Thrombosis School (Школа Тромбоза)

​​🎥Видезаписи на канале🎥

Для удобства поиска видеозаписей на нашем канале мы оставляем закреплённым этот пост, который будет регулярно пополняться.

И напоминаем, что доступ к этим и множеству других лекций можно получить путём подписки на закрытый канал Школы Тромбоза.

Лекция «Польза и риск продленной антикоагулянтной терапии венозного тромбоза» (Лобастов К.В.)
Лекция «Биология тромбоза, роль воспалительной реакции в его генезе и развитии осложнений» (Порембская О.Я.)
Лекция «Обзор наследственных тромбофилий» (Лобастов К.В.)
Лекция «Рак-ассоциированный тромбоз: эпидемиология, патогенез, возможности прогнозирования» (Лобастов К.В.)
Лекция «Рецидив ВТЭО на антикоагулянтах: как заподозрить и лечить» (Лобастов К.В.)
Лекция «Возможности компрессионной терапии при лечении посттромботической болезни» (Лобастов К.В.)
Лекция «Великий обманщик. Хирургическая профилактика лёгочной эмболии» (Счастливцев И.В.)
Лекция «Современная классификация и тактика лечения тромбоэмболии легочной артерии» (Лобастов К.В.)

Дискуссионный клуб «Сложности лечения венозного тромбоза при врожденном дефиците естественных антикоагулянтов» (Дженина О.В., Лобастов К.В.)
Дискуссионный клуб «Cовременные аспекты терапии онко-ассоциированного тромбоза» (Сомонова О.В., Лобастов К.В.)

#видеошколатромбоза

​​❌Насколько безопасно прерывать АКТ❌

…например, для оценки риска рецидива ВТЭО по шкале DASH…

На самом деле, с недавних пор нас этот вопрос мало волнует, т.к. большинство пациентов с клинически неспровоцированными ВТЭО продолжит принимать редуцированные дозы ПОАК в течение неопределенно долгого времени без всяких там оценок риска по шкалам Men’n’HERDOO2, VPM, DASH, DAMOVES (если вам эти названия кажутся незнакомыми, то напоминаю о возможности послушать нетленные лекции по этой теме на закрытом канале Школы Тромбоза).

Но даже при современном подходе возникают ситуации, когда необходимо временно прекратить лечение (например, для тестирования на АФС, дефицит естественных антикоагулянтов), что ставит вопрос о безопасности такого прерывания.

И его (но для других целей и дольше) решили оценить авторы письма в редакцию журнала Blood VTH (это, кстати, не настоящая Кровь, а какой-то новый онлайн-отпрыск с открытым доступом и без наукометрических показателей).

Так вот, авторы изучили частоту развития симптоматического рецидива ВТЭО (но только в виде проксимального ТГВ и ТЭЛА, исключая дистальный ТГВ и ТПВ) в период прерывания антикоагуляции на 3 недели, как того требует шкала DASH (не спрашивайте, почему не Men’n’HERDOO2 или DAMOVES, при оценке по которым используется значение Д-димера на антикоагулянтах: сердцу авторов не прикажешь) у 329 пациентов с клинически неспровоцированными ВТЭО (примерно поровну ТГВ и ТЭЛА), завершивших стандартный курс лечения (должно быть 3 месяца, но точных упоминаний в письме нет).

В итоге, за период прерывания лечения подтвержденный рецидив ТГВ был выявлен только у одного пациента, что составило 0,3% или 3 случая на 1000. Таким образом, авторы утверждают, что можно смело приостанавливать прием антикоагулянтов на 3-5 недель с целью подсчета баллов DASH.

Правда, смысла в этом никакого нет, а вот для выполнения тестов на тромбофилию (если вам невмоготу), можно тоже смело прерывать на 3-5 дней.

Письмо в свободном доступе.

​​💊ПОАК при тромбозе воротной вены💊

...даже на фоне цирроза...

Давеча на Рождественских флебологических встречах мы обещали поделиться новыми рекомендациями по лечению тромбоза воротной вены (ТВВ). Правда, потом выяснилось, что никаких новых рекомендаций к тому моменту опубликовано не было, но вышло несколько интересных исследований и неплохой обзор литературы, которые мы представляем вашему вниманию.

1️⃣ Ещё в январе 2023 года было опубликовано ретроспективное когортное исследование, оценившее эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии у 77 пациентов с ТВВ на фоне цирроза. Оказалось, что использование антикоагулянтов (вы не поверите) снижает риск прогрессирования (7,4% против 30%) и увеличивает частоту реканализации (44% против 20%) воротной вены, не повышая опасность геморрагических осложнений (15% против 24%), включая большие кровотечения (4% против 6%) и кровотечения из варикозных вен (4% против 16%). Важно отметить, что антикоагулянты использовались преимущественно при классах тяжести цирроза А и В по Чайлд-Пью, в то время как в группе без лечения находилось значительное количество (15%) пациентов с классом С, что может объяснить разницу по числу кровотечений. Достоверных различий между различными антикоагулянтами (АВК, ПОАК, гепарины) выявлено не было (что и не удивительно для анализа 27 пациентов).

2️⃣В декабре 2024 года был опубликован систематический обзор с метаанализом, объединивший данные 9 обсервационных исследований с участием 658 пациентов, сравнивших эффективность и безопасность применения ПОАК и АВК при тромбозе спланхнических вен. Авторы обнаружили тренд к более полной реканализации (ОШ, 1,95; 95% ДИ, 0,70-5,44), снижение риска прогрессирования тромбоза (ОШ, 0,12; 95% ДИ, 0,03-0,54) и опасности развития больших кровотечений (ОШ, 0,27; 95% ДИ, 0,13-0,56) на фоне использования ПОАК при отсутствии достоверных различий по рецидиву тромбоза, общей смертности, внутричерепным, желудочно-кишечным и любым кровотечениям. Важно, что при отдельном анализе исследований, включивших ТВВ на фоне цирроза, каких-либо принципиальных различий выявлено не было.

3️⃣Хороший обзор литературы по диагностике и лечению ТВВ был опубликован в марте 2024 года. Из него мы приводим центральную иллюстрацию по тактике ведения таких пациентов, которая не сильно отличается от ранее обсуждённых рекомендаций по лечению тромбоза спланхнических вен.

Таким образом, можно заключить, что ПОАК находят все большее применение при тромбоза атипичной локализации, включая такие сложные случаи, как ТВВ на фоне цирроза.

В поддержку Дании (кто понимает😉)...
Хорошо известно в теории (и часто-часто забывается на практике), что использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) на фоне приёма антикоагулянтов и антиагрегантов повышает риск кровотечений.
Отнюдь не лишним и очень важным (даже несмотря на наблюдательный дизайн) напоминанием об этом стало исследование датских коллег, результаты которого были опубликованы в European Heart Journal.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/46/1/58/7900494?utm_source=etoc&utm_campaign=eurheartj&utm_medium=email&nbd=14184319063&nbd_source=campaigner
Это было общенациональное когортное исследование более 51 тысячи пациентов с венозной тромбоэмболией (ТЭЛА или тромбоз глубоких вен ног), включённых за 10 лет. Результаты оценивали частоту кровотечений у пациентов, принимавших антикопгулянт, в зависимости от использования НПВС.
Частота развития любого кровотечения на 100 человеко-лет составила 3.5 [95%ДИ 3.4–3.7] в периоды без использования НПВП и 6.3 (95%ДИ 5.1–7.9) в периоды с использованием НПВП (NNH 36 за 1 год). По сравнению с неиспользованием НПВС скорректированные коэффициенты риска для любого кровотечения, связанного с использованием любого НПВП составили 2.09 (95%ДИ 1.67–2.62), для июупрофена - 1.79 (95%ДИ 1.36–2.36), для диклофенака - 3.30 (95%ДИ 1.82–5.97), и для напроксена 4.10 (95%ДИ 2.13–7.91). На фоне использования НПВП по сравнению с неиспользованием относительный риск желудочно-кишечного кровотечения составил 2.24 (95%ДИ 1.61–3.11), риск внутричерепного кровотечения - 3.22 (95%ДИ 1.69–6.14), для кровотечения из дыхательных путей - 1.36 (95%ДИ 0.67–2.77), для кровотечения из мочевых путей - 1.57 (95%ДИ 0.98–2.51), а риск развития анемии, вызванной кровотечением составил 2.99 (95%ДИ 1.45–6.18).
Эти результаты были сопоставимы для разных антикоагулянтов и подтипов тромбоза (ТЭЛА или тромбоза глубокх вен)
Авторы подчёркивают, что перидоы приёма НПВС были связаны со значительным повышение риска кровотечений, причём (что мне кажется особенно важным) не только из ЖКТ.
А Вы не забываете рассказать пациенту с ОАК про опасность НПВС?

​​🙈p>0,05 по superiority - это вам...🙈

...не p<0,05 по non-inferiority...

