KDL (для врачей)

Канадские исследователи сообщают: метформин может помочь уменьшить резервуар ВИЧ (или даже полностью устранить его) у людей, которые проходят антиретровирусную терапию (АРВТ) — #наукаипрактика

Резервуар ВИЧ — это латентно инфицированные клетки, недоступные для АРВТ.

Авторы исследования, опубликованного в журнале iScience в сентябре 2024 года, утверждают, что в предыдущих исследованиях, когда люди принимали метформин в течение 3-х месяцев, наблюдалось улучшение параметров иммунных клеток и уменьшение воспалительных процессов.
В ходе последнего исследования они обнаружили, что метформин увеличивает количество клеток, содержащих ВИЧ, и в то же время препятствуют выделению вируса из клетки. Эти эффекты могут быть использованы для усиления действия антиретровирусной терапии. Это важно, поскольку АРВТ может снизить репликацию вируса до необнаруживаемого уровня, но не приводит к его полному уничтожению.
Оставшийся вирусный резервуар может привести к развитию хронического воспаления и связанных с ним заболеваний (сердечно-сосудистых, онкологических) и нарушений обмена веществ.

Как метформин может помочь уменьшить количество вирусных резервуаров ВИЧ:
1. Метформин способен ингибировать активность молекулы рапамицина (mTOR), являющейся механической мишенью. В исследовании это ингибирование помогло замедлить репликацию ВИЧ в CD4+ Т-лимфоцитах, что указывает на то, что метформин способен помочь снизить вирусную нагрузку у человека;
2. Метформин также вызывает повышенную экспрессию белка BST2, который помогает прикреплять вирионы к поверхности инфицированных клеток. Это позволяет иммунной системе обнаруживать их и эффективнее образовывать антитела для борьбы с ними.

Иначе говоря, метформин способствует увеличению количества ВИЧ-инфицированных клеток, что позволяет повысить их восприимчивость к лекарствам от ВИЧ.
❗️Важно понимать, что эти исследования проводились пока только в лабораторных условиях.


Какую практическую пользу это может дать:
• Это расширило бы спектр возможных методов лечения ВИЧ-инфекции и могло бы уменьшить количество лекарств, используемых некоторыми людьми, например, страдающими сахарным диабетом.
• Однако метформин не заменит АРВТ, поскольку, по-видимому, не оказывает прямого воздействия на вирус, хотя может сделать антиретровирусные препараты более эффективными.
• Метформин имеет положительные показатели безопасности и может удешевить лечение ВИЧ.
• А поскольку метформин также обладает противовоспалительным действием, он также может помочь уменьшить сердечно-сосудистые заболевания, к которым склонны пациенты с ВИЧ, поскольку ВИЧ является провоспалительным заболеванием.

Источник👈

Фолиевая кислота и беременность: новые данные — #наукаипрактика

Исследователи из Китая и США провели анализ случай-контроль, чтобы оценить взаимосвязь уровня фолиевой кислоты у матери во время беременности и риска врожденных пороков сердца (ВПС) у детей. Публикация доступна на сайте журнала JAMA Network.

В исследование было включено 129 случаев дефекта межжелудочковой перегородки у детей; в контрольной группе — 519 детей.
Согласно полученным результатам исследования, риск развития ВПС возрастал втрое, если у матери имелся низкий уровень фолиевой кислоты во время беременности (ОР: 3,09; 95% ДИ: 1,88-5,08). Помимо этого, отмечается, что более высокие уровни фолиевой кислоты у матери ассоциировался с 81%-ным повышением риска ВПС у детей (ОР: 1,81; 95% ДИ: 1,07-3,06).

❗️ Показатели ОР были выше при применении критериев Всемирной организации здравоохранения для определения нормального уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови:
- дефицит: <5.9 нг/мл;
- нормальный уровень: 5.9-20 нг/мл;
- повышенный уровень: >20 нг/мл.

Дальнейший анализ данных показал, что неблагоприятная связь между низким и высоким содержанием фолиевой кислоты у матери и риском ВПС может быть дополнительно усилена при наличии дефицита витамина В12 или повышенного уровня гомоцистеина.
Результаты исследования также представлены в виде U-образной кривой (см.выше).

Практика:
Полученные данные не могут являться единственным источником для формирования дальнейших рекомендаций в данном вопросе, поскольку необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить причинно-следственную связь. Однако очевидным представляется рекомендация проводить мониторинг следующих показателей у беременных пациенток (помимо стандартизированных):
😊 уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови;
😊 уровень витамина В12;
😊 уровень гомоцистеина.

Напоминаем, что дефицит фолиевой кислоты (даже при полноценном питании) возможен при наличии дефектов в генах ферментов фолатного цикла. Насыщение организма активной формой фолатов (L-метилфолат) на этапе планирования беременности предупреждает развитие возможных осложнений беременности и патологии плода.

Правильный ответ на задачу — Макроглобулинемия Вальденстрёма

Макроглобулинемия Вальденстрёма (МВ) — это злокачественное заболевание лимфоплазмоцитов, характеризующееся избыточной выработкой моноклональных антител IgM. Клинические проявления МВ обусловлены повышением уровня IgM в сыворотке крови (синдром повышенной вязкости, нейропатия, криоглобулинемия) и опухолевой инфильтрацией тканей (гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, цитопения).
Электрофорез сывороточных белков является важным скрининговым исследованием: у пациентов с макроглобулинемией Вальденстрёма выявляется "моноклональный всплеск" (M-градиент), за счёт парапротеина IgM (выявляется с помощью типирования методом иммунофиксации).
Затем диагноз подтверждается биопсией костного мозга, при которой обнаруживается более 10% клональных В-клеток со специфическими цитогенетическими особенностями.

