طبِ داخلی | دکتر زهرا شهبازی Telegram 帖子

دیشب تو کشیکم یه بیماری داشم که خیلی درگیرش بودم ! بعد نرس ها هعی عاقل اندر سفیه نگاهم میکردن که این GCSش سه عه ما مشاوره دادیم از جهت پیوند بیان ببیننش!
تو چرا خودتو و ما رو اذیت میکنی .
یه خانم ۵۴ ساله ی Morbid obese خیلی چاق بود که با تنگی نفس و افت سچوریشن اینتوبه شده بدد
یه سابقه آسم هم گویا داشت
مریضو که دیدم PCO2 189 بود فشار ها ۶۰ _۷۰.
دیگه هر کار بلد بودم براش کردم
به دوستم که ریه اس برای تنظیمات ونتیلاتور هعی پیام دادم
هعی VBG
هعی برو بیا
دستگاه ونتیلاتور رو عوض کن
شب چند بار سراغش رو بگیر و فلان‌
هعی ته دلم میگفتم الان چه انتظاری داری
معجزه کنی؟!
از اون طرف مریض Aki کرده بود و ازمایش ها مختل
ولی هعی میگفتم پروتوکل های درمان CO2نارکوز مشخصه
تو PCO2رو بیار پایین !
بقیش هر چی شد به تو ربط نداره
خلاصه صبح که کشیکم تموم شد PCO2و
دیگه ۶۰ شده بود🤲
تایم کشیکم تموم شده بود گفتم برم یه نوت کامل بذارم نفر بعدی بدونه چی کار کردم
رفتم اخر وقت بهش سر زدم
با صدا زدن چشم هاش رو باز میکرد و حتی obeyداشت🥹
واقعا اشک تو چشام جمع شده بود🥲🥲🥲
نرس ها بهم میگفتن این همونی بود که میخواستیم مشاوره پیوند بدیما

خب st elv تو لید یک و AVL
و تغییرات آینه ای و ST depression تو لید های تحتانی
به نفع lateral MI

حرف از امکانات شد :
من تو کشیک اول م نصف شب یه بیمار داشتم که آتش نشانی و EMS با همکاری هم آورده بودنش
آقای ۴۷ ساله ی ۲۵۰ کیلویی با تنگی نفس و افت سچوریشن
گویی به علت ورک اپ ادم بیست روز پیش جای دیگه ای بستری بود ، هیچ مدارکی با خودش نداشت ولی حدس میزدم کورپولمنه بوده باشه
اومده بود با ضعف و بی حالی و تنگی نفس
هیچ کدوم از دستگاهامون فشارش رو دیتکت نمیکرد
سی تی ریه نداشتیم که این مریض توش جا شه
حتی گرافی معمولی هم نداشتیم چون دستگاه گرافیمون پورتابل نبود یا باید مریض میرفت وایمساد که نمیشدیا باید میرفت رو دستگاه میخوابید که تحمل وزنش رو نداشت
یه نوار قلب داشتم که. S1Q3T3و شواهد RV strain داشت
نمیدونستم یه پدیده ی حاد مثل PTE عه یا همون کورپولمونه خودشه که الان رفته تو ادم ریه چیزی
هیچ جایی هم بهمون پذیرش نمیداد .
هیچی دیگه باید چی کار میکردم ؟!
.
.

یه دستگاه سونو در به داغون داشتم که حس کردم RV Dilate هس!
مریض قبل این که ازمایشاش بیاد ارست کرد و خب چون شک به PTE داشتم حین CPRباید آلتپلاز میزدم که نداشتم!
رتپلاز زدم
و خود چست کامپرشن و شوکدادن تو این بیمار هم خودش خیلی داستان داشت نمیشد

ولی کار کردن تو جایی که امکانات داشته باشه حس دیگه ای داره :))
من تو جایی که شیفت میدم آلتپلاز ندارم بعد اینجا تنکتپلاز داریم😅

اقای ۵۴ ساله با درد قفسه سینه که به پشت تیر میکشه :))

این بیمار هم HIV ش مثبت شد
ولی خیلی ضایعاتش به PCPمیخورد و کوتریموکسازول هم شروع کردیم

اما در مورد امپاگلیفلوزین ،مریض دیابت که با قند بالا رو معمولا در شروع درمان که پلی اوری پلی دیسپی داره و وزن کم شده گلوریپا بهتره شروع نکنیم !