Честно говоря, я немного удивился низкой активности на голосовании по отмене АСК перед некардиохирургическим вмешательством, которое следовало за постом с результатами исследования ASSURE DES. Складывается ощущение, что мало кого волнует проблема выполнения больших операций на фоне приёма аспирина. Хотя я ещё помню, как прилетало зелёным ординаторам, забывавшим отменить антиагрегант за 5 дней до какой-нибудь холецистэктомии или грыжесечения🤥

Так вот, авторы упомянутого исследования не смогли доказать, что продолжение периоперационного приёма АСК снижает риск развития неблагоприятных тромботических событий.

Но значит ли это, что отмена АСК за 5 дней до операции не повышает риск тех же самых осложнений?

А вот тут вспоминается другой случай, как мы с одним уважаемым профессором довели до слез юную аспирантку-блогерку (тогда ещё не очень популярную, хотя и сейчас в комментариях одни боты и мамины подруги восхищаются публикацией статьи в Q1 журнале MDPI с импакт-фактором 3,0), которая заявила исследование по дизайну non-inferiority, посчитала результаты по superiority и, получив значение p>0,05, сделала вывод об отсутствии достоверных различий.

Так вот, отсутствие различий в исследовании superiority свидетельствует только об отсутствии преимуществ, но вовсе не означает не меньшую эффективность.

Для доказательства последней мы должны провести новое исследование по дизайну non-inferiority, при котором значение p вычисляется с использованием границы не меньшей эффективности (марджина), которую мы закладываем самостоятельно и которая должна быть клинически обоснованной.

Например, при расчёте объёма выборки исследования ASSURE DES авторы предположили, что частота развития неблагоприятных ишемических событий на фоне приёма АСК составляет 6%, а без неё - 11%. Какой марджин при этом считать клинически значимым? Если взять 5%, то мы признаем, что повышение частоты неблагоприятных событий до 11% является допустимым. Тогда обратившись к первому попавшемуся онлайн-калькулятору (а ведь блогерка так и говорила, что считала на калькуляторе, только слово "марджин" ей было незнакомо) для расчёта объёма выборки, получаем необходимость включения 560 пациентов. Но если мы считаем, что увеличение частоты осложнений до 11% без АСК недопустимо с клинической точки зрения и можем себе позволить марджин лишь в 1% (увеличение до 7%), то размер выборки тут же вырастает до 13,954 пациентов.

Ну а если подставить вновь полученную цифру 0,6% осложнений на АСК и марджин 0,1% (т.е. допускаем увеличение частоты осложнений до 0,7% без АСК), то объем выборки раздувается аж до 147,554 пациентов.

Вывод общий: при отсутствии различий в исследовании превосходства нужно ещё доказать не меньшую эффективность в отдельном исследовании с новыми исходными данными.

Вывод частный: периоперационное использование АСК не снижает риск развития тромботических осложнений, но и не увеличивает опасность больших кровотечений. Это значит, что приём АСК можно не продолжать (нет преимущества) или продолжать (безопасность относительно высокая). Но это не значит, что приём АСК можно прекращать (не меньшую эффективность прерывания ещё нужно доказать). В итоге каждый может остаться при своём мнении.

Полезное чтение. Клиническое руководство Европейского общества медицинской онкологии по профилактике и лечению венозных тромбозов и тромбоэмболий у пациентов с раком. Ann Oncol. 2023;34(5):452-467

​​🩸Антикоагулянты при гемофилии🩸

...что? какая гемофилия? какие антикоагулянты? первое января же... вы о чём?..., - наверняка подумали вы.

Но дело в том, что нас с прошлого года гнетёт незакрытый гештальт. У нас остались переведённые, но неопубликованные рекомендации по антитромботической терапии при классических гемофилиях (это когда человек имеет наследственный дефицит факторов свёртывания VIII или IX, из-за чего у него возникает гематомный тип кровоточивости: сначала кажется, что это совсем не наша история, но потом выясняется, что может и наша) от Европейской ассоциации гематологов и ещё нескольких аффилированных сообществ, включая хорошо нам известное ISTH. На самом деле, документ был опубликован ещё в июне 2023 года, к нам в руки попал летом 2024 года, был переведён осенью, а до вас добрался только сегодня.

Так вот, не смотря на хроническую гипокоагуляцию, пациенты с гемофилией также могут страдать тромбозами, включая инфаркты, инсульты и ВТЭО, поэтому в их жизни могут возникать состояния, требующие применения антикоагулянтов и антиагрегантов. И тут возникает большая дилемма: риск кровотечения у них повышен по умолчанию, поэтому подходить к назначению антитромботических средств следует очень осторожно с учётом получаемой заместительной терапии и остаточной активности факторов свёртывания.

Именно эти вопросы подробно обсуждаются в документе, перевод которого можно традиционно скачать по ссылке.

Кстати, у нас теперь есть новая папка на Яндекс диске, где для вашего удобства собраны все основные переведённые документы.

🌟С наступающим Новым Годом!🎄

🎉 Результаты розыгрыша:

Победители:
1. Joe Manji (@hovsman)
2. Olga (@Olga_Posobnova)
3. Tatiana 🎭 (@Tatiana_tsk)
4. Andrey (@Angioproffi)
5. Борис (@boka090)
6. Timur (@Dr_Timur_Magamedov)
7. Марина (@M_Fany)
8. Дмитрий
9. Алина
10. Svetlana (@Svetsvet2025)
11. Эльза Владимировна
12. Игорь
13. Илья
14. Эльмира (@ElmiraAhunova)
15. Oleg
16. Петр (@petrtsurupa)
17. Алексей
18. Денис
19. Iurii

Проверить результаты

​​💊Дабигатран после КТЛ💊

…при ТЭЛА высокого и промежуточно-высокого риска.

Речь идет об исследовании RE-SPIRE , в рамках которого группа отечественных исследователей решила сравнить эффективность и безопасность применения дабигатрана и варфарина в течение 6 месяцев у пациентов с симптоматической ТЭЛА высокого и промежуточно-высокого риска после эндоваскулярной механической дезобструкции и катетерного тромболизиса (на самом деле, из публикации не совсем понятно, что и как делали, какое количество литика использовали, но это и не относилось к основной задаче исследования).

Это было пилотное РКИ (без нулевой гипотезы и расчетом объема выборки на основании предположения, что частота развития рецидива ВТЭО и ассоциированной смертности не должна отличаться от результатов RE-COVER/RE-COVER II), в которое включались пациенты старше 18 лет с подтвержденной на ангиографии ТЭЛА высокого и промежуточно-высокого риска, перенесшие КТЛ с использованием альтеплазы за 48 часов до рандомизации. Сразу после вмешательства они получали лечебные дозы НМГ и переводились на оральный антикоагулянт только через 7 дней после рандомизации (суммарно получается 9 дней парентеральной антикоагуляции, хотя еще в исследовании PEITHO-2 было показано, что можно переходить на дабигатран через 72 часа, но без предварительного лизиса)

Первичными конечными точками являлись инструментально подтвержденный симптоматический рецидив ВТЭО и ВТЭО-ассоциированная смертность. Ко вторичным конечным точкам относили развитие ХТЭЛГ в соответствии с критериями ESC; бессимптомный ТГВ нижних конечностей; большие и малые кровотечения по ISTH.

В результате 6-месячного наблюдения были получены следующие результаты:
🫁 Не выявлено различий по первичным конечным точкам;
🫁 Отмечено заметное снижение среднего давления в легочной артерии (с 33 мм рт. ст. (ИКР, 28,5-36,5 мм рт. ст.) до 24 мм рт. ст. (ИКР, 20,3-26,3 мм рт. ст.; р=0,0001) в группе дабигратрана и с 34 мм рт. ст. (ИКР, 29,0-36,0 мм рт. ст.) до 23 рт. ст. (ИКР, 20,1-26,3 рт. ст. ; р=0,0001) в группе варфарина);
🫁 Малые кровотечения чаще регистрировались при использовании варфарина (р=0,02), на фоне приема которого также было отмечено единственное большое кровотечение, но без достоверных различий между группами (р=0,7);
🫁 Реканализация (частичная или полная) происходила по схожему паттерну в обеих группах (80% против 92,4% у больных, получающих дабигатран и варфарин, соответственно);
🫁По частоте развития ХТЭЛГ различий также не выявлено, но полученная цифра (около 30% в обеих группах) существенным образом превышает литературные данные.

Единственной находкой в исследовании стал более высокий процент перфузии в нижней доле правого легкого на фоне использования дабигатрана - 16% против 12,8%.

Получается, что на дабигатран можно смело переходить через 9 дней после механической дезобструкции и КТЛ при ТЭЛА промежуточно-высокого и высокого риска (как будто мы раньше боялись так делать 😬).

🎁Подарки к Новому году🎄

Уважаемые коллеги, дорогие друзья!