У этого пациента наблюдаются проявления синдрома повышенной вязкости (диплопия, шум в ушах, головная боль, расширение/сегментация глазного дна), нейропатия (ощущение электрического тока) и признаки инфильтративного заболевания (гепатоспленомегалия, анемия, тромбоцитопения), что указывает на макроглобулинемию Вальдентсрёма.


🤷Почему остальные варианты неверны?
Вариант 1: У некоторых пациентов с хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ) действительно отмечается высокий уровень моноклонального IgM. Однако ХЛЛ характеризуется резким лейкоцитозом с преобладанием лимфоцитов (часто >100 000/мм3) при общем анализе крови, чего нет у пациента.

Вариант 2: У пациентов с моноклональной гаммапатией неясного генеза (МГНГ) также наблюдается M-градиент, но чаще всего они обусловлены иммуноглобулинами классов A, G или D (IgM наблюдается в 15% случаев). Для МГНГ также характерны меньшие всплески M (<3 г/дл), биопсия костного мозга с содержанием моноклональных плазматических клеток <10%, и, в отличие от данного пациента, обычно клиника не сопровождается последствиями для органов-мишеней: отсутствие анемии, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии или системных симптомов.

Вариант 3: Множественная миелома (ММ) также является плазматическим новообразованием, которое продуцирует моноклональные антитела; однако у пациентов с ММ редко (<0,5%) вырабатывается моноклональный IgM.
ММ обычно характеризуется наличием моноклональных IgG, IgA или легких цепей. Кроме того, у пациентов с ММ, как правило, наблюдаются боли в костях, а не признаки повышенной вязкости крови, невропатии и инфильтрации тканей.

Вариант 4: Неходжкинская лимфома (НХЛ) обычно проявляется лимфаденопатией, спленомегалией и симптомами категории В (лихорадка, ночная потливость, потеря веса). При НХЛ не наблюдается М-градиент. Кроме того, синдром повышенной вязкости не является характерным проявлением этого заболевания.

Начнём неделю с "разминки"

74-летний мужчина обратился в клинику.
В течение последних 3-х месяцев его беспокоят головные боли в височной области и чувство сильной усталости. Пациент также отмечает периодически возникающий шум в ушах и помутнение в глазах. Дополнительно описывает периодические ощущения в обеих ступнях: «будто кто-то втыкает в них электрические штыри».
Из анамнеза известно, что пациент ранее курил, но сейчас — нет. Значимых хронических заболеваний в анамнезе нет.

При осмотре: температура тела — 36,6 C, АД — 128/74 мм рт.ст., ЧСС — 88/мин. Самочувствие удовлетворительное.
Имеется умеренная шейная лимфаденопатия. Сердечно-легочное обследование в норме. Перкуторно определяется гепатоспленомегалия. При осмотре глазного дна видны расширенные, сегментарные и извилистые вены сетчатки. Чувствительность стоп нарушена, однако сохранны рефлексы и мышечная сила.

🔬Данные лабораторных исследований:
Общий анализ крови
- Гемоглобин - 96 г/л;
- Тромбоциты - 136 000/мм3;
- Лейкоциты - 6 200/мм3.

Биохимический состав крови
- Глюкоза - 6,5 ммоль/л;
- Натрий 141 ммоль/л (N 136-146 ммоль/л);
- Калий 3,7 ммоль/л (N 3,5-5,1 ммоль/л);
- Мочевина 7,1 ммоль/л (N 2,8-7,2 ммоль/л);
- Креатинин 98 мкмоль/л.

Электрофорез сывороточного белка выявляет M-градиент, по результатам типирования парапротеина методом иммунофиксации — резкое повышение IgM.

Клиническое исследование

Институт онкологии Hadassah Москва проводит набор пациенток с HER2-позитивным метастатическим или неоперабельном раком молочной железы, которые ранее не получали системную терапию метастатической или неоперабельной формы заболевания.
В рамках исследования все пациентки будут получать терапию пертузумабом в комбинации с трастузумабом и доцетакселом.

Основные критерии включения:
😊гистологически подтверждённая аденокарцинома молочной железы;
😊HER2-положительный опухолевый статус (3+ балла по результатам иммуногистохимического исследования или амплификации методом FISH);
😊с момента окончания предшествующей неоадъювантной или адъювантной терапии рака молочной железы (за исключением гормональной терапии), если таковая проводилась, до появления метастатического или неоперабельного рака молочной железы прошло не менее 12 месяцев;
😊отсутствие ранее проведенной терапии пертузумабом;
😊допустимо проведение одной линии гормонотерапии по поводу
метастатического или неоперабельного рака молочной железы.

Если вы хотите принять участие в клиническом исследовании или у вас есть вопросы, просим обращаться к координаторам клинического исследования:
Гофман Екатерина +7-967-206-92-47 [email protected]
Конопатова Наталья +7-904-013-13-20 [email protected]
Бондарева Анна +7-929-558-34-30 [email protected]
Горняк Гелена +7-916-121-62-58 [email protected]

Иммунореактивный инсулин: определяем или нет?

