
Порядок оказания первой помощи

Весна 2024 года ознаменовалась утверждением требований к многочисленным укладкам, наборам, комплектам, аптечкам для оказания первой помощи.

Минздрав России издал соответствующие приказы во исполнение новой редакции статьи 31. 323 федерального закона. Все они вступают в силу с 1 сентября 2024 года. Состав укладок согласовывался с органами власти, регулирующими соответствующие сферы деятельности.

Какие-то из укладок существовали ранее и были обновлены, какие-то появились впервые, несколько остались в старой редакции. Все приказы собраны в соответствующей папке 🗄 За правовую поддержку не устаем благодарить @pravo_pp

Наш тезис о реформе лучше всего подтверждает приказ от 20 мая 2024 года № 246н об утверждении аптечек, укладки, набора и комплекта для оказания первой помощи спасателями.

В их состав входят медицинские изделия:
воздуховоды, в том числе назофарингеальные, набор для декомпрессии плевральной полости, окклюзионная повязка, гемостатические бинты, средства иммобилизации, аппарат ИВЛ с пневмоприводом, аспиратор, пульсоксиметр, автоматический наружный дефибриллятор, устройство для проведения непрямого массажа сердца, транспортный монитор, пояс для иммобилизации таза, противошоковый костюм, система обогрева растворов, катетеры, шприцы;

и лекарственные препараты:
1 флакон натрия хлорида изотонического, нефопам, ацизол, ондансетрон, атропин, калия йодид, калий-железо гексацианоферрат.

Набор медикаментов довольно странный, но тем не менее, спасательное подразделение, оснащенное такими наборами, оказывает фактически ту самую расширенную первую помощь, о которой мечтали многие активисты. Памятуя о возможности оказания первой помощи в ходе транспортировки, получаем практически готовый BLS ambulance без заморочек с лицензированием.

Укладки для других экстренных служб революционных нововведений не получили. Пожарные остались без кислорода, и даже запас медицинских изделий для остановки кровотечения у них довольно скромный, особенно по сравнению с экипажами ГИБДД.

Автоматический наружный дефибриллятор, кроме спасателей, никому не достался. В самолетах, аэропортах, железнодорожных вокзалах, школах, укладки для оказания первой помощи не комплектуются АНД.

Набор лекарственных средств, кроме оснащения спасателей, есть в комплектации для воздушного судна. В поездах и туристических группах медикаменты не появились.

Профильные министерства должны будут утвердить правила размещения, хранения и использования для соответствующих укладок, наборов, аптечек. Только после этого их можно будет закупать.

#перваяпомощь

В первой помощи наводят порядок

Папка с документами 🗄
Начало
Продолжение
Изменения в 323-ФЗ

В течение почти года после внесения изменений в 323-ФЗ процессы реформирования первой помощи происходили на уровнях, недоступных наблюдению обывателями, пока в феврале 2024 не был размещен для публичного обсуждения проект порядка оказания первой помощи. Этот документ интенсивно обсуждали в сообществе (в нашем✈️ и не только✈️), и утвержденный в результате Минздравом приказ✈️ отличался от изначально опубликованного проекта.

Порядок приходит с 1 сентября 2024 года на смену приказу Минздравсоцразвития России от 4 мая 2012 г. N 477н ✈️ "Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи".

Ключевые нововведения порядка:

▪️ первая помощь может оказываться во время транспортировки пострадавшего в медицинскую организацию;
▪️ первая помощь оказывается при условии отсутствия угрожающих факторов жизни и здоровью оказывающего ее лица;
▪️ лицо, оказывающее первую помощь, не должно получать согласие, но пострадавший может отказаться от оказания первой помощи (сходный подход к согласию и отказу применили ✈️ недавно к оказанию скорой медицинской помощи в экстренной форме);
▪️ понятие "сортировка" в порядке не звучит, но пострадавшим в тяжелом состоянии помощь нужно оказывать в первую очередь, приоритет отдается детям;
▪️ методы остановки кровотечения сокращены до принятых во всем мире прямого давления на рану, наложения давящей повязки и жгута;
▪️ из признаков жизни убрали определение пульса на магистральных артериях;
⚡️ разрешили использование автоматического наружного дефибриллятора;
▪️ добавили наложение окклюзионной повязки при ранениях грудной клетки.

