dr.slepnev

Хочу поделиться с коллегами некоторыми соображениями на счет пластики ран суральным лоскутом. Перед операцией мы с коллегами из отделения ультразвуковой диагностики делаем дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, визуализируем суральный нерв, сопровождающие его сосуды и маркируем место выхода нерва из субфасциального пространства в эпифасциальное. Так было и в этот раз с пациенткой, госпитализированной по поводу длительно незаживающей раны на передней поверхности правой голени на границе нижней и средней третей. Однако, к нашему удивлению, при УЗИ нерв на всем протяжении до нижней трети голени располагался субфасциально. На операции это подтвердилось. На момент окончания операции выраженной ишемии лоскута не было, однако при первой перевязке на следующий день картина предстала довольно печальная. Тотальная ишемия лоскута. Продолжили перевязки, консервативную терапию. И постепенно лоскут начал оживать. На 23 день после операции лоскут жизнеспособен, имеется только поверхностный некроз кожи в дистальной части лоскута. Мораль - обязательно УЗИ перед операцией и, при субфасциальном расположении нерва, хорошо взвешивать риски. Субфасциальное расположение нерва и сопровождающих его сосудов существенно ухудшает кровоснабжение лоскута.

❗️Записи трансляции 6 Международного конгресса "Сахарный диабет, его осложнения и хирургические инфекции" размещены на сайте:
https://woundsurgery.ru/27-29-noyabrya-2024-goda/?v=89484b14b36a

Фото там же, в галерее!

До новых встреч!

Пациент 39 лет. В 2007 году в результате ДТП (не справился с управлением, не был пристегнут) перелом шейных позвонков с развитием верхнего парапареза, нижней параплегии. В сентябре прошлого года пластика пролежня в области правого седалищного бугра кожно-фасциальным лоскутом с задней поверхности бедра. В данную госпитализацию V-Y пластика пролежня крестцово-копчиковой области кожно-жировым лоскутом.

По просьбам коллег смонтировал более-менее подробное видео пластики раны суральным лоскутом.

Пациент 36 лет. 5 лет назад падение в шахту лифта с высоты 8 этажа. Перелом поясничных позвонков с развитием нижней параплегии, нарушением функции тазовых органов. В последующем развились тяжелые пролежни в проекции седалищных бугров. Первым этапом хирургического лечения выполнена хирургическая обработка пролежня области левого седалищного бугра, комбинированная пластика раны (лоскутом из изящной мышцы бедра, кожно-фасциальным лоскутом с задней поверхности бедра).

Продолжение лечения пациента 27 лет с последствиями спинальной травмы (пост от 31 октября). Рана после пластики пролежня в области правого седалищного бугра зажила первичным натяжением. За время лежания продежень в области левого седалищного бугра зажил, однако в дальнейшем был бы рецидив, так как рубец не приспособлен для какой-либо нагрузки. Выполнена хирургическая обработка, пластика раны кожно-фасциальным лоскутом с задней поверхности бедра.

Пациент 34 лет, длительное время страдающий болезнью Бюргера (облитерирующий тромбангиит). Гангрена пальцев на обеих стопах. Выраженный болевой синдром, что очень характерно для данного заболевания. При ангиографии окклюзия всех артерий нижних конечностей, начиная с общей бедренной. Перспектив улучшения артериального кровотока нет. Учитывая выраженность болевого синдрома, данные ангиографии, бесперспективность попыток сохранения конечности, принято решение об ампутации левой нижней конечности на уровне средней трети бедра (слева болевой синдром более выражен). В перспективе ампутация правой нижней конечности. На интраоперационных фотографиях хорошо видно отсутствие просвета бедренной артерии. На последней фотографии извлеченная и высохшая за время операции интима бедренной артерии.

Информация для коллег, кто хотел, но не смог поприсутствовать на конференции/посмотреть онлайн трансляцию заседаний. Через пару дней на сайте общества «Раны и раневые инфекции» появятся ссылки на запись трансляций.

Информация для коллег. Сегодня день будет посвящен интенсивной терапии, сестринским аспектам, нутритивной поддержке. Завтра будет интересный хирургический день. На сайте общества есть ссылки на он-лайн трансляции конференции. Завтра около 16.45 у меня будет доклад по высоким ампутациям нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Кроме того, всех заинтересованных приглашаю вступить в общество. Для членов общества доступен журнал, образовательные блоки и видеокурсы, бесплатное участие в конференциях, конгрессах, организуемых обществом.

https://woundsurgery.ru/27-29-noyabrya-2024-goda/

Всем проголосовавшим огромное спасибо! Теперь можно публиковать 4 истории в день! 👍😀

Немного не хватает голосов для 3 историй в день 🙂

Пациент 52 лет. Гранулирующие раны левого бедра после хирургического лечения флегмоны (в другом стационаре). К нам пациент поступил в плановом порядке для закрытия ран. Выполнена пластика одной из ран местными тканями, второй - свободным расщепленным перфорированным аутотрансплантатом. Близость ран не позволила сделать пластику второй раны местными тканями (в результате мобилизации краев ран может развиться частичный некроз кожи между ранами). На видео процесс забора трансплантата. Несмотря на то, что насадка диаметром 100 мм, путем изменения угла между насадкой и кожей, можно регулировать ширину забираемого трансплантата.