Об этом в аудиоформате расскажет руководитель медицинского департамента сети наших лабораторий Малиновская Ольга Викторовна.

Цикл круглых столов

Наши партнёры из клиники Hadassah запускают цикл круглых столов для обмена международным опытом.
Первая онлайн встреча на тему «Лечение сердечной недостаточности, кардиомиопатия» состоится уже завтра в 12:00 по МСК.

Приглашенный эксперт: хирург Авраам Лорбер.

Область клинической экспертизы:
😊Консультант по врожденным порокам сердца;
😊Интервенционная кардиология;
😊Транскатетерное закрытие открытого артериального протока и дефекта седалищного нерва второго предсердия;
😊Транскатетерная баллонная пластика аорты, легочного ствола;
😊Чрескожная аортопластика (стентами с покрытием из медвежьего металла и ПТФЭ);
😊Чрескожное закрытие аорто-легочных коллатеральных артерий и дефекта межжелудочковой перегородки (у отдельных пациентов);
😊Чрескожная замена легочного клапана.

Подключиться к встрече можно по ссылке:
https://us06web.zoom.us/j/84412719059?pwd=UQ6tKygTDReQNBFW01rsP9aDA4o8Xb.1
Идентификатор конференции: 844 1271 9059
Код доступа: 123

Витамин от усталости при заболеваниях кишечника
Исследование, проведенное датскими учеными, показало, что прием тиамина (витамина B1) пациентами с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) связан с распространением в микробиоме кишечника бактерий Faecalibacterium prausnitzii и Roseburia hominis.

Почему это важно?
Потому что относительное увеличение числа этих бактерий отрицательно коррелировало с тяжестью симптомов хронической усталости.
Наиболее распространенный внекишечный симптом у пациентов с ВЗК, который значительно ухудшает их качество жизни — хроническая усталость.
Ранее некоторые исследования показали, что у пациентов с ВЗК и синдромом хронической усталости отмечается более низкое содержание бактерий Fecalibacterium prausnitzii и Roseburia hominis. В одном из небольших пилотных исследований было обнаружено, что высокие дозы тиамина (витамин В1), даже при исходно нормально его уровнях, значительно облегчали симптомы хронической усталости.
Это побудило исследовательскую группу во главе с Christian Lodberg Hvas проверить связь кишечной микробиоты с приемом тиамина, и как это влияет на хроническую усталость у пациентов с ВЗК.

Что сделали?
Проанализировали концентрации микробиоты и короткоцепочечных жирных кислот в образцах фекалий у пациентов с ВЗК (n=60): 40 из них имели синдром хронической усталости и 20 — нет. После 4-недельного приема пациентами высоких пероральных доз тиамина исследователи проанализировали состав фекальной микробиоты.

Что получили?
Микробиом кишечника значимо не изменился на фоне лечения высокими дозами тиамина. Однако при анализе относительной распространенности конкретных видов, связанных с хронической усталостью, было обнаружено, что количество Faecalibacterium prausnitzii было значительно выше у пациентов после лечения (p = 0,038).
И, что более важно, относительная численность этих бактерий отрицательно коррелировала с тяжестью синдрома хронической усталости как до (p=0,004), так и после лечения (p = 0,012). Такой же эффект был обнаружен и при анализе числа Roseburia hominis.
Интересное наблюдение: у пациентов из контрольной группы (прием плацебо), у которых отметилось улучшение симптомов усталости, численность Faecalibacterium prausnitzii существенно не отличалась.

Практический аспект:
Исследователи предполагают, что тиамин со временем может проявлять положительный эффект при хронической усталости на фоне ВЗК. И в качестве предиктора эффекта от лечения тиамином можно рассматривать относительную распространенность бактерий Faecalibacterium prausnitzii или Roseburia hominis. Очевидно, необходимы дальнейшие более крупные исследования для применения полученных результатов в клинической практике.

Источники:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2772572324001274
https://www.cell.com/cell-host-microbe/pdf/S1931-3128(23)00029-X.pdf
https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/acm.2011.0840

Правильный ответ — вариант 1

У пациента, длительно употребляющего алкоголь, скорее всего, имеется алкогольный гепатит с желтухой, анорексией (отсутствие аппетита) и выраженной гепатомегалией. Нет признаков асцита или цирроза печени (например, паутинных ангиом, гинекомастии, астериксиса). У пациента нет потери веса или системных симптомов, указывающих на злокачественность, также нет признаков инфекции.

Алкогольная болезнь печени обычно характеризуется умеренным повышением уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), обычно <300 МЕ/л и почти всегда <500 МЕ/л. Соотношение АСТ и АЛТ >2 (предположительно, из-за дефицита в печени пиридоксаль-5'-фосфата, кофактора фермента АЛТ) очень часто встречается при алкогольной болезни печени (>90% в одном исследовании).
Однако это редко наблюдается при других формах заболеваний печени, при которых уровень АЛТ обычно выше, чем АСТ. Это может быть использовано в качестве важного диагностического маркера. Нет никакой корреляции между степенью повышения и тяжестью заболевания печени.
Повышение уровней гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), фермента, присутствующего в печени и других клетках, и ферритина, реагента острой фазы, часто наблюдается при алкогольной болезни печени.