Дистанционное консультирование исполнителей первой помощи диспетчерами скорой медицинской помощи было в первой версии проекта порядка, но в итоговый документ не попало. Тем не менее, утверждены методические рекомендации🗄 по дистанционному консультированию, где этот процесс подробно описан. Важность данного мероприятия подчеркивается в гайдлайнах Европейского совета по реанимации.

Как мы видим, благодаря новому порядку первая помощь на территории России должна стать более современной и соответствующей международным рекомендациям.

#перваяпомощь

Некоторое время моя работа была связана со Службой медицины катастроф, и иногда доводилось слышать от молодых врачей и студентов, что они хотят связать свой профессиональный путь с этим направлением медицинской деятельности. Приходилось им объяснять, что медицинской специальности такой нет, и каждый врач должен знать порядок своих действий в случае чрезвычайной ситуации.

На постоянной основе в медицине катастроф работают специалисты по организации здравоохранения. Сбор статистики, ее обработка, анализ и планирование действий - основа готовности системы здравоохранения к ликвидации медицинских последствий ЧС.

Кафедра организации медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях Института усовершенствования врачей и Федерального центра медицины катастроф проводит набор в ординатуру по специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье". Обещают обучать оргздраву с прицелом на будущую работу в службе медицины катастроф.

Дополнительная информация по ссылке
также можно попробовать спросить в комментах и у админа.

#спонсорскийпост #образование #медицинакатастроф

Реформа первой помощи

Папка с документами 🗄
Начало
Продолжение

Изменения в регулировании первой помощи назревали уже много лет, и их обсуждения были ограничены достаточно узким сообществом заинтересованных людей. Для широкой публики от депутатов Государственной Думы в апреле 2023 года прозвучали громкие заявления о (пере)определении понятия первой помощи в основополагающем Законе об основах охраны здоровья граждан в РФ № 323-ФЗ. Речь шла о федеральном законе от 14 апреля 2023 г. № 135-ФЗ, который внес изменения в статью 31. 323-ФЗ - Первая помощь 🗄

Первая помощь будет оказываться в соответствии с порядками; Правительство уполномочило Минздрав России такие порядки утверждать.

Также Минздрав получил полномочия по утверждению требований к комплектации укладок, наборов, комплектов и аптечек для оказания первой помощи с применением медицинских изделий и (или) лекарственных препаратов.

Профессионалы ожидали от новой редакции закона расширения объемов первой помощи для определенных категорий оказывающих ее лиц, а также нормативного закрепления возможности применения автоматических наружных дефибрилляторов при оказании первой помощи, но эти нововведения остались между строк закона.

Упоминающиеся в новой редакции "порядки" в множественном числе оставляли надежду на то, что для обычных очевидцев и профессионалов порядки будут разными (то есть наверное где-то будет и расширенная первая помощь). Включение в состав укладок первой помощи лекарственных средств и медицинских изделий также не исключало расширенных объемов первой помощи и, наконец, легализации АНД.

