Thrombosis School (Школа Тромбоза)

​​🔎Диагностика венозной обструкции🔎

... - вопрос, казалось бы, не первой свежести и почти решённый, но это далеко не так.

До сих пор продолжают выходить тематические обзорные статьи, как, например, публикация в JVS V&L от июля 2024 года. Спойлер: в ней нет ничего радикально отличающегося от известного консенсуса российских экспертов 2020 года, но освежить свои знания никогда не вредно.

Так что же до нас пытаются донести американские эксперты? Текст ниже можно не читать, достаточно посмотреть на центральную иллюстрацию.

🔎 Клинические проявления первостепенны как для постановки диагноза, так и для определения влияния венозной обструкции на качество жизни. Кроме неспецифических проявлений, следует обратить внимание на перемежающуюся хромоту и тазовую венозную недостаточность. Тяжесть симптомов описывается с помощью CEAP и VCSS, а также шкалы Villalta(-Prandoni). Для оценки качества жизни наиболее подходящими являются опросники CIVIQ-20/14 и/или VEINES.

🔎 Особый акцент делается на оценку венозной гемодинамики, которая решает задачу не только выявления обструкции, но и определения степени её значимости и компенсации. Для этого используется воздушная плетизмография и инвазивное измерение градиента венозного давления (в бедренной вене, нижней полой вене, на стопе). Могут определятся такие гемодинамические параметры, как индекс (ИВО) и фракция (ФВО) венозного оттока. Недостатками гемодинамических тестов является невозможность стабильного выявления обструкции вследствие отсутствия стандартизации, плохой воспроизводимости и пациент-зависимых факторов, а также неспособность определить причины и локализацию патологии.

🔎 Для прямой визуализации венозной обструкции традиционно обсуждаются возможности УЗАС как легкодоступного неинвазивного метода, но переоценивающего степень стеноза в сравнении с ВСУЗИ и не имеющего однозначной точки отсечки (стеноз >50% является слишком субъективным); КТ-флебографии, позволяющей точно определить наличие (с чувствительностью 73-100% и специфичностью до 80%), локализацию, степень и протяжённость поражения, а также исключить врождённые аномалии, наблюдающиеся у 20% пациентов с подозрением на обструкцию; МРТ-флебографии как альтернативы КТ без лучевой нагрузки, обладающей высокой чувствительностью (90-100%), но относительно низкой специфичностью (23-79%); лимфосцинтиграфии для исключения первичной и вторичной лимфедемы у пациентов с хроническими отёками и выявления тех, кому может быть показана противоотечная терапия; восходящей флебографии как инструмента для количественной оценки проходимости, выявления локального стеноза, а также изучения коллатерального кровотока; и, конечно же, ВСУЗИ в качестве золотого стандарта диагностики.

Таким образом, статья не содержит ничего революционного, но представляет своевременный апдейт доказательной базы по диагностике венозной обструкции. Она содержит информативные таблицы с результатами всех исследований по использованию различных диагностических методов, а также наглядную иллюстрацию с практическим алгоритмом.

Больше информации о венозной обструкции вы можете найти в лекциях на закрытом канале Школы Тромбоза.

👀Влияние НТО на характер ТГВ👀

…и риск развития ТЭЛА.

Единственной пользой от рецензирования отвратительной китайской статьи (они нафантазировали "новую" классификацию ТГВ по типу (I) мышечные вены голени, (II) берцовые вены, (III) подколенная вена, (IV) бедренная вена, (V) подвздошные вены и (VI) флотирующий тромб, и захотели её опубликовать в журнале Q2 без какой-либо клинической валидации - я предложил отказать) стало пополнение коллекции новой ссылкой.

В ней другие китайские авторы на основании ретроспективного анализа результатов КТ-флебографии у 196 пациентов оценили влияние степени нетромботической обструкции (НТО) подвздошных вен на характеристики впервые выявленного левостороннего ТГВ. При этом в рамках сравнения все случаи были разделены на подвздошно-бедренный и другой (бедренно-подколенный или дистальный) ТГВ, а также на смешанный (одновременное поражение двух и более сегментов) или несмешанный ТГВ.