Пациент 45 лет. Около 20 лет назад перелом правой большеберцовой кости, остеосинтез пластиной. В феврале этого года удаление пластины. Послеоперационный период осложнился расхождением краев раны. Последующие попытки закрыть рану (местными тканями, методом дозированного тканевого растяжения, аутодермопластика) не увенчались успехом. Пациент зарегистрировался в программе «Москва - столица здоровья». Документы были направлены в наш стационар, мы ответили согласием. При такой локализации рассматривалось 2 варианта пластики. Пропеллерным лоскутом с медиальной поверхности голени и суральным лоскутом. В итоге выбор пал на суральный.

Пациентка 45 лет. Работала консьержкой. Жители дома нашли лежащей на полу без сознания с запахом алкоголя. При поступлении в наш стационар сознание восстановилось, состояние тяжелое, полиорганная недостаточность с преобладанием почечной (анурия). Обратил на себя внимание выраженный, каменистой плотности отек голеней. По всей видимости, пациентка в алкогольном опьянении заснула на рабочем месте и долго пробыла в одном положении с развитием синдрома позиционного сдавления нижних конечностей. Выполнена операция - фасциотомия на боковых, передне-латеральной поверхностях голеней, при которой выявлен выраженный отек и тотальный некроз всех мышц голеней. На бедрах при фасциотомии мышцы жизнеспособны, только выраженный отек. Операция производилась под спинальной анестезией, пациентка была в сознании. Была предложена экзартикуляция голеней (разновидность ампутации через сустав), от которой пациента отказалась. Через несколько часов пациентка дала согласие на экзартикуляцию голеней, что и было выполнено. Но, несмотря на все усилия, через несколько часов после повторной операции пациентка скончалась.

Пациент 51 года. В начале года бытовая травма мягких тканей левой голени, осложнившаяся анаэробной неклостридиальной флегмоной голени, бедра. В результате ампутация на уровне верхней трети голени (не в нашем стационаре), рубцы после вскрытия флегмоны. Рубцово-язвенная деформация мягких тканей препятствовала протезированию конечности. Протезисты попросили улучшить состояние культи. Немного доработали культи берцовых костей, иссекли рубцы.

Хотя и существенно реже, но периодически приходится выполнять ампутации верхних конечностей. Пациент 51 года поступил в связи с развивающейся гангреной правой верхней конечности в результате тромбоза плечевой артерии. На момент поступления изменения мягких тканей уже были необратимыми, поэтому попытки тромбэктомии не производились. Выполнена ампутация на уровне верхней трети плеча. Так как не было полной уверенности в уровне ишемии, фасция и кожа не ушивались.

К сожалению, мы не всегда можем помочь пациентам с последствиями спинальной травмы. В данном случае пациент 33 лет. В возрасте 17 лет, не оформившись официально, работал на стройке и получил производственную травму с переломом грудных позвонков, развитием нижней параплегии, нарушением функции тазовых органов. В последующем сформировался пролежень в области левого седалищного бугра, остеомиелит седалищного бугра. Объем поражения костей таза постепенно увеличивался. К нам пациент поступил переводом из другой больницы. Выполнили хирургическую обработку пролежня. При осмотре обратили внимание на необычное состояние мягких тканей в ране. Взяли материал для биопсии. Гистологическое исследование показала озлокачествление раневого процесса, развитие плоскоклеточного рака. Это и объяснило большой объем поражения мягких тканей и костей. Данный случай говорит о том, что пролежни (как и любые хронические раны) необходимо ликвидировать во избежание таких тяжелых, фатальных последствий.

Пациент 54 лет. В 2017 году при попытке зафиксировать показания счетчика сорвался со столба. В результате перелом грудных позвонков, нижняя параплегия, пролежни. В сентябре 2018 года пластика пролежня крестцово-копчиковой области ягодичным лоскутом, в январе 2019 года - пластика пролежня области левого седалищного бугра кожно-фасциальным лоскутом с задней поверхности бедра. До августа 2024 года все было хорошо. Но затем сформировался пролежень в области правого седалищного бугра с тяжелым гнойно-некротическим процессом. Был госпитализирован. Выполнено несколько хирургических обработок с последующим амбулаторным лечением. После полного очищения раны пациент повторно госпитализирован. Выполнена пластика пролежня области правого седалищного бугра кожно-фасциальным лоскутом с задней поверхности бедра.

Пациент 27 лет. 4 года назад сорвался с турника и упал на голову. В результате перелом шейных позвонков, верхний парапарез, нижняя параплегия, нарушение функции тазовых органов. В последующем сформировались пролежни в области седалищных бугров, справа с деструкцией бугра. Выполнена хирургическая обработка пролежня, комбинированная пластика раны (мышечным лоскутом из изящной мышцы, кожно-фасциальным лоскутом с задней поверхности бедра). Послеоперационный период протекает без осложнений, на 7 сутки планируется выписка из стационара. Через месяц будет выполнена пластика пролежня в области левого седалищного бугра.

Пациент 20 лет. Врожденная патология - spina bifida. Оперирован в первые дни после рождения. Несмотря на выполненное оперативное вмешательство, развился глубокий нижний парапарез, нарушение функции тазовых органов. Несколько лет назад сформировался продежень в области левого седалищного бугра с поражением седалищной кости. Неоднократные оперативные вмешательства без положительного эффекта. Выполнена хирургическая обработка пролежня с резекцией седалищной кости, нижней ветви лонной кости, комбинированная пластика раны (лоскутом из изящной мышцы и кожно-фасциальным лоскутом с задней поверхности бедра. Ранний послеоперационный период протекает без осложнений.

Информация для коллег. В отделении гнойной хирургии ГКБ N15 образовалась вакансия врача-хирурга. Заинтересованным писать мне в директ, дам контакт зав отделением.