Thrombosis School (Школа Тромбоза)

​​⏰1-2-3-4 лучше, чем 1-3-6-12⏰

..., и это не нумерология, а день начала терапии с помощью ПОАК при ТИА или ишемическом инсульте у пациентов с ФП.

Недавно у нас в чате возник вопрос в отношении интерпретации невнятных тезисов наших Клинических рекомендаций по назначению лечебных доз антикоагулянтов при ТГВ на фоне ишемического или геморрагического инсульта. Дело в том, что там есть формулировка, призывающая избегать полных лечебных доз антикоагулянтов до 10-14 суток от момента манифестации заболевания. И если для внутричерепного кровоизлияния это ещё можно как-то оправдать, то при ишемическом инсульте подобные утверждения вступают в противоречие с доказательной базой.

И вот, в рамках обсуждения этого вопроса наш активный подписчик и давний слушатель Школы Тромбоза Николай Николаевич Жердев поделился результатами интересного исследования, опубликованного в Stroke ещё в мае 2022 года.

Там авторы на основании объединённого анализа двух наблюдательных исследований SAMURAI и REELAXED оценили влияние раннего назначения ПОАК на риск развития повторного инсульта (ишемического и геморрагического) или системной эмболии, а также большого кровотечения в течение 90 дней после перенесённой ТИА или ишемического ОНМК у 1797 пациентов с неклапанной ФП (когорта деривации).

При этом ранним считалось начало применения антикоагулянтов до наступления медианы в общей выборке, что определялось тяжестью неврологических нарушений:
⏰ТИА: 1 день;
⏰Лёгкий ОНМК* (NIHSS <8): 2 дня;
⏰Среднетяжёлый ОНМК* (NIHSS 8-15): 3 дня;
⏰Тяжёлый ОНМК* (NIHSS ≥16): 4 дня.

*но с указанием о необходимости учёта дополнительных клинических факторов, определяющих возможность применения ПОАК, а также обязательного КТ/МРТ контроля на предмет геморрагической трансформации очага в день инициации антикоагулянтной терапии при среднетяжёлом и тяжёлом инсульте.

Результаты по заданным конечным точками сравнивали с пациентами, у которых лечебная антикоагуляция начиналась в более поздние сроки.

Таким образом, в когорте деривации ранее назначение ПОАК ассоциировалось со снижением риска развития повторного инсульта и системной эмболии (ОУ, 0,50; 95% ДИ, 0,27-0,89) без увеличения угрозы возникновения большого кровотечения (ОУ, 0,81; 95% ДИ, 0,28-2,19).

Для внешней валидации предложенной модели были использованы данные из других трёх многоцентровых наблюдательных исследований (RAF, RAF-NOAC, CROMIS-2) и трёх одноцентровых когортных исследований (NOACISP LONGTERM, Erlangen Registry и Verona Registry) с общим числом 2036 пациентов. В рамках данного анализа изучался только риск развития ишемического инсульта, внутричерепного кровоизлияния и смерти в течение 90 дней после начала антикоагуляции. При этом никаких различий между группами ранней и поздней инициации приёма ПОАК выявлено не было.

Таким образом, авторы делают вывод, что ранее начало применения ПОАК у пациентов с ТИА и ишемическим инсультом на фоне неклапанной ФП в зависимости от тяжести по NIHSS не только безопасно, но и эффективно вопреки нашим клиническим рекомендациям.