В честь наступающих праздников мы объявляем новогодний розыгрыш (ни много, ни мало, а) 19 подписок на закрытый канал Школы Тромбоза с лекциями:

🥇Первый приз - постоянная подписка (1 счастливчик);

🥈Второй приз - подписка на весь год (3 счастливчика: 2-4 место);

🥉Третий приз - подписка на 6 месяцев (5 счастливчиков: 5-9 место);

🏅Четвертый приз - подписка на 3 месяца (10 счастливчиков: 10-19 место).

Условия самые простые: надо быть подписанным на наш канал и нажать кнопку «Участвую!».

Итоги подведем 31 декабря в 12.00 и сразу же после этого выложим новые лекции по ТЭЛА.

Желаем удачи 🍀🍀🍀

​​💊Аспирин можно отменять перед операцией💊

...некардиохирургического профиля или нельзя...

Именно к такому неоднозначному выводу (а точнее его отсутствию) пришли авторы недавно опубликованного в JACC многоцентрового РКИ ASSURE DES. В него включались пациенты, перенёсшие чрескожное коронарное вмешательство с установкой >1 стента с лекарственным покрытием в срок более 1 года до плановой некардиохирургической операции.

В результате рандомизации было сформировано две группы:

💊 В первой (n=462) за 5 суток до операции выполняли перевод пациента с любого режима антиагрегантной терапии на монотерапию аспирином (или просто продолжали приёма аспирина) в ежедневной дозе 100 мг с последующим возвратом к исходному лечению в течение 48 часов.

💊 Во второй (n=464) приём всех препаратов останавливали за 5 дней до и возобновляли не позднее 48 часов после операции.

Авторы предположили, что периоперационное продолжение использования аспирина позволит снизить частоту регистрации первичной конечной точки (смерть от всех причин, инфаркт миокарда, тромбоз стента или инсульт в течение 5 дней до и 30 дней после операции) с 11,5% до 6%.

С точки зрения безопасности изучалась частота развития больших или малых кровотечений в соответствии с критериями TIMI.

В итоге,
💊 Частота регистрации первичной конечной точки оказалась значительно ниже прогнозируемой величины: 0,6% в группе аспирина против 0,9% в группе контроля (абсолютная разница рисков, -0,2%; 95% ДИ от -1,3 до 0,9; p>0,99);

💊 При отсутствии разницы по частоте развития больших кровотечений (6,5% против 5,2%) продолжающийся приём аспирина увеличивал риск малых геморрагических осложнений (14,9% против 10,1%; p=0,027).

💊 По результатам суммарного анализа клинических исходов неблагоприятные события чаще случались у пациентов, принимавших аспирин (21,9% против 16,2%; р=0,027).

Важно, что из исследования исключались больные с высоким риском развития тромботических осложнений (ОКС в течение предыдущего месяца, ФВ <30%, патология клапанов), у которых продолжение антиагрегантной терапии может оказаться полезным.

Но и сделать заключение об абсолютной безопасности отмены аспирина по результатам этого исследования также не представляется возможным (почему?).

​​💊Оральные антикоагулянты при ТПВ💊

..., а точнее ривароксабан, эффективны и безопасны в рамках профилактики дальнейших ВТЭО.

К такому выводу пришли авторы систематического обзора и метаанализа, опубликованного в свежем номере International Angiology.

Они включили 6 работ (3 РКИ и 3 когортных исследования) с общим числом 1117 пациентов, из которых 354 получали ривароксабан.

По результатам метааналитического обобщения, частота развития осложнений составила:
🖤ТГВ - 1,30% (95% ДИ, 0,17-3,07%);
🖤Прогрессирование ТПВ - 0,32% (95% ДИ, 0,00-1,58%);
🖤Рецидив ТПВ - 0,75% (95% ДИ, 0,00-3,30%);
🖤НБКЗ кровотечение - 1,95% (95% ДИ, 0,46-4,11;);
🖤Малое кровотечение - 5,68% (95% ДИ, 3,02-9,01%).

Важно отметить, что длительность лечения составляла от 42 дней до 37 месяцев, что хорошо согласуется с результатами нашего собственного метаанализа, утверждающего необходимость более длительного лечения ТПВ.

Кстати, в текущее исследование вошли две ранее неучтённые нами работы:
1️⃣Проспективное когортное исследование, включившее 54 пациента с ТПВ на расстоянии >3 см от соустья, которые получали 10 мг ривароксабана в течение 42 дней;
2️⃣Проспективное когортное исследование, включившее 150 больных, перенёсших 3 и более эпизода идиопатического ТПВ в течение последних 2 лет (исключены рак, аутоиммунные и гематологические заболевания), которые получали ПОАК в полной лечебной или профилактической дозе в срок до 56 месяцев с минимальной частотой развития геморрагических и тромботических осложнений.

Но, в тоже время, и у нас, и у них это всё ещё офф-лейбл..

​​🙊И снова про кава-фильтр🙊

«Ставить или не ставить, а если и ставить, то кому?» — стандартные вопросы, всё чаще возникающие в головах хирургов при мысли о кава-фильтре (КФ). И если раньше всё казалось простым и понятным (флотация более 4-7 см), то сейчас начинают взрастать посеянные (не без наших скромных усилий) зерна сомнений в их эффективности, безопасности и целесообразности.

И вот к нам пришли новые данные из исследования SAFE-IVC, целью которого являлось определение современных трендов и клинических исходов имплантации и удаления КФ в США.

Это ретроспективный анализ базы данных Medicare за 9 лет, включивший данные о 270,866 пациентах с имплантированным КФ.

Получившиеся результаты оказались неутешительными: несмотря на снижение частоты установки, удельный вес удаления КФ приростом похвастаться не смог и оставался стабильно низким на уровне 16,8% (95% ДИ, 16,6-16,9%).

Более редкое удаление КФ ассоциировалось с:
👨‍🦳пожилым возрастом: ОШ, 0,97 (95% ДИ, 0,94-0,99),
🩸наличием противопоказаний к антикоагулянтам: ОШ, 0,82 (95% ДИ, 0,79-0,84),
🫀наличием коморбидностей, в частности, ХСН (ОШ, 0,72; 95% ДИ, 0,70-0,74) и рака (ОШ, 0,76; 95% ДИ, 0,74-0,78), а также
👩🏿‍🦱с принадлежностью к Черной расе (Black race, так до сих пор пишут американцы, можете проверить): ОШ, 0,77 (95% ДИ, 0,74-0,79).

При этом частота развития осложнений при наличии неудалённого КФ достигала 12,8%, включая новый ТГВ, требующий госпитализации, в 9,2% и окклюзию нижней полой вены в 2,2% случаев.

Большинство выполненных вмешательств по удалению КФ было успешными (93,5%) с минимальным числом неблагоприятных событий.

Эти данные лишний раз подчёркивают необходимость строго отбора пациентов для имплантации КФ, а также создания системы, обеспечивающей их своевременное удаление.

​​⏳Продлённая антикоагуляция при ТЭЛА ⏳

...низкого риска смерти у японцев с раком.

Нюансы антикоагулянтной терапии онко-ассоциированных ВТЭО часто вызывают вопросы даже у опытных клиницистов, поэтому мы регулярно возвращаемся к этой теме в формате дискуссионного клуба и актуализируем статус ПОАК в современных клинических рекомендациях. И много раз было сказано, что такой тромбоз нужно лечить не менее 6 месяцев, а продолжать терапию следует у пациентов с неизлеченным заболеванием. Но как поведут себя ПОАК в данной ситуации? Как мы выяснили из недавнего исследования EVE снижение дозы апиксабана с 5 мг до 2,5 мг не имеет смысла, т.к. не увеличивает профиль безопасности.

И вот теперь нашему вниманию предлагается новое японское исследование ONCO PE, сравнившее эффективность и безопасность применения ривароксабана в полной дозе (а для тонких японцев это не 20 мг, а 15 мг) в течение 18 или 6 месяцев при онко-ассоциированной ТЭЛА низкого риска смерти (1 балл по sPESI за, собственно, рак), которая в большинстве случаев носила бессимптомный характер (инцидентная ТЭЛА, случайно выявленная при обследовании по поводу основного заболевания - 88%).

Первичной конечной точкой служил рецидив ВТЭО за 18 месяцев наблюдения, который мог быть представлен как симптоматическим эпизодом, так и инцидентным ТГВ или ТЭЛА, случайно выявленными при повторном обследовании по поводу рака (активное выявление бессимптомных тромбозов не приветствовалось). Главной вторичной конечной точкой было большое кровотечение по ISTH. Ко вторичным конечным точкам также относили общую смертность, симптоматический рецидив ВТЭО и все клинически значимые кровотечения за 18 месяцев.

Всего в исследование было включено 179 пациентов. Кумулятивная частота первого досрочного прекращения приёма рнивароксабана на >14 дней составила 23,6% и 87,9% в 18-месячной и 6-месячной группах, соответственно. Для первой группы наиболее частыми причинами становились кровотечения и прогрессирование рака, а для второй — не следование протоколу исследования.