Почему остальные варианты неверны:
Варианты 2 и 3: При наличии выраженного повышения (более чем в 25 раз по сравнению с верхним пределом) АСТ и АЛТ следует заподозрить токсин-индуцированный (например, парацетамолом), ишемический или вирусный гепатит. При алкогольной болезни печени такие значения не ожидаются.

Варианты 4 и 5: При алкогольной болезни печени менее вероятны нормальные значения АСТ и АЛТ (вариант 5) или ГГТ и ферритина (вариант 4).

Решим короткую задачу?
45-летний мужчина поступает в клинику с жалобами на плохой аппетит и тошноту в течение последних 3-4 недель.

Из анамнеза известно:
Два года назад он был госпитализирован по поводу судорог, но с тех пор не наблюдался у врачей. Пациент употребляет крепкий алкоголь в количестве около 200 мл ежедневно. За последний год он несколько раз пытался бросить курить, но каждый раз у него случался рецидив. Лекарственные средства не принимает, наркотические средства не употребляет. В последнее время у него не было сексуальных контактов. Потери веса за последнее время не было.

Данные осмотра:
Температура тела - 37,2° C, АД - 120/70 мм рт.ст., ЧСС - 102/мин. Склеры желтушны. Пальпаторно и перкуторно печень увеличена и слегка болезненна. Желчный пузырь не прощупывается, симптом Мерфи отрицательный. Вздутия живота, периферических отеков, паутинных ангиом, гинекомастии и астериксиса нет.

Коллеги, напомним

У нас есть отдельный канал для наших корпоративных партнеров (офлайн-бизнес).
Если вы являетесь представителем медицинского центра, и вас интересует сегмент корпоративного сотрудничества с нашей лабораторией — присоединяйтесь к каналу:
https://t.me/+6yTYilnmQSlmNjky


Здесь мы более подробно рассказываем про:
😊про сервисы группы компаний KDL и наши преимущества
😊о новых и высокотехнологичных исследования;
😊и также делимся ссылками на наш личный архив записей вебинаров и лекций.

Наши коллеги из клиники Hadassah поделились клиническим случаем удаления метастатического новообразования головного мозга

Пациентка, 46 лет, страдающая меланомой кожи туловища, после комплексного лечения столкнулась с прогрессированием заболевания: множественные подкожные новообразования и метастазы в легких. В течение месяца развивалась общая мозговая и очаговая неврологическая симптоматика, проявлявшаяся головной болью, сонливостью, общей слабостью и нарастающей пирамидной недостаточностью.

МРТ головного мозга выявила гигантское объемное образование в правой лобной доле с признаками некроза и кровоизлиянием, выраженным перифокальным отеком и поперечной дислокацией мозга.
Пациентка была госпитализирована в клинику и подготовлена к оперативному вмешательству. 10 июля 2024 года была выполнена латеральная супраорбитальная краниотомия, микрохирургическое удаление гигантской метастатической опухоли правой лобной доли и иссечение гигантского метастаза мягких тканей теменной области с пластикой местными тканями.

Операция проводилась с использованием микронейрохирургической техники и аппарата реинфузии крови "Cell Saver". Была проведена гемотрансфузия эритроцитарной массы и плазмы.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На вторые сутки пациентка была переведена в палату для продолжения комплексного восстановительного лечения.

Отмечался регресс очаговой неврологической симптоматики. Пациентка была выписана на 10-е сутки для дальнейшего проведения химиотерапии и лучевой терапии.

Белки острой фазы

В ответ на любое повреждение в организме развивается целый комплекс физиологических реакций, направленных на локализацию очага повреждения и скорейшее восстановление нарушенных функций. Этот сложный процесс, направленный на сохранение гомеостаза, известен как воспаление, а комплекс изменений, возникающих непосредственно вслед за повреждением, в совокупности составляет понятие острой фазы воспаления.

Белки острой фазы – это специфическая группа белков крови, уровень которых меняется (преимущественно растет) в ответ на развитие острого воспаления. Особенностью большинства белков острой фазы является высокая корреляция концентраций в крови с активностью заболевания и стадией процесса. Это выгодно отличает их от других широко используемых маркеров воспаления (СОЭ, количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы). В то же время диагностическая значимость этих тестов, в силу их недостаточной специфичности, в ряде случаев может быть весьма ограниченной.

Классификация острофазовых белков:
1) Главные реактанты острой фазы (увеличение концентрации в 100-1000 раз в течение 6-12 ч):
😊С-реактивный белок (СРБ);
😊Амилоидный белок А.

2) Умеренное увеличение концентрации (в 2-5 раз) в течение 24 ч:
😊Орозомукоид (кислый α1-гликопротеид);
😊α1-антитрипсин;
😊Гаптоглобин;
😊Фибриноген.
3) Незначительное увеличение концентрации (на 20-60%) в течение 48 ч:
😊Церулоплазмин;
😊Белки системы комплемента.

4) Нейтральные реактанты ОФ:
😊Иммуноглобулины G, A и M;
😊α2-макроглобулин.

5) «Негативные» реактанты ОФ, уровень может снижаться в течение 12-18 ч:
😊Альбумин;
😊Трансферрин.