Важно, что при оценке КТ-флебографии степень обструкции при поражении левой общей подвздошной вены оценивалась в отношении контралатерального сосуда.

В итоге выяснилось, что пациенты с подвздошно-бедренным тромбозом чаще имели рак и вовлечение в процесс НПВ, но реже признаки ТЭЛА. Минимальный диаметр левой ОПВ у них оказался достоверно ниже: 4,1 (95% ДИ, 3,0-6,3) мм против 6,6 (3,9-8,4) мм, а степень компрессии достоверно выше: 64,4% (95% ДИ, 44,5-72,2%) против 46,6% (33,3-66,7%), в сравнении с ТГВ другой локализации.

Таким образом, наличие НТО >50% увеличивало риск развития подвздошно-бедренного ТГВ в 2,80 (95% ДИ, 1,56-5,04) раз. Также отмечалась достоверная корреляция между степенью НТО и риском развития подвздошно-бедренного ТГВ.

Аналогичные закономерности наблюдались для смешанного тромбоза в сравнении с несмешанным: минимальный диаметр левой ОПВ 4,1 (95% ДИ, 2,9-6,1) мм против 5,4 (95% ДИ, 2,5-8,1) мм; степень НТО 67,8% (95% ДИ, 47,0-79,0) против 54,8% (35,3% против 70,6%); ОШ для НТО >50% - 2,26 (95% ДИ, 1,14-4,46).

Дополнительно было показано, что степень НТО достоверно коррелирует с распространённостью ТГВ при оценке по индексу, предложенному SIR.

Позднее теми же авторами на той же выборке (но с включением правых ног и отбору пациентов по факту выполнения КТ-ангиопульмонографии) было показано, что наличие НТО >43% ассоциируется с нелинейным, но достоверным снижением риска развития ТЭЛА (частота регистрации которой в изучаемой популяции достигла аж 54%).

Для наглядной демонстрации влияния степени НТО на риск развития подвздошно-бедренного ТГВ (сверху красная диаграмма) и ТЭЛА (снизу синя диаграмма) я объединил сходные иллюстрации из обеих статей. Но при их интерпретации важно помнить, что ОШ рассчитаны для пациентов с другими видами ВТЭО: ТГВ другой локализации в сравнении с подвздошно-бедренным и ТГВ без ТЭЛА в сравнении с ТГВ и ТЭЛА.

Учитесь, как под разными углами можно взглянуть на результаты одного относительно небольшого (полная когорта пациентов с выполненной КТ-флебографией составила 467 человек) ретроспективного исследования и опубликовать их в журналах Q1-Q2.

Обе статьи (ТГВ и ТЭЛА) находятся в свободном доступе.

​​⏰1-2-3-4 лучше, чем 1-3-6-12⏰

..., и это не нумерология, а день начала терапии с помощью ПОАК при ТИА или ишемическом инсульте у пациентов с ФП.

Недавно у нас в чате возник вопрос в отношении интерпретации невнятных тезисов наших Клинических рекомендаций по назначению лечебных доз антикоагулянтов при ТГВ на фоне ишемического или геморрагического инсульта. Дело в том, что там есть формулировка, призывающая избегать полных лечебных доз антикоагулянтов до 10-14 суток от момента манифестации заболевания. И если для внутричерепного кровоизлияния это ещё можно как-то оправдать, то при ишемическом инсульте подобные утверждения вступают в противоречие с доказательной базой.

И вот, в рамках обсуждения этого вопроса наш активный подписчик и давний слушатель Школы Тромбоза Николай Николаевич Жердев поделился результатами интересного исследования, опубликованного в Stroke ещё в мае 2022 года.

Там авторы на основании объединённого анализа двух наблюдательных исследований SAMURAI и REELAXED оценили влияние раннего назначения ПОАК на риск развития повторного инсульта (ишемического и геморрагического) или системной эмболии, а также большого кровотечения в течение 90 дней после перенесённой ТИА или ишемического ОНМК у 1797 пациентов с неклапанной ФП (когорта деривации).

При этом ранним считалось начало применения антикоагулянтов до наступления медианы в общей выборке, что определялось тяжестью неврологических нарушений:
⏰ТИА: 1 день;
⏰Лёгкий ОНМК* (NIHSS <8): 2 дня;
⏰Среднетяжёлый ОНМК* (NIHSS 8-15): 3 дня;
⏰Тяжёлый ОНМК* (NIHSS ≥16): 4 дня.