1️⃣18-месячный приём ривароксабана продемонстрировал достоверные преимущества по первичной конечной точке: рецидив ВТЭО случался реже — 5,6% против 19,1% (ОШ, 0,25; 95% ДИ, 0,09–0,72; P=0,01), однако это касалось в основном бессимптомных (инцидентных) рецидивов, удельный вес которых достигал 77%.

2️⃣С точки зрения безопасности, продлённая антикоагуляция не увеличивала риск развития больших кровотечений (несмотря на то, что по локализации рака доминировала толстая кишка и матка): 7,8% против 5,6% (ОШ, 1,43; 95% ДИ, 0,44–4,70; P=0,55).

3️⃣ По другим вторичным конечным точкам также не выявлено достоверных различий:

🟢общая смертность - 32,6% против 25,8% (ОШ, 1,39; 95% ДИ, 0,72–2,66);

🟢клинически значимые кровотечения - 22,5% против 20,2% (ОШ, 1,14; 95% ДИ, 0,56–2,34).

Таким образом, длительный приём ривароксабана позволил снизить риск развития инцидентного рецидива ВТЭО у пациентов с онко-ассоциированной инцидентной ТЭЛА (клиническое значение чего можно обсуждать), но и не увеличивал опасность кровотечений (а вот тут преимущества неоспоримы).

​​💪Анаболические стероиды и риск ВТЭО💪

... - теперь в формате статьи.

Ранее мы обсуждали этот вопрос на Дискуссионном клубе и анонсировали систематический обзор литературы, который был опубликован в свежем номере журнала "Амбулаторная хирургия",

Если кратко, то андрогены в отличие от эстрогенов не имеют доказанного влияния на риск развития ВТЭО у мужчин. В литературе имеются описания единичных случаев венозных тромбозов, преимущественно атипичной локализации (в основном, тромбоз мозговых синусов), что не позволяет оценить риск развития осложнений в цифровом эквиваленте.

С одной стороны, это связано с отсутствием официальной статистики употребления ААС, которые являются нелегальными препаратами.

С другой стороны, в отличие от КОК, обладающих явным прокоагулянтным эффектом, мужские половые стероиды увеличивают синтез всех белков, включая компоненты противосвёртывающей и фибринолитической систем, что до определенного момента позволяет сохранять баланс системы гемостаза. Основным триггером тромбоза при этом можно считать стимуляцию эритропоэза и развитие полицитемии (увеличение гематокрита >52%), повышающей риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений в 1,35 раз (что, опять же, не так много).

Таким образом, если уж (нелегально) употреблять ААС или использовать андрогены в рамках коррекции гипогонадизма, то нужно обязательно следить за гематокритом. Но ответ на вопрос, что делать в случае его повышения (кроме кровопускания) с целью снижения риска тромбоза, в литературе мы так и не нашли (можно спросить у качков, они в таких вопросах обладают большей экспертизой).

Статья находится в свободном доступе и рекомендуется к ознакомлению всем заинтересованным.

​​💊Фармакопрофилактика при хирургии вен💊

... - эпилог (промежуточный).

Около двух лет назад, а точнее 22 ноября 2022 года, мы обещали представить вашему вниманию эпилог на основании промежуточного анализа результатов исследования CAPSIVS.

Так вот, намедни эта обзорная статья была опубликована в новом номере журнала Амбулаторная хирургия.

Там вы найдёте всю самую свежую информацию по вопросу фармакопрофилактики при выполнении современных малоинвазивных вмешательств на поверхностных венах нижних конечностей, а также актуальную версию шкалы Каприни для флебологических пациентов (которую также можно скачать здесь).

Если коротко, то:

✅Шкала Каприни валидирована при хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей;

✅Рутинная фармакопрофилактика в большинстве случаев (0-6 баллов Каприни) не требуется;

✅Фармакопрофилактика (не менее 7 дней) может быть рассмотрена при умеренном риске ВТЭО (7-10 баллов Каприни), в особенности если стволовая облитерация сопровождается одномоментным устранением варикозных притоков и/или вмешательством на перфорантных венах;

✅Фармакопрофилактика (7-30 дней) показана при высоком риске ВТЭО (11 и более баллов Каприни);

✅Фармакопрофилактика (не менее 30 дней) абсолютно показана при наличии индивидуального анамнеза ВТЭО (включая ранее перенесённый тромбоз поверхностных вен);

✅Одна инъекция НМГ ни от чего не защищает, а ПОАК (в режиме офф-лейбл) могут быть лучше НМГ (как минимум, с точки зрения приверженности).

Между тем, мы продолжаем набор данных в рамках исследования CAPSIVS и через пару лет планируем представить финальный анализ на основе 5000 случаев.

​​☠️Смерть каждого десятого☠️

... - это много или нормально для РКИ по дизайну не меньшей эффективности?

Когда я вижу исследование non-inferiority, то в первую очередь ищу информацию о том самом злосчастном марджине (границе не меньшей эффективности) и соотношу его с личными убеждениями.

И дело тут как в отсутствии писанных правил для его определения, так и значительном влиянии на исходный объем выборки и шанс выполнить критерии не меньшей эффективности (т.е. достичь положительного результата исследования).

И вот при чтении полного текста исследования FORPE у меня возникли вопросы к его дизайну. И даже если опустить рандомизацию с помощью непрозрачных конвертов в 2020 году, то пройти мимо марджина в 10% по первичной конечной точке в виде общей смертности не получается.

Авторы утверждают, что выбрали эту цифру на основании данных литературы о смертности при ТЭЛА высокого риска без лечения на уровне 30% и на фоне введения альтеплазы на уровне 8-13%.

Получается, что они сочли клинически приемлемым увеличение смертности в 2 раза: от 10% (в среднем) при использовании альтеплазы до 20% на фоне применения фортелизина. На мой взгляд, такое неприемлемо.

Но если взять более адекватный с клинической точки зрения марджин, например, 5% (допустимое повышение летальности не более 15% на фоне фортелизина в сравнении с 10% на фоне альтеплазы), то размер выборки резко увеличивается до 900 пациентов, а при марджине 3% - до 2500 участников и т.д.

Таким образом, можно предположить, что марджин выбирался не по степени клинической значимости, а по реальным исследовательским ресурсам (что является слабой точкой дизайна non-inferiority).

Но ведь реальная смертность оказалась намного меньше, а различия далеко не превышали 10%, - возразите вы.

А вот это, как раз, относится ко второму вопросу качества исследования. Авторы утверждают, что включали пациентов высокого риска смерти по критериям ECS. Напомню, что к ним относится остановка кровообращения (СЛР); обструктивный шок (систолическое АД <90 мм рт. ст. или потребность в вазопрессорах для достижения систолического АД ≥90 мм рт. ст. + признаки органной гипоперфузии); персистирующая гипотензия (систолическое АД <90 мм рт. ст. или падение АД >40 мм рт. ст. на протяжении >15 мин. при отсутствии аритмии, гиповолемии или сепсиса).

Теперь смотрим в таблицу 1, где указано, что медиана с ИКР систолического АД составляли 90 (85-100) мм рт. ст. (что не сильно похоже на гемодинамическую нестабильность).

В обсуждении авторы пытаются оправдаться, что у 13% пациентов было зарегистрировано падение АД на >40 мм рт. ст., у 12% была потребность в вазопрессорах, а 1% имели признаки остановки кровообращения. Т.е. суммарно 26% могли иметь систолическое АД >90 мм рт. ст. и все ещё соответствовать критериям гемодинамической нестабильности.

Но, исходя из медианы АД 90 и ИКР от 85 до 100, половина пациентов имела АД >90 мм рт.ст., из которых только 25% могли иметь другие критерии гемодинамической нестабильности (при самом оптимальном, но маловероятном сценарии).

Значит остаётся ещё, как минимум, четверть (а скорее всего, больше) больных без признаков гемодинамической нестабильности, т.е. с промежуточным риском смерти, что легко объясняет невысокие цифры летальности в обеих группах...

Получается, что нам пытаются подсунуть ТЭЛА промежуточного риска под видом высокого...

Вывод: читайте полный текст. Его можно в боте (просто введите doi, статья там есть).

​​​​💉Фортелизин при ТЭЛА высокого риска💉

Говорят, что неиммуногенная рекомбинантная стафилокиназа обладает лучшими качествами тромболитика в сравнении со стандартной урокиназой и альтеплазой. Она образует комплекс с плазмином (и фибрином) непосредственно на поверхности тромба, что защищает его от инактивации альфа-2-антиплазмином. При этом аналогичный комплекс, попадающий (или формирующийся) в плазме, быстро инактивируется с высвобождением активной стафилокиназы, идущей на второй круг, что снижает необходимое количество тромболитика и уменьшает риск геморрагических осложнений.

Препарат уже был изучен (и одобрен) при ОКС и ОНМК, и вот настала очередь ТЭЛА.