Наиболее востребованным белком острой фазы в клинике является С-реактивный белок:
😊В норме его концентрация составляет 0-10 мг/л.
😊Его название происходит от способности связываться с С-полисахаридом клеточной стенки Pneumococcus pneumoniae.
😊Уровень СРБ в сыворотке возрастает весьма значительно до значений, 100-кратно превышающих норму при бактериальных инфекциях, обширных повреждениях, ожогах, опухолевых заболеваниях, некрозах.
😊Рост концентрации происходит быстро, в течение 24-48 часов, в некоторых случаях может опережать клинические проявления.
😊СРБ может обуславливать появление дополнительной полосы на электрофореграмме между фракциями бета- и гамма-, которая часто ошибочно интерпретируется как моноклональный белок.

Ревматоидный артрит и сердечно-сосудистые заболевания

Ревматоидный артрит (РА) — это аутоиммунная форма артрита, которая поражает не только суставы. Он также может поражать другие ткани и органы, в том числе — сердце.
Однако наличие ревматоидного артрита не означает обязательное поражение сердца. Вот что известно на сегодняшний день о связи РА и заболеваний сердца:

Мета-анализ 14 исследований, в которых приняли участие 41 490 пациентов, выявил, что у людей с ревматоидным артритом риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) на 48% выше по сравнению с общей популяцией. При этом, риск развития инфаркта миокарда и инсульта был выше на 68% и 41%, соответственно.
Также сообщалось о трехкратном увеличении случаев атеросклероза сонных артерий у пациентов с ревматоидным артритом, несмотря на более благоприятный профиль факторов риска при сравнении.

С чем это связано?
Отмечается, что повышенный сердечно-сосудистый риск у пациентов с ревматоидным артритом связан с ускоренным развитием атеросклероза, дисфункцией эндотелия и изменениями геометрии левого желудочка (преимущественно, концентрической гипертрофией и ремоделированием).
Системное воспаление является связующим звеном между ревматоидным артритом и сердечно-сосудистыми осложнениями. Некоторые исследования подтверждают проатерогенную роль циркулирующих активированных иммунных клеток и повышенного уровня воспалительных цитокинов (TNF-α, IL-1β, IL-6 и IL-7) при РА. Примечательно, что противовоспалительная терапия при ревматоидном артрите снижает риск ССО, тем самым подтверждается роль хронического системного воспаления в развитии сердечно-сосудистой патологии.

Какие еще факторы могут приводить к увеличению риска заболеваний сердца и сосудов при ревматоидном артрите:
1. Артериальная гипертензия. за счет ограничения физической нагрузки при длительном болевом синдроме, при приеме некоторых лекарственных препаратов (например, глюкокортикостероидов).
2. Курение. У курящих людей с РА на 50% выше риск развития сердечно-сосудистых осложнений, чем у некурящих людей с РА.
3. Сопутствующее ожирение / метаболический синдром / нарушение липидного обмена

NB: У людей с ревматоидным артритом довольно часто наблюдается т.н. "липидный парадокс": снижаются уровни ЛПНП и ЛПВП, увеличивается уровень триглицеридов. Несмотря на то, что низкий уровень ЛПНП снижает риск сердечно-сосудистых осложнений, низкий уровень ЛПВП и повышенные значения триглицеридов все же повышают риск их возникновения.
Европейская антиревматическая лига (EULAR) рекомендует проводить скрининг на сердечно-сосудистые заболевания не реже одного раза в 5 лет и при каждой смене лекарств от ревматоидного артрита.

Рекомендуемый скрининг:
1. Липидный профиль
2. Уровень глюкозы в плазме крови и гликированный гемоглобин
3. Периодический контроль артериального давления
По усмотрению лечащего врача также могут быть проведены ЭКГ, стресс-тест и Эхо-КГ.

Источники:
https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2016/07/15/10/04/cardiovascular-diseases-in-chronic-inflammatory-disorders
https://ard.bmj.com/content/76/1/17.long
https://www.arthritis.org/health-wellness/about-arthritis/related-conditions/other-diseases/rheumatoid-arthritis-heart-disease

Правильный ответ на задачу: вариант 2

У этого пациента, наиболее вероятно, пурпура Шенлейна-Геноха — васкулит мелких сосудов, опосредованный IgA, который чаще всего встречается у детей (до-) школьного возраста.

Классические проявления включают:
😊 ощутимую пурпуру на ногах и ягодицах, которая не исчезает при надавливании;
😊 артралгии/артрит нижних конечностей, которые могут привести к отказу передвигаться самостоятельно;
😊 боли в животе и заболевания почек (гематурия +/- протеинурия).

Симптомам часто предшествует легкая инфекция верхних дыхательных путей, как это наблюдается у данного ребенка.

Типичные абдоминальные симптомы боли и/или тошноты, рвоты вызваны локализованным воспалением стенки кишечника. Сильная боль в животе при пурпуре Шенлейна-Геноха должна побудить лечащего врача к дальнейшему обследованию на предмет желудочно-кишечных осложнений, чаще всего — инвагинации кишечника. Отечность стенки кишечника и кровотечение, связанные с васкулитом, наиболее часто являются триггером для прободения части кишечника в соседние отделы.