Уже и ранее встречались данные о том, что кровотечения на фоне приём антикоагулянта ассоциированы с выявлением онкологического заболевания на относительно ранних стадиях (одна из находок исследования COMPASS). Но насколько эта находка воспроизводится в клинической практике вне рандомизированных исследований? Этому посвящена работа наших коллег из Канады, которая заключалась в анализе данных широкой неотобранной группы пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) 66 лет и старше, которые начинали принимать один из ПОАК или варфарин (исключались пациенты с известным раком, ТЭЛА, патологией клапанов сердца, почечным диализом, перенесенным кровотечением). Случаи кровотечений и ассоциированные с этим случаи выявления рака наблюдались в течение 2 лет.
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.070865
В анализ было велючено 119.480 человек (ср.возраст 77.4 года; 52% мужчины). За 2 года у 21.8% из них было зарегистрировано кровотечение, а у 4.9% в течение следующих 2 лет была диагностирована злокачественная опухоль. Кровотечение было связано с более высоким риском выявления любого рака (ОР 4.0, 95%ДИ 3.8–4.3). Относительный риск развития рака был пятикратным (ОР 5.0, 95%ДИ 4.6–5.5) для желудочно-кишечного и урогенитального (ОР 5.0 95%ДИ 4.4–5.7) кровотечения, четырёхкратным для кровотечения из мочеполового тракта (ОР 4.0, 95%ДИ 3.5–4.6), а также был значимо выше при внутричерепных, респираторных и назофарингеальных кровотечений. Относительные риски выявления рака были существенно выше для опухолей, соответствующих месту кровотечения (ОР для кровотечения из ЖКТ 15.4, для урогенитального кровотечения 11.8, для респираторного кровотечения 10.1).
После случившегося кровотечения рак чаще диагностировали на более ранней стадии: 4я стадия рака в 27.6% диагностирована после кровотечения и в 31.3% случаев без кровотечения; P=0,029).
Интересен вывод, которые сделали авторы. Они утвепждают, что тот факт, что кровотечение на фоне антикоагулянта связаны с более частым выявлением рака и рака на более ранних стадиях, подчеркивает важность своевременных обследований пациентов с кровотечением после антикоагуляции при ФП, а не только приписывания кровотечения ожидаемому неблагоприятному эффекту.

Даже самые неблагоприятные события и даже самые тяжёлые осложнения не должны ослаблять наши усилия по их преодолению и не должны ослаблять нашу надежду на лучшее...

🤖ИИ прогнозирует осложнения кава-фильтра🤖

Предсказать возникновение осложнений после имплантации кава-фильтра (КФ) можно с помощью карт таро, кофейной гущи и машинного обучения (МО). Именно последний способ решили изучить авторы работы, опубликованной в JVS V&L в ноябре 2024 года.

В основу исследования легла база данных Vascular Quality Initiative, из которой было выбрано 77 предоперационных параметров, включая демографические данные, ко-морбидности, факторы риска ВТЭО, функциональный статус, приём лекарственных препаратов, клинические характеристики индексного тромбоза, анатомические особенности и свойства КФ.

Первичной конечной точкой стала комбинация осложнений КФ, включая его тромбоз, миграцию, наклон, перелом, разрушение и эмболию фрагментами, перфорацию вены, тромбоз подвздошных или нижней полой вен, ТЭЛА, тромбоз зоны сосудистого доступа и неудачу при удалении, зарегистрированные в течение 1 года после установки.

Авторы тренировали 6 моделей МО с помощью 70% полученных данных, а оставшиеся 30% применялись для внутренней валидации. Качество проделанной работы оценивали по таким параметрам, как площадь под ROC-кривой (AUROC) и баллы по шкале Brier, отражающие согласованность между предсказанными и случившимися событиями. У модели-победителя определялся топ-10 предикторов.

Так что же насчитал искусственный интеллект?

🤖Общее число пациентов с имплантированным КФ составило 14,476, из которых у 584 (4,0%) возникали осложнения: тромбоз фильтра (1,0%), миграция (0,08%), наклон (0,4%), перелом (0,04%), эмболизация фрагментами (0,01%), перфорация вены (0,3%), тромбоз подвздошных или нижней полой вены (0,5%), ТЭЛА (0,8%), тромбоз зоны сосудистого доступа (0,4%), неудача при извлечении (1,4%).