23 октября 2024 года в JTH были опубликованы результаты РКИ не меньшей эффективности FORPE, сравнившего эффективность и безопасность применения фортелизина (болюс 15 мг на 15 мл физиологического раствора) и альтеплазы (стандартный режим в виде болюса 10 мг и последующей внутривенной инфузии 90 мг в течение 2 часов) у 310 пациентов с массивной ТЭЛА и признаками гемодинамической нестабильности по критериям ESC (т.е. наличием показаний к системному тромболизису).

Первичной конечной точкой исследования была общая смертность в течение 7 дней наблюдения, помимо которой изучались частота декомпенсации гемодинамики (коллапс), рецидив ТЭЛА, динамика СДЛА по данным ЭХО-кардиографии, смертность от всех причин и от ТЭЛА в течение 30 дней, а также кровотечения (геморрагический инсульт и большие кровотечения типа 3 и 5 по BARC в течение 7 дней).

При заявленной границе не меньшей эффективности в 10% (а это, вообще, смерть каждого 10-го пациента) достоверных различий между группами по первичной конечной точке выявлено не было: 2% при использовании фортелизина и 3% при введении альтеплазы (абсолютная разница: 0,6%, 95% ДИ от -2,9% до 4,0%, верхняя граница ДИ не превышает заявленный марджин, поэтому критерии не меньшей эффективности соблюдаются, p<0,001).

Также не было выявлено достоверных различий по всем остальным точкам эффективности, хотя 30-дневная смертность от всех причин и от ТЭЛА в группе фортелизина была чуть выше: 5% против 3% и 3% против 1%, соответственно (авторы объясняют это включением более тяжёлых пациентов и более частым наличием COVID-19 в основной группе).

Геморрагические инсульты и прочие большие кровотечения наблюдаюсь только на фоне введения альтеплазы, однако достоверных различий с основной группой получено не было.

Таким образом, неиммуногенная рекомбинантная стафилокиназа оказалась не хуже альтеплазы у пациентов с массивной ТЭЛА и наличием показаний к системному тромболизису, параллельно продемонстрировав тенденцию к повышению безопасности. Между тем остаются вопросы в отношении клинического принятия границы не меньшей эффективности и критериев высокого риска летального исхода, которые мы обсудим отдельно.

​​📈Атрибутивный риск ТГВ для ПТБ📈

Какое сложное название, - подумаете вы и не станете дальше читать этот пост. А зря.

Уже завтра, 14 ноября, в Москве стартует глобальный конгресс по эндоваскулярной хирургии МРК 2024, где впервые будут иметь место секции по венозной патологии. А в субботу, 16 ноября, с 13.00 до 14.30 планируется проведение дискуссионного клуба, в рамках которого мне выпала доля сопротивляться интервенционному (его я люблю) и отстаивать консервативное (его я умею) лечение ТГВ.

И волею судеб буквально за пару недель до этого Ольга Вадимовна прислала ссылку на очень интересную статью (про атрибутивный риск), которая позволила мне пересмотреть представления о развитии ПТБ и значении интервенционного лечения в её профилактике, что легло в основу презентации.

Итак, в статье представлены 14-летние результаты французского наблюдательного исследования OPTIMEV. Авторам удалось дистанционно оценить наличие ПТБ по пациент-ориентированному опроснику на основании шкалы Villalta у 306 пациентов с перенесённым ТГВ и у 266 лиц, которым тромбоз не был подтверждён при обращении за медицинской помощью много (не менее 3) лет назад. Более того, у пациентов с ТГВ оценивали балл Villalta на контралатеральной конечности. Таким образом получилась контрольная группа, содержащая ноги без ТГВ: по одной противоположной от пациентов с подтверждённым тромбозом и по одной с максимальным баллом от лиц без ТГВ, но с возможными признаки ХВН (а именно это и оценивает шкала Villalta).

Таким образом, частота развития среднетяжёлой (и любой) ПТБ (или ХВН) составила 21% (54%) в контрольной группе, 19% (47%) при дистальном, 23% (60%) при подколенном и 37% (54%) при подвздошно-бедренном тромбозе.

Далее авторы рассчитали атрибутивный (дополнительный) риск, который вносит ТГВ в отношении развития средне-тяжёлой ПТБ (ХВН). Фактически, это обычная разница между частотой ПТБ на поражённой и частотой ХВН на здоровой конечности.

И воть тут самое интересное: атрибутивный риск для любого ТГВ (там ещё есть отдельные расчёты для безрецидивного ТГВ, а также для абсолютно здоровой контралатеральной конечности с <10 или <5 баллами) варьировал от 5% для дистальной локализации до 16% при подвздошно-бедренном ТГВ, но его доля в формировании среднетяжёлой ХВН никогда не превышала 50%.

А это значит, что перенесённый ТГВ и неразрешённая обструкция не являются единственными и самыми важными факторами риска развития ХВН, которую мы расцениваем, как ПТБ. В соответствии с рассчитанными ОШ максимальный вклад вносит ожирение (3-6) и рецидивный ТГВ (2,3), только за ними следует подвздошно-бедренный (но не дистальный или подколенный) ТГВ (2-2,2) и наличие исходного ХЗВ (CEAP≥2: 1,7).

Думаю, что именно недостаточный учёт этих простых истин лежит в основе провала всех РКИ по интервенционному лечению. А ещё то, что шкала Villalta неспецифичная для ПТБ (добавите вы).

Найти фуллтекст можно в боте (просто введите doi, она там есть).

​​✨Как FlowTriever победил EKOS✨

…и не только его, а целую миску винегрета из разных катетеров.

Мы уже обсуждали, что на сегодняшний день имеется явный дефицит качественных РКИ по интервенционному лечению ТЭЛА промежуточного риска. И вот на днях в Circulation были опубликованы результаты долгожданного исследования PEERLESS, в котором сравниваются результаты использования различных интервенционных техник между собой (но опять не со стандартной антикоагулянтной терапией).

Авторы включили 550 пациентов с ТЭЛА промежуточного риска по критериям ESC и дилатацией правых отделов сердца, проксимальным дефектом наполнения в ≥1 основной или долевой ветви легочной артерии, с продолжительностью симптомов ≤14 дней и при планировании вмешательства в течение ≤72 часов от постановки диагноза или поступления в стационар.

В качестве методов лечения использовались:

🔩широкопросветная механическая тромбэктомия (FlowTriever), и

🔩 разнообразные виды катетерного тромболизиса, включая усиленный ультразвуком (EKOS), стандартный (катетерами Cragg-McNamara или Uni-Fuse), градиентный (Fountain Infusion Systems) и фармакомеханический (BASHIR).

Первичная комбинированная конечная точка с иерархической оценкой по типу отношения выигрыша включала в себя 5 клинических исходов, оцененных на момент выписки из стационара или через 7 дней после вмешательства: общая смертность, внутричерепное кровоизлияние, большое кровотечение, клиническое ухудшение и/или переход к интенсивной (спасательной) терапии, и госпитализация в ОРИТ (включая качественную оценку длительности пребывания).

В итоге, отношение выигрыша для FlowTriever составило 5,01 (95% ДИ, 3,68–6,97; p<0,001).

При этом достоверные различия наблюдались по клиническому ухудшению и/или переходу к интенсивной терапии (1,8% против 5,4%; p=0,04) и потребности в ОРИТ (p<0,001), включая госпитализацию (41,6% против 98,6%) и пребывание там >24 часов (19,3% против 64,5%).

Важно, что частота больших кровотечений достоверно не отличалась: 6,9% против 6,9%(p=1,00).

Также при использовании всех интервенций наблюдалась низкая смертность (0,4% и 0,8%; p=0,62).

Получается, что FlowTriever победил лишь за счет меньшей потребности в интенсивной терапии (возникавшей в основном по причине гипотензии и дыхательной недостаточности), которые находились в самом конце иерархической пирамиды комбинированной конечной точки. И даже не уменьшил риск кровотечений, не смотря на свою механическую природу. К слову, различий по купированию перегрузки правых отделов сердца также не наблюдалось.

Вот вам и иерархическая конечная точка🤥

​​📚Рекомендации по ЗПА 2024📚

от 11 американских сообществ, среди которых есть такие неожиданные, как АВС (Association of Black Cardiologists) и SVN (Society for Vascular Nursing).

Документ был опубликован в Circulation ещё в июне 2024 года, и мы хотели перевести только часть, посвящённую антитромботической терапии, но увлеклись и перевели все 100 с лишним тезисов. Правда, там осталось довольно много полезных блок-схем и таблиц с уточнением отдельных положений, не говоря уже об обсуждении самих исследований, лежащих в основе рекомендаций. Поэтому полная версия документа, находящаяся в свободном доступе, должна быть полезна всем заинтересованным специалистам.