Остальные варианты неверны, поскольку не являются характерными осложнениями пурпуры Шенлейна-Геноха:
Вариант 1: Гемолитико-уремический синдром характеризуется гемолитической анемией, тромбоцитопенией, которая также проявляется петехиями/экхимозами, а также острым повреждением почек. В отличие от пурпуры Шенлейна-Геноха, развитию гемолитико-уремического синдрома обычно предшествует диарейное заболевание. Более того, для него не характерны боли в ногах.

Вариант 3: Септический артрит, который при отсутствии лечения может привести к разрушению сустава, обычно проявляется лихорадкой и воспалением (например, отеком, эритемой) одного сустава, что не наблюдается у данного пациента. Артрит, связанный с васкулитом Шенлейн-Геноха, проходит самостоятельно и не приводит к долговременному повреждению суставов.

Вариант 4: Уретрит возникает при реактивном артрите, который проявляется отеком суставов и которому обычно предшествует кишечная инфекция (например, Campylobacter, Shigella), вызывающая диарею, а не заболевание верхних дыхательных путей. Кроме того, при реактивном артрите пурпура не наблюдается.

Вариант 5: Увеит является осложнением ювенильного идиопатического артрита (обычно олиго- и полиартикулярного), который обычно проявляется хроническим отеком суставов. У этого пациента с острой болью в суставах отек отсутствует, и, следовательно, у него артралгия, а не артрит. Кроме того, его гематурия и пурпурная сыпь больше указывают на пурпуру Шенлейн-Геноха.

Решим короткую задачу?

В отделение неотложной помощи обратились родители 5-летнего мальчика из-за того, что ему сложно ходить.

Сегодня утром у мальчика впервые появились боли в ногах, он отказывался ходить. Вчера пациент провел 2 игры на футбольном поле, травм и болевых ощущений не отмечает.

Из анамнеза известно, что неделю назад у пациента была небольшая температура и кашель, которые с тех пор регрессировали. Не было симптомов тошноты, рвоты, диареи, потери веса или ночной потливости. Серьезных заболеваний в анамнезе и постоянного приема лекарственных средств нет.

🔍При осмотре:
Температура тела - 36,7 C, АД - 90/40 мм рт.ст., ЧСС - 138/мин, ЧДД - 20/мин. Общее состояние неудовлетворительное, пациент лежит, плачет при любой попытке пошевелить ногами. На ягодицах и задней поверхности бедер отмечается багровая сыпь, которая не исчезает при надавливании. Живот мягкий, при пальпации отмечается легкая, рассеянная болезненность, без признаков раздражения брюшины. Суставы нижних конечностей не деформированы, не гиперемированы, не припухшие.

Взяты лабораторные анализы, на данный момент известны результаты по общему анализу мочи:
- Удельный вес 1,016;
- рН 7,0;
- Белок: следы;
- Эритроциты: в большом количестве;
- Глюкоза/кетоны: отрицательно;
- Лейкоциты/лейкоцитарная эстераза/нитриты: отрицательно;
- Бактерии: нет.

Международная клиника Hadassah Медскан объявляет о наборе пациентов:
🔹 с подтвержденной операбельной меланомой кожи для участия в клиническом исследовании неоадъювантной терапии. В рамках данного исследования пациенты будут получать иммунотерапию с использованием анти PD-1 и/или анти CTLA-4 моноклональных антител как в неоадъювантном (перед операцией), так и в адъювантном (после операции) режимах.
🔹 с подтвержденной неоперабельной метастатической меланомой кожи для участия в клиническом исследовании. В рамках данного исследования пациенты будут получать иммунотерапию с использованием анти PD-1 моноклональных антител — ниволумаба или пембролизумаба.

Критерии включения с подтвержденной операбельной меланомой кожи:
🔹 Гистологически подтвержденная меланома кожи.
Наличие операбельного метастатического поражения лимфоузлов.
🔹 Отсутствие меланомы слизистых и меланомы глаза.
Отсутствие неоперабельных метастазов (например, в головном мозге, легких, печени и т.д.).
🔹 Пациенты не проходили лечение иммунотерапией или таргетной терапией (ипилимумабом, ниволумабом, пембролизумабом, пролголимабом, вемурафенибом, дабрафенибом, кобиметинибом, траметинибом).

Критерии включения с неоперабельной метастатической меланомой кожи:
🔹 Гистологически подтвержденная меланома кожи.
Неоперабельная или метастатическая меланома кожи.
🔹 Отсутствие меланомы слизистых и меланомы глаза.
🔹 Отсутствие неоперабельных метастазов (например, в головном мозге, легких, печени и т.д.).
🔹 Допустимо участие пациентов с метастазами в головном мозге только после адекватного лечения (хирургическое вмешательство или радиотерапия).
🔹 Пациенты не проходили лечение иммунотерапией или таргетной терапией по поводу метастатического заболевания (ипилимумабом, ниволумабом, пембролизумабом, пролголимабом, вемурафенибом, дабрафенибом, кобиметинибом, траметинибом).

Для пациентов участие в исследовании осуществляется на некоммерческой основе (бесплатно).