Новая редакция должна была вступить в силу с 1 марта 2024 года, но позже этот срок перенесли на 1 сентября.
Подробный разбор этой законодательной новеллы делала на своем канале уважаемая А.Ю. Закурдаева

#перваяпомощь

Реформа первой помощи

Начало здесь

Попробуем для начала перечислить основные стороны, заинтересованные в организации и оказании первой помощи.
🔹 Лица, обязанные оказывать первую помощь. Мы постепенно осознаем расширение этой группы. В первую очередь, конечно, вспоминают о пожарных, спасателях, сотрудниках силовых ведомств. Также это водители, причастные к ДТП. Работник в рабочее время в соответствии с требованиями охраны труда должен оказать первую помощь пострадавшему.
🔹 Лица, имеющие право оказывать первую помощь. Это те кто знает, умеет, может, хочет, в том числе и медицинские работники вне своего рабочего пространственно-временного континуума.
🔹 Медицинские работники вроде как непосредственного отношения к первой помощи не имеют (с точки зрения нормативных документов), но в силу своей многочисленности могли бы быть носителями некой идеи важности оказания первой помощи и проводником ее в массы. Помимо просветителей и мотиваторов, к сожалению, встречаются и врачи, которые не в полной мере осознают цели, задачи и важность первой помощи.
🔹 Активисты первой помощи. Сюда объединим тех представителей предыдущих групп, кто реально заинтересован в оказании первой помощи, верит (иногда верует), что от нее больше пользы, чем вреда, активно участвует в ее обсуждении, обучается, тренируется, повышает квалификацию и т.п. - короче, "тусовка". Наиболее мотивированные активисты объединяются в общественные организации, чтобы добровольно оказать как можно больше первой помощи и обучить ей как можно больше народу.
🔹 Самая влиятельная общественная организация - Российское общество первой помощи, она служит посредником между буйными активистами и инертными регуляторами.
🔹 Регуляторы - в первую очередь Минздрав России, во вторую - министерства и ведомства, в ведении которых работают и служат лица, оказывающие первую помощь. Министерство обороны самостоятельно регулирует все, что касается оказания первой помощи в условиях боевых действий.
🔹 Законодатель утверждает законы, в которых все эти права, обязанности и полномочия описаны.
🔹 Пострадавшие. Так договорились называть тех, кому нужна первая помощь. Пациентами они станут только когда (и если) им начнут оказывать медицинскую помощь. Пострадавший в теории должен быть самым заинтересованным в существовании первой помощи. Ради него, в конце концов, все и затевалось. С другой стороны, хочется сразу медицинскую помощь, и поскорее...
🔹 Также выделим такую сторону как организаторы оказания первой помощи. Это и образовательные организации, и поставщики транспортных услуг, и производства, да и вообще по большому счету большинство работодателей должны организовать обучение первой помощи и наличие укладок.
🔹 Спрос на обучение первой помощи удовлетворяют поставщики соответствующих образовательных услуг, и здесь мы видим широкий разброс в качестве обучения от хардкорных тренингов с кровищей до дистанционного обучения с тестами на основе пыльных плакатов по ОБЖ.

#перваяпомощь

Реформа первой помощи - не побоимся назвать таким образом цикл постов об изменениях, которые назревали много лет и происходят в течение 2024 года.

Процесс сейчас на том этапе, когда необходимые нормативные документы утверждены, но еще не вступили в силу, и непонятно, приведут ли они к изменениям в реальном состоянии первой помощи.

Для начала выкладываем папку🗄
с основными нормативными правовыми актами, регулирующими оказание первой помощи.

#перваяпомощь

Скучали? 😏
#9вызов_ПЯТНИЦА

13 ноября 2015 года Париж подвергся массированной террористической атаке. От взрывов и массовых расстрелов 129 человек погибли на месте, более 300 были доставлены в больницы. На сайте журнала The Lancet уже 24 ноября опубликован отчет о работе парижских врачей в эту ночь. Мы перевели для вас эту статью и выложили на наш сайт.

#9вызов_ТРАВМА #9вызов_ОРГЗДРАВ #медицинакатастроф #FOAM #FOAMed

http://9thcall.ru/2018/02/15/paris/

Сегодня 125 лет исполняется Службе скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга. Поздравляем коллег с юбилеем!

Врачи родной Станции сочинили, исполнили и записали песню о нашей работе. Клип просто огонь ⚡️