🤖Больные с осложнениями были моложе (59,3 ± 16,7, p<0,001), а также имели более высокий ИМТ (31,9 ± 9,8, p=0,005);

🤖При развитии осложнений чаще всего встречались верифицированные тромбофилии, ранее перенесённые ВТЭО или семейная история тромбозов;

🤖Только в 37% случаев КФ был удалён в течение 1 года;

🤖Чуть меньше половины пациентов (48,5%) получали антикоагулянтную терапию после имплантации КФ.

🤖По сравнению с обычной логистической регрессией модель XGBoost продемонстрировала лучшие результаты по AUROC (0,93 против 0,63), чувствительности (85% против 53%), специфичности (86% против 62%), позитивной (83% против 58%) и негативной (87% против 50%) предсказательной способности, а также достигла высокой согласованности между предсказанными и случившимися событиями (балл по шкале Brier 0,07).

Самыми важными предикторами развития осложнений после имплантации КФ стали: тромбофилия, включая АФС и FVL, рецидив ВТЭО и семейный анамнез тромбоза, планировавшаяся установка временного КФ, невозможность использования лечебных доз антикоагулянтов, злокачественное новообразование, недавнее или активное кровотечение и возраст.

Но и без искусственного интеллекта мы знаем, что лучшим способом избежать осложнений кава-фильтра является отказ от его необоснованной имплантации.

Новые/прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП) давно стали рутиной. А что там с т.н."клапанной" ФП? Ну с механическими клапанами ясно - пока препарат выбора антагонист витамина К [АВК] (варфарин и проч.) Но нередко клапанная патология налицо, а механический протез не стоит и часто даже не планируется. Можно ли использовать ПОАК в этом случае? (особенно коллег волнует ФП с тяжёлым и умеренно-тяжёлым митральным стерозом, ибо про этот тип в руководствах английским по белому указано на предпочтительность АВК).
Ответ попробуем отыскать в публикации в недавнем JAHA, в которой наши американские коллеги представили результаты ретроспективного анализа базы данных MarketScanIBM с 2013 по 2021 годы. В анализ были включены пациенты с ФП и клапанными пороками (n=81.667), которые начали получать лечение варфарином (n=30.193) или ПОАК (n=51.474). Медиана длительности наблюления в общей группе пациентов составила 162 дня (1-3 квартили 70-353 дня).
В подобранных сопоставимой по демографическим и клиническим показателям когортах использование ПОАК по сравнению с варфарином было связано с более низкой частотой ишемического инсульта или системной эмболии (ОР 0.70 [95%ДИ 0.61-0.81) и более низкой частотой кровотечения (ОР 0.72, 95%ДИ 0.65-0.80). Более низкая частота ишемического инсульта или системной эмболии по сравнению с варыарином наблюдалась для ривароксабана (ОР 0.74, 95%ДИ 0.62-0.89) и апиксабана (ОР 0.62, 95%ДИ 0.52-0.74), но для дабигатрана (ОР 0.89, 95%ДИ 0.63-1.26). Была выявлена более низкая частота кровотечений по сравнению с варфарином при использовании ривароксабана (ОР 0.84, 95%ДИ 0.74-0.95), апиксабана (ОР 0.60, 95%ДИ, 0.53-0.68) и дабигатрана (ОР 0.75, 95%ДИ 0.58-0.97]).
Отдельный анализ для пациентов с митральным стенозом показал, что риск развития инсульта или системной тромбоэмболии на фона приём ПОАК или варфарина значимо не различался (ОР 0.77, 95%ДИ 0.52-1.34), но риск кровотечений был ниже (ОР 0.64, 95%ДИ 0.49-0.84). Не при каком типе пороков сердца варфарин не превосходил ПОАК по предотвращению ишемических/эмболических или геморрагических осложнений.
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.124.035478
Очевидные резулттаты ретроспективного анализа, конечно, требуют подтверждения в проспективном и рандомизированном исследовании. Но для меня очевидно, что "запрет" на ПОАК, например у пациентов с ФП и митральным стенозом связан не столько с эвиденсом, сколько с высокой перспективой протезирования.
А чтотвы думаете? При клапанной ФП всё-таки АВК или ПОАК?