Делитесь информацией с коллегами. Если у вас есть вопросы, связанные с исследованием, пожалуйста, обращайтесь к координаторам клинического исследования:

- Гофман Екатерина: +7-967-206-92-47, [email protected]

- Бондарева Анна: +7-929-558-34-30, [email protected]

- Горняк Гелена: +7-916-121-62-58, [email protected]

- Конопатова Наталья: +7-904-013-13-20, [email protected]

Дополнительную информацию вы можете найти на сайте Hadassah Медскан

Новые способы профилактики болезни Крона

Опубликованная недавно в журнале Clinical Gastroenterology and Hepatology статья проливает свет на роль факторов окружающей среды в развитии болезни Крона (БК). Это исследование добавляет важные элементы к общему пониманию мультифакторной природы БК, показывая, что некоторые факторы среды могут существенно влиять на риск его возникновения.

Исследователи изучили 4289 здоровых родственников первой степени родства пациентов с БК в рамках канадского проекта "Болезнь Крона и колит - генетика, окружающая среда, микробиология". Используя регрессионные модели, были выделены факторы окружающей среды, связанные с будущим развитием БК, и их связь с биологическими факторами, предшествовавшими заболеванию (включая соотношение лактулоза/маннитол; уровень кальпротектина в кале; состав микробиома кала с помощью секвенирования 16S рРНК).

При наблюдении в течение 5,62 лет у 86 исследуемых пациентов развилась БК. Что выяснили:
😊Присутствие собаки в доме: одним из интересных находок стало то, что наличие собаки в семье в возрасте от 5 до 15 лет было ассоциировано с более низким риском развития БК (ОР*: 0,62; 95% ДИ*: 0,40–0,96; p=0,034). Авторы предполагают, что это может быть связано с изменением микробиома кишечника под влиянием микробов, переносимых собаками, что, в свою очередь, влияет на иммунную систему и снижает вероятность развития воспалительных заболеваний кишечника.
😊Многодетные семьи: Еще одним значимым фактором, выявленным в исследовании, является состав семьи. Было показано, что дети, выросшие в больших семьях (ОР: 0,43; 95% ДИ: 0,21–0,85; p=0,016), имеют более низкий риск развития БК. Это может быть связано с гипотезой о "гигиеническом эффекте", согласно которой воздействие различных микробов в многодетных семьях способствует более здоровому развитию иммунной системы.
😊Наличие птицы: участники, которые на момент отбора в исследование жили с птицами, имели повышенный риск развития БК (ОР: 2,78; 95% ДИ: 1,36–5,68; p=0,005). Авторы предполагают, что это может быть связано с инфекциями, присутствующими в помете или перхоти птиц. Однако исследование не выявило значимых различий в составе кишечной микробиоты у тех, кто живет с птицами в качестве домашних животных.

Важность новых данных для клинической практики:
Эти данные подчеркивают значимость ранних воздействий окружающей среды на риск развития БК в дальнейшей жизни. С учетом мультифакторной природы БК, результаты этого исследования открывают новые пути для профилактических стратегий, направленных на изменение факторов риска еще до появления первых симптомов. Например, включение рекомендаций по общению с домашними животными или оценка состава семьи в анамнезе пациента могут стать полезными дополнениями к профилактическим мерам.

* ОР = относительный риск; ДИ = доверительный интервал.
Источник: https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(24)00450-6/fulltext

Зачем онкологическому пациенту кардиолог?

За последние десятилетия благодаря совершенствованию методов скрининга и диагностики, а также расширению спектра противоопухолевой терапии удалось значительно повысить выживаемость онкологических пациентов. Однако, несмотря на такое очевидное достижение, мы наблюдаем ряд негативных эффектов.
Например, одними из наиболее частых и грозных осложнений противоопухолевого лечения являются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (до 30%). Эта проблема требует тщательного подхода к ведению онкологических пациентов. Все это привело к тому, что в последние годы активно развивается новое направление кардиологии — кардиоонкология.

Основная цель кардиоонкологии — раннее выявление и профилактика кардиотоксичности противоопухолевой терапии. Для этого необходимо корректно мониторировать состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов до, во время и после специфического лечения.
Официально кардиоонкология была введена как термин в 2016 году, когда Европейским обществом кардиологов был опубликован "Согласительный документ об организации кардиоонкологических служб". Впоследствии было опубликовано множество научных статей и документов. И, наконец, в 2022 году появляются первые клинические рекомендации по кардиоонкологии, которые систематизировали все имеющиеся данные в этой сфере.

В клинических рекомендациях имеются критерии для установления кардиотоксичности. Комплексная диагностика включает обязательное наличие клинических симптомов и/или данных инстурментальных методов и/или динамики лабораторных маркеров. Среди последних:
- повышение уровня N-концевого фрагмента натрийуретического пропептида B-типа (NT-proBNP) ≥125 пг/мл;
- повышение мозгового натрийуретического пептида (BNP) ≥35 пг/мл;
- повышение уровня тропонина >99-го перцентиля.

NB! В рекомендациях указано превышение референтных значений, однако важным условием является индивидуальный подход к пациенту, и учитывается «исходная оценка лабораторных маркеров всем онкологическим больным при условии, что динамика их уровней будет отслежена в ходе лечения для верификации дисфункции сердца, связанной с терапией рака» (выдержка из клинических рекомендаций)

❗️ Все эти маркеры можно сдать в лаборатории KDL.
Однако, несмотря на это, продолжается проведение исследований по поиску биомаркеров, которые позволили бы обнаружить изменения в сердце и сосудах задолго до наступления клинических проявлений. И на эту роль в настоящее время рассматриваются многие кандидаты: маркеры системного воспаления (интерлейкин-1, интерлейкин-6, высокочувствительный С-реактивный белок), маркеры эндотелиальной дисфункции (эндотелин-1), маркеры фиброза/ремоделирования миокарда (sST2) и другие.