*но с указанием о необходимости учёта дополнительных клинических факторов, определяющих возможность применения ПОАК, а также обязательного КТ/МРТ контроля на предмет геморрагической трансформации очага в день инициации антикоагулянтной терапии при среднетяжёлом и тяжёлом инсульте.

Результаты по заданным конечным точками сравнивали с пациентами, у которых лечебная антикоагуляция начиналась в более поздние сроки.

Таким образом, в когорте деривации ранее назначение ПОАК ассоциировалось со снижением риска развития повторного инсульта и системной эмболии (ОУ, 0,50; 95% ДИ, 0,27-0,89) без увеличения угрозы возникновения большого кровотечения (ОУ, 0,81; 95% ДИ, 0,28-2,19).

Для внешней валидации предложенной модели были использованы данные из других трёх многоцентровых наблюдательных исследований (RAF, RAF-NOAC, CROMIS-2) и трёх одноцентровых когортных исследований (NOACISP LONGTERM, Erlangen Registry и Verona Registry) с общим числом 2036 пациентов. В рамках данного анализа изучался только риск развития ишемического инсульта, внутричерепного кровоизлияния и смерти в течение 90 дней после начала антикоагуляции. При этом никаких различий между группами ранней и поздней инициации приёма ПОАК выявлено не было.

Таким образом, авторы делают вывод, что ранее начало применения ПОАК у пациентов с ТИА и ишемическим инсультом на фоне неклапанной ФП в зависимости от тяжести по NIHSS не только безопасно, но и эффективно вопреки нашим клиническим рекомендациям.

Уже и ранее встречались данные о том, что кровотечения на фоне приём антикоагулянта ассоциированы с выявлением онкологического заболевания на относительно ранних стадиях (одна из находок исследования COMPASS). Но насколько эта находка воспроизводится в клинической практике вне рандомизированных исследований? Этому посвящена работа наших коллег из Канады, которая заключалась в анализе данных широкой неотобранной группы пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) 66 лет и старше, которые начинали принимать один из ПОАК или варфарин (исключались пациенты с известным раком, ТЭЛА, патологией клапанов сердца, почечным диализом, перенесенным кровотечением). Случаи кровотечений и ассоциированные с этим случаи выявления рака наблюдались в течение 2 лет.
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.070865
В анализ было велючено 119.480 человек (ср.возраст 77.4 года; 52% мужчины). За 2 года у 21.8% из них было зарегистрировано кровотечение, а у 4.9% в течение следующих 2 лет была диагностирована злокачественная опухоль. Кровотечение было связано с более высоким риском выявления любого рака (ОР 4.0, 95%ДИ 3.8–4.3). Относительный риск развития рака был пятикратным (ОР 5.0, 95%ДИ 4.6–5.5) для желудочно-кишечного и урогенитального (ОР 5.0 95%ДИ 4.4–5.7) кровотечения, четырёхкратным для кровотечения из мочеполового тракта (ОР 4.0, 95%ДИ 3.5–4.6), а также был значимо выше при внутричерепных, респираторных и назофарингеальных кровотечений. Относительные риски выявления рака были существенно выше для опухолей, соответствующих месту кровотечения (ОР для кровотечения из ЖКТ 15.4, для урогенитального кровотечения 11.8, для респираторного кровотечения 10.1).
После случившегося кровотечения рак чаще диагностировали на более ранней стадии: 4я стадия рака в 27.6% диагностирована после кровотечения и в 31.3% случаев без кровотечения; P=0,029).
Интересен вывод, которые сделали авторы. Они утвепждают, что тот факт, что кровотечение на фоне антикоагулянта связаны с более частым выявлением рака и рака на более ранних стадиях, подчеркивает важность своевременных обследований пациентов с кровотечением после антикоагуляции при ФП, а не только приписывания кровотечения ожидаемому неблагоприятному эффекту.

Даже самые неблагоприятные события и даже самые тяжёлые осложнения не должны ослаблять наши усилия по их преодолению и не должны ослаблять нашу надежду на лучшее...