Основные разделы гайдлайнов:
📚Сбор анамнеза и физикальное обследование;
📚Измерение ЛПИ в покое и дополнительные физиологические тесты;
📚Визуализация;
📚Факторы риска осложнений;
📚Неравенство медицинской помощи;
📚Лечение у пожилых пациентов;
📚Антиагрегантная и антитромботическая терапия;
📚Липидоснижающая терапия;
📚Антигипертензивная терапия;
📚Отказ от курения;
📚Лечение диабета;
📚Другие виды лечения для снижения сердечно-сосудистого риска;
📚Лечение связанных с конечностью симптомов;
📚Уход за стопами;
📚Физическая нагрузка;
📚Реваскуляризация при бессимптомном ЗПА;
📚Реваскуляризация при перемежающейся хромоте;
📚Шунты при открытой реваскуляризации;
📚Мультидисциплинарная помощь при КИНК;
📚Реваскуляризация при КИНК;
📚Разгрузка стопы при КИНК;
📚Уход за ранами при КИНК;
📚Лечение КИНК при отсутствии опций;
📚Ампутация при КИНК;
📚Первичный осмотр и методы диагностики острой ишемии конечности;
📚Реваскуляризация при ОИК;
📚Дополнительная терапия при ОИК;
📚Антикоагулянтная терапия при ОИК;
📚Диагностика причины ОИК;
📚Долгосрочное наблюдение при ЗПА.

Из неожиданного: американские (в т.ч. черные) кардиологи в отличие от европейских сосудистых хирургов рекомендуют антитромботическую терапию при бессимптомном ЗПА с целью снижения риска развития больших сердечно-сосудистых осложнений.

Скачать наш перевод можно по ссылке.

​​🏋️‍♀️Тяжелые тренировки удваивают риск ВТЭО🏋️‍♀️

Физическая активность — один из столпов высокого качества жизни и отменного здоровья, но даже тут могут поджидать риски! Это заинтересовало шведских исследователей, поэтому они решили узнать, как же влияют занятия спортом на риск развития ВТЭО.

Авторы использовали данные из исследования ULSAM, начатого в 1970 году: оно проводилось на 50-летних мужчинах, — а после сравнили эту же когорту в возрасте 60, 70 и 77 лет при среднем времени наблюдении 33 года.

В зависимости от количества спорта в жизни на основании самостоятельного прохождения опросника каждого участника определяли в одну из групп:

В группе 1️⃣ большинство мужчин вели сидячий образ жизни (их досугом было чтение, просмотр телевизора и другие занятия, не требующие физической нагрузки);

Во 2️⃣ группе предпочтениями были пешая или велосипедная прогулка или любая другая физическая активность для удовольствия не менее 4 часов в неделю;

Мужчины 3️⃣ группы занимались рекреационными видами спорта или интенсивным садоводством не менее 3 часов в неделю;

Самые активные спортсмены 4️⃣ группы ходили на регулярные тяжелые тренировки, занимались соревновательными видами спорта несколько раз в неделю.

Среди 2322 участников (из которых 2294 правильно заполняли опросник по своей физической активности) первый эпизод ВТЭО был выявлен в 186 случаях.

Именно у самых спортивных мужчин риск ВТЭО был более, чем в 2 раза выше, чем у остальных: ОШ 2,22, 95% ДИ, 1,059-4,668.

При анализе с помощью регрессионной модели Кокса с учетом наличия традиционных факторов риска ССЗ вероятность развития ВТЭО у 4 группы также оказалась самой высокой: ОШ 2,22, 95% ДИ, 1,05-4,66.

Все возможные объяснения результатов основаны на известной триаде Вирхова, которая в большей степени реализует свой потенциал во время изнуряющих тренировок.

Поэтому, как говорится, Dosis facit venenum 🏋️🍷

​​🌊И все-таки, приток - это главное🌊

...при лечении хронической венозной обструкции (ВО).

Об этом свидетельствуют результаты ретроспективного многоцентрового исследования, в которое было включено 1033 пациентов с симптоматической (класс С3-С6 по классификации СЕАР или 10 и более баллов по шкале Villalta) подвздошно-бедренной хронической венозной обструкцией, вовлекающей НПВ или нет.

В рамках анализа была использована известная классификация Houman Jalaie с выделением пяти типов поражения в соответствии с распространением процесса на анатомические структуры:
1️⃣ Нетромботическая обструкция общей подвздошной вены;
2️⃣ ВО сегментов подвздошных вен;
3️⃣ ВО подвздошно-бедренного сегмента над конфлюенсом общей бедренной вены (ОБВ);
4️⃣ ВО подвздошно-бедренного сегмента, распространяющаяся на
4а бедренную вену (БВ), или на
4б глубокую бедренную вену (ГБВ);
5️⃣ ВО с распространением на ГБВ и БВ одновременно.

Авторы не стали выделять отдельную категорию при дополнительном вовлечении НПВ, так как данное явление мало влияет на принятие решения об оперативном вмешательстве и его результат.

Основным методом лечения являлась установка стента, а его локализация зависела от уровня поражения. Для первых 3-х типов стент располагался на уровне подвздошного сегмента. У пациентов с 4 и 5 типом ВО использовались следующие стратегии стентирования:

⚙️ Имплантация стента в ОБВ с установкой дистального конца сразу над местом впадения ГБВ (77,8% случаев);

⚙️ Гибридное вмешательство (12,8% случаев): стентирование ОБВ с установкой дистального конца стента сразу над местом впадения ГБВ + эндофлебэктомия с или без АВФ;

⚙️ Установка стента в одну из главных притоковых вен (ГБВ/БВ) — 9,4% случаев.

При 12-месячном наблюдении первичная проходимость составила 94,9±1,4%, 90,3±1,9%, 80,8±2,6%, 60,6±3,1% и 39,4±4,9% для 1-5 типов ВО, соответственно, при этом наблюдались статистически значимые различия между типом 1 и 2 (p=0,026), 2 и 3 (p=0,030), 3 и 4 (p<0,001) и 4 и 5 (p < 0,001).

Таким образом, ключевым фактором, влияющим на проходимость стента, являлся приток крови. Благодаря предложенной классификации можно оценить прогноз стентирования на основе оценки дистальной распространенности процесса и вовлеченности притоковых вен.

​​💦Катетер-управляемый тромболизис💦

...:систематический обзор 46 исследований с участием 3028 пациентов и использованием 49 различных протоколов.

Давно хотел показать вам эту публикацию, вышедшую в Thrombosis and Hemostasis ещё в феврале 2024 года, но все как-то руки не доходили. А сейчас Илья Вениаминович про неё напомнил, и я делаю.

По сути это банальное обобщение результатов применения КУТ, дополненного мануальной, аспирационной, механической, хирургической тромбэктомией в 47% и стентированием в 89% случаев, что, однако, не повлияло на частоту регистрации ПТБ.

В итоге, были получены следующие цифры:
💦Малое кровотечение: 8,7% (95% ДИ, 6,6-10,7%);
💦Большое кровотечение: 1,2% (95% ДИ, 0,8-1,7%);
💦ТЭЛА: 1,1% (95% ДИ, 0,6-1,6%);
💦Смертность: 0,6% (95% ДИ, 0,3-0,9%);
💦ПТБ: 21,8% (95% ДИ, 17,0-26,6%);
💦Проходимость: 79,8% (95% ДИ, 74,2-85,4%),

которые, в принципе, подтверждают высокую безопасность и относительную эффективность методики, требующую, все же, сопоставления с современным консервативным лечением.

Глубоко интересующиеся специалисты тут могут найти особо ценную информацию о видах и дозах тромболитика (которые не ограничиваются tPA 1 мг/час и варьируют в широких пределах), о длительности вмешательства (в среднем, 45 часов; 95% ДИ, 44-47 часов), о частоте имплантации кава-фильтра (никогда не использовался только в 10% и рутинно ставился в 18% протоколов, а в остальных случаях имплантировался специально отобранным пациентам со средней частотой 68%), о способе доставки тромболитика (постоянное или дробное введение, технология пульс-спрей), об использовании компрессии (включая ИПК), о перипроцедурном введении гепаринов (в абсолютном большинстве случаев системно или через катетер), а также о виде и длительности последующей антикоагуляции (ПОАКов там тоже достаточно, если вы вдруг думаете, что они плохо изучены в данных условиях).

Итого: очень полезный материал для всех, кто в теме. Статья в свободном доступе.

​​🌰Консенсус по синдрому щелкунчика🌰

Вышедший совсем недавно (а точнее, в октябре 2024 года в JVS V&L) дельфийский консенсус по синдрому (орехокола) щелкунчика (СЩ) собрал мнения 20 экспертов: сосудистых хирургов, интервенционных радиологов и даже одного (терапевта) нефролога.

Опрос был проведён в три раунда, а все утверждения были разделены на три категории: диагностика, лечение и наблюдение. Из 37 положений респонденты пришли к консенсусу по 28 из них.