Источники:
1. Первые европейские клинические рекомендации по кардиоонкологии;
2. Согласительный документ ЕОК по организации кардиоонкологических служб;
3. Анализ первых клинических рекомендаций ЕОК (на русском языке).

Правильный ответ на задачу — вариант 4

У молодой женщины после родов наблюдается быстрая утомляемость, слабость в проксимальных мышцах (не может держать ребенка, быстро устает при этом), и периодическое ухудшение зрения, что, наиболее вероятно, свидетельствует о тяжелой миастении.

Миастения (Myasthenia gravis) — это нервно-мышечное заболевание, характеризующееся наличием аутоантител, направленных на компоненты постсинаптического нервно-мышечного соединения (обычно на ацетилхолиновые рецепторы). Чаще всего встречается у женщин детородного возраста. Кроме того, беременные и женщины в послеродовом периоде подвергаются повышенному риску как возникновения, так и обострения заболевания. Мужчины страдают реже, и, как правило, дебют возникает в более позднем возрасте (после 60 лет).

Миастения характеризуется постоянной мышечной слабостью, которая усиливается при длительных или повторяющихся движениях (например, при длительном удерживании ребенка на руках) и улучшается при отдыхе. Симптомы часто усиливаются в течение дня или после физической нагрузки. Поражение проксимальных мышц (сгибателей бедра, четырехглавой мышцы, дельтовидных мышц) может вызвать трудности при подъеме из положения сидя или поднятии рук над головой. Часто встречаются нарушения функции глаз (например, птоз, слабость экстраокулярных мышц). Слабость экстраокулярных мышц часто приводит к диплопии, однако незначительная слабость может быть интерпретирована пациентами как нечеткость зрения.


Почему не подходят остальные варианты:

Вариант 1:
Гликированный гемоглобин используется при комплексной диагностике сахарного диабета.

Вариант 2:
Анализ спинномозговой жидкости имеет диагностическую ценность при различных исследованиях (например, энцефалит, менингит, рассеянный склероз). Неспецифичен.

Варианты 3 и 5:
Уровень КФК может указать на возможное наличие полимиозита (помимо других заболеваний). Миопатии (например, полимиозит, гипертиреоидная миопатия) обычно проявляются стойкой симметричной мышечной слабостью в проксимальных отделах, которая может сопровождаться легкой мышечной болью и болезненностью. Однако непостоянная слабость, повышенная утомляемость и глазные симптомы не являются характерными. Послеродовой тиреоидит обычно проявляется также другими признаками: ощущение жара, потеря веса, тремор и др.

Вариант 6:
Исследование антител к глутаматному рецептору NMDA-типа применяется для диагностики анти-NMDAR-энцефалита. Это заболевание встречается у молодых женщин и обычно дебютирует поведенческими нарушениями, напоминающими острый психоз: возбуждение, дезориентация, амнезия. Спустя время присоединяются судороги или топическая неврологическая симптоматика.

Большое число аналитов, уровень которых врач хочет измерить в крови пациента определяются иммунологическими методами (например, гормоны, онкомаркеры). Метод определения того или иного вещества в иммуноанализе основан на взаимодействии антиген – антитело (в роли антигена выступает искомое вещество (аналит), а антитела в тест-системах используются моноклональные, что обеспечивает высокую специфичность анализа.

В редких случаях при наличии в пробе очень высокой концентрации аналита можно получить в результате анализа низкие значения. Это ложноотрицательный результат, который связан с так называемым «хук-эффектом».

Обычно в реакционной ячейке на поверхности или каком- либо носителе расположены (иммобилизованы) антитела, их задача – выловить антигены (молекулы аналита) из пробы пациента. Аналит из сыворотки крови присоединяется к этим неподвижным антителам – образуется комплекс: неподвижное антитело – антиген (аналит). Затем к образовавшемуся комплексу присоединяются свободно плавающие в растворе выявляющие антитела, которые соединены с меткой. Метка активируется и создает сигнал (изменение окраски или яркость свечения), который может считать прибор. По этому сигналу определяется концентрация аналита в пробе.

Избыток аналита приводит к одновременному связыванию как иммобилизованных на подложке, так и выявляющих антител, в результате не образуются в нужном количестве иммунные комплексы с активированной меткой, которые можно посчитать. То есть очень высокая концентрация аналита приводит к тому, что его молекулы блокируют выявляющие антитела с меткой и уровень сигнала не соответствует концентрации аналита.
🥊Почти как в боксе — высокая концентрация аналита «нокаутирует» сигнал и он падает.

Если образец развести, снизив концентрацию аналита в пробе, то можно «увидеть» истинное значение концентрации, при этом для выдачи результата надо рассчитать результат с учетом разведения.

Многие приборы замечают неполадки, связанные с потенциальным «хук- эффектом» и сигналят врачу лаборатории о необходимости развести пробу и измерить концентрацию еще раз, но это бывает не всегда. Иногда только врач-клиницист видит несоответствие полученного результата клинической картине и обращается в лабораторию за повторным исследованием пробы. В этом случае проба поднимается из архива, предварительно разводится и потом отправляется на прибор для измерения.