اندیکاسیون مصرف گلوتازون:

قبل از شروع انسولین وقتی دارو ها fail شده یه دور اینو امتحان کنید و نگران افزایش وزن هم نباشید ، چون با شروع انسولین هم قراره افزایش وزن داشته باشیم ! و فرقی نمیکنه
و ممکنه مریض رو از انسولین نجات بده


دوم مریضایی که با گلوریپا خیلی لاغر شدن رو میتونیم گلوتازون رو با گلوریپا عوض کنیم

اول دیابت شدید به کاهش وزن و سارکوپنی ، یکی از درمان هایی اون اول میتونیم بذاریم گلوتازونه

در کبد شدید میتونیم گلوتازون بدیم

در نارسایی مزمن کبدی

در لیپودیستروفی ها و مقاومت به انسولین ها

در کل مریضای دیابتی که میان با قند بالا تو ازمایشات چند ماه قبل یه سال قبل باید ببینیم که قند ها چه قدر بوده اگه به صورت chronic بالا بوده و قند های ۲۵۰_۳۰۰داره و HbA1Cبالای ۹ داره و در چند ماه اخیر قند ها بالا بوده
معمولا اگه پلی اوری پلی دیپسی و اندیکاسیون انسولین نداشته باشه به ازای هر یه درصد HbA1Cبالای Goalیه دارو میخواد یعنی باید برای مریض دو تا سه دارو شروع کنیم مثلا یه دیابزید ۶۰ روزانه قبل ناهار با یه زیپمت هر دوازده ساعت
اما اگه اگه در طی دو سه ماه اخیر قند خوب بوده دیگه لازم نیس سه تا دارو شروع کنی میتونی یه دارو هم شروع کنی چون به صورت دراماتیک جواب میدن و با یک یا دو دارو کافیه
اگر بیمار کاهش وزن و سارکوپنی داره الان نباید بهش Gloripa بدیم
اما اگه نه مریض چاقه و پلی دیسپی پلی اوری هم نداره میتونی بدی
اما اگه کاهش وزن داره و سارکوپنی داره اگه یکی از دارو ها گلوتازون باشه بهتره

اما خب چند تا نکته هس
و یه سری مطلب پرکتیکال از استاد سلطانی دیدم که عملا تکلیف آدم رو مشخص میکنه چی کار کنه که در ادامه مطالبی که میارم منبعم ایشونه :

خب یه چیزی هست که بحث Glucose toxicity هست که هعی قند بالا فانکشن سلول بتا رو مختل میکنه هعی میفته تو یه سیکل معیوب که HbA1Cمی ره بالا از کات آف هایی که میتونیم دارو شروع کنیم میره بالا تر و خب ادم میترسه
اما اینا خب تایپ دو هستن ، سنشون ، سابقه فامیلیشون و ...مشخصه
و از اون طرف آدم یه انتیبیوتیک یه داروی ساده رو منظم مصرف کنه چه برسه یه هو مریض بیاد بهش بگی سلام دیابت داری باید انسولین شروع کنی ! بستریت میکنم که انسولین شروع کنی (یه مریضش رو خودم داشتم تو کشیکای اولم که یه شب هم بستری کردم و فرداش اومدم قنداش رو تنظیم کنم رضایت شخصی داده بود رفته بود)
مریض عملا بخوای براش انسولین شروع کنی میره یه جای دیگه که ببیینه قرص براش شروع میکنه یا نه!
و خب چاره چیه؟
بهتره دو تا قرص مثلا دیابزید و زیپمت شروع کنیم بگیم هفته دیگه یه FBS چک کن ، اگه اومده بود پایین و به هدفمون که زیر ۱۳۰ هست رسیده بودکه ادامه بده و سه ماه بعد دوباره HbA1C شروع کنه بیاد
اگه نیومده بود پایین که طبق الگوریتم هاریسون اول یه انسولین طولانی اثر شروع میکنیم و ....


این سندروم رو باید با دیابت تایپ دو هایی که میدونن ده پانزده ساله دیابت دارن و به قرص جواب نمیده یا اونایی که شک به تایپ یک داریم باید افتراق بدیم