Эксперты и исследователи на будущее определили для себя направления, требующие углублённого изучения:

🩺 По вопросам диагностики: выяснить этиологию протеинурии и гематурии; определить, какой инструментальный метод является золотым стандартом и его пороговые величины.

💊 По вопросам лечения: какова роль аспирина, эффективно ли проведение аутотрансплантации почки и как повысить эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств.

👀 По вопросам наблюдения: понять, как долго нужно наблюдать пациентов с СЩ.

Мы традиционно перевели основные утверждения (но только те, что были одобрены большинством респондентов) и предлагаем с ними ознакомиться по ссылке.

​​💊Ривароксабан при тромбозе атипичной локализации💊

Мы редко обсуждаем тромбозы атипичной локализации, но тут китайские коллеги посвятили им целое ретроспективное когортное исследование с участием 1088 пациентов, разделённых на две группы: одна получала варфарин, вторая — ривароксабан.

Первичной конечной точкой эффективности служил рецидив ВТЭО, безопасности — все геморрагические осложнения, соответствующие критериям ISTH.

К тромбозам атипичной локализации относили тромбоз спланхнических вен (66% всей когорты), церебральный венозный тромбоз (19% всей когорты) , а также тромбозы глубоких вен вен верхних конечностей (15% всей когорты).

При сравнении групп по частоте рецидива ВТЭО статистически значимых различий выявлено не было: 3,89% в группе ривароксабана против 5,84% в группе варфарина (ОШ 0,52, 95% ДИ, 0,25-1,08).

По профилю безопасности ривароксабан продемонстрировал достоверное преимущество: частота геморрагических осложнений 2,53% против 6,81% (ОШ 0,30, 95% ДИ, 0,14-0,60), для больших кровотечений — 1,75% против 4,09% (ОШ 0,33, 95% ДИ, 0,13-0,74).

При анализе подгрупп наблюдалось снижение частоты осложнений в отдельных группах, принимающих ПОАК, однако статистически значимых взаимодействий между подгруппами выявлено не было.

Таким образом, терапия ривароксабаном оказалась не менее эффективной и продемонстрировала улучшенный профиль безопасности в сравнении с варфарином.

Ранее ривароксабан уже демонстрировал преимущество перед отсутствием лечения в рамках вторичной профилактики ВТЭО при нецирротическом хроническом тромбозе воротной вены.

Таким образом, все более обширная доказательная база появляется в пользу применения ПОАК при тромбозах атипичной локализации.

​​Уважаемые коллеги, дорогие друзья!

Уже завтра нас ждет очередной Дискуссионный клуб, посвященный тонкостям и хитростям лечения онко-ассоциированного тромбоза.

Вместе с Оксаной Васильевной Сомоновой мы разберем:
🩺Кому и в каком объеме нужно проводить онкоскрининг при неспровоцированном ТГВ;
🩺О чем может свидетельствовать гематурия на фоне приема ПОАК;
🩺Какой антикоагулянт выбрать для пациента с неоперированной опухолью моче-половой системы;
🩺Почему ПОАК повышают риск кровотечений из ЖКТ и МПС, но не внутричерепных кровоизлияний;
🩺Поможет ли онкологическому пациенту кава-фильтр;
🩺Как правильно спланировать антикоагулянтную терапию в периоперационном периоде;
🩺Как долго и чем лучше лечить онко-ассоциированный тромбоз?

Встречаемся 3 октября в 19.00 на старом месте.

Мероприятие аккредитовано 2 баллами НМО.

Присоединяетесь, будет интересно!

​​🎯Ингибиторы Р-селектина🎯

P-селектин — молекула клеточной адгезии на поверхности активированных эндотелиоцитов и тромбоцитов, которая при взаимодействии со своим лигандом PSGL-1, находящимся на любом из лейкоцитов, запускает связывание последних с клетками эндотелия. P-селектин интересен не только как участник ВТЭО, но и тромбовоспаления/иммунотромбоза (о чем мы уже писали ранее), сердечно-сосудистых заболеваний, серповидноклеточной анемии и инсульта, посему на сегодняшний день стремительно развивается направление таргетной терапии пути P-селектин/PSGL-1.
 
В обзорной статье, опубликованной в Blood Vessels, Thrombosis & Hemostasis в сентябре 2024 года, описывается несколько путей разработки современных лекарств:
- Антитела к P-селектину и PSGL-1;
- Аптамеры — молекулы, которые блокируют P-селектин благодаря высокоаффинными связями;
- Гликомиметики-антагонисты P-селектина, разработанные на основе строения PSGL-1;
- Гепариноиды и полисахариды растительного происхождения, которые имеют противоспалительный эффект и способны блокировать взаимодействие P-селектин/PSGL-1;
- Малые молекулы с неясной активностью: в большинстве своем это пан-селектин ингибиторы;
- Ингибиторы экспрессии P-селектина и PSGL-1 различного происхождения.
 
Несмотря на успехи в разработках на начальных этапах, многие лекарства не показали свою эффективность в клинических испытаниях: наиболее перспективным оказалось применение кризанлизумаба у пациентов с серповидносклеточной анемией в плацебо-контролируемом РКИ SUSTAIN.
 
Но ясно одно: направление, связанное с каскадом P-селектин/PSGL-1, значимо и интересно, и его можно и нужно развивать.

#пост_по_регламенту

Большая папка каналов от нашего Зоопарка будет попозже, а пока что ловите новую папку #kindergarten - напоминаем, это, как правило, не очень большие каналы, которые: 1) по нашему мнению, могут быть интересны части наших посетителей и 2) при первом ознакомлении кажутся скорее ок (но прям очень далеко не листали).

Посмотрите, выбирайте, добавляйте по вкусу! А если нашли себя в списке - не забудьте поделиться папкой тоже

https://t.me/addlist/gdYMozQsfNBiZTI6

Благодарим «Зоопарк из слоновой кости» за включение нас в папку с каналами о науке!

Тем временем, предлагаем ознакомиться с представленной подборкой: возможно, вы найдете для себя что-то интересное.

​​🩻ACCP 2024🩻

Как обещали, мы перевели сборник рекомендаций Американской коллегии торакальных врачей от 2024 года.

Напомним, что базовой версией остаются гайдлайны 9 пересмотра от 2012 года, отдельные разделы которых были переработаны в 2016 и 2021 году. Таким образом, текущий документ содержит все актуальные обновления, но не упоминает разделы, не подвергшиеся ревизии (в частности, там нет ничего про диагностику и первичную профилактику).

В итоге, получилось 20 клинических вопросов по принципу PICO, для ответа на которые было сформулировано 58 тезисов.

В принципе, в документе нет ничего нового, удивительного или революционного, но он весьма полезен для сверки доказательности с авторитетным медицинским сообществом.

Скачать перевод можно по ссылке.

​​🔍Обновленные риски ВТЭО при наследственной тромбофилии🔍

На прошедшем Дискуссионном клубе упоминался свежий систематический обзор с метаанализом, оценивший влияние различных типов наследственных тромбофилий на риск развития первичного и повторного эпизода ВТЭО.

Авторы объединили данные 107 исследований с участием 107,130 пациентов-носителей тромбофилии, из которых 21,560 имели ВТЭО в анамнезе.

🔍Наибольший риск ВТЭО ассоциируется с гомозиготными мутациями FVL (ОШ, 5,58, 95% ДИ 4,61–6,74) и FII (ОШ, 5,16, 95% ДИ 3,12–8,52), а также с комбинацией гетерозиготной мутации FVL и FII (ОШ, 4,64, 95% ДИ 2,25–9,58);

🔍Дефицит естественных антикоагулянтов: протеина C (OШ, 3,23, 95% ДИ 2,05–5,08), протеина S (ОШ, 3,01, 95% ДИ 2,26–4,02) и АТ-III (ОШ, 4,01, 95% ДИ 2,50–6,44) ассоциируется с промежуточным риском ВТЭО. Однако необходимо учитывать его вариабельность из-за различий генетических подтипов.

Несмотря на бóльшую неоднородность при оценке риска рецидива ВТЭО (вероятнее всего, из-за разнообразия антикоагулянтной терапии во включенных исследованиях), риск повторных эпизодов ВТЭО был намного ниже и практически не превышал показатель для не-0-группы крови (2,0).

Таким образом, лишний раз было подтверждено, что наличие и тип наследственной тромбофилии не является единственным определяющим фактором длительности антикоагулянтной терапии ВТЭО: подбор режима лечения осуществляется индивидуально.

В сравнении с предыдущими данными, обновленные цифры демонстрируют снижение общего риска для первичного ВТЭО на фоне незначительного увеличения вероятности повторного.

​​Уважаемые коллеги, дорогие друзья!

Давно мы с вами не собирались для дискуссий, и настало время это исправить!

Уже завтра состоится очередной Дискуссионный клуб Школы Тромбоза на тему: "Сложности лечения венозного тромбоза при врождённом дефиците естественных антикоагулянтов".

Вместе с Ольгой Вадимовной Джениной мы разберём:
🧬Какой бывает дефицит антитромбина-3?
🧬Как влияет дефицит антитромбина-3 на риск развития первичных и повторных ВТЭО?
🧬Что говорят современные рекомендации (включая лютых Американских гематологов) о необходимости скрининга на наследственную тромбофилию?
🧬Как лечить пациента с наследственным дефицитом антитромбина-3?
🧬Насколько эффективны ПОАК при наследственных тромбофилиях, включая дефицит естественных антикоагулянтов?
🧬Можно ли снижать дозу ПОАК при верифицированном дефиците антитромбина-3?
🧬Как вести такого пациента при необходимости экстренного и планового оперативного вмешательства?
🧬Возможно ли компенсировать дефицит антитромбина-3 и сколько это будет стоить?

Мероприятие аккредитовано в НМО, за тапание подтверждения о присутствии на сайте вы получите 2 балла.

Встречаемся в традиционном месте завтра, 19 сентября, в 19.00.

Если вам не нужны баллы , то трансляция будет дублироваться сюда, в телеграм, а позднее её запись будет доступна только на закрытом канале (свой канал на YouTube мы больше не поддерживаем). Успейте на него подписаться, пока действует скидка.

Приходите, будет интересно!

🧬Протромбин A19911G - это вам не Thr165Met🧬

..., но и не G20210A.

Ещё одна мутация интронной (нетранслируемой) части гена протромбина была оценена по влиянию на риск развития ВТЭО в рамках метаанализа 5 исследований с общим участием 14,001 человек, опубликованного в свежем номере журнала Phlebology.

Замена аденина на гуанин в позиции 19911 усиливает сплайсинг незрелой мРНК в 13 раз, что ассоциируется с увеличением синтеза белка и повышением базальной активности протромбина прямо, как при традиционной мутации G20210A, но в меньшей степени.

Отсюда и слабо выраженное влияние на риск ВТЭО:
🧬Любая замена G>А: ОШ, 1,17 (95% ДИ, 1,11-1,22)
🧬Гомо- и гетерозигота (GG+GA): ОШ, 1,22 (95% ДИ, 1,13-1,31);
🧬Гомозигота (GG): ОШ, 1,23 (1,14-1,33);
🧬Гетерозигота (GA): ОШ, 1,15 (95% ДИ, 1,06-1,25).

Цифры, конечно, скромные по сравнению увеличением риска ВТЭО в 2-20 раз для более привычной нашему глазу комбинации букв G20210A, но все же достоверные, в отличие от нелепой Thr165Met, ответственной лишь за образование камней в почках у женщин северо-восточного Тайланда.

Найти фуллтекст можно в боте (просто вставьте doi, она там есть).

❗️Актуальный статус ПОАК при онко-ассоциированном тромбозе❗️

Не так давно у нас в чате возникла дискуссия о предпочтении того или другого ПОАК при онкологическом заболевании различной локализации. Дело в том, что в рекомендациях ECS по ТЭЛА от 2019 года присутствует довольно грубая формулировка о том, что ривароксабан и эдоксабан должны быть рассмотрены в качестве альтернативы НМГ при отсутствии гастро-интестинального рака. На этом основании и при поддержке результатов исследования CARAVAGGIO некоторые коллеги сделали вывод, что ривароксабан нельзя, а апиксабан можно.

Но с тех пор прошло много времени, и появились новые рекомендации (АССР, EVF, ASCO, ESMO, ESC, АФР), которые в один голос декларируют:

❤️ПОАК лучше НМГ при лечении онко-ассоциированного тромбоза;

🖤При наличии нерезецированной опухоли пищеварительного тракта или моче-половой системы нужно быть предельно аккуратным и, в ряде случаев, отдавать предпочтение НМГ;

💙Ни один из ПОАКов не имеет преимущества над другими.

Мы все это подробно обсудим с Оксаной Васильевной Сомоновой на Дискуссионном клубе 3 октября, а пока можете ссылаться на актуальные рекомендации.

​​🤔Что делать с антикоагулянтами при тромбоцитопении на фоне онко-ассоциированного тромбоза?🤔

Честно говоря, я думал, что этот вопрос давно себя исчерпал, т.к. на каждом мероприятии с упоминанием онко-ассоциированных тромбозов мы отвечали на него в течение последних 5 лет.

Но вот недавно мне его снова задали, поэтому я решил обновить доказательную базу.

Исходно мы нашли ответ в документах NCCN, затем появились рекомендации EHA, далее рекомендации ESC по онкокардиологии и, наконец, информация попала в гайдлайны ESMO.

И везде прописана одна и та же тактика:

🟢при уровне тромбоцитов >50 тыс. возможна терапия полными лечебными дозами антикоагулянтов, включая ПОАК;

🟡при уровне тромбоцитов от 25 до 50 тыс. показан перевод на промежуточные (50% от лечебной) дозы НМГ;

🔴при уровне тромбоцитов <25 тыс. следует прекратить антикоагулянтную терапию и подумать о том, как поднять тромбоциты (или поставить кава-фильтр при свежем тромбозе).

К сожалению, в наших КР этот вопрос не был освещён, но надеюсь, что представленной информации и ссылок на зарубежные документы вам будет достаточно для принятия правильных решений.

​​💊Фармакопрофилактика при хирургии вен💊

Швейцарский доктор с (камбоджийским или вьетнамским именем, по версии интернета) Hak Hong Keo уже в третий раз анализирует свою (скудную) базу данных по первичной профилактике ВТЭО при хирургии вен. Ранее, как мы писали, он сравнил 10 мг ривароксабана с фондапаринуксом и не получил значимых различий. А по результатам сетевого метаанализа ПОАК оказался лучшим средством профилактики ВТЭО при хирургии вен.

В этот раз, он решил сравнить ривароксабан с отсутствием фармакопрофилактики, судя по всему, на той же базе, из которой удалось извлечь данные лишь о 223 пациентах. Конечно, никаких различий он не нашёл, т.к. ривароксабан использовался только 3 дня (т.е. его можно было вообще не назначать). Настораживает лишь один случай ТЭЛА в группе отсутствия фармакопрофилактики.

Интересно тут другое: когда мы сунулись в JVS V&L с промежуточным анализом 1878 записей из исследования CAPSIVS, то нам отказали после первого тура ревизии (уверен, что теперь кусают локти, т.к. обе публикации активно цитируются). Правда, тогда журнал ещё был бесплатным, а вот с доктора Кео уже взяли (немного) швейцарских франков.

Статья в свободном доступе, можно изучить.

А мы, тем временем, готовим давно обещанный эпилог с обновлёнными подходами к первичной профилактике ВТЭО при хирургии вен. Доктора Кео тоже процитируем, хотя он нас не балует своим вниманием.

​​☯️EPIC-CAD☯️

Еще одно важное исследование, результаты которого были представлены на ESC в Лондоне и опубликованы в NEJM, касается старого, казалось бы решенного, но все еще актуального вопроса сочетания антикоагулянтов и антиагрегантов.

Это было южнокорейское многоцентровое открытое РКИ с маскированной оценкой конечных точек, включившее 1040 пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне хронической коронарной болезни. Они были разделены на две группы: одна получала эдоксабан в стандартной дозировке (60 мг с возможной редакцией до 30 мг), а вторая - сочетание эдоксабана и антиагреганта (аспирин в 62% и клопидогрель в 38% случаев).

Традиционно для исследований эдоксабана первичная конечная точка была комбинированной и включала критерии эффективности (общая смертность, острый инфаркт миокарда, инсульт, системная эмболия, незапланированная реваскуляризация) и безопасности (большое и НБКЗ кровотечение). В рамках вторичного анализа эти исходы сравнивались по отдельности.

Срок наблюдения был фиксированным и составил 12 мес.

Очевидно и факт: частота развития неблагоприятных исходов на фоне изолированного применения ПОАК была ниже на 56% (6,8% против 16,2%, ОУ, 0,44; 95% ДИ, 0,30-0,65).

При этом не было выявлено различий по риску развития больших ишемических событий (общая смертность, острый инфаркт миокарда, ишемический инсульт и системная эмболия): 1,6% против 1,8% (ОУ, 1,23; 95% ДИ, 0,48-3,10).

А вот частота возникновения большого и НБКЗ кровотечения была достоверно ниже при отказе от антиагреганта: 4,7% против 14,2% (ОУ, 0,34; 95% ДИ, 0,22-0,53).

Кстати, около 60% больных, включенных в EPIC-CAD, перенесли ранее ЧКВ и около 7% - АКШ со средней давностью около 55 мес. А различий по частоте внеплановой реваскуляризации также не выявлено (7% против 6%).

Эти результаты укрепляют нашу уверенность в том, что, при возникновении показаний к длительному применению ПОАК (данные могут быть с легкостью экстраполированы на ВТЭО) у пациентов со стабильной коронарной болезнью, антиагрегант нужно отменять без